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TRANSTORNO POR DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDAD

PAUL SILVERA S R2 PEDIATRIA

RESENA HISTORICA
La primera defi nicin del TDAH la realiz G. Still, en 1902,. En 1968, DSM-II lo incluy como reaccin hipercintica en la infancia DSMIII (1980) utiliz el trmino trastorno de dfi cit de atencin

En 1914, A. Tredgold argument que el TDAH podra ser causado por una especie de disfuncin cerebral,

. Lauferr y Denhoff (1957) realizaron la primera denominacin de sndrome hipercintico.

DSM-IVTR(2001)como trastorno (por) dfi cit de atencin con hiperactividad.

En 1937, Bradley descubri de forma casual los efectos teraputicos de las anfetaminas en los nios hiperactivos.

El trmino disfuncin cerebral mnima fue acuado por Strauss y Lehtinen en 1947, aplicado a aquellos

El TDAH representa un problema de salud pblica debido a su elevada prevalencia, que se estima, segn las fuentes epidemiolgicas, entre un 3 y un 7% de la poblacin escolar . Los nios con este trastorno tienen un mayor riesgo de fracaso escolar, problemas de comportamiento y difi cultades en las relaciones socio-familiares como consecuencia de los sntomas propios del TDAH. El curso del trastorno es crnico y requiere tratamiento a largo plazo, con el correspondiente coste social.

el trastorno negativista desafiante el trastorno de ansiedad


el trastorno disocial.

INICIO
.IMPULSIVIDAD .HIPERACTIVIDAD .DESOBEDIENCIA

4-5 AOS

. varones mujeres 2,5-1 5,6

DIAGNOSTICO
Al comenzar la educacin primaria. Problemas en el rendimiento escolar (deberes incompletos, poco organizados y con errores). Se distrae fcilmente, habla impulsivamente, responde antes de acabar la pregunta. Disfuncin social (conducta desadaptada en el aula, dificultades para aceptar las normas, agresividad, interrumpe y se entromete en todo

REPERCUSIONES TDAH
No slo afectan a los pacientes, sino tambin a sus familias menor rendimiento acadmico

incremento de las expulsiones del colegio o abandono escolar


aumento de las visitas a urgencias por accidentes

mayor incidencia de divorcio

incremento de la delincuencia

SINTOMAS NUCLEARES

INATENCION

IMPULSIVIDAD

HIPERACTIVIDAD

HIPERACTIVIVDAD
preescolares tienen una hipercinesia generalizada menos dependiente del entorno.

escolar, puede suceder que la conducta hiperactiva del nio se limite a algunas situaciones, especialmente cuando stas estn poco estructuradas. Hablan en exceso y producen demasiado ruido durante actividades tranquilas. adolescentes suele ser menos evidente, predominando una sensacin interna de inquietud, tratando de hacer varias cosas a la vez y pasando de una actividad a otra sin fi nalizar ninguna.

INATENCION
Difi cultades para mantener la atencin durante un perodo de tiempo,tanto en tareas acadmicas y familiares, como sociales. Difcultad en priorizar las tareas, persistir hasta fi nalizarlas y evitan actividades que suponen un esfuerzo mental sostenido. Tienden a ir cambiando de tareas sin llegar a terminar ninguna. A menudo parecen no escuchar. No siguen rdenes ni instrucciones Tienen difi cultades para organizar tareas y actividades con tendencia a los olvidos y prdidas frecuentes. Suelen distraersecon facilidad ante estmulos irrelevantes.

IMPULSIVIDAD
Impaciencia

Dificultad para aplazar respuestas y para esperar el turno, interrumpiendo con frecuencia a los dems. A menudo los nios dan respuestas precipitadas antes de que se hayan completado las preguntas, dejndose llevar por la respuesta prepotente (espontnea y dominante).

IMPULSIVIDAD
Primeros aos, la impulsividad hace que el nio parezca estar controlado por los estmulos de forma que tiene tendencia a tocarlo todo. En edad escolar, interrumpen constantemente a los otros y tienen difi cultades para esperar su turno. En la adolescencia conlleva un mayor confl icto con los adultos y tendencia a tener ms conductas de riesgo (abuso de txicos, actividad sexual precoz y accidentes de trfi co).

Las manifestaciones conductuales descritas anteriormente suelen producirse en mltiples contextos (hogar, escuela, trabajo y situaciones sociales). Con la edad, suele disminuir la hiperactividad aparente, persistiendo la impulsividad y la inatencin.

PATRONES DE COMPORTAMIENTO

TDAH-C: El subtipo combinado se presentaba ms frecuentemente en nios que en nias (80% frente al 65%, respectivamente),

TDAH-DA: El subtipo inatento era ms frecuente en nias que en nios (30% frente al 16%, respectivamente),

El TDAH-HI: El subtipo hiperactivo-impulsivo, siendo el menos frecuente de los tres, se encontraba tanto en las nias (5%) como en los nios (4%).

CONSECUENCIAS SOBRE EL RENDIMIENTO ESCOLAR


Escolares presentan mas dificultades en el aprendizaje

El bajo rendimiento acadmico es debido, en parte, a las propias difi cultades organizativas,de planifi cacin, priorizacin, atencin y precipitacin de la respuesta
Obedecen a las alteraciones de las funciones ejecutivas (memoria de trabajo e inhibicin de la respuesta) propias del TDAH, y a las difi cultades especfi cas que comportan los trastornos especficos del aprendizaje frecuentemente asociados como es la dislexia.

Cmo influyen las manifestaciones clnicas en los trastornos comrbidos?


Los nios son diagnosticados con ms frecuencia de trastorno negativista desafiante, trastornos de conducta y depresin mayor.

Las nias tienen un mayor riesgo de sufrir trastornos de ansiedad

Etiopatogenia

Geneticos

ambientales

Modelo etiopatogenico
Disfuncin de la corteza prefrontal y de sus conexiones frontoestriadas. Ncleo caudado, el ncleo plido, el giro cingulado anterior y el cerebelo

COMPONENTE GENETICO
E n 20 estudios independientes realizados en gemelos, se ha comprobado que la heredabilidad del TDAH es del 76% (Faraone et al., 2005)

E studios genmicos se ha asociado con marcadores en los cromosomas 4, 5, 6, 8, 11, 16 y 17 (Faraone et al., 2005 Smalley et al., 2002). Faraone et al. (2005)

Han identificado 8 genes relacionan con los receptores DR4, DR5 y el transportador de dopamina (DAT), la enzima dopamina hidroxilasa, el transportador (DBH) y el receptor 1B de la serotonina (HTR1B) y el gen asociado a la protena sinaptosmica 25 (SNAP25).
Participacin de los llamados factores neurotrfi cos (NTF) en la susceptibilidad gentica del TDAH (Ribases et al., 2008)62

FACTORES NEUROBIOLOGICOS
prematuridad, encefalopata hipxico-isqumica y bajo peso al nacimiento (Botting et al., 1997) Consumo de tabaco y alcohol durante la gestacin (Linnet 2003) El consumo de otras sustancias como la herona y la cocana durante el embarazo tambin se ha relacionado con el TDAH (Ornoy et al.2001). Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) moderados y graves en la primera infancia Infecciones del sistema nervioso central (SNC) se han relacionado tambin con un mayor riesgo de TDAH (Millichap, 2008).

FACTORES PSICOSOCIALES

DISFUNCION FAMILIAR

DISFUNCIONES NEUROPSICOLOGICAS

Alteracin cognitiva en distintos componentes de las funciones ejecutivas

la inhibicin de respuesta

la vigilancia

la memoria de trabajo

la planifi cacin.

DISFUNCION NEUROPSICOLOGICA
Dficit en funciones ejecutivas (Barkley, 199775; Nigg et al., 200576);
Dficit motivacional llamado tambin aversin al aplazamiento de recompensas (Sonuga-Barke et al., 2005)77

Modelo cognitivo-energtico de regulacin (Sergeant, 2005)78.

CURSO NATURAL
Sntomas de hiperactividad- impulsividad aparecen ms temprano ( 3-4 aos)l Inatencin es evidente ms tarde, al tiempo de iniciar la escolaridad (5-7 aos) Los problemas asociados a la inatencin ms tarde an. Hiperactivo se diagnostica ms fcilmente en nios menores Inatencin ms tarde, a medida que el TDAH evoluciona.

Los sntomas de hiperactividad-impulsividad declinan ms durante la infancia de lo que lo hacen los de inatencin
E sta disminucin de los sntomas de hiperactividad-impulsividad no es la consecuencia de la medicacin u otro tratamiento, sino que es posible que sea evolutiva (Hart et al., 1995)

La inatencin tambin podra disminuir en intensidad, y la duracin de la atencin se incrementar con la edad, pero tiende a estar por debajo de la de las personas no afectadas, del nivel que se espera a su edad y del que se necesita para las demandas de la vida diaria

PRONOSTICO A LARGO PLAZO


Aquellos cuyo funcionamiento es tan bueno como el de aquellos sin historia infantil de TDAH

Aquellos con psicopatologa importante

Aquellos que tienen algunas dificultades con la concentracin, el control de impulsos y el funcionamiento social.

PRONOSTICO A LARGO PLAZO


El riesgo de desadaptacin posterior tambin afecta a los nios que no han sido derivados a la clnica y a los no tratados en absoluto.

Los comportamientos hiperactivosimpulsivos son un riesgo para varios tipos de disfunciones del adolescente.

Se ha informado que la falta de amigos, de trabajo y de actividades de ocio constructivas es prominente y afecta la calidad de vida. Mayor probabilidad una evolucin antisocial y tambin aumenta la probabilidad de presentar trastornos de la personalidad, o abuso de sustancias en la adolescencia tarda y en la edad adulta (NICE, 2009)

PRONOSTICO
Estudios de comorbilidad psiquitrica en adultos
depresin mayor trastorno bipolar trastornos de ansiedad y de personalidad. trastorno antisocial abuso de sustancias puntuaciones ms bajas en el cociente intelectual (CI) total, vocabulario y lectura.

FACTORES PRONOSTICOS
EDAD

exceso de actividad motora se reduce signifi cativamente a medida que avanza la adolescencia impulsividad y la inatencin tienden a mantenerse
los sntomas del TDAH persisten en la adolescencia

en casi el 80% de las personas afectadas, cumpliendo plenamente criterios de trastorno alrededor de un tercio de los pacientes
En la edad adulta, entre el 30% y el 65% de los pacientes presentarn el trastorno o mantendrn sntomas clnicamente signifi cativos

FACTORES PRONOSTICOS
GENERO Indicaron peores puntuaciones en medidas acadmicas, conductuales y de Funcionamiento social enlas chicas en comparacin con los chicos. En cambio, en la edad adulta aqullas mostraban unos resultados mejores que stos, en cuanto a prevalencia de personalidad antisocial y abuso de sustancias

FACTORES PRONOSTICOS
NIVEL COGNITIVO CI factor predictor de trastorno de la personalidad antisocial y del abuso de alcohol.

SUBTIPO DE TDAH

mal pronstico del TDAH que los sntomas sean graves o predominantemente hiperactivoimpulsivos

FACTORES PRONOSTICOS
PSICOPATOLOGIA DE LOS PADRES RELACION PADRE-HIJO

NIVEL SOCIOECONOMICO
COMORBILIDAD TRANSTORNO DE LA CONDUCTA Y DE PERSONALIDAD ANTISOCIAL

ESTADOS COMORBIDOS

ESTADOS COMORBIDOS

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

CODIGOS
F90.0 Tipo combinado (314.01).

F98.8 Tipo con predominio del dfi cit de atencin (314.00).


F90.0 Tipo con predominio hiperactivo-impulsivo (314.01). F90.0 Trastorno por dfi cit de atencin con hiperactividad no especifi cado

DIAGNOSTICO
El diagnstico del TDAH es exclusivamente clnico, y debe estar sustentado en la presencia de los sntomas caractersticos del trastorno, respaldado por una clara repercusin funcional en los mbitos personal, familiar, acadmico y/o social, y tras haber excluido otros trastornos o problemas que puedan estar justificando la sintomatologa observada.

AREAS DE VALORACION
ENFERMEDAD ACTUAL ANTECEDENTES FAMILIARES ANTECEDENTES PERSONALES

HISTORIA OBSTETRICA Y PERINATAL


HISTORIA EVOLUTIVA EXPLORACION FISICA EXPLORACION PSICOPATOLOGICA HISTORIA ESCOLAR INSTRUMENTOS DE RECOGIDAS DE DATOS

En el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes: Es necesaria la evaluacin neuropsicolgica?

El estudio neuropsicolgico no es imprescindible para el diagnstico de TDAH

En el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes: Es necesaria la evaluacin psicopedaggica?

Una evaluacin del rendimiento acadmico es fundamental en la valoracin diagnstica del nio y del adolescente con TDAH.

En el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes: Son necesarias las exploraciones complementarias?
En la evaluacin diagnstica del TDAH no estn indicados los anlisis de sangre, los estudios de neuroimagen (TC y RM cerebral, SPECT o PET) y estudios neurofisiolgicos (EEG, potenciales evocados)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
retraso mental, trastornos de aprendizaje, trastornos generalizados del desarrollo, trastornos del comportamiento, trastornos de ansiedad, trastornos del estado de nimo, abuso de sustancias. Factores ambientales: estrs, negligencia/abuso infantil, malnutricin, inconsistencia en pautas educativas. Trastornos mdicos: encefalopatas postraumticas o postinfecciosas, epilepsia, trastornos del sueo (apneas del sueo, sndrome de piernas inquietas, sndrome de movimientos peridicos de las extremidades) , trastornos sensoriales (dficit visuales y auditivos significativos), efecto secundario de frmacos (broncodilatadores, antiepilpticos), disfuncin tiroidea, intoxicacin por plomo, anemia ferropnica.

ESCALAS DE EVALUACION

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO PSICOLOGICO
TERAPIA DE CONDUCTA ENTRENAMIENTO PARA PADRES

TERAPIA COGNITIVA
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES

PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO PADRES


Estructurados y basados en los principios de la teora del aprendizaje social.

Que incluyera estrategias para mejorar la relacin paterno-fi lial


Nmero ptimo de sesiones: 8-12. En formato grupal o individual. Que permitiera en los padres identifi car sus propios objetivos. Que incorporara sesiones de role-playing y tareas para casa para mejorar la generalizacin. Conducidos por profesionales adecuadamente entrenados.

Basados en manual y materiales estandarizados.

TRATAMIENTO PSICOLOGICO
Hay una fuerte evidencia cientfi ca que sugiere que la intervencin psicolgica
mantiene efectos positivos sobre los sntomas TDAH y de problemas de conducta referidos por los padres en el seguimiento a corto-medio plazo

intensidad de los sntomas nucleares y asociados. Repercusin personal, familiar, acadmica y social. Entrevista clnica con el nio y los padres la informacin de los docentes informacin obtenida mediante los instrumentos estandarizados.

INTERVENCION PSICOPEDAGOGICA
los nios con TDAH requieren de un programa de intervencin escolar individualizado que incluya tanto acciones acadmicas o de instruccin, como conductuales. MA de

ECA 1+
Las intervenciones psicopedaggicas han demostrado una mejora en el desem peo acadmico general

REEDUCACION PSICOPEDAGOGICA
Mejorar el rendimiento acadmico de las diferentes reas, las instrumentales y aquellas ms especfi cas para cada curso escolar. Trabajar los hbitos que fomentan conductas apropiadas para el aprendizaje (como el manejo del horario y el control de la agenda escolar) y las tcnicas de estudio (prelectura, lectura atenta, anlisis y subrayado, sntesis y esquemas o resmenes). Elaborar y ensear estrategias para la preparacin y elaboracin de exmenes. Mejorar la autoestima en cuanto a las tareas y el estudio, identifi cando habilidades positivas y aumentando la motivacin por el logro. Ensear y reforzar conductas apropiadas y facilitadoras de un buen estudio y cumplimiento de tareas. Reducir o eliminar comportamientos inadecuados como conductas desafi antes o malos hbitos de organizacin. Mantener actuaciones de coordinacin con el especialista que trate al nio o adolescente y con la escuela para establecer objetivos comunes y ofrecer al docente estrategias para el manejo del nio o adolescente con TDAH en el aula. Intervenir con los padres para ensearles a poner en prctica, monitorizar y reforzar el uso continuado de las tareas de gestin y organizacin del estudio en el hogar.

ADAPTACIONES EN EL CONTEXTO ESCOLAR


Utilizar tcnicas de modifi cacin de conducta: reforzamiento positivo, sistemas de economa de fi chas, modelado, extincin, coste de respuesta, tcnica del tiempo fuera, sobrecorreccin, etc. Ensear al nio o adolescente tcnicas de entrenamiento en autocontrol, resolucin de problemas, entrenamiento en habilidades sociales o tcnicas de relajacin. Defi nir claramente y de forma conjunta con el nio o adolescente los objetivos a corto y largo plazo, tanto los que refi eren a los contenidos curriculares como a su comportamiento en la escuela.

ADAPTACIONES ESCOLARES
Adecuar el entorno y controlar el nivel de distractores en el aula, situando al nio o adolescente en un lugar donde pueda ser supervisado fcilmente y alejado de los estmulos que le puedan distraer. Ajustar las tareas y expectativas a las caractersticas del nio o adolescente reduciendo, si fuera necesario, el nivel de exigencia o simplifi cando las instrucciones que se le dan para llevar a cabo las tareas, mediante instrucciones breves, simples y claras. Adecuar las formas de evaluacin, modifi cando la manera de administrar y evaluar las pruebas y exmenes. Complementar las instrucciones orales con instrucciones y recordatorios visuales. Ofrecer al nio o adolescente sistemas de ayuda para el control diario de sus tareas y el cumplimiento de trabajos a corto y largo plazo (control de la agenda, recordatorios, etc.). Procurar un adecuado nivel de motivacin en el alumno ofreciendo retroalimentacin frecuente sobre sus mejoras en el comportamiento y su esfuerzo.

FORMACION DE DOCENTES
Informacin general sobre el trastorno: sintomatologa, comorbilidad, naturaleza, incidencia, evolucin, pronstico, tratamiento y repercusiones sobre el comportamiento y el aprendizaje. Tcnicas de modifi cacin de conducta dirigidas a incrementar o mantener comportamientos deseables y a eliminar o reducir comportamientos no deseables en el nio o adolescente con TDAH. Tcnicas cognitivas: para el aprendizaje y prctica de autoinstrucciones y entrenamiento en autocontrol en nios y adolescentes con TDAH. Estrategias educativas con adaptaciones dirigidas a mejorar el funcionamiento en el aula y el aprendizaje

TRATAMIENTO

PSICOLOGICO PSICOPEDAGOGICO
FARMACOLOGICO

TRATAMIENTO PSICOLOGICO
TERAPIA DE CONDUCTA ENTRENAMIENTO A PADRES

TERAPIA COGNITIVA
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES

TRATAMIENTO PSICOPEDAGOGICO

REEDUCACION PEDAGOGICA ADAPTACION ESCOLAR

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
METILFENIDATO Incrementa las concentraciones de noradrenalina y dopamina en la corteza frontal y regiones subcorticales asociadas con la motivacin y la recompensa. Se produce una inhibicin selectiva del transportador presinptico de dopamina, inhibiendo la recaptacin para la dopamina y noradrenalina

METILFENIDATO
Se debe iniciar con dosis bajas e ir incrementando progresivamente. Empezar con 2,5 o 5 mg (en funcin del peso del nio o del adolescente) dos o tres veces al da (desayuno, comida y merienda; no se debe dar ms tarde de las 17:00 h) e ir aumentando 2,5-5 mg/semana en funcin de la respuesta clnica y de la presencia de efectos secundarios. El rango de dosis es de 0,5-2 mg/kg/da y la dosis mxima diaria, de 60 mg/da

PREVENCION
Antecedentes familiares de TDAH Prematuros
Bajo peso al nacimiento Ingesta de txicos durante la gestacin Traumatismos craneoenceflicos (TCE) graves

GRACIAS