CAPITOLUL III CAUZE DE HEMORAGII DIGESTIVE SUPERIOARE VARICE ESOFAGIENE

Varicele esoafagiene reprezint modificri de calibru ale venelor esofagului inferior ce apar n cadrul complicaiilor bolilor hepatice imprtante, cum este cazul cirozei. Varicele esofagiene se dezvolt cnd scurgerea sangvin hepatic normal este obstruat. Dac apar obstacole, sngele va rmne n vasele esofagiene pe care le va dilata. Venele afectate sunt cele care servesc circulaiei venoase colaterale cnd scurgerea sangvin prin sistemul port sau prin vena cav superioar este obstruat. Varicele se formeaz n venele colaterale din peretele esofagului care se deschid direct n lumen. Acest aspect este cel care intereseaz cel mai mult clinicienii deoarece nseamn c hemoragiile din varice pot fi foarte nsemnate din punct de vedere al simptomelor. Vena port transport aproximativ 1500 ml snge/minut pe care l colecteaz de la intestinul gros i intestinul subire, de la splina, stomac i pe care l transport la ficat. Obstrucia acesteia, indiferent de etiologie, duce imediat la creterea presiunii venoase portale. Rspunsul la aceast cretere presional este reprezentat de deschiderea circulaiei colaterale, al crei rol este de a facilita transportul sngelui din teritoriul drenat de vena port ctre circulaia sistemic. Colateralele gastro-esofagiene i varicele esofagiene sunt printre cele mai importante vene care se activeaz cnd scurgerea sangvin prin vena port este afectat. Varicele esofagiene sutnt responsabile pentru cea mai grav complicaie acut a hipertensiunii portale: hemoragia digestiv superioar. Cauze: n mod normal, sngele venos care vine de la intestin, splina, pancreas i stomac ajunge la ficat prin vena port. Dac ns vena sau ramurile ei sunt blocate, atunci scurgerea se face anevoios i ncep s apar tulburri hemodinamice. Presiunea n vena port variaz ntre 5- 10 mmHg. Dac aceasta depete 10 mmHg se destind venele proximale locului de blocaj (obstrucie) i va crete i presiunea n organele drenate de vena obstruat.

Deoarece vena port nu are valve semilunare (structuri endoluminale care direcioneaz coloana de snge), presiunea crescnd va determina curgerea retrograd a sngelui. O alt patologie hepatic ce poate duce la formarea varicelor este reprezentat de ciroza biliar primar (n cadrul acestei boli sunt distruse ductele biliare de mici dimensiuni i se formeaz multiple benzi de esut fibros intraheptic). Alte boli intrahepatice ce determin hipertensiune portal sunt: colangita sclerozant, fibroz hepatic congenital, tuberculoza, schistosomiaza, boala Wilson, deficit de alfa 1 antitripsin, hepatit fulminant, hepatit cronic activ. Simptome: Aproximativ 1/3 din pacienii cu varice esofagiene vor dezvolta hemoragii digestive. Semnele i simptomele acestora variaz de la uoare la severe i includ: Hematemeza, melena, hipotensiune; Diureza redus, senzaie de sete, deshidratare, ameeli, paloare. n cadrul bolii hepatice pot s apar: Grea, vrsturi, discomfort i durere abdominal (cu localizare mai ales n hipocondrul drept, epigastru i hipocondrul stng); Icter, edeme, ascit, prurit (mai ales n bolile cu colestaz), anorexie, scderea ponderal (frecvena n cazul bolilor cronice, consumptive); Crampe musculare (apar mai ales la pacienii cirotici); Manifestri ale encefalopatiei portale: scderea capacitii intelectuale, scderea memoriei, modificri de personalitate. Specialitii consider c pacientul are un risc mai crescut de apariie a sngerrilor digestive dac prezint factori de risc precum: Diateze hemoragice, ulcer gastric, consum cronic de alcool; Administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene, ciroza diagnosticat. Tratament: Scopul tratamentului este de a stopa sngerarea activ ct mai repede posibil i de a trata varicele att prin proceduri medicale ct i chirugicale. Hemoragia trebuie tratat prompt pentru a preveni apariia complicaiilor. n cazul n care hemoragia este important, pacientul trebuie supravegheat cu atenie pentru a nu se destabiliza starea sa

general. Uneori poate s existe i indicaie de intubaie pentru a-i fi protejate cile respiratorii i pentru a preveni ca sngele s ajung n plmni. Tratamentul varicelor esofagiene poate fi: 1. Tratamentul varicelor nesngernde Pacienii cu varice esofagiene diagnosticate i care nu au antecedente de hemoragii digestive trebuie tratai cu beta-blocante adrenergice nonselective (cum ar fi propranolol, nadolol, timolol). n cazul n care pacientul are contraindicaii la adminsitrarea betablocantelor (cum ar fi diabet zaharat insulino-dependent, boli pulmonare obstructive, insuficien cardiac congestiv) se recomand nlocuirea lor cu nitrai cu aciune lung (izosorbid mononitrat). Studiile realizate au demonstrat c utilizarea pe termen lung a betablocantelor scade riscul de hemoragie din varice cu aproximativ 45%. Datorit acestei observaii se recomand ca, dac nu exist contraindicaii care s impun oprirea tratamentului, acesta s fie continuat pe termen nedefinit. 2. Tratamentul varicelor sngernde i al hemoragiilor digestive superioare. Primele msuri terapeutice includ: determinarea volumului sangvin pierdut de pacient, verificarea tensiunii arteriale i a pulsului, administrarea de mas eritrocitar i instalarea tratamentului de urgen. 3. Tratamentul de urgen. Const n administrarea de snge, protejarea cilor respiratorii superioare n cazul hemoragiilor masive, mai ales dac pacientul nu este deplin contient (pentru a se evita complicarea strii generale cu pneumonie de aspiraie), corectarea deficitului de coagulare (dac este cazul) cu vitamina K, plasm congelat, inserararea unei sonde nazogastrice pentru evaluarea severitii hemoragiei i pentru splarea lumenului esofagian sau gastric nainte de efectuarea endoscopiei. 4. Tratamentul endoscopic. Const n scleroterapia varicelor sau ligatura lor (bandarea endoscopic). Scleroterapia endoscopic const n injectarea direct n varice a unor soluii care le pot micora volumul. Tratamentul medicamentos este indicat dup ce hemoragia a fost oprit i starea pacientului s-a stabilizat. Exist mai multe clase majore de medicamente ce pot fi utilizate n tratamentul acestei probleme: vasoconstrictoare, antisecretoare, beta-blocante adrenergice.