STROKE

Murniyanti Oktavianingrum 0861050027 Pembimbing : dr. Agus Yudawijaya, Sp.S

Stroke : Suatu ggn fungsional otak yg terjadi secara mendadak dgn tanda dan gejala klinik baik fokal maupun global yg berlangsung > 24 jam, atau dpt menimbulkan kematian disebabkan oleh ggn peredaran darah otak.

Pembagian stroke
1.

2.

Stroke iskemik 1. Emboli 2. Trombus Stroke perdarahan 1. Perdarahan intracerebral 2. Perdarahan subarachnoid

Faktor risiko stroke

A. Yang tdk dapat dimodifikasi
Usia : Usia > 55 thn angka kejadian 2 x meningkat Jenis kelamin : Laki-laki > Wanita Herediter

B. Yang dapat dimodifikasi

Riwayat stroke Hipertensi Penyakit jantung Diabetes melitus ( kencing manis ) Hiperkolesterol / hiperlipidemia Obesitas Merokok Peningkatan kadar asam urat Penggunaan narkotik dan kontrasepsi

PATOFISIOLOGI STROKE
- Otak dengan berat 2,5 % dari seluruh berat badan, butuh oksigen 20 % dari kebutuhan seluruh tubuh atau sekitar 50 60 cc darah / 100 gr otak / menit. - Bila hal ini tidak terpenuhi terhenti / terganggunya fungsi sel-sel otak, tapi integritas sel sarafnya masih utuh

Faktor yg mempengaruhi aliran darah otak

Keadaan arteri : Arteri menyempit oleh proses aterosklerosis atau tersumbat oleh trombus / emboli Keadaan darah: Darah tambah kental, Hb terlalu tinggi Keadaan / fungsi jantung : Ggn irama jantung, ganguan pompa jantung

Pembuluh darah

Gambar penyempitan pembuluh darah

Diagnosis stroke
Anamnesis ( onset mendadak ) Pemeriksaan fisik dan neurologis Algoritma Gajah Mada dan SSS Pemeriksaan CT Scan kepala, jika perlu MRI kepala

Perbedaan stroke hemorhagik dan nonhemorhagik

Anamnesis SH SNH

Onset / awitan Saat onset Nyeri kepala

Mendadak Sedang Aktif (+++)

Mendadak Istirahat

Kejang
Muntah Penurunan kesadaran

(+)
(+) (+++)

(-)
(-)

Diagnosis stroke secara klinis

Algoritma Gajah Mada
-

A.

Kesadaran menurun, N K., Ref. Babinski.

Stroke Hemoragik: 2 dari 3 kriteria


No 1

B. Siriraj Stroke Score

Gejala/Tanda Kesadaran Penilaian (0) Kompos mentis (1)Mengantuk (2)Semi koma/koma (0) Tidak (1)Ya (0) Tidak (1)Ya Diastolik (0) Tidak (1) Ya Indeks X 2,5

2 3 4 5

Muntah Nyeri kepala Tek darah Ateroma (DM, Angina pektoris, klaudicatio intermt

X2 X2 X 10 % X (-3)

Konstante
Total SSS

- 12

Ket:

1. Skor > 1

: Stroke Hemoragik

2. Skor -1 s/d 1 : Perlu CT scan 3. Skor < -1 : Stroke iskemik

Pengelolaan stroke
1. Evaluasi cepat dan diagnosis
a. Anamnesis ( gejala awal, waktu awitan, faktor risiko). b. Pem. fisik ( nilai ABC, nadi,suhu, TD, Oximetri ) c. Pemeriksaan Neurologik dan skala stroke

d. Studi diagnostik ( CT Scan atau MRI kepala,

gula darah, elektrolit, darah lengkap)

2. Terapi umum
a.Stabilisasi

jalan nafas dan pernafasan

- perbaiki jalan nafas ( pipa orofaring, bantuan ventilasi pd pasien tdk sadar, disfungsi bulbar dgn ggn nafas. - Hipoksia oksigen

- Pasang ETT bila p O2 < 60 mmHg atau p CO2 >

50 mmHg - Pasang tracheostomi bila ETT > 2 mgg.

b. Stabilisasi hemodinamik

- Berikan cairan kristaloid atau koloid

- Monitor tek. darah sesuai kondisi - Monitor EKG - Hindari hipotensi & jika ada cari penyebab.

B. Penatalaksanaan di ruang rawat. 1.Cairan - Cairan isotonis NaCl 0,9 % untuk jaga euvolemia - Kebutuhan cairan 30 ml/kbBB/hari (parenteral atau enteral). - Hitung balans cairan setiap hari. - Monitor elektrolit (Na, K, Ca, Mg). - Koreksi asidosis / alkalosis sesuai kebutuhan - Jangan memberikan cairan glukosa kecuali hipoglikemia

2. Nutrisi

Paling lambat 48 jam sudah harus diberikan --> oral jika fx menelan baik

- Jika menelan tdk adekuat --> NGT - Keadaan akut butuh kalori 25 30 kkal / kg BB/ hari
KH 30 40 % Lemak 20 35 % Protein 20 30 % ( keadaan stres 1,4 2 gr / kg BB)

- Perhatikan jenis diet sesuai penyakit dasar yg lain

Intubasi untuk menjaga normoventilaasi (pCO2 35 40 mmHg. Drainase ventrikel pada hidrocephalus Tindakan bedah dekompresif pada iskemik serebellar yg menimbulkan efek massa, tindakan life saving.

4. Penanganan hipertensi
TD diukur min 2 x, selang waktu 5-20 mnt MABP = TDS + 2 TDD = 3 MABP hipertensi kronis : 120 mmHg Target penurunan TD 20 25 % dari MABP Pd SNH TD diturunkan jika TD > 220 / 120, kecuali pada gagal ventrikel kiri, infark miokard akut, gagal ginjal akut, edem paru, diseksi aorta Pd SH TD diturunkan jika TD > 180 / 100 mmHg

Pengobatan stroke iskemik

1.

Trombolisis ( r-TPA) Time window < 3 jam sejak onset

2.

Antikoagulan.(3-6 jam) Heparin Warfarin Enoxaparin NA

3. Antiplatelet (>6 jam)

a. Aspirin dosis 50 325 mg Kerja menghambat ciklo-oksigenasi b. Clopidogrel dosis 1 x 75 mg Kerja : Inhibisi reseptor ADP c. Ticlopidin dosis 2 x 250 mg Inhibisi reseptor ADP d. Cilostazol dosis 2 x 100 mg Kerja : Meningkatkan c-AMP & inhibisi fosfodiesterase III e. Trifusal dosis 1 x 600 mg Kerja : Inhibisi COX dan Fospodiesterase III, naik c-AMP

CASE REPORT

IDENTITAS
No. MR Nama Jenis kelamin Umur Pekerjaan Pendidikan Agama : 37.13.02.00 : Ny. K : Perempuan : 46 tahun : Ibu Rumah Tangga : SLTP : Kristen

Alamat

: Letj.Sutoyo 17 08 02 , Cawang Kramat Jati Jakarta Timur

Masuk tanggal : 12 April 2013

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Lemas separuh badan sebelah kiri Keluhan Tambahan : Bicara pelo

Riwayat perjalanan penyakit : 1 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh lemas

separuh badan kiri. Keluhan muncul secara tiba-tiba saat pasien sedang istirahat. Awalnya lemas dirasakan saat pasien akan berdiri dari duduknya, kedua tungkai dirasakan pasien tidak mampu untuk menopang tubuhnya. Kemudian pasien duduk kembali untuk

mengurangi keluhan. Namun, pasien merasa keluhan semakin bertambah parah. Pasien tidak bisa menggerakan tangan dan tungkai sebelah kiri. Selain keluhan diatas, pasien juga mengeluh bicaranya pelo. Nyeri kepala disangkal, muntah (-), mual (+), Riwayat darah tinggi (+) tidak terkontrol, Riwayat DM (-), Merokok (-), Alkohol (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mempunyai riwayat penyakit jantung.

Makan, minum, kebiasaan Kedudukan dalam keluarga Riwayat partus

: baik : Istri : 3 x partus

Lingkungan tempat tinggal

: baik

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran GCS Nadi Tekanan Darah Suhu Respirasi

: compos mentis : E4V5M6 : 78 x/menit : 120/80 mmHg : 36,5 C : 18 x/menit

Umur klinis : 45 an Bentuk Badan : Atletikus Gizi : cukup Stigmata : tidak ada Kulit : Sawo matang Kuku : sianosis tidak ada KGB : Tidak teraba membesar Pembuluh darah : Arteri Carotis:
Palpasi Auskultasi : kanan sama dengan kiri : tidak ada bising

Turgor

: baik

PEMERIKSAAN REGIONAL

Kepala : Tidak ada kelainan Kalvarium : Tidak ada kelainan Mata : Konjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik Hidung : Bentuk biasa, lapang, sekret -/Mulut : Dalam batas normal Telinga : Bentuk biasa, serumen -/Leher : Dalam batas normal Toraks : Pergerakan simetris kanan = kiri, sonor kanan = kiri , vokal fremitus kanan=kiri Jantung : BJ I dan II normal, murmur -, gallop Paru-paru : BND Vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen Hepar Lien Vesika urinaria Extremitas Sendi Gerakan Leher Gerakan Tubuh Nyeri ketok Nyeri sumbu

: Datar, lemas, BU (+) normal : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membear : Tidak teraba : Oedem (-) : Tidak ada kelainan : Baik : Baik : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Rangsang Meningen

Kaku kuduk Brudzinski I Brudzinski II Laseque Kerniq

::: -/: >70/ >70 : -/-

Saraf Kranial

N.I (Olfaktorius) Kanan Penciuman normosmia

Kiri normosmia

N. II (Optikus)
Visus kasar Lihat warna Lapangan pandang Funduscopy Baik Baik Baik Baik Luas Luas Tidak dilakukan

N. III, IV, VI (Okolomotorius, Trochlearis, Abdusen)

Pupil

Sikap bola mata : simetris Ptosis : tidak ada Strabismus : tidak ada Eksoftalmus : tidak ada Endoftalmus : tidak ada Diplopia : tidak ada Deviasi Konjugee : tidak ada Pergerakan Bola mata
Lateral kanan Lateral Kiri Atas Bawah Berputar : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik

Bentuk : Bulat Isokor : Isokor, tepi rata, ditengah

Reflek cahaya Langsung :+/+ Konsensual :+/+

N. V (Trigeminus)

Motorik
- Membuka Mulut : Baik - Gerakan Rahang : Baik - Menggigit : Baik

Sensorik
- Rasa Nyeri - Rasa Raba - Rasa Suhu : kanan lebih terasa dibanding kiri : kanan lebih terasa dibanding kiri : tidak dilakukakn

Reflek: Reflek Kornea : Reflek Maseter :

+ +

N.VII (Fasialis)

Sikap wajah (saat istirahat) Mimik Angkat Alis Kerut Dahi Lagoftalmus Kembung Pipi Menyeringai mendatar sebelah kanan Fenomena Chvostek

: tidak simetris : Biasa : Simetris, kanan = kiri : Simetris, kanan = kiri : Tidak ada : Simetris, kanan = kiri : Sulcus nasolabialis
:-

N.VIII (Vestibulocochlearis)

Vestibularis
Nistagmus Vertigo :: tidak ada

Kokhlearis
Suara bisik Gesekan jari Tes Rinne Tes Weber Tes Schwabach : tidak dilakukan : kanan = kiri : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus)

Arkus Faring Palatum Mole Disfoni Rinolali Disfagi Batuk Menelan Mengejan Refleks Faring Refleks Okulokardiak Refleks Sinus Karotikus : simetris, uvula ditengah : intak, simetris : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Baik : Baik : Baik : Positif : Positif

N.XI (Asesorius)
Menoleh (kanan,kiri,bawah) : Baik Angkat Bahu : kanan lebih kuat daripada kiri

N.XII (Hipoglosus)
Sikap lidah dalam mulut : simetris Julur lidah : baik Gerakan lidah : baik Tremor : tidak ada Fasikulasi : tidak ada Tenaga otot lidah : baik, kanan = kiri

MOTORIK

Kekuatan motorik: 5555 0000 5555 0000 Tonus Otot:

Lengan Fleksor Ekstensor kanan : Normotonus : Normotonus : Normotonus : Normotonus kiri

Tungkai
Fleksor Ekstensor

Trofi Otot
Lengan Tungkai : : Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Gerakan Spontan Abnormal

Kejang Tetani Tremor Khorea Atetosis Balismus Diskinesia Mioklonik : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Koordinasi Tidak dapat dinilai

Statis

Duduk Berdiri Tes Romberg

: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Dinamis

Telunjuk Hidung : tidak dilakukan Jari-jari : tidak dilakukan Tumit lutut : tidak dilakukan

REFLEKS
Refleks Tendo
Biseps : ++ / ++ Triseps : ++ / ++ KneePesReflex : ++ / ++ AchillesPesReflex:++/++

Refleks Abnormal
Babinski : -/+ Chaddock : -/+ Oppenheim : -/Gordon : -/Schaeffer : -/Hoffman Trommer: -/Klonus lutut : -/Klonus Kaki : -/-

Refleks Kulit
Telapak kaki Kulit perut Kremaster Anus Interna Anus Externa : ++ / ++ : ++ / ++ : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Sensibilitas

Eksteroseptif - Rasa raba - Rasa nyeri - Rasa suhu Propioseptif - Rasa sikap - Rasa getar

: kanan lebih terasa daripada kiri : kanan lebih terasa daripada kiri : tidak dilakukan

: baik, kanan = kiri : tidak dilakukan

Vegetatif

Miksi Defekasi Salivasi Sekresi keringat Fungsi Seks

: Baik : Baik : tidak ada : umum :-

Fungsi Luhur

Memori Bahasa Afek dan emosi Visuospatial Kognitif

: baik : baik : baik : baik : baik

Tanda Regresi

Refleks menghisap Refleks menggigit Refleks memegang Snout Reflex

::::-

LABORATORIUM
12/4/13 13/4/13 14/4/13 pH darah pCO2 pO2 Saturasi O2 Base Excess HCO3 TCO2 Konsentrasi O2 Elektrolit Natrium Kalium Clorida GDS 113 143 3,5 106 146 4,2 105 123 7,431 30,7 205,5 99,7 -2,0 20,7 21,6 19,2 Hb 12/4 13 13/4 14/4

Leukosit
Ht Ureum

9,3
38,5 27

Trombosit 154

Kreatinin

0,5

RESUME
Pasien seorang wanita berusia 46 tahun datang dengan keluhan utama lemas separuh badan sebelah kiri sejak 1 jam SMRS. Bicara pelo (+). Riwayat penyakit jantung sejak 1 tahun lalu

Dari pemeriksaan fisik didapatkan : Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 120/80mmHg Nadi : 76 x/menit Suhu : 36,5 C Frekuensi Napas : 18 x/mnt

Status Neurologis

Rangsang meningen: Saraf kranial :

N. XI

: angkat bahu kanan lebih kuat dari kiri

Motorik:

5555 0000 5555 0000 Sensibilitas : kanan lebih terasa daripada kiri Refleks fisiologis : + / + Refleks patologis : - / + Fungsi luhur : baik Tanda Regresi : tidak ada Vegetatif : baik

DIAGNOSA
- Klinis : Hemiplegi sinistra + parese NVII tipe sentral + Hemihipestesia sinistra - Etiologis : Stroke non hemoragik - Topis : Korteks serebri hemisfer dextra

Diagnosis Banding: Stroke hemoragik

TERAPI
Diet : SV 1600 kal 6x200cc IVFD: injeksi plug MM/
citicoline 2x250mg neurobion 2x1 tab trombo aspilet 1x80mg lansoprazole 2x1 tab captopril 3x6,25mg kaltropen supp 2x1 ranitidine 2x150mg ondancentron 1x1 amp furosemide 2x1 amp

Prognosis
Ad vitam Ad sanasionum Ad fungsionum :Dubia :Dubia :Dubia ad malam

FOLLOW UP

Hari I (13 -04 - 13) S : terasa kebas bagian leher dan lemas badan sebelah kiri O: Status generalis Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : E4V5M6 = composmentis Nadi : 78 x/mnt RR : 18 x/mnt Suhu : 36,5C Tekanan darah : 120/80 mmHg STATUS NEUROLOGIS Rangsang meningeal : (-)

CT Brain:
Tampak lesi hipodens paraventrikel III kanan Kesan: infark iskemik, parietalis kanan

A: DK: hemiplegi sinistra + parese N.VII tipe sentral + hemihipestesia sinistra DE: SNH DT: Korteks serebri hemisfer dekstra P: Diet : SV 1600 kal 6x200cc IVFD : injeksi plug MM/ citicoline 2x250mg neurobion 2x1 tab trombo aspilet 1x80mg lansoprazole 2x1 tab captopril 3x6,25mg kaltropen supp 2x1 ranitidine 2x150mg ondancentron 1x1 amp furosemide 2x1 amp

Saraf kranial :
N.VII : sikap wajah tidak simetris N.XI : Angkat bahu kiri lebih lemah dari kanan Motorik : 5555 0000 5555 0000 Normotonus Eutrofi Refleks fisiologis : ++ / + Refleks patologis : -/+ Sensibilitas : +/Otonom : miksi baik, defekasi baik

Hari 2 (14 -04 - 13) S:O: Status generalis Keadaan umum Kesadaran Nadi RR Suhu Tekanan darah

: tampak sakit berat : E1V1M4 = soporokoma : 52 x/mnt : 23 x/mnt : 36,5 C : 120/70 mmHg

A: DK: penurunan kesadaran DE: SNH DT: Korteks serebri hemisfer dekstra P:
Diet : SV 1600 kal 6x200cc IVFD : injeksi plug MM/ citicoline 2x250mg neurobion 2x1 tab trombo aspilet 1x80mg lansoprazole 2x1 tab captopril 3x6,25mg kaltropen supp 2x1 ranitidine 2x150mg ondancentron 1x1 amp furosemide 2x1 amp

STATUS NEUROLOGIS Rangsang meningeal : (-)

Saraf kranial :
Sulit dinilai Motorik : 5555 3332 5555 2222 Normotonus / hipotonus Eutrofi / Eutrofi Refleks fisiologis : ++ / + Refleks patologis : -/Sensibilitas : tidak baik Otonom : miksi baik, defekasi baik

ANALISA KASUS
Diagnosis Stroke Non Hemoragik ditegakkan berdasarkan dari anamnesis: pasien mengeluh tiba-tiba sulit menggerakkan bagian tubuh sebelah kirinya pada saat istirahat, tanpa disertai kejang, dan tanpa penurunan kesadaran. Berdasarkan gajahmada score <2 memenuhi kriteria Stroke Non Hemoragik.

TERIMA KASIH