Merancang Nutrisi Parenteral yang Optimal pada Kasus Penyakit Dalam

17 Mar

Rate This

oleh: Daldiyono H., Ari F. Syam

Nutrisi Parenteral Nutrisi parenteral adalah nutrisi yang diberikan langsung ke dalam darah melalui cara vena perifer atau sentral. Berbagai terminologi perlu dipahami atau disepakati. Dalam bidang penyakit dalam yang banyak dikerjakan adalah: o Terapi nutrisi kombinasi enteral dan parenteral o Terapi nutrisi parenteral suportif o Terapi nutrisi enteral total sementara o Nutrisi enteral o Nutrisi oral

Konsep Dasar Keilmuan (Scientific Framework) Nutrisi adalah dasar proses penyembuhan. Nutrition is a basic of recovery Perkembangan terapi farmakologis telah berkembang begitu sempurna dan canggih. Hal ini sangat bermanfaat, namun sayangnya hal ini mendesak sesuatu yang penting yang justru sangat diperlukan dalam proses penyembuhan yaitu nutrisi. Hal ini dapat dilihat pada bagan (Gambar 1.)

Apabila diperhatikan benar-benar, semua proses tersebut seluruhnya bersangkutan dengan nutrisi. Merancang Nutrisi Optimal Langkah-langkah untuk merancang nutrisi optimal adalah sebagai berikut. 1. Identifikasi masalah medik dan diagnosis (diagnosis kerja) Penyelesaian masalah dan terapi kausal bersamaan/sinkron dengan rancangan nutrisi 2. Menentukan status nutrisi a. Gizi kurang Gizi sedang (ideal) Gizi berlebih b. Bila mungkin antropometri c. Bila mungkin (untuk penelitian) o Protein total o Albumin o Prealbumin o Transferin o Hemoglobin o Leukosit Tabel 1. Kaitan Nutrisi dan Proses Penyembuhan Proses penyembuhan Nutrien yang paling berperan 1. Proses energi ATP, kreatin Karbohidrat (glukosa), lipid, fosfat oksigen dari udara 2. Hormonal neurotransmiter Protein (asam amino, peptida), lipid 3. Proses enzimatik Protein, vitamin, elektrolit mikro 4. Proses defensi, imunitas Lipid, protein 5. Restorasi sel, proses Lipid (membran fosfolipid), protein regenerasi sel, rekonstruksi jaringan 6. Sistem transport reseptor 7. Keseimbangan asam basa

Air, protein Air, elektrolit, protein

d. Ada tidaknya dehidrasi, Bila ada dehidrasi harus rehidrasi lebih dahulu. 3. Menentukan masalah nutrisi a. Menentukan tujuan nutrisi o Suportif (konsep kombinasi enteral-parenteral) o Terapi parenteral total b. Prediksi berapa lama terapi parenteral

o Terapi parenteral total perifer tidak bisa lebih dari 15 hari (2 minggu). Bila prediksi terapi lebih dari 2 minggu sebaiknya langsung nutrisi parenteral total sentral o Bila vena susah dicari (kesulitan memasang infus misalnya pasien gemuk terutama wanita), lebih baik langsung melalui vena sentral. 4. Merancang kebutuhan pasien dalam hal nutrisi a. Memperhatikan faktor/variabel penyakitnya b. Merancang kebutuhan o air o kalori: karbohidrat, lipid o asam amino o elektrolit, mineral (trans-elemen): natrium, kalium, klorida, magnesium (Mg), seng (Zn),selenium (Se), tembaga (Cu), besi (Fe) o vitamin c. Menentukan kalor Tentukan berat badan ideal Rumus Broca: (tinggi badan-100) 10% (tinggi badan-100) Kebutuhan kalori = 30-50 Kkal/kgBB/hari Ditambah faktor stres. Medium Calory complete nutrition Konsep yang sekarang dianut adalah:Apabila diambil rata-rata 1500 -1700 Kkal sudah memadai, dengan syarat ada karbohidrat, lipid, protein, elektrolit, mineral, dan vitamin.Apabila menentukan kebutuhan kalori untuk penelitian sebaiknya dipakai rumus benedict yang sudah diterima secara internasional.Perhitungan yang lebih tepat diperlukan bila nutrisi parenteral total dalam waktu yang lama. Komposisi sumber energi antara karbohidrat dan lipid dapat 60:40% atau 70:30%.Asam amino tidak diperhitungkan sebagai kalori. d. Menentukan kebutuhan air

Pertama-tama tentukan secara klinis ada dehidrasi atau tidak. Bila ada dehidrasi maka harus diawali dengan rehidrasi. Namun demikian nutrisi dalam bentuk karbohidrat dapat diberikan seawal mungkin misalnya pada pasien heat stroke, syok demam dengue (Dengue Shock Syndrome), hematemesis melena, ileus, pankreatitis, dan lain-lain. Setelah rehidrasi kita tentukan jumlah cairan (air) yang diperlukan. Sebagai patokan dasar kita ambil 30-50 ml tiap kgBB/hari. Menentukan Dosis Asam Amino Asam amino harus diberikan bersama-sama dengan karbohidrat (glukosa, fruktosa, xylitol), agar tidak didegradasikan menjadi energi. Pemberian asam amino kira-kira 16-20% dibandingkan dengan kalori. Ada suatu ketentuan bahwa perbandingan protein dalam gram dan asam amino sebagai berikut. Menentukan Dosis Lipid Berbagai fungsi lipid dalam nutrisi parenteral adalah sebagai berikut. 1. Sumber kalori 2. Sumber asam lemak esensial 3. Sumber vitamin yang larut dalam lipid 4. Sebagai bahan dasar sebagian proses umum 5. Sebagai bahan pembentuk membran sel 6. Sebagai bahan dasar pembentukan kolesterol melalui oksidasi asam lemak membentuk asetil-CoA yang kemudian disintesis menjadi asam empedu, hormon kortikosteroid, hormon estrogen, progesteron, dan testosteron. Setiap rancangan nutrisi parenteral total seharusnya disertai dengan lipid, karbohidrat dan asam amino. Menentukan Kebutuhan Air dan Elektrolit Ada beberapa cara menghitung kebutuhan air. Pada kasus dehidrasi dengan sendirinya rehidrasi lebih dulu. Setelah rehidrasi kebutuhan air dapat dihitung dengan 2 (dua) cara, yaitu: a. Insensible Water Loss (IWL) + urin yang dikehendaki + air pada feses = 750 ml + 1000ml + 250 ml = 2000 ml b. kebutuhan air = 40 ml/LPB/hari

Kebutuhan natrium dapat diperkirakan dengan perkiraan kehilangan melalui urin. Dapat diperkirakan setiap 1 liter air mengandung 80 mg natrium atau dihitung dengan 2 mEq/kgBB/hari Kebutuhan kalium dapat ditentukan dengan prediksi diuresis, setiap 1000 ml urin rata-rata mengandung 40 mEq kalium. Merancang Jenis Cairan Rancangan jenis cairan perlu memperhatikan konsep osmolaritas. Osmolaritas plasma = 350 Mosmol.Batas maksimum osmolaritas yang disepakati untuk pemberian perifer adalah 900 Mosmol. Bila melebihi 900 Mosmol maka dapat diprediksikan terjadi tromboflebitis. Oleh karena itu bila prediksi awal kebutuhan nutrisi parenteral total lebih dari 15 hari sebaiknya dari awal nutrisi diberikan melalui vena sentral.Untuk menghindari hiperosmolaritas cairan infus bila perlu dipasang 2 selang infus. Misalnya triparen (triofasin) digabung dengan lipid, atau dekstrosa 5% atau NaCl 0,9%. Pada saat sekarang sudah tersedia sediaan kombinasi ketiga nutrien (karbohidrat, lipid, asam amino) dalam satu kantong. Pemantauan Nutrisi parenteral total perlu pemantauan secara seksama hal-hal sebagai berikut. a. Timbulnya flebitis b. Tanda-tanda kelebihan cairan (overload) c. Produksi urin d. Efek samping, panas, meriang, menggigil e. Monitor biokomiawi: Hb, ureum, kreatinin, gula darah, trigliserida Bila gula darah > 250 mg% perlu dipertimbangkan pemberian insulin. Perubahan Nutrisi Parenteral ke Enteral (Oral) Suatu dalil perlu diperhatikan, yaitu: o apabila usus berfungsi harus dipakai, o enterosit mendapat sebagian nutrisi langsung dari lumen. Contoh kasus: Seorang laki-laki umur 30 tahun menderita pankreatitis disertai ileus paralitik. Tinggi badan 160 cm dengan taksiran gizi sedang. Suhu 38oC. Turgor kurang, amilase dan lipase meningkat.

I. Perumusan masalah dan diagnosis o Dehidrasi o Ileus paralitik o Pankreatitis akut Rancangan Kebutuhan Terapi Holistik Rehidrasi Puasa total Nutrisi parenteral total Antibiotik Kalsium Komunikasi dan edukasi pada pasien dan keluarganya II. Rancangan Nutrisi a. Menentukan BB ideal bila tidak dapat ditimbang Berat Badan Ideal = (160-100)-10% (160-100) x 1 Kg = 50 Kg b. Beberapa jam pertama o Rehidrasi NaCl 0,9% o Dekstrosa 10% atau 5% Diberikan dengan three way c. Setelah rehidrasi Kalori= 40 Kkal x 50 = 2000 Kkal Karbohidrat= 70% total kalori = 1400 Kkal Lipid 30% total kalori= 600 Kkal Asam amino 1 gr/Kg BB = 50 g

Cairan= 2,5 liter Natrium= 100 mEq Kalium= 40 mEq d. Pelaksanaan Kebutuhan tersebut dapat dicapai melalui vena perifer sebagai berikut. Dapat dilaksanakan dengan vena perifer melalui sistem three way atau dengan 2 jalur infus. Terlihat disini masih defisit, namun jika melihat konsep medium calory complete nutrition, hal ini telah memadai. Daftar Pustaka 1. Scheider HA, Anderson CE, Coursin DB . Nutritional support of medical practice. York, San Fransisco, London: Harper and Row Publisher Inc.; 1977 New

2. Lee HA. Current consept in intravenous feeding. In: Kelan M, Latief SA, Nugroho E. International Symposium on Parenteral Nutrition Jakarta, August 1975. 3. Tashiro T. Manual of parenteral nutrition. Printed in Japan 1993. 4. Gallagher Allerd CR, Voss AC, Finn SC, Mc Camish MA. Malnutrition and clinical outcomes: the case for medical nutrition therapy. J Am Diet Assoc. 1996 Apr:96(4):36-6,369: quiz 367-8. 5. Wesley JR, Khalidi N, Faubion WC, et al. Parenteral and enteral nutrition manual. 2nd ed. The University of Michigan Medical Center. 1990. 6. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and paediatrics patients, JPEN 1993: 17.