FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA (A0) SERTIFIKASI GURU TAHUN 2011 DITJEN PMPTK KEMENDIKNAS No.

KUOTA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

13. 14.

Nama Lengkap dan Gelar Pola Sertifikasi Bidang Studi Sertifikasi NUPTK NIP Pangkat / Golongan Masa Kerja Guru Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir / Bidang Studi / Nama Perguruan tinggi Mata Pelajaran / Guru Kelas Beban Mengajar / Tugas a. Guru, Kasek, Wakasek b. Guru, Kasek, Wakasek, Pengawas BK/BP c. Pengawas TK/SD/KM/MP Tugas Tambahan Sekolah/Tempat Tugas a. Nama Sekolah b. Alamat Sekolah c. Kecamatan d. Kabupaten / Kota e. Propinsi f. Nomor Telepon Sekolah g. NSS h. Nomor HP Yang Bersangkutan

: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

TRIYETNO, S.Pd PLPG FORTOFOLIO 0961-7576-5820-0022 19790629 200501 1 011 Penata TK. I / IIIB 06 Tahun 00 Bulan Laki - Laki Camba, 29 Juni 1979 S - 1 / Pendidikan Matematika UNIVERSITAS PALANGKARAYA Matematika 24 Jam / Minggu . Siswa / Konselor . Sekolah .. Guru Kepala Perpustakaan

PEMBERIAN SERTIFIKASI LANGSUNG

SMA NEGERI 2 KATINGAN KUALA JL. Pembangunan Desa Kampung Baru KATINGAN KUALA KATINGAN KALIMANTAN TENGAH 30.2.14.06.10.002 81351195963

Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Katingan,

Katingan, 04 Februari 2011 Peserta,

Drs. HERYADIE P. SAMAT Pembina Utama Muda NIP. 19560522 197904 1 001

TRIYETNO, S.Pd NIP. 19790629 200501 1 011

ASI LANGSUNG

04 Februari 2011

YETNO, S.Pd 0629 200501 1 011