Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

MAKALAH

KEPERAWATAN DEWASA I STROKE NON HEMORAGIK

OLEH

Kelompok 3 Cicilia anita Wilya harmila Silvia rahmi Intan masyita suija Ricco arika sandy Nurul humayra 0910321001 0910321005 0910322021 0910323041 1010322004 0910323075

Program studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 2010

http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmat dan hidayah-Nya lah makalah ini dapat disusun dengan baik dan tepat waktu. Selanjutnya, penyusun mengucapkan terimakasih kepada Ibu Reni Prima Gusti yang telah memberikan bimbingan kepada kami dalam penyusunan makalah ini. Adapun metode dalam penyusunan makalah ini adalah dengan diskusi kelompok dan diperkuat dengan studi pustaka serta dari pencarian di situs-situs internet yang terkait. Penyusun menyadari bahwa penyusunan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, penulis memohon kepada pembaca untuk dapat memberikan kritik dan sarannya guna perbaikan untuk penyusunan-penyusunan makalah selanjutnya.

Padang, Desember 2010

Tim Penyusun

BAB I PENDAHULUAN

http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND A. Latar Belakang

CICILIA ANITA 0910321001

Menurut Wiryanto, stroke ini bisa mengenai siapa pun, terutama mereka yang berusia 40 tahun ke atas. Dalam beberapa kasus, bahkan stroke menyerang kalangan berusia muda. Salah satu penyebab meningkatnya kasus penyakit pembuluh darah, seperti jantung dan stroke, adalah kurangnya kesadaran masyarakat untuk menerapkan pola hidup sehat. Otak Membutuhkan Oksigen, meningkatnya usia harapan hidup, kemajuan di bidang sosial ekonomi, serta perbaikan bidang pangan, tidak dibarengi dengan kesadaran tersebut. Sebaliknya masyarakat kita sejak usia muda dimanjakan dengan gaya hidup sembarangan. Stroke secara medis merupakan serangan otak. Padahal kita tahu, otak adalah organ yang penting karena perannya dalam hamper semua kegiatan yang dilakukan oleh tubuh manusia. Kegiatankegiatan itu mencakup bergerak, merasa, berpikir, berbicara, emosi, berkhayal, membaca, menulis, berhitung, melihat, dan mendengar.Tugas yang beraneka ragam itu masing-masing dikerjakan dengan koordinasi yang kompleks dari bagian-bagian otak. B. Tujuan Diperoleh pengalaman nyata dalam menerapkan asuhan keperawatan klien stroke non hemoragik melalui pendekatan proses keperawatan.

BAB II PEMBAHASAN A. Definisi

http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001 kehilangan fungsi otak

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah

yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131) Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United State. Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara 75 85 tahun. (Long. C, Barbara;1996, hal 176). B. Etiologi Penyebab-penyebabnya antara lain: 1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak ). Trombus yang lepas dan menyangkut di pembuluh darah yang lebih distal disebut embolus. 2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain ) Emboli merupakan 5-15 % dari penyebab stroke. Dari penelitian epidemiologi didapatkan bahwa sekitar 50 % dari semua serangan iskemik otak, apakah yang permanen atau yang transien, diakibatkan oleh komplikasi trombotik atau embolik dari ateroma, yang merupakan kelainan dari arteri ukuran besar atau sedang, dan sekitar 25 % disebabkan oleh penyakit pembuluh darah kecil di intrakranial dan 20 % oleh emboli jantung. Emboli dapat terbentuk dari gumpalan darah, kolesterol, lemak, fibrin trombosit, udara ,tumor, metastase, bakteri, benda asing. 3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak) Otak yang diserang karena pembuluh ke otak kecil.

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131) C. Faktor resiko pada stroke http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND 1. Hipertensi

CICILIA ANITA 0910321001

2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif) 3. Kolesterol tinggi 4. Obesitas 5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral) 6. Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) 7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi) 8. Penyalahgunaan obat ( kokain) 9. Konsumsi alkohol (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131) D. Manifestasi klinis Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu. Gejalagejala itu antara lain bersifat: 1. Sementara Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap. 2. Sementara,namun lebih dari 24 jam Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND) 3. Gejala makin lama makin berat (progresif) Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke inevolution 4. Sudah menetap/permanen (Harsono,1996, hal 67) Gejala utama gangguan peredaran darah otak iskemik akibat trombosis serebri ialah timbulnya defisit neurologik secara

http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

mendadak/subakut, didahului gejala prodromal, terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran biasanya tak menurun. Biasanya terjadi pada usia lebih dari 50 tahun. Pada pungsi lumbal, liquor serebrospinalis jernih, tekanan normal, dan eritrosit kurang dari 500. Pemeriksaan CT Scan dapat dilihat adanya daerah hipodens yang menunjukkan infark/iskmik dan edema. Gangguan peredaran darah otak akibat emboli serebri didapatkan pada usia lebih muda, mendadak dan pada waktu aktif. Sumber emboli berasal dari berbagai tempat yakni kelainan jantung atau ateroma yang terlepas. Kesadaran dapat menurun bila embolus cukup besar. Likuor serebrospinalis adalah normal. Pendarahan otak dilayani oleh 2 sistem yaitu sistem karotis dan sistem vertebrobasilar. Gangguan pada sistem karotis menyebabkan : 1. Gangguan penglihatan 2. Gangguan bicara, disfasia atau afasia 3. Gangguan motorik, hemiplegi/hemiparese kontralateral 4. Ganguan sensorik Gangguan pada sistem vertebrobasilar menyebabkan : 1. Ganguan penglihatan, pandangan kabur atau buta bila gangguan pada lobus oksipital 2. Gangguan nervi kranialais bila mengenai batang otak 3. Gangguan motorik 4. Gnggguan koordinasi 5. Drop attack 6. Gangguan sensorik 7. Gangguan kesadaran

http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

Bila lesi di kortikal, akan terjadi gejala klinik seperti; afasia, gangguan sensorik kortikal, muka dan lengan lebih lumpuh atau tungkai lebih lumpuh., eye deviation, hemipareses yang disertai kejang. Bila lesi di subkortikal, akan timbul tanda seperti; muka, lengan dan tungkai sama berat lumpuhnya, distonic posture, gangguan sensoris nyeri dan raba pada muka lengan dan tungkai (tampak pada lesi di talamus). Bila disertai hemiplegi, lesi pada kapsula interna. 3 Bila lesi di batang otak, gambaran klinis berupa: hemiplegi alternans, tanda-tanda serebelar, nistagmus, gangguan pendengaran, gangguan sensoris, disartri, gangguan menelan, deviasi lidah. Bila topis di medulla spinalis, akan timbul gejala seperti; gangguan sensoris dan keringat sesuai tinggi lesi, gangguan miksi dan defekasi. E. Patofisiologi Stroke iskemik terjadi karena hilangnya suplai darah ke salah satu bagian otak dan mengakibatkan terjadinya ischemic cascade. ischemic cascade adalah suatu rangkaian reaksi biokimia yang terjadi setelah sel atau jaringan aerob mengalami iskemi. Iskemi sangat berbahaya bagi sel dan jaringan, terutama sel syaraf yang tidak memiliki cadangan energi yang banyak. Jaringan otak akan berhenti berfungsi jika tidak mendapat oksigen lebih dari 60-90 detik. Ketika pembuluh darah serebral terhambat, otak akan kekurangan energi, sehingga harus melakukan respirasi anaerob di tempat terjadinya iskemi. Proses ini menghasilkan sedikit energi dan asam laktat yang dapat mengiritasi sel. Keseimbangan asam basa yang ada di otak akan terganggu dengan adanya asam laktat. Area iskemi ini disebut " ischemic penumbra". ATP tidak dapat diproduksi pada sel otak yang kekurangan oksigen dan glukosa sehingga sel tidak melaksanakan proses yang seharusnya dilakukan seperti contohnya pompa ion yang penting untuk kehidupan sel. Hal tersebut menyebabkan ketidakseimbangan jumlah http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

neurotransmiter glutamat dan kalsium yang merupakan salah satu penyebab kerusakan sistem saraf. Konsentrasi glutamat di luar sel saraf seharusnya terjaga dalam jumlah yang kecil yang dipengaruhi oleh pompa ion. Pompa ion yang tidak dapat bekerja mengakibatkan reuptake glutamat tidak berjalan dengan lancar. Glutamat bekerja pada reseptor (terutama NMDA reseptor) di sel saraf untuk menghasilkan influks kalsium ke dalam sel. Kalsium di dalam sel dapat mengaktifasi enzim yang bisa menghancurkan protein, lipid, dan materi nuklear sel. Influks kalsium juga akan mengganggu mitokondria sehingga sel semakin kehilangan energi dan memicu kematian sel melalui apoptosis. Iskemi juga menginduksi produksi radikal bebas oksigen dan zat reaktif lain. Zat-zat tersebut dapat bereaksi dan merusak berbagai sel dan jaringan, termasuk jaringan endotelium pembuluh darah. Proses tersebut sama pada berbagai iskemi jaringan. Namun, jaringan otak sangat rentan terhadap proses tersebut karena sel otak tidak memiliki cadangan nutrisi yang banyak dan sangat tergantung pada respirasi aerob. Selain mengakibatkan kerusakan sel otak, iskemi dan infark dapat merusak struktur dari jaringan otak, sawar darah otak, dan pembuluh darah melalui pelepasan matrix metalloprotease yang merupakan enzim yang tergantung pada zinc dan kalsium yang dapat menghancurkan kolagen, asam hialuronat, dan berbagai elemen dari jaringan konektif. Adanya zat-zat yang bisa menghancurkan jaringan sangat berbahaya bagi sawar darah otak. Sawar darah otak yang rusak bisa mengalami kebocoran sehingga molekul ukuran besar seperti albumin dapat masuk ke dalam otak. Albumin dapat menarik air ke jaringan otak dari pembuluh darah melalui osmosis yang disebut juga vasogenic edema. Edema ini akan menyebabkan kerusakan otak lebih lanjut melalui tekanan pada jaringan otak. Zat lain yang muncul saat terjadi iskemi adalah radikal bebas yang juga berbahaya bagi sel. Sistem imun juga akan teraktifasi oleh infark serebral dan dapat memperparah cedera yang disebabkan infark. F. WOC terlampir http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

G. Pemeriksaan Penunjang 1. CT Scan Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark 2. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri 3. Pungsi Lumbal menunjukan adanya tekanan normal tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan 4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik. 5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik 6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena 7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pinea. (DoengesE, Marilynn,2000 hal 292) H. Penatalaksanaan Prinsip penatalaksanaan stroke memiliki 3 tujuan, yaitu: 1. Mencegah cedera otak akut dengan memulihkan perfusi ke daerah iskemik non infark. 2. Memperbaiki cedera otak. didaerah penumbra iskemik dari kerusakan lebih lanjut oleh jenjang glutamat. Penatalaksanaan umum pasien stroke: a. Aktifitas Bed rest dibutuhkan untuk penghematan energi dan menurunkan metabolisme, sehingga tidak meningkatkan metabolisme otak yang http://bangeud.blogspot.com/ 3. Mencegah cedera neurologik lebih lanjut dengan melindungi sel

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

akan memperburuk kerusakan otak. Kepala dan tubuh atas dalam posisi 300 dengan bahu sisi yang lemah diganjal bantal. b. Perawatan Prinsip 5 B, yaitu: 1. Breathing (pernapasan) a). Mengusahakan agar jalan napas bebas dari segala hambatan, baik akibat hambatan yang terjadi akibat benda asing ataupun sebagai akibat strokenya sendiri. b). Melakukan oksigenasi. 2. Blood (tekanan darah) a). Mengusahakan otak tetap mendapat aliran darah yang cukup. b). Jangan melakukan penurunan tekanan darah dengan cepat pada masa akut karena akan menurunkan perfusi ke otak. 3. Brain (fungsi otak) a. Mengatasi kejang yang timbul. b. Mengurangi edema otak dan tekanan intrakranial yang tinggi. 4. Bladder (kandung kemih) Memasang kateter bila terjadi retensi urin. 5. Bowel (pencernaan) a. Mengupayakan kelancaran defekasi. b. Apabila tidak dapat makan per oral, maka dipasang NGT. c. Medikasi Pada pasien stroke non hemoragik: 1. Neuroprotektif Neuroprotektif untuk mempertahankan fungsi jaringan yang dapat dilakukan dengan cara hipotermia dan atau obat neuroprotektif. a. Hipotermia Cara kerja metode ini adalah menurunkan metabolisme dan kebutuhan oksigen sel- sel neuron. Dengan demikian, neuron terlindung dari kerusakan lebih lanjut akibat hipoksia berkepanjangan atau eksitotoksisitas yang dapat terjadi akibat jenjang glutamat yang biasanya timbul setelah cedera sel neuron. http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND b. Obat neuroprotektif

CICILIA ANITA 0910321001

Obat ini berfungsi untuk menurunkan metabolisme neuron, mencegah pelepasan zat- zat toksik dari neuron yang rusak, atau memperkecil respon hipereksitatorik yang merusak dari neuron- neuron di penumbra iskemik yang mengelilingi daerah infark pada stroke. Jenis obat neuroprotektif, antara lain antagonis kalsium, anatagonis glutamat, dan antioksidan. 2. Trombolisis Trombolisis dapat membatasi atau memulihkan iskemia akut yang sedang berlangsung (3-6 jam pertama), misalnya dengan rt-PA (recombinant tissueplasminogen). Pengobatan ini hanya boleh diberikan pada stroke iskemik dengan onset kurang dari 3 jam dan hasil CT scan normal. 3. Antikoagulasi Antikoagulasi untuk mencegah terjadinya gumpalan darah dan embolisasi trombus dan untuk penderita yang mengalami kelainan jantung, namun memiliki efek samping trombositopenia. 4. Pemantauan irama jantung untuk pasien dengan aritmia jantung atau iskemia miokard. Bila fibrilasi atrium respons cepat, maka dapat diberikan digoksin 0,125- 0,5 mg intravena atau verapamil 5-10 mg intravena atau amidaron 200 mg drips dalam 12 jam. 5. Tekanan darah yang tinggi pada stroke iskemik tidak boleh diturunkan dengan cepat karena akan memperluas infark dan perburukan neurologist. Aliran darah yang meningkat akibat tekanan perfusi otak yang meningkat bermanfaan bagi daerah otak yang mendapat perfusi marginal (penumbra iskemik). Tetapi tekanan darah terlalu tinggi, dapat menimbulkan infark hemoragik dan memperhebat edema serebri. Hipertensi diobati jika tekanan darah sangat tinggi pada 3 kali pengukuran selang 15 menit: http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND a) Sistolik > 220 mmHg b) Diastolik > 120 mmHg

CICILIA ANITA 0910321001

c) Tekanan arteri rata- rata >140 mmHg c. Nutrisi 1. Mengontrol edem serebri dengan pembatasan cairan atau penggunaan manitol. 2. Pada 24 jam pertama diberikan cairan emergensi intravena dan selanjutnya diberikan cairan kristaloid atau koloid sesuai kebutuhan. 3. Pasien gangguan menelan atau gangguan kesadaran diberikan makanan cair melalui pipa nasogastrik (NGT). 4. Jumlah total kalori pada fase kut 25 kkal/kgBB/hari dengan komposisi lemak 30-35%, protein 1,2-1,5 gr/kgBB/hari dan atau sesuai keadaan. d. Observasi Umum dan Tanda Vital Observasi neurologis dan tanda vital secara rutin pada 24-48 jam pertama dengan tujuan mengetahui sejak awal komplikasi medis atau neurologis yang dapat menambah morbiditas dan mortalitas stroke.

e. Terapi 1. Fisioterapi a. Mobilisasi untuk mencegah deep vein thrombosis (DVT) maupun kompikasi pulmonal. b. Pasien imobil latihan ruang lingkup sendi untuk mencegah kontraktur. c. Fisioterapi dada, fungsi menelan, dan berkemih. 2. Terapi wicara Terapi wicara harus dilakukan sedini mungkin pada pasien afasia dengan stimulasi sedini mungkin, terapi komunikasi, terapi aksi visual, terapi intonasi melodik, dan sebagainya. 3. Depresi http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

Depresi diobati sedini mungkin dengan obat antidepresi yang tidak mengganggu fungsi kognitif. f. Edukasi Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai stroke, sehingga dapat mengendalikan factor- factor resiko yang dapat mencetuskan timbulnya stroke berulang. I. KOMPLIKASI Hipoksia Serebral Penurunan darah serebral Luasnya area cedera (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131) J. Analisa Kasus 3 Ny L (75 tahun) masuk RS dengan keluhan klien tiba-tiba jatuh pada saat beraktivitas biasa dan tiba-tiba alat gerak dan tubuh sebelah kiri terasa lemah. Riwayat penyakit dahulu didapatkan bahwa pasien mengalami penyakit jantung 1 tahun yang lalu. Pasien didiagnosa dengan Stroke Non Hemoragik Kesadaran somnolen GCS 12, Saat ini pasien terpasang kateter TD = 130/80 mmHg N= 100x/menit S = 370 C P = 35 x/menit Hasil laboratorium Hb 10,8 gr % Leukosit 8200 Ht = 33 % Trombosit 137.000 GDR : 214 mg % Ureum 36 mg % Natrium 130 mEq/lt Kalium 4,1 mEq/lt http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CK-MB 32 U/l 1. Pengkajian A. Identitas pasien Pasien (diisi lengkap) Nama Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Tgl Masuk RS : Ny L : 75 tahun

CICILIA ANITA 0910321001

: perempuan : sudah menikah : : : : :

Penanggung Jawab (diisi lengkap) Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : : : : : : :

B. Riwayat kesehatan 1. Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat dilakukan pengkajian) 2. Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit) Ny L (75 tahun) masuk RS dengan keluhan klien tiba-tiba jatuh pada saat beraktivitas biasa dan tiba-tiba alat gerak dan tubuh sebelah kiri terasa lemah. http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND 3. Riwayat kesehatan yang lalu

CICILIA ANITA 0910321001

(riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien) Pasien mengalami penyakit jantung 1 tahun yang lalu. 4. Riwayat kesehatan keluarga (adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota keluarga yang lain atau riwayat penyakit lain baik bersifat genetis maupun tidak) C. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum a. Keadaan umum b. Kesadaran a. Tekanan darah b. Nadi c. Suhu d. Pernapasan : : somnolen GCS 12 : 130/80 mmHg : 100x/menit : 370 C : 35 x/menit

2. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

3. Pemeriksaan kulit dan rambut Kaji nilai warna, turgor, tekstur dari kulit dan rambut pasien 4. Pemeriksaan kepala dan leher pemeriksaan mulai dari kepala, mata, hidung, telinga, mulut dan leher. Kaji kesimetrisan, edema, lesi, maupun gangguan pada indera. Pada penderita stroke biasanya terjadi gangguan pada penglihatan maupun pembicaraan 5. Pemeriksaan dada a. Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi timpani) b. Jantung Inspeksi Palpalsi http://bangeud.blogspot.com/ : amati iktus cordis : raba letak iktus cordis : kesimetrisan, gerak napas : kesimetrisan taktil fremitus : suara paru (pekak, redup, sono, hipersonor,

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND Perkusi

CICILIA ANITA 0910321001

: batas-batas jantung Batas normal jantung yaitu: Kanan atas: SIC II RSB, kiri atas: SIC II LSB,

kanan SIC V medial 2 MCS 6. Pemeriksaan abdomen Inspeksi gerakan Palpasi Perkusi Auskultasi

bawah: SIC IV RSB, kiri bawah:

: keadaan kulit, besar dan bentuk abdomen, : hati, limpha teraba/tidak, adanya nyeri tekan : suara peristaltic usus : frekuensi bising usus

7. Pemeriksaan ekstremitas Kaji warna kulit, edema, kemampuan gerakan dan adanya alat bantu. D. Pola fungsional Gordon 1. Pola persepsi kesehatan manajemen kesehatan Tanyakan pada klien bagaimana pandangannya tentang

penyakit yang dideritanya dan pentingnya kesehatan bagi klien? Kaji apakah klien merokok atau minum alkoohol? Pada pasien dengan stroke biasanya menderita obesitas,dan hipertensi. 2. Pola nutrisi metabolic Tanyakan kepada klien bagaimana pola makannya sebelum sakit dan pola makan setelah sakit? Apakah ada perubahan pola makan klien? Kaji apa makanan kesukaan klien?kaji riwayat alergi klien.

Pada pasien dengan penyakit stroke non hemoragik biasanya terjadi penurunan nafsu makan, mual dan muntah selama fase akut (peningkatan tekanan intracranial), kehilangan sensori http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

(rasa kecap) pada lidah, pipi dan tenggorokan, peningkatan lemak dalam darah. 3. Pola eliminasi Kaji bagaimana pola miksi dan defekasi klien? Apakah mengalami gangguan? Kaji apakah klien menggunakan alat bantu untuk eliminasi nya? Pada pasien dengan penyakit stroke biasanya terjadi perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine, distensi abdomen (distensi kandung kemih berlebihan), dan bising usus negative. 4. Pola aktivas latihan Kaji bagaimana klien melakukan aktivitasnya sehari-hari, apakah klien dapat melakukannya sendiri atau malah dibantu keluarga? Pada pasien dengan penyakit stroke biasanya merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis (hemilegia), merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri / kejang otot) serta kaku pada tengkuk. 5. Pola istirahat tidur Kaji perubahan pola tidur klien selama sehat dan sakit, berapa lama klien tidur dalam sehari? Apakah klien mengalami gangguan dalam tidur, seperti nyeri dan lain lain. Selama fase akut (peningkatan tekanan intracranial), pasien dengan penyakit stroke mengalami ketergangguan / kenyamanan tidur dan istirahat karena nyeri dan sakit kepala. 6. Pola kognitif persepsi Kaji tingkat kesadaran klien, apakah klien mengalami gangguan penglihatan,pendengaran, dan kaji bagaimana klien dalam berkomunikasi?atau lakukan pengkajian nervus cranial. http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

Pasien dengan penyakit stroke terjadi gangguan pada fungsi kognitif, penglihatan, sensasi rasa, dan gangguan keseimbangan. 7. Pola persepsi diri dan konsep diri Kaji bagaimana klien memandang dirinya dengan penyakit yang dideritanya? Apakah klien merasa renddah diri? Pada pasien dengan penyakit stroke akan terjadi pada peningkatan rasa kekhawatiran klien tentang penyakit yng dideritanya serta pada pasien juga akan mengalami harga diri rendah. 8. Pola peran hubugan Kaji bagaimana peran fungsi klien dalam keluarga sebelum dan selama dirawat di Rumah Sakit? Dan bagaimana hubungan social klien dengan masyarakat sekitarnya? Pada pasien dengan penyakit stroke peran hubungannya akan terganggu karena pasien mengalami masalah bicara dan ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif. 9. Pola reproduksi dan seksualitas Kaji apakah ada masalah hubungan dengan pasangan? Apakah ada perubahan kepuasan pada klien? Pada pasien dengan penyakit stroke akan terjadi masalah pada pola reproduksi dan seksualitasnya karena kelemahan fisik dan gangguan fungsi kognitif. 10. Pola koping dan toleransi stress Kaji apa yang biasa dilakukan klien saat ada masalah? Apakah klien menggunakan obat-obatan untuk menghilangkan stres?

http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

Dengan adanya proses penyembuhan penyakit yang lama, akan menyebabkan meningkatnya rasa kekhawatiran dan beban pikiran bagi pasien. 11. Pola nilai dan kepercayaan Kaji bagaimana pengaruh agama terhadap klien menghadapi penyakitnya? Apakah ada pantangan agama dalam proses penyembuhan klien? Karena nyeri kepala,pusing,kaku tengkuk,kelemahan,gangguan sensorik dan motorik menyebabkan terganggunya aktivitas ibadah pasien. E. Pemeriksaan system neurologi 1. Pemerikasaan tingkat kesadaran Membuka mata Spontan nilainya 4 Terhadap bicara (suruh pasien membuka mata) nilainya 3 Dengan rangsangan nyeri (tekan pada kuku jari) nilainya 2 Tidaka ada reaksi (dengan rangsangan nyeri pasien tidak membuka mata) : nilainya 1 Respon verbal (bicara) Baik dan tidak ada disorientasi : nilainya 5 : : :

Kacau(confused),dapat berbicra dalam kalimat, namun ada disorientasi waktu dan tempat : nialinya 4 http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

Tidak tepat (dapat mengucapkan kata-kata,namun tidak dapat berupa kalimat) : nilainya 3 Mengerang (tidak dapat mengucapkan kata-kata namun hanya mengerang) nilainya 2 Tidak ada respon Motor respone Menurut perintah (misalnya suruh angkat tangan) nialinya 6 Mengetahui lokasi nyeri Reaksi menghindar Reaksi fleksi abnormal Reaksi ekstensi abnormal Tidak ada reaksi : nilainya 5 : nilainya 4 : nilainya 3 : nilainya 2 : nialinya 1 : : nilainya 1 :

2. Pemeriksaan rangsangan meningeal Kaku kuduk Pada kaku kuduk berat, kepala tidak dapat ditekuk, malah sering kepala terkedik kebelakang, sedangkan pada keadaan ringan, kaku kudu dinilai dari tahanan yang dialami waktu menekukkan kepala. Tanda laseque Tanda kerniq

http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

Pada pemeriksaan ini , pasien yang sedang berbaring difleksikan pahanya pada persendian panggul sampai membuat sudut 90. Setelah itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut sampai membentuk sudut lebih dari 135 terhadap paha. Bila teradapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau kurang dari sudut 135, maka dikatakan Kernig sign positif. Tanda brudzinsky I Brudzinsky I (+) ditemukan fleksi pada kedua tungkai Tanda brudzinsky II Brudzinsky II (+)ditemukan tungkai yang satu ikut pula fleksi, tapi perhatikan apakah ada kelumpuhan pada tungkai.

3. Pemeriksaan kekutan motorik Inspeksi Perhatiakan sikap pasien bergerakn serta sewaktu perhatikan

berdiri,duduk,berbaring,dan

kesimetrisan tubuh bagian kiri dan kanan. Palpasi Palpasi otot untuk menentukan konsistensi dan nyeri tekan, tonus otot. Pemeriksaan gerakan aktif Pemeriksaan gerakan pasif Koordinasi gerak

Fungsi motoris dengan menilai bentuk dan dasar otot,tonus otot,dan kekuatan otot ekstremitas (skala 0-5 ) http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND 0 = tidak ada gerakan

CICILIA ANITA 0910321001

1 = kontraksi otot minimal terasa tanpa menimbulkan gerak 2 = otot dapat bergerak bila gaya berat dihilangkan 3 = gerakan otot dapat melawan gaya berat tapi tidak bias terhadap tahanan pemeriksa

4 = geran otot denan tahanan ringan pemeriksa dan dapat melawan gaya berat

5 = gerakan otot dengan tahanan maksimal

4. Pemeriksaan sensorik Pemeriksaan sensibilitas : pemeriksaan rasa raba,

pemeriksaan rasa suhu dan rasa nyeri Pemeriksaan rasa gerak dan rasa sikap Pemeriksaan rasa getar Pemeriksaan rasa tekan Pemeriksaan rasa interoseptif : perasaan tentang organ dalam Nyeri rujukan

5. Pemeriksaan nervus cranialis Pemeriksaan N.I : Olfaktorius

Sensorik khusus menghidu atau membau Pemeriksaan N.II : Optikus

http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND Sensorik khusus melihat Pemeriksaan N.III

CICILIA ANITA 0910321001

: Okulomotorius

Reflek pupil terhadap cahaya Pemeriksaan N.IV : Trokhlearis Fungsi somatomotorik. Kerja otot ini menyebabkan mata dapat melirik ke bawah dan nasal Pemeriksaan N.V : Trigeminus

Fungsi somatomotorik dan somatosonsorik Bagian sensorik cabang maksilaris mengurus sensibilitas rahang atas, gigi atas, bibir atas,palatum durum,sinus maksilaris dan mukosa hidung Bagian motorik mengurus otot-otot untuk mengunyah, menutup mulut,menggerakkan rahang kebawak kesamping dan membuka mulut Pemeriksaan N.VI : Abdusen Fungsi somatomotorik. Kerja otot ini menyebabkan lirik mata kearah temporal Pemeriksaan N. VII : Fasialis Fungsi somatomotorik,somatosensorik,viseromotorik,viserosensorik, pengecapan. Perhatikan kesimetrisan muka pasien, kerutan dahi,pejaman mata dan sudut mulut Pemeriksaan N.VIII : Akustikus Sensorik khusus pendengaran dan keseimbangan. Pemeriksaan N.IX : Glossofaringeus

http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND Fungsi

CICILIA ANITA 0910321001

somatomotorik,somatosensorik,viseromotorik,viserosensorik, pengecapan.

Pemeriksaan N.X Fungsi

: Vagus

somatomotorik,somatosensorik,viseromotorik,viserosensorik, . Pemeriksaan N.XI : Aksesorius Fungsi tidak Pemeriksaan N.XII : Hipoglosus Fungsi somatomotorik. Melihat kesimetrisan lidah.besarnya lidah,apakah lidah pasien mencong bila digerakkan atau dijulurkan. somatomotorik. Untuk melihat kekuatan otot

sternocleidomastoideus dan otot trapezius,ada tahanan atau

6. Pemeriksaan reflek patologis Babinski Telapak kaki digores dari tumit menyusur kebagian lateral menuju ke pangkal ibu jari, timbul dorso fleksi ibu jari dan pemekaran jari-jari lainnya. Chadock Tanda babinski akan timbul dengan menggores punggung kaki dari arah lateral ke depan Openheim

http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

Mengurut tibia dengan ibu jari,jari telunjuk,jari tengah dari lutut menyusur ke bawah (+=babinski) Gordon Otot gastroknemius ditekan (+=babinski) Scahaefer Tanda babinski akan timbul dengan memijit tendon achiles Rosollimo Mengetok bagian basis telapak jari kaki (+) fleksi jari-jari kaki Mendel rechterew Mengetok bagian dorsal basis jari kaki (+) fleksi jari kaki Hoffman-trommer (+ = gerakan mencekram pada kuku jari telunjuk) 2. Diagnosa Keperawatan 1) NANDA Ineffective breathing pattern (Pola nafas tak efektif ) p.138 Defenisi :inspirasi dan/atau ekspirasi tidak menyediakan ventilasi yang adekuat Tujuan :Pola nafas efektif
DS:

DO: NOC

klien mengatakan ia merasa lelah

klien terlihat lemah pernafasan 35x/menit

Kriteria hasil yang disarankan: Status pernapasan : jalan napas paten

http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND Defenisi Indikator (normal)

CICILIA ANITA 0910321001

:ketika trakeobronkial tetap terbuka :

Tingkat pernapasan dalam rentang yang diharapkan Irama pernapasan dalam rentang yang diharapkan (normal) Bebas dari suara pernapasan yang tidak disengaja Status pernapasan :ventilasi Defenisi paru-paru Indikator (normal) Irama pernapasan dalam rentang yang diharapkan (normal) Kemudahan bernapas Status tanda-tanda vital Defenisi Indikator Suhu Kecepatan nadi apical Kecepatan nadi radial Kecepatan pernapasan Tekanan darah sistolik Tekanan darah dastolik NIC Airway management (pengaturan pernapasan) Defenisi Aktivitas : fasilitasi patensi dari saluran udara : : Suhu, nadi, respirasi dan tekanan darah : dalam rentang yang diharapkan dari individu : Tingkat pernapasan dalam rentang yang diharapkan :perpindahan udara masuk dan keluar dari

posisikan pasien pada posisi ventilasi yang maksimal

http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

mengidentifikasi pasien yang membutuhkan aktual / penyisipan potensi jalan nafas tunjukkan terapi fisik dada yang cepat dengarkan suara pernapasan atur posisi untuk mengurangi sesak napas pantau status pernapasan dan oksigenasi dengan tepat Memonitor pernapasan Defenisi pasien Aktivitas :mengumpulkan dan menganalisis data dari untuk : menjamin kepatenan jalan napas dan

keadekuatan pertukaran gas. memonitor rata-rata irama, kedalaman, dan usaha pernapasan catat pergerakan dada, lihat kesimetrisannya, penggunaan otot pernapasan, dan supraklavikula dan retraksi otot interkostal memonitor suara pernapasan, krowing atau snoring memonitor polapernapasan:bradypnea,takypnea, hyperventilasi, pernapasan kusmaul auskultasi suara paru setelah perawatan untuk mencatat hasil memantau sesak napas dan kejadian yang memicu dan memperburuknya Ventilation assistance (bantuan ventilasi) Defenisi paru-paru Aktivitas : Mempertahankan kepatenan jalan napas Memberikan posisi untuk mengurangi dispnea http://bangeud.blogspot.com/ : promosi pola pernapasan spontan yang optimal yang memaksimalkan pertukaran O2 dan CO2 di

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

Membantu pertukaran posisi secara teratur Memposisikan untuk mengurangi upaya pernapasan Memantau Tanda-Tanda Vital Defenisi :mengumpulkan dan menganalisis data dari kardiovaskuler, respirasi dan suhu tubuh untuk membatasi dan mencegah komplikasi Aktivitas : Memantau tekana darah, nadi, suhu, dan status respirasi dengan tepat. Memantau tekanan darah, nadi, dan pernapasan sebelum, selama, dan sesudah aktivitas Memantua laju dan ritme pernapasan (kedalaman dan kesimetrisan) Memantau kelainan pola pernapasan 2) NANDA Intoleransi aktifitas b.d kelemahan DS : klien mengeluh tiba-tiba anggota gerak dan tubuh sebelah kiri terasa lemah DO : NOC Kriteria Hasil yang Disarankan: Ambulasi : Berjalan Anggota gerak sebelah kiri klien terlihat lemah TD : 130/80 mmHg Pernafasan: 35x/ menit Trombosit : 138.000/mm3

http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

Defenisi: Kemampuan berjalan dari tempat ke tempat Indikator: Pertahanan berat Berjalan dengan langkah efektif Berjalan dengan langkah lambat Berjalan dengan langkah sedang Berjalan dengan cepat Berjalan dengan langkah naik Berjalan dengan langkah turun Berjalan dengan miring ke atas Berjalan dengan miring ke bawah Tingkat mobilitas Defenisi: Kemampuan untuk berpindah Indikator: Keseimbangan penampilan Posisi tubuh Perpindahan otot Perpindahan sendi Perpindahan penampilan Ambulansi : berjalan NIC Intervensi Keperawatan: Tirah Baring Defenisi: Peningkatan kenyamanan dan keamanan serta pencegahan Aktifitas: Menjelaskan alasan untuk istirahat dan tidur Penyediaan tempat tidur yang terapeutik Posisi dalam kesejajaran tubuh http://bangeud.blogspot.com/ komplikasi dari pasien yang mengalami keterbatasan kemampuan untuk tidur.

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

Menghindari tekstur kasar dari alas tidur Menjaga tempat tidir bersih, kering, dan tidak berkerut Menggunakan footboard untuk tidur Pengaturan Energi Defenisi: Aktifitas: Tentukan batasan fisik pasien Tentukan persepsi pasien/orang terdekat tentang penyebab lelah Verbalisasi perasaan tentang keterbatasan (bantu atau gali perasaan pasien) Tentukan penyebab kelelahan(mis. Perawatan, nyeri dan pengobatan) Tentuka apa dan berapa banyak aktifitas yang dibutuhkan untuk membangun kesabaran Amati pemberian nutrisi untuk membuktikan sumber energi yang adekuat Konsultasi Amati dengan untuk ahli diet tentang cara untuk meningkatkan pemberian asupam berenergi tinggi pasien bukti keterbatasan fisik dam kelelahan emosional Amati respon pernafasan, jantung untuk aktifitas (mis. Takikardia, gangguan irama jantung, dispnea, diaforesis, pucat, tekanan hemodinamis, rentang pernafasan) Amati pola tidur pasien dan jam tidur Amati lokasi dan tempat ketidaknyamanan/nyeri selama beraktifitas 3) NANDA Risiko cedera b.d. gerakan yang tidak terkontrol selama penurunan kesadaran http://bangeud.blogspot.com/ Pengaturan energi yang digunakan untuk mencegah kelelahan dan untuk fungsi optimis

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

Definisi : resiko cidera sebagai akibat interaksi dengan kondisi lingkungan yang berinteraksi dengan individu yang adaptif dan defensif. DS : klien mengeluh tiba-tiba anggota gerak dan tubuh sebelah kiri terasa lemah DO: NOC Kriteria Hasil yang Disarankan: NIC Pencegahan jatuh Aktivitas : Klien tidak terjatuh Tidak ada trauma dan komplikasi lain Anggota gerak sebelah kiri klien terlihat lemah TD : 130/80 mmHg Pernafasan: 35x/ menit Pengkajian kesadaran klien dengan GCS 12.

Pantau tingkat kesadaran dan kegelisahan klien Beri pengaman pada daerah yang sehat, beri bantalan lunak Hindari restrain kecuali terpaksa Pertahankan bedrest selama fase akut Beri pengaman di samping tempat tidur Libatkan keluarga dalam perawatan Monitor keseimbangan dan tingkat kelelahan http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

Lakukan tindakan untuk mengurangi bahaya lingkungan Anjurkan keluarga untuk memaksimalkan keamanan dirumah Lakukan tindakan untuk mengurangi resiko yang

berkenaan dengan penggunaan alat bantu. Mengajarkan pada klien apa yang harus dilakukan untuk mengurangi resiko cidera.

BAB III PENUTUP Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak

yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131) Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United State. Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara 75 85 tahun. (Long. C, Barbara;1996, hal 176). Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan stroke adalah sebagai berikut: A. Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik : renal, serebral, kardiovaskuler, pulmonal, gastrointestinal, perifer) b/d aliran arteri terhambat. B.Kerusakan mobilitas fisik b/d kerusakan muskuloskeletal & neurovaskeler. C. Risiko disfungsi neurovakuler perifer b/d imobilisasi. D. Konstipasi b/d aktifitas fisik tidak adekuat. E. Gangguan cirta tubuh b/d penyakit.

http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

F. Kurang perawatan diri : mandi, berpakaian, makan, toileting b/d tidak berfungsinya anggota gerak.

DAFTAR PUSTAKA Closkey ,Joane C. Mc, Gloria M. Bulechek.1996. Nursing Interventions Classification (NIC). St. Louis :Mosby Year-Book Johnson,Marion, dkk.2000. Nursing Outcome Classifications (NOC). St. Louis :Mosby Year-Book Juall,Lynda,Carpenito Moyet.2003.Buku Saku Diagnosis Keperawatan edisi 10.Jakarta:EGC Price ,Sylvia A,Lorraine M. Wilson.2003.Patofisiologi Konsep Klinis ProsesProses Penyakit edisi 6 vol 2.Jakarta :EGC Wiley dan Blacwell.2009. Nursing Diagnoses: Definition & Classification 20092011, NANDA.Singapura:Markono print Media Pte Ltd

http://bangeud.blogspot.com/