KLINIK DOKTER KELUARGA SAHABAT No : 123//PP/234 Jl.

Depati Parbo No 44 Pematang sulur Telanai Pura Jambi 07410001 SURAT RUJUKANh MEDIS PASIEN Kepada Yth.TS dr. Mustarim Sp.A Di Poliklinik Anak RSUD Raden Mattaher Jambi Dengan hormat , Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita : Nama Pasien Jenis Kelamin Tgl.Lahir/Umur Alamat Pemeriksaan fisik tanda vital: RR 64X/menit ,NADI: 120X/menit pemeriksaan fisik Thorax ditemukan : Inspeksi : tampak retraksi intercostal dan subkostal Auskultasi : ronchi kasar + pada seluruh lapang paru,kiri dan kanan.whezing tidak ditemukan.tidak ditemukan kelainan sura jantung : : : : Nn. Alicia Lusiana ( 5,2 Kg) Perempuan 13 Bulan 13 hari Jl.Gatot Subroto No 09

Diagnosa Sementara : PNEUMONIA ASPIRASI Pengobatan/tindakan yang telah diberikan : Pengobatan : Paracetamol Suppositoria 80 mg. Atas kerjasama diucapkan terimakasih Jambi, 09 Mei 2011 Dokter/petugas yang memeriksa

dr. SIP : 12345678910

KLINIK DOKTER KELUARGA SAHABAT No : 123//PP/234 Jl.Depati Parbo No 44 Pematang sulur Telanai Pura Jambi 07410001

SURAT RUJUKAN MEDIS SPESIMEN No Lampiran : :

Kepada Yth. Departemen Patologi anatomi Fakultas Kedokteran UNJA

Berikut kami kirimkan specimen papsmear terhadap pasien = Nama Pasien Jenis Kelamin Tgl.Lahir/Umur : : : Ny. Marini Perempuan 40 tahun

Tanggal Pengambilan specimen : 09 Mei 2011 Mohon dilakukan analisa untuk pemeriksaaan histopatologi . Demikianlah , atas bantuannya diucapkan terimakasih.

Jambi, 10 Mei 2011 Dokter/petugas yang memeriksa

dr. SIP : 12345678910

KLINIK DOKTER KELUARGA SAHABAT No : 123//PP/234 Jl.Depati Parbo No 44 Pematang sulur Telanai Pura Jambi 07410001

SURAT RUJUKAN MEDIS TENAGA AHLI / ILMU PENGETAHUAN No Lampiran Perihal : : : Rujukan Tenaga Ahli

Kepada Yth. Direktur RSUD Raden Mattaher Jambi

Dengan hormat, Berhubungan dengan tidak adanya dokters pesialis penyakit dalam di Klinik kami, maka dengan surat ini, kami memohon kesedian bapak/Ibu untuk dapat menugaskan dokter spesialis tersebut untuk dapat membantu pelayaran di Klinik kami pada setiap = Hari Pukul = = Senin dan Jumat 20.00 - 22.00 wib Klinik Doga SAHABAT

Tempat =

Segala hal dan biaya yang ditimbulkan dalam kegiatan ini di tanggung dalam klinik. Demikianlah semoga bapak/Ibu berkenaan dan diucapkan terimakasih.

Jambi, 10 Mei 2011 Dokter/pemohon yang memeriksa

dr. SIP : 12345678910

KLINIK DOKTER KELUARGA SAHABAT

No : 123//PP/234 Jl.Depati Parbo No 44 Pematang sulur Telanai Pura Jambi 07410001

SURAT RUJUKAN MEDIS TENAGA AHLI / ILMU PENGETAHUAN No Lampiran Perihal : : : Rujukan Tenaga Ahli

Kepada Yth. Direktur RSUD Raden Mattaher Jambi

Dengan hormat, Berhubungan dengan tidak adanya dokters pesialis penyakit dalam di Klinik kami, maka dengan surat ini, kami memohon kesedian bapak/Ibu untuk dapat menugaskan dokter spesialis tersebut untuk dapat membantu pelayaran di Klinik kami pada setiap = Hari Pukul = = Senin dan Jumat 20.00 - 22.00 wib Klinik Doga SAHABAT

Tempat =

Segala hal dan biaya yang ditimbulkan dalam kegiatan ini di tanggung dalam klinik. Demikianlah semoga bapak/Ibu berkenaan dan diucapkan terimakasih.

Jambi, 10 Mei 2011 Dokter/petugas yang memeriksa

dr. SIP : 12345678910

KLINIK DOKTER KELUARGA SAHABAT No : 123//PP/234

Jl.Depati Parbo No 44 Pematang sulur Telanai Pura Jambi 07410001

SURAT RUJUKAN MEDIS PEMERIKSAAN LAB

Kepada : Yth. Laboratorium KLinik Prodia Di Jalan Jendral Atalib , Jambi

Dengan hormat, Mohon pemeriksaan laboratorium Hari Pukul = = Senin dan Jumat 20.00 - 22.00 wib Klinik Doga SAHABAT

Tempat =

Segala hal dan biaya yang ditimbulkan dalam kegiata n ini di tanggung dalam klinik. Demikianlah semoga bapak/Ibu berkenaan dan diucapkan terimakasih.

Jambi, 10 Mei 2011 Dokter/petugas yang memeriksa

dr. SIP : 12345678910

KLINIK DOKTER KELUARGA SAHABAT No : 123//PP/234

Jl.Depati Parbo No 44 Pematang sulur Telanai Pura Jambi 07410001

SURAT RUJUKAN MEDIS LAB Kepada : Yth. Laboratorium KLinik Prodia Di Jalan Jendral Atalib , Jambi

Dengan Hormat, Mohon pemeriksaan laboratorium klinik terhdap penderita : Nama Pasien Jenis Kelamin Umur Alamat : Ny.Aisyah : Perempua : 50 tahun : Jl.Mawar Melati No 09

Diagnosis sementara : bisa diisi / tidak Pemeriksaan laboratorium yang diminta : 1. Darah Rutin 2. Urin Rutin 3. Kimia darah : Total bilirubin, bilirubin direct, bilirubin indirect 4. Enzim : SGOT/SGPT 5. Serologi Imunologi : HbsAG/Anti HbSAg Atas kerjasamanya diucapkan terima kasih Wassalam TS

Jambi, 10 Mei 2011 Dokter/petugas yang memeriksa dr. SIP : 12345678910 KLINIK DOKTER KELUARGA SAHABAT

No : 123//PP/234 Jl.Depati Parbo No 44 Pematang sulur Telanai Pura Jambi 07410001

SURAT RUJUKAN KESEHATAN SARANA No Lampiran Perihal : 005 :: Pengiriman Cold Chain

Kepada Yth. Sdr.Kepala Puskesmas Simpang IV Sipin di Jambi Dengan hormat, Dengan surat ini, kami kirimkan perangkat Cold Chain berupa : 1. 1 unit kulkas 2. 10 buah Termos 3. 1 buah Cool Box Demikianlah semoga dapat digunakan dan dipelihara dengan sebaik- baiknya .

Jambi, 10 Mei 2011 Kepala Dinas Kesehatan

dr. SIP : 12345678910