,, n esen procesul de nursing nseamn s ngrijeti fiecare bolnav ca i cum ar fi un membru al familiei tale.

Lucrarea ,, Ghid de nursing pe care o propunem sub egida OAMMR se dorete a fi un reper important, util i eficient n procesul de formare iniial i continu a asistenilor medicali. Implicai activ n educaia pentru sntate a individului i a comunitii, asistenii medicali desfoar o activitate ce presupune acumularea de cunotine, atitudini i deprinderi, n scopul meninerii sau redobndirii sntii. Noutatea i totodat valena practic a acestui ghid este dat de precizarea clar i concret a interveniilor asistentului medical n cadrul procesului de ngrijire a pacientului, accentundu se rolul unic i extrem de important al acestuia n cadrul echipei medicale. n cadrul acestei lucrri am dorit s subliniem importana conceptului de ,,nursing, ca fundament al activitii asistentului medical. Cunoaterea i nsuirea etapelor procesului de nursing permit asistentului medical planificarea, organizarea i eficientizarea activitii sale, avnd ca obiectiv principal creterea calitii ngrijirilor acordate, cu repercusiuni directe asupra evoluiei pacientului. Prin precizarea principiilor etice fundamentale ale procesului de nursing, lucrarea aduce un plus de noutate n peisajul lucrrilor medicale de specialitate adresate asistenilor medicali. Sperm ca acest ghid s se dovedeasc a fi un sprijin operativ i practic n instruirea i perfecionarea profesional a asistenilor medicali, aceasta reflectndu-se n creterea calitii actului medical. Autorii

CUPRINS 1. ORGANIZAREA PROCESULUI DE NURSING 1.1. Generaliti 1.2. Etapele procesului de nursing 1.3. Diagnosticul de nursing 1.4. Promovarea sntii 1.5. Probleme etice legate de nursing NTREBRI. RSPUNSURI 2. PARTICULARITILE DE NGRIJIRE A PACIENILOR CU AFECIUNI SAU DEFICIENE ALE APARATULUI RESPIRATOR 2.1. Noiuni de anatomie i fiziologie 2.2. Evaluarea pacientului cu suferine pulmonare 2.2.1. Istoric 2.2.2. Manifestri clinice 2.2.3. Examenul fizic 2.3. Evaluarea funciei respiratorii 2.3.1. Proceduri neinvazive 2.3.2. Metode invazive 2.4. Bolile aparatului respirator 2.4.1. Bronita acut i cronic 2.4.2. Pneumonia 2.4.3. Astm bronic 2.4.4. Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC) 2.4.5. Suferine pleurale 2.5. Terapia respiratorie adjuvant NTREBRI. RSPUNSURI

3.

PARTICULARITI DE NGRIJIRE A PACIENILOR CU AFECIUNI SAU DEFICIENE ALE APARATULUI CARDIOVASCULAR 3.1. Noiuni de anatomie i fiziologie 3.2. Evaluarea pacientului cu afeciuni cardiovasculare 3.2.1. Istoric 3.2.2. Manifestri clinice 3.2.3. Examenul obiectiv 3.3. Evaluarea funciei aparatului cardiovascular 3.3.1. Examene de laborator 3.3.2. Examen radiologic 3.3.3. Electrocardiograma 3.3.4. Cateterizarea cardiac 3.3.5. Echocardiografia 3.4. Afeciunile aparatului cardiovascular 3.4.1. Cardiopatia ischemic 3.4.2. Pericardita 3.4.3 Insuficiena cardiac

NTREBRI. RSPUNSURI 4. PARTICULARITI DE NGRIJIRE A PACIENILOR CU AFECIUNI SAU DEFICIENE ALE APARATULUI DIGESTIV 4.1. Noiuni de anatomie i fiziologie 4.2. Evaluarea pacientului cu afeciuni ale aparatului digestiv 4.2.1. Istoric 4.2.2. Manifestri clinice 4.2.3. Examenul obiectiv 4.3. Explorarea paraclinic a aparatului digestiv 4.4. Bolile aparatului digestiv 4.4.1. Ulcerul gastric i duodenal 4.4.2. Ciroza hepatic 4.4.3. Neoplasmul gastric 4.5. Suportul nutriional NTREBRI. RSPUNSURI 5. PARTICULARITI DE NGRIJIRE A PACIENILOR CU AFECIUNI SAU DEFICIENE ALE APARATULUI RENAL 4

5.1. Noiuni de anatomie i fiziologie 5.2. Evaluarea pacientului cu suferine renale 5.2.1. Istoric 5.2.2. Manifestri clinice 5.2.3. Examenul fizic 5.3. Evaluarea funciei renale 5.3.1. Examenul de urin 5.3.2. Examenul sngelui 5.3.3. Examenul echografic 5.3.4. Explorri radiologice 5.3.5. Explorri endoscopice 5.4. Bolile aparatului urinar 5.4.1. Infeciile tractului urinar 5.4.2. Pielonefrita cronic 5.4.3. Glomerulonefritele acute 5.4.4. Insuficiena renal acut 5.4.5. Insuficiena renal cronic NTREBRI. RSPUNSURI. BIBLIOGRAFIE

1. ORGANIZAREA PROCESULUI DE NURSING

1.1.GENERALITI Trim ntr-o lume n continu schimbare. Pentru societatea de astzi, multe din problemele individului tind s devin din ce n ce mai mult, probleme ale societii. Efectele extinse ale transformrilor care au loc n dinamica social determin aceast schimbare de atitudine. n acelai timp, problemele majore ale societii se nscriu ca factori modelatori ai personalitii individului. Respectarea individualitii se contureaz tot mai mult ca i regul esenial a unei societi civilizate. n acest context, procesul de nursing, se definete ca un proces dinamic, adaptabil la cerinele individului i trebuinele societii, meninndu-i nealterat obiectivul principal, obinerea unei mai bune stri de sntate pentru individ, familie, comunitate. nelesul procesului de nursing a evoluat treptat de-a lungul timpului, una din definiiile clasice fiind cea formulat de ctre Virginia Henderson (1966) ce stabilea ca principal ndatorire a asistentului medical, sarcina ,,de a ajuta persoana bolnav sau sntoas, s-i menin sau rectige sntatea prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur dac ar fi avut fora, voina sau cunotinele necesare. Asistentul medical trebuie s ndeplineasc aceste funcii astfel nct pacientul s-i rectige independena ct mai repede posibil. Astzi procesul de nursing a cptat valene noi, rolul asistentului medical a devenit mai complex, n sensul lrgirii sferei de activitate, una dintre ndatoriri fiind aceea ,,de a diagnostica i stabili atitudinea terapeutic adecvat pentru rspunsul individului fa de o problem de sntate actual sau potenial. n centrul ngrijirilor de sntate se afl pacientul, dar el nu mai este perceput simplist doar ca un individ ce sufer de o anumit boal, ci este apreciat holistic ca o persoan cu necesiti fizice, emoionale, psihologice, intelectuale, sociale i spirituale. Aceste necesiti interrelaioneaz, sunt interdependente, de egal importan i reprezint fundamentul interveniilor asistentului medical ce va trebui s se adapteze la o infinitate de reacii, manifestri, triri, relaii interpersonale, generate de unicitatea profilului psihic al protagonitilor implicai i de specificul situaiei concrete n care i desfoar activitatea. 6

Este important ca asistentul medical s fie familiarizat cu aspectul complex al naturii psihice umane, s neleag c indivizi diferii au reacii diferite fa de aceeai problem urmare a structurii lor unice de personalitate. Exist mai multe accepiuni ale conceptului de personalitate, dar cea mai folosit este aceea ce definete personalitatea ca fiind ,,organizarea mai mult sau mai puin durabil a caracterului, temperamentului, inteligenei i fizicului unei persoane; organizare ce determin adaptarea sa unic la mediu(Eysenck). Vom putea aprecia pe deplin un individ doar dac i vom cunoate mediul de via i activitate. Suntem ceea ce suntem i devenim ceea ce devenim, n mare parte, datorit contextului social n care existm i ne desfurm activitatea. Socializarea se realizeaz n interiorul diverselor grupuri umane (familie, coal, prieteni, colectiv de munc). Grupul intermediaz individului relaia cu societatea i cu sine. Individul dezvolt concomitent i continuu relaii informaionale cu lumea extern i cu propria fiin, ntreinnd la nivelul normalului, un echilibru ntre cunoaterea de sine i cunoaterea realitii. Fiecare ne natem cu un potenial uman care se valorific i se dezvolt treptat prin socializare, asimilarea valorilor i comportamentelor sub forma unei nvri continue. Conceptul holistic de apreciere a individului poate fi rezumat n cteva idei principale ce stau la baza susinerii tiinifice a desfurrii procesului de nursing: individul este un tot unitar caracterizat prin integritate i el reprezint mai mult dect suma prilor sale componente; individul este n permanent interaciune cu mediul nconjurtor, schimbnd materie i energie cu acesta; evoluia fiziologic a individului este ireversibil i unidirecional n timp i spaiu; individul uman se caracterizeaz prin capacitate de abstracie, imaginaie, senzaii, emoii. Toate aceste aprecieri subliniaz evoluia conceptului ,,ngrijirilor de sntate de-a lungul timpului i adaptarea acestuia la principiile de organizare actual a sistemului sanitar, urmrind n principal rolul asistentului medical: asistentul medical reprezint un element important al echipei medicale; asistentul medical desfoar o activitate autonom, cu competene bine stabilite; activitatea medical nu vizeaz doar tratarea eficient a mbolnvirilor, n prezent accentul se pune pe prevenirea bolilor i promovarea strii de sntate; rolul asistentului medical intervine att n ngrijirea individului ct i a comunitii (promovarea sntii, educaia pentru sntate). 7

MEDIC

MEDIC

ASISTENTA MEDICAL

PACIENT

PERSONAL AUXILIAR PACIENT ASISTENT MEDICAL PERSONAL AUXILIAR

Figura nr.1 Evoluia poziiei i rolului asistentului medical n cadrul echipei medicale 1.2. ETAPELE PROCESULUI DE NURSING Etapele procesului de nursing sunt: ETAPE CARACTERISTICI - este etapa colectrii datelor de la pacient sau aparintori n vederea identificrii oricrei probleme de sntate actuale sau poteniale; - aceast etap include: anamneza (discuia cu pacientul) stabilirea istoricului bolii examenul obiectiv studierea documentelor medicale organizarea, analiza i sinteza datelor colectate. Aprecierea !!! Colectarea datelor cu privire la starea de sntate a pacientului presupune anumite abiliti din partea asistentului medical: capacitatea de a adresa ntrebri potrivite i de a asculta rspunsurile; observare i interpretare; sintetizare; capacitatea de a organiza datele colectate n vederea ntocmirii unui plan de ngrijire. - diagnosticul de nursing reprezint baza ntocmirii unui plan de ngrijire - diagnosticul de nursing presupune: 8

Stabilirea diagnosticului de nursing

identificarea problemelor de nursing definirea caracteristicilor problemelor de nursing identificate identificarea etiologiei problemelor de nursing enunarea diagnosticului de nursing n mod clar i precis.

Planificare

- stabilirea obiectivelor i ntocmirea unui plan de ngrijire n vederea soluionrii diagnosticului de nursing - aceast etap presupune: identificarea prioritilor stabilirea unor obiective clare pe termen scurt (zile), mediu (o sptmn) i lung (sptmni) stabilirea unor termene clare pentru apariia rezultatelor ateptate cooperarea n vederea atingerii obiectivelor propuse cu familia pacientului i alte persoane implicate n procesul de ngrijire. - aplicarea planului de ngrijire stabilit i reactualizarea lui permanent n funcie de interveniile efectuate - aceast etap presupune: efectuarea interveniilor specifice de nursing conform planului de ngrijire stabilit coordonarea activitii pacientului, familiei i membrilor echipei de ngrijire nregistrarea rspunsului la aciunile de nursing.

Implementare

Evaluare

- determinarea rspunsului pacientului la interveniile de ngrijire i stabilirea obiectivelor ce au fost atinse - identificarea modificrilor ce se impun a fi fcute n vederea reactualizrii diagnosticului de nursing, obiectivelor stabilite, interveniilor de nursing planificate i rezultatelor ateptate.

Activitatea asistentului medical vizeaz aprecierea ct mai corect a strii de sntate a pacientului n vederea identificrii problemelor actuale sau poteniale. Examinarea unui caz este necesar s se desfoare dup un sistem precis de interogare i examinare, nsuit ct mai exact astfel nct s ne asigurm c nu au fost omise date importante. Obinuina ctigat trebuie cultivat i perfecionat printr-o practic continu la patul bolnavului. Prin anamnez (ascultaia, interogatoriul, chestionarul) i prin examen obiectiv, asistentul medical va identifica acuzele subiective (simptomele) confruntndu-le cu modificrile obiective (semnele) pentru a putea recunoate boala.

Organizarea datelor culese n vederea ntocmirii planului de ngrijire se poate face conform modelului conceptual al Virginiei Henderson sau modelului lui Abraham Maslow. I. Modelul conceptual al Virginiei Henderson Modelul conceptual al Virginiei Henderson apreciaz individul ca fiind un tot unitar caracterizat prin nevoi fiziologice i aspiraii denumite generic nevoi fundamentale. Acestea sunt: 1. a respira respiraia este procesul fiziologic prin care oxigenul din aerul atmosferic ajunge pn la nivelul celulelor, unde este folosit n reaciile de oxido-reducere, dioxidul de carbon rezultat fiind eliminat din organism prin expiraie; o respiraie eficient presupune i o bun circulaie deoarece sngele joac rolul de transportor pentru gazele respiratorii; disfuncia respiratorie atrage dup sine o perturbare a ntregului organism att la nivel fiziologic i fiziopatologic (hipoxie tisular, hipercapnie) ct i psihologic (senzaie de sufocare, anxietate, team). 2. a bea i a mnca apa reprezint aproximativ 60% din greutatea organismului adult, ea avnd un rol deosebit de important n buna desfurare a proceselor fiziologice ale organismului. !!! un individ poate supravieui cu: 15% din funcia normal a ficatului 25% din funcia normal a rinichilor 35% din numrul total de hematii 45% din suprafaa de hematoz pulmonar 70%din volumul plasmatic.

!!! reducerea volemiei cu mai mult de 30% este critic pentru supravieuire. aprecierea statusului volemic al pacientului se poate face pe baza examenului clinic i a investigaiilor paraclinice dar cel mai simplu prin stabilirea bilanului hidric aport pierderi (intrri-ieiri); deficitul de ap al organismului va fi corectat prin hidratare per os sau la nevoie prin administrare de soluii perfuzabile coloidale sau cristaloide; excesul de ap diuretice; principalul mecanism fiziologic de reglare a cantitii de ap din organism este reflexul de sete. La vrstnici acest reflex diminu astfel c n mod obinuit acetia prezint un anumit grad de deshidratare; 10 o alimentaie sntoas vizeaz mai multe aspecte: cantitatea alimentelor, calitatea acestora, ritmul de administrare; al organismului impune restricionarea aportului i administrarea de

o diet adecvat trebuie s asigure un aport suficient de nutrieni, vitamine, ap i sruri minerale, aport adaptat necesitilor organismului.

3. nevoia de a elimina organismul este un sistem deschis n permanent interaciune cu mediul nconjurtor, schimbnd cu acesta materie i energie; eliminarea satisface nevoia organismului de a ndeprta anumite substane nefolositoare rezultate din metabolism sau digestie; fiziologic eliminarea are loc la nivelul tegumentelor (transpiraie), respiraiei (expiraie), aparatului renal (diurez), aparatului digestiv (scaun), aparatului genital feminin (menstruaie); n anumite condiii patologice se produc modificri ale modalitilor de eliminare ale organismului: transpiraii abundente (coma hipoglicemic) hemoptizie (neoplasm pulmonar) vrsturi bilioase (colecistit) vrsturi explozive n jet, neprecedate de grea (tumori cerebrale) hematemez (vrsturi cu aspect de za de cafea ce apar n hemoragia digestiv superioar) hematurie (urin cu snge) tulburri ale tranzitului intestinal cu alternana constipaie / diaree (tumori de colon) melen (tumor de colon) amenoree (lipsa menstruaiei ovar polichistic). 4. nevoia de a se mica i a avea o bun postur nevoia de a te mica i a avea o bun postur reprezint un aspect esenial al mecanismului de integrare a individului n mediul nconjurtor i orice disfuncionalitate legat de aceast nevoie fundamental are repercursiuni n plan fizic, psihic i social; meninerea independenei de micare i a unei bune posturi presupun integritatea structural i funcional a sistemului osos, sistemului muscular, sistemului nervos, aparatului vestibular; putem ntlni: paralizie absena complet a forei musculare, urmare a pierderii contractilitii musculaturii striate datorit ntreruperii uneia sau mai multor ci motorii cortico- musculare; pareza uoar slbire a forei musculare; hemiplegia paralizia unei jumti de corp; 11

 monoplegie paralizia unui singur membru; paraplegia paralizia jumtii inferioare a corpului; tetraplegia paralizia celor patru membre. apariia deficitelor motorii atrage dup sine o serie de alte modificri: tendina de limitare a folosirii prii afectate; nesigurana echilibrului; mersul cu pai mici; diminuarea ncrederii n sine; teama de a nu cdea; nervozitate, nelinite. 5. nevoia de a dormi i a se odihni somnul reprezint o extindere a procesului de inhibiie la nivelul scoarei cerebrale, expresia somatic a unei decuplri temporale a individului fa de mediul exterior; necesarul fiziologic de somn difer dup vrst: la copii 12-14 ore la adul 7-9 ore la vrstnici 5-7 ore; odihna i somnul n bune condiii i timp suficient sunt indispensabile unei bune funcionri a organismului la randament maxim; oboseala se definete ca fiind acea stare temporar a organismului care apare n urma unui efort excesiv sau de prea lung durat i care se anuleaz ca urmare a unei perioade de odihn; numeroase observaii i experimente au demonstrat c oboseala nu este un element periferic, legat de organele efectoare (sistemul muscular) ci un fenomen central, nervos, legat fie de consumarea substanei excitative a neuronilor, fie de cauze fiziopsihice mai complexe (tipul de sistem nervos, experiena de adaptare la mediu a individului); asistentul medical va trebui s diferenieze: oboseala patologic care este parte a tabloului clinic al anumitor boli (hepatit, tuberculoz, diabet, boala Addison) oboseala fiziologic normal; remediul cel mai bun al oboselii nu este ntotdeauna odihna neleas ca i stare de inactivitate absolut, simpla ntrerupere a activitii i ateptarea pasiv a refacerii energiei cheltuite; nu orice fel de repaus, indiferent de moment i condiii este reconfortant;

12

odihna cea mai eficace const n alternarea raional a unei activiti cu alta. Acest mod de odihn a fost numit odihn activ i a cptat o larg rspndire dup fundamentarea sa tiinific (de ctre I.M. Secenov).

Principiile odihnei active: a) una i aceeai activitate, de aceeai intensitate trebuie s se adreseze, alternativ unor organe simetrice; b) activitile bazate n mod predominant, pe primul sistem de semnalizare (mimica, gestica) trebuie s fie alternate cu cele bazate, n mod predominant pe cel de-al doilea sistem de semnalizare (limbajul); c) s nu se treac la introducerea activitii de variaie mai nainte de a semnala oboseala n activitatea principal, avndu-se ns grij ca alternarea activitii s nu se fac prea trziu; d) activitatea secundar s nu fie mai obositoare dect cea principal. 6. nevoia de a se mbrca i dezbrca omul este o fiin social. Integrarea n grup se face pe baza unor comportamente nvate, a unor valori asumate. mbrcmintea are valoare practic (protejeaz corpul de variaiile climei cald, frig, ploaie) dar i valoare de simbol (exprim personalitatea i unicitatea individului); dificultatea sau imposibilitatea de a se mbrca, dezbrca, de a purta mbrcminte adecvat este perceput de ctre individ ca o lezare a libertii sale cu implicaii n percepia sentimentului de demnitate i autorespect. 7. nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale meninerea constant a temperaturi corpului, n ciuda variaiilor termice exogene i a diverselor activiti ale organismului, implic intervenia adecvat a unor modificri funcionale complexe (metabolice, circulatorii, musculare, hidroelectrolitice, endocrine, etc.) coordonat prin mecanismul de termoreglare, controlat de centrii hipotalamici, ce menin permanent i dinamic echilibrul ntre producerea i pierderea de cldur din organism; temperatura corpului este meninut constant, n condiiile unor mari modificri ale temperaturii mediului. Fiind influenat de o serie de factori fiziologici (starea de somn sau de veghe, digestie, activitatea fizic, etc.) temperatura corpului prezint variaii ciclice, avnd valori minime ntre orele 4-6 dimineaa i atingnd valori maxime, care n general nu difer cu mult de 0,50 C fa de cele matinale, ntre orele 16-17 dup-amiaza; perturbrile mecanismului de termoreglare conduc la apariia a dou situaii cu particulariti distincte: hipotermia, hipertermia. 8. nevoia de a fi curat, ngrijit, de a-i proteja tegumentele i mucoasele definiia complet a strii de sntate este aceea ce o apreciaz ca fiind starea de bine biopsiho-social; 13

starea de bine biologic presupune integritatea funcional a structurilor organismului i la aceasta contribuie i protejarea tegumentelor i mucoaselor, prin meninerea cureniei i igienei personale;

nevoia de a fi curat i ngrijit, presupune un comportament nvat, reflect o anumit trstur de personalitate i indic un anumit nivel de nelegere i respect al individului; deficitul n satisfacerea acestei nevoi fundamentale, necesit implicarea activ a asistentului medical att n suplinirea msurilor elementare de igien ct mai ales n nsuirea de ctre pacient a anumitor deprinderi.

9. nevoia de a comunica comunicarea reprezint una dintre trebuinele fundamentale, de ordin spiritual a oamenilor, fiind o modalitate esenial de interaciune psihosocial, un schimb de mesaje ntre interlocutori, menit s realizeze o relaie interuman durabil determinnd meninerea ori modificarea comportamentului individual sau de grup; comunicarea interuman se realizeaz cu ajutorul limbajului verbal sau nonverbal prin care se schimb mesaje (informaii, simboluri, semnificaii, idei, sentimente, intenii, etc.) pentru a influena, mai ales calitativ, comportamentul celuilalt; a comunica eficient i expresiv cu ceilali nseamn: s convingi, s poi dezvolta gndirea, afectivitatea, personalitatea, s informezi inteligibil i s nelegi corect semnificaia mesajului, s sesizezi i s contientizezi reaciile, atitudinile i modificrile comportamentale ale interlocutorului; n cadrul procesului de nursing comunicarea are un rol esenial, ea fiind o unealt de influenare i modificare a comportamentului pacientului, n sensul nlturrii sentimentului de team i nesiguran, urmrind creterea ncrederii n sine, urmare a nelegerii corecte a situaiei sale; este important ca n procesul de comunicare asistenta s foloseasc un limbaj adecvat i accesibil pacientului. 10. nevoia de a evita pericolele individul sntos este capabil s reacioneze adecvat la variaiile continue ale parametrilor mediului exterior prin mecanisme de adaptare dezvoltate ontogenetic i filogenetic, ceea ce i asigur meninerea homeostaziei mediului intern i a echilibrului psihic, conferindu-i sentimentul de siguran; prezena bolii este de fapt o ameninare a ,,strii de bine bio-psiho-social, ce vizeaz integritatea funcional a structurilor organismului i sentimentul ncrederii n propriile 14

fore. pacientul se simte vulnerabil, nesigur, expus pericolelor, chiar dac uneori nu-i exteriorizeaz sentimentele; n aceste condiii este important asigurarea unui climat de ncredere, nelegere i suport din partea echipei de ngrijire, n concordan cu caracteristicile pacientului: vrsta, inteligena, stilul de via, credinele i valorile sale, experienele anterioare. 11. nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori exprim necesitatea individului de a-i afirma apartenena la un anumit grup social ceea ce n esen i confer sentimentul de siguran; valorile sunt calitile pe care le capt pentru om elementele realitii (obiecte, procese, aciuni) privite prin prisma unei atitudini (politice, juridice, morale, estetice, religioase) a unei colectiviti umane (categorie social, naiune); numeroase cercetri au evideniat c practicarea religiei contribuie la meninerea echilibrului psihic al individului, acionnd prin mai multe mecanisme: credina (care ncurajeaz serenitatea), sentimentul de apartenen la un grup care te susine, valorizarea obinuinelor unei viei regulate (care ncurajeaz mulumirea); este evident faptul c asistentul medical trebuie s dea dovad de disponibilitate, compasiune i toleran fa de pacienii care au stiluri de via, atitudini i sisteme de valori diferite de ale sale. Ea va trebui s-i supravegheze i s-i controleze comportamentul propriu astfel nct binele pacientului s rmn principala motivaie a aciunii sale, tot timpul. 12. nevoia de autorealizare a fi preocupat n vederea realizrii personale reprezint o nevoie fundamental de ordin superior a individului ce implic atingerea potenialului su maxim prin valorizarea configuraiei unice a personalitii, creativitii, proceselor cognitive, structurilor afective i volitive; cnd aceast nevoie nu este satisfcut apare sentimentul de frustrare (imposibilitatea de a-i ndeplini o dorin sau a-i exercita un drept) cu reperrcursiuni asupra sentimentului de stim i ncredere n sine; se poate spune c nevoia de realizare i autorealizare corespunde unei trebuine intrinseci de interaciune cu realitatea nconjurtoare i se exprim n mod diferit n funcie de vrst, sex i condiiile socio culturale n care se dezvolt individul. 13. nevoia de a se recreea activitile recreative i ludice sunt parte important a vieii individului, eseniale n meninerea echilibrului sau interior asigurnd relaxarea fizic i psihic; 15

jocul i activitile agreabile n general au implicaii benefice certe n desfurarea proceselor afectiv emoionale (sentimentul de mulumire, bucurie, plcere) asigurnd condiii proprice de afirmare a personalitii, facilitnd interrelaionarea cu indivizi cu preocupri asemntoare.

14. nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea fiina uman, se afl n permanent interaciune cu ambiana social i material, cu semenii, cu natura, cu situaiile pe care le stpnete, provoac, anticipeaz, rezolv, precum i cu sine nsui; nvarea este modalitatea de asimilare a cunotinelor i de formare intelectual, emoional i voliional, de elaborare a deprinderilor, a contiinei i a comportamentului social cult; prin nvare personalitatea uman se construiete, se menine i se regenereaz permanent. Implicat n educaia pentru sntate a individului i a comunitii, asistentul medical contribuie activ la acumularea de cunotine, atitudini i deprinderi n scopul meninerii sau redobndirii sntii. Modelul conceptual al Virginiei Henderson permite o apreciere global a individului ca un tot unitar ce reprezint mai mult dect suma prilor sale componente, avnd particulariti ce i confer unicitate. II. Modelul conceptual al lui Abraham Maslow Psihologul american Abraham Maslow afirm c individul uman este rezultatul interaciunii dintre nevoile sale fundamentale i realitatea mediului nconjurtor. Nevoile fundamentale pot fi ierarhizate n ordinea prioritilor pe cinci niveluri diferite interconectate ntre ele: 1. nevoi fiziologice asigur meninerea homeostaziei mediului intern includ trebuine organice (respiraia, nutriia, excreia, meninerea temperaturii organismului) dar i nevoi psihologice (nevoia de odihn i somn, evitarea durerii) nevoile sexuale sunt importante pentru individ dar nu indispensabile. Sexul este esenial pentru supravieuirea speciei nu a individului. 2. nevoia de siguran i securitate include sigurana i securitatea fizic (aprare, adpost, locuin) i psihic (confort, protecie). 3. nevoia de apartenen i afectivitate, nevoi sociale 16 apartenen la un grup social (familie, prieteni, colegi de munc) integrare i acceptare iubire i nelegere.

4. nevoia de stim i respect recunoatere i apreciere consideraie recunotin valorizare. a tii, a nelege a rezolva a crea. Ierarhizarea trebuinelor individului permite aprecierea sa pe ansamblu i se dovedete a fi extrem de util n organizarea procesului de nursing permind adaptarea interveniilor asistentului medical la nevoile pacientului. Evoluia spre o nevoie superioar se poate realiza doar atunci cnd nevoia inferioar este pe deplin satisfcut, de aceea aceast ierarhizare mai este cunoscut sub denumirea de ,,piramida sau spirala trebuinelor individului uman.

5. nevoia de cunoatere, autocunoatere

nevoia de cunoatere, autocunoatere nevoia de stim i respect nevoi sociale nevoi de siguran i securitate nevoi fiziologice Figura nr.2. Piramida nevoilor fundamentale ale individului uman Satisfacerea nevoilor fundamentale ale unui individ asigur ,,stare de bine cu valenele sale bio fizico-psiho- socio-culturale.

17

1.3 DIAGNOSTICUL DE NURSING Diagnosticul de nursing apreciaz pe baza unui raionament clinic rspunsul individului, familiei, comunitii fa de o problem de sntate actual sau potenial, sau fa de o modificare fiziologic a vieii (adolescen, mbtrnire). Diagnosticul de nursing sintetizeaz datele obiective i subiective legate de pacient i situaia concret n care acesta se afl, permind elaborarea unui plan de ngrijiri i stabilirea unor obiective clare. Important este identificarea factorilor de risc i a factorilor asociai. Diagnosticul de nursing poate fi: 1. actual descrie rspunsul individului fa de o problem actual de sntate; 2. potenial apreciaz c un individ sau un grup de indivizi este mai vulnerabil la dezvoltarea unei anumite probleme, dect alii aflai n aceeai situaie sau o situaie similar; 3. posibil descrie rspunsul individului fa de o posibil problem de sntate, ce necesit explorri suplimentare pentru a putea fi confirmat sau infirmat. Diagnosticul de nursing ncearc s identifice, sintetizeze i organizeze multitudinea reaciilor individuale tinnd cont de natura problemei ce le-a generat. Putem ntlni urmtoarele categorii de probleme: 1. disfuncii legate de managementul strii de sntate 2. disfuncii legate de nutriie i procesele metabolice 3. disfuncii legate de procesul de eliminare 4. disfuncii legate de activitatea fizic 5. disfuncii legate de ritmul de odihn somn 6. perturbri ale nivelului cognitiv perceptual 7. disfuncii legate de autopercepie 8. disfuncii legate de interrelaionarea uman 9. disfuncii legate de sexualitate 10. disfuncii legate de mecanismele de adaptare la stres 11. disfuncii legate de sistemul de valori, credine. 1. Disfuncii legate de managementul strii de sntate Asistentul medical are un rol important n meninerea i promovarea strii de sntate. DIAGNOSTIC DE NURSING CARACTERISTICI - descrie situaia n care un individ sau un grup de indivizi este expus apariiei unei posibile probleme de sntate, urmare a unui stil de via nesntos sau a necunoaterii principiilor de prevenire a mbolnvirilor;

Dificulti 18

n meninerea strii de sntate

- pacientul poate prezenta: un stil de via nesntos ( exemplu: practicarea sporturilor extreme, istoric de accidente rutiere repetate,etc.); abuz de substane (consumator cronic de alcool); comportament agresiv, compulsiv; perturbri ale comportamentului alimentar (obezitate, anorexie, caexie). - interveniile asistentului medical includ: promovarea profilaxiei primare: evitarea accidentelor diet echilibrat i controlul greutii evitarea fumatului, alcoolului, drogurilor evitarea bolilor cu transmitere sexual imunizare activitate fizic regulat managementul stresului.

Dificulti n meninerea strii de sntate

promovarea profilaxiei secundare: examene medicale (n funcie de vrst) autoexaminare snilor efectuarea mamografiei la indicaia medicului. promovarea cunotinelor necesare pentru managementul strii de sntate: factori de risc activitate fizic diet tratamente.

2. Disfuncii legate de nutriie i procesele metabolice

DIAGNOSTIC DE NURSING

CARACTERISTICI - descrie situaia n care un individ fr tulburri de deglutiie i care nu este supus unei diete restrictive n scopul reducerii greutii, accept doar un aport alimentar redus cantitativ, insuficient fa de necesitile organismului; - o astfel de situaie poate aprea n urmtoarele contexte: anorexie depresie stres izolare social greuri i vrsturi alergii parazitoze 19

Aport alimentar insuficient fa de necesitile organismului

imposibilitatea de a procura hrana (probleme financiare, imposibilitate de deplasare a persoanei necesitnd astfel implicarea serviciilor sociale) restricii religioase sau etnice - interveniile asistentului medical: s explice pacientului ct de important este un aport alimentar adecvat; s nvee pacientul s foloseasc diferite condimente pentru a mbunti gustul i aroma alimentelor (suc de lmie, ment, chimen, scorioar, etc.); s ncurajeze individul s mnnce mpreun cu ceilali (sala de mese); organizarea planului de ngrijiri astfel nct procedurile neplcute sau dureroase s nu se realizeze naintea meselor; asigurarea unei atmosfere plcute pentru servirea mesei, nlturnd mirosurile neplcute; recomandarea unei perioade de odihn dup mese; recomandarea a 6-8 mese/zi (cte puin de mai multe ori); orarul meselor va fi stabilit n funcie de tratamentele urmate (dac pacientul face chimioterapie dimineaa, masa principal va fi servit dup amiaza trziu) - se definete ca fiind dificultatea de a nghii, cu perturbarea trecerii alimentelor solide sau lichide de la nivelul cavitii bucale ctre stomac; - poate aprea n afeciunile neuromusculare, AVC, afeciuni esofagiene, situaii corelate cu anumite tratamente (dup anestezie general, traheostomie, intervenii chirurgicale); - interveniile asistentului medical: nainte de a ncepe alimentarea ne asigurm c pacientul este contient, are reflex de tuse i i poate nghii saliva; pregtim echipamentul de aspiraie i ne asigurm c acesta este funcional; aezm pacientul n poziie corect (semieznd, cu trunchiul ridicat la 60 900 ) meninnd aceast poziie 10 15 minute nainte de mas i 10 15 minute dup mas; vom sftui pacientul: s ncerce s mnnce cu nghiituri mici alimentele solide vor fi preparate sub form de piureuri dup fiecare nghiitur s bea puin ap sau suc alimentarea se va face n ritm lent, asigurndu-ne c fiecare bolus alimentar a fost nghiit. - dieta va fi stabilit de ctre un medic specialist. - descrie situaia n care un individ care nu este supus unei diete hipercalorice n vederea creterii n greutate, solicit un aport alimentar n exces fa de necesitile organismului; Aport alimentar 20 !!! Obezitatea este o perturbare a strii de nutriie cu implicaii

Disfagia

excesiv fa de necesitile organismului

metabolice, psihologice, socio-culturale. - se coreleaz cu: perturbri ale mecanismului saietii; alterarea mirosului i gustului; anumite tratamente (corticoterapia, preparatele hormonale); sarcina. - interveniile asistentului medical vizeaz n principal modificarea comportamentului alimentar al individului i implic mai multe etape: contientizarea pacientului asupra cantitii i tipului de alimente consumate; o metod utilizat pentru a putea aprecia deprinderile alimentare ale individului este recomandarea de a ine timp de o sptmn un jurnal n care s-i noteze cnd, unde, ce i de ce a mncat, preciznd i contextul n care se desfura aceast activitate (pregtea masa, urmrea o emisiune la televizor, etc.) stabilirea unor obiective realiste (diet restrictiv i activiti fizice prin care s scad 0,5 1 kg/spt.); metode de modificare a comportamentului alimentar: stabilii un orar precis al meselor i precizai locul acestora (de exemplu buctria), evitai s mncai n timp ce desfurai alte activiti (citit, gtit, privii la televizor,etc.), bei cel puin un pahar cu ap naintea fiecrei mese, folosii farfurii mici (v va da senzaia c poriile sunt mai mari), reducei caloriile lichidelor din diet (evitai sucurile, folosii apa plat). ncurajai activitatea fizic, recomandnd creterea progresiv a intensitii i duratei exerciiilor. 3. Disfuncii ale procesului de eliminare

Aport alimentar excesiv fa de necesitile organismului

DIAGNOSTIC DE NURSING

CARACTERISTICI - se definete ca fiind stagnarea un timp ndelungat n intestin a materiilor fecale cu ntrzierea eliminrii lor; - se poate ntlni n: tumorile abdominale leziunile inflamatorii ale colonului colon iritabil secundar administrrii unor medicamente (izoniazid, fier, atropin, bariu) imobilitate 21

Constipaia

 sarcin stres. - interveniile asistentului medical includ: explicarea importanei regimului alimentar n asigurarea unui tranzit intestinal normal; recomandarea alimentelor cu coninut crescut de fibre vegetale (fructe proaspete, legume, cereale, tre); asigurarea unei hidratri corespunztoare (cel puin 2 litri de lichide/zi dac nu exist contraindicaii legate de starea de sntate a pacientului); recomandarea unui pahar cu ap cald cu 30 minute naintea micului dejun, ce acioneaz ca stimulator al motilitii intestinale; stabilirea unui orar clar pentru actul defecaiei (de regul la nceputul zilei). - se definete ca fiind eliminarea de scaune lichide sau semilichide, ce au stat un timp foarte scurt n intestin; - mecanismul este hipermotilitatea intestinal - poate aprea n: bolile infecioase (trichineloz, dizenterie, etc.), boli endocrine (hipertiroidie), sindrom de malabsorbie, tuberculoza intestinal, toxiinfecii alimentare, alimente iritante (prea reci, alergice), stres (emoii, stri conflictuale). - interveniile asistentului medical: identificarea factorilor cauzatori i asociai: diet inadecvat, alimente contaminate, alergii; ntreruperea administrrii de alimente solide i recomandarea iniial a unei diete hidrice (ceaiuri); evitarea laptelui, fructelor i legumelor proaspete; recomandarea lichidelor cu coninut crescut de sodiu i potasiu (sucul de portocale i grapefruit); progresiv vom reintroduce n alimentaie alimentele semisolide i solide (iaurt, orez, banane, pine uscat); evitarea lichidelor i alimentelor prea calde sau prea reci; explicarea modalitilor de prevenire a transmiterii infeciilor digestive (splarea pe mini, prepararea i conservarea alimentelor n condiii corespunztoare). - se definete ca fiind scurgerea involuntar i incontient prin uretr a urinii coninute n vezica urinar; - incontinena de urin poate avea cauze urinare, neurologice sau psihogene: anomalii congenitale ale tractului urinar (stricturi, hipospadias), infecii urinare, traumatisme urinare, leziuni ale mduvei spinrii,

Diareea

Incontinena de urin 22

 accidente cerebrovasculare, neuropatie alcoolic, stres, nelinite, team, anxietate. - interveniile asistentului medicale: meninerea unei stri de hidratare corespunztoare: aport lichidian de 2-3 l/zi (dacnu exist contraindicaii legate de starea de sntate a individului) administrarea lichidelor progresiv (la fiecare 23 ore) reducerea administrrii lichidelor dup ora 19 evitarea consumului de cafea, alcool, grapefruit ce au efect diuretic demonstrat. asigurarea condiiilor de confort i intimitate necesare actului de miciune; motivarea pacientului n scopul creterii controlului asupra pierderilor de urin, explicndu-i c incontinena urinar poate fi tratat sau cel puin ameliorat n vederea meninerii sentimentului de demnitate i autorespect; meninerea integritii tegumentare prin toalet riguroas i respectarea normelor de igien personal, n vederea prevenirii i tratrii eventualelor iritaii sau leziuni (folosirea de creme i unguente protectoare); pacientul va fi nvat s identifice i s aprecieze eventualele manifestri ale unei infecii urinare: hematurie (urina cu snge) disuria (jen sau durere la miciune) modificri n aspectul urinei durere suprapubian febr, frison.

Incontinena de urin

4. Disfuncii legate de activitatea fizic DIAGNOSTIC DE NURSING CARACTERISTICI - se definete ca fiind incapacitatea unui individ de a desfura o activitate fizic la intensitatea dorit sau necesar, - reducerea capacitii de efort este un diagnostic de nursing prin care se apreciaz condiia fizic precar a unui individ, dar care poate fi mbuntit n sensul creterii forei i toleranei la efort; - apare n: afeciuni cardiace (cardiomiopatii, CICD, ICC, tulburri de ritm), afeciuni respiratorii (B.P.O.C., atelectazie), afeciuni circulatorii (arteriopatii), boli infecioase (infecii virale), boli de nutriie (obezitate), perturbri ale statusului volemic al pacientului, 23

Reducerea capacitii de efort

 depresie, lips de motivaie, stres, sedentarism. - interveniile asistentului medical: apreciaz rspunsul individului la activitatea fizic determinnd valoarea tensiunii arteriale, pulsului periferic i frecvena respiratorie nainte de nceperea activitii i la 5 minute dup aceea; se va opri activitatea fizic dac se constat: dureri precordiale, dispnee intens, vertij sau confuzie, scderea ratei pulsului, scderea tensiunii arteriale sistolice. se reduce durata, frecvena i intensitatea eforturilor fizice dac: sunt necesare mai mult de 3-4 minute pentru a se nregistra scderea frecvenei pulsului periferic la valori apropiate de cele de dinaintea nceperii efortului fizic, frecvena respiratorie depete semnificativ valoarea normal, apar semne de hipoxie (confuzie, senzaie de ameeal). este important creterea progresiv a intensitii eforturilor fizice, stabilind un plan de aciune adaptat posibilitilor pacientului, tinnd cont i valorificnd motivaia acestuia; se recomand n general ca pentru un pacient ce a fost imobilizat la pat o perioad mai lung de timp, s cretem durata exerciiilor fizice cu cte 15 minute n fiecare zi; perioadele de odihn sunt eseniale pentru pacient; bolnavilor cu afeciuni cardiace li se recomand ca dup fiecare 3-4 minute de efort fizic intens s interpun 5 minute de repaus pentru a nu precipita apariia unui eveniment coronarian; bolnavilor cu afeciuni pulmonare li se recomand ca n timpul exerciiilor fizice s foloseasc respiraia diafragmatic.

Reducerea capacitii de efort

5. Disfuncii legate de ritmul odihn -somn DIAGNOSTIC DE NURSING CARACTERISTICI - se definete ca fiind modificarea cantitativ sau calitativ a perioadei de somn corespunztoare nevoilor biologice i emoionale ale individului; - perturbarea somnului (dificultatea de a adormi sau de a dormi) 24

Perturbarea ritmului somn - veghe

poate aprea n numeroase situaii: afeciuni respiratorii, afeciuni cardiovasculare, disfuncii de eliminare ale pacientului (diaree, incontinen urinar), perturbri metabolice, hipertiroidism, imobilitate prelungit (fracturi), modificri ale stilului de via (spitalizarea). - interveniile asistentului medical: reducerea zgomotelor pe perioada somnului; limitarea aportului lichidian pe perioada nopii; stabilirea clar a programului zilnic (terapie, plimbare, etc.) cu limitarea somnului n timpul zilei la cel mult 1 or; stabilirea rutinei obinuite de dinaintea somnului (ora de culcare, igien, citit, etc.) i ncercarea de a o respecta chiar i n condiii de spital; pentru copii sunt necesare precizri suplimentare: i vom asigura c nu rmn singuri pe timpul nopii, cineva este n permanen n preajma lor; putem lsa o veioz aprins pe care s o sting atunci cnd doresc, astfel vor avea senzaia c pot controla ntunericul; dac au comaruri este bine s-i ncurajm s vorbeasc despre ele, s ni le povesteasc, reasigurndu-i c au fost doar vise chiar dac totul prea att de real. 6. Disfuncii la nivel cognitiv - perceptual

Perturbarea ritmului somn - veghe

DIAGNOSTIC DE NURSING

CARACTERISTICI - este definit ca stare de sever disconfort sau ca o senzaie inconfortabil; - apare ca urmare a stimulrii receptorilor nociceptivi; - interveniile asistentului medical: explicarea clar a situaiei pacientului: cauza durerii, ct timp va dura (dac se poate aprecia), testele diagnostice i msurile terapeutice ce sunt necesare. precizarea efectului medicaiei analgetice folosite i n principal ndeprtarea temerilor pacientului legate de dependena acestora; 25

Durerea

explicarea familiei sau persoanelor apropiate, c fiecare individ poate percepe durerea n mod diferit (prag diferit al sensibilitii dureroase) i c pacientul cu dureri acute necesit atenie sporit, toleran i nelegere; folosirea perioadelor de calmare a durerilor pentru odihn i somn; distragerea ateniei pacientului n timpul manevrelor terapeutice dureroase (s numere cu voce tare obiectele din camer, s asculte muzic, etc.); prezentarea metodelor de calmare a durerii: relaxarea (masaj, bi calde), stimularea cutanat (sticle cu ap cald, pung cu ghea, unguente mentolate), administrarea analgeticelor prescrise i aprecierea eficacitii acestora, discuii cu pacientul, ncurajndu l s-i exprime sentimentele de team, nesiguran, furie, frustrare determinate de situaia n care se afl.

7. Disfuncii legate de autopercepie DIAGNOSTIC DE NURSING CARACTERISTICI - se definete ca fiind un sentiment de insecuritate, team fa de un pericol iminent fr s poat preciza care este acesta; - spre deosebire de anxietate, frica este sentimentul de team fa de un potenial pericol bine precizat (intervenie chirurgical, neoplasm, etc.), nlturarea pericolului atrage dup sine dispariia sentimentului de team; - anxietatea poate aprea n orice situaie n care nevoile fundamentale ale individului (hran, aer, siguran, confort fizic i psihic) sunt afectate; - interveniile asistentului medical: aprecierea nivelului de anxietate:uoar, moderat, sever, panic; msuri de linitire i confort: vom petrece mai mult timp cu persoana respectiv, vom folosi n conversaie un ton cald, linititor, nu vom adresa ntrebri i vom evita s cerem pacientului s ia decizii, vom ncuraja pacientul s se exprime aa cum dorete (conversaie, plns, perioade lungi de tcere) asigurndu-l de suportul nostru, uneori doar simpla prezen a unui cadru medical n preajma sa poate fi un factor anxiolitic (sentimentul c dac se ntmpl ceva ru este cineva de ncredere care s-l ajute).

Anxietate

26

evitm suprasolicitarea pacientului: vom limita vizitele aparintorilor ca numr i durat; vom explica pacientului c n timp va nva s recunoasc i s managerieze episoadele de anxietate.

8. Disfuncii legate de interrelaionarea uman DIAGNOSTIC DE NURSING CARACTERISTICI - definete situaia n care individul are dificulti n a trimite i primi mesaje, n a se exprima; - din punct de vedere al procesului de nursing vom diferenia pacienii care doresc s comunice dar ntmpin dificulti de pacieniicare nu doresc s comunice (afeciuni psihiatrice); - comunicarea deficitar poate aprea n numeroase situaii: afeciuni cerebrale (accident vascular cerebral, tumori cerebrale, retard mintal), afeciuni neurologice (miastenia gravis, paralizia corzilor vocale), afeciuni respiratorii (dispnee intens), hipoacuzie, perioada postoperatorie imediat, oboseal, anxietate, fric. - interveniile asistentului medical: evaluarea capacitii de a auzi i a nelege a pacientului: eliminarea zgomotelor de fundal (radio, televizor, deschiderea uilor), vom pronuna cuvintele clar, limpede stnd n faa pacientului pentru ca acesta s poat ,,citi pe buze ceea ce dorim s-i comunicm, i vorbete doar o singur persoan pentru a nu-i distrage atenia. folosirea metodelor alternative de comunicare: verbal (limbaj), nonverbal (gestic, mimic, micri), paraverbal (caracteristicile vocii, particularitile de pronunie, intensitatea rostirii, ritmul i debitul vorbirii, intonaia, pauza, tcerea); rbdare i toleran n ngrijirea unui astfel de pacient, acordndu-i timp suficient; graba accentueaz deficitul de comunicare; ncurajarea i stimularea eforturilor pacientului de a comunica. !!! Nu ne vom preface c am neles ceea ce dorea s comunice pacientul pentru c pot aprea confuzii ce nu fac altceva dect s sporeasc gradul de team i insecuritate al acestuia, determinndu-l s abandoneze efortul de a comunica. 27

Comunicare deficitar

9. Disfuncii legate de sexualitate i funcia reproductiv DIAGNOSTIC DE NURSING CARACTERISTICI - reprezint situaia n care individul descrie perturbri sau modificri ale strii de sntate sexual; - conceptul de sntate sexual (n accepiunea O.M.S.) se definete ca fiind integrarea aspectelor somatice, emoionale, intelectuale i sociale ale vieii sexuale, ce permit individului atingerea nivelului de comunicare i afectivitate dorit; - disfuncii ale activitii sexuale pot aprea n numeroase situaii: afeciuni endocrine (hipertiroidism, ovar polichistic), afeciuni genitourinare (infecii vaginale cronice, priaprism), afeciuni neuromusculare (scleroza lateral amiotrofic), afeciuni cardiorespiratorii (infarct miocardic acut, insuficien cardiac congestiv), modificarea imaginii de sine, urmarea a unor traumatisme sau intervenii chirurgicale (mastectomia n cazul neoplasmului de sn), probleme legate de partener (violen, repulsie), mediu (lips de intimitate), factori de stres (teama fa de bolile cu transmitere sexual). - interveniile asistentului medical: stabilirea istoricului vieii sexuale, a tipului de comportament sexual i natura disfunciei sexuale; modificarea stilului de via i managementul corect al factorilor de stres va mbunti viaa sexual; acceptarea de ctre pacient a modificrii imaginii de sine aprut n urma interveniilor chirurgicale i ncurajarea acestuia s discute cu partenerul de via aceast schimbare; ncurajarea pacientului s afle mai multe despre metodele contraceptive, viaa sexual pe perioada sarcinii, metodele de prevenire a bolilor cu transmitere sexual. 10. Disfuncii legate de mecanismele de adaptare la stres

Disfuncii ale activitii sexuale

DIAGNOSTIC DE NURSING

CARACTERISTICI - definete situaia n care pacientul este incapabil s-i modifice stilul de via i comportamentul n raport cu schimbrile survenite n starea de sntate; - adaptarea este un proces reglator cu valene psiho sociale, de meninere a echilibrului ntre individ i mediul su de via; - adaptarea inadecvat la modificrile strii de sntate ine de

Adaptare 28

inadecvat

structura psihic a individului i poate aprea n orice situaie de boal; - interveniile asistentului medical: identificarea factorilor ce mpiedic adaptarea eficient: incapacitatea pacientului de a manageria situaiile stresante, apariia anxietii, incapacitatea de a nelege complexitatea strii de boal i de a contientiza riscul apariiei complicaiilor. precizarea modificrilor de comportament ce se impun, de exemplu pentru un pacient cu suferin coronarian acut: evitarea eforturilor fizice, evitarea strilor emoionale, tensionate, modificarea regimului alimentar. implicarea familiei sau a persoanelor apropiate n procesul de acceptare i nelegere a schimbrilor ce se impun legat de starea de boal. 11. Disfuncii legate de sistemul de valori i credine

DIAGNOSTIC DE NURSING

CARACTERISTICI - definete situaia n care un individ se ndoiete de propriul sistem de valori i credine, i pune inhibri i caut noi rspunsuri ce sper s i aduc for, speran i ncredere n sine; - apare de regul n situaii extrem de dificile: stadiile avansate ale bolilor terminale, politraumatisme, pierderea unei sarcini, naterea unui copil cu malformaii, decesul unei persoane apropiate. - interveniile asistentului medical: atitudine de nelegere, toleran, sprijin; ncurajeaz implicarea familiei n procesul de ngrijire al pacientului; asigur posibilitatea exprimrii nevoilor spirituale, religioase ale pacientului.

Nencredere n propriul sistem de valori

1.4. PROMOVAREA SNTII Promovarea sntii este un concept i totodat un proces activ cu valene fizico-psihosociale, ce implic urmtoarele principii fundamentale: dezvoltarea sentimentului de responsabilitate n pstrarea i mbuntirea propriei stri de sntate; meninerea unui status nutriional adecvat; 29

recunoaterea i reducerea factorilor de stres; managementul eficient al strilor de suprasolicitare; meninerea unei bune condiii fizice. Promovarea sntii nu se adreseaz unui anumit grup de vrst, ci urmrete individul n

dezvoltarea sa pe tot parcursul vieii. Dezvoltarea este neleas ca un proces obiectiv, universal i necesar, prin care se realizeaz trecerea de la simplu la complex, de la o stare veche la alta nou. Dezvoltarea este continu i are caracter progresiv, de acumulare, realizndu-se prin dou fenomene majore: creterea reprezint totalitatea modificrilor cantitative care, odat cu trecerea timpului, duc la atingerea proporiilor medii ale adultului; maturizarea un proces de modificri calitative, superior procesului de cretere. Procesul de maturizare a individului se desvrete pe dou linii de evoluie: procesul de socializare, prin care se asimileaz experiena social istoric; procesul de individualizare, de structurare specific a caracteristicilor de personalitate. n vederea stabilirii unei strategii eficiente de promovare a sntii trebuie cunoscute caracteristicile eseniale i particulare ale fiecrui stadiu de dezvoltare a individului. Aceste stadii au fost descrise de ctre Erik H. Erikson: 1. stadiul de pruncie, fraged copilrie ( de la natere pn la 1,5 ani) n primul an de via copiii depind de ceilali n ceea ce privete hrana, securitatea, afectivitatea i mai mult de att sunt nevoii s aib ncredere deplin n cei ce i ngrijesc; dac nevoile lor sunt satisfcute pozitiv i cu deplin responsabilitate de ctre prini, copiii vor dezvolta nu doar un ataament robust fa de cei ce au grij de ei, ci vor ctiga ncredere n mediul de via n general; este etapa n care se dezvolt sentimentul de ncredere sau nencredere. este stadiul n care creterea fizic nregistreaz un ritm intens att n greutate ct i n talie, se dezvolt motricitatea (mersul se automatizeaz i stabilizeaz) dar i procesele de cunoatere, memoria, limbajul; este etapa n care ncepe s-i contureze autonomia, independena sau dimpotriv apar ndoiala, nesigurana, timiditatea. 3. vrsta de joac (3-5 ani) copiii sunt implicai din ce n ce mai mult n interaciuni sociale cu cei din jur; 2. nceputul copilriei (1,5 3 ani)

30

sunt nevoii s nvee s echilibreze implusivitatea noilor descoperiri cu responsabilitatea i autocontrolul; dac prinii sunt suportivi i constani n atitudinea disciplinativ, copiii vor nva s accepte c anumite lucruri nu sunt permise, dar vor continua s exploreze lumea nconjurtoare;

n aceast etap se formeaz spiritul de iniiativ sau dimpotriv sentimentul de culpabilitate i nencredere n propriile fore

4. etapa colar(6 12 ani) coala este principalul eveniment al acestei etape de dezvoltare; pentru prima dat copiii se afl n competiie unii cu ceilali; dac vor aprecia ca plcut i satisfctoare stimularea intelectual, productivitatea sau obinerea succesului, vor dezvolta un puternic sim al competenei sau dimpotriv n cazul eecurilor apar complexele de inferioritate. 5. adolescena (12 18 ani) este o etap extrem de important n care se nate ntrebarea ,,cine sunt eu?; criza de identitate se consider c este cel mai puternic conflict interior pe care o persoan l are de nfruntat n via; depirea acestei etape se realizeaz prin dezvoltarea contiinei de sine i afirmarea propriei personaliti, individul devine contient c existena proprie se deosebete substanial de a celorlali oameni, reprezentnd o valoare ce trebuie preuit i respectat. 6. adult tnr (19 40 ani) dimensiunile eseniale ale acestui stadiu sunt dragostea i relaiile interumane; este important capacitatea de a dezvolta sentimentul de intimitate fa de anumite persoane; un individ ce nu a reuit s depeasc criza de identitate (specific adolescenei) nu se va implica cu uurin n relaii intime i va avea tendina de a se izola. 7. maturitatea (40- 65 ani) important este n aceast etap abilitatea adultului de a se orienta ctre cei din jurul su, de a ajuta pe alii, a-i exercita rolul de printe; ,,aa cum un copil are nevoie de un adult care s-l protejeze, s-l ajute s creasc i s se dezvolte armonios, tot aa un adult are nevoie de un copil care s dea sens vieii sale (Erik H. Erikson). 8. btrneea (peste 65 ani) aceast etap este cea n cadrul creia individul reflect asupra vieii n general i asupra propriului rol n ,,imaginea de ansamblu";

31

din aceast analiz rezult posibilitatea de a te simi mplinit i mulumit sau dezamgit i disperat; dac toate crizele evolutive au fost rezolvate cu succes, va domina sentimentul pozitiv de mpcare cu sine; ,,aa cum un copil nu se teme de via, nici un adult echilibrat nu se va teme de moarte(Erik H. Erikson). Cunoscnd particularitile fiecrei etape de dezvoltare a individului, asistentul medical se va

putea implica activ n procesul de promovare a sntii, adaptndu-i atitudinea i planificndu-i interveniile n funcie de nevoile, ateptrile i problemele fiecrui individ n parte. 1.5. PROBLEME ETICE LEGATE DE NURSING Parte important a echipei de ngrijire a pacientului, asistentul medical este implicat activ n luarea deciziilor i se poate confrunta cu numeroase probleme etice. Se impune precizarea unor principii etice fundamentale n desfurarea procesului de nursing: 1. respectarea autonomiei pacientului 2. pacienii contieni, informai, au dreptul s refuze anumite intervenii medicale ce le-au fost recomandate, alegnd alte alternative posibile. conceptul de autonomie definete dreptul individului de a lua singur decizii, fr a fi supus nici unei constrngeri din exterior. acionarea spre binele pacientului 4. acionarea pentru binele pacientului, nu doar pentru a evita lezarea lui. implic respectarea dreptului la intimitate, presupune c informaiile obinute de la pacient nu vor fi dezvluite unei alte persoane dect dac ele reprezint o ameninare direct la binele societii. dublu efect 5. contientizarea faptului c anumite intervenii terapeutice benefice includ i riscuri sau efecte adverse (exemplu: efectele secundare ale medicamentelor). fidelitate 6. 7. 8. ndatorirea personalului medical de a nu face promisiuni ce nu pot fi respectate i de a-i ndeplini promisiunile fcute. ,,a nu face ru respectul fa de individ respectul fa de via

3. confidenialitatea

9. ndatorirea de a spune adevrul, de a nu mini sau nela pe alii. 32

Respectnd aceste principii etice, asistentul medical poate oferi pacientului informaii despre natura ngrijirilor propuse, despre alternative, despre riscurile i beneficiile acestora i despre posibile consecine. Va folosi un limbaj adecvat ce este accesibil gradului de pregtire i nelegere al pacientului.

NTREBRI 1. Starea de sntate se definete ca fiind: a. absena bolii b. starea de bine bio-psiho-social c. meninerea n limite normale a parametrilor clinici ce evalueaz funciile vitale ale organismului. 2. Procesul de nursing se adreseaz: a. individului sntos sau bolnav b. comunitii c. exclusiv pacienilor internai n spital. 3. Obiectivele procesului de nursing sunt: a. prevenirea mbolnvirilor b. meninerea i mbuntirea strii de sntate a individului c. aprecierea rspunsului individului fa de o problem de sntate actual sau potenial. 4. Conceptul holistic de apreciere a individului, se caracterizeaz prin urmtoarele idei principale: a. individul este un tot unitar, ce interacioneaz permanent cu mediul nconjurtor: b. individul reprezint suma prilor sale componente c. individul interacioneaz selectiv cu mediul nconjurtor, conservndu-i energia n vederea meninerii strii de sntate. 5. Evaluarea pacientului de ctre asistentul medical presupune: a. stabilirea istoricului bolii b. examenul obiectiv al pacientului c. studierea documentelor medicale (foaia de observaie, rezultatul analizelor efectuate, etc.). 6. Diagnosticul de nursing: a. este sinonim cu diagnosticul medical 33

b. se bazeaz pe rezultatul explorrilor paraclinice c. reprezint baza ntocmirii unui plan de ngrijire. 7. Planificarea interveniilor asistentului medical presupune: a. identificarea prioritilor b. stabilirea unor obiective clare c. cooperarea n vederea atingerii obiectivelor propuse cu familia pacientului. 8. Cele 14 nevoi fundamentale ale individului uman, conform modelului conceptual al Virginiei Henderson includ: a. nevoia de a respira b. nevoia de a avea o bun circulaie c. nevoia de a se mica i a avea o bun postur. 9. Paralizia jumtii inferioare a corpului se numete: a. paraplegie b. hemiplegie c. tetraplegie. 10. Necesarul fiziologic de somn la aduli este de: a. 12-14 ore b. 7-9 ore c. 5-7 ore. 11. Interveniile asistentului medical n ngrijirea unui pacient cu aport alimentar insuficient fa de necesitile organismului includ: a. recomandarea fcut pacientului de a mnca singur pentru a nu fi deranjat de ceilali b. stabilirea unui orar clar al meselor (3 mese/zi care s asigure aportul caloric adecvat) c. modificarea orarului meselor (cte puin de mai multe ori pe zi) n funcie de tratamentele urmate. 12. Disfagia, dificultatea de a nghii poate aprea n: a. accident vascular cerebral b. neoplasm esofagian c. afeciuni neuromusculare.

34

13. Regimul alimentar recomandat unei persoane cu constipaie cronic include: a. alimente cu coninut sczut n fibre vegetale b. alimente cu coninut c. evitarea alimentelor ce conin fibre vegetale. 14. Anxietatea se definete ca fiind: a. teama fa de un pericol iminent pe care nu l poate preciza b. teama fa de un pericol bine precizat c. disconfortul legat de nesatisfacerea unei dorine. 15. Principiile fundamentale ale procesului de promovare a sntii sunt: a. meninerea unui status nutriional adecvat b. recunoaterea i reducerea factorilor de stres c. meninerea unei bune condiii fizice. 16. Interveniile asistentului medical n alimentarea unui pacient cu disfagie includ. a. pregtirea pacientului aezndu-l n poziie decubit dorsal b. pregtirea echipamentului de aspiraie i verificarea funcionalitii acestuia c. evaluarea reflexului de tuse. 17. Evaluarea statusului volemic al pacientului presupune: a. realizarea bilanului hidric intrri ieiri b. monitorizarea debitului urinar c. aprecierea semnelor clinice de hiperhidratare: pliu cutanat persistent, edeme declive, scleredem. 18. Incontinena de urin poate avea cauze: a. urinare b. neurologice c. psihogene. 19. Interveniile asistentului medical n ngrijirea unui pacient cu incontinen urinar includ: a. meninerea unei stri de hidratare corespunztoareprin administrarea a 2-3 litri de lichide/zi b. restrngerea aportului lichidian la minimum posibil n vederea diminurii pierderilor c. meninerea integritii tegumentare prin toalet riguroas i respectarea normelor de igien personal. 35

20. Manifestrile clinice ale unei infecii urinare includ: a. hematuria b. disuria c. leucocitoza. 21. Etapele procesului de nursing includ: a. evaluarea strii pacientului, colectarea datelor b. stabilirea diagnosticului de nursing c. administrarea tratamentului medicamentos. 22. Temperatura corpului este influenat de: a. starea de veghe sau somn b. digestie c. activitatea fizic. 23. Acomunica eficient i expresiv nseamn: a. s convingi b. s informezi inteligibil c. s nelegi corect semnificaia mesajului. 24. Dreptul la confidenialitate al pacientului nseamn: a. informaiile primite de la pacient nu vor fi dezvluite nici unei alte persoane b. informaiile primite de la pacient pot fi dezvluite membrilor familiei acestuia c. informaiile primite de la pacient pot fi dezvluite autoritilor dac reprezint o ameninare direct la binele societii. 25. Asistentul medical va oferi pacientului informaii cu privire la: a. natura ngrijirilor propuse b. alternativele terapeutice posibile c. riscurile i beneficiile tratamentului propus. 26. Conform modelului conceptual al lui Abraham Maslow, nevoile fiziologice ale individului includ: a. nevoia de hran b. sigurana fizic (adpost, locuin) 36

c. sigurana psihic (confort, protecie). 27. Profilaxia primar a mbolnvirilor vizeaz: a. evitarea fumatului, alcoolului, drogurilor b. efectuarea unei mamografii la indicaia medicului c. dieta echilibrat i meninerea controlului greutii. 28. Eliminarea din organism a substanelor toxice, nefolositoare se face pe cale: a. tegumentar b. respiratorie c. circulatorie. 29. Principiile odihnei active includ: a. alternarea a dou activiti asemntoare, de intensitate egal b. alternarea a dou activiti diferite c. repausul absolut cu inactivitate fizic i psihic. 30. n evaluarea rspunsului individului la desfurarea unei activiti fizice este important determinarea valorilor: a. tensiunii arteriale b. frecvenei pulsului periferic c. presiunii venoase centrale.

37

RSPUNSURI 1.b 2.a, b 3.a, b,c 4.a 5.a, b, c 6.c 7.a, b, c 8.a, c 9.a 10 b 11.c 12.a, b, c 13.b 14.a 15.a, b, c 16.b, c 17.a, b 18.a, b, c 19.a, c 20.a, b 21.a, b 22.a, b, c 23.a, b, c 24.c 25.a, b, c 26.a 27.a, c 28.a, b 29.b 30.a, b

38

2. PARTICULARITI DE NGRIJIRE A PACIENILOR CU AFECIUNI SAU DEFICIENE ALE APARATULUI RESPIRATOR

2.1. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE Respiraia este funcia prin care se asigur continuu i adecvat aportul de O2 din aerul atmosferic pn la nivelul celulelor care l utilizeaz dar i circulaia n sens invers a CO2, produs al metabolismului celular. Aparatul respirator este format din totalitatea organelor care contribuie la realizarea schimburilor de gaze dintre organism i mediul extern. n plus, la nivelul cavitii nazale se gsete mucoasa olfactiv, segmentul receptor al analizatorului olfactiv, iar laringele prin structura sa particip la realizarea fonaiei i vorbirii. Aparatul respirator este alctuit din : cile respiratorii organe cu rol n vehicularea aerului : cavitatea nazal, faringe, laringe, trahee, bronhii plmnii - structural, sunt alctuii dintr-o component bronhial, una parenchimatoas, o strom pulmonar, vase i nervi; - se descriu urmtoarele uniti anatomice i funcionale: lobi, segmente, lobuli, acini pulmonari; - alveolele pulmonare reprezint suprafaa de schimb a plmnului; plmnul are o vascularizaie dubl : funcional (mica circulaie ce asigur schimburile gazoase artera i venele pulmonare) i nutritiv (parte a marii circulaii). Pleura este o membran seroas alctuit din dou foie: foia visceral ce acoper plmnii, ptrunznd i n scizuri i foia parietal ce cptuete pereii cutiei toracice. Ventilaia pulmonar este procesul prin care se realizeaz circulaia alternativ (inspir, expir) a aerului ntre mediul extern i alveolele pulmonare. Schimburile gazelor respiratorii (O2, CO2) la nivel pulmonar i tisular, se face pe baza unor legi fizice, a unor mecanisme fiziologice ce se desfoar n mai multe etape: 1. etapa pulmonar 2. etapa sanguin (transportul gazelor respiratorii) 3. etapa tisular. 39

2.2. EVALUAREA PACIENTULUI CU SUFERINE PULMONARE 2.2.1. Istoric n abordarea unui pacient cu suferin pulmonar este important stabilirea principalelor disfuncii i manifestri clinice. De regul este vorba despre: dispnee, durere, expectoraie, hemoptizie, tuse, oboseal i astenie. Pentru a identifica motivul principal al prezentrii este important s stabilim cnd au nceput problemele de sntate, de ct timp dureaz i dac sau agravat progresiv. Vom ncerca s identificm poteniali factori favorizani ai unei suferine pulmonare : fumatul, antecedente personale sau heredo colaterale de suferin pulmonar, condiii de via i munc particulare, expunere la alergeni sau factori poluani. Din punct de vedere al pacientului de nursing este extrem de important s identificm factorii psihosociali ce definesc stilul de via al pacientului, i anume: statutul social, relaiile de familie, starea de anxietate. Este important s identificm tipul de reacii al pacientului fa de problema de sntate (anxietate, furie, ostilitate sau izolare, negare, necooperare) dar i s apreciem suportul familiei, prietenilor i comunitii. 2.2.2. Manifestri clinice 1. Dispneea descris adesea ca dificultate n respiraie este un simptom comun al mai multor boli respiratorii sau cardiace, fiind n mod frecvent asociat cu reducerea complianei pulmonare i creterea rezistenei n cile respiratorii! dispneea sever aprut brusc la o persoan sntoas poate sugera pneumotorax spontan (aer n cavitatea pleural)! 40

dispneea aprut brusc la un pacient ce a suferit o intervenie chirurgical poate sugera embolism pulmonar! ortopneea (posibilitatea de a respira doar n poziie eznd) poate aprea att la pacieni cu afeciuni cardiace dar uneori i la pacieni cu BPOC; n general o suferin acut pulmonar produce o dispnee cu un grad de severitate crescut comparativ cu o suferin cronic; este important s cunoatem circumstanele de apariie a dificultii n respiraie. Vom ntreba pacientul:

a. Se asociaz dispneea cu alte simptome? b. Se asociaz dispneea cu tuse? c. Dispneea s-a instalat brusc sau gradual ? d. Dispneea apare n timpul zilei sau noaptea? e. Dispneea se accentueaz dac pacientul se ntinde n pat? f. Cnd apare dispneea : n repaus, n timpul activitii de rutin, alergare, urcatul scrilor? esenial n ngrijirea unui pacient cu dispnee este identificarea cauzei ce o determin; n cazurile severe de dispnee asistentul medical va sftui pacientul s rmn n pat, sprijinit de 1-2 perne, s-i limiteze activitatea i la nevoie i va administra oxigen. 2. Tusea apare ca urmare a iritrii mucoasei tractului respirator; stimulul ce produce tusea poate fi un proces infecios sau doar un agent iritant, cum ar fi fumul, ceaa, praful; reflexul de tuse reprezint un mecanism important de protecie mpotriva acumulrii de secreii la nivelul bronhiilor i bronhiolelor; este important s stabilim tipul de tuse i circumstanele de apariie a acesteia; tusea uscat, iritativ este specific infeciilor virale ale cilor respiratorii superioare; tusea ce apare n timpul nopii este caracteristic pentru insuficiena ventricular stng sau astmul bronic, pe cnd tusea matinal nsoit de expectoraii caracterizeaz bronita cronic. 3. Expectoraia reprezint eliminarea de sput (reacia plmnului la orice agent iritant persistent); aspectul macroscopic al sputei poate sugera afeciunea pulmonar de baz, exemplu: sput seroas alb rozat, caracteristic edemului pulmonar acut; ngrijirea pacientului care expectoreaz va trebui s in seama de cteva aspecte: este necesar o hidratare adecvat i uneori chiar de administrarea de aerosoli n vederea reducerii vscozitii sputei i favorizrii expectoraiei, 41

fumatul este total contraindicat deoarece interfer cu activitatea ciliar, crete secreia bronic, determin inflamaie i ca urmare perturb expectoraia, frecvent se constat o reducere a apetitului datorit gustului neplcut determinat de sput.

se recomand o igien oral adecvat, completat cu administrarea de sucuri de citrice. este frecvent asociat cu afeciuni respiratorii sau cardiace; cauzele respiratorii ale durerii toracice sunt reprezentate de afeciuni ale traheei i bronhiolelor (traheit, bronit acut) sau ale pleurei i plmnilor (pleurezie, pneumonie, cancer) ;

4. Durerea toracic

medicaia analgetic este eficient n ameliorarea durerii toracice dar trebuie avut grij s nu deprime centrii respiratori sau s produc tuse.

5. Hemoptizia expectoraia de sput cu snge din tractul respirator; este o manifestare clinic ntlnit n afeciunile pulmonare sau cardiovasculare; este important determinarea sursei de sngerare: gingii, nazofaringe, plmni, stomac; de multe ori asistentul medical este singurul martor al episodului de hemoptizie; el va trebui s sesizeze i eventual s noteze cteva observaii: sngerarea cu origine la nivelul foselor nazale sau nazofaringelui este deregul precedat de senzaie de strnut i sngele va aprea i la nivelul orificiilor nazale, sngele ce provine de la nivel pulmonar este de regul rou aprins amestecat cu sput iar expectoraia este precedat de senzaia de gdiltur la nivelul gtului, gust srat, arsur sau chiar durere toracic, 6. Cianoza colorarea albastr a tegumentelor este un indicator tardiv al hipoxiei, ea apare atunci cnd pacientul prezint cel puin 5 grame/ dl hemoglobin neoxigenat; la pacienii cu afeciuni pulmonare se constat apariia cianozei centrale: culoarea violacee a limbii i buzelor; cianoza periferic apare ca urmare a scderii fluxului sanguin n anumite regiuni ale organismului i nu indic n mod obligatoriu o suferin sistemic. n cazul sngerrii digestive, sngele va fi eliminat prin efort de vrstur, avnd aspect de za de cafea (hematemez).

42

2.2.3. Examenul fizic La un pacient cunoscut sau suspicionat a avea o suferin pulmonar este obligatorie efectuarea unui examen obiectiv riguros ce va cuprinde : I. inspecia toracelui furnizeaz informaii cu privire la structura osteo muscular, starea de nutriie i funcionarea aparatului respirator ; vom urmri configuraia toracelui, frecvena i amplitutidinea micrilor respiratorii (creterea frecvenei micrilor respiratorii se numete tahipnee, creterea amplitudinii micrilor respiratorii se numete hiperpnee, creterea frecvenei i a profunzimiii micrilor respiratorii are ca rezultat scderea pCO2 n sngele arterial i se numete hiperventilaie). II. palparea toracelui furnizeaz date despre transmiterea vibraiilor vocale, frecturile pleurale, dar i un posibil emfizem subcutanat. III. percuia toracelui permite identificarea modificrilor limitelor inferioare ale plmnilor, modificarea mobilitii bazelor pulmonare, sau chiar modificri ale sonoritii pulmonare (matitate, submatitate, hipersonoritate, timpanism). IV. ascultaia toracelui este un element important al diagnosticului bolilor respiratorii ce poate evidenia modificri ale murmurului vezicular i posibila apariie a unor zgomote supraadugate, raluri bronice i alveolare, frectura pleural. 2.3. EVALUAREA FUNCIEI RESPIRATORII 2.3.1. Proceduri neinvazive I. Examinarea radiologic -examinarea radiologic poate evidenia aspecte caracteristice pentru anumite boli pulmonare: a. opaciti: b. hipertransparenele: sunt cauzate de creterea coninutului de aer la nivelul pleurei sau plmnului pot fi localizate (chiste aerice, abces pulmonar evacuat) sau difuze (emfizem pulmonar, astm bronic n criz, pneumotorax). 43 absena aerului din alveole (atelectazie) lichid n alveole n edemul pulmonar acut, pneumonie fibrozri i calcificri formaiuni tumorale (benigne sau maligne) corpi strni (radiopaci) ngrosri pleurale (pahipleurite) colecii lichidiene pleurale.

c. imagini mixte (hidroaerice), ce apar n dou situaii: formaiuni pulmonare ce iniial au fost opace dar care s-au evacuat parial: chist hidatic pulmonar, abces pulmonar, cavern TBC, cancer pulmonar pneumotorace combinat cu sindrom lichidian pleural. -metodele de examinare radiologic a aparatului respirator sunt: 1. radioscopia toracic: nu necesit pregtire prealabil ofer informaii morfologice i dinamice asupra structurilor intratoracice. nu necesit pregtire prealabil ofer informaii morfologice asupra structurilor intratoracice. se recomand realizarea radiografiei dup inspir profund (respiraie adnc) deoarece structurile pulmonare se vizualizaez cel mai bine atunci cnd plmnii sunt plini cu aer. 3.microradiofotografia (MRF): este o metod de examinare radiologic n mas (screening) este util n special pentru depistarea cazurilor de TBC pulmonar sau boli pulmonare profesionale (silicoza). 4. tomografia computerizat: furnizeaz informaii suplimentare privind leziunile pleurale (difereniaz ntre lichid i tumor), mediastinale (difereniaz ganglioni, tumori, structuri vasculare), pulmonare (tumori). 5. bronhografia: const n introducerea unei substane radioopace fluide (lipiodol) n arborele traheobronic printr-un cateter sau bronhoscop, dup care se vor efectua radiografii toracice metoda este indicat n diagnosticarea broniectaziilor, obstruciilor bronice distale, malformaiilor traheobronice, dar astzi este mai puin folosit, se prefer bronhoscopia innd cont i de faptul c substana de contrast avea un efect iritativ ce determina bronhospasm, uneori destul de persistent. 6. rezonana magnetic nuclear furniza detaliile de finee asupra structurile bronhopulmonare. II. Testele cutanate cu antigene specifice sunt capabile s ajute la diagnosticul TBC, histoplasmozei, trichinelozei, toxoplasmozei, aspergiliozei un test pozitiv arat numai c organismului a luat contact cu antigenul respectiv, el nu indic boala activ indiferent de intensitatea reaciei. 44

2. radiografia toracic:

Testul tuberculinic este o modalitate de depistare activ a tuberculozei. Se utilizeaz tehnica injectrii intradermice pe faa anterioar a antebraului stng a 0,1 ml corespunznd la dou uniti internaionale (u.i.) din tuberculina purificat PPD IC65 preparat de Institutul Cantacuzino. n cazul injectrii hipodermice sau cnd se pierde soluie ntre sering i acul incorect montat se recomand repetarea manevrei reinjectnd 0,1 ml la o distan de 3-5 cm sau la antebraul opus; citirea rezultatului se face dup 72 ore; se identific existena unei arii eritemato violacee ce circumscrie urma nepturii dermice; se apreciaz reacia la tuberculin msurndu-se diametrul maxim al erupiei cutanate pe direcia transversal fa de axul antebraului; se consider pozitive reaciile de 10 mm sau mai mult; se apreciaz tactil reacia dermic conform clasificrii Palmer: tip I induraie ferm sau prezena de flictene tip II induraie elastic tip III infiltraie depresibil tip IV fr infiltraie aparent.

Grupele I, II Palmer indic o infecie natural. Grupele III, IV Palmer apar ca reacii postvaccinale sau ca reacii la infeciile cu micobacterii atipice. Un test tuberculinic negativ denot lipsa infeciei cu urmtoarele excepii: faza autoalergic (primoinfecie foarte recent) boli asociate cu o depresie a reaciilor de hipersensibilitate ntrziat: neoplazii avansate, sarcoidoz boli infecioase acute tratamente cu preparate cortizonice, citostatice stri fiziologice: menstruaie, sarcin, vrst naintat.

Testul tuberculinic pozitiv indic prezena infeciei dar nu poate diferenia alergicul sntos de alergicul purttor de leziuni active (bolnav) sau cicatriciale (vindecat) cu excepia urmtoarelor situaii particulare: viraj tuberculinic la copiii mici (0-4 ani) indic primoinfecie activ salt tuberculinic (exarcerbarea intensitii alergiei ntre dou testri succesive) indic infecie activ reacii intense indic risc crescut de boal activ. III. Testele serologice - pot fi utile n diagnosticul histoplasmozei, toxoplasmozei, pneumoniei cu Mycoplasma;

45

- n evaluarea pacienilor cu multiple leziuni pulmonare poate fi util efectuarea testelor serologice pentru HIV. IV. Examenul sputei - este extrem de util n evaluarea pacientului cu afeciuni pulmonare i include: 1. examenul macroscopic 2. examenul microscopic (citobacteriologic) 3. examen bacteriologic antibiograma. - examenul sputei identific prezena unor microorganisme patogene, eventual celule maligne i chiar stri de hipersensibilitate (evideniate de creterea numrului eozinofilelor; - examenul de sput este indicat a se efectua periodic la pacienii ce primesc antibiotice, steroizi sau citostatice pe termen lung deoarece aceste medicamente cresc riscul de apariie a infeciilor oportunistice; - sputa este obinut prin expectoraie; - riscul de contaminare al probelor de sput este foarte mare de aceea se recomand uneori urmtoarele metode de recoltare: 1. prelevarea pe cateter prin periaj 2. lavaj bronhoalveolar 3. aspiraie transtraheal 4. biopsia pulmonar transbronic 5. aspiraia percutan pe ac. - recoltarea de sput se va face dimineaa, n cutii Petri sterile, dup toaleta orolaringian; - probele vor fi trimise imediat la laborator (pstrarea timp de cteva ore a probei la temperatura camerei duce la dezvoltarea germenilor oportuniti i compromite rezultatul culturii). V. Testarea funciei pulmonare - la asigurarea unei respiraiei eficiente contribuie: respirator; - toate componentele sistemului respirator acioneaz sinergic pentru relizarea schimbului gazos i de aceea disfuncia unei singure componente sau alterarea relaiilor dintre diferitele pri poate duce la alterarea funciei globale; - se ntlnesc 3 aspecte majore n disfuncionalitatea sistemului respirator: A. disfuncii ale ventilaiei pulmonare 46 plmnii sistem nervos central peretele toracic (cu muchiul diafragm i muchii intercostali) circulaia pulmonar.

- SNC controleaz activitatea muchilor peretului toracic ce acioneaz ca o pomp a aparatului

B. disfuncii ale circulaiei pulmonare C. disfuncii ale schimbului gazos. A. Alterarea funciei ventilatorii -explorrile funcionale respiratorii au drept scop: a. evaluarea capacitii funciei respiratorii b. precizarea gradului alterrii funciei respiratorii c. precizarea mecanismului de producere a tulburrilor ce apar n diverse afeciuni respiratorii. -probele ventilatorii se mpart n: 1. probe analitice se mai numesc i probe spirografice, deoarece utilizeaz nregistrri spirografice folosesc spirografe moderne cu circuit nchis studiaz ventilaia extern sau global (volume i capaciti pulmonare statice i dinamice) i ventilaia intern sau intrapulmonar (volumul rezidual, capacitatea respiratorie funcional, ventilaia spaiului mort) 2. probe sintetice (spirogazometrice) acestea studiaz concentraiile gazelor sanguin i ventilate, dar i presiunile lor pariale. Explorrile spirografice. Probele ventilatorii I. Unitile statice ale ventilaiei Volumele i capacitile pulmonare: reprezint valori anatomice respiratorii ele sunt de dou feluri: 1. uniti volumetrice primare sau volume pulmonare simple 2. uniti volumetrice compuse sau capaciti pulmonare. prin nscrierea acestor volume i capaciti se obine spirograma. A. Unitile volumetrice primare UNITI VOLUMETRICE PRIMARE CARACTERISTICI - reprezint cantitatea de aer mobilizat n timpul unui inspir sau expir normal - valoarea normal este de 500 ml (300-900 ml) - scade n respiraia superficial (tahipnee) - crete n: efort fizic (4-5 ori) respiraiile Kussmaul (acidoza diabetic) insuficiena respiratorie uoar. 47

1. Volum curent (V.C.)

2.Volum inspirator de rezerv (V.I.R.)

- reprezint volumul de aer care mai poate fi inspirat la sfritul unui inspir normal - valoarea normal este de 1 500-2 000 ml (variaii mari individuale) - scade n sarcin, efort fizic, emfizem pulmonar, plmn de staz, tumori pulmonare (maligne, benigne, chistice) - reprezint volumul maxim de aer ce poate fi expirat la finele unei expiraii normale - valoarea normal este de 1 500 ml - scade n emfizemul pulmonar i staza pulmonar - crete n efortul fizic. - reprezint cantitatea de aer care rmne n plmni dup un expir maxim - valoarea normal este de 1 000 1 500 ml la femei, 1 500 2 000 ml la brbai - volumul rezidual este format din dou componente: aerul rezidual alveolar i aerul aflat n spaiul mort - determinarea spirografic a volumului rezidual este mai dificil, ea fcndu-se prin metoda diluiei unui gaz inert (heliu) n circuitul nchis - V.R. scade n plmnul de staz i crete n emfizemul pulmonar, stenozele bronice, criza de astm bronic (ireversibil) - este reprezentat de cile aeriene pn la alveole, fiind un spaiu n care aerul nu particip la schimburile gazoase - valoarea normal este de 300ml - scade n obstruciile bronice complete, atelectazii - crete n emfizemul pulmonar, chisturile aeriene deschise, cavernele TBC voluminoase.

3.Volum expirator de rezerv (V.E.R.)

4.Volum rezidual (V.R.)

5. Spaiul mort

B. Unitile volumetrice compuse. Capacitile pulmonare Capacitile pulmonare se obin prin combinarea diferitelor volume simple i sunt: CAPACITI PULMONARE 1. Capacitate vital (C.V) C.V = V.C. + V.I.R. + V.E.R. 48 CARACTERISTICI - reprezint volumul maxim de aer ce poate fi expirat forat dup o inspiraie forat - valoarea normal este de 4 000 500ml la brbai,

3 500 500ml la femei - C.V. scade: fiziologic n sarcin, efort fizic, decubit lateral patologic, n situaiile n care se produce o scdere a elasticitii toracice (fracturi costale, miozite) sau n pneumonii, tumori pulmonare, TBC, pleurezii abundente, ascit, tumori abdominale voluminoase, atelectazii. - reprezint volumul maxim de aer ce poate rmne n plmn dup un expir normal 2. Capacitate rezidual funcional (C.R.F.) C.R.F. = V.R. +V.E.R. - valoarea normal este de 3 000ml 3 500ml - C.R.F. scade n obstruciile bronice complete, plmni de staz - C.R.F. crete n: emfizem pulmonar, staze bronice, cifoscolioze.

- reprezint volumul maxim de aer ce poate fi 3. Capacitate pulmonar total (C.P.T.) C.P.T. = C.V. +V.E.R. nmagazinat n plmni - valoarea normal este de 4 500- 6 500 ml - modificrile C.P.T. depind de variaiile componentelor sale, n special cele ale capacitii vitale.

II. Unitile spirografice dinamice. Debitele ventilatorii Debitele ventilatorii sunt volume raportate la unitatea de timp i reprezint valori funcionale mult mai utile dect cele statice. 1. Debitul ventilator/minut se obine nmulind valoarea volumului curent cu frecvena respiratorie; valoarea normal este de aproximativ 6-8 l/minut; crete n efort fizic, stri emoionale, febr. reprezint volumul maxim de aer ce poate fi deplasat ntr-un minut cu ajutorul unui efort respirator maxim (ca amplitudine i frecven); permite aprecierea rezervei ventilatorii a individului. 49

2. Debitul ventilator maxim/secund (capacitatea respiratorie maxim)

3. Volumul expirator maxim/secund (V.E.M.S.) este cantitatea maxim de aer expirat n prima secund a unui expir forat ce urmeaz unui inspir maxim; valoarea normal este de 2 500-4 000 ml (75 80 % din C.V.). reprezint raportul dintre V.E.M.S. i C.V.; valoarea normal este dat de formula V.E.M.S./C.V. x 100 75-80 % ( scade odat cu vrst) scade n obstrucie bronice. Se mai pot determina: volumul inspirator maxim/secund ventilaia alveolar efectiv ventilaia spaiului mort. Disfuncia ventilatorie poate fi de tip: a. obstructiv b. restrictiv scade capacitatea vital scade capacitatea respiratorie maxim apare n afeciuni parenchimatoase: sarcoidoz, fibroz pulmonar idiopatic, pneumoconiaz apare i n afeciuni extraparenchimatoase: afeciuni neuromusculare (miastenia gravis, distrofie muscular) sau afeciuni ale cutiei toracice (cifoscolioz, spondilit anchilopoetic). B. Disfuncii ale circulaiei pulmonare -vasele pulmonare primesc ntregul debit al ventriculului drept aproximativ 5 l/minut de snge pentru un adult normal aflat n repaus; -presiunea normal medie n artera pulmonar este de aproximativ 15 mm col Hg; -evaluarea funciei circulatorii pulmonare depinde de msurarea presiunilor n vasele pulmonare i a debitului cardiac cu ajutorul cateterului Swan Ganz introdus n artera pulmonar. C. Disfuncii ale schimburilor gazoase -pot fi evaluate prin metoda puls oximetriei sau prin msurarea presiunilor pariale ale oxigenului i dioxidului de carbon n sngele arterial; -putem identifica prezena: 50 scade V.E.M.S. scade indicele Tiffeneau apare n astm bronic, BPOC, broniectazie, fibroz chistic. 4. Indicele Tiffeneau (indicele de permeabilitate bronic)

hipoxemiei (scade Pa O2) urmare a scderii presiunii oxigenului n aerul inspirat, hipoventilaiei, sunetul intrapulmonar drept-stng, alterarea raportului ventilaie perfuzie hipercapnie (creterea Pa CO2) urmare a hipoventilaiei.

2.3.2. Metode invazive 1. Bronhoscopia -se realizeaz cu un bronhoscop flexibil, cu fibr optic (sub anestezie local sau general) -obiectivele bronhoscopiei: 1. vizualizarea direct a arborelui traheobronic 2. biopsia leziunilor endobronice evidente sau sugestive 3. lavajul, periajul, biopsia regiunilor pulmonare pentru culturi i examen citologic -riscurile bronhoscopiei: 1. hipoxemie 2. laringospasm 3. bronhospasm 4. pneumotorax 5. hemoragie dup biopsie. -interveniile asistentului medical sunt: 1. informeaz pacientul i i explic procedura ce urmeaz a fi efectuat, ncercnd s diminueze teama i anxietatea acestuia 2. obine consimmntul pacientului 3. se asigur c pacientul nu mnnc i bea nimic cu aproximativ 6 ore naintea procedurii, n vederea reducerii riscului aspiraiei n cile respiratorii a coninutului gastric n timpul manevrei 4. administreaz medicaia prescris naintea procedurii (de regul atropin i un sedativ sau hipnotic). !!! Medicamentele sedative administrate pacienilor cu insuficien respiratorie pot precipita instalarea stopului respirator. 5. ndeprteaz lentilele de contact i protezele dentare 6. dup procedur, pacientul nu va primi lichide sau alimente pn cnd reflexul de tuse nu se restabilete complet 7. dup intervenie pacientul va fi supravegheat atent urmrind n principal apariia: cianozei, hipotensiunii arteriale, tahicardiei, tulburri de ritm, hemoptiziei, dispneei. 2. Toracocenteza i biopsia pleural Toracocenteza (aspirarea de lichid sau aer din spaiul pleural) se poate realiza n scop diagnostic sau terapeutic pentru: 51

1. ndeprtarea de lichid sau aer din spaiul pleural 2. aspirarea de lichid pleural n scop diagnostic 3. biopsia pleural 4. administrarea de medicamente n spaiul pleural Interveniile asistentului medical sunt: 1. efectuarea unei radiografii toracice naintea executrii tehnicii n vederea stabilirii locului optim de puncie pleural 2. identificarea pacienilor alergici la anestezicul local ce urmeaz a fi folosit 3. administrarea sedativelor conform prescripiilor medicului 4. explic pacientului modul n care se va desfura tehnica i mai ales modul n care el poate participa pentru o mai bun desfurare a acesteia: s nu se mite, s nu tueasc dect la cerere 5. s respecte condiiile de asepsie necesare desfurrii tehnicii 6. s trimit la laborator, dac i se cere, o prob din lichidul evacuat, n vederea examenelor biochimice i bacteriologice i citologice 7. supravegherea atent a pacientului dup efectuarea tehnicii, urmrind n special simetria micrilor respiratorii, disconfortul toracic, tusea iritativ, semne ale unor posibile complicaii. 3. Angiografia pulmonar - se folosete n special n investigarea pacienilor cu boal trombembolic pulmonar, sau malformaii congenitale ale vaselor pulmonare - angiografia pulmonar se realizeaz prin injectarea rapid a unei substane radioopace intravenos la nivelul unuia sau ambelor brae (simultan) sau venei femurale, urmnd ca ulterior s se observe prin examen radiologic vasele pulmonare. 2.4. BOLILE APARATULUI RESPIRATOR 2.4.1. Bronita acut i cronic Bronita acut reprezint inflamaia acut a peretelui bronic ce determin tulburri de sensibilitate, permeabilitate i secreie (hipersecreie bronic). Bronita cronic reprezint inflamaia cronic nespecific i progresiv a bronhiilor i bronhiolelor, ce se manifest clinic prin tuse cu expectoraie, minim trei luni pe an, doi ani consecutiv i a crei evoluie se face cu perioade de acutizare, mai ales n anotimpul rece i umed. Manifestri clinice

52

tuse seac sau productiv cu expectoraie mucoas (bronite virale) sau mucopurulent (bronite bacteriene); subfebrilitate; durere substernal provocat de tuse sau micrile respiratorii ample. sunt utile mai ales pentru diagnosticul unei boli asociate sau al unei complicaii, examenul bacteriologic al sputei este necesar n special dac episodul acut apare n cursul internrii, se suprapune pe o bronit cronic sau se diagnosticheaz la un bolnav tarat.

Investigaiile paraclinice

Tratamentul este n general simptomatic: repaus la pat; aport lichidian adecvat n vederea fluidificrii secreiilor bronice; administrarea de: expectorante, antitusive ce presupun atenie deosebit n special atunci cnd se administreaz la pacienii cu tuse productiv, antibiotice, atunci cnd sputa devine purulent. Interveniile asistentului medical urmare a faptului c tratamentul este n principal simptomatic, pentru aprecierea eficacitii acestuia, este extrem de important supravegherea strii generale a individului; recomandarea igienei traheobronice; pacienii vrstnici pot dezvolta cu uurin bronhopneumonie, de aceea se impune mobilizarea activ i pasiv a acestor pacieni, tapotajul toracic, favorizarea actului de tuse pentru a preveni retenia sputei mucopurulente. 2.4.2. Pneumonia Pneumonia este un proces inflamator al parenchimului pulmonar determinat de regul de factori infecioi (bacterii, virusuri, fungi, Mycoplasma pneumoniae) dar i de radioterapie, ingestie de substane chimice, aspiraie. Identificarea i prevenirea factorilor de risc: fumatul, imunodepresia (boli cronice sau tratamente imunosupresoare), imobilizarea prelungit la pat, consumul cronic de alcool, modificarea florei oro-nazo-faringiene la bolnavii spitalizai, sau dup tratamente antibiotice repetate. 53

Din punct de vedere patogenic se disting dou tipuri de pneumonii: pneumonii primare, sunt pneumoniile ce se produc la persoane anterior sntoase; pneumonii secundare: sunt pneumoniile la care acioneaz n primul rnd factorii suprainfecie bacterian; apar ca o complicaie a unor: boli bronhopulmonare preexistente (broniectazii, tumori pulmonare) infecii virale respiratorii (gripa) stri patologice ce asigur condiii locale de dezvoltare a pneumoniei (atelectazie, obstrucie bronic, staz pulmonar). Pneumonia bacterian Pneumonia pneumococic este prototipul i principala form de pneumonie bacterian. Streptococcus pneumoniae (pneumococul) este agentul etiologic al pneumoniei pneumococice. El este un germen gram pozitiv, aezat diplo, lanceolat i ncapsulat. Infecia pulmonar cu pneumococ se face pe cale aerian, de la nivelul orofaringelui germenii sunt aspirai pn la alveolele pulmonare, determinnd o reacie inflamatorie, cuproducerea unui exudat aleveolar bogat n proteine ce permite proliferarea rapid a germenilor i rspndirea lor. Manifestri clinice debutul este de obicei brusc, n plin sntate cu: frison solemn, de obicei unic, dureaz 30-40 minute i este urmat de ascensiunea termic febr (39-400 C) ,,n platou sau neregulat junghi toracic, de regul cu sediul submamar tuse, iniial uscat, iritativ, ulterior productiv cu sput caracteristic ruginie. examenul obiectiv poate evidenia caracteristicile unui sindrom de condensare: reducerea amplianei micrilor respiratorii de partea bolnav matitate sau submatitate vibraii vocale bine transmise sau accentuate n zona cu sonoritate modificat ascultator, raluri crepitante. Investigaiile paraclinice 54 hemoleucograma leucocitoz examenul bacteriologic al sputei este util dar nu totdeauna strict necesar hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi examenul radiologic toracic confirm condensarea pneumonic aspectul radiologic clasic este al unei opaciti omogene, cu dispoziie lobar sau favorizani sau o

segmentar, limitat de scizur, de formtriunghiular cu vrful spre hil i baza spre peretele toracic. Tratament este relativ simplu n cazurile uoare, necomplicate la persoane anterior sntoase, dar poate deveni complex n formele severe de boal tratamentul include: terapia antimicrobian penicilina este antibioticul de elecie dar se mai pot folosi: eritromicina, ampicilina, cefalosporine durata tratamentului este de 7-10 zile (3-4 zile de afebrilitate) administrarea de oxigen pentru 24-36 de ore pentru bolnavii cu stare general grav, pneumonie extins hidratare corect pe cale oral sau intravenoas avnd n vedere tendina la deshidratare i tulburri electrolitice (febr, transpiraii intense, vrsturi) medicaie antipiretic analgetice. tratamentul general i simptomatic

Particulariti ale procesului de nursing Asistentul medical va evalua pacientul i n baza datelor obinute va stabili diagnosticul de nursing n funcie de care i va planifica interveniile specifice. 1. Diagnosticul de nursing: Ineficien n meninerea permeabilitii cilor respiratorii legat de creterea secreiilor traheobronice OBIECTIV INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL drenaj postural i tapotaj toracic n vederea mobilizrii secreiilor traheobronice; creterea eficienei eliminrii secreiilor: - hidratare corespunztoare, - aerosoli cu ser fiziologic, - administrarea de mucolitice (brofimen); msuri de reducerea a durerii: - administrarea de analgetice innd cont de efectul depresor respirator pe care acestea l pot avea; administrarea antibioticelor prescrise la intervalul corect de timp; administrarea de oxigen n caz de dispnee intens, tulburri 55

mbuntirea permeabilitii cilor respiratorii

circulatorii, hipoxemie; monitorizarea rspunsului pacientului la terapie: - msurarea temperaturii, pulsului, frecvenei respiratorii, tensiunii arteriale, aprecierea modificrilor survenite n starea general a pacientului.

2. Diagnostic de nursing: Scderea toleranei la efort legat de disfuncia respiratorie OBIECTIV INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL ncurajeaz pacientul s se odihneasc ct mai mult; ajut pacientul s aib o poziie confortabil i s-i schimbe poziia atunci cnd dorete.

odihn n vederea conservrii resurselor energetice

3. Diagnostic de nursing: Risc crescut de deshidratare legat de prezena febrei i a dispneei OBIECTIV INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL

asigurarea unei stri de hidratare n limite normale

administrarea a 2-3 litri de lichide/zi dac nu exist contraindicaii legate de problemele de sntate ale pacientului.

4.Diagnosticul de nursing: Lipsa cunotinelor legate de msurile de prevenire i tratament a pneumoniei pneumococice OBIECTIV INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL

informarea pacientului cu privire la profilaxia i protocolul terapeutic al pneumoniei pneumococice

recomand pacientului: - ntreruperea fumatului - meninerea i mbuntirea rezistenei naturale a organismului (nutriie adecvat, exerciii fizice, respectarea programului de odihn cu evitarea suprasolicitrilor de orice natur) - evitarea consumului excesiv de alcool respectarea indicaiilor medicale fcute la externare.

56

2.4.3. Astm bronic astmul bronic este o boal a cilor respiratorii caracterizat prin creterea reactivitii (responsivitii) traheobronice la diferii stimuli i manifestat fiziopatologic prin ngustarea difuz a cilor aeriene ce cedeaz spontan sau prin tratament; astmul bronic se deosebete de alte boli obstructive pulmonare prin faptul c este un proces reversibil; astmul bronic poate aprea la orice vrst, dar aproximativ jumtate din cazuri debuteaz n copilrie; de obicei astmul este caracterizat ca fiind: alergic, idiopatic (nonalergic), sau mixt: astmul alergic este declanat de alergeni cunoscui (praf, polen, alergeni alimentari) pacienii prezint de regul istoric de alergii. nu poate fi corelat cu expunerea la anumii alergeni factori cum ar fi: infeciile respiratorii, activitile fizice, emoiile, medicamente (aspirin sau alte antiinflamatorii nesteroidiene) pot declana criza de astm bronic crizele de astm bronic idiopatic devin mai frecvente i mai severe cu trecerea timpului. astm mixt Manifestri clinice: manifestrile clinice caracteristice crizei de astm bronic sunt: tusea, dispneea, wheezing; criza de astm bronic debuteaz brusc cu tuse i senzaie de constricie toracic, pentru ca ulterior, progresiv s se instaleze dificultatea n respiraie: expirul este mult mai prelungit i dificil dect inspirul, oblignd pacientul la ortopnee i folosirea muchilor respiratori accesori tusea este iniial iritativ pentru ca ulterior s devin productiv, cu sput mucoas, opac, uneori glbuie manifestrile tardive includ cianoza, secundar hipoxiei severe i semne ale reteniei dixidului de carbon:tahicardie, transpiraii criza de astm bronic poate dura de la cteva minute pn la cteva ore. este forma cea mai frecvent ntlnit prezint caracteristici comune celorlalte dou forme de astm bronic

astmul idiopatic sau nonalergic

57

Evaluare diagnostic nu exist un test care s confirme sau s infirme criza de astm bronic important este o anamnez complet n vederea identificrii condiiilor, factorilor sau substanelor ce au precipitat declanarea crizei de astm bronic investigaiile paraclinice n timpul crizei de astm bronic vor evidenia: Tratament Obiective: controlul manifestrilor acute prevenirea exacerbrilor i a dezvoltrii unei obstrucii aeriene ireversibile meninerea funciei pulmonare ct mai aproape de nivelul normal care s permit integrarea social i profesional adecvat. Terapia astmului bronic vizeaz mai multe aspecte i anume: a. informarea i educaia bolnavului b. controlul mediului implic identificarea i ndeprtarea factorilor precipitani ai crizei de astm bronic c.tratamentul farmacologic sunt 5 categorii de medicamente folosite n tratamentul astmului bronic: este considerat de muli autori cel mai important aspect legat de ngrijirea pacientului asmatic se face innd cont de particularitile pacientului:vrst, grad de nelegere i cultur, severitatea bolii. eozinofilie n sput i snge hiperinflaie la examenul radiologic pulmonar hipoxemie la determinarea gazelor respiratorii n sngele arterial creterea capacitii pulmonare totale i a volumului rezidual cu scderea V.E.M.S.

MEDICAMENTE 1. Beta agoniti (izoproterenol, terbutalina, fenoterol)

CARACTERISTICI - au efect bronhodilatator i se administreaz de regul pe cale inhalatorie (prin nebulizare sau n spray) - au efect bronhodilatator, se pot administra per os sau intravenos

2. Metilxantine (miofilin, teofilina) 58

!!! Administrarea rapid intravenos poate duce la apariia tahicardiei sau tulburri de ritm cardiac. 3. Anticolinergice (bromura de ipratropium) - au efect bronhodilatator similar beta agonitilor, se administreaz pe cale inhalatorie - se utilizeaz n special la pacienii ce nu pot primi beta agoniti sau metilxantine datorit afeciunilor cardiace asociate - au un rol important n tratamentul astmului bronic - pot fi administrai i.v. (hemisuccinat de hidrocortizon), oral (prednison, prednisolon), sau pe cale inhalatorie (dexametazon, beclometazon) - corticosteroizii pot fi administrai n criza de astm bronic ce nu rspunde la terapia bronhodilatatorie - administrarea ndelungat a corticoterapiei duce la apariia unor importante efecte secundare: ulcer gastric, osteoporoz, supresie adrenal, cataract. - inhib eliberarea de mediatori din mastocite blocnd rspunsul imediat la alergen sau efort

4.Corticosteroizi

5. Inhibitori de celule mastocitare (cromoglicatul disodic)

!!! Starea de ru astmatic se definete ca fiind o criz sever de astm bronic ce nu rspunde la terapia convenional i dureaz mai mult de 24 de ore. Tratamenul strii de ru asmatic presupune internarea n spital, avnd n vedere necesitatea evalurii dinamice i a monitorizrii pacientului, dar i complexitatea tratamentului ce presupune: administrarea de oxigen umidificat pe sond sau pe masc, cu un debit de 2-6 l/minut, astfel nct s obinem o Sa O2 >90% medicaie bronhodilatatorie (beta 2 agoniti inhibitori, aminofilin i.v.) corticoterapie ventilaie mecanic n condiiile agravrii disfunciei respiratorii (hipotensiune arterial, tahicardie), alterri ale strii de contien alte msuri terapeutice : antibioterapie, reechilibrare hidroelectrolitic i volemic, fizioterapie. (Pa O2< 50-60 mm col Hg, PaCO2>50 mm col Hg), deteriorarea cardiovascular

59

Particulariti ale procesului de nursing n ngrijirea unui pacient cu astm bronic asistentul medical are un rol important n identifiarea posibililor factori declanatori ai crizei de astm bronic (istoric complet al pacientului, dar i al familiei, viznd particularitile mediului de via i munc, eventualele antecedente alergice) dar i n educaia i informarea complet a pacientului cu privire la caracterul cronic al bolii sale, i la modificrile stilului de via pe care aceasta le impune interveniile asistentului medical: observarea condiiilor individuale de exacerbare a bolii (factori profesionali, psihoemoionali, infecii) cunoaterea de ctre pacient a semnelor clinice daexacerbare sau gravitate crescut ce necesit ajutor de specialitate (accese asmatice nocturne repetate, creterea duratei crizei de astm bronic stabilirea unor obiective imediate (ncetarea crizei de astm bronic) sau pe tremen lung, scderea frecvenei crizelor de astm bronic cunoaterea de ctre pacient a tipurilor de medicaie, cnd i cum trebuie folosite, doze i modaliti de administrarea, tipuri de medicamente interzise sau limitate (beta blocante, aspirin, sedative). 2.4.4. Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC) Bronhopneumopatia cronic obstructiv este de fapt un diagnostic de lucru, ce cuprinde o gam larg de afeciuni brohopulmonare asociate i intricate: bronita cronic, emfizemul pulmonar, astmul bronic, broniectazia. Manifestri clinice de cele mai multe ori tabloul clinic al BPOC debuteaz dup 40 de ani dei este posibil ca tabloul clinic al bronitei cronice s se instaleze mult mai devreme; pacientul acuz: tuse i expectoraie mucoas sau mucopurulent i dispnee progresiv; se descriu clinic 2 tipuri clinice de BPOC , n funcie de predominana sindromului bronitic sau a dispneei (emfizemului): bronhopneumopatia cronic obstructiv cu predominana bronitei (bolnavii ,,blue bloaters, cianozai, buhii) - istoric de bronit - episoade frecvente de insuficien cardiac dreapt bronhopneumopatia cronic obstructiv cu predominana emfizemului (bolnavii ,,pink puffers, dispneici roz) - istoric de dispnee 60

- de regul nu relateaz despre prezena edemelor i cianozei n antecedente. manifestrile clinice pot fi agravate de infecii respiratorii superioare, expunere la iritani atmosferici sau condiii poluante. Tratamentul vizeaz urmtoarele obiective: reducerea iritaiei bronice tratamentul infeciilor acute bronice creterea eliminrii secreiilor bronice tratamentul bronhodilatator. ntreruperea fumatului eliminarea din mediu a factorilor poluani profilaxia infeciilor viralei bacteriene virale (terapie antiviral, tratament simptomatic, msuri terapeutice generale) bacteriene (antibiotice) hidratare corespunztoare aerosoli mucolitice expectorante simpaticomimetice (albuterol, fenoterol, terbutalin) derivai de teofilin (miofilin) anticolinergice (atrovent).

1. Reducerea iritaiei bronice i a cantitii de mucus:

2. Tratamentul infeciilor acute bronice:

3. Creterea eliminrii secreiilor bronice

4. Tratament bronhodilatator

Particularitile procesului de nursing n ngrijirea pacientului cu bronhopneumopatie cronic obstructiv, asistentul medical va evalua starea acestuia innd cont de manifestrile clinice actuale dar i de episoadele anterioare ale bolii i n baza datelor obinute va formula diagnosticele de nursing stabilind obiectivele i interveniile specifice activitii sale. 1. Diagnosticul de nursing: Perturbarea schimburilor de gaze respiratorii urmare a alterrii raportului ventilaieperfuzie OBIECTIV INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL 61

mbuntirea schimburilor de gaze respiratorii

administrarea medicamentelor bronhodilatatorii prescrise, urmrind apariia eventualelor efecte secundare (tahicardie, tulburri de ritm) evaluarea eficacitii tratamentului (diminuarea dispneei, reducerea secreiilor, scderea nivelului de anxietate) recomandarea respiraiei diafragmatice administrarea de oxigen, urmrind reducerea manifestrilor clinice de hipoxie.

2. Diagnosticul de nursing: Ineficien n meninerea permeabilitii cilor respiratorii legat de bronhoconstricie, creterea produciei de mucus, tusea ineficient i infeciile bronhopulmonare OBIECTIV INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL

mbuntirea permeabilitii cilor respiratorii

hidratare corespunztoare prin administrarea de aproximativ 2 l de lichid/zi dac nu exist contraindicaii legate de afeciuni asociate recomandarea respiraiei diafragmatice drenajul postural i tapotajul toracic evitarea factorilor iritani bronici: fumatul, temperaturile extreme, agenii poluani administrarea antibioticelor prescrise la intervalul corect de timp

3. Diagnosticul de nursing: Disfuncia capacitii de autongrijire legat de scderea toleranei la efort secundar ventilaiei ineficiente i tulburrilor de oxigenare OBIECTIV INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL

creterea gradului de independen n efectuarea activitilor de autongrijire

va recomanda pacientului de a-i coordona respiraia diafragmatic cu desfurarea activitilor (inspir ,,miroase un trandafir; expir -,,stinge o lumnare) ncurajarea pacientului de a ncerca progresiv s desfoare anumite activiti singur: s se mbrace, s se plimbe, s aeze masa stabilirea unui program de activiti fizice a cror intensitate i durat va fi crescut progresiv (cte 5 minute de la o etap la alta n funcie de tolerana individului).

62

2.4.5. Suferine pleurale Pleurita definete inflamaia foiei viscerale i parietale pleurale. principala manifestare clinic este durerea ce diminu o dat cu acumularea de lichid n cavitatea pleural pleurita nsoete de regul o alt suferin: pneumonie, infecii a cilor respiratorii, tuberculoz, colagenoze, traumatisme toracice tratamentul vizeaz identificarea suferinei asociate i calmarea durerii tratarea suferinei asociate (pneumonie, infecii) se nsoete i de vindecarea pleuritei pentru calmarea durerii se folosesc analgetice (antiinflamatorii nesteroidiene) ce permit conservarea eficient a reflexului de tuse. Interveniile asistentului medical: avnd n vedere faptul c pacientul prezint durere n timpul inspirului, asistentul medical i va sugera repausul la pat n decubit lateral sprijinindu-se pe partea dureroas, fapt ce va asigura reducerea amplitudinii micrilor respiratorii, ceea ce diminu intensitatea senzaiei dureroase pacientului i se recomand ca n timpul accesului de tuse s-i cuprind cu minile toracele limitnd amplitudinea micrilor respiratorii i diminund intensitatea senzaiei dureroase durerea n timpul inspirului produce anxietate, i ca urmare pacientul necesit nelegere i suport. Pleurezia se definete ca fiind acumularea de lichid n spaiul pleural, fiind un proces primar (rareori) sau secundar altor boli. Lichidul pleural poate fi transsudat (suferine sistemice cum ar fi insuficiena cardiac congestiv, insuficiena renal) sau exudat (inflamaia pleural determinat de infecii sau tumori ce afecteaz suprafaa pleural). Pleurezia poate fi o complicaie a tuberculozei, pneumoniei, insuficienei cardiace congestive, infeciilor virale pulmonare, sau tumorilor bronhopulmonare). Manifestri clinice de regul tabloul clinic este determinat de afeciunea de baz.pneumonia (febr, frison, durere toracic), tumori bronhopulmonare, dispnee progresiv, tuse acumularea unei cantiti crescute de lichid pleural determin apariia dispneei prezena lichidului n cavitatea pleural va fi confirmat prin examen radiologic, ecografie, examen obiectiv (matitate sau submatitate) i toracocentez examenul lichidului pleural include examenul macroscopic, examenul bacteriologic (culturi), examenul citologic, examene biochimice (glucoz, amilaze, proteine, 63 lacticodehidrogenaza), pH.

Tratament Obiectivele tratamentului sunt: 1. identificarea i tratarea afeciunii de baz 2. ameliorarea disconfortului toracic i dispneei 3. msurile de tratament sunt specifice afeciunii de baz (insuficien cardiac congestiv, ciroz hepatic) Particularitile procesului de nursing asistentul medical are un rol important n instituirea msurilor terapeutice, urmrind totodat eficiena acestora va pregti pacientul n vederea punciei pleurale asigurnd totodat supravegherea strii generale a pacientului i a funcionrii drenajului pleural dup efectuarea manevrei va nota n foaia de observaie la fiecare 8 ore cantitatea i aspectul lichidului pleural drenat interveniile asistentului medical vor fi organizate n raport cu suferina de baz ce a determinat apariia pleureziei. 2.5. TERAPIA RESPIRATORIE ADJUVANT Asistentul medical intervine activ n ngrijirea pacientului cu suferine respiratorii, implicndu-se n efectuarea manevrelor terapeutice, nefarmacologice. Fizioterapia toracopulmonar: are drept scop: 64 creterea volumului curent dispariia zgomotelor respiratorii creterea complianei toracice i pulmonare mobilizarea secreiilor traheobronice i creterea eficienei expectoraiei drenajul postural percuia i vibrajul toracic tusea i expectoraia aspiraia traheobronic exerciii de respiraie.

i folosete urmtoarele manevre:

La pacientul cu afeciuni respiratorii se constat: alterarea ventilaiei tulburri de distribuie a fluxului aerian cu apariia secreiilor bronice i realizarea surfactantului

perturbarea difuziunii alveolo capilare modificarea raportului ventilaie/perfuzie apariia untului cu agravarea hipoxemiei. n aceste condiii se impun manevre de recrutare alveolar i eliminare de secreii: masaj, tapotare, vibraie exerciii de ventilaie tusea poziionarea corpului, drenajul postural decliv, lateral, prone position (aezarea pacientului n decubit ventral sprijinit pe dou cmpuri de o parte i de alta care s permit excursia toracelui i abdomenului n timpul respiraiei).

I. Fluidificarea secreiilor presupune: hidratarea corect a pacientului, administrarea de aerosoli (substane fluidifiante, mucolitice, expectorani), ventilaie mecanic cu aer cald sau cu aer umidificat 100%. riscurile sunt: 1. hipoxia 2. aritmiile cardiace au drept cauze hipoxia i stimularea traheal reacie simpatic cu tahicardie, aritmie, hipertensiune arterial 65 poate fi evitat prin realizarea unei preoxigenri obligatorie este monitorizarea saturaiei n O2 important este stabilirea nivelului saturaiei naintea procedurii aspiraia se va face alternant cu insuflarea de O2 prin utilizarea unui balon de ventilaie manual (ventilaie 30 secunde cu O2 100% spasm bronic cu creterea presiunilor n cile respiraatorii hipoxie hipercapnie sindrom Mendelson suprainfecie pulmonar se pot realiza la pacientul ce respir spontan eficient sau care este ventilat mecanic presupun mijloace tehnice: sonde rigide, sonde de plastic, fibroscop toate manevrele necesit timp i se efectueaz n condiii de strict sterilitate

II. Aspiraia bronic

manevrele de aspiraie bronic:

complicaiile aspiraiei traheobronice sunt:

3. trauma mecanic -

la bolnavii cu fracturi cervicale pot aprea bradcardie i stop cardiac poate aprea la inseria cateterului, la o aspiraie brutal, la un cateter fr o lungime prestabilit complicaii: atelectazia mai exprimat la copii, sngerarea, iritaia mucoasei bronice

4. contaminarea bacterian are trei modaliti de realizare: introducerea bacteriilor prin manevre nesterile, producerea de aerosoli cu bacterii i contaminarea mediului, implicarea clinicianului, se impune necesitatea utilizrii mtii i mnuilor sterile 5. creterea presiunii intracraniene 6. spasmul laringian poate ceda la administrarea de hemisuccinat de hidrocortizon intravenos. algoritmiul de realizare a aspiraiei bronice la bolnavul ventilat mecanic: oxigenarea pacientului verificarea presiunii aspiratorului (100-160 mm col Hg) mnui sterile conectarea cateterului la tubul de suciune deconectarea pacientului de la ventilator introducerea cateterului fr aspiraie progresia cateterului s fie lin i fr forare se pornete aspiraia i se retrage prin rotire reconectarea pacientului la aparat sau la O2. III. Percuia 66 descris iniial de Linton n 1934 este indicat chiar i la pacienii cu fracturi costale la traumatismele craniocerebrale fr sedare se constat creterea presiunii intracerebrale de regul se asociaz analgetice i exerciii de ventilaie. se produce de regul la asocierea tusei nu se asociaz de rutin cu scderea presiunii de perfuzie cerebral revenire presiunii intracerebrale se produce n cteva minute riscuri crescute la copii imaturi, traumatisme, accident vascular cerebral, come

IV. Vibraia se aplic manual/mecanic se aplic n conjuncie cu drenajul postural se folosesc frecvent 12-20 Hz mobilizeaz secreiile din prile inferioare eficien crescut la asmatici restricie la pacienii cranieni. mbuntete clearance-ul sputei metode de stimulare a tusei: direcionarea secreiilor n partea central prin manevre de fizioterapie inspir amplu urmat de expir rapid serie de trei astfel de manevre stimularea orofaringelui cu o sond compresie traheal extern sub cricoid stimulare traheal cu o sond spltura bronic.

V. Tusea i expirul forat

NTREBRI 1. Respiraia este funcia prin care se asigura: a. aportul de oxigen din aerul atmosferic pn la nivelul alveolelor pulmonare b. aportul de oxigen din aerul atmosferic pn la nivelul celulelor c. eliminarea CO2. 2. Dispneea aprut brusc la un pacient ce a suferit recent o intervenie chirurgical poate sugera: a. embolie pulmonar b. infarct miocardic acut c. acutizarea unui episod de bronit cronic. 3. Tusea seac iritativ este specific: a. infeciilor virale ale cilor respiratorii superioare b. infeciilor bacteriene ale cilor respiratorii superioare c. bronitei cronice. 67

4. Hemoptizia poate aprea la bolnavii cu: a. neoplasm bronic b. tuberculoza pulmonar c. traheobronit acut de etiologie viral. 5. Hipertransparenele cmpurilor pulmonare evideniate la examenul radiologic sugereaz: a. astm bronic n criz b. pneumonie c. emfizem pulmonar. 6. Testul tuberculinic negativ denot lipsa infeciei cu Mycoplasma tuberculosis cu urmtoarele excepii: a. faza antialergic (primo infecie foarte recent) b. boli asociate cu o depresie a reaciilor de hipersensibilitate ntrziat (neoplazii avansate) c. tratamente cu antiinflamatorii nesteroidiene (aspirin, diclofenac, etc.). 7. Recoltarea sputei pentru examenul bacteriologic se face: a. dimineaa dup toaleta traheobronic b. dimineaa nainte de toaleta traheobronic pentru a pute identifica i germenii de la nivelul cavitii bucale c. seara nainte de culcare. 8. Volumul curent reprezint: a. volumul de aer ce este mobilizat n timpul unui inspir sau expir normal b. volumul de aer ce este mobilizat ntr-un expir forat ce urmeaz unui inspir forat c. volumul de aer ce rmne n plmni n mod curent dup un expir normal. 9. Hipoxemia reprezint: a. scderea presiunii pariale a oxigenului n sngele arterial b. scderea presiunii pariale a oxigenului n sngele venos c. scderea presiunii pariale a oxigenului n aerul atmosferic. 10. Bronhoscopia permite: a. vizualizarea direct a arborelui traheobronic b. biopsia leziunilor endobronice c. recoltarea de sput pentru examen citologic. 68

11. Toracocenteza permite: a. evacuarea de lichid din cavitatea peritoneal b. aspirarea de lichid pleural n scop diagnostic c. administrarea de medicamente n spaiul pleural. 12. Bronita cronic se manifest clinic prin: a. tuse i expectoraie trei luni pe an, doi ani consecutiv b. tuse i expectoraie douluni pe an, trei ani consecutiv c. tuse seac iritativ ce nu cedeaz la antitusive. 13. Factorii de risc implicai n apariia pneumoniei pneumococice sunt: a. fumatul b. consumul cronic de alcool c. conservanii alimentari cu potenial alergen ridicat. 14. Principalele manifestri clinice ale pneumoniei pneumococice sunt: a. febra b. frisoanele repetate de mai multe ori n primele 24 ore de la debut c. junghiul toracic. 15. Interveniile asistentului medical n ngrijirea unui pacient cu pneumonie pneumococic includ: a. drenajul postural i tapotajul toracic n vederea mobilizrii secreiilor traheobronice b. administrarea antibioticelor prescrise la intervalul corect de timp c. administrarea medicamentelor bronhodilatatorii. 16. Recomandrile asistentului medical fcute pacientului cu pneumonie pneumococic n vederea reducerii factorilor de risc includ: a. ntreruperea fumatului b. meninerea i mbuntirea rezistenei naturale a organismului c. evitarea consumului excesiv de alcool. 17. Manifestrile clinice ale bronhopneumopatiei cronice obstructive includ: a. dispnee b. tuse cu expectoraie c. hemoptizie. 69

18. La bolnavii cu BPOC reducerea iritaiei bronice i a produciei de mucus se poate obine prin: a. ntreruperea fumatului b. eliminarea din mediu a factorilor poluani c. profilaxia infeciilor virale i bacteriene ale cilor respiratorii superioare. 19. Astmul bronic se caracterizez prin: a. hipereactivitate bronic b. reversibilitatea proceselor fiziopatologice c. debutul ntotdeauna n perioada copilriei sau adolescenei. 20. La pacienii cu astm bronic idiopatic factorul declanator este: a. expunerea la alergeni specifici b. activitile fizice c. emoiile. 21. Criza de astm bronic: a. debuteaz brusc b. debuteaz insidios c. dureaz de la cteva minute pn la cteva ore. 22. Investigaii paraclinice efectuate n timpul crizei de astm bronic alergic evideniaz: a. hipertransparena cmpurilor pulmonare la examenul radiologic b. eozinofilie c. hemoculturi pozitive. 23. Administrarea medicamentelor bronhodilatatorii n timpul crizei de astm bronic se face pe cale: a. intravenos b. inhalator c. subcutan 24. Acumularea de lichid cu caracter de transsudat n cavitatea pleural apare n: a. insuficiena cardiac congestiv b. infecii virale pulmonare c. tumori bronhopulmonare.

70

25. La pacienii cu pleurezie masiv examenul obiectiv evideniaz la percuia toracelui: a. matitate sau submatitate b. sonoritate normal c. hipersonoritate. 26. La pacienii cu emfizem pulmonar examenul obiectiv evideniaz la percuia toracelui: a. matitate sau submatitate b. sonoritate normal c. hipersonoritate. 27. Interveniile asistentului medical legate de ngrijirea unui pacient cu astm bronic vizeaz: a. educaia i informarea pacientului cu privire la caracterul cronic al bolii sale b. recunoaterea de ctre pacient a semnelor de gravitate ce impun prezentarea sa la spital c. cunoaterea de ctre pacient a medicamentelor ce trebuie evitate (aspirin, ampicilin, antisecretorii gastrice) 28. Starea de ru astmatic se caracterizeaz prin durata crizei de bronhospasm mai mult de: a. 2-3 ore b. 24 ore c. 48 ore. 29. Tratamentul strii de ru asmatic presupune: a. internare n spital b. oxigenoterapie c. terapie de reechilibrare hidroelectrolitic i volemic. 30. Aspectul macroscopic serosngvinolent al lichidului pleural sugereaz: a. neoplasm bronic b. pneumonie pneumococic c. traheobronit acut viral.

71

RSPUNSURI 1.b, c 2.a 3.a 4.a, b 5.a, c 6.a, b 7.a 8.a 9.a 10.a, b, c 11.a, b, c 12.a 13.a, b 14.a, c 15.a, b 16.a, b, c 17.a, b 18. a, b, c 19. a, b 20.b, c 21.a, c 22.a, b 23.a, b, c 24.a 25.a 26.c 27.a, b 28.b 29.a, b, c 30. a

72

3. PARTICULARITI DE NGRIJIRE A PACIENILOR CU AFECIUNI SAU DEFICIENE ALE APARATULUI CARDIOVASCULAR

3.1. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE Aparatul cardiovascular este alctuit din inim, vasele sangvine i limfatice, mpreun alctuind o unitate funcional coordonat i permanent adaptat nevoilor organismului. Inima inima este un organ musculos, cavitar, tetracameral, care pompeaz ritmic n artere sngele pe care l primete prin vene; este alctuit din dou atrii i dou ventricule, separate complet prin septurile interatrial i interventricular; fiecare atriu comunic cu ventriculul respectiv printr-un orificiu atrio ventricular prevzut cu valve, care se dechid doar ntr-un anumit sens: spre ventricule (stng bicuspid i drept tricuspid); inima este alctuit din trei structuri concentrice: endocard, miocard i epicard; n peretele inimii n afara celulelor miocardice, mai exist celule specializate n generarea i conducerea impulsurilor de contracie, acestea constituie esutul excitoconductor nodal, grupat n mai multe formaiuni: nodulul sinoatrial (situat n peretele atriului drept) nodulul atrioventricular (situat n septul interatrial) fasciculul His (pornete din nodulul atrioventricular, intr n septul interventricular i, dup un scurt traiect, se mparte n dou ramuri, dreapt i stng) reeaua Purkinje (situat n fibrele miocardului ventricular); din punct de vedere funcional inima poate fi considerat ca o dubl pomp ce deservete dou circulaii complet separate: circulaia mare (sistemic) ce ncepe n ventriculul stng i este format din aort, arterele mari i mici, arteriole, capilare, venule, vene, venele cave ce se deschid n atriul drept; circulaia mic (pulmonar) alctuit din artera pulmonar cu originea n ventriculul drept, capilare, venele pulmonare care se deschid n atriul stng;

73

vascularizaia inimii este asigurat de cele dou artere coronare (dreapt i stng) care se desprind de la originea aortei i se mpart n ramuri ce nu se anastomozeaz ntre ele; sngele venos al cordului este colectat n venele coronare, care se vars n sinusul coronarian ce se deschide direct n atriul drept;

miocardul este un muchi striat de tip special cu proprieti comune cu ceilali muchi striai dar i unele proprieti caracteristice: ritmicitatea (automatismul) este proprietatea cordului de a se contracta succesiv, ca urmare a impulsurilor contractile generate de nodulul sinoatrial conductibilitatea este proprietatea miocardului, n special a esutului nodal de a conduce unda de contracie de la nivelul nodulului sinoatrial n ntreg cordul excitabilitatea este proprietatea miocardului de a rspunde printr-o contracie la stimuli adecvai contractilitatea este proprietatea miocardului de a se contracta atunci cnd este stimulat adecvat; contraciile miocardului se numesc sistole, iar relaxrile diastole;

contraciile ventriculare ritmice asigur circulaia sangvin permanent prin cele dou circuite, sistemic i pulmonar, iar aparatul vascular al inimii imprim un sens obligatoriu circulaiei intracardiace a sngelui;

activitatea mecanic a cordului este apreciat pe baza valorii debitelor sistolic i cardiac: debitul sistolic reprezint cantitatea de snge expulzat de ventriculi la fiecare sistol debitul cardiac se obine prin nmulirea debitului sistolic cu frecvena cardiac pe minut; valoarea normal este de aproximativ 5 litri, poate crete n sarcin, febr, etc.

Sistemul vascular sistemul vascular reprezint un sistem nchis de tuburi prin care circul sngele de la cord spre esuturi i de aici napoi spre cord; sistemul vascular este alctuit din artere, arteriole, metaarteriole, capilare, venule, vene vase cu structur adaptat fiecrui sector; circulaia sangvin este constituit din dou circuite vasculare, complet separate, dar strns corelate funcional: circulaia sistemic (marea circulaie) i circulaia pulmonar (mica circulaie); circulaia sistzemic asigur transportul sngelui de la inim spre organe i esuturi prin sistemul arterial i capilar, dar i rentoarcerea la inim prin sistemul venos; presiunea sub care circul sngele n artere i care se transmite pereilor vasculari reprezint tensiunea arterial, ea este corelat cu sistola i diastola; n timpul sistolei ventriculare, presiunea n aort i ramificaiile ei crete brusc (tensiunea arterial maxim sistolic) i scade n timpul diastolei (tensiunea arterial minim diastolic); 74

pulsul arterial, perceput cnd se comprim o arter pe un plan osos, este rezultatul undei determinat de distensia pereilor aortei, urmare a evacurii brute a sngelui din ventriculul stng; palparea pulsului informeaz asupra frecvenei i ritmului cardiac;

circulaia pulmonar este cuplat n serie cu circulaia sistemic, sngele din ventriculul drept fiind propulsat prin artera pulmonar spre plmni, unde are loc schimbul de gaze, dup care revine prin venele pulmonare n atriul stng. 3.2. EVALUAREA PACIENTULUI CU AFECIUNI CARDIOVASCULARE n ngrijirea unui pacient cu afeciuni cardiovasculare asistentul medical trebuie s in cont de

modul particular n care fiecare individ reacioneaz n faa bolii, dar i de caracterul evolutiv imprevizibil al suferinelor cardiovasculare. Faptul c dei s-au nregistrat progrese semnificative n domeniul investigaiilor clinice i paraclinice, a mijloacelor terapeutice, a algoritmilor de abordare a unei urgene, bolile cardiovasculare continu s ocupe primul loc n lume ca mortalitate i morbiditate, are un impact negativ asupra pacienilor n general. De regul ei oscileaz ntre dou extreme: fie sunt pesimiti, nencreztori n rezultatele terapeutice, nemulumii de ideea unui tratament de lung durat, fie nu accept boala i i accentueaz astfel riscul morii subite. Asistentul medical va trebui s dea dovad de calm i nelegere n abordarea acestor pacieni, anamneza eficient, identificarea semnelor i simptomelor, interpretarea rezultatelor examenelor paraclinice fiind cile principale de evaluare corect a strii reale a pacientului. 3.2.1. Istoric anamneza i ngrijirea unui pacient cu suferin acut, brusc instalat, difer de anamneza i ngrijirea unui pacient stabil cu suferin cronic; un pacient cu infarct miocardic acut necesit msuri imediate medicale i de ngrijire de care depinde chiar salvarea vieii lui (de exemplu: calmarea durerii precordiale sau prevenirea tulburrilor de ritm); pentru un astfel de pacient cteva ntrebri bine alese despre: senzaia de disconfort toracic i simptomele asociate (de exemplu: dispnee, palpitaii), alergii, istoricul de fumtor, regimul alimentar, pot fi adresate n timp ce stabilim frecvena btilor cordului, valoarea TA, abordul venos periferic; cnd pacientul se va stabiliza se poate obine un istoric cu mai multe detalii; pacienii cu afeciuni cardiovasculare prezint de multe ori semne i simptome specifice: 75

disconfort toracic, durere precordial n angina pectoral sau infarct miocardic acut; dificultate n respiraie, oboseal, reducerea diurezei n insuficiena ventricular stng cu reducerea debitului cardiac; palpitaii i stare de oboseal - n tulburrile de ritm date de ischemie, anevrism, stres, tulburri electrolitice; edem i cretere n greutate n insuficiena ventricular dreapt; hipotensiune postural cu senzaie de ameeal n reducerea volumului intravascular urmare a terapiei cu diuretice;

important pentru asistentul medical este s stabileasc prezena afeciunii cardiovasculare, s aprecieze gravitatea acesteia (dac pune n pericol viaa bolnavului sau nu) i s evalueze efectele suferinei cardiace asupra desfurrii activitilor zilnice ale pacientului, n vederea ntocmirii unui plan de ngrijire adecvat;

util este identificarea factorilor de risc pentru afeciunile cardiovasculare: I.factori de risc nemodificabili antecedente patologice cardiovasculare n familie - vrsta naintat - sexul (brbaii sunt mai expui riscului de a avea afeciuni cardiovasculare) II. factori de risc modificabili - hiperlipidemia - TA crescut - fumatul - nivelul crescut al glicemiei (diabetul zaharat) - obezitatea - sedentarismul - stresul - folosirea anticoncepionalelor.

n general n stabilirea istoricului bolii, asistentul medical va urmri data i modul de debut al suferinei actuale, semnele i simptomele principale cu precizarea evoluiei acestora n timp, interveniile i tratamentele aplicate, efectele i rezultatele acestora.

3.2.2. Manifestrile clinice 1. Dispneea Dispneea reprezint dificultatea de a respira, definit frecvent de pacient ca ,,sete de aer i obiectivat prin modificri de frecven, amplitudine sau ritm al micrilor respiratorii. Dispneea nu este o manifestare specific suferinelor cardiovasculare, dar poate fi una dintre manifestrile de debut ale acestora.

76

n funcie de durata, severitatea i intensitatea sa, dispneea din afeciunile cardiace se poate clasifica astfel: dispneea de efort dispneea permanent, de repaus, cu ortopnee dispneea paroxistic din edemul pulmonar acut (EPA) dispneea care apare n crize nsoind alte manifestri cardiovasculare. Pentru o evaluare ct mai precis a dificultilor de respiraie, asistentul medical va adresa pacientului urmtoarele ntrebri: Ai mai avut i n trecut probleme cu respiraia? De cnd avei senzaia c respiraia este mai dificil? Cnd apare de regul senzaia c nu v mai ajunge aerul? Ce amelioreaz sau agraveaz dificultatea n respiraie? Ai luat medicamente pentru problemele cu respiraia? Cum v-ai simit dup acest tratament? Durerea din afeciunile cardiovasculare poate fi clasificat astfel: durerea precordial durerea din afeciunile vasculare.

2. Durerea

A. Durerea precordial reprezint principalul semnal de alarm, ce determin pacientul s se prezinte la medic n funcie de contextul patologic n care apare, putem diferenia: durerea din boala coronarian durerea din pericardita acut durerea din bolile aortei durerea necaracteristic de origine cardiac durerea vegetativ sau funcional durerea de cauz extracardiovascular (apare n afeciuni ale tegumentelor, muchilor, nervilor, coastelor, articulaiilor, boli pleuro-pulmonare, suferine digestive) !!! Durerea din angina pectoral este localizat retrosternal i poate iradia n umrul i membrul superior stng pe marginea cubital interesnd ultimele dou degete are caracter constructiv, uneori pacientul o descrie ca pe o senzaie de greutate, apsare de regul nu se asociaz cu alte simptome durata este de cteva minute pn la jumtate de or apare de regul la efort fizic sau n situaii stresante cedeaz spontan la ncetarea efortului sau dup administrarea de nitroglicerin nu se nsoete ntotdeauna de modificri ale traseului EKG. 77

B. Durerea din afeciunile vasculare durerea din afeciunile arteriale periferice: sindrom de ischemie periferic acut durere brusc instalat, cu intensitate progresiv, ce se nsoete de modificri de temperatur i culoare n segmentul afectat ce devine cianotic i mai rece sindrom de ischemie periferic cronic apare la mers, cedeaz la repaus, are intensitate variabil n funcie de severitatea afeciunii arteriale durerea din afeciunile venoase periferice apare caracteristic n tromboflebit, are caracter de tensiune, intensitate mare, ce se accentueaz n poziie vertical n evaluarea unui pacient cu dureri precordiale asistentul medical va adresa pacientului urmtoarele ntrebri: Avei dureri sau senzaie de disconfort toracic? Descriei senzaia de disconfort. Durerea iradiaz spre brae, gt, spate? Ct dureaz durerea de obicei? Cum cedeaz de regul durerea? Ai pierdut sau ctigat n greutate n ultimul timp? V simii mai obosii n ultimul timp? Ai simit modificri brute ale ritmului btilor inimii, palpitaii? Avei probleme cu tensiunea arterial? Care a fost cea mai mare valoare pe care ai avut-o? Avei dureri de cap? Ce le cauzeaz? sunt expresia unor perturbri ale activitii ritmice i regulate a cordului, pe care pacienii le descriu n mod diferit: uneori ca pe simpla percepere n condiii de repaus a btilor inimii, alteori ca pe o btaie n plus, ,,o fluturare a inimii cauzele posibile ale palpitaiilor: distonia neurovegetativ, cnd palpitaiile se asociaz cu senzaie de nod n gt, de constricie toracic, emotivitate exagerat, iritabilitate, nelinite tulburrile ritmului cardiac: extrasistole atriale, extrasistole ventriculare, fibrilaie atrial tulburri funcionale sau organice extracardiace: hipertiroidie, diabetul zaharat, anemie sever, etc. 4. Cefaleea poate aprea n crizele de hipertensiune arterial cnd durerea are de regul localizare occipital sau frontal, se asociaz cu zgomotele auriculare (acufene), tulburri vizuale (fosfene), are de regul intensitate crescut i caracter pulsatil. 78

3. Palpitaiile

3.2.3. Examenul obiectiv Evaluarea pacientului cu afeciuni cardiovasculare implic n mod obligatoriu efectuarea unui examen obiectiv competent cu respectarea unor etape eseniale, ce vizeaz n principal aprecierea strii generale a pacientului i evaluarea semnelor vitale. 1. aprecierea strii generale statusul mintal al pacientului este un indicator al eficienei perfuziei cerebrale asistentul medical va urmri starea de contien a pacientului, gradulde orientare temporospaial, sesiznd din timp orice modificare survenit. 2. msurarea tensiunii arteriale tensiunea arterial exprim presiunea exercitat asupra pereilor arteriali. Ea este influenat de o serie de factori cum ar fi: debitul cardiac, elasticitatea arterelor, volumul i vscozitatea sngelui; tensiunea arterial este un fenomen ciclic, valoarea maxim apare atunci cnd se produce contracia ventricular i se numete tensiune arterial sistolic, valoarea minim apare n timpul diastolei ventriculare, i se numete tensiune arterial diastolic; tensiunea arterial se exprim ca un raport ntre tensiunea arterial sistolic i tensiunea arterial diastolic, cu valori normale cuprinse la adult ntre 100/60 mmHg i 140/90 mm Hg; tensiunea arterial poate fi msurat direct i indirect: direct se poate msura prin inseria unui cateter arterial ntr-o arter (radial, brahial, femural). Se folosete n general n unitile de terapie intensiv pentru ngrijirea i monitorizarea pacienilor gravi aflai n stare critic; msurarea indirect se realizeaz prin folosirea unui tensiometru i a unui stetoscop: maneta tensiometrului se nfoar n jurul braului pacientului i apoi se umfl treptat pn cnd pulsul la artera brahial sau radial nu mai poate fi palpat se dezumfl ncet maneta tensiometrului , (cu 2-3 mmHgpe secund) ascultnd cu stetoscopul apariia zgomotelor (zgomotele Korotkoff) la nivelul arterei brahiale. Apariia zgomotelor corespunde valorii tensiunii arteriale sistolice, continum apoi s dezumflm maneta tensiometrului, dispariia zgomotelor la nivelul arterei brahiale, indicnd valoarea TA diastolice. pentru o msurare ct mai precis a valorilor TA, se recomand respectarea ctorva reguli: 79

maneta tensiometrului trebuie s potrivit cu dimensiunile braului pacientului; maneta va fi nfurat bine n jurul braului i adecvat fa de poziia arterei brahiale; braul pacientului va fi poziionat la nivelul inimii; msurtorile iniiale se vor face la ambele brae, urmrind ca ulterior s msurm TA la braul la care s-au nregistrat valori mai mari (n mod normal, n absena unor suferine vasculare, nu ar trebui s fie diferene mai mari de 5 mmHg ntre cele dou brae;

asistentul medical va indica pacientului s nu vorbeasc n timpul msurtorilor, deoarece se nregistreaz creteri ale valorilor TA i frecvenei cardiace, atunci cnd acesta vorbete.

!!! Modifcrile TA n funcie de poziia pacientului: hipotensiunea arterial ortostatic se definete ca fiind scderea semnificativ a tensiunii arteriale sistolice la modificareapoziiei pacientului din decubit n ortostatism. De regul se asociaz cu senzaie de ameeal, vertij dar poate aprea i sincopa; dei exist mai multe cauze ale hipotensiunii arteriale ortostatice cea mai ntlnit este hipovolemia (prin volemie se definete volumul sanguin circulant efectiv) urmare a terapiei diuretice sau a unei hemoragii. 3. examenul pulsului furnizeaz informaii cu privire la circulaia arterial periferic i activitatea inimii pentru a nu confunda pulsaile arteriale ale bolnavilor cu propiul puls digital nu se palpeaz cu putere arterele de calibru mic frecvena pulsului este de obicei sincron cu contraciile ventriculului stng cu excepia fibrilaiei atriale i n unele extrasistole atunci cnd examinm pulsul periferic vom aprecia frecvena, ritmul i calitatea pulsaiilor frecvena normal a pulsului este de 60 100 bti/minut (anxietatea legat de examenul medical face de multe ori s creasc frecvena pulsaiilor n momentul examinrii). 4. examenul minilor poate furniza informaii importante n evaluarea unui pacient cu afeciuni cardiovasculare: cianoza periferic se asociaz cu o reducere a fluxului sanguin periferic, situaie ce poate aprea fiziologic prin vasoconstricie periferic n condiiile scderii temperaturii mediului nconjurtor; sau patologic prin scderea fluxului sanguin n ocul cardiogen de exemplu: paloarea reflect anemie sau creterea rezistenei vasculare sistemice timpul de reumplere capilar apreciaz fluxul sanguin periferic, n mod normal reperfuzia se realizeaz aproape instantaneu. ncetinirea reumplerii capilare se asociaz cu mai multe situaii patologice printre care i afeciunile cardiace (practic se comprim extremitatea 80

distal a unui deget i se msoar timpul n care se realizeaz recolorarea acestuia, normal se realizeaz pn n 2 secunde) n mod normal extremitile sunt calde i uscate. Scderea temperaturii extremitilor i apariia transpiraiilor sunt semne de activare a sistemului nervos vegetativ simpatic cu producerea vasoconstriciei periferice, situaie ce poate aprea de exemplu n ocul cardiogen edemele reduc mobilitatea minilor deshidratarea determin reducerea elasticitii tegumentare hipocratismul digital poate fi semn de boal cardiac congenital. se va face respectnd etapele examenului obiectiv: inspecie, palpare, percuie, ascultaie inspecia poate evidenia modificri de form ale regiunii precordiale, modificri ale circulaiei tegumentare i chiar prezena unor pulsaii vizibile n aceast regiune deformarea toracelui la nivelul regiunii precordiale poate fi de cauz cardiac dar poate avea i alte cauze: toracice, osoase, pleuro pulmonare palparea poate evidenia: pulsaii normale sau patologice freamte, corespunztoare unor sufluri cardiace frecturi pericardiace percuia: este mai puin util, deoarece evideniaz doar modificrile patologice semnificative i este influenat de o serie de factori cum ar fi: grosimea peretelui toracic, colecii lichidiene sau aerice pleurale ascultaia permite aprecieri asupra ritmului i frecvenei btilor cardiace, asupra modificrilor zgomotelor cordului, asupra fenomenelor anormale valvulare. 6. examenul vaselor periferice - poate evidenia: durere, paloare, puls absent, parestezii, paralizie n cazul sindromului de ischemie periferic acut cordon venos palpabil, dureros, cu edem localizat, tegumente roii, calde, durere n cazul tromboflebitei.

5. examenul inimii

81

3.3. EVALUAREA FUNCIEI APARATULUI CARDIOVASCULAR Evaluarea funciei aparatului cardiovascular implic efectuarea anumitor explorri paraclinice pe care asistentul medical trebuie s le cunoasc pentru a putea pregti pacientul n mod corespunztor, explicndu-i importana i utilitatea efecturii acestora. 3.3.1. Examene de laborator enzimele cardiace: sunt utile diagnosticului de infarct miocardic acut se impune urmrirea lor n dinamic, fcnd o paralel ntre valorile analizelor de laborator i manifestrile clinice se pot determina: creatinkina (CK), lactic dehidrogenaza (LDH), TGP,TGO, specific pentru infarctul miocardic acut este izoenzima CK MB; ionograma hiponatremia se coreleaz n general cu hiperhidratarea, n timp ce hipernatremia cu deshidratare hipo sau hiperpotasemia pot determina fibrilaie ventricular i chiar stop cardiac ureea nivelul crescut al ureei sangvine poate fi expresia reducerii perfuziei renale determinate de scderea debitului cardiac sau de hipovolemie colesterolul, trigliceridele permit aprecierea riscului de apariie a aterosclerozei.

3.3.2. Examen radiologic examenul radiologic permite aprecierea mrimii, conturului i poziiei inimii, evideniind calcificrile cardiace i pericardiace dar i modificrile aprute la nivelul circulaiei pulmonare examenul radiologic este util n aprecierea apariiei unor complicaii (insuficiena cardiac congestiv) i totodat poate confirma poziionarea corect a unui cateter cardiac, cateter de arter pulmonar sau pacemakers. 3.3.3. Electrocardiograma electrocardiograma reprezint nregistrarea grafic a activitii electrice a inimii; pentru o interpretare corect a traseului EKG este important cunoaterea anumitor date despre pacient: vrst, sex, nlime, greutate, valoarea TA, simptome specifice, tratamente cardiologice urmate, n special tratamente cu medicamente antiaritmice; 82

electrocardiograma este util n aprecierea factorilor ce pot perturba activitatea normal a cordului: tulburrile de ritm i conducere, prezena infarctului miocardic acut, dezechilibrul electrolitic

nregistrarea EKG standard cuprinde 12 derivaii: derivaiile bipolare ale membrelor D I ntre braul drept i braul stng - D II ntre braul drept i gamba stng - D III ntre braul stng i gamba stng

derivaiile unipolare aale membrelor - aVR pentru braul drept - aVL pentru braul stng - aVF pentru gamba stng

derivaiile precordiale

V1 situat la extremitatea sternal a spaiului IV intercostal drept V2 - situat la extremitatea sternal a celui de al IV-lea spaiu intercostal stng (ccorespunde peretelui anterior al ventriculului drept) V3 - este situat la jumtatea distanei dintre V2 i V4 i corespunde septului interventricular V4 - este situat la nivelul celui de al V-lea sapiu intercostal stng, pe linia medioclavicular V5 i V6 - sunt situate la acelai nivel cu V4 , respectiv pe linia axilar anterioar i pe linia axilar medie V4, V5, V6 - corespund ventriculului stng. Uneori starea critic a pacientului impune supravegherea continu a activitii cardiace, fiind necesar monitorizarea EKG continu 24 de ore pe zi, timp de mai multe zile. n aceste condiii se recomand respectarea anumitor reguli: toaleta regiunii i dezinfecia cu alcool nainte de aplicarea electrozilor se vor schimba electrozii la fiecare 24 ore, urmrind apariia eventualelor iritaii tegumentare. Electrozii vor fi plasai n alt regiune n fiecare zi. Dac pacientul este sensibil la aplicarea electrozilor, se recomand folosirea electrozilor hipoalergenici. Interpretarea EKG traseul EKG normal cuprinde: unda P depolarizarea atriilor (contracia lor) complexul QRS semnific contracia ventricular (unda Q totdeauna cu deflexiune negativ, poate lipsi; unda R deflexiune pozitiv; unda S deflexiune negativ) segmentul ST poriunea orizontal a liniei de baz ntre QRS i unda T unda T repolarizarea ventriculelor n interpretarea unui EKG vom urmri: 83

1. frecvena frecvena cardiac este determinat de nodulul sinpatrial, situat n peretele posterior al atriului drept tahicardia sinusal = frecvena cardiac peste 100 bti/min i ritm normal bradicardia sinusal = frecvena cardiac sub 60 bti/min. i ritm normal ritmul normal este unritm regulat ce provine din nodulul sinoatrial, fiecare ciclu dureaz la fel ct precedentul. 2. ritmul 3. axa indic direcia depolarizrii ce difuzeaz prin inim pentru a stimula contracia fibrelor musculare depolarizarea ventriculelor se produce ncepnd de la endocard spre partea extern prin grosimea peretelui ventricular n toate zonele n acelai timp se obin informaii cu privire la poziia inimii, hipertrofie, infarct miocardic acut. atrial (unda P cu durat de peste 0,12 secunde) ventricular dreapta QRS larg: R>S n V1, R crete progresiv V1 - V6 , S persist n V5 V6 stng S(V1) + R (V5) >35 mmHg. ischemia este urmarea reducerii aportului sanguin i are drept semn carasteristic, apariia undelor T inversate i simetrice (mai ales n derivaiile precordiale) leziunea acut sau recent (infarctul miocardic acut) are drept semn principal supradenivelarea segmentului ST subdenivelarea segmentului ST poate aprea n caz de tratament cu digital, infarct subendocardic, dup efort la un bolnav suspect de ischemie coronarian infarctul constituit se traduce pe EKG prin prezena undei Q, care are semnificaie patologic atunci cnd dureaz peste 0,04 secunde i are o amplitudine mai mare de 1/3 din nlimea complexului QRS 5. infarctul 4. hipertrofia ritmul normal este unritm regulat, cu distan egal ntre undele de aceeai natur extrasistolele atriale = apariia precoce a undei Panormale, diferit de celelalte, urmat de un QRS normal extrasistolele ventriculare = apariia precoce a unui complex QRS modificat, lrgit , urmat de o pauz compensatorie

84

3.3.4. Cateterizare cardiac cateterizarea cardiac este o procedur diagnostic prin care unul sau mai multe catetere sunt introduse la nivelul cordului pe calea anumitor vase de snge, n vederea determinrii presiunii n diferitele caviti cardiace i a saturaiei n oxigen a sngelui arterial i venos; cateterizarea cardiac se dovedete a fi deosebit de util n stabilirea atitudinii terapeutice fa de pacienii coronarieni gravi , cu angioplastie coronarian transluminal percutanat sau bypass coronarian chirurgical (la pacienii cu ateroscleroz); n timpul cateterizrii cardiace pacientul va fi permanent monitorizat EKG i deoarece introducerea unui cateter la nivelul cordului poate induce aritmii fatale, echipamentul de resuscitare va fi ntotdeauna pregtit; cateterizarea cardiac este de regul asociat cu realizarea unei angiografii, injectarea unei substane de contrast n sistemul vascular n vederea evalurii inimii i vaselor de snge; interveniile asistentului medical includ: va recomanda pacientului un post alimentar de 8 12 ore naintea desfurrii procedurii va explica pacientului cum se va desfura procedura, preciznd c va trebui s stea ntins pe o mas dur aproximativ 2 ore va ncuraja pacientul s i exprime teama i nelinitea fa de aceast tehnic, ncercnd de fiecare dat s-l liniteasc i s i insufle ncredere. - dup cateterizarea cardiac: va supraveghea locul de puncie pentru a putea sesiza la timp sngerarea i apariia unui eventual hematom va msura periodic pulsul periferic la nivelul extremitii afectate va urmri temperatura i culoarea tegumentelor extremitii afectate va observa din timp orice modificare survenit n evoluia pacientului (durere, tulburri de ritm, bradicardie, hipotensiune articular, etc.) i va anuna medicul realizeaz monitorizarea orar a debitului urinar. - naintea cateterizrii cardiace:

3.3.5. Echocardiografia Echocardiografia este o metod de investigaie neinvaziv ce utilizeaz ultrasunetele i care poate aprecia forma, mrimea i funcionalitatea structurilor cardiace. Se descriu mai multe tehnici de echocardiografie: modulul M monoplan, o singur dimensiune modulul 2D dou dimensiuni, biplan metoda Doppler sau Doppler color. 85

Asistentul medical va asigura pacientul c aceast tehnic este sigur i nedureroas. El va fi instruit c n timpul desfurrii tehnicii va trebui s i schimbe poziia de cteva ori, s respire linitit i uneori s i in respiraia pentru scurte perioade de timp. 3.4. AFECIUNILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 3.4.1. Cardiopatia ischemic Cardiopatia ischemic se definete ca fiind afeciunea cardiac ce apare ca urmare a dezechilibrului dintre necesitile de irigare ale miocardului i posibilitile de irigare ale vaselor coronariene. Conform O.M.S. se descriu dou mari categorii de afeciuni: 1. cardiopatia ischemic nedureroas sau asimptomatic: tulburri de ritm sau de conducere, moarte subit, insuficien cardiac de etiologie ischemic. angina pectoral infarctul miocardic acut. Cauzele cardiopatiei ischemice sunt: a. bolile coronarelor (cea mai frecvent ateroscleroza) b. bolile valvulare (stenoz mitral, stenoz aortic) c. bolile de miocard (cardiomiopatia hipertrofic obstructiv) d. bolile congenitale de cord (anomalii ale vaselor coronare). ANGINA PECTORAL angina pectoral este un sindrom clinic caracterizat prin dureri paroxistice i senzaie de presiune n regiunea anterioar a toracelui, urmare a reducerii fluxului sanguin coronarian, ceea ce determin reducerea aportului de oxigen ctre miocard; angina pectoral apare de regul n contextul prezenei aterosclerozei vaselor coronariene; factorii cel mai frecvent implicai n declanarea unei crize de angin pectoral sunt: exerciiile fizice expunerea la frig prnzurile copioase.

2. cardiopatia ischemic dureroas

Manifestri clinice Durerea 86 este localizat retrosternal

are caracter de apsare, de greutate sau este cu caracter constrictiv de regul este singura manifestare clinic dar este suficient pentru a sugera diagnosticul. se bazeaz pe evaluarea datelor clinice i a istoricului pacientului nregistrarea EKG poate fi util diagnosticului diferenial cu alte afeciuni cardiace. tratamentul medicamentos al pacientului cu angin pectoral vizeaz reducerea necesarului de oxigen al miocardului dar i creterea aportului de oxigen se pot administra:

Diagnostic

Tratament

nitroglicerin beta blocani (propranolol) blocani ai canalelor de calciu (verapamil, diltiazem) -tratamentul chirurgical vizeaz revascularizarea miocardului prin bypass al arterelor coronare sau angioplastie percutanat translumenal (PTCA). Particularitile procesului de nursing asistentul medical va supraveghea ndeaproape activitatea pacientului coronarian, urmrind identificarea factorilor ce preced i precipit declanarea unei crize anginoase; n momentul sesizrii iminenei crizei de angin pectoral, activitatea pacientului va fi redus la minimum, viznd reducerea necesarului de oxigen pentru miocard; pe baza datelor culese prin aprecierea i evaluarea pacientului i a funciei cardiovasculare, asistentul medical va formula diagnosticele de nursing pe baza crora i va organiza activitatea de ngrijire.

DIAGNOSTICE DE NURSING durere legat de ischemia miocardic

ITERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL -

prevenirea durerii pacientul va fi nvat s evite activitile ce pot declana angina pectoral: exerciiile fizice, expunerea la frig, emoiile puternice; asistentul medical va sftui pacientul s evite administrarea medicamentelor fr prescripiie medical, n special a celor ce pot determina creteri ale frecvenei cardiace i tensiunii arteriale. reducerea anxietii pacienii cu angin pectoral au de regul un puternic sentiment de fric de moarte; petrecerea a ct mai mult timp cu pacientul 87

anxietate legat de frica de moarte

reprezint unpas foarte important n reducerea acestui sentiment de team. lipsa de cunotine legat de natura suferinei cardiace i metodele de prevenire a complicaiilor lips de cooperare cu echipa medical legat de neacceptarea modificrilor necesare ale stilului de via. explicarea pentru pacient a naturii suferinei cardiace i a modalitilor de prevenire a complicaiilor

educaia pentru sntate a pacientului cu angin pectoral

Educaia pentru sntate a pacientului cu angin pectoral reducerea activitilor zilnice ale pacientului, fiind permise doar cele ce nu necesit consum energetic crescut i nu se nsoesc de disconfort toracic, dispnee, fatigabilitate alternarea perioadelor de activitate cu cele de odihn asigurarea suportului emoional n timpul perioadelor stresante evitarea meselor copioase, se recomand mese mici sub raport cantitativ, de mai multe ori pe zi evitarea buturilor ce conin cafein pot produce tahicardie i precipita un episod de angin pectoral evitarea oricrui efort fizic n primele dou ore dup mas evitarea medicamentelor pentru slbit, decongestionantelor nazale sau a oricror medicamente ce pot determina tahicardie renunarea la fumat evitarea expunerilor la frig (mbrcminte corespunztoare pe timpul iernii) managementul eficient al crizei de angin pectoral: pacientul va fi nvat s poarte tot timpul cu sine nitroglicerina, n recipiente de sticl colorat bine nchise; nitroglicerina va fi inut ntotdeauna la ndemn; nu se recomand deschiderea fr motiv a recipientului cu tabletele de nitroglicerin; dac nu sunt folosite timp de 5 luni, tabletele vor fi nlocuite cu altele proaspete; dac tabletele de nitroglicerin sunt proaspete ele pot determina o senzaie de arsur atunci cnd sunt aezate sublingual; pacientul nu va nghii saliva pn cnd tableta nu este complet dizolvat; uneori este necesar administrarea a 2 3 tablete de nitroglicerin pentru reducerea senzaiei de disconfort toracic.

88

3.4.2. Pericardita Pericardita se definete ca fiind inflamaia pericardului, i poate fi o afeciune primar sau apare secundar n contextul altor afeciuni medicale sau chirurgicale. Cauzele percarditei: cauze nespecifice sau idiopatice; infecii: bacteriene (streptococ, stafilococ, meningococ), virale, micotice; colagenoze (lupus eritematos sistemic, poliartrit reumatoid); reacii imune, alergii afeciuni ale structurilor subiacente (infarct miocardic acut, afeciuni pleurale sau pulmonare); procese neoplazice (metastaze sau tumori pericardice primare); radioterapie; traumatisme toracice; afeciuni renale (uremia) tuberculoza. simptomul caracteristic pericarditei este durerea (localizat pe o suprafa extins a regiunii precordiale, cu intensitate variabil, durat lung uneori mai multe zile, diminu sau dispare cu vindecarea procesului inflamator sau cu acumularea lichidului n cavitate); semnul caracteristic pericarditei este frectura pericardiac. diagnosticul se bazeaz de regul pe manifestrile clinice, prezena semnelor i simptomelor caracteristice; nrgistrarea EKG poate fi util pentru diagnosticul diferenial. principalul obiectiv n managementul unui pacient cu pericardit este identificare cauzei n vederea administrrii terapiei adecvate; principala complicaie ce poate aprea este tamponada cardiac (compresia cordului prin presiunea lichidului acumulat n sacul pericardic); pacientul va fi aezat n pat i se recomand repaus absolut pn se reduc febra, durerea toracic sau frectura pericardic; se pot administra: analgetice (mialgin, morfin), antiinflamatorii (antiinflamatorii nesteroidiene sau corticosteroizi), antibiotice utile n tratamentul pericarditelor infecioase. Particularitile procesului de nursing asistentul medical are un rol important n evaluarea unui pacient cu pericardit: ea identific semnele i simptomele specifice, 89 Tratament Diagnostic

Manifestri clinice

 urmrete evoluia acestora n timp, supravegheaz permanent starea general a pacientului, comunic medicului orice schimbare survenit n evoluia acestuia. asistentul medical va formula diagnosticele de nursing pe baza crora i va organiza activitatea de ngrijire.

DIAGNOSTICE DE NURSING durere legat de inflamarea pericardului -

INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL

reducerea durerii pacientul va rmne la pat sau n fotoliu, n funcie de preferinele acestuia poziia poate avea un rol important n reducerea durerii precordiale, se recomand poziia n eznd cu trunchiul uor aplecat nainte pe msur ce durerea i frectura pericardic diminu i dispar, se recomand reluarea treptat, progresiv a activitilor zilnice.

posibila apariie a scderii debitului cardiac legat de restricia contraciei miocardice

meninerea unui debit cardiac adecvat n condiiile acumulrii de lichid n sacul pericardic exist riscul apariiei tamponadei cardiace, situaie n care rolul asistentului medical este foarte important - monitorizarea atent a strii generale a pacientului cu urmrirea semnelor vitale permite identificarea din timp a semnelor premonitorii instalrii tamponadei cardiace: hipotensiune arterial, zgomote cardiace din ce n ce mai asurzite, turgescena venelor gtului. !!! Medicul va trebui anunat imediat.

3.4.3. Insuficiena cardiac Insuficiena cardiac este definit prin totalitatea semnelor i simptomelor care exprim incapacitatea inimii de a asigura un regim circulator adecvat necesitilor organismului, este n principal un sindrom fiziopatologic i mai puin unul clinic. Schematic insuficiena cardiac poate fi clasificat astfel: 90 insuficiena cardiac stng insuficiena cardiac dreapt insuficiena cardiac global. se mai numete insuficiena ventricular stng

Insuficiena cardiac stng:

se definete prin scderea debitului n sistemul arterial aortic i staz (hipertensiune i hipervolemie) n sistemul venelor pulmonare are drept form principal de manifestare clinic dispneea. se mai numete insuficien ventricular dreapt se definete prin scderea relativ a debitului din sistemul arterei pulmonare i staz (hipertensiune i hipervolemie) n sistemul venelor cave manifestrile clinice includ: hepatalgia i hepatomegalia de staz cianoza turgescena venelor jugulare edemul cardiac hidrotorax. cuprinde asocierea fenomenelor de insuficien ventricular stng cu cele de insuficien ventricular dreapt.

Insuficiena cardiac dreapt:

Insuficiena cardiac global:

Managementul pacienilor cu insuficien cardiac Obiectivele tratamentului pacienilor cu insuficien cardiac sunt: asigurare repausului necesar pentru a prentmpina suprasolicitarea cardiac creterea forei i eficienei contraciei miocardice prin aciunea agenilor farmacologici evitarea acumulrilor excesive de lichide n organism prin terapie diuretic, diet iodihn. glicozide cardiace digitalice (cresc fora de contracie a miocardului i reduc frecvena cardiac) diuretice asigur excreia de ap i sodiu nu sunt necesare dac pacientul rspunde adecvat prin mbuntirea strii generale la reducerea activitii, digitalice, regim alimentar hiposodat diureticele se recomand a se administra dimineaa pentru ca diureza s nu interfere cu repausul nocturn al pacientului n timpul nopii n timpul terapiei cu diuretice se recomand efectuarea periodic a ionogramei n vederea evalurii nivelului sodiului i potasiului vasodilatatorii asigur reducerea rezistenei la ejecia sngelui din ventriculul stng se poate folosi nitroprusiatul de sodiu. Asistentul medical va evalua starea general a pacientului cu insuficien cardiac urmrind: 91

Terapia farmacologic include:

respiraia activitatea inimii starea de contien a pacientului aspectul extremitilor debitul urinar orar. n urma aprecierilor fcute, asistentul medical va stabili diagnosticele de nursing pe baza

crora i va organiza activitatea. DIAGNOSTICE DE NURSING reducerea toleranei la efort legat de oboseal i dispnee secundare reducerii debitului cardiac INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL

recomandarea repausului pentru pacientul cu insuficien cardiac este important asigurarea repausului fizic i emoional poziia recomandat pacientului cu insuficien cardiac este de semieznd cu trunchiul ridicat la 30 450 (capul i tunchiul ridicate pe una sau dou perne). deoarece pacienii cu insuficien cardiac nu au posibilitatea de a-i menine o oxigenare adecvat, ei devin anxioi, dispneici i nelinitii de regul n timpul nopii se pot dovedi folositoare: ridicarea capului pe dou perne, lsarea luminii aprinse, prezena unui membru al familiei

anxietate legat de dispneea secundar oxigenrii inadecvate

alterarea perfuziei periferice legat de staza venoas

se poate obine prin exerciii fizice moderate, zilnice.

Educaia pentru sntate a pacientului cu insuficien cardiac pacientul cu insuficien cardiac va trebui s-i modifice stilul de via n raport cu resursele sale biologice pacientul va respecta programul de odihn i va evita situaiile stresante va respecta tratamentul medicamentos prescris regim hiposodat cu evitarea exceselor alimentare va cunoate i nva s identifice din timp semnele ce indic o agravare a disfunciei cardiace: - creterea n greutate - pierderea aptitului 92

- dispneea de efort - tusea seac iritativ, persistent - miciuni frecvente n timpul nopii.

NTREBRI 1. n criza de angin pectoral pacientul prezint: a. dureri precordiale b. hipertensiune arterial c. dispnee de repaus. 2. Factorii de risc pentru apariia afeciunilor cardiovasculare includ: a. hipertensiune arterial b. fumatul c. hipolipidemia. 3. Durerea din angina pectoral: a. poate iradia n umrul i membrul superior drept b. se asociaz frecvent cu dispnee i senzaie de ameeal c. cedeaz la administrarea de nitroglicerin. 4. Durerea din sindromul de ischemie periferic cronic: a. apare la mers b. cedeaz n repaus c. se accentueaz n repaus. 5. Palpitaiile apar la bolnavii cu: a. distonie neurovegetativ b. hipertitoidie c. hipertensiune arterial. 6. Caracteristicile cefaleei din hipertensiunea arterial sunt: a. localizare occipital b. asocierea cu acufene i fosfene c. asocierea cu vrsturi explozive n jet, nepercedate de grea.

93

7. Examenul obiectiv al pacientului cu tromboflebit evideniaz: a. cordon venos dureros b. tegumente roii, calde c. tegumente marmorate, reci. 8. Electrocardiografia poate furniza informii cu privire la: a. tulburrile de ritm i de conducere b. dezechilibrele hidroelectrolitice c. prezena infarctului miocardic acut. 9. n cazul monitorizrii continue EKG a unui pacient internat ntr-o unitate de terapie intensiv, electrozii vor fi schimbai: a. la fiecare 12 ore b. n fiecare zi c. la dou zile. 10. Factorii cel mai frecvent implicai n declanarea unei crize de angin pectoral sunt: a. exerciiile fizice b. mesele copioase c. dieta hipersodat. 11. Educaia pentru sntate a pacientului cu angin pectoral vizeaz: a. renunarea la fumat b. restrngerea la maxim a activitilor fizice c. cunoaterea regulilor de administrare a nitroglicerinei. 12. Tabletele de nitroglicerin vor fi nlocuite cu altele dac sunt mai vechi de: a. 1 lun b. 3 luni c. 5 luni. 13. Durrea precordial poate aprea n: a. afeciuni cardiace b. afeciuni digestive c. afeciuni osteoarticulare.

94

14. Cauzele hipotensiunii arteriale ortostatice includ: a. hipovolemia b. terapia diuretic excesiv c. hipervolemia. 15. n tratamentul unui pacient cu pericardit se pot administra: a. antibiotice b. antimicotice c. antialgice 16. Insuficiena cardiac dreapt se manifest clinic prin: a. dispnee b. edeme c. hepatomegalie. 17. Insuficiena cardiac stng se manifest clinic prin: a. dispnee b. circulaie colateral la nivelul abdomenului c. tuse sea, iritativ. 18. Turgescena venelor jugulare apare n: a. insuficiena cardiac dreapt b. insuficiena cardiac stng c. hiperhidratare. 19. Terapia cu diuretice este indicat la pacienii cu: a. insuficiena cardiac dreapt b. hipertensiune arterial c. arteriopatie obliterant cronic. 20. Semnele de agravare a disfunciei cardiace la pacientul cu insuficien cardiac sunt: a. creterea n greutate b. tusea seac iritativ c. apariia insomniilor. 21. Pentru pacientul cu insuficien cardiac sever se recomand poziia: 95

a. decubit lateral stng b. decubit dorsal c. semieznd sau eznd. 22. Regimul alimentar recomandat unui pacient cu insuficien cardiac sever va fi: a. hiposodat b. hipoglucidic c. hipolipidic. 23. Valoarea tensiunii arteriale este determinat de: a. debitul cardiac b. volemie c. vscozitatea sngelui. 24. Mica circulaie include: a. aorta b. artera pulmonar c. venele pulmonare. 25. Echocardiografia este util pentru diagnosticul: a. valvulopatiilor b. cardiopatiei ischemice nedureroase c. blocului atrioventricular grad II. 26. nainte de efectuarea echocardiografiei se recomand: a. post alimentar 12 ore b. oprirea tratamentului cardiologic c. explicarea motivului pentru care se realizeaz aceast explorare. 27. Cateterismul cardiac: a. apreciaz presiunile din cavitile cordului b. gradul de saturaie n oxigen a sngelui din cavitile cordului c. este indicat chiar i la pacienii cu tulburri severe de coagulare. 28. Durerea din cardiopatia ischemic dureroas cedeaz la: a. nitroglicerin 96

b. repaus c. analgetice antiinflamatorii nesteroidiene.

29. Pericardita se manifest clinic prin: a. dureri precordiale neinfluenate de poziie b. dureri precordiale ce se amelioreaz atunci cnd pacientul st n poziie eznd cu toracele aplecat anterior c. frectur pericardic. 30. Cauzele cardiopatiei ischemice includ: a. stenoza mitral b. diabetul zaharat c. ateroscleroza.

97

RSPUNSURI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. a a, b c a, b a, b a, b a, b a, b, c b a, b a, c c a, b, c a, b a, b, c b, c a, c a, c a, b a, b c a, c a, b, c b, c a c a, b a, b b, c

30, b, c.

98

4. PARTICULARITI DE NGRIJIRE A PACIENILOR CU AFECIUNI SAU DEFICIENE ALE APARATULUI DIGESTIV

4.1. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE aparatul digestiv este alctuit din totalitatea organelor care au ca funcii principale digestia i absorbia principiilor alimentare, dar i eliminarea reziduurilor neasimilabile ale alimentelor ingerate; din punct de vedere anatomic aparatul digestiv este alctuit din tubul digestiv i glandele anexe; tubul digestiv are o structur unitar, fiind alctuit din patru tunici: mucoas, submucoas, muscular i adventice; cavitatea bucal reprezint segmentul iniial al tubului digestiv intervine i n respiraie, sensibilitatea gustativ, articularea sunetelor este situat dedesubtul cavitii nazale i naintea vestibulului faringian arcadele alveolo dentare mpart cavitatea n dou compartimente distincte: vestibulul bucal i cavitatea bucal propriu zis conine organe specializate: limba (cu rol n masticaie, deglutiie, vorbire, sensibilitatea gustativ, termic, dureroas) i dinii (cu rol n masticaie i pronunarea unor consoane). faringele este un conduct musculo membranos, situat naintea coloanei cervicale reprezint o rspntie a cilor respiratorie i digestiv, fcnd legtura dintre fosele nazale i laringe, precum i dintre cavitatea bucal i esofag. esofagul conduct musculo membranos ce servete la tranzitul bolului alimentar din faringe n stomac strbate gtul, toracele, diafragmul i se termin n abdomen. stomacul este segmentul cel mai dilatat al tubului digestiv are forma literei ,,J cu dou fee (anterioar i posterioar), dou margini sau curburi (marea i mica curbur) i dou orificii (cardia prin care comunic cu esofagul; pilorul prin care se asigur continuitatea cu duodenul)

99

 din punct de vedere structural, topografic i funcional se descriu dou poriuni distincte: - poriunea vertical fornix (camera cu aer) - poriunea orizontal format din antrul i canalul piloric pn la nivelul orificiului piloric mucoasa gastric prezint glandele gastrice cu rol important n secreia sucului gastric ce intervine n procesul de digestie. intestinul subire este segmentul cel mai lung al tubului digestiv (peste 4 5 m) se ntinde de la pilor pn la valva ileocecal, unde se continu cu intestinul gros se descriu trei poriuni distincte: - duodenul poriunea iniial, fix a intestinului subire cu form de potcoav, ce cuprinde n concavitatea sa capul pancreasului - jejunul i ileonul reprezint poriunile mobile ale intestinului subire, ce ocup cea mai mare parte a cavitii abdominale fiind dispuse sub forma a 14 16 anse mucoasa intestinului subire prezint vilozitile intestinale ce mresc mult suprafaa, favoriznd procesul de absorbie. intestinul gros este ultimul segment al tubului digestiv i se descriu mai multe poriuni: - cecul segmentul situat sub valva ileocecal i care prezint apendicele vermiform - colonul ce prezint patru segmente (ascendent, transvers, descendent, sigmoid), ce formeaz un cadru n jurul masei anselor jejunoileale - rectul ultima parte a intestinului gros ce e termin cu canalul anal care se deschide prin anus. glandele anexe ale tubului digestiv sunt: galndele salivare, ficatul, pancreasul glandele salivare - sunt: parotide, sublinguale, submaxilare - au ca rol principal secreia salivei ce intervine n digestia bucal i formarea bolusului alimentar. ficatul este cel mai mare viscer al organismului i este situat n partea dreapt a etajului supera mezocolic, imediat sub diafragm n loja hepatic - are un rol primordial n procesele metabolice ale organismului dar prezint i o secreie exocrin: bila ce se elimin n perioadele digestive n duoden - din punct de vedere anatomic ficatul prezint dou fee: 100

a) superioar (diafragmatic) mprit de ligamentul falciform n lobul drept i lobul stng b) inferioar (visceral) la nivelul creia se disting: patru lobi (drept, stng, anterior i posterior), vezica biliar, hilul hepatic (locul prin care intr i ies din ficat artera hepatic, vena port, vasele limfatice i cele dou canale hepatice) - unitatea structural i funcional a ficatului este lobulul hepatic - lobulul hepatic are form piramidal i este constituit din celule hepatice (hepatocite), capilare i canaliculi biliari - bila, produsul de secreie al hepatocitelor, ajunge prin intermediul cilor biliare intra- i extrahepatice n duoden (n timpul perioadelor digestive) sau n vezicula biliar (n perioadele interdigestive). - pancreasul este o gland mixt, situat retroperitoneal, napoia stomacului, avnd o poziie transversal - i se descriu trei poriuni distincte: cap, corp, coad - secreia exocrin este reprezentat de sucul pancreatic, colectat n dou canale mari: canalul principal Wirsung ce se deschide n duoden mpreun cu coledocul i canalul accesor Santorini ce se deschide n canalul Wirsung sau duoden - secreia endocrin este reprezentat de doi hormoni importani: insulina i glucagonul. Digestia este procesul prin care constituenii alimentari sunt degradai pn la compui simpli, lipsii de specificitate (aminoacizi, glucide, lipide( ce pot traversa mucoasa tubului digestiv pentru a participa la procesele metabolice ale organismului. Aceste transformri sunt rezultatul aciunii sistemelor enzimatice din sucurile digestive, n timpul progresiunii lente a coninutului alimentar de-a lungul tubului digestiv. Se disting: a) digestia bucal caracterizat prin masticaie (prelucrarea mecanic a alimentelor solide i semisolide cu formarea bolului alimentar) i deglutiie (procesul prin care bolul alimentar format n cavitatea bucal, strbate faringele i esofagul ajungnd n stomac) - ncepe procesul de digestie sub aciunea secreiei salivare. b) digestia gastric - n stomac alimentele sufer importante modificri fizico chimice sub aciunea sucului gastric c) digestia intestinal este etapa cea mai important n care sub aciunea combinat a sucurilor pancreatic, intestinal i a bilei se produce digestia propriu-zis,

101

iar produii simpli rezultai sunt resorbii pn la valva ileocecal n proporie de peste 90%. Resturile alimentare nedigerate sau nedigerabile mpreun cu lichidele ingerate sau secretate de glandele digestive i mucusul constituie materiile fecale ce vor fi eliminate prin actul defecaiei. 4.2. EVALUAREA PACIENTULUI CU AFECIUNI SAU DEFICIENE ALE

APARATULUI DIGESTIV n evaluarea pacientului cu simptomatologie gastrointestinal, asistentul medical va respecta etapele clasice ale procesului de nursing urmrind: stabilirea istoricului suferinei actuale; identificarea semnelor i simptomelor specifice; interpretarea rezultatelor investigaiilor clinice i paraclinice. Prin analiza i sinteza datelor colectate, asistentul medical va identifica problemele actuale sau poteniale ale pacientului, stabilind diagnosticele de nursing pe baza crora va ntocmi planul de ngrijire. 4.2.1. Istoric Prin discuia cu pacientul asistentul va urmri identificarea datei i modului de debut al suferinei actuale, cu precizarea simptomelor digestive i a evoluiei acestora n timp. Multe dintre simptomele digestive sunt manifestri secundare ale unor boli extradigestive, ca de exemplu: boli cardiovasculare, renale, endocrine, sau pot fi rezultatul unui regim de via i munc inadecvat. Anamneza va fi folosit i pentru a obine informaii cu privire la: obiceiurile alimentare (regim alimentar vegetarian, regim restrictiv autoimpus), consum excesiv al unor substane toxice (alcool), stilul de via necorespunztor (sedentarism, stres, suprasolicitare nervoas).

4.2.2. Manifestri clinice 1. Anorexia 102 este o manifestare clinic ce const n pierderea senzaiei de foame i a apetitului. foamea este fenomenul elementar organic prin care se asigur refacerea pierderilor energetice, calorice, structurale ale organismului. apetitul este un fenomen elementar senzorial olfactiv urmrind satisfacerea gustativ i nu neaprat nevoia organic de a mnca. anorexia poate fi:

a) total (inapeten) b) selectiv (numai pentru anumite alimente, de exemplu pentru carne n neoplasmul gastric) c) condiionat (reducerea ingestiei alimentare impus voit de teama durerii legate de actul alimentaiei) d) mental (ce apare n bolile psihice). !!! Se impune diferenierea anorexiei de saietatea precoce ce apare n unele boli digestive (neoplasm, gastrite, tulburri de motilitate). cauzele anorexiei sunt numeroase: a) b) c) d) e) afeciuni digestive organice (ulcer, gastrite, hepatite cronice) infecii acute i cronice toxice, exogene (alcool, fumat), endogene (uremie) boli psihice (depresie, psihoz) stri fiziologice particulare (sarcina);

n evaluarea unui pacient cu anorexie asistentul medical va urmri obinerea de informaii cu privire la durata, fenomenele asociate, condiiile de apariie i evoluie a anorexiei; ngrijirea pacientului cu anorexie necesit cointeresarea membrilor familiei n vederea asigurrii suportului emoional i ndeprtrii factorilor psihosociali nocivi.

2. Disfagia este definit ca dificultatea de a nghii, descris frecvent ca senzaia de ncetinire sau oprire a bolului alimentar pe traiectul esofagian; este simptomul caracteristic i comun suferinelor esofagiene; disfagia poate aprea prin perturbarea mecanismului neuromuscular de control al deglutiiei (accident vascular cerebral) sau prin modificri organice (cancer) sau funcionale (achalazie) ale esofagului; de obicei disfagia apare n contextul clinic sever al neoplasmului esofagian cnd bolnavul descrie iniial dificultate la deglutiie pentru solide, pentru ca ulterior aceasta s apar i la ingestia de alimente semisolide i chiar lichide; este important diferenierea disfagiei de senzaia de ,,nod n gt sau ,,globus histericus ce apare la isterici sau nevrotici. 3. Greaa se definete ca fiind senzaia dezagreabil asociat cu repulsia fa de alimente precedat de anorexie i urmat de regul de vrsturi; cauze: a) afeciuni neurologice (tumori cerebrale, migrene) b) afeciuni ale aparatului vestibular 103

c) afeciuni digestive (abdomen acut chirurgical, stenoz piloric) d) afeciuni cardiovasculare (insuficien cardiac congestiv) e) afeciuni renale (insuficien renal cronic) f) sarcin g) medicamente, substane toxice. 4. Vrsturile se definesc ca fiind evacuarea n exterior, pe gur, a coninutului gastric i intestinal; asistentul medical va identifica: a) momentul apariiei vrsturilor n raport cu actul alimentar (postprandial precoce suferine biliare, postprandial tardiv stenoz piloric, ulcer duodenal); b) aspectul lichidului de vrstur (alimentar, bilios, hemoragic); c) consecinele asupra strii pacientului (deshidratare); d) frecvena vrsturilor (ocazionale migren, ru de micare, repetate stenoza piloric, incoercibile intoxicaii grave); cauzele vrsturilor: afeciuni digestive: a) urgene abdominale: peritonit, ocluzie intestinal b) boli digestive: ulcer gastric i duodenal, stenoz piloric. afeciuni extradigestive: a) sarcin (primele trei luni) b) afeciuni neurologice i ORL (migrene, tumori cerebrale) c) boli metabolice i endocrine (acidoza diabetic, hiperazotemie) d) infarct miocardic e) medicamente (Digoxin, antibiotice) f) afeciuni psihiatrice g) afeciuni infecioase acute. !!! Dac se exclude orice suferin organic i funcional, vrsturile vor fi considerate psihogene, i pacientul necesit ngrijire i supraveghere adecvat din partea asistentului medical, deoarece acestea se asociaz frecvent cu tulburri ale comportamentului alimentar i inducerea voit a actului de vrstur de ctre pacient. 5. Durerea abdominal durerea abdominal reprezint una dintre manifestrile clinice cele mai frecvente ale patologiei abdominale, neavnd ntotdeauna legtur cu tubul digestiv; n evaluarea unui pacient cu durere abdominal, asistentul medical va urmri cteva repere precise: a) momentul apariiei acesteia (durere acut sau cronic); 104

b) modul de instalare (subit perforaie, pancreatit); c) evoluia durerii (continu peritonite, n pusee colic biliar, ocluzie intestinal); d) localizare i iradiere; e) factori ce o amelioreaz sau agraveaz; f) fenomene asociate (oprirea tranzitului intestinal, disurie, hematurie, etc.). principalele cauze ale durerii abdominale acute sunt (Bennett, 1986): a) apendicita acut b) ulcerul gastric i duodenal perforat c) colica biliar d) ocluzia intestinal e) pancreatita acut f) diverticulita acut. o durere abdominal cronic ce dateaz de ani de zile, denot fie o severitate redus, fie o toleran individual crescut i de regul apare n contextul unei tulburri funcionale i nu al unor modificri structurale, organice. 6. Hemoragiile digestive hemoragia digestiv superioar reprezint pierderea de snge la nivelul tubului digestiv superior i se manifest clinic prin hematemez i melen sau sindrom anemic n cazul hemoragiilor oculte; hematemeza este exteriorizarea prin vrstur a hemoragiei produse la nivelul tubului digestiv superior. Sngele eliminat poate fi rou, rou-brun cu cheaguri, sau n za de cafea, modificrile depinznd de timpul ct sngele a stagnat n stomac i de prezena acidului clorhidric; melena este exteriorizarea prin scaun a hemoragiei digestive sub forma clasic de scaune negre, moi, lucioase, ca pcura; hematochezia (rectoragia) nseamn pierderea de snge puin sau deloc modificat pe cale rectal. n mod normal reflect sngerri la nivelul tubului digestiv inferior; caauzele hemoragiilor digestive superioare: a) ulcer gastroduodenal b) gastrit sau duodenit eroziv c) varice esofagiene d) esofagit eroziv e) tumori maligne sau benigne f) hemangioame. interveniile asistentului medical n cazul unui pacient cu hemoragie digestiv superioar. 105

a) evaluarea clinic rapid a parametrilor hemodinamici (se vor determina frecvena pulsului, tensiunea arterial, se vor inspecta atent tegumentele i mucoasele pentru depistarea semnelor de oc); b) se recolteaz snge pentru hematocrit, numr de trombocite, indicii de coagulare, uree, grup sanguin, Rh; c) pacientul poate fi aezat n poziie Trendelenburg pentru ameliorarea irigaiei cerebrale, asigurnd protecia mpotriva pericolului de aspiraie a refluxului coninutului gastric hemoragic mai ales la pacienii cu contiena alterat i reflexele diminuate; d) se pregtesc dou ci venoase periferice sigure (branul) i se instituie perfuzia cu soluii cristaloide (ser fiziologic, soluie Ringer); e) montarea unei sonde de aspiraie: instalarea unei sonde de aspiraie furnizez date importante pentru stabilirea diagnosticului i a conduitei terapeutice; aspirarea de snge din stomac n prezena unor rectoragii permite diagnosticul de hemoragie digestiv superioar; aspirarea de snge proaspt indic o hemoragie activ; reapariia sngelui dup ore sau zile indic recidiva hemoragic; lavajul nazogastric faciliteaz endoscopia, permite aprecierea gravitii hemoragiei i la pacienii cu ciroz previne apariia encefalopatiei: - se recomand folosirea pentru lavaj a lichidelor reci asociate cu substane vasoconstrictoare (adrenalina), - se recomand folosirea pentru lavaj a dou recipiente, unul pe stativul de perfuzie, iar cellalt sub nivelul pacientului, legate ntre ele i cu sonda de aspiraie printr-un tub n ,,T, - clamparea succesiv a recipientului de josi apoi a celui nalt asigur un lavaj simplu i eficient. la pacienii cu hemoragie digestiv superioar (HDS) prima procedur de diagnostic unanim acceptat este endoscopia; obiectivul principal al tratamentului este oprirea hemoragiei. Hemostaza poate fi temporar sau definitiv i se poate realiza medicamentos, endoscopic sau chirurgical. Hemoragia digestiv inferioar reprezint pierderea de snge la nivelul tubului digestiv inferior fa de ligamentul Treitz; cauzele hemoragiilor digestive inferioare: a) hemoroizi, b) fisuri anale, c) diverticuloz, 106

d) polipi, e) neoplasm rectal sau colonic, f) rectocolit hemoragic. tueul rectal este o eplorare obligatorie la toi pacienii cu hemoragie digestiv inferioar; hemoragiile oculte sunt hemnoragii digestive cronice ce nu sunt diagnosticate dect n prezena consecinelor lor, cel mai adesea anemia feripriv sau n urma unor aciuni de depistare activ(screening-ul de depistare a cancerului colorectal). 7. Constipaia poate fi un simptom al unor boli gastrointestinale, extradigestive sau o boal propriu-zis (constipaia idiopatic) i reprezint stagnarea timp ndelungat a materiilor fecale n intestin; clasic constipaia se definete ca fiind eliminarea a mai puin de trei scaune pe sptmn, reduse cantitativ i cu consisten crescut, asociate cu dificultatea defecaiei i senzaia evacurii incomplete; poate aprea n: a) colon iritabil b) tratament cu izoniazid, atropin, codein c) tumori abdominale: megacolon,dolicocolon d) obstrucia colonului prin fecalom e) leziuni inflamatorii ale colonului. 8. Diaree se definete clasic ca fiind evacuarea prea rapid a unor scaune prea lichide (Roux i Ryle,1924); cauzele sindromului diareic: a) toxiinfecii b) diaree funcional (emoii, stri conflictuale) c) regim alimentar necorespunztor (alimente reci sau alergice) d) colon iritabil e) rectocolita ulcerohemoragic f) maldigestia prin tulburri enzimatice. 9. Meteorism abdominal excesul de gaze reprezint una dintre cele mai frecvente manifestri clinice gastrointestinale; balonrile, eructaiile, flatulena, greurile sau crampele abdominale sunt atributele producerii de gaze intestinale; sindroamele gazoase reprezint un complex de simptome funcionale ce definesc disconfortul gastrointestinal n absena unui substrat organic decelabil; sindroamele gazoase se pot datora: 107

a) unor deprinderi: mestecatul de gum, fumatul b) consumul de buturi gazoase, de glucide neresorbabile sau parial resorbabile, legume, fasole, prune c) administrarea de medicamente (narcotice, anticolinergice) d) tulburri neuropsihice (nevroze anxioase) e) chirurgie abdominal. interveniile asistentului medical n ngrijirea pacientului cu flatulen: a) combaterea deprinderilor necorespunztoare (mestecatul de gum, fumatul) b) pstrarea igienei bucale c) autoeducaie n cazul eructaiei cronice d) administrare de anxiolitice pe daurat limitat de timp e) n flatulen excesiv se recomand restricii alimentare n funcie de toleran (diet cu coninut sczut de legume, fructe, lactoz). 4.2.3. Examen obiectiv n evaluarea pacientului cu afeciuni digestive un rol important l are corelarea informaiilor obinute din discuia cu pacientul cu datele obiective obinute prin examenul fizic. 1. Inspecia poate evidenia: tipul constituional (astenic n ulcerul gastric) starea de nutriie (scdere important n greutate neoplasm) aspectul i culoarea tegumentelor (icter suferin hepatic sau biliar) aspectul abdomenului (abdomen mrit de volum cu circulaie colateral ciroza hepatic). 2. Palparea abdomenului ofer informaii importante cu privire la posibile afeciuni abdominale; prin palpare se apreciaz gradul de sensibilitate al unor puncte dureroase abdominale, element util n orientarea diagnostic; contractura muscular abdominal este semnul unei suferine acute cu sindrom de iritaie peritoneal. 3. Percuia abdominal poate evidenia: - sonoritate normal - hipersonoritate (meteorism, ocluzie intestinal) - motilitate (tumori abdominale, ascit). 108

4. Ascultaia abdominal n mod normal se percep zgomote intestinale date de activitatea peristaltic a intestinului; absena zgomotelor intestinale (silenium abdominal) poate aprea n ocluzia intestinal.

4.3. EXPLORAREA PARACLINIC A APARATULUI DIGESTIV Explorrile paraclinice ale tubului digestiv includ tehnici complexe radiologice i echografice, endoscopice, ce pot implica folosirea anumitor substane de contrast. n general, asistentul medical are un rol educativ i suportiv extrem de important pentru pacient. Pacienii ce necesit aceste teste sunt de regul anxioi, vrstnici i au un grad important de dependen. Pregtirea pentru explorrile paraclinice ale tubului digestiv presupun restricii alimentare, administrare de laxative, antiemetice, acestea fiind uneori dificil de tolerat de ctre pacienii tarai, determinnd de regul perturbri ale ststusului volemic i echilibrului hidroelectrolitic, cu repercursiuni asupra strii generale a pacientului. Asistentul medical trebuie s cunoasc aceste aspecte pentru a le putea identifica, preveni i corecta n mod eficient. n plus, multe dintre aceste explorri implic perioade lungi de ateptare pentru pacient, fie n vederea nceperii testului, terminrii acestuia sau cunoaterii rezultatelor. De aceea asistentul medical are ndatorirea de a explica pacientului algoritmul i importana tehnicii n stabilirea diagnosticului, a schemei terapeutice i a planului de ngrijire. 1. Explorarea esofagului examenul radiologic: - se poate face pe gol n vederea identificrii corpilor strini; - se poate face cu substan de contrast pentru evidenierea leziunilor morfologice sau studiul peristaltismului; - examenul radiologic va fi fcut n timpul deglutiiei i ntre deglutiii. examenul endoscopic: - este principala metod de diagnostic n patologia esofagian dar poate fi folosit i n scop terapeutic (ndeprtarea corpilor strini, sclerozarea varicelor esofagiene); - endoscopia este metoda esenial de diagnostic pozitiv, stadializare i terapie a varicelor esofagiene. 2. Explorarea stomacului i a duodenului explorarea radiologic (tranzitul esogastroduodenal) - presupune administrarea substanei de contrast (tranzit gastric baritat); - pregtirea pacientului presupune post alimentar, de cel puin 6 8 ore i deoarece fumatul poate stimula motilitatea gastric, asistentul medical va interzice pacientului s fumeze n dimineaa examinrii; 109

- examenul permite evidenierea modificrilor morfologice ale stomacului (hernie hiatal, neoplasm gastric, ulcer gastric). examenul endoscopic - este metoda de elecie n elplorarea morfologic a stomacului; - aportul diagnostic esenial fa de examenul radiologic este dat de posibilitatea evidenierii leziunilor ce nu se vd radiologic i a biopsiei regiunilor; - permite manevre terapeutice (hemostaz, poliectomie, extragerea corpilor strini). 3. Explorarea intestinului subire i a intestinului gros examenul radiologic (prnzul baritat) - reprezint investigarea prin opacifierea cu substan de contrast a intestinului gros; - examenul este dificil, ndelungat, greu de tolerat de ctre pacient. irigografia - este un examen n dublu contrast ce const n insuflarea unei cantiti suficiente de aer n colonul umplut n prealabil cu bariu , pentru a realiza o parietografie bun; - se pot evidenia chiar leziuni de 0,5 cm, ceea ce permite identificarea neoplaziilor; - este contraindicat n sindromul ocluziv. rectosigmoidoscopia - permite explorarea cu ajutorul rectosigmoidoscopului a anusului, rectului i a unei poriuni din sigmoid; - pacientul va fi pregtit printr-o clism evacuatorie efectuat n seara dinaintea examenului. 4. Colonoscopia examen endoscopic ce permite vizualizarea mucoasei intestinului gros, valvei ileocecale i ileonului terminal; presupune o pregtire special a ntregului colon i se poate face n scop diagnostic, dar i terapeutic (electrocauterizarea polipilor, electrocauterizarea hemostatic, injectare de citostatice); este contraindicat n caz de peritonit acut, ileus paralitic, suspiciune de perforaie, sarcin, infarct miocardic, lips de cooperare a pacientului. 4. Explorarea ficatului A. explorare funcional 1. teste de citoliz se caracterizeaz prin: creterea transaminazelor - TGP, TGO - creterea nivelului transaminazelor apare n leziunile hepatocitare, mai frecvent n leziunile acute dect n cele cronice; 110

- gradul creterilor enzimatice reflect caracterul acut i gradul de extensie al injuriei, dar nu caracterizeaz funcia hepatic sau prognosticul; - scderea nivelului transaminazelor n ciroza hepatic nu reflect recuperarea ci o capacitate sczut a hepatocitelor de a sintetiza aceste enzime avnd un prognostic sever. creterea enzimelor hepatice specifice (LDH, alcool dehidrogenaza) sideremia (normal 90140g/100ml) crete n hepatite, indicnd permeabilizarea membranei hepatocitare. 2. sindromul hepatopriv indic reducerea parenchimului funcional i/sau suferina hepatocitar albuminemia - valoarea normal 3,5 5 g/100ml - scderea sub 3,5g% indic scderea sintezei hepatice i apare mai degrab n hepatopatiile cronice dect n cele acute. colinesteraza seric - valoarea normal 150 280 M/ml - scderea colinesterazei serice confirm scderea albuminei i se datoreaz scderii sintezei hepatice, indicnd severitatea i extinderea leziunii hepatice. timpul de protrombin (timp Quick) - valoarea normal 14 16 sec - cretere n disfuncia hepatic sau obstrucia biliar - n insuficiena hepatic se coreleaz cu gradul encefalopatiei hepatice - dac timpul de protrombin nu se normalizeaz dup administrarea de vitamina K nseamn c afectarea hepatic este sever. fibrinogenul - valoarea normal 200- 400 mg % - scade n ciroza hepatic avansat - are semnificaie prognostic. 3. sindromul de colestaz indic tulburri n captarea, transportul i excreia pigmentului biliar bilirubina - valoarea normal a bilirubinei totale mai mic de 1 mg% - concentraia seric reflect eficacitatea prelurii i excreiei hepatice raportat la rata produciei de bilirubin - creterea bilirubinei conjugate indic o disfuncie a parenchimului sau ductelor biliare 111

- creterea bilirubinei neconjugate indic hemoliz crescut. acizii biliari serici determinarea acestora este mai precis n caracterizarea funciei hepatice i mai sensibil dect dinamica concentraiei bilirubinei sangvine. fosfataza alcalin - normal 15 35 uniti/l - este eliberat de sistemul hepatobiliar, tractul intestinal, os, placent - pot aprea creteri moderate n steatoza hepatic, hepatom, metastaze hepatice. 4. sindromul imunitar este caracterizat de creterea gamaglobulinelor determinate electroforetic (valoarea normal este de 1,1 1,4 /100ml apare n hepatitele cronice i ciroza hepatic prin hiperstimularea celulelor formatoare de anticorpi de ctre antigenele intestinale imunoelectroforeza poate evidenia: - creterea Ig G n hepatita cronic mai ales n cea cu virus B - creterea Ig A n cirozele alcoolice - creterea Ig M n cirozele biliare primitive. 5. testele de disproteinemie testul Tymol - valoarea normal 0 4 uniti - crete n hepatitele cronice i ciroza hepatic electroforeza - evideniaz creterea gamaglobulinelor i 2-globulinelor identificarea antigenului Ag HBs i AcHBs anticorpi antinucleari anticorpi antimitocondriali fetoproteina echografia - explorare imagistic cu ultrasunete ce permite aprecierea dimensiunilor, conturului i structurii ficatului, diferenierea formaiunilor intrahepatice: - solide (tumori, metastaze, hemangioame) - lichide (chiste, abcese) - semisolide (tumori necrozate) - este o metod neagresiv, relativ ieftin, repetabil fr riscuri 112 hepatite cronice active ciroza biliar primitiv n carcinomul hepatic.

B. explorarea morfologic a ficatului

- poate identifica tumori solide intrahepatice chiar cu dimensiuni de 1 cm, dar nu poate diferenia o tumoare benign de una malign. tomografia computerizat - este o metod radiologic de explorare a tubului digestiv, cu o rezoluie foarte bun, permind identificarea unor structuri cu dimensiuni de civa milimetri. puncia biopsie hepatic - permite realizarea examenului histologic al ficatului - poate fi dirijat direct (laparoscopie) sau indirect (scintigrafie, echografie) - permite identificarea caracterului activ al hepatitelor cronice sau cirozelor hepatice n vederea stabilirii atitudinii terapeutice. xplorarea cilor biliare colangiografia intravenoas - explorare imagistic a cilor biliare ce se bazeaz pe opacifierea acestora dup injectarea substanei de contrast (Pobilan) - este contraindicat la pacienii cu insuficien renal, hiperbilirubinemie important, insuficien renal. 4.4. BOLILE APARATULUI DIGESTIV 4.4.1. Ulcerul gastric i duodenal - ulcerul se definete ca fiind un defect al mucoasei gastrice sau duodenale care depete n profunzime musculara mucoasei i este nconjurat de infiltrat de tip inflamator acut sau cronic. Fiziopatologie mecanismele fiziopatologice capabile s explice s explice apariia ulcerului nu sunt complet elucidate se presupune c este vorba despre un dezechilibru ntre factorii agresivi, ulcerogeni (acidul clorhidric, pepsina, refluxul duodenogastric) i factorii ulceroprotectori, factorii de aprare (secreia de mucus, bicarbonatul, prostaglandine, celulele epiteliului gastric, microcirculaia sangvin) alterarea mecanismelor fiziologice de agresiune i aprare se produce sub influena factorilor externi pe un teren predispus genetic infecia cu Helicobacter pylori a fost implicat recent n patogenia leziunii ulceroase. Helicobacter pylori este o bacterie spiralat i ciliat ce se deplaseaz cu uurin n gelul mucusului gastric i posed un boga echipament enzimatic ce i confer patogenitate infecia cu Helicobacter pylori determin o hipoclorhidrie tranzitorie cu risc crescut de apariie a leziunii ulceroase 113

fumatul prelungete evoluia ulcerului, crete rata recurenei ulcerului, predispune la complicaii (hemoragie, perforaie) i poate determina rezistena la tratament alimentaia nu influeneaz ulcerogeneza, nu exist nici un aliment capabil s produc ulcerul dar o diet echilibrat poate influena evoluia i prognosticul pacientului ulceros alcoolul poate favoriza ulcerogeneza prin inducerea cirozei hepatice stresul acut induce leziuni ale mucoasei gastrice cu apariia ulcerului de stres i gastritei hemoragice acute stresul cronic constituie un factor patogenic ulcerogen i se asociaz cu modificri de personalitate la pacienii ulceroi (hipocondri, dependeni) antiinflamatoriile au un rol evident n apariia leziunii ulceroase acionnd prin amplificarea agresiunii clorhidropeptice i inhibarea mecanismului de aprare.

Manifestri clinice pacienii prezint un sindrom dispeptic ulceros caracterizat prin: cu apariie ciclic n legtur cu mesele (n ulcerul gastric durerile apar precoce, postprandial, 30 minute 1or; n ulcerul duodenal durerea apare tardiv postalimentar, mbrcnd aspectul de foame dureroas sau noaptea trezind pacientul din somn n jurul orelor 1, 2) caracterul durerii este variabil: arsur, senzaie de apsare, senzaie de gol durata este de 30 60 minute i cedeaz dup ingestia de alcaline sau alimente legat de durerea din boala ulceroas se voebete de mica periodicitate (alternana perioadelor dureroase cu cele de linite din timpul mesei) i marea periodicitate (incidena crescut a episoadelor dureroase primvara i toamna cnd se schimb de regul regimul alimentar). 2. greuri i vrsturi acide 3. scdere n greutate (2-3 kg) aprut ca urmare a alimentaiei deficitare legat de teama durerilor uneori prima manifestare clinic a bolii ulceroase este dat de apariia unei complicaii (hemoragie, perforaie, stenoz). Diagnostic -se bazeaz pe datele clinice i investigaiile paraclinice (examenul endoscopic i examenul radiologic): - radiologic ulcerele se manifest ca un plus de substan de contrast ce se iese din conturul gastric, este net delimitat, este nconjurat de pliuri ce converg - endoscopic se evideniaz craterul ulceros de diverse forme i dimensiuni, acoperit de o membran alb sidefie de fibrin - evidenierea Helicobacter pylori este util pentru justificarea terapiei antimicrobiene. 1. durere

114

Complicaiile bolii ulceroase sunt: hemoragia perforaia penetraia stenoza.

Tratament Obiectivele tratamentului sunt: dispariia simptomelor clinice vindecarea ulcerului (a leziunii morfologice) prevenirea recidivelor prevenirea complicaiilor tratamentul complicaiilor

- aceste obiective pot fi atinse prin recomandarea i respectarea unui regim de via adecvat i utilizarea antiulceroase. Complicaiile de regul se trateaz chirurgical - tratamentul medicamentos al ulcerului gastric i duodenal include: 1. antiacide (dicarbocalm, ulcerotrat) sunt indicate n tratamentul ulcerului gastric i duodenal n perioada activ, dar i pentru prevenirea recurenelor n perioada de risc durata tratamentului este de 4-6 sptmni se administreaz la 1 or i 3 ore dup mas pentru a neutraliza acidul clorhidric postalimentar 2. medicamente antisecretorii anticolinergice (gastrozepin R) se indic preferenial n ulcerul duodenal chiar dac se asociaz cu reflux gastroesofagian antagonitii receptorilor H2 (cimetidina i ranitidina) asigur inhibarea secretiei de acid clorhidric pentru o perioad lung de timp (luni sau ani) i favorizeaz popularea bacterian a stomacului i segmentelor subiacente inhibitorii pompei de protoni (omeprazol, lansoprazol) ce au de asemenea ca efect reducerea secreiei de acid clorhidric 3. medicamente protectoare medicamente ce acioneaz prin mecanisme diferite avnd capacitatea de a proteja structurile barierei mucoasei gastrice fa de factorii exo sau endogeni (sucralfat, prostaglandine, bismutul coloidal) 4. medicaie antibacterian scopul tratamentului antibacterian este eradicarea bacteriei Helicobacter pylori

115

se recomand asocieri medicamentoase: DE Nol +Amoxicilin, DE Nol + Tetraciclin + Metronidazol

Particularitile procesului de nursing - de la nceput asistentul medical va explica pacientului c boala ulceroas este o problem medical ce poate fi inut sub control, dar se poate atepta la remisiuni i recurene - asistentul medical va explica pacientului c un rol important n tratamentul bolii ulceroase l are modificarea stilului de via: va recomanda renunarea la fumat explicnd pacientului c astfel este favorizat vindecarea, reducerea numrului recidivelor i complicaiilor reducerea consumului de alcool ndeosebi n perioadele dureroase i mai ales a buturilor ce provoac hiperaciditate:vinurile albe, berea interzicerea utilizrii aspirinei i antiinflamatoriilor nesteroidiene la pacienii cu poliartrit reumatoid, spondilit anchilopoietic, la care aceste medicamente sunt absolut necesare, vor fi administrate obligatoriu n asociere cu protectoare gastrice dieta va fi normal cu excluderea intoleranelor individuale i a alimentelor ce provoac dureri (piper, ardei, mutar, murturi, castravei, mere) - activitatea asistentului medical va fi organizat pe baza diagnosticelor de nursing stabilite: 1. Diagnostic de nursing: lips de cunotine legat de manifestrile i atitudinea caracteristic suferinei ulceroase OBIECTIV acumularea de cunotine legat de prevenirea i managementul crizei ulceroase INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL

aprecierea nivelului de cunotine al pacientului i dorinei acestuia de a nva; furnizarea informaiilor necesare legate de terapia, evoluia i prognosticul bolii ulceroase, avnd grij s foloseasc termenii adaptai nivelului de nelegere al pacientului, alegnd cu grij momentul discuiei cu acesta i limitnd explicaiile la cel mult or; reasigurarea pacientului c boala ulceroas este de fapt o problem de sntate ce poate fi tratat i controlat n mod eficient.

2. Diagnostic de nursing: durere legat de iritarea mucoasei gastrice i spasmul musculaturii gastrice

116

OBIECTIV ndeprtarea durerii 3. Diagnostic de nursing:

INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL

administrarea medicamentelor prescrise: antiacide, antisecretorii, protectoare gastrice recomandarea evitrii medicamentelor iritante gastrice evitarea de ctre pacient a alimentelor iritante gastrice: cafea, alcool recomand pacientului s respecte un aport corespunztor de lichide nva pacientul s mnnce ncet, mestecnd bine explic pacientului importana unui orar clar al meselor i gustrilor sftuiete pacientul s renune la fumat.

anxietate legat de teama apariiei unei suferine acute OBIECTIV reducerea anxietii INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL

ncurajeaz pacientul s-i exprime ngrijorarea , teama i s ntrebe ori de cte ori are nelmuriri explic pacientului motivele respectrii planului terapeutic cu toate aspectele sale: farmacologic, dietetic, stil de via ajut pacientul s identifice situaiile stresante i ncearc s-i explice necesitatea depirii acestora.

Pentru o evoluie favorabil pacientul cu boal ulceroas trebuie s neleag corect situaia sa, s cunoasc factorii ce i pot agrava sau ameliora condiia. Asistentul medical are un rol important n educaia pentru sntate a pacientului, proces ce va include urmtoarele repere: 1. medicaia: pacientul trebuie s cunoasc medicamentele pe care le va lua la domiciliu (denumire, doza, ritm de administrare, efecte secundare) pacientul trebuie s cunoasc medicamentele ce trebuie evitate (aspirina, antiinflamatoriile nesteroidiene) 2. diet: evitarea meselor abundente respectarea unui orar precis al meselor i al gustrilor evitarea alimentelor iritante: ceai, cafea, alcool 117

3. fumatul oprirea fumatului cointeresarea familiei n asigurarea unui climat confortabil pacientului cu boal ulceroas, cu perioade de odihn zilnic 5. prevenirea i recunoaterea complicaiilor hemoragie (paloare tegumentar, confuzie, tahicardie, dispnee) perforaie (durere abdominal sever, contractur muscular, vrsturi) obstrucie piloric (greuri, vrsturi, distensie abdominal, durere) 4. odihna i reducerea stresului

6. necesit controlul medical periodic avnd n vedere c boala ulceroas poate prezenta recurene. 4.4.2. Ciroza hepatic - ciroza hepatic se definete prin existena unor leziuni difuze ce asociaz fibroza extensiv cu nodulii de regenerare, anomalii structurale ce dezorganizeaz arhitectonica normal a ficatului; - leziunile sunt rezultatul necrozei hepatocitare, ciroza constituind etapa final, ireversibil n evoluia unui numr mare de afeciuni hepatice nsoite de inflamaie cronic. Fiziopatogenie - n apariia cirozei hepatice au fost implicate mai multe cauze: 1. alcool 2. hepatitele virale tip B, C, D 3. boli metabolice: hemocromatoza, mucoviscidoza 4. boli biliare: obstrucii biliare intra sau extra hepatice 5. obstrucia venelor hepatice 6. medicamente i alte substane toxice. - cirozele hepatice se produc prin persistena aciunii factorilor etiologici i prin activarea sistemului imun, ceea ce are ca rezultat necroza hepatocitar, distrugerea parenchimului hepatic, reacia mezenchimal inflamatorie i sclerozant, procesele regenerative nodulare. Manifestri clinice A. etapa asimptomatic ciroza hepatic este descoperit ntmpltor cu ocazia unui examen clinic, echografic sau de laborator ce evideniaz o hepatomegalie ferm, nedureroas. B. etapa simptomatic se manifest prin semnele insuficienei hepatocelulare i cele ale hipertensiunii portale.

I. Manifestri clinice ale insuficienei hepatocelulare 1. manifestri cutanate 118

icter (nsoit de urini hipercrome i uneori prurit) stelue vasculare localizate la nivelul feei, membrelor superioare i toracelui eritroza palmar sau plantar hipocratism digital unghiile albe amenoree sterilitate la femei hipogonadism la brbai ginecomastie reducerea pilozitii tahicardie scderea tensiunii arteriale creterea debitului cardiac stadiul I flopping, tremor, ntrerupere brusc i scurt a tonusului muscular stadiul II sindrom confuzional, activitatea psihic ncetinit stadiul III com mai mult sau mai puin profund, fr semne de focalizare, cu crize convulsive factori declanatori ai encefalopatiei sunt: hemoragia digestiv superioar dezechilibrele hidroelectrolitice provocate de diuretice infeciile bacteriene i n particular infecia ascitei administrarea de medicamente psihotrope n special barbiturice, benzodiazepine, opiacee.

2. modificri ale fanerelor

3. manifestri endocrine

4. manifestri cardiovasculare

5. encefalopatia hepatic

II. Manifestrile hipertensiunii portale - hipertensiunea portal se definete prin creterea presiunii n vena port peste 15 mm col Hg, sau prin creterea gradientului presional porto-cav peste 5 mm col Hg - hipertensiunea portal se manifest prin: a) splenomegalie nsoit de fenomene de hemoragipare, anemie i susceptibilitate la infecii b) circulaia venoas colateral cu apariia clinic a unei circulaii venoase periombilicale n ,,cap de meduz Examenul fizic - volumul ficatului poate fi normal, sczut sau crescut, uneori ficatul poate fi nepalpabil din cauza: a) grosimii peretelui abdominal, 119

b) unei ascite abundente, c) sau a atrofiei organului. Explorri biologice 1. sindrom bilioexcretor crete fosfataza alcalin 2. sindrom hepato citolitic cretere uoar a transaminazelor TGP, TGO 3. sindrom inflamator - cresc gamaglobuline - crete Ig A n cirozele alcoolice - crete Ig M n cirozele biliare primitive - crete Ig G n cirozele virale 4. sindrom hepatopriv scade fibrinogenul - timpul de protrombin este prelungit - scderea albuminemiei - anemie prin caren de acid folic, hipersplenism, hemoragii oculte digestive - trombocitopenie Examene imagistice 1. examen endoscopic - este indispensabil n cazul suspiciunii de ciroz hepatic - permite aprecierea consecinelor hipertensiunii portale asupra circulaiei venoase i mucoasei tractului digestiv superior - poate evidenia: - varice esofagiene - leziuni ale mucoasei gastrice (eroziuni, gastropatia congestiv, ectaziile vasculare). 2. echografia - permite aprecierea modificrilor parenchimului hepatic i a semnelor de hipertensiune portal (splenomegalie, ascita, ngroarea peretelui vezicular ce capt aspect de dublu contur). 3. rezonana magnetic nuclear - permite o bun vizualizare a vaselor hepatice dar nu este necesar n mod obligatoriu n practic. 4. puncia biopsic hepatic este indispensabil deoarece diagnosticul de ciroz hepatic este un diagnostic histologic. Evoluie. Complicaii - evoluia bolii poate fi variabil i este determinat n primul rnd de precocitatea i gravitatea complicaiilor datorate insuficienei hepatocelulare, hipertensiunii portale, supraadugrii unui carcinom hepatocelular - complicaiile hipertensiunii portale sunt: 1. 120 hemoragia digestiv superioar prin ruptur de varice esofagiene

2. 3. Tratament

complicaii pulmonare ale hipertensiunii pulmonare complicaiile ascitei: peritonit spontan, sindromul hepatorenal.

- are urmtoarele obiective: 1. sevrajul alcoolic n cirozele alcoolice 2. evitarea medicamentelor hepatotoxice 3. tratamentul ascitei: - repaus la pat - puncie evacuatorie a ascitei - regimul desodat - administrarea de diuretice (spironolacton, furosemid) 4. tratamentul inflamaiei lichidului de ascit se face conform examenului bacteriologic i antibiogramei, empiric se poate administra Augumetin, Ciprofloxacin. Particularitile procesului de nursing n ngrijirea unui pacient cu ciroz hepatic asistentul medical va urmri stabilirea istoricului afeciunii actuale identificnd factorii favorizani (consumul ndelungat de alcool) dar i aprecierea strii fizice i mentale a pacientului; asistentul medical va evalua capacitatea pacientului de a desfura o activitate, de a se ngriji singur; va aprecia relaiile pacientului cu membrii familiei sale, explicndu-le acestora c ciroza hepatic este o suferin cronic, afeciune ce printr-o atitudine terapeutic adecvat poate fi ncetinit sau oprit n evoluia sa, dar nu este reversibil; planificarea interveniilor asistentului medical n ngrijirea pacientului cu ciroz hepatic se va face pe baza diagnosticelor de nursing. 1. Diagnostic de nursing: toleran sczut la activitate legat de oboseal i scdere n greutate OBIECTIV INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL

creterea tonusului i a capacitii pacientului de a desfura anumite activiti

diet cu proteine cu valoare biologic crescut suplimente de vitamine (vitamina A, complex de vitamine B,vitamina C, vitamina K) ncurajeaz i susine pacientului n timpul desfurrii activitilor fizice a cror intensitate va fi crescut progresiv.

121

2. Diagnostic de nursing: modificarea temperaturii corporale (hipertermia) legat de procesele inflamatorii ce apar n ciroza hepatic OBIECTIV INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL

meninerea temperaturii organismului n limite normale

msurarea repetat a temperaturii asigurarea unui aport corespunztor de lichide (prin febr crete deshidratarea) mpachetri reci sau pung de ghea n cazul temperaturilor foarte crescute administrarea antibioticelor conform recomandrilor medicului evitarea expunerilor la infecii repaus la pat n timpul perioadelor de hipertermie (reduce rata proceselor metabolice)

3. Diagnostic de nursing: afectarea integritii tegumentelor legat de apariia edemelor OBIECTIV INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL

meninerea i mbuntirea integritii tegumentelor i protecia esuturilor edemaiate

regim dietetic hiposodat monitorizarea atent a integritii tegumentelor modificarea frecvent a poziiei pacientului n pat cntrirea zilnic a pacientului i realizarea bilanului hidric intrri ieiri ridicarea extremitilor edemaiate prevenirea escarelor (masajul punctelor de presiune i susinerea acestora cu ajutorul unor colcei de cauciuc, ndeprtarea lenjeriei de pat, ndeprtarea frimiturilor i a resturilor alimentare din pat.

4. Diagnostic de nursing: lezarea integritii tegumentelor legat de apariia sindromului icteric i compromiterea statusului imunologic OBIECTIV INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL

mbuntirea integritii tegumentelor 122

aprecierea intensitii sindromului icteric i identificarea prezenei senzaiei de prurit ce poate atrage dup ea apariia leziunilor de grataj

i reducerea la minim a iritaiilor cutanate

asigurarea proteciei tegumentelor prin respectarea normelor de igien (bi cu spun cu glicerin, urmate de masaj cu uleiuri emoliente) toaleta unghiilor.

5. Diagnostic de nursing: alterarea strii de nutriie (mai puin dect necesarul organismului, legat de anorexie i disfunciile gastrointestinale OBIECTIV mbuntirea statusului nutriional al pacientului INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL

va ncuraja pacientul s consume alimente i suplimente nutritive va recomanda pacientului evitarea alcoolului va sftui pacientul s respecte normele de igien a cavitii bucale va administra medicamentele prescrise pentru greuri, vrsturi, diaree sau constipaie va ncuraja aportul lichidian corespunztor i efectuarea exerciiior fizice la pacientul cu constipaie va supraveghea apariia manifestrilor clinice sugestive pentru hemoragia digestiv superioar.

6. Diagnostic de nursing: risc crescut de alterare a strii generale, legat de hipertensiunea portal i metabolizarea deficitar a medicamentelor OBIECTIV reducerea riscului alterrii strii generale INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL

urmrirea scaunelor pentru culoare, consisten i aspect supravegherea pacientului urmrind evoluia manifestrilor clinice i apariia strilor de anxietate, slbiciune, team, nelinite supravegherea hemoragiilor oculte observarea manifestrilor hemoragice: echimoze, epistaxis, gingivoragii, peteii supravegherea funciilor vitale administrarea vitaminei K conform indicaiilor medicului supravegherea atent a pacientului n timpul episoadelor de sngerare administrarea de lichide reci per os atunci cnd sngerarea s-a oprit n vederea prevenirii manifestrilor hemoragice asistentul medical va recomanda pacientului s-i sufle cu blndee 123

nasul (prevenirea epistaxisului), s foloseasc pentru periajul dentar o periu ,,soft (pentru evitarea gingivoragiilor), aplicarea compreselor reci cu scop hemostatic.

7. Diagnostic de nursing: modificarea statusului volemic cu exces de lichid legat de apariia asciteii formarea edemelor OBIECTIV INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL

restabilirea statusului volemic

restricii de sodiu i lichide administrarea de diuretice, potasiu i suplimente proteice conform prescripiilor medicului realizarea bilanului hidric intrri ieiri

n condiiile unei ngrijiri corespunztoare, urmare a interveniilor eficiente ale asistentului medical, la pacientul cu ciroz hepatic se va constata: 1. abilitate de a desfura anumite activiti fizice implicare n activitile de meninere a igienei personale creterea tonusului fizic i psihic cretere n greutate fr s creasc ascita sau edemele diminuarea perturbrilor gastrointestinale i a anorexiei evitarea alcoolului cunoaterea alimentelor i lichidelor ce sunt permise sau interzise

2. creterea aportului nutriional

3. tegumente i mucoase integre fr leziuni sau senzaie de pruriz, fr echimoze sau hematoame 4. mbuntirea statusului mintal, cu orientare spaiotemporal i fa de propria persoan, nivel normal al amoniacului seric i capacitate de a se integra n cadrul propriei familii. 4. 4 . 3. Neoplasm gastric Neoplasmul gastric este una dintre cele mai frecvente forme de proces cariochinetic ce apare de regul n jurul vrstei de 40 de ani, i doar ocazional la vrste mai tiner. Frecvent se localizeaz la nivelul pilorului sau antrului i n 95 % din cazuri este vorba despre un adenocarcinom. Dieta pare s fie un factor important n apariia procesului neoplazic, conservanii alimentari i regimul srac n legume i fructe crescnd ritmul de apariie al acestuia. Ali factori de risc pentru 124

apariia neoplasmului gastric sunt bolile inflamatorii cronice ale stomacului, anemia pernicioas, aclorhidria i posibil ereditatea. Prognosticul este rezervat, majoritatea pacienilor prezint deja metastaze n momentul diagnosticului. Manifestri clinice - n stadiile incipiente neoplasmul gatric este de regul asimptomatic - n stadiile evolutive avansate apar manifestri digestive nespecifice: indigestie anorexie (uneori anorexie selectiv pentru carne) scdere n greutate dureri abdominale constipaie anemie greuri i vrsturi.

Diagnostic - examenul fizic de obicei furnizeaz puine date, n general tumora gastric nefiind palpabil - examinarea radiologic urmat de examenul endoscopic i/sau citologic fiind testele de baz n stabilirea diagnosticului - deoarece apariia metastazelor nsoete frecvent neoplasmul gastric manifest clinic, de regul se impune i un examen CT (tomografie computerizat) pentru evaluarea pacientului pe ansamblu. !!! Dispepsia ce dureaz mai mult de 4 sptmni la o persoan cu vrt mai mare de 40 de ani, impune ca obligatorie examinarea radiologic a pacientului. Tratament Singura modalitate terapeutic eficient n neoplasmul gastric este ndeprtarea chirurgical a tumorii. Dac tumora va fi ndeprtat ct ea este strict localizat la nivelul stomacului, pacientul se poate vindeca. Dar de cele mai multe ori el este diagnosticat ntr-o faz terapeutic depit, cnd nu se mai poate face dect o operaie paleativ sau leziunea este inoperabil. Intervenia chirurgical este de obicei gastrectomia subtotal n localizrile antro-pilorice i gastrectomia total pentru localizrile proximale sau cu extindere mare. n cancerul gastric inoperabil se indic chimioterapie, radioterapie i tratament simptomatic. Particularitile procesului de nursing n evaluarea pacientului cu neoplasm gastric asistentul medical va urmri: stabilirea istoricului suferinei actuale, identificarea obiceiurilor aimentare aprecierea statusului nutriional al pacientului stabilirea condiiilor de via i munc . 125

 important este aprecierea relaiilor pacientului cu membrii familiei sale n vederea identificrii principalelor surse de suport emoional ce vor fi valorificate n timpul perioadei de ngrijire n urma evalurii pacientului, asistentul medical va stabili diagnosticele de nursing pe baza crora i va organiza activitatea de ngrijire: 1. anxietate legat de ateptarea interveniei chirurgicale 2. alterarea strii de nutriie, mai puin dect necesitile organismului, legat de anorexie 3. durere legat de prezena i extinderea procesului tumoral 4. depresie, legat de prognosticul rezervat al afeciunii neoplazice 5. lipsa de cunotine legate de modificrile de comportament i stil de via pe care le presupune afeciunea actual. Obiective: 1. reducerea anxietii 2. mbuntirea statusului nutriional 3. calmarea durerilor 4. acceptarea diagnosticului i adaptarea comportamentului i stilului de via la situaia dat. OBIECTIVE INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL asistentul medical va ncuraja pacientul s-i exprime nelinitea, teama, ngrijorarea i chiar revolta fa de diagnosticul i prognosticul bolii va ncuraja membrii familiei s asculte i s manifeste nelegere fa de momentele dificile, de nesiguran ale pacientului

reducerea anxietii

mbuntirea statusului nutriional

126 calmarea durerilor

asistentul medical va ncuraja modificarea comportamentului alimentar cu mese mici i repetate, neiritante gastric se vor administra suplimente de vitamine i fier asistentul medical va realiza zilnic bilanul hidric intrri ieiri i va cntri pacientul, pentru a putea aprecia scderea, meninerea sau creterea n greutate pacientul va fi atent monitorizat n vederea identificrii manifestrilor deshidratrii (sete, mucoase uscate, pliu cutanat lene, tahicardie) se vor administra antiemetice conform indicaiilor medicului.

asistentul medical va administra analgetice conform indicaiilor, dar un rol deosebit de important l are cointeresarea pacientului n controlarea senzaiei dureroase (modificarea poziiei, asigurarea unui mediu linitit i confortabil, restrngerea vizitelor) i metodele nefarmacologice de ameliorare a durerilor (masaj, aromoterapie, meloterapie). asistentul medical va ajuta pacientul s-i exprime ngrijorarea i teama fa de suferina actual pacientul va fi ncurajat s-i exprime nelinitea n modul su personal pacientului i se va rspunde onest la toate ntrebrile i va fi implicat n stabilirea deciziilor terapeutice de multe ori pacientul are nevoie de momente de intimitate, cnd poate s plng i dorete s fie singur; acestea este necesar s fie respectate! este important suportul emoional din partea echipei medicale, dar va fi respectat personalitatea pacientului i relaia acestuia cu familia.

suport psihologic

Educaia pacientului cu neoplasm gastric n vederea ngrijirii la domiciliu asistentul medical va explica pacientului c sunt necesare cel puin 6 luni de la momentul interveniei chirurgicale (rezecie gastric parial) pn la reluarea unui regim alimentar echilibrat este foarte important respectarea perioadelor de odihn, controlul medical periodic, respectarea modificrilor recomandate legat de stilul de via. 4. 5. SUPORTUL NUTRIIONAL - disfunciile tubului digestiv atrag dup sine o perturbare a procesului de digestie, ceea ce n esen determin imposibilitatea organismului de a primi principiile alimentare de baz adecvate necesitilor sale metabolice; - n astfel de situaii devine o prioritate iniierea suportului nutriional ca i etap esenial a schemei terapeutice de ngrijire a pacientului cu suferin digestiv; - capacitatea de a te alimenta i de a te hidrata corespunztor are un rol simbolic n sistemul nostru de valori; - perspectiva de a nu mai fi capabil s te hrneti singur i de a fi nevoit s recurgi la metode artificiale de nutriie, determin un dezechilibru al nevoilor fundamentale ale individului i este perceput de acesta ca fiind o metod terapeutic extrem cu implicaii emoionale semnificative; 127

- asistentul medical va trebui s cunoasc i s neleag aceste aspecte atunci cnd ngrijete i urmrete evoluia unui pacient cu afeciuni digestive; - suportul nutriional poate fi administrat astfel: 1. suplimente orale 2. enteral (gastric, jejunal) 3. parenteral (periferic, central) 4. combinat. - dac aportul nutritiv oral este imposibil sau insuficient, soluia cea mai potrivit este nutriia enteral care respect fiziologia tubului digestiv; - nutriia parenteral se impune mai mult ca o soluie adjuvant atunci cnd calea enteral nu permite administrarea suportului nutriional. Avantajele nutriiei enterale: 1. previne atrofia vililor intestinali prin aportul lumenal de substane nutritive 2. menine funcia de barier a mucoasei intestinale 3. previne translocaia bacterian 4. amelioreaz funcia imun cu profilaxia infeciei i a sepsisului 5. profilaxia ulcerului de stres 6. reduce colonizarea cu microorganisme patogene 7. este mai ieftin dect nutriia parenteral. Contraindicaii ale nutriiei enterale 1. absolute: ischemie intestinal abdomen acut ileus mecanic ileus paralitic reziduu gastric important, peste 1 200 ml/zi vrsturi incoercibile diaree sever. sonde stome.

2. relative:

Cile de acces enteral:

1. Sonde de alimentaie - alegerea sondei de alimentaie (lungime, material, diametru, numr de lumene) depinde de locul de administrare (gastric, jejunal) i de statusul pacientului. A. Sonda gastric 128

se recomand de rutin se poate folosi att pentru administrarea continu ct i n bolus se folosesc sondele cu diametru ct mai mare pentru administrarea produselor nutritive dar i pentru drenarea coninutului gastric (CH 14-16, 1 CH = 0,33 mm).

B. Sonda jejunal este indicat la: a) pacienii cu reziduu gastric crescut i risc de aspiraie b) pacienii ce prezint alterarea motilitii gastrice (parez gastric n diabetul zaharat) c) pacienii cu pancreatit se recomand doar n administrarea continu a produselor nutritive. gastrostomia per cutanat endoscopic indicat pentru suportul nutriional de lung durat (peste 20 zile) jejunostomia per cutanat endoscopic plasarea tuburilor sau cateterelor jejunale se face intraoperator la aproximativ 20 cm de unghiul Treitz, poziia cateterului va fi verificat radiologic. Pentru administrarea dietelor enterale se folosesc sisteme de infuzare alctuite din pungi de volum mare, 1-2 litri, conectate prin tubulatur special la nutripompe peristaltice cu debit fix (1-3 ml/min.) sau cu debit variabil (0,01 15 ml/min.) precum i dispozitive de agitare pentru meninerea omogenitii soluiilor. Pentru nutriia enteral se folosesc mai multe tipuri de soluii nutritive: a) dietele integrale se obin prin mixarea alimentelor proaspete folosindu-se ca materii prime laptele natural sau praf, ou crude, ulei de oia, iaurt, smntn, zahr, miere i unele preparate lichide coninutul caloric este 1-2 kcal/ml se administreaz dup ce sunt nclzite la termostat 370C timp de 3-4 ore. sunt alctuite din aminoacizi mono sau oligozaharide i au coninut de lipide valoarea caloric 1 kcal/ml se absorb n totalitate n absena secreiilor enzimatice digestive. conin proteine, hidrai de carbon, lipide (peste 30% din valoarea caloric) valoarea caloric 1-2 kcal/ml au osmolaritate redus. 2. Strome

b) diete monomerice

c) dietele polimerice

Aspecte practice ale alimentaiei pe sond pe sonda nazogastric sau gastrostom se prefer alimentarea n bolusuri. 129

Avantaje se pstreaz ritmicitatea fiziologic (300 500 ml la 3 4 ore= nu necesit dispozitive speciale de infuzare scade riscul contaminrii bacteriene. intoleran mai frecvent la cei cu sindrom de malabsorbie crete riscul aspiraiei pulmonare. se ncepe prin testarea toleranei digestive cu soluie Gesol (glucoz 40g, NaCl 2,5g, KCl 2,5g, NaHCo3 1,5g, H2O 1 000ml) apoi se introduce soluia enteral n ritm de 50 ml/or, crescndu-se acest ritm dac tolerana este bun, cu cte 25 50 ml/h, la fiecare 24 ore. Monitorizarea pacienilor cu nutriie enteral asistentul medical va urmri: distensia abdominal zgomotele intestinale frecvena, consistena, culoarea i volumul scaunului manifestrile pacientului: balonare, grea, vrsturi, dureri abdominale uree glicemie transaminaze proteinele lipidele colesterolul glicozuria. sonde prea groase ( pot aprea senzaia de disconfort, esofagita, eroziuni esofagiene i gastrice) malpoziia sondei ( n cile aeriene, n cavitatea peritoneal) obstrucia sondei (se previne prin splarea sondei cu 10 20 ml de ap la 6 8 ore sau ori de cte ori se impune) perforaia gastric sau intestinal refluxul gastroesofagian i bronhopneumonia de aspiraie apare mai frecvent n cazul sondelor nazsogastrice 130 a) clinic

Dezavantaje

pentru sondele transpilorice se recomand administrarea continu cu ajutorul nutripompei:

b) paraclinic

Complicaiile nutriiei enterale

 se poate preveni prin: - poziie semieznd (35 400) - verificarea poziiei sondei i aspirarea reziduului gastric nainte de fiecare admministrare (reziduu peste 150 ml amn administrarea alimentelor cu 2 ore - evitarea soluiilor cu osmolaritate mare. sindromul diareic poate aprea datorit unei formule inadecvate (osmolaritate mai mare de 600 mOsm) sau unei rate de administrare prea mare: prevenirea colonizrii bacteriene se face utiliznd tehnici aseptice i administrarea profilactic de antibiotice complicaii metabolice (hiperglicemie, dezechilibre ionice). Eficacitatea nutriiei enterale este influenat de : precocitatea instituirii acesteia folosirea unei tehnici corecte folosirea unei diete corespunztoare monitorizare adecvat msuri de ngrijire specifice. Un suport nutriional adecvat mbuntete prognosticul pacientului sporind ansele de supravieuire i recuperare ale acestuia. Asistentul medical are un rol important bine delimitat i esenial n instituirea nutriiei enterale. Ea trebuie s respecte algoritmul de desfurare al tehnicii innd cont de particularitile bio-psiho-sociale ale pacientului pe care l ngrijete. S nu uitm c n esen ,,a te hrni, a avea o bun nutriie reprezint una dintre cele 14 nevoi fundamentale ale fiinei umane, conform modelului conceptual al Virginiei Henderson, i c este adevrat c ,,a mnca poate reprezenta una dintre bucuriile de baz ale vieii, c poate fi un eveniment social, motivul pentru care ne dm jos din pat dimineaa, sau chiar idealul n via al unora dintre noi, dar totodat poate fi i punctul de sprijin n momentul greu ncercat al suferinei. Trebuie doar s ne amintim s mncm pentru a tri, i nu s trim pentru a mnca. NTREBRI 1. Anorexia selectiv pentru carne apare specific n: a. neoplasmul gastric b. ulcerul gastric c. ulcerul duodenal. 2. Prin disfagie se nelege: 131

a. dificultate la deglutiie legat doar de alimentele solide b. dificultate la deglutiie legat doar de alimentele lichide c. senzaia de ncetinire sau oprire a bolului alimentar pe traiectul esofagian. 3. Vrsturile ce apar postprandial precoce nsoite de gust amar i cefalee sugereaz: a. suferine biliare b. ulcer duodenal c. stenoz piloric. 4. Interveniile asistentului medical n cazul unui pacient cu hemoragie digestiv superioar (HDS) includ: a. monitorizarea funciilor vitale b. aezarea pacientului n poziie Trendelenburg chiar dac este cu stare de contien alterat c. montarea sondei urinare. 5. La un pacient cu hemoragie digestiv masiv exteriorizat prin hematemez i melen se impune recoltarea urmtoarelor analize: a. hemoleucogram b. grup sanguin, Rh c. VSH, fibrinogen. 6. Lavajul nasogastric la un pacient cu hemoragie digestiv superioar (HDS) se face cu: a. lichide reci i substane vasodilatatorii (adrenalin) b. lichide reci i substane vasoconstrictorii (adrenalin) c. lichide la temperatura camerei. 7. Lavajul nasogastric la un pacient cu hemoragie digestiv superioar (HDS) i ciroz hepatic: a. este contraindicat b. faciliteaz examenul endoscopic c. previne apariia encefalopatiei hepatice. 8. Examenul endoscopic la pacientul cu hemoragie digestiv superioar (HDS) activ: a. este contraindicat b. c. 132 are valoare diagnostic poate avea valoare terapeutic.

9. Regimul alimentar recomandat pacienilor cu flatulen se caracterizeaz prin: a. coninut sczut de legume b. coninut sczut de lactoz c. coninut crescut de legume. 10. Contractura muscular abdominal este semn de: a. hemoragie intern b. iritaie peritoneal c. ocluzie intestinal. 11. Valoarea crescut a transaminazelor (TGP, TGO) semnific: a. suferin hepatic acut b. suferin hepatic cronic c. steatoz hepatic. 12. Timpul de protrombin (Quick): a. crete n disfuncia hepaticv b. crete n disfuncia pancreatic c. are valoarea normal de 14 16 sec. 13. Echografia abdominal: a. permite aprecierea structurii ficatului b. identific formaiunile tumorale intrahepatice c. poate diferenia o tumoare benign una malign. 14. Factorii favorizani ai apariiei ulcerului gastric includ: a. fumatul b. consumul exagerat de alcool c. folosirea repetat a unguentelor cu fenilbutazon. 15. n ulcerul duodenal durerea: a. apare postprandial precoce b. apare postprandial tardiv c. trezete bolnavul din somn n timpul nopii.

133

16. Complicaiile bolii ulceroase sunt: a. hemoragia b. perforaia c. dispepsia. 17. n tratamentul ulcerului gastric se pot administra: a. antiacide (dicarbocalm, diclofenac) b. antisecretorii (cimetidin, ranitidin) c. protectoare gastrice (sucralfat). 18. n tratamentul ulcerului gastric se pot administra urmtoarele medicamente: a. antibitice (amoxicilina, metronidazol) b. laxative c. preparate cortizonice. 19. n ciroza hepatic principalii ageni eztiologici implicai sunt: a. alcoolul b. virusul hepatic A c. medicamentele hepatotoxice. 20. Manifestrile clinice ale cirozei hepatice includ: a. icterul b. eritroza palmar c. ginecomastia 21. Contraindicaiile nutriiei enterale includ: a. ischemia intestinal b. ischemia miocardic (infarct miocardic acut) c. ischemia cerebral (accident vascular cerebral). 22. Nutriia enteral este indicat la: a. pacienii cu ocluzie intestinal b. pacienii cu neolasm gastric c. pacienii cu neoplasm rectal.

134

23. Prevenirea refluxului gastroesofagian i a bronhopneumoniei de aspiraie la pacienii cu sond nasogastric se face prin: a. meninerea pacientului n poziie decubit dorsal b. pensarea sondei nasogastrice timp de 3 4 ore de 3 ori/zi c. meninerea pacientului n poziie eznd (35 400). 24. Prevenirea obstruciei sondei nasogastrice se face prin: a. aspiraia activ a sucului gastric b. splarea sondei cu 10 20 ml de ap ori de cte ori este nevoie c. administrarea de medicaente prochinetice (metoclopramid). 25. n supravegherea unui pacient cu nutriie enteral asistentul medical va urmri: a. distensia abdominal b. zgomotele intestinale c. gradul de contien al pacientului. 26. La un pacient cu hemoragie digestiv superioar (HDS) investigaia diagnostic de elecie este: a. gastrofibroscopia b. examenul radiologic cu substan de contrast (tranzit baritat) c. echografia. 27. Hipersplenismul aprut la pacienii cu ciroz hepatic determin: a. anemie b. leucocitoz c. trombocitopenie. 28. La pacienii cu ciroz hepatic examenul clinic evideniaz: a. splenomegalie b. circulaie venoas colateral periombilical c. varice hidrostatice la nivelul membrelor inferioare. 29. Stenoza piloric se manifest: a. vrsturi postprandiale precoce b. vrsturi postprandiale tardive c. scdere n greutate.

135

30. Melena indic: a. fisura anal b. hemoragie digestiv superioar c. hemoroizi.

136

RSPUNSURI 1. a 2. c 3. a 4. a 5. a, b 6. b 7. b, c 8. b, c 9. a, b 10. b 11. a 12. a, c 13. a, b 14. a, b 15. b, c 16. a, b 17. b, c 18. a 19. a, c 20. a, b, c 21. a 22. b, c 23. c 24. b 25. a, b 26. a 27. a, c 28. a, b 29. b, c 30. b

137

5. PARTICULARITI DE NGRIJIRE A PACIENILOR CU AFECIUNI SAU DEFICIENE ALE APARATULUI RENAL

5.1. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE Aparatul urinar este alctuit din: rinichi ci urinare (calicele mici, calicele mari, bazinet, ureter, vezic urinar, uretr) sunt organe pereche situate de o parte i de alta a coloanei vertebrale lombare; rinichiul asigur eliminarea substanelor nevolatilecontribuind la menineea n limite constante a volumului i concentraiei electrolitice a lichidelor organismului; prin secreia de renin, contribuie la reglarea tensiunii arteriale; unitatea morfofuncional renal este nefronul alctuit dintr-o capsul i un tub urinifer lung (aproximativ 15 mm) cu structur i calibru diferite; mecanismul de formare a urinii cuprinde 3 procese fundamentale: compoziie electrolitic identic cu cea a plasmei, dar este lipsit de proteine; b) reabsorbia tubular este procesul prin care sunt recuperate anumite substane utile organismului din ultrafiltratul glomerular, meninndu-se astfel homeostazia lor plasmatic; c) secreia tubular asigur eliminarea substanelor strine organismului sau proprii acestuia (ioni de K+, acid uric). miciunea este reflexul prin care este eliminat urina acumulat la nivelul vezicii urinare; reflexul miciunii este declanat de distensiavezical, impulsurile ajung prin fibre aferente la centrul sacrat parasimpatic al miciunii de unde se descarc impulsuri care prin fibre ale nervilor pelvici produc contracia musculaturii vezicii i relaxarea sfincterului intern al colului vezical. 5.2. EVALUAREA PACIENTULUI CU SUFERINE RENALE 5.2.1. Istoric n discuia cu bolnavul viznd obinerea datelor anamnestice legate de istoricul suferinei renale este important ca asistentul medical s folosesasc un limbaj adaptat la nivelul de cunoatere i nelegere al pacientului, contientiznd sentimentul de disconfort sau 138 a) ultrafiltrarea glomerular se obine ultrafiltratul glomerular (urina primar) ce are o

Rinichii

stnjeneal pe care acesta l poate avea atunci cnd povestete despre simptomele genitourinare. se vor adresa ntrebri intite urmrind identificarea modului de debut i evoluie al suferinei actuale: Durere? localizare caracter iradiere durat severitate asociere cu miciunea factori declanatori sau amelioratori

Febr? Frisoane? Tulburri de miciune? Modificri de culoare i aspect ale urinii? Hematurie? Urineaz frecvent n timpul nopii? A mai avut alte suferine renale n trecut? Infecii urinare? La ce vrst? n familie au fost alte rude cu suferine renale? Ce alte suferine mai are pacientul: hipertensiune arterial, diabet zaharat, alergii? Istoric de boli cu transmiterew sexual? A fost expus unui mediu cu substane toxice? A urmat un tratament n ultima perioad? prin stabilirea istoricului asistentul medical va evalua nu numai prezena sau absena semnelor i simptomelor urinare, ci i statutul psihosocial i nevoile educaionale ale pacientului el va aprecia nivelul de anxietate al acestuia ncercnd s-i lmureasc nenelegerile, legate de lipsa de cunotine, afectarea sntimentului de intimitate i nivelul de acceptare socio-cultural. 5.2.2. Manifestri clinice Manifestrile clinice ale suferinelor renale sunt extrem de variate exprimnd complexitatea efectului disfunciei renale asupra organismului pe ansamblu i pot fi grupate astfel: I. Manifestri clinice generale sunt nespecifice, includ: alterarea strii generale astenie fizic progresiv 139

scderea apetitului, grea, tlburri ale tranzitului intestinal (alternana constipaie diaree).

II. Manifestri clinice locale 1. durerea n afeciunile renale este determinat de obicei de obstrucia cilor urinare i distensia consecutiv a capsulei renale; n funcie de localizare i modificrile fiziopatologice ce o determin, se disting: poate aprea spontan sau provocat, uni sau bilateral prototipul durerii lombare unilaterale este colica renal (nefretic) ce este caracterizat de dictonul: ,, colica nefretic este frenetic. Colica renal este produs de angajarea unui calcul n cile urinare i are urmtoarele caracteristici: apare brusc, adesea dup efort fizic are intensitate crescut, adesea cu paroxisme iradiaz n regiunea antero-inferioar a abdomenului i rdcina coapsei este apiretic (prezena febrei indic asocierea unei infecii urinare). b) durerea peritoneal sau hipogastric apare n suferinele uretrale, vezico-prostatice i uretro- anexiale c) durerea funiculo- scrotal (nevralgia testicular) apare de obicei n leziuni ale cordonului spermatic testicular, epididim. 2. tulburrile de miciune - reprezint modificrile de frecven, ritm sau emisie a urinii; a) polakiurie reprezint creterea miciunilor pe parcursul unei zile, fr a fi ns modificat cantitativ diureza fiziologic poate aprea n infecii, afeciuni ale tractului urinar, boli metabolice, hipertensiune sau secundar administrrii unor medicamente (furosemid) b) miciunea imperioas (tenesme vezicale) reprezint senzaia imperioas de miciune urmat de nevoia de a urina imediat apare n litiaza vezical, cistite, tumori, boli neurologice (mielite). reprezint dificultatea n eliminarea urinii nsoit sau nu de durere miciunea este prelungit cu scurgere lent, neregulat apare n afeciuni ce intereseaz sfincterul vezical i musculatura vezicii urinare, modificri patologice ale uretrei, cistite, litiaz renal, adenom de prostat, boli neurologice (scleroza n plci) 140 a) durerea lombar

c) disuria

d) nicturia reprezint creterea cantitii de urin eliminat n timpul nopii cu inversarea raportului nictemeral (n mod normal 2/3 din diurez se elimin n timpul zilei) e) retenia de urin reprezint situaia n care pacientul nu-i poate evacua vezica cauzele reteniei de urin:

1. cauze neurologice: leziuni cerebrale, hemoragii cerebrale 2. traumatisme renale pelviene vertebrale 3. cauze generale: stri febrile, boli caectizante 4. cauze locale: uretrale (stricturi, neoplasme), vezicale (cistite), renale (pielonefrite acute), extraurinare (fibrom uterin), pelviperitonite). !!! Retenia de urin reprezint o urgen urologic, distensia vezical foarte mare poate duce la instalarea strii de oc i necesit evacuarea instrumental (sonda urinar), cistostomie. f) incontinena urinar sau pierderea involuntar de urin se definete ca fiind pierderea involuntar i incontient prin uretr a urinii coninute n vezic incontinena urinar poate avea cauze urinare, neurologice, psihogene. !!! Enurezisul reprezint o form particular de incontinen urinar ce const n pierderea involuntar i incontient de urin (noaptea), observat mai ales la copii. La aduli enurezisul apare n special la femei ( stress -,,incontinence) i reprezint mici pierderi de urin la tuse, strnut, efort fizic mare. 3. tulburrile de diurez - tulburrile de diurez caracterizeaz modificarea cantitii normale de urin ce se elimin n 24 ore - tulburrile de diurez includ: a) poliurie reprezint creterea volumului de urin, mai mult de 2 litri pe 24 de ore apare n diabetul zaharat, diabet insipid, afeciunile renale cronice, secundar administrrii unor medicamente (diuretice) sau urmare a unui aport lichidian crescut. b) oliguria i anuria oliguria reprezint scderea volumului de urin eliminat n 24 ore la valori cuprinse ntre 100 i 500 ml. anuria reprezint scderea diurezei sub 100 ml/24 ore oligoanuria constituie de fapt o form important i serioas de manifestare a disfunciei renale urmare a unor afeciuni urinare sau extraurinare. Depistarea i suprimarea la timp a cauzei oligoanuriei previne deteriorarea renal, o limiteaz sau o face ireversibil, n caz contrar leziunile renale odat constituite sunt ireversibile; 141

cauzele oligoanuriei pot fi clasificate astfel: toate situaiile clinice ce evolueaz cu hipotensiune arterial produc oligoanurie ,,funcional n sensul c rinichiul nu este afectat (oc hipovolemic, traumatisme, boal diareic acut cu deshidratare sever

- cauze prerenale

- cauze renale afeciuni ce perturb procesul de filtrare glomerular (intoxicaiile cu metale grele, acid oxalic, necroz tubular acut) - cauze postrenale obstrucii extrinseci sau intrinseci ale tractului urinar (litiaza renoureteral, adenomul de prostat, neoplasmele pelviene). c) hematuria hematuria reprezint eliminarea de urin amestecat cu snge ce provine din rinichi sau cile urinare clinic se descriu dou forme de manifestare: macroscopic (vizibil cu ochiul liber) microscopic (evideniat la examenul de laborator)

reprezint un semnal de alarm pentru diagnosticarea unei afeciuni severe: neoplasm al tractului genitourinar, glomerulonefrit acut, tuberculoz renal hematuria mai poate aprea n: traumatismele aparatului urinar terapia anticoagulant explorrile endoscopice

d) proteinuria reprezint trecerea proteinelor plasmatice (albumine sau globuline) n urin apare n majoritatea suferinelor renale acute sau cronice n mod normal, fiziologic, urina nu conine proteine n cantiti semnificative, decelabile prin tehnicile uzuale de laborator. 5.2.3. Examenul fizic Disfunciile renale determin o perturbare a echilibrului fiziologic i metabolic al ntregului organism, i ca urmare examenul fizic va urmri identificarea modificrilor generale i locale ale pacientului. 1. Inspecia 142 poate evidenia paloarea tegumentar (anemie, uremie), edemul renal, dar i modificri locale (bombarea regiunii lombare n hidronefroz sau tumori renale).

2. Palparea poate determina mrimea i mobilitatea rinichilor; rinichii sunt palpabili doar atunci cnd sunt mobili, ptozai, mrii; rinichiul mrit apare n hidronefroz, pionefroz, cancer renal, flegmon perinefretic, rinichi polichistic; la brbai se impune ca obligatoriu tueul rectal ce poate identifica prezena adenomului de prostat, cauza frecvent a dificultilor de miciune la pacienii vrstnici. 3. Percuia durerea aprut la percuia regiunii lombare cu marginea cubital a minii (semnul Giordano +) apare n litiaza renal, glomerulonefrita acut, pielonefrita acut. 4. Ascultaia poate identifica prezena unor sufluri la pacienii cu stenoze severe ale arterelor renale. 5.3. EVALUAREA FUNCIEI RENALE 5.3.1. Examenul de urin este un examen de rutin cuprins n screening-ul de baz al evalurii oricrui pacient examenul de urin include: culoarea i claritatea mirosul aciditatea (pH ul) i densitatea specific identificarea prezenei proteinelor, glucozei, corpilor cetonici (proteinurie, glicozurie, cetonurie) examenul microscopic al sedimentului centrifugat n vederea identificrii globulelor roii (hematurie), leucocitelor, puroiului (piurie), bacteriilor (bacteriurie). examenul de urin este obligatoriu n urmtoarele situaii: a) istoric al urmtoarelor simptome: disurie, polakiurie, incontinen urinar, lombalgii b) istoric de afeciuni ce pot perturba funcia renal: boli renale, colagenoze, diabet zaharat, expunere la nefrotoxice c) elemente sugestive identificate la examenul fizic: febr de origine neprecizat, edem generalizat, icter, mrire de volum a prostatei. recoltarea probei de urin se recomand ca proba de urin s fie recoltat la prima miciune a zilei deoarece atunci urina este mai concentrat i cresc ansele identificrii eventualelor modificri patologice 143

 proba va fi recoltat n containere curate ce vor fi protejate mpotriva contaminrii bacteriene i deteriorrii chimice probele vor fi pstrate la temperaturi sczute imediat ce sunt recoltate (meninerea probei la temperatura camerei o vreme mai ndelungat perturb rezultatele testului) examinarea microscopic va trebui realizat n cel mult jumtate de or de la momentul recoltrii (ntrzierea duce la distrugerea elementelor celulare i perturbarea rezultatelor testului) culturile de urin trebuie nsmnate imediat, dac acest lucru nu este posibil, proba de urin va fi conservat la temperatura de 40 C. recoltarea urinii pe 24 de ore mai multe teste analitice cantitative folosesc ca prob de lucru urina recoltat n intervalul de 24 de ore aceasta se obine astfel: pacientul este instruit s-i goleasc vezica urinar la o anumit or (7 a.m.), aceast cantitate de urin se arunc urmnd a colecta urina eliminat n urmtoarele 24 ore (vezica urinar a pacientului va fi golit la nceperea i terminarea testului) n funcie de testul ce urmeaz a se efectua, urina va fi pstrat la temperatur sczut sau se vor aduga anumite substane conservante. examenul bacteriologic al urinii se face din urin proaspt recoltat pentru a reduce ct mai mult contaminarea cu flora microbian saprofit de la nivelul uretrei i organelor genitale externe, prelevarea urinii se face dup o prealabil toalet amnunit urocultura se realizeaz prin nsmnare pe medii solide urina normal conine pn la 10 000 germeni/ml (flor microbian saprofit) bacteriuria, mai mult de 100 000 germeni/ml urin este patologic i indic prezena unei infecii urinare. 5.3.2. Examenul sngelui n afeciunile renale ureea sangvin - valoarea normal 20-40 mg% - valorile crescute ale concentraiei ureei sunt determinate de:

144

factori prerenali (perturbri ale echilibrului hidroelectrolitic al organismului n sensul modificrilor de concentraie, volum i compoziie ale compartimentului lichidian al organismului)

factori renali (glomerulonefrita acut i cronic, insuficiena renal acut i cronic) factori postrenali (uropatii constructive)

creatinina sangvin

-valoarea normal 0,6 1,3 mg% -creterea peste 3 mg% semnific afectare sever a funciei renale cu agravarea prognosticului evolutiv al pacientului acidul uric -valoarea normal 3-5 mg% -poate crete n afeciunile renale (creterea valorii acidului uric se face paralel cu scderea funciei renale) sau n bolile extrarenale (gut, leucemie, sepsis sever) pH-ul sanguin -valoarea normal 7,3-7,4 -n afeciunile renale se constat de regul instalarea unei acidoze metabolice proteinele serice -electroforeza poate evidenia modificri ale proteinelor serice, astfel n sindromul nefrotic -scad proteinele totale i albuminele i cersc -globulinele, nglomerulonefrita cronic scad albuminele i cresc -globulinele. 5.3.3. Examenul echografic poate evidenia modificri structurale ale aparatului urinar (tumori, malformaii, obstrucii) examenul echografic este o tehnic neinvaziv ce nu necesit o pregtire specific a pacientului datorit eficienei i lipsei efectelor nocive asupra pacientului, echografia a nlocuit alte teste diagnostic impunndu-se ca prim alegere n explorarea imagistic a aparatului urinar. 5.3.4. Explorri radiologice ale aparatului urinar EXPLORRI RADIOLOGICE ALE APARATULUI URINAR

CARACTERISTICI - permite explorarea imagistic fr substan de contrast a aparatului urinar evideniind conturul i poziia rinichilor, prezena calculilor radioopaci renali, ureterali, vezicali

Radiografia renal simpl

145

Pielografia

- explorare imagistic a aparatului renal ce folosete o substan de contrast (odiston 30%, iodura de sodiu 10%) administrat prin cateterism ureteral sub control cistoscopic - explorare morfofuncional a rinichilor i cilor urinare secundar administrrii unei substane radioopace hidrosolubile administrat intravenos (odiston 30, 60, 75 %) - metod de explorare imagistic a vezicii urinare efectuat prin radiografie simpl vezical (dup evacuarea vezicii urinare) sau radiografia vezicii urinare dup administrarea unei substane de contrast (iodur de sodiu 10 20 %, 200 250 ml) administrat cu seringa Guyon pe sonda urinar Nelaton. - metod de explorare a aparatului renal folosind o substan de contrast administrat pe cale arterial, renal sau femural.

Urografia

Cistografia

Arteriografia renal

5.3.5. Explorrile endoscopice cistoscopia endoscopic - este o metod de explorare a aparatului urinar ce permite vizualizarea direct a uretrei i a vezicii urinare; - de regul, nainteaefecturii tehnicii se va administra un sedativ pacientului; - cistoscopia se poate realiza sub anestezie topic local la nivelul uretrei, combinat cu o sedare iv (diazepam); - la pacienii greu cooperani se recomand anestezie locoregional (rahianestezie sau anestezie general). 5.4. BOLILE APARATULUI URINAR 5.4.1. Infeciile tractului urinar 146 reprezint colonizarea cu germeni microbieni a tractului urinar cu sau fr manifestri clinice; infecia poate fi localizat la nivelul vezicii urinare (cistit), uretrei (uretrit), sau rinichiului (pielonefrit); n mod normal tractul urinar este steril cu excepia zonei de vecintate a meatului urinar; factorii de risc pentru apariia infeciilor urinare includ:

inabilitate sau incapacitate de golire complet a vezicii urinare, imunodepresia, manevrele instrumentale ce vizeaz tractul urinar (cateterizare urinar), diabet zaharat, sarcin, suferine neurologice.

infeciile tractului urinar pot fi:

a) necomplicate (apar de regul la tineri i femei fr alte probleme de sntate asociate) b) complicate, mai frecvent la brbai, de regul secundare unei modificri structurale i funcionale a aparatului urinar c) recurente (caracterizate prin alternarea episoadelor simptomatice cu cele asimptomatice). incidena infeciilor urinare este mai crescut la femei, ca urmare a particularitilor anatomice ale aparatului urogenital feminin; microorganismele cele mai frecvent implicate n infeciile urinare sunt: Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella, Pseudomonas la brbai incidena infeciilor urinare este mult mai sczut i de regul apariia acestora indic o modificare structural sau funcional a tractului genitourinar; principalul microorganism este Escherichia coli. principalele simptome ce evoc infecia urinar sunt: polakiuria, disuria, febra, dureri lombare, modificarea aspectului urinii; infecia urinar este asimptomatic la 30% dintre bolnavi; exist anumii pacieni care asimptomatici fiind au totui risc crescut de a dezvolta o infecie a tractului urinar i ca urmare necesit efectuarea unui examen de urin: femeile de vrst sexual, gravide, persoane ce au suferit investigaii instrumentale (cistoscopie), cei operai pe cile urinare, purttorii unei sonde urinare. Investigaii paraclinice principalul examen paraclinic necesar diagnosticului infeciei urinare este examenul de urin cu evidenierea unei bacteriurii semnificative, peste 100 000 bacterii/ml de urin recoltat. !!! Condiii de recoltare corect a urinii: recoltarea se face din mijlocul jetului urinar din urina de diminea la o persoan care nu a urinat de cteva ore, dup toaleta riguroas a organelor genitale externe; se recolteaz circa 50 100 ml de urin dup eliminarea primilor 10 12 ml; recoltarea de urin se poate face i prin puncie suprapubian, metod sigur de obinere a urinii vezicale utilizat n caz de infecie cu germeni neobinuii, uretrite; Manifestri clinice

147

la o persoan ce nu a urinat de cel puin 4 ore, dup palparea globului vezical i dezinfecie cu alcool iodat se va face puncia vezicii urinare la 1,5 2 cm deasupra simfizei pubiene, cu un ac de puncie lombar;

recoltarea urinii la purttorul de sond urinar se va face dup dezinfecia local, prin puncionarea sondei n poriunea sa iniial; nu se va recolta urin din punga de drenaj unde bacteriile se multiplic.

analiza urinii se va face imediat dup recoltare sau dac acest lucru nu este posibil, proba de urin va fi conservat la 40C (urina este un bun mediu de cultur i meninerea timp de cteva ore la temperatura camerei duce la multiplicarea germenilor).

Prostatita acut bacterian reprezint colonizarea cu germeni a parenchimului prostatic. PROSTATITA ACUT BACTERIAN febr cu frisoane dureri sacrate i perineale senzaie de miciune imperioas polakiurie nicturie disurie leucocitoz piurie hematurie microscopic germenele poate fi identificat prin urocultur. PARTICULARITI

Clinic

Paraclinic

Tratament

a) msuri generale: - repaus la pat, hidratare, analgetice, antitermice, antiinflamatorii, laxative b) msuri specifice - antibiotice selectate conform antibiogramei sau pn la sosirea rezultatelor se poate ncepe antibioterapia cu Biseptol, cefalosporine, sau fluorchinolone.

Cistita se definete ca fiind un sindrom clinic determinat de infecia mucoasei vezicale (hemoragii, edem, ulceraii superficiale) foarte frecvent la femei, rar la brbai. CISTITA 148 PARTICULARITI

Clinic

-se manifest prin: polakiurie, piurie, durere la miciune; -uneori se poate asocia hematuria terminal; -n mod obinuit febra lipsete din tabloul clinic al cistitei, apariia sa putnd fi legat de un episod de pielocistit sau pielonefrit datorat refluxului vezico-uretro renal. -sumar de urin cu densitate normal, leucociturie (piurie), hematurie, bacteriurie; -uroculturi pozitive. a) msuri generale: - cldur local, antialgice, antispastice b) msuri specifice - antibiotice dup urocultur, cu antibiogram - se pot administra: Biseptol, Ampicilin, Acid nalidixic.

Paraclinic

Tratament

Pielonefrita acut reprezint infecia acut a cilor intrarenale i a parenchimului renal. PIELONEFRITA ACUT PARTICULARITI

Clinic

- debut brutal de la ctev ore la cteva zile, caracteristic este asocierea febr (39 400C) cu frison, durere lombar, piurie - stare general modificat - manifestri digestive asociate (grea, vrsturi, astenie, ileus paralitic) - oligurie - manifestri cardiovasculare (hipotensiune arterial, tahicardie). - leucocitoz, anemie moderat, VSH crescut; - examenul de urin: piurie, bacteriurie, cilindrurie leucocitar, proteinurie (sub un gram/24 de ore); - urocultura urmat de antibiogram orienteaz tratamentul antibiotic; - hemocultura se recolteaz n plin frison i evideniaz prezena germenilor cauzali; - explorrile imagistice evideniaz: a) radiografia renal simpl arat mrirea de volum a rinichilor i eventuale opaciti (litiaz renal sau ureteral) b) urografia poate decela modificri ale sistemului pielo-caliceal c) echografia se efectueaz de rutin putnd aprecia 149

Paraclinic

parenchimul renal, starea de dilataie a cilor urinare superioare, prezena litiazei radiotransparente. - tomografia computerizat i rezonana magnetic sunt utilizate n stabilirea diagnosticului etiologic i evaluarea modificrilor parenchimului renal - depinde de forma clinic i cea evolutiv a) msuri generale: - repaus la pat 7 10 zile - regim alimentar normosodat i normocaloric - glucide i lipide fr restricii, proteine diminuate n caz de oligurie, retenie azotat - hidratare per os i la nevoie parenteral - cldur n regiunea lombar - reglarea tranzitului intestinal b) tratament medicamentos - antibioterapie n funcie de datele oferite de urocultur cu antibiogram - antitermice, analgetice. c) tratament chirurgical - dezobstrucia cii urinare sau eradicarea cauzelor obstructive extraurinare, cel mai frecvent genitale.

Tratament

Particularitile procesului de nursing Organizarea procesului de nursing se va face respectnd etapele principale: aprecierea statusului general al pacientului: stabilirea diagnosticului de nursing; planificarea obiectivelor i ntocmirea planului de ngrijire; implementarea i aplicarea planului de ngrijire stabilit; evaluarea rezultatelor obinute. prezena manifestrilor clinice; identificarea factorilor de risc; evaluarea stilului de via, nivelului de igien i nivelului cunotinelor pacientului.

aprecierea strii generale a individului se va face innd cont de:

prin analiza i sinteza datelor obinute asistentul medical va identifica problemele de sntate ale pacientului stabilind diagnosticul de nursing:

a) durere i disconfort legate de infecia i inflamaia uretrei, vezicii urinare, sau a altei structuri a tractului urinar b) cunotine insuficiente legat de factorii predispozani ai infeciilor urinare, identificarea i prevenirea recurenelor, terapia farmacologic adecvat. 150 aciunile asistentului medical vizeaz:

1. diminuarea senzaiei de disconfort i durere prin: administrarea antibioticelor conform indicaiilor medicului; administrarea de antispastice i analgetice; aplicarea de cldur local; creterea aportului hidric per os (vor fi evitate lichidele cu efect iritant asupra vezicii urinare ceai, cafea) i la nevoie parenteral; recomandarea pacientului de a urina frecvent, la 2-3 ore, cu golirea complet a vezicii urinare, astfel reducndu-se staza urinar i prevenindu-se reinfecia. 2. educaia pacientului n vederea respectrii msurilor de prevenire a infeciilor urinare: meninerea unui nivel corespunztor de igien a zonei perineale; miciuni frecvente n timpul zilei i naintea orei de culcare pentru a preveni supradistensia vezicii urinare; aport hidric zilnic de 2-3 litri dac nu exist contraindicaii legate de probleme de sntate asociate; recunoaterea semnelor de infecie urinar i prezentarea n ct mai scurt timp la medic; instruirea pacientului cu privire la recoltarea corect a probelor de urin necesare examenelor de laborator; respectarea tratamentului antibiotic recomandat de ctre medic.

5.4.2. Pielonefrita cronic - se definete ca fiind infecia bacterian a pelvisului renal, tubilor uriniferi i a esutului interstiial, cu localizare uni sau bilateral; - cauza principal a pielonefritei cronice o reprezint refluxul vezico-ureteral; - n mod obinuit pacientul cu pielonefrit cronic prezint manifestri ale infeciei urinare doar n condiiile acutizrii infeciei cronice. Manifestri clinice - n general manifestrile clinice sunt nespecifice: oboseal, astenie cefalee scderea apetitului sete excesiv poliurie scdere n greutate,

151

- tabloul clinic poate fi variat de la infecii urinare cu simptomatologie tears sau de tip cistic la manifestri severe n formele ce evolueaz cu oc toxico-septic i oligoanurie pn la sindrom de disfuncie organic multipl. Tratament - stabilirea schemei terapeutice implic: a) evaluarea strii de funcionalitate renal b) evidenierea prin examene paraclinice a cauzei favorizante (reflux vezicoureteral, obstrucie, etc.) c) izolarea germenilor responsabili (uroculturi, hemoculturi) d) tratament antibiotic conform antibiogramei e) terapie de echilibrare hidroelectrolitic i acidobazic f) terapie de susinere vital n cazurile grave, protezare respiratorie, dializ. Evoluia pacientului cu pielonefrit cronic este trenant i dificil, aproape fr excepie se ajunge la stadiul insuficienei renale cronice. 5.4.3. Glomerulonefrite acute - glomerulonefritele acute sunt afeciuni inflamatorii glomerulare de etiologie multipl ce apar pe glomeruli indemni i se manifest clinic cel mai frecvent printr-un sindrom nefritic acut (hematurie, proteinurie, edeme, hipertensiune arterial cu sau fr insuficien renal); - din punct de vedere evolutiv se consider c o nefropatie glomerular este acut dac se remite n cel mult 6-12 luni de la debutul acesteia; - persistena anomaliilor urinare peste aceast perioad orienteaz spre o cronicizare a glomerulonefritei acute; - cea mai frecvent form a glomerulonefritelor acute o reprezint glomerulonefrita acut difuz poststreptococic (streptococul hemolitic); - glomerulonefrita acut mai poare fi determinat de alte cauze infecioase (bacterii, virusuri, parazii) sau neinfecioase (lupusul eritematos sistemic, nefropatia cu Ig A). Manifestri clinice - debutul este adesea brutal cu: - hematurie este de regul macroscopic poate reprezenta prima sau unica manifestare a unei suferine glomerulare acute nu exist sindrom nefritic acut fr hematurie - edemul renal este alb, moale, pufos i nedureros 152

 este expresia hipervolemiei (este dependent de oligoanuria iniial i nu de nivelul proteinuriei) instalare rapid brutal regresie spontan dup vindecarea leziunilor glomerulare - hipertensiunea arterial mecanismul de producere este retenia hidrosalin se amelioreaz i dispare odat cu regresia leziunilor glomerulare - tulburrile de diurez uneori n perioada iniial poate aprea oliguria tranzitorie urmare a reteniei de ap i sare dac boala debuteaz anuric i oliguria persist, prognosticul este nefavorabil - insuficiena renal de regul este minim i numai rareori prezint valori mari necesitnd epurare extrarenal !!! n glomerulonefrita difuz acut poststreptococic debutul este precedat cu 1 4 sptmni de o infecie streptococic localizat cel mai adesea la nivelul ractului respirator superior (amigdalite, laringite, bronite), cutanat (erizipel, impetigo), reumatism articular acut. Tratament - principalele obiective ale tratamentului sunt. a) prezervarea funciei renale i tratarea prompt a complicaiilor aprute. - dac se suspecteaz existena unei infecii streptococice se indic antibioterapie (Penicilin); - repausul la pat este ncurajat pe toat durata fazei acute pn cnd aspectul urinii se limpezete, valorile serice ale ureei i creatininei se normalizeaz, hipertensiunea arterial se remite; - aspectul urinii poate fi folosit ca i ghid al stabilirii duratei repausului la pat, deoarece activitatea excesiv poate accentua proteinuria i hematuria; - dieta hipoproteic se indic atunci cnd apar insuficiena renal i retenia azotat; - dieta hiposodat este indicat cnd pacientul prezint hipertensiune, edeme i insuficien cardiac congestiv; - carbohidraii sunt folosii ca principal surs de energie, asigurnd reducerea catabolismului proteic; - administrarea de fluide se va face n funcie de statusul volemic al pacientului, apreciat prin efectuarea zilnic a bilanului hidric intrri ieiri; - n condiiile unui tratament corespunztor diureza se restabilete la 1 2 sptmni dup apariia primelor simptome; - edemul i hipertensiunea arterial se remit progresiv n concordan cu leziunile glomerulare; 153

- proteinuria i hematuria pot persista cteva luni; - principalele complicaii ce pot aprea includ: encefalopatia hipertensiv insuficiena cardiac congestiv edemul pulmonar ; - n cazul glomerulonefritelor rapid progresive se iau n consideraie i alte atitudini terapeutice: corticoterapia, plasmofereza, epurarea extrarenal; - rolul asistentului medical intervine n principal n educarea pacientului cu privire la atitudinea pe care acesta va trebui s o adopte dup apariia glomerulonefritei acute: vom explica pacientului necesitatea msurrii repetate a tensiunii arteriale i a recoltrii urmtoarelor analize: proteinurie, nivel seric al ureei i creatininei; vom nva pacientul s se prezinte la medic ori de cte ori apar simptome ce indic o accentuare a disfunciei renale (oboseal, greuri i vrsturi, diminuarea eliminrii de urin); - orice infecie va fi tratat prompt. 5.4.4. Insuficiena renal acut - reprezint scderea brusc, sever, aproape complet i potenial reversibil a funciilor renale, asociat cu imposibilitatea meninerii homeostaziei proceselor metabolice dependente de aceste funcii, - insuficiena renal acut se produce pe rinichi ce prezentau anterior o activitate funcional nealterat i are ca principal manifestare clinic apariia oligoanuriei; - cauzele insuficienei renale acute pot fi clasificate astfel: a) prerenale hipovolemia (hemoragie, deshidratare) ischemia (intervenii chirurgicale pe aort sau vasele renale) ocul septic b) renale necroza tubular acut prin mecanism ischemic ageni nefrotoxici (aminoglicozide, ageni chimici tetraclorura de carbon, metale Hg) glomerulonefrite acute pielonefrite acute c) postrenale obstrucii ale tractului urinar: calculi, tumori, hipertrofia prostatei, stricturi. - se descriu 3 faze clinice ale insuficienei renale acute: 154

a) perioada de oligurie - volumul de urin este cuprins ntre 400 600 ml pe 24 de ore - se constat o cretere a concentraiei serice a elementelor eliminate de obicei pe cale renal (uree, creatinin, acid uric, K+, Mg++) - dureaz aproximativ 10 zile. b) perioada de diurez - se constat creterea progresiv a diurezei ceea ce indic recuperarea filtrrii glomerulare - dei volumul de urin poate atinge nivelul normal, testele de laborator indic nc semne de disfuncie renal c) perioada de recuperare - testele de laborator evideniaz mbuntirea funciei renale - poate dura 3 12 luni. Manifestri clinice - instalarea insuficienei renale acute perturb funcionarea normal a mecanismelor reglatorii renale cu consecine asupra funcionrii ntregului organism pe ansamblu; - se constat alterarea strii generale a organismului cu: manifestri digestive: greuri, vrsturi, diaree manifestri cutanate: tegumente i mucoase palide, uscate secundar deshidratrii manifestri respiratorii: dispnee moderat n caz de acidoz manifestri neuropsihice: astenie fizic i psihic, dureri i crampe musculare, fasciculaii musculare, hiperreflectivitate osteotendinoas manifestri urinare: oligoanuria. - examenele de laborator evideniaz: a) retenie azotat - este elementul caracteristic pentru insuficiena renal acut - nu exist o relaie direct ntre nivelul reteniei azotate i gravitatea manifestrilor clinice - retenia azotat depinde nu numai de suprimarea funciei renale ct i de intensitatea catabolismului proteic. b) tulburri hidroelectrolitice - hiperhidratare celular - hiperpotasemia (hiperpotasemia mai mare de 6 7 mEq/ l reprezint unul din elementele majore pentru instituirea dializei extracorporeale) - hiponatremia produs prin hemodiluie - hipocloremia apare n special la cei cu vrsturi abundente. 155

c) tulburrile de echilibru acidobazic - acidoza metabolic apare prin lipsa de excreie a ionilor de hidrogen, catabolism azotat crescut i pierderi digestive (scderea pH ului sanguin sub 7 este incompatibil cu viaa). Tratament - dat fiind complexitatea etiopatogenic a insuficienei renale acute tratamentul adecvat presupune determinarea formei de insuficien renal acut i stabilirea stadiului evolutiv; - obiectivele tratamentului sunt: 1. prevenirea i nlturarea cauzelor ce iniiaz sau menin insuficiena renal acut 2. restabilirea i mbuntirea funciei renale 3. reechilibrarea hidroelectrolitic, metabolic, energetic 4. prevenirea i combaterea complicaiilor. 1. prevenirea i nlturarea cauzelor ce iniiaz sau menin insuficiena renal acut cauzele postrenale pot fi eliminate prin ndeprtarea chirurgical a obstacolului sau asigurarea drenajului urinar (sonde vezicale, sonde ureterale, nefrostomie per cutanat) cauzele prerenale rspunztoare de instalarea ischemiei ca mecanism patogenic al insuficienei renale acute pot fi prevenite i corectate prin asigurarea unui debit cardiac optim: - corectarea hipovolemiei prin administrarea de snge sau produse de snge, soluii perfuzabile, coloide sau cristaloide - mbuntirea contractilitii miocardice prin folosirea de substane inotrop pozitive (dopamina, dobutamina) - reducerea rezistenei vasculare periferice prin folosirea substanelor vasodilatatoarii (nitroglicerin, nitroprusiat de sodiu). se vor evita medicamentele cu aciune nefrotoxic (antibiotice, chimioterapice, substane de contrast) n special la pacienii cu suferine renale preexistente; tratamentul focarelor septice cu potenial de generalizare prin drenaj chirurgical i antibioterapie intit dup antibiogram; neutralizarea i ndeprtarea substanelor toxice exogene prin splturi gastrice repetate, administrarea de antidot, diurez osmotic, purgative; alcalinizarea urinii n cazul hemolizelor acute posttransfuzionale sau intoxicaiilor exogene n vederea mpiedicrii precipitrii la nivelul tubilor renali a hemoglobinei sau toxicului (sulfamide, etilenglicol). 2. restabilirea i mbuntirea funciei renale 156

 prin limitarea reabsorbiei tubulare pasive a filtratului glomerular dup ameliorarea fluxului sanguin renal i optimizarea circulaiei intrarenale se constat diminuarea modificrilor patologice, morfologice ale nefronilor i restabilirea funcionalitii renale; cu acest scop se administreaz diuretice: furosemid, manitol. 3. reechilibrarea hidroelectrolitic, metabolic, energetic echilibrul hidric presupune un bilan strict al aportului n condiiile imposibilitii eliminrii renale de ap i electrolii; n stabilirea bilanului hidric se va ine seama de: - apa endogen, n mod normal evaluat la 300ml/24 ore dar care poate crete n strile hipercatabolice pn la 1 500 1 700 ml/24 ore; - pierderile prin: - perspiraie insensibil (15 ml/kg corp) - extrarenale (vrsturi, drenaje, aspiraii, fistule) - diurez (dac exist) - febr aproximativ 500ml/24ore pentru fiecare grad ce depete temperatura de 370C, dar trebuie inut cont de efectul antipiretic al ureei. n forma anuric a insuficienei renale acute aportul mediu de lichide se limiteaz la aproximativ 600ml/24 ore; aportul de electrolii va fi strict supravegheat prin aprecierea necesarului i a pierderilor: - hiponatremia necesit tratament lichidian judicios conform bilanului; - hiperkaliemia va fi corectat n cazurile severe prin dializ peritoneal i hemodializ. acidoza metabolic datorat catabolismului proteic necesit administrarea de bicarbonat de sodiu 8,4%; aportul caloric la bolnavul critic cu insuficien renal acut este de 30 40 kcal/kg corp/zi necesar diminurii catabolismului proteic. 4. prevenirea i combaterea complicaiilor apariia insuficienei renale acute detrmin tulburri majore ale homeostaziei organismului cu potenal crescut de apariie a complicaiilor, mai rapid la pacienii hipercatabolici i mai lent la cei nonoligurici cu funcie renal rezidual; complicaiile infecioase: reprezint cea mai frecvent cauz de deces n insuficiena renal acut;

157

cel mai des ntlnite sunt pneumonia, infeciile tractului urinar, infeciile cateterelor, unturilor, fistulelor arteriovenoase; msurile profilactice includ: - depistarea tuturor focarelor septice prin examene radiologice, echografice, C.T. - respectarea riguroas a msurilor de asepsie i antisepsie la nivelul locurilor de puncie, cateterelor, unturilor, fistulelor arteriovenoase

evitarea cateterizrii uretreale dac nu este absolut necesar.

Particularitile procesului de nursing - asistentul medical are un rol deosebit de important n ngrijirea pacientului cu insuficien renal acut: identific suferina primar a pacientului ce a dus la apariia insuficienei renale acute prin anamnez, colectarea datelor; monitorizeaz pacientul n vederea identificrii potenialelor complicaii; particip la instituirea tratamentului de urgen al dezechilibrelor hidroelectrlitice; apreciaz progresul pacientului i rspunsul acestuia la tratament; asigur suport fizic, emoional i psihologic.

- dezechilibrul hidroelectrolitic poate reprezenta o condiie amenintoare de via itocmai de aceea implicarea asistentului medical n stabilirea bilanului hidric intrri ieiri este foarte preios; - respectarea msurilor de asepsie i antisepsie este absolut necesar n mod particular la pacienii cu suferin renal; - ngrijirea i protejarea tegumentelor reprezint un aspect important al interveniei asistentului medical n ngrijirea unui pacient cu insuficien renal acut care de regul prezint semne de deshidratare sau edeme (masajul punctelor de sprijin, schimbarea poziiei pacientului la intervale regulate, toaleta local i general a pacientului). 5.4.5. Insuficiena renal cronic insuficiena renal cronic este stadiul final al disfunciei renale i reprezint deteriorarea progresiv i ireversibil a funciei rinichiului cu alterarea homeostaziei metabolice i hidroelectrlitice a organismului i instalarea uremiei (sindrom caracterizat prin creterea cantitii de uree i ali produi azotai ); cauzele insuficienei renale cronice pot fi: 158 glomerulonefrita cronic pielonefrita cronic hipertensiunea arterial necontrolat

leziuni ereditare (rinichi polichistic) afeciuni vasculare obstrucii ale tractului urinar afeciuni renale secundare unei boli sistemice (diabet zaharat) infecii medicamente nefrotoxice.

dializa i transplantul renal se impun ca msuri necesare pentru meninerea vieii n ngrijirea unui pacient cu insuficien renal cronic.

Manifestri clinice uneori instalarea insuficienei renale cronice este brusc, dar de regul pacienii prezint unul sau mai multe simptome: oboseal i astenie cefalee stare general alterat manifestri gastrointestinale anorexie, greuri, vrsturi, diaree tendin la sngerare confuzie mintal reducerea secreiei salivare sete gust metalic gur diminuarea simului olfactiv i gustativ;

instituirea precoce a tratamentului poate ameliora simptomatologia, astfel aceasta se accentueaz i se amplific deoarece disfuncia renal are repercursiuni asupra bunei funcionri a ntregului organism;

progresiv pacientul devine din ce n ce mai puin cooperant, este dispneic i prezint manifestri neurologice: com, convulsii, spasm muscular; n absena tratamentului adecvat prognosticul este rezervat. principalul obiectiv terapeutic n ngrijirea unui pacient cu insuficien renal cronic este prezervarea funciei renale i meninerea homeostaziei mediului intern al organismului un timp ct mai ndelungat;

Tratament

vor fi identificai factorii etiologici i cei reversibili (de exemplu obstrucia) vor fi tratai; deteriorarea funciei renale implic modificri ale regimului alimentar, viznd controlul aportului proteic, lichidian (bilanul hidric intrri ieiri), de sodiu (bilanul de sodiu intrri ieiri), restricie de K+; 159

restriciile proteice se impun deoarece ureea, creatinina, acidul uric i acizii organici ce rezult din catabolismul proteic, se vor acumula rapid n snge, n condiiile disfunciei renale (scade eliminarea lor renal);

se recomand proteine cu valoare biologic crescut ce conin aminoacizii eseniali (produse lactate, ou, carne); aportul de lichide permis este de 500 600 ml mai mult fa de diureza pe 24 ore; aportul de sodiu i de potasiu va fi determinat n raport de concentraia acestor electrolii n snge i n urin; este necesar un supliment de vitamine deoarece dieta hipoproteic nu asigur necesarul de vitamine al organismului; hipertensiunea arterial va fi corectat prin controlul volumului intravascular i administrarea de medicamente antihipertensive; acidoza metabolic poate impune administrarea de bicarbonat de sodiu 8,4% sau instituirea dializei; apariia manifestrilor neurologice impune n cazul convulsiilor administrarea de Diazepam sau Fenitoin; apariia anemiei impune administrarea eritropoietinei recombinate (Epogen); disfuncia renal cronic impune utilizarea unor metode de epurare extrarenal: hemodializ hemofiltrarea (arteriovenoas, venovenoas) ultrafiltrarea secvenial hemodiafiltrarea dializa peritoneal dializa intestinal.

1. epurare extracorporeal:

2. epurare intracorporeal

hemodializa este o metod de epurare extracorporeal prin care se ndeprteaz toxinele din sngele uremic i se restabilete echilibrul hidroelectrolitic i acidobazic, dar nu sunt asigurate funciile endocrine i metabolice ale rinichiului normal;

hemodializa const n punerea n contact n afara organismului prin intermediul unei membrane semipermeabile a sngelui uremic cu o soluie apoas de electrolii asemntoare plasmei (soluia de dializ);

sngele pacientului extras prin introducerea unui cateter special de hemodializ ntr-o ven central ajunge printr-un sistem tubular la nivelul dializorului i apoi se ntoarce la pacient;

160

tubulatura prin care circul sngele poart numele de circuit extracorporeal (poriunea care pleac de la bolnav la dializor se numete linie arterial, cea care se ntoarce de la dializor la pacient se numete linie venoas);

dializa peritoneal const n introducerea n cavitatea peritoneal a unei soluii ce conine electrolii i diferite concentraii de glucoz, formndu-se astfel o ascit artificial care este rennoit de aproximativ 4 ori pe zi n varianta continu, ambulatorie a dializei peritoneale;

schimburile au loc la nivelul membranei peritoneale.

Particularitile procesului de nursing n timpul dializei peritoneale 1. asigur confortului pacientului n timpul procedurii asigur confortul fizic al pacientul: - masajul punctelor de presiune, - suportul pacientului n timpul schimbrii poziiei n pat, - asigur i susine n poziie eznd i semieznd pentru scurte peioade de timp. informeaz pacientul cu privire la tehnica dializei peritoneale i desfurarea acesteia asigur suport psihologic adaptat la nevoile pacientului. dac drenarea nu se realizeaz corespunztor mobilizm pacientul de pe o parte pe alta, verificm eventualele rsuciri, ndoiri ale tubulaturii !!! niciodat nu tragem de cateter respectarea condiiilor de asepsie n timpul schimbrii i golirii containerelor cu lichid monitorizm tensiunea arterial i pulsul la fiecare 15 minute n timpul primului schimb i apoi din or n or monitotizm temperatura pacientului la fiecare 4 ore. nregistrai exact bilanul hidroelectrolitic n timpul tratamentului se vor nota precis n foaia de observaie: ora de ncepere i terminare a schimburilor i drenajelor, cantitatea i tipul soluiilor infuzate i drenate, balana hidric, numrul schimburilor, medicaia adugat soluiei de dializ, greutatea pacientului nainte i dup dializ, nivelul de contien i gradul de cooperare al pacientului la nceputul, n timpul i terminarea tratamentului. 161 3. monitorizarea pacientului urmrind statusul hidroelectrolitic, greutatea, semnele vitale

2. asigur infuzia i drenajul lichidului peritoneal

4. monitorizarea complicaiilor peritonit, sngerri, dispnee, dureri abdominale, constipaie.

Particularitile procesului de nursing n insuficiena renal cronic pacientul cu insuficien renal cronic necesit ngrijiri speciale din partea asistentului medical, ngrijiri ce vor fi planificate n funcie de diagnosticul de nursing stabilit. 1. Diagnostic de nursing: exces de lichide i dezechilibru electrolitic legat de scderea diurezei i restriciile regimului alimentar OBIECTIV INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL

1. aprecierea statusului hidroelectrolitic: - nivelul seric al electroliilor - modificri zilnice ale greutii corporale - precizarea aportului i pierderilor de lichide - identificarea pliului cutanat persistent sau a edemelor - monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului, frecvenei respiratorii. meninerea balanei 2. identificarea aportului de lichide: hidroelectrolitice - medicaie - alimente - perfuzii folosite ca vehicul pentru administrarea unor medicamente (antibiotice de exemplu) - lichide administrate per os odat cu medicamentele. 3. vom explica pacientului i aparintorilor acestuia importana restriciilor lichidiene i alimentare.

2. Diagnostic de nursing: alterarea nutriiei (mai puin dect necesarul) legat de anorexie, disconfort gastro-intestinal OBIECTIV INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL

162

asigurarea unui aport nutriional adecvat

aprecierea statusului nutriional (greutate, nlime, date de laborator) aprecierea profilului nutriional al pacientului (istoric, preferine, restricii) identificarea factorilor ce contribuie la alterarea aportului nutriional: - anorexie - greuri, vrsturi - depresie - stomatit - lips de nelegere a regimului alimentar ne vom asigura c n regimul alimentar se regsesc mcar unul sau mai multe alimente preferate ncurajm consumul alimentelor ce conin proteine cu valoare biologic crescut (ou, lactate, carne) stabilim schema terapeutic astfel nct administrarea medicamentelor s nu se fac chiar naintea meselor vom da pacientului o list scris cu medicamentele ce sunt recomandate sau contraindicate ncurajm igiena oral cntrim pacientul zilnic apreciem eficacitatea msurilor instituite urmrind apariia edemelor, nivelul seric al albuminelor

3. Diagnostic de nursing: lips de cunotine legat de condiia i regimul terapeutic al pacientului cu insuficien renal cronic OBIECTIV creterea nivelului de cunoatere i nelegere a particularitilor pacientului cu insuficien renal cronic INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL vom explica pacientului: - cauzele suferinei renale - efectele suferinei renale - legtura dintre restricia alimentar i lichidian i afectarea renal - alternativele terapeutice de substituie a funciei renale: hemodializa, dializa peritoneal, transplant renal. vom adapta limbajul folosit la nivelul de nelegere al pacientului.

4. Diagnostic de nursing: perturbarea stimei de sine legat de gravitatea suferinei renale i pierderea independenei OBIECTIV INTERVENIILE ASISTENTULUI MEDICAL aprecierea rspunsului pacientului i familiei acestuia 163

mbuntirea sentimentului de autoapreciere

fa de suferina renal i modalitile terapeutice propuse; aprecierea relaiilor dintre pacient i membrii familiei sale; aprecierea capacitii de adaptare a pacientului i familiei acestuia; vom mcuraja pacientul i membrii familiei acestuia s neleag i s accepte schimbrile legate de stilul de via, regimul alimentar, ocupaiile, rolul social, gradul de independen; vom prezenta realist i onest pacientului i aparintorilor acestuia alternativele terapeutice.

NTREBRI 1. Colica renal simpl din litiaza renal necomplicat se nsoete de: a. hematurie b. piurie c. febr. 2. Poliuria reprezint: a. creterea cantitii de urin emis pe 24 de ore b. creterea numrului de miciuni n 24 de ore c. creterea numrului de miciuni n timpul nopii. 3. Retenia de urin poate aprea n: a. accident vascular cerebral b. stricturi uretrale c. traumatisme renale 4. Retenia de urin: a. este o urgen urologic b. nu necesit montarea sondei urinare n primele 24 de ore c. poate duce la instalarea strii de oc. 5. Oliguria reprezint scderea volumului de urin eliminat n 24 de ore sub: a. 1 000ml b. 500 ml c. 100ml.

164

6. Oliguria poate aprea n: a. ocul hipovolemic b. boala diareic acut c. accident vascular cerebral. 7. Hematuria macroscopic poate aprea: a. dup administrarea de anticoagulante b. dup traumatisme renale c. dup administrarea de aspirin. 8. Proteinuria: a. apare n mod fiziologic, urina coninnd cantii semnificative de albumin b. apare n suferinele renale acute c. apare n suferinele renale cronice. 9. Bacteriuria patologic se caracterizeaz prin: a. mai mult de 10 000 germeni/ml urin b. mai mult de 100 000germeni/ml urin c. mai mult de 1 000 000germeni/ml urin. 10. Ureea sangvin crete n: a. strile de deshidratare b. disfunciile renale c. tulburrile de coagulare. 11.Valoarea normal a ureei sangvine este de: a. 20 - 40 mg% b. 40 - 80 mg% c. 10 20 mg% 12. Factori de risc pentru apariia infeciilor urinare includ: a. diabetul zaharat b. accidentele vasculare cerebrale cu incontinen de urin c. examenele radiologice ale aparatului urinar.

165

13. Prostatita acut bacterian se manifest prin: a. leucocitoz b. piurie c. hematurie macroscopic. 14. Cistita se manifest clinic prin: a. oligoanurie b. piurie c. durere la miciune. 15. Paraclinic cistita se caracterizeaz prin: a. leucociturie b. bacteriurie c. hematurie. 16. Durerea peritoneal: a. este apiretic b. apare n suferinele uretrale c. apare n suferinele uretro-anexiale. 17. Cistografia: a. este o explorare endoscopic a aparatului urinar b. este o explorare morfofuncional a rinichilor c. necesit administrarea unei substane de contrast (iodur de sodiu 10 - 20 %) 18. Edemul renal din glomerulonefrita acut: a. este expresia hipervolemiei b. este dependent de nivelul proteinuriei c. este moale, pufos, dureros. 19. Principalele complicaii ce pot aprea n cazul glomerulonefritelor acute sunt: a. edemul pulmonar b. insuficiena cardiac congestiv c. encefalopatia hipertensiv.

166

20. Cauzele prerenale ale insuficienei renale acute includ: a. pielonefritele acute b. sepsisul sever c. stricturi ale traiectului renal. 21. Cauzele insuficienei renale cronice includ: a. glomerulonefrita cronic b. rinichi polichistic c. afeciuni vasculare. 22. Dializa peritoneal: a. este o metod de epurare extrarenal, intracorporeal b. este o metod prin care ndeprteaz toxinele din sngele uremic c. este o tehnic de epurare ce reclam utilizarea unei membrane semipermeabile. 23. Deteriorarea funciei renale implic modificarea regimului alimentar al pacientului, restriciile viznd aportul de: a. proteine b. lipide c. glucide. 24. n insuficiena renal cronic administrarea de eritropoietin recombinat se impune n cazul instalrii: a. acidozei metabolice b. anemiei c. manifestrilor gastrointestinale. 25. n cazul hemodializei linia venoas este: a. poriunea circuitului extracorporeal care pleac de la bolnav la dializor b. poriunea circuitului extracorporeal care pleac de la dializor la bolnav c. tubulatura prin care circul sngele de la bolnav ctre dializor. 26. Dieta hiposodat este indicat atunci cnd pacientul prezint: a. retenie azotat b. insuficien cardiac congestiv c. hipertensiune arterial. 167

27. n pielonefrita acut paraclinic nregistrm: a. VSH crescut b. anemie moderat c. leucocitoz. 28. Colica nefretic: a. este prototipul durerii lombare unilaterale b. apare adesea dup efort fizic c. este generat de distensia capsulei renale. 29. Enurezisul: a. reprezint creterea cantitii de urin urin eliminat n timpul nopii cu inversarea raportului nictemeral b. este o form particular de incontinen urinar c. se instaleaz frecvent dup vrsta de 45 de ani. 30. Odistonul 30 % este substana de contrast frecvent utilizat n cazul: a. radiografiei renale simple b. urografiei c. pielografiei.

168

RSPUNSURI 1. a 2. a 3. a, b, c 4. a, c 5. b 6. a, b 7. a, b 8. b, c 9. b 10. a, b 11. a 12. a, b 13. a, b, c 14. b, c 15. a, b, c 16. b, c 17. c 18. a 19. a, b, c 20. b 21. a, b, c 22. a 23. a 24. b 25. b 26. b, c 27. a, b, c 28. a, b 29. b 30. b, c

169

BIBLIOGRAFIE Alsaro R. Application of nursing process. A step guide, J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1989. American Nurses Association. - Issues in Professional Nursing Practice. Kansas City, MO, American Nurses Association, 1984. Apteanu V. - Transfuzia, recoltarea i conservarea sngelui. Editura Medical, Bucureti, 1977. Baillie V et AL . - Stress, social support, and psychological distress of family caregives of the ederly. Nurs Res, 1989 . Balt G., Metaxatos A., Kyovski A. - Tehnici de ngrijire general a bolnavilor, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1983. Barnum BS.Nursing - Theory: Analysis, Application, Evaluation. Glenview, IL, Scott Foresman/Little, Brown Higher Education, 1990. Beuran M. - Ghid de manevre medcale i colaborare medic asistent, Editura Scripta, Bucureti, 1999. Birmingham JJ. - Home Care Planning Based on DRGs: Functional Health Pattern Model.Philadelphia, JB Lippincott, 1986. Bulchek GM. - An evaluation guide to assist with implementation of nursing diagnosis. Nursing Diagnosis ,1990. Cabinet on Nursing Research.- Education for Partcipation in Nursing Research. Kansas, MO, American Nurses Association, 1989. Cabinet on Nursing Research. - Human Rights Guidelines for Nurses in Clinical and Other Research. Kansas City, MO, American Nurses Association, 1985. Cmpeanu R. - Anatomia i fiziologia omului, Editura Didactic i pedagogic, Bucureti, 1983. Chad PS. - Grief: Handling theirs and yours. Emerg Med Serv,1997. Chinn Pand Jacobs MK. - Theory and Nursing: Asystematic Approach St. Louis, CV Mosby, 1991. Cioclteu A. - Nefrologie clinic, Editura Info Medica, Bucureti, 2000. Clocotici L. - Profesia de asistent medical, Editura Info-Team, 1995. Dragu A., Cristea S . - Psihologie. Pedagogie. Ovidius University Press, Constana, 2003. Edelstein J.- A study of nursing documentation. Nurs Manage, 1994. Fink K. - Therapeutic touch: A hands off affair. Emerg Med Serv, 1996. 170

George JB Nursing Theories. - The Base for Professional Nursing Practice. Norwalk, CT, Appleton and Lange, 1990. George J. - Nursing Theories, the base for Professional Nursing Practice, New Jersey, 1985. Gherasim L. - Medicin intern, Editura Medical, Bucureti, 1999. Gordon M. -Toward theory based diagnostic. An overview. Nursing Diagnosis ,1990. Grainger RD. - The standards of perfection. Am J Nurs, 1990. Grigorescu M., Pascu O. - Tratat de gastroenterologie clinic, Editura Tehnic, Bucureti, 1996. Halford G, Burkers M, and Pryor TA. - Measuring the impact of bedside terminals.Nurs Manage, 1999. Harrison T.R. - Principiile medicinei interne, Editura Teora, Bucureti, 1998. Healthy People 2 000. U.S. Dept of Health and Human Services.Public Health Services, Washington, DC, 1990. Henderson V. - Principii de baz ale ngrijirii persoanei sntoase/ bolnave nursing, Societatea Personalului Sanitar din Romnia Husted GL et al. - 5 ways to build your self esteem. Nursing, 1990. Keegan L. - Holistic nursing: An approach to patient and self care. AORN J,1989. Keegan L. - Self care: Maintaining meaningful relationships. Part 2. AORN J,1999. Kirkpatrick MK. - Self- care guide for hyprtensive risk reduction. AAOHN J, 2001. Lunney M. - Accuracy of nursing diagnosis: Concept development. Nursing Diagnosis, 1990. Maas ML. Hardy MA, and Craft M. - Some methodologic considerations in nursing diagnosis research. Nursing Diagnosis, 1996. Maas M, Buckwalter KC, AND Hardy M. - Nursing Diagnoses and Interventions for the Elderly. Menlo Park, CA, Adisson Wesley Nursing, 1991. Mader JP. - The importance of hopeAD Nurse, 1992. Maguire M. - Storm signals. Nursing, 1989. Marinescu . Sindroame clinice cu evoluie grav. Elemente de baz n terapia de suport, Editura Sylvi, Bucureti, 2002. Mayer GG and Madden MJ. - Patient Care Delivery Models. Rockville, MD, Aspen Systems Corporation, 1990. Mnescu S. - Igiena, Editura Medical, Bucureti, 1981. McGonigle D. - Making self talk positive. Am J Nurs, 2000. Miller JF. - Hope inspiring strategies of critically ill. Appl Nurs RES, 1995. Mincu I. - Alimentaia raional a omului sntos i bolnav, Editura Medical, Bucureti, 1975. Meleis Al. - Theoretical ursing: Development and Progress. Philadelphia, JB Lippincott, 1991. 171

Montgomery CL. - How to set limits when a patient demands too much. Am J Nurs, 1998. Montgomery C. - How to say ,,I care when you have no time to talk. RN, 2001. Mozes C. - ngrijirea special a bolnavilor, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1977. Niculescu G., Mnstireanu D. - Tehnica ngrijirii bolnavului i elemente de prim ajutor primar i specializat, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1994. Payne MB. - The use of therapeutic touch with rehabilitation clients. Rehabil Nurs, 1989. Popescu Neveanu P. - Psihologie, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1990. Pora E. - Dicionarul sntii, Editura Albatros, Bucureti, 1978. Radwin LE. - Research on diagnostic reasoning in nursing. Nursing Diagnosis, 1998. Smeltzer S., Bare B. - Medical surgical nursing, Seventh Edition, The C.V. Mosby Company, 1990. Teodorescu Exarcu I., Badiu G. - Fiziologie, Editura Medical, Bucureti, 1993. Titirc L. - Manual de ngrijiri speciale acordate pacienilor de asistenii medicali, Editura Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2000. Titirc L. - Urgene medico chirurgicale, Editura Medical, Bucureti, 1993. Tovar MK et al. - Touch: The beneficial effects for the surgical patient. AORN J, 1998. Ulmeanu V. - Semiologie medical, Editura Ex Ponto, Constana, 1996. Valinoti E. More - Than a garden .Anne focused all her fury on her nurses. Nursing, 1993. Van Riper S. - Helping your patient to emotional recovery. Nursing, 1994. Voinea FL. - Hepatologie practic, Editura Ex Ponto, Constana, 1996. Quinn JF. - Building a body of knowledge: Research on therapeutic touch. J Holistic Nurs, 2000. Wright SM. The use of therapeutic touch in the management of pain. Nurs Clin North Am, 2001. *** Ghiduri de practic medical, Editura Info Medica, Bucureti, 2000. ***Handbook of Nursing Diagnosis, J.B. Lippincott Company, New Jersey, 2002

172

173