Journal de Traumatologie du Sport (2013) 30, 5256

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De la blessure la reprise totale du sport : actualits thrapeutiques de la lsion musculaire du sportif

From injury to sports at prior level: New therapeutic options for muscle repair M. Dauty , P. Menu
Ple de MPR, hpital Saint-Jacques, 85, rue Saint-Jacques, CHU de Nantes, 44035 Nantes cedex 01, France evrier 2013 Disponible sur Internet le 16 f

Introduction
Le traitement des lsions musculaires reprsente un vritable challenge thrapeutique. La complexit anatomique des muscles, lhtrognit et les diffrences de svrit des lsions musculaires font que leur traitement reste difcile, empirique et fait appel des stratgies cliniques individuelles. Le pronostic thrapeutique, en ce qui concerne la dure dindisponibilit sportive, est galement difcile apprhender malgr lapport des examens paracliniques comme lchographie associe au Doppler puls, limagerie par rsonance magntique nuclaire (IRM) et lvaluation mcanique musculaire au moyen de dynamomtre isocintique [911]. En effet, le risque de rcidive reste important et valu un tiers des cas selon les sries [21]. La prsence dune premire lsion reprsenterait le facteur de risque prdictif le plus puissant [5]. An damliorer la prise en charge des lsions musculaires, les

diffrents traitements inventoris par la littrature ont t analyss en terme defcacit.

Mthode
Plusieurs niveaux dapproche ont t utiliss an de connatre lefcacit des traitements en raison du manque dtudes robustes, cest--dire ralises en aveugle contre un groupe tmoin. Le premier niveau utilis a concern la pratique de terrain base sur le bon sens clinique, lempirisme et lexprience du thrapeute. Ce niveau est trs intressant pour apprcier ltat des lieux mais reste insufsant pour permettre une gnralisation scientique. Le second niveau a concern lanalyse de la littrature qui a t ralise partir de la base scientique MEDLINE de 1966 2011, en utilisant comme mots cls : Therapy et Sports. Le troisime niveau a cherch isoler les traitements proposs en introduisant dautres mots cls : Ice, Anti-inammatory, Corticosteroid, Rehabilitation, Isokinetic, Stretching, Strengthening, Ultrasound, Hyperbaric oxygen therapy, Platelet rich plasma et Actovegen. Ainsi,

Auteur correspondant. Adresse e-mail : marc.dauty@chu-nantes.fr (M. Dauty).

0762-915X/$ see front matter 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. http://dx.doi.org/10.1016/j.jts.2012.12.009

De la blessure musculaire la reprise totale du sport Tableau 1 Recherche des rfrences partir de la base de donnes MEDLINE de 1966 2011. Rfrences Muscle Rehabilitation injury Ultrasound Anti-inammatory Isokinetic Corticosteroid Stretching Strengthening Ice Hyperbaric oxygen therapy Platelet rich plasma Actovegen 5338 1892 1656 708 624 494 426 215 80 46 4

53 Dun point de vue plus analytique, il est propos des sollicitations mcaniques excentriques ds que la marche est indolore an de permettre au muscle de se contracter tout en sallongeant. Les bres musculaires ainsi que leurs enveloppes conjonctives cicatriseraient mieux selon les lignes de force lies ces tractions. La progression se fait habituellement selon des courses internes, puis moyennes et externes, cest--dire avec un allongement musculaire de plus en plus important. Ces stimulations sont recommandes selon une vitesse lente au dpart (10 /sec) puis de plus en plus vite (30 /sec), avec recrutement musculaire sous-maximal an de rester infra-douloureux. En fonction de la localisation de la lsion, ce type de rducation est plus ou moins facile raliser manuellement ou avec un dynamomtre isocintique qui a lavantage de contrler la vitesse du mouvement articulaire [13]. Cependant, la zone lse nest pas obligatoirement stimule selon un mouvement excentrique car des compensations par les chefs musculaires sont possibles en cas datteinte dun muscle poly-articulaire comme les ischio-jambiers. Le biceps femoris est, par exemple, facilement recrut par rapport aux chefs musculaires rotateurs internes. Le cas des ischio-jambiers mrite une mention particulire car ce groupe musculaire est le plus frquemment ls et a donc t le plus tudi. Trois tudes de bonne qualit mthodologique permettent davoir quelques certitudes [20] : premirement, les tirements dune dure de 30 secondes sont plus efcaces en terme de dlai de reprise sportive quand ils sont raliss quatre fois par jour par comparaison une seule fois par jour. Un gain de 1,8 jour est montr par comparaison de deux groupes de 40 sujets blesss randomiss [19] ; deuximement, la stabilisation du tronc selon des exercices de gainage associs des exercices de type proprioceptif permet une rcupration dans un dlai de 22 jours 8 contre 37 jours 25 [27]. Cependant, leffectif de cette tude tait limit, 12 sujets par groupe, pour permettre une conclusion sufsamment robuste ; troisimement, les tirements passifs avec manipulations sacro-iliaques nont pas apport la preuve de leur efcacit malgr une mthode correcte [6]. Le principal biais de cette tude a t la comparaison de deux groupes diffrents avant traitement, ce qui a pu conduire ce rsultat dinefcacit. En fait, la mta-analyse ralise sur ce sujet par Mason et al. rsume trs bien la mconnaissance thrapeutique en matire de lsion musculaire (Tableau 2) [20]. Le repos seul, comme moyen thrapeutique, na mme jamais t tudi.

lefcacit de chacun des traitements a pu tre apprcie selon les limites des tudes rfrences. Selon cette analyse, 2586 articles ont t obtenus partir de la recherche selon les deux mots cls Therapy et Sports. Lassociation Muscle injury et les diffrents traitements prcits ont permis de constater que lassociation avec le mot Rehabilitation, a permis dobtenir le plus de rfrences (Tableau 1). Au total, 16 rfrences ont t conserves selon leur meilleure niveau de preuve mme si, seulement, trois dentre elles prsentaient un rel intrt du fait de la qualit de leur mthode [6,19,27].

Rsultats
Lors de la phase prcoce aprs la survenue de la lsion musculaire
Le protocole GREC pour Glace, Repos, lvation, Contention ou RICE chez les anglo-saxons (Repos, Immobilisation, Contention, lvation et Glace) correspond une dmarche empirique base sur lexprience collective dont lefcacit est unanimement reconnue mme si aucune validation scientique na t tablie [4]. La dure de lapplication de glace, la plus frquemment propose est de 15 20 minutes toutes les six heures. Le but thrapeutique est de limiter le saignement lsionnel par vasoconstriction, de lutter contre le gonement et la douleur en inhibant les rcepteurs et la conduction sensitive. Larrt du sport vite daggraver la lsion. Le port de cannes qui permet la marche sans appui ou avec un appui indolore contribue cette mise au repos lors des atteintes du membre infrieur.

Lors de la phase de rducation

La mobilisation prcoce mais infra-douloureuse a t prconise depuis 1953 selon Woodard [15,16]. Celle-ci doit tre ralise ds que les douleurs spontanes ont disparu. Ces mobilisations doivent tre progressives et fonctionnelles. Elles reposent sur la marche avec cannes puis sans canne. Les activits portes, comme la pratique de la bicyclette, sont privilgier ds que la marche est indolore et ralise sans boiterie. La pratique des escaliers puis des courses intensit croissante seront ensuite recommandes [12].

Lors de la phase de rathltisation

Lobjectif de cette phase est de permettre le retour sportif au mme niveau du sujet bless. An dessayer dviter les rcidives, le principe de symtrie analytique sest dvelopp depuis quelques annes [8]. Tout dabord, labsence de douleur clinique est une rgle. Elle svalue lexamen par la mise en tirement musculaire maximale, la contraction rsiste et la palpation musculaire. La douleur doit galement tre absente dans la vie de tous les jours et aucune gne ne doit tre rapporte par le patient.

54 Tableau 2 Efcacits des traitements des lsions musculaires en fonction des paramtres tudis. Paramtres tudis Douleur Anatomie tissulaire Mobilit Techniques efcaces ? ? tirement 30 sec 4x/j Manipulation sacro-iliaque ? ? Absence defcacit des tirements et manipulation sacro-iliaque ? ? Posture et proprioception ?

M. Dauty, P. Menu rsultats prometteurs dj dcrits seront scientiquement prouvs.

Les anti-inammatoires
Les anti-inammatoires non strodiens sont parfois proposs en cure courte, quelques jours de la survenue de la lsion musculaire. Les cures longues ont, en revanche, montr des effets ngatifs sur la rgnration musculaire. La prise immdiate aprs la lsion retarde la phase de dtersion [22]. Les corticodes ne doivent pas tre utiliss car ils diminuent la rgnration musculaire et augmentent la dure de lhmatome [2]. En inltration musculaire, associs un anesthsique ils diminuent la douleur mais nont pas prouv leur efcacit pour raccourcir le dlai de cicatrisation.

Atrophie musculaire Force musculaire isocintique

Nombre de traitement raliser Dure de traitement Frquence des rcidives Satisfaction du patient
Mason et al. [20]. ? : inconnu.

La physiothrapie et les massages

Les ultra-sons
Ils correspondent des vibrations mcaniques, sources de chaleur, qui aggravent la lsion lors de la phase aigu. Ils sont donc utiliss uniquement en n de prise en charge sans avoir prouv leur efcacit [25].

Llectrostimulation
Cette symtrie se mesure selon la rcupration des amplitudes articulaires qui tmoigne de la rcupration de llasticit musculaire et de la force musculaire analytique sur dynamomtre isocintique. Lors des mouvements concentriques et excentriques raliss selon des vitesses angulaires varies, la diffrence entre les deux cts, ls et jug sain, doit tre infrieure 10 % sauf squelles envisages. Le calcul de ratio entre muscles de la cuisse agoniste et antagoniste permet galement dviter les rcidives [7]. Dun point de vue plus global, le retour sur le terrain de sport dpend aussi de lentranement pratiqu. Un dlai incontournable est ncessaire an de rcuprer lensemble des fonctions physiologiques ncessaires, du fait du dsentranement qui a pu durer plusieurs semaines selon la gravit de la lsion [23,28]. Le sportif redcouvre alors son corps avec plus ou moins de bonheur en fonction de ses aptitudes et de ses maux antrieurs. An davoir quelques repres, un simple arrt sportif sans blessure est responsable dune perte de force de 1 % par semaine alors que la perte de lendurance est de 10 % par semaine jusquau niveau sdentaire propre chaque individu. Ce niveau est souvent mconnu chez le sportif de bon niveau du fait quil pratique son sport depuis son adolescence, voire son enfance. Cette technique strio-motrice recrute les bres musculaires linverse de la physiologie, localement sous les lectrodes en fonction de la quantit de courant dlivr sans possibilit de contrle de la contraction musculaire. Le risque daggravation de la lsion nest donc pas nul.

Le massage
Il correspond un appui mcanique sur la lsion qui, en phase prcoce, peut laggraver. Le lien avec la survenue dune calcication musculaire longtemps redoute na jamais t prouv [2].

Loxygnothrapie hyperbare [3]

Cette technique a t dveloppe partir dexprimentations animales dans le but de favoriser la cicatrisation tissulaire en apportant de loxygne supplmentaire. Chez lhomme, ce procd a t utilis pour le traitement des entorses de cheville et de genou ainsi que pour viter les courbatures post-efforts. ce jour, lefcacit de ce traitement pour les lsions musculaires na pas t prouve. Pourtant, cette mthode thrapeutique est dj propos chez des sportifs professionnels. Le cot et laccessibilit des caissons hyperbares reprsentent galement des limites ce traitement qui consiste exposer un individu deux fois par jour, pendant 45 minutes, durant cinq jours une oxygnothrapie 100 %.

Alternatives thrapeutiques et futurs traitements

Plusieurs traitements ont t essays ou sont en cours dessai dans le but de raccourcir la dure dindisponibilit sportive aprs la survenue dune lsion musculaire. En raison des tudes actuelles caractrises par des mthodologies insufsamment robustes, ces traitements sont considrs comme empiriques. Cependant, lavenir nous dira si les

Les plasmas enrichis en plaquettes [1]

Lobjectif de ce traitement est dapporter des facteurs de croissance comme le PDGF, VEGF. . . par injection au niveau de la lsion an de diminuer les temps de cicatrisation tissulaire. Il existe au moins cinq procds de fabrication diffrents et plusieurs sujets sportifs ont dj t traits [17].

De la blessure musculaire la reprise totale du sport Cependant, aucune tude na actuellement pu dmontrer quun tel traitement tait capable de diminuer la dure de cicatrisation et le dlai dindisponibilit sportive faute de comparaison avec des patients traits diffremment.

55 aux rsultats escompts, cest--dire la diminution de la dure dindisponibilit sportive. Lorsque les douleurs musculaires spontanes (et la marche pour les muscles des membres infrieurs) ont disparu, la rducation peut dbuter an dobtenir une cicatrisation tissulaire organise. La mobilisation fonctionnelle par la marche, la pratique des escaliers et la bicyclette reprsentent des activits rapidement bien supportes. La rcupration analytique musculaire repose sur la ralisation dexercices visant rcuprer llasticit et la force musculaire en infra-douloureux selon des composantes sousmaximales excentriques. En labsence de douleur, aprs rcupration complte des amplitudes articulaires symtriques mettant en tension le muscle ls, la rathltisation peut dbuter an de rcuprer les capacits musculaires totales en termes dendurance, force, vitesse et gestuelles sportives spciques. La pratique du sport en comptition ne sera conseille quen cas de rcupration de la symtrie musculaire et des aptitudes leffort. La validation progressive des tapes telles le sprint, le saut. . . sera au mieux faite selon des tests de terrain ou de mise en situation sportive. La dure darrt de sport sera donc lie au dlai de cicatrisation du muscle selon sa composante histologique contractile et denveloppe conjonctive, mais galement selon la restauration de la fonction musculaire analytique (force-vitesse-lasticit) en plus des aptitudes gnrales leffort. La coordination entre les diffrents soignants, supervise par le mdecin du sport, aura pour objectif dviter les rcidives mme si la mdecine, au travers des nouvelles thrapeutiques essayes, reste une science inexacte.

Le sang autologue, lactovegin et le Traumeel

Plusieurs tudes sur la souris ont t ralises avec des rsultats intressants sur la rgnration tissulaire quand du sang autologue tait inject. Par comparaison avec le Traumeel , mlange homopathique, pris pour placebo, un gain de six jours pour le retour la pratique sportive a t montr chez lhomme (16 jours 1 vs 22 jours 1) par Wright Carpentier et al. [29]. Cependant, de nombreux biais taient prsents si bien que cette tude tait classe de niveau trs faible. Les deux groupes de sujets taient notamment de taille diffrente (18 dans le groupe trait par sang autologue contre 11 dans le groupe Traumeel ). Les lsions musculaires taient inhomognes avec, par exemple, une lsion abdominale dans le groupe trait qui a guri en huit jours et qui a amlior considrablement les rsultats. Pour le traitement par Traumeel , il a t dcrit des rsultats intressants mais de type commercial dans la mesure o ltude a t sponsorise par le laboratoire pharmaceutique qui a commercialis le produit [26]. En ce qui concerne lactovegin, un gain de huit jours pour le retour la pratique sportive a t dcrit avec grand renfort publicitaire sur Internet alors que cette molcule est interdite par lAgence Mondiale Anti-dopage du fait de lamlioration des performances par augmentation du transport en oxygne [18].

Lavenir ou les exprimentations actuelles [14]

Diffrents mdicaments ont t tudis par lquipe de recherche amricaine de Huard an dinhiber lexpression de la myostatine ou du TGF bta 1 dans le but dobtenir une rgnrescence musculaire en inhibant la brose musculaire chez lanimal. LInterfron gamma et le Suramin ont prsent trop deffets indsirables pour tre utilisables chez le sujet sportif, de mme que le Losartan un moindre degr. Les espoirs se sont alors orients vers les cellules souches musculaires avec des rsultats encourageants chez lanimal pour amliorer langiogense aprs lsion musculaire [14,24]. Actuellement, aucune tude chez lhomme na t publie propos de ce type de traitement.

Dclaration dintrts
Les auteurs dclarent ne pas avoir de conits dintrts en relation avec cet article.

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Conclusion
Malgr le manque de preuves scientiques concernant le traitement des lsions musculaires, il est cependant possible de proposer une conduite tenir qui mriterait dtre valide ou, au contraire, dmentie. Aprs un traumatisme musculaire, il convient dviter le saignement et laggravation de la lsion. Le protocole GREC est conseill. Les anti-inammatoires, sils ont une indication, doivent tre envisags en cure courte quelques jours du traumatisme. Les alternatives thrapeutiques sont rchir tout en restant critiques par rapport

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