PENATALAKSANAAN GIGI IMPAKSI MOLAR KETIGA MANDIBULA SEBAGAI PENYEBAB GANGGUAN KEHARMONISAN ALAT PENGUNYAHAN DAN STATUS KESEHATAN

UMUM

UNIVERSITAS GADJAH MADA

Pidato Pengukuhan Jabatan Guru Besar pada Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Gadjah Mada

Oleh: Prof. drg. Soelistiono, Sp. BM (K)

PENATALAKSANAAN GIGI IMPAKSI MOLAR KETIGA MANDIBULA SEBAGAI PENYEBAB GANGGUAN KEHARMONISAN ALAT PENGUNYAHAN DAN STATUS KESEHATAN UMUM

UNIVERSITAS GADJAH MADA

Pidato Pengukuhan Jabatan Guru Besar pada Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Gadjah Mada

Diucapkan di depan Rapat Terbuka Majelis Guru Besar Universitas Gadjah Mada pada tanggal 9 Januari 2008 di Yogyakarta

Oleh: Prof. drg. Soelistiono, Sp. BM (K)

3 Penatalaksanaan Gigi Impaksi Molar Ketiga Mandibula Sebagai Penyebab Gangguan Keharmonisan Alat Pengunyahan dan Status Kesehatan Umum Gigi molar (geraham) ketiga memiliki berbagai macam nama. Penutur bahasa Inggris menyebutnya wisdom tooth sedangkan bangsa Cina memiliki istilah yang memiliki arti yang sama namun sebenarnya merujuk pada gigi molar pertama permanen yaitu gigi yang erupsi (tumbuh) saat seorang anak mulai bersekolah. Bangsa Jepang menyebut gigi molar ketiga sebagai gigi yang sama sekali tidak diketahui oleh orangtua. Hal ini tentu karena gigi tersebut secara normal erupsi pada umur 18-25 tahun yaitu saat anak-anak meninggalkan rumah dan menjadi dewasa (MacGregor, 1985). Gigi molar ketiga bawah mengalami kalsifikasi (pembentukan kalsium) awal pada usia 8-10 tahun dan mahkotanya terbentuk lengkap pada usia 12-16 tahun. Gigi ini akan mengalami erupsi pada usia 17-21 tahun dan akarnya terbentuk dengan sempurna pada usia 18-25 tahun (van Beek, 1986). Gigi ini adalah gigi ke-8 dari garis median (garis tengah tubuh). Oleh karena gigi ini membantu fungsi gigi molar kedua maka bentuk dasarnya sama dengan molar kedua. Gigi ini lebih kecil dan tidak begitu baik pertumbuhannya (Harshanur, 1991). Sehari-hari kita biasanya menyebut gigi molar ketiga sebagai gigi geraham bungsu. Penyebutan ini mungkin disebabkan oleh karena gigi ini merupakan gigi yang tumbuh terakhir selama hidup manusia. Filosofi Jawa memiliki istilah khusus untuk gigi molar ketiga mandibula yaitu bam wekas. Orang Jawa meyakini bila bam wekas tersebut keluar, hal ini berarti pamornya pecah. Ekspresi ini dimaksudkan untuk menunjukkan tingkat kematangan fisik seorang remaja dalam hal ini seorang gadis akan semakin cantik dan seorang pemuda akan semakin ganteng dan menarik. Gigi molar ketiga juga memiliki makna khusus dalam filosofi Tibet; tumbuhnya gigi molar ketiga merupakan syarat tercapainya hubungan gigi-gigi yang teratur, harmonis, seimbang sehingga kesempurnaan secara keseluruhan juga dapat dipertahankan (Tetsch dan Wilfried, 1992).

4 Filosofi-filosofi tersebut pada kenyataannya bertolak belakang dengan kenyataan pada kehidupan sehari-hari di mana gigi molar ketiga sering dianggap sebagai pembawa masalah. Gigi molar ketiga dapat menyebabkan gangguan keharmonisan alat penguyahan dan status kesehatan umum dan seringkali menyebabkan komplikasi pada individu yang bersangkutan. Gigi molar ketiga dari segi perawatan gigi biasanya mempengaruhi rencana dan perawatan dalam semua bidang kedokteran gigi dan merupakan faktor utama dilakukannya operasi gigi (Tetsch dan Wilfried, 1992). Istilah yang paling populer untuk menunjukkan gigi molar ketiga berada dalam posisi abnormal adalah impaksi (impacted) yang memiliki pengertian bahwa jalur erupsi gigi tersebut terhalang (MacGregor, 1985). Gigi impaksi disebut impaksi penuh (completed impacted) apabila seluruh gigi tertutupi oleh jaringan lunak dan sebagian atau seluruhnya tertutup oleh tulang di dalam alveolus, erupsi sebagian (partially erupted) bila gigi tidak dapat erupsi sempurna dalam posisi normal fungsionalnya, dan ankilosis (ankylosed) bila menyatu dengan tulang alveolar (Faculty of Dental Surgery RCS, 1997). MacGregor (1985) menyebutkan bahwa posisi gigi yang abnormal dapat terjadi pada setiap tahap perkembangan gigi namun untuk memastikannya paling mudah dilakukan pada saat gigi molar ketiga terbentuk sempurna dan pertumbuhan rahang telah lengkap. Permukaan kunyah (oklusal) gigi pada tahap ini haruslah memenuhi kurva Manson dan Spee. Kurva Manson adalah kurva oklusal tempat gigi tiruan disusun. Semua tonjol gigi harus menyentuh suatu kurva dengan radius 102 mm yang berpusat di titik imanjiner diantara alis mata (glabella). Kurva Spee berjalan dari kondilus mandibula sepanjang permukaan superior semua gigi mandibula sampai ke incisivus sentral, sebesar 6,5-7 mm jika dilihat dari proyeksi tengkorak lateral (Harty dan Ogston, 1987). Oleh karena gigi molar kedua ataupun gigi anterior atau gigi antagonis di rahang atas dapat saja tanggal atau salah posisi sehingga menyebabkan pergerakan gigi molar ketiga maka tampaknya hanya sedikit saja molar ketiga yang dapat disebut berada dalam posisi ideal dalam hitungan milimeter.

5 Satu pertimbangan lebih jauh dalam definisi impaksi adalah populasi yang diperiksa biasanya pernah mengalami perawatan gigi. Perawatan gigi menyebabkan suatu reduksi dimensi panjang total pada arah mesiodistal mahkota gigi-gigi yang berada di anterior (depan) gigi molar ketiga dan kecenderungan terjadinya impaksipun menghilang (MacGregor, 1985). Secara prinsip masalah impaksi timbul karena ketidaksesuaian antara ukuran dan mungkin bentuk gigi dan rahang. Terdapat dua sudut pandang berkenaan dengan prinsip ini. Sudut pandang pertama mengatakan bahwa sejalan dengan evolusi primata terjadi peningkatan ukuran otak dengan mengorbankan ukuran rahang yang tidak selalu disertai oleh reduksi sepadan ukuran atau jumlah gigi. Hasilnya adalah banyak individu yang mengalami gigi yang sangat berjejal dan pada keadaan yang ekstrim tidak tersedia ruang sama sekali bagi gigi untuk bererupsi (MacGregor, 1985). Rock dkk (2006) dalam penelitiannya mengenai perbandingan sefalometri tengkorak manusia abad ke-14, 16, dan 20 menyimpulkan bahwa pendahulu kita memiliki kubah kranial yang lebih kecil dan wajah yang lebih menonjol. Burns dan Kerr (1986) dalam penelitiannya tentang hubungan impaksi gigi molar ketiga bawah dengan ukuran gigi dan bentuk rahang menyimpulkan bahwa ukuran gigi pada pasien impaksi lebih besar daripada ukuran gigi pasien normal. Pasien impaksi juga memiliki susunan gigi yang lebih berjejal. Sudut pandang kedua melihat bahwa pada peradaban manusia modern telah terjadi perubahan pola makanan selama kira-kira 2000 tahun terakhir dan hal ini menyebabkan penggunaan gigi kurang maksimal dan gigi tidak mengalami keausan. Menurut pandangan konvesional terdapat 3 tahap proses berkurangnya penggunaan gigi. Pertama, pada saat tangan manusia telah mampu menggenggam senjata dan perkakas, ukuran gigi kaninus (gigi taring) yang besar berkurang tanpa kehilangan manfaat evolusinya. Kedua, penemuan cara memasak membuat proses pengunyahan kurang dibutuhkan. Ketiga, selama 250 tahun terakhir di peradaban Barat telah terjadi suatu perkembangan teknologi yang pesat, nilai kalori makanan produksi pabrik menjadi semakin terkonsentrasi, gula halus (refined

6 sugar) tersedia secara luas dan kandungan abrasif makanan beberapa makanan khususnya tepung telah banyak berkurang oleh proses penggilingan secara modern. Hasilnya adalah ukuran gigi tidak berubah seperti yang seharusnya oleh efek atrisi (aus), dan inilah yang menyebabkan meningkatnya impaksi. Terdapat tambahan untuk sudut pandang kedua ini yaitu bahwa atrisi gigi membutuhkan aktivitas otot yang tinggi yang pada gilirannya menstimulasi pertumbuhan rahang. Hilangnya proses pengunyahan yang konstan mengakibatkan rahang tidak dapat mencapai ukuran maksimalnya sehingga pada individu yang mengkonsumsi makanan berkalori tinggi yang dimasak, beresiko tinggi mengalami maloklusi (kelainan hubungan antar gigi-geligi) (MacGregor, 1985). Konsep-konsep ini didukung oleh fakta bahwa terdapat perbedaan terjadinya impaksi gigi molar ketiga pada hewan (kera) dan manusia modern. Kasus gigi impaksi jarang dijumpai pada hewan. Perbedaan insidensi impaksi ini juga diperkuat oleh perbedaan struktural lain yang sangat jelas antara kedua spesies (MacGregor, 1985). Oviechina dkk. (2001) dalam penelitiannya tentang evaluasi gejala dan pola impaksi gigi molar ketiga mandibula di Nigeria menyebutkan bahwa prevalensi impaksi mencapai 88,8% pada individu usia 16-30 tahun. Bukti-bukti antropologi mengenai impaksi gigi molar ketiga akan sangat menarik bila dimulai dari jaman manusia purba namun berdasarkan pendapat para ahli ternyata aspek-aspek yang terkait dengan pengkajian gigi-geligi antara manusia purba dan manusia modern tidak berbeda. Selain itu, sampel untuk pengkajian statistik pun tidak tersedia sehingga kelainan-kelainan gigi-geligi yang timbul hanya berdasarkan perkiraan. Beberapa spesimen berasal dari bangsa Mesir Kuno, Yunani, dan Romawi. Seringkali tengkorak-tengkorak tersebut merupakan tengkorak prajurit imigran yang berasal dari berbagai tempat di Eropa dan tidak diketahui secara pasti mewakili populasi manakah temuan tengkorak-tengkorak tersebut. Gambaran yang meyakinkan justru berasal dari suku-suku primitif masa kini seperti orang Eskimo Greenland yang diteliti oleh Pedersen (1947) dan orang Aborigin Australia yang diteliti oleh Begg dan Kesling (1971). Keduanya

7 memiliki tingkat impaksi yang mirip tetapi walaupun subyek penelitian merupakan suku bangsa yang masih hidup sampai sekarang jumlah kasus impaksi masih sedikit dan pemeriksaan yang dilakukan tidak lengkap tanpa adanya radiograf. Gambaran yang mencengangkan dari hasil penelitian pada tengkorak suku-suku primitif ini adalah derajat atrisi gigi. Terdapat hubungan yang jelas antara derajat atrisi dengan peradaban dan pola makanan. Terlihat bahwa perubahan tersebut terjadi pada saat populasi yang besar seperti Aborigin Australia atau Eskimo mengubah pola konsumsi mereka dari makanan primitif menjadi makanan modern. Penelitian Curtis (1935) menyebutkan bahwa impaksi yang ditemukan pada bangsa Mesir dan Nubian tahun 2000 sebelum masehi disebabkan atrofi rahang karena berkurangnya fungsi dikarenakan kurangnya atrisi gigi. Moore dkk. (1968) menyebutkan bahwa perubahan-perubahan struktural yang terjadi pada manusia terutama terjadi pada daerah-daerah perlekatan otot. Perubahan signifikan pola makanan menjadi lebih modern terjadi mulai abad ke-17. Roti yang merupakan makanan pokok sebagian besar orang yang dulunya berupa lembaran roti gandum kasar berwarna hitam kini digantikan oleh roti gandum yang berwarna lebih terang bertekstur lebih lembut. Gula mulai diimpor dan cara memasak mengalami kemajuan. Konsistensi makanan berubah dan fungsi rahang untuk mengunyah pun berkurang. Penelitian terhadap 2400 subyek berumur 20 tahun di Nigeria yang membandingkan prevalensi impaksi gigi molar ketiga antara penduduk perkotaan dan pedesaan menunjukkan bahwa prevalensi impaksi penduduk perkotaan (10,7%) lebih tinggi daripada penduduk pedesaan (1,1%). Peradaban dan berubahnya pola makan tampaknya bertanggung jawab atas terjadinya perbedaan prevalensi ini (Olasoji dan Odusanya, 2000). Bukti-bukti dari paleontologi, antropologi, dan penelitian eksperimen dengan meyakinkan menunjukkan bahwa berkurangnya ukuran rahang disebabkan oleh perkembangan peradaban. Faktor utama yang berperan adalah tidak terjadinya atrisi interproksimal antar gigi namun ukuran gigi alami juga ikut berpengaruh. Ukuran rahang dan atrisi gigi saling berhubungan dan keduanya berkurang sejalan dengan perubahan makanan ke arah yang lebih modern. Berkurangnya ukuran rahang tadinya dianggap karena efek evolusi namun

8 pemeriksaan lebih detail menunjukkan bahwa pada spesies Homo sapiens hal ini mungkin tidak terjadi. Sesuatu yang dianggap sebagai contoh yang bagus mengenai evolusi ini masih memerlukan penjelasan yang lebih baik (MacGregor, 1985). Gigi impaksi seringkali tidak sakit dan tidak memperlihatkan persoalan. Akan tetapi, beberapa ahli percaya bahwa gigi impaksi dapat mendorong gigi tetangganya sehingga menyebabkan misalignment of bite. Gigi yang tumbuh sebagian dapat menyebabkan timbunan makanan, plak dan debris lain pada jaringan sekitar gigi, sehingga menyebabkan inflamasi dan tenderness pada gingival dan bau mulut yang tidak enak, yang disebut sebagai perikoronitis. Perikoronitis merupakan inflamasi (peradangan) di sekitar mahkota gigi. Perikoronitis terjadi pada tahap erupsi saat folikel gigi terbuka dan berkontak dengan cairan rongga mulut. Seringkali gigi hanya erupsi sebagian tetapi dalam banyak kasus mahkota gigi tidak terdeteksi di dalam mulut walau menggunakan alat probe sekalipun (MacGregor, 1985). Perikoronitis umum terjadi pada daerah gigi molar ketiga bawah yang mengalami impaksi (Gutierrez-Perez, 2004; MacGregor, 1985; Juniper dan Parkins, 1996; Oviechina dkk., 2001). Daerah sekitar gigi molar ketiga bawah adalah daerah yang sulit untuk dilakukan drainase. Hal ini menjelaskan mengapa perikoronitis jarang terjadi pada kasus impaksi gigi molar ketiga atas dan kaninus bila dibandingkan dengan dengan gigi kaninus dan premolar (geraham depan) bawah. Gigi-gigi ini apabila mengalami kelainan posisi biasanya tumbuh lebih ke lateral (ke arah luar) dari lengkung gigi pada area non-fungsional dan jaringan di atasnya tidak mengalami trauma seperti yang terjadi pada area retromolar (area di belakang gigi geraham ketiga bawah). Semua gigi geraham bawah yang mengalami penundaan erupsi khususnya bila impaksi, dapat mengalami perikoronitis (MacGregor, 1985). Bayi dan anak usia sekolah kadang menangis pada saat giginya tumbuh (teething). Hal ini karena sebagian besar gigi menyebabkan peradangan lokal yang bersifat sementara sesaat sebelum menembus mukosa dan kemungkinan sesaat sesudahnya bersamaan dengan berlangsungnya degenerasi jaringan yang tersisa. Penampakan klinis teething tidak sama dengan perikoronitis sehingga MacGregor (1985)

9 menyebutnya dengan istilah suprakoronitis untuk membedakannya dengan peradangan yang lebih dalam yang timbul berulang jika folikel gigi yang terinfeksi. Nazif dan Rufallo (1981) menyarankan untuk mewaspadai periode tumbuh gigi ini karena ada kemungkinan terjadi perikoronitis. Biasanya bila terjadi perikoronitis timbul pembengkakan kelenjar limfa di dekat sudut rahang bawah, di bawah dagu (submental) dan di bawah rahang bawah (submandibular). Apabila terdapat pireksia (demam) maka perlu diberikan antibiotik sistemik. Obat-obat topikal dapat dioleskan pada daerah yang sakit dan hal ini cukup membantu (Juniper dan Parkins, 1996). Wilson dkk., (1986) menemukan kasus seorang bayi yang mengalami infeksi perikoronitis yang berhubungan dengan tumbuhnya gigi desidui menderita otitis media namun hubungan antara otitis Perikoronitis biasanya menunjukkan gejala- gejala seperti rasa sakit atau tenderness pada gingiva atau tulang rahang, rasa yang tidak enak pada waktu menggigit atau pada daerah sekitarnya. Pada gigi yang tidak tumbuh tampak celah, nafas yang tidak enak, gingiva disekitar gigi impaksi berwarna merah dan bengkak, kadang-kadang terjadi pembesaran limfonodi, dan kesulitan untuk membuka mulut, serta sakit kepala atau sakit pada rahang yang berkepanjangan. Penampakan klinis perikoronitis dan komplikasi yang ditimbulkannya menunjukkan bahwa bakteri terlibat dalam patologi perikoronitis dan hal ini didukung oleh keberhasilan pemberian antibiotik jangka pendek dalam pengobatan perikoronitis. Keadaan gigi impaksi yang khas cenderung menyebabkan terjadinya kontaminasi oleh debris makanan dan mikroorganisme (MacGregor, 1985). Berbagai macam mikroorganisme telah dibiakkan dari jaringan yang terinfeksi. Sixou dkk (2003) menemukan bahwa bakteri-bakteri obligat anaerob ditemukan hampir pada semua kasus yang mereka teliti di samping bakteri-bakteri aerob yang mereka temukan. Bakteri yang paling banyak dijumpai dari jenis anaerob adalah Streptocoocus mutans dan oralis (Salinas dkk., 2006). Penelitian Sixou dkk. memperkuat konsep bahwa infeksi pada perikoronitis bersifat polimikrobial. Hal ini didukung oleh MacGregor (1985) yang menyatakan bahwa konsep klasik organisme tunggal sebagai

10 penyebab suatu infeksi seperti dipostulasikan oleh Koch dan diperkuat oleh infeksi klasik seperti tifoid dan kolera tidak berlaku bagi semua infeksi oral. Konfigurasi tulang dan folikel gigi berubah pada saat gigi molar ketiga erupsi dan mencapai suatu posisi yang statis relatif terhadap gigi molar kedua. Selanjutnya terjadi proses resorbsi (pengikisan) tulang di sekitar mahkota gigi yang disebut erupsi pasif. Tampaknya ukuran dan bentuk ruang di antara jaringan lunak dan permukaan gigi memainkan peranan penting dalam terjadinya perikoronitis dan terdapat suatu bentuk peralihan kritis yang mendukung terjadinya infeksi. Faktor lokal lain yang penting yaitu hubungan gigi molar ketiga bawah dengan gigi molar ketiga atas. Gigi molar ketiga atas akan bererupsi dan berkontak dengan jaringan lunak yang menutupi gigi molar ketiga bawah dan bahkan sebelum hal ini terjadi jaringan lunak tersebut akan terkena trauma lebih dahulu oleh komponen keras dari makanan. Salah satu atau kombinasi dari perubahan tersebut dapat mengacaukan keseimbangan dengan cara menurunkan resistensi lokal jaringan tersebut sehingga memungkinkan terjadinya infeksi yang pada gilirannya mengakibatkan perubahan lebih lanjut (Soelistiono, 2003). Daya tahan individu juga memainkan peran penting dalam timbulnya perikoronitis sesuai dengan prinsip medis. Secara umum faktor stres (tekanan) berpengaruh terhadap terjadinya perikoronitis. Patologi perikoronitis berupa infeksi dan biasanya berbentuk abses atau cellulitis yang memiliki karakteristik sesuai dengan organisme-organisme yang dominan. Arah penyebaran abses telah banyak diketahui. Pus tersebut dilokalisir oleh resistensi jaringan di sekelilingnya dengan penghalang utama berupa fascia dan otot (MacGregor, 1985). Perikoronitis dapat bersifat akut dan kronis. Gejala utama pada tahap akut adalah rasa nyeri sedangkan pada perikoronitis kronis hanya menunjukkan sedikit gejala. Eksudat dapat terjadi pada kedua tahap (Gutierrez-Perez, 2004). Gejala pada tahap-tahap awal mungkin tidak berbeda dengan gejala pada proses tumbuh gigi (teething). Pertama kali individu menyadari tumbuhnya gigi atau area di sekitar gigi kemudian timbul rasa sedikit tidak nyaman yang dirasakan semakin bertambah parah karena area retromolar tergigit atau tertekan. Tahap berikutnya timbul

11 nyeri dan terbatasnya gerakan rahang. Agaknya hal ini disebabkan oleh stimulasi reseptor syaraf nyeri namun bisa juga karena stimulasi otot terdekat yaitu otot temporalis. Observasi menggunakan elektromiograf mungkin diperlukan pada kondisi seperti ini (MacGregor, 1985). Rasa nyeri karena perikoronitis terasa tumpul, berdenyut, dan menetap (Wheterel dkk., 2001). Rasa nyeri pada telinga juga dapat timbul pada kasus perikoronitis karena penjalaran nyeri dental oleh saraf trigeminal ke telinga yang dikenal dengan istilah otalgia dentalis (Nazif dan Rufallo, 1981). Tanda-tanda klinis perikoronitis adalah pembengkakan berwarna merah pada jaringan yang sebagian menutupi gigi yang terlibat dan dari daerah tersebut akan mengalir keluar pus apabila ditekan dengan probe tumpul (Juniper dan Parkins, 1996). Tanda-tanda lokal akan lebih menguat pada saat infeksi terus berkembang. Nodus limfatikus dapat terasa sakit pada tahap ini. Timbul trismus dan gerakan rahang menjadi terganggu, rasa nyeri menyebar secara radial dan timbul kesulitan untuk makan makanan yang padat. Pembesaran nodus limfatikus dapat teraba dan terlihat jelas pembengkakan bukal. Muncul efek umum infeksi akut: pireksia, takikardia (jantung berdebar cepat), leukositosis dan malaise (MacGregor, 1985). Foeter oris (bau mulut) juga dapat timbul pada perikoronitis (Juniper dan Parkins, 1996). Jika pus terbentuk maka akan keluar melalui rongga mulut atau menembus dataran jaringan. Tergantung pada posisi mahkota pus ini dapat bergerak ke bukal, kemudian meluas ke sinus maksilaris atau lingual. Pergerakan pus ke arah bukal dapat menembus ke depan di bawah lapisan periosteum di atas ketinggian otot buccinator di sulkus bukalis. Kondisi ini disebut sebagai migratory abcess (abses yang bergerak) dan menyebabkan kerancuan diagnosis khususnya bila titik absesnya berada di dekat suatu gigi yang berpenyakit (Soewito dan Soelistiono, 1998). Jika pus menembus di bawah otot buccinator maka pus tersebut terlihat pada wajah dan dapat melibatkan nodus limfatikus wajah dan jarang melibatkan cabang syaraf mandibula dari persyarafan wajah. Abses-abses yang menyebar ke arah bukal dan ke arah belakang akan menuju sub masseter dan menyebabkan trismus.

12 Penyebaran ke arah lingual juga terjadi dan melibatkan otot mylohyoid. Jika pus lewat di atas dan menuju ke depan maka akan terjadi abses sublingual. Jika infeksi melibatkan kedua ruang di atas dan di bawah mylohyoid dan disertai dengan pembengkakan dan indurasi yang kentara maka disedut Ludwig's Angina. Istilah ini sering digunakan secara bebas untuk merujuk pada setiap pembengkakan meradang sublingual yang parah. Perluasan ke arah tenggorokan dan area pre trakhea dapat mengganggu pernapasan dan jantung dapat terpengaruh apabila perikardium ikut terlibat. Perluasan ke arah posterior baik di bawah otot masseter atau otot pterigoid internal dapat menyebabkan infeksi berbahaya pada ruang faring lateral (bagian samping) dan posterior (bagian belakang). Infeksi dari sini kemudian menyebar ke atas dan mengikis dasar tengkorak dan berjalan di sepanjang jalur vena yang lazim dan dapat terjadi trombosis pada sinus. Penyebaran langsung dan haematogen ke arah rongga tengkorak dapat menyebabkan meningitis atau pembentukan abses. Kondisi ini jarang namun pernah terjadi. Mediastinitis dan empyema (akumulasi pus dalam rongga/organ berongga) pleura bilateral dapat menyertai perikoronitis. Descending necrotizing mediastinitis dan empyema pleura merupakan salah satu komplikasi berat perikoronitis dengan tingkat kematian yang tinggi (Sawalha dan Ahmad, 2001). Perkembangan masa sekarang memperlihatkan infeksi seringkali telah ditangani sebelum mencapai tahap lanjut namun terdapat beberapa pengecualian penting walau di negara maju sekalipun. Pasien usia lanjut dan mereka yang karena ketidakpedulian atau kemiskinan tidak mencari perawatan dan mereka yang tidak menyadari memiliki penyakit sistemik seperti diabetes dapat mengalami infeksi yang mengancam jiwa. Pasien berusia lebih lanjut seringkali dijumpai memiliki gigi yang tidak erupsi dan tertanam dalam yang pada akhirnya muncul ke permukaan karena resorpsi tulang mandibula (rahang bawah). Seringkali mereka memiliki masalah medis lain khususnya penyakit sistem kardiorespirasi. Rapuhnya kondisi kesehatan mereka membuat prosedur operasi sangat berbahaya untuk dilakukan dan dengan demikian akan lebih baik untuk mencabutkan gigi impaksi secara profilaksis pada usia muda.

13 Diagnosis banding perikoronitis ditentukan berdasarkan deskripsi dan komplikasi perikoronitis. Satu pertimbangan penting adalah tingginya prevalensi impaksi gigi geraham bungsu dan kecenderungan keberadaan gigi geraham bungsu pada banyak kelainan-kelainan yang tidak berhubungan. Sumber dari suatu keadaan nyeri yang merupakan ciri utama tahap awal perkembangan perikoronitis harus diteliti dengan seksama. Pulpitis (radang syaraf gigi) dan periodontitis (radang jaringan pendukung gigi) merupakan salah satu penyebab kerancuan sumber nyeri namun umum dijumpai kasus-kasus karies dan periodontitis tahap lanjut pada gigi yang terletak di sisi yang sama dengan gigi yang mengalami impaksi. Kadangkala para praktisi enggan mengakui adanya kemungkinan bahwa tambalan gigi yang kompleks atau gigi tiruan cekat yang mereka pasang minggu kemarin dengan susah payah dan biaya yang mahal merupakan salah satu sumber rasa nyeri yang timbul. Resorpsi gigi molar kedua bawah dapat menyebabkan pulpitis tapi hal ini jarang terjadi. Pembengkakan karena abses jaringan lunak dapat dibedakan dari pembengkakan karena perikoronitis. Pembengkakan pada abses jaringan lunak biasanya berhubungan dengan lesi periapikal atau kelainan periodontal, berwarna merah atau kuning dengan eksudat yang purulen (Coleman, 2002). Tanda dan gejala perikoronitis tahap berikutnya yaitu keterbatasan gerakan rahang memiliki gambaran yang mirip dengan beberapa kasus disfungsi sendi temporomandibula, dan apabila terdapat kesulitan dalam menelan perlu dicurigai terjadi tonsilitis (radang amandel). Harus dicamkan dalam pikiran bahwa area gigi molar ketiga bawah seringkali menjadi lokasi kista gigi yang terinfeksi. Keganasan memang jarang terjadi namun kelainan lokal pada rahang yang dapat menyebabkan rasa nyeri bisa saja terjadi bersamaan dengan impaksi gigi geraham bungsu. Kista paradental dilaporkan ditemukan pada pasien dengan keluhan perikoronitis kambuhan. Pemeriksaan radiograf periapikal menunjukkan gambaran radiolusen semilunar di sisi distal molar ketiga bawah (Kanno dkk., 2006). Tahap yang lebih lanjut memperlihatkan kelainan seperti osteomyletis, cellulitis, dan pembentukan abses yang dapat disebabkan oleh berbagai macam keadaan.

14 Kadangkala pasien datang dengan keluhan nyeri pada wajah dan pada pemeriksaan klinis dan rontgen tidak ditemukan kelainan patologis lain kecuali adanya impaksi gigi geraham bungsu yang tampaknya tidak mengalami infeksi. Jika setelah dilakukan penelusuran riwayat klinis ternyata tidak ditemukan sebab utama rasa nyeri wajah seperti migren, sakit kepala cluster, neuralgia trigeminal dan depresi tidak ada salahnya menyarankan pasien untuk mencabutkan gigi geraham bungsu tersebut apabila pasien dalam keadaan fit dan kasusnya tidak terlalu sulit. Terdapat kemungkinan terjadi kerusakan syaraf gigi bagian bawah atau patahnya rahang bawah dan hal ini harus dimengerti oleh pasien yang pada saat yang sama harus dijelaskan bahwa operasi yang akan dilakukan bisa saja tidak menghilangkan gejala yang ia rasakan akan tetapi tetap bermanfaat untuk mencegah terjadinya infeksi di masa yang akan datang. Pengobatan perikoronitis memiliki sejarah yang panjang. Beberapa cara pengobatan jaman dahulu hanya merupakan cerita rakyat dan kekuatan gaib. Pengobatan secara mekanis merupakan cara yang populer. Satu ciri yang umum terdapat pada literatur jaman dahulu adalah bahwa tiap cara pengobatan dijelaskan seakan-akan dapat diaplikasikan untuk semua kasus. Pengobatan perikoronitis masa kini telah tersistematis (MacGregor, 1985). Pengobatan perikoronitis dapat bersifat symptomatis, antimikrobial dan surgikal (Gutierrez-Perez, 2004). Pertanyaan kuncinya adalah apakah gigi geraham bungsu yang impaksi tersebut dapat bermanfaat bila diselamatkan. Biasanya pertimbangan mengenai hal ini melibatkan penentuan apakah terdapat cukup ruang untuk gigi bererupsi hingga mencapai hubungan oklusi yang baik pada saat rahang tumbuh sempurna nantinya. Apabila terdapat keragu-raguan dapat dilakukan perawatan secara konservatif (dengan tetap mempertahankan gigi tersebut) sampai suatu saat kekambuhan yang terjadi sudah tidak dapat ditolerir oleh pasien. Terdapat beberapa kasus mencengangkan terkait dengan erupsi gigi ini dalam keadaan yang bisa dikatakan tidak ada harapan lagi namun harus dikatakan bahwa kasus-kasus yang demikian jarang terjadi dan bahwa hampir semua gigi impaksi pada orang dewasa tetap berada dalam kondisi impaksi kecuali bila dilakukan sesuatu secara aktif. Per-

15 kembangan di bidang gigi tiruan menunjukkan bahwa beberapa gigi di luar kelaziman dapat dijadikan sebagai kaitan tonggak pendukung dalam pembuatan gigi tiruan baik cekat maupun lepasan. Jika gigi yang impaksi ingin dipertahankan (perawatan secara konservatif) maka perikoronitis yang terjadi dirawat berdasarkan keterlibatan sistemik yang dialami pasien. Gejala-gejala lokal ringan tanpa limfadenitis yang teraba atau peningkatan suhu tubuh dapat diatasi dengan penanganan secara lokal. Asam triklorasetat (trichloracetic acid) merupakan senyawa kaustik yang populer digunakan namun hampir semua senyawa sejenis dapat digunakan (MacGregor, 1985). Irigasi dapat dilakukan di bawah gusi yang bengkak. Hal ini kadang sukar dilakukan bila terjadi trismus yang parah. Pemberian asam triklorasetat harus selalu dinetralisir dengan gliserin agar tidak menciderai pasien (Juniper dan Parkins, 1996). Debris makanan yang ada harus dihilangkan (debridement) dan perlu dilakukan drainase bila dijumpai pus. Irigasi juga dapat dilakukan menggunakan 0,12% klorheksidin (Mansour dan Cox, 2006) dan kumur-kumur dengan air garam hangat (Wetherell dkk., 2001). Gigi molar ketiga atas bisa dikurangi ketinggiannya dengan cara diasah (grinding). Sangat penting untuk tetap memperhatikan kebersihan umum gigi dan mulut. Ulceromembranous gingivitis atau gingivitis karena kasus lainnya harus ditangani dan pasien perlu menggunakan kumur air hangat antar kunjungan hingga peradangan tersebut teratasi. Apabila hal ini tidak berhasil dengan segera maka perlu mempertimbangkan keadaan kesehatan umum pasien (MacGregor, 1985). Apabila terdapat keterlibatan secara sistemik maka diperlukan penggunaan antibiotik. Penisilin merupakan pilihan utama dan metronidazole merupakan alternatif yang memadai (MacGregor, 1985). Amoxicillin dan pristinamycin merupakan obat paling efektif terhadap bakteri aerob sedangkan metronidazole atau kombinasinya dengan spiramycin merupakan obat paling efektif terhadap bakteri anaerob obligat (Sixou dkk., 2003). Keys dan Bartold (2000) memilih metronidazole sebagai pilihan ideal pengobatan perikoronitis. Komplikasi tingkat lanjut hampir tidak pernah terjadi pada pasien yang ingin giginya dipertahankan akan tetapi bila hal itu tetap terjadi perlu dilakukan pendekatan secara bedah.

16 Jika gejala-gejala yang timbul telah mereda maka operkulum (lapisan gusi) yang menutupi permukaan gigi dapat dibuang dengan bantuan anelgesia lokal. Tujuan perawatan ini adalah untuk membuang jaringan lunak yang mungkin banyak tersisa karena proses erupsi gigi. Perawatan ortodonsi tidak dapat dilakukan untuk kasus impaksi yang memerlukan pengurangan tulang. Perawatan dengan cara pengurangan tulang ditujukan untuk kasus-kasus gigi molar ketiga yang hampir erupsi dengan posisi yang bagus dan tidak tidak memerlukan perawatan ortodonsi aktif. Apabila terdapat sebagian tulang menutupi gigi maka hampir dipastikan posisi gigi tersebut miring dan mungkin akan lebih baik bila dilakukan pencabutan gigi tersebut. Kasus-kasus yang meragukan terjadi apabila terdapat impaksi vertikal terhadap ramus ascendens mandibula di mana hanya permukaan distal gigi yang tertutup oleh lapisan gusi yang hipertrofi (hipertropic flap). Kasus ini dapat terkesan sulit karena gusi akan tumbuh kembali dengan cukup cepat kecuali dilakukan pemotongan yang luas dan luka hasil pemotongan ditutup dengan wound pack. Perawatan ortodonsi atau reposisi bedah gigi mungkin diperlukan untuk tujuan jangka panjang. Apabila gigi impaksi akan dicabut maka perlu ditentukan waktu yang tepat untuk pencabutan. Sebelum era antibiotik para praktisi meyakini bahwa inflamasi harus dihilangkan terlebih dahulu sebelum melakukan operasi dan hal ini juga berlaku untuk kasus infeksi gigi lainnya. Pandangan ini terbentuk pada era saat pencabutan sama ditakuti seperti penyakit yang menjadi penyebabnya. Opini ini masih belum berubah dalam beberapa buku teks bedah mulut pada era antibiotik. Martin dkk (2005) menyatakan bahwa penggunaan dan manfaat profilaksis antimikrobial pada pencabutan gigi molar ketiga bawah masih kontroversial dan bahwa tidak ada rekomendasi yang definitif mengenai peran antibiotik profilaksis. Martin juga menambahkan bahwa pasien-pasien dengan faktor penyulit sistemik merupakan kelompok yang mungkin memerlukan penggunaan antimikrobial. Penggunaan antibiotik tetap beresiko terjadinya anafilaksis, resistensi bakteria dan biaya medis yang tidak proporsional. Tidak seorangpun benar-benar yakin cara manakah yang terbaik namun kini dengan adanya antibiotik keadaan menjadi lebih mudah sehingga pilihan perawatan dijatuhkan atas pertimbangan

17 kenyamanan. Sebagian besar rumah sakit memiliki jadual yang padat dan tidak selalu dapat menangani kasus dengan segera sehingga dalam kondisi seperti ini untuk amannya perawatan ditunda dan infeksi yang terjadi dikendalikan terlebih dahulu. Apabila di sisi lain tersedia ruang untuk operasi maka tidak perlu untuk menunda operasi karena alasan perikoronitis akut. Komplikasi mayor seperti abses, cellulitis, dan osteomyelitis mungkin memerlukan perawatan bedah dengan segera dan dalam kasus seperti ini gigi impaksi dapat diambil secara bersamaan dengan persetujuan ahli anestesi. Mencegah perikoronitis pada intinya adalah mencegah impaksi gigi molar ketiga atau mencabut gigi sebelum terinfeksi. Usaha yang pertama secara teoritis bisa dilakukan dengan cara elucidating etiologinya dan dengan usaha-usaha pengendalian yang efektif. Dikarenakan dalam etiologi impaksi terdapat peran serta faktor genetik dan lingkungan maka jalan pemecahan seperti ini tidak dapat diterapkan. Tidak mungkin dilakukan konseling genetik walaupun mungkin aman dilakukan. Alternatif nya adalah meningkatkan fungsi rahang dan hal ini jelas tidak dapat tidak dapat dilakukan hingga tercapai gkat yang dinginkan kecuali oleh individu yang sangat antusias dan bahkan ia sekalipun belum tentu dapat berhasil. Pengurangan panjang lengkung gigi hanya dapat dilakukan dalam praktek modern dengan pencabutan gigi yang terletak di sebelah anterior (depan) gigi molar ketiga dan proses ini dapat berdasarkan penyebab yang bervariasi. Tampaknya tidak ada suatu penelitian yang dirancang untuk menunjukkan efek pencabutan yang bertujuan untuk mencegah pengambilan gigi molar ketiga. Usaha seperti ini tidak praktis terutama dikarenakan efek tak terduga karies gigi dan juga karena gigi molar ketiga itu sendiri yang seringkali tidak ada. Tidak ada laporan ilmiah tentang terapi menggunakan alat yang secara spesifik digunakan untuk mereposisi gigi molar ketiga secara aktif. Terapi transplantasi gigi molar ketiga menjanjikan keberhasilan namun tidak seperti transplantasi gigi kaninus atas transplantasi gigi molar ketiga tampaknya masih berada dalam dataran penelitian dan belum memasuki ranah praktek secara klinis rutin. Apakah operasi seperti ini diinginkan atau tidak harus tergantung pada seberapa tinggi nilai-nilai yang dianut pasien tentang mempertahankan fungsi oklusal

18 dalam porsi yang kecil ini dan hal ini agak berbeda dengan transplantasi gigi yang posisinya lebih ke anterior di mana estetika memainkan peran penting. Pendekatan terakhir untuk mencegah perikoronitis adalah mengambil semua molar ketiga dan hal ini telah direkomendasikan untuk dapat dilakukan pada tiga tahap. Tahap pertama adalah pengambilan gigi saat pasien berumur sekitar 9 tahun, sesaat sebelum tonjol gigi yang terkalsifikasi menyatu. Henry dan Morant (1936) menyebutnya enukleasi (enucleation) dan Ricketts (1972) menyebutnya germektomi (germectomy). Henry mengambil gigi tersebut dengan kuretase via suatu insisi ukuran kecil dan suatu bukaan pada akar kripta dengan bentuk kerang. Perlu dipertimbangkan juga dalam terapi seperti ini efek psikologis pada anak yang baru berusia 9 tahun. Anak seusia ini tidak antusias tentang masalah impaksi terlebih lagi anak seusia ini memandang dunia kedokteran gigi dengan rasa curiga. Tahap kedua yaitu pengambilan gigi sesaat sebelum mahkota terbentuk sempurna. Sekali lagi Henry (1969) menjadi inovatornya dan menyebutnya trepanasi lateral (lateral trepanation). Sekali lagi tahap ini hanya berupa operasi sederhana dengan morbiditas yang rendah. Tujuan utama operasi ini sama dengan germectomy. Pasien tidak selalu dapat diyakinkan tentang manfaat pengambilan gigi ini tak peduli apapun pemikiran orangtuanya dan hal ini tidak hanya berlaku untuk perawatan gigi tetapi semua bentuk perawatan medis. Tahap ketiga perawatan adalah pengambilan gigi dengan operasi saat pasien telah menginjak usia dewasa dan pada tahap ini hampir tidak ada masalah berkenaan tentang prediksi terjadinya impaksi, malah banyak gigi yang telah terlanjur impaksi. Banyak yang berpendapat bahwa waktu paling baik untuk operasi adalah pada saat pembentukan gigi mencapai tahap 2/3 pembentukan akar sebelum akar tersebut membentuk kurva puncak akar dan sebelum saluran syaraf gigi inferior menembusnya. Lebih umum untuk mengambil gigi impaksi setelah proses tersebut, biasanya pada saat gigi tersebut pertama kali didiagnosis impaksi. Pengambilan gigi molar ketiga dengan cara pembedahan memerlukan pembukaan flap, kemungkinan pengurangan tulang dan pemotongan gigi. Apabila gigi telah diambil, dilakukan kuretase dan

19 flap dikembalikan ke posisi semula dengan cara dijahit (MacGregor, 1985). Odontektomi adalah istilah yang digunakan untuk proses pengambilan gigi seperti ini di mana insisi untuk pembukaan flap harus bersifat full thickness yaitu terangkat sampai periosteum (Usri dkk, 2006). Kasus-kasus tertentu memerlukan pengambilan gigi molar ketiga bawah dari arah luar mulut (ekstra oral) misalnya pada kasus trismus yang parah, dan pada gigi yang impaksi sangat dalam dengan akar dilaserasi dan hipersementosis (Milner dan Baker, 2005). Respon tubuh yang biasa terjadi pasca operasi adalah pembengkakan dan trismus (kesulitan membuka mulut). Pembengkakan dapat dikurangi dengan kompres dingin pada daerah pipi atau lokasi lain di sekitar daerah operasi namun pada saat pembengkakan baru mulai terjadi perlu dilakukan kompres hangat untuk mempercepat proses mobilisasi cairan radang. Komplikasi lain yang mungkin timbul pasca operasi adalah perdarahan, dry socket, rasa nyeri, dehisensi, fraktur Angulus Mandibula pada odontektomi molar ketiga bawah, cedera saraf gigi bawah (nervus alveolaris inferior) atau nervus mentalis pada odontektomi gigi molar dan premolar bawah, oroantral fistula pada odontektomi molar dan premolar atas, dan oronasal fistula pada odontektomi insisivus dan kaninus atas (Usri dkk, 2006). Komplikasi nyeri pasca operasi dapat diatasi dengan pemberian obat-obat Non Steroid Anti Inflammatory Drugs (NSAIDs) seperti parasetamol, asam mefenamat (Soelistiono dan Budi Santoso, 1991; Soelistiono, 1996; Soelistiono, 1999) dan juga dapat diberikan dipyron atau metamizol. Soelistiono (2002) dalam penelitiannya tentang penggunaan analgesik untuk mengatasi nyeri pasca operasi dan trismus pada pencabutan gigi molar ketiga bawah pada 145 pasien menyebutkan bahwa penggunaan dipyron lebih efektif dibandingkan parasetamol. Untuk penderita dengan resiko tinggi, seperti gagal jantung, rasa nyeri pasca operasi gigi impkasi molar ketiga mandibula dapat dikurangi dengan pemberian aspirin dalam jangka pendek (Soelistiono, 2006). Penisilin, sefalosporin, dan azitromisin dapat digunakan sebagai profilaksis untuk mencegah terjadinya infeksi pasca operasi impaksi gigi molar ketiga bawah (Ishihama dkk., 2006).

20 Komplikasi cederanya nervus alveolaris inferior dapat dicegah dengan pembedahan koronektomi (coronectomy) yaitu pencabutan sebagian gigi dengan tetap meninggalkan sebagian akar (partial tooth removal, partial odontectomy, dan intentional root retention). Hal ini dilakukan dengan pertimbangan gigi molar ketiga impaksi perlu dicabut tetapi akarnya sangat dekat dengan nervus alveolaris inferior (Pogrel dkk., 2007). Berbagai macam metode operasi telah berkembang, tiap metode memiliki pendukung yang antusias, tetapi secara keseluruhan karena selama beberapa tahun belakangan terbuka kesempatan untuk pertukaran ide, hasil perkembangan tersebut kurang lebih sama. Pengkajian tentang teknik-teknik tersebut sangat bersifat subyektif dan oleh karenanya sangat sulit untuk menyatukan berbagai pemikiran yang saling terpisah. Ahli-ahli dari Amerika Utara contohnya, cenderung menggunakan insisi tipe amplop sedangkan ahli-ahli dari Inggris menggunakan insisi bentuk L. Banyak ahli dari Inggris dengan sengaja menggunakan split-bone technique namun sebagian besar ahli dari Amerika menggunakannya bila diperlukan. Tidak semua ahli membatasi pemikirannya pada subyek tertentu namun banyak pendukung yang bersemangat untuk tiap-tiap metode. Setiap negara memiliki metode tradisional yang diwariskan ke dalam metode operasi. Sejarahnya tidak pernah terekam dengan baik dan mungkin karakteristik orang-orang yang terlibat yang membuatnya demikian. Beberapa prinsip pembedahan untuk mengambil gigi molar ketiga dapat diuraikan secara singkat sebagai berikut. Terdapat perbedaan pandangan tentang apakah gigi sebaiknya diambil secara utuh atau potongan demi potongan dan kesimpulan yang diambil tiap ahli bedah tergantung pada pandangannya terhadap pengurangan tulang. Pemotongan gigi menyebabkan jumlah tulang yang dikurangi hanya sedikit dan menciptakan ruang bekas pencabutan yang lebih kecil namun keputusan untuk melakukan pemotongan gigi atau tidak disesuaikan pada kondisi kasus yang ditemui ketimbang berdasarkan suatu generalisasi. Beberapa perbedaan teknik operasi dapat dilihat sebagai efek dari posisi pasien dan operator. Salah satunya adalah arah insisi. Insisi dapat dilakukan dengan arah anteroposterior ataupun posterioanterior tergantung dari kenyamanan operator dan posisi relatif operator

21 terhadap pasien. Operator yang menggunakan tangan kanan yang berdiri di sebelah kanan pasien secara alami akan melakukan insisi dalam arah posterioanterior untuk operasi gigi geraham bungsu kanan maupun kiri. Jika ia berpindah ke arah kiri pasien untuk mengoperasi gigi geraham bungsu kiri maka insisi yang dibuatnya secara alami mengambil arah kebalikannya (anteroposterior). Banyak perdebatan menyangkut apakah pengurangan tulang lebih baik dilakukan menggunakan bur atau chisel (tatah). Penggunaan bur lebih nyaman bagi dokter gigi dan penggunaan chisel lebih cocok bagi ahli anastesi umum, namun ada anggapan bahwa penyembuhan luka akan terpengaruh. Menurut Simpson (1961 a, b) selama bur adan chisel digunakan dengan benar hasil penyembuhan luka tidak berbeda. Masalah yang ditemui pada penggunaan bur adalah panas yang berlebih akibat pendinginan yang tidak efisien dan kerusakan berlebihan akibat pemotongan yang tidak efisien. Satu hal yang harus diwaspadai adalah bahwa handpiece (alat pemutar bur) yang digunakan pada bidang kedokteran gigi konservasi yang dapat menyemprotkan udara ke dalam luka tidak cocok digunakan karena faktor ancaman infeksi dan emfisema. Saat ini salah satu atau keduaduanya (bur atau chisel) dapat dipergunakan. Arah pengambilan gigi juga memiliki metode yang berbeda. Pengambilan dari sisi lingual dilakukan pada kasus impaksi dengan posisi oblique ke arah lingual dan yang paling utama karena lapisan tulang di sisi lingual jelas terlihat lebih tipis dan lemah. Tulang dapat dengan mudah patah sehingga komplikasi syaraf lingualis kecil kemungkinannya. Secara khusus memar pada wajah yang terjadi pada pengambilan gigi dari arah bukal karena cideranya otot buccinator dapat dihindari. Pengambilan dari sisi bukal mungkin lebih tradisional. Lebih mudah mengambil gigi dari sisi ini bila pasien dalam keadaan sadar. Infeksi pasca operasi yang timbul lebih bersifat superfisial dan ahli bedah senior pernah mengatakan bahwa kerusakan periosteum lingual mandibula selalu menimbulkan nyeri yang hebat. Operasi pencabutan gigi impaksi molar ketiga bawah dengan cara osteotomi dari sisi lingual seperti yang diperkenalkan di Inggris oleh Fry (1933) dikenal sengan istilah lingual bone splitting (Tetsch dan Wilfried, 1992) atau split-bone technique/lingual split technique (MacGregor, 1985).

22 Pada akhirnya, terlepas dari tujuan mulia dokter gigi untuk mencegah terjadinya masalah kesehatan yang ditimbulkan oleh gigi impaksi dengan jalan pembedahan untuk mengambil gigi tersebut, perlu dipertimbangkan apa yang menjadi keinginan pasien (Erasmus, 1999) terutama berkaitan dengan kemungkinan efek yang ditimbulkan oleh pengambilan impaksi. Suatu penelitian tentang pandangan pasien di Swedia dan Wales terhadap kemungkinan efek yang ditimbulkan oleh pengambilan gigi impaksi menunjukkan bahwa pasien lebih memilih untuk tetap mempertahankan gigi molar ketiga yang impaksi ketimbang menjalani operasi pengambilan gigi (Liedholm dkk., 2005). Penelitian ini memperkuat tren masa kini yaitu bahwa mempertahankan gigi molar ketiga impaksi yang asimptomatik adalah pendekatan yang paling tepat khususnya bila dipandang dari kacamata pasien (Fernandez, 2005). Akan tetapi perlu diingat juga bahwa tidak adanya gejala klinis (asimptomatik) bukan berarti tidak adanya penyakit (Erasmus, 1999).

23 Kepustakaan Beek G.C. van. 1989. Morfologi Gigi: Penuntun Bergambar (terj.). EGC. Jakarta. Coleman G.C. 2002. Diferrential Diagnosis of Oral Soft Tissue Lesions. Texas Dental Journal; 484-503. Erasmus F. 1999. The Removal of Impacted Third Molars. Position of the South African Society for Maxillofacial and Oral Surgeons. p. IV-V. Faculty of Dental Surgery The Royal College of Surgeons of England. 1997. Report of A Working Party Convened by the Faculty of Dental Surgery. Current Clinical Practice and Parameters of Care. The Management of Patients with Third Molar (syn: Wisdom) Teeth. London. p.4. Gutirrez-Prez J.L. 2004. Third Molar Infections. Med Oral Patol Oral Cir Bucal;9(Suppl):S120-5. Harshanur I.W. 1991. Anatomi Gigi. EGC. Jakarta. Harty F.J., Ogston R. 1995. Kamus Kedokteran Gigi (terj.). EGC. Jakarta. Ishihama K., Kimura T., Yasui Y., Komaki M., Ota Y. 2006. Azithromycin as Prophylaxis for the Prevention of Postoperative Infection in Impacted Mandibular Third-Molar Surgery. Journal of Infection and Chemotherapy;12(1):31-5. Juniper R.P., Parkins B.J. 1996. Kedaruratan dalam Praktek Dokter Gigi (terj.). Hipokrates. Jakarta. Kanno C.M., Gulinelli J.L., Nagata M.J.H., Soubhia A.M.P., Crivelini M.M. 2006. Paradental Cyst: Report of Two Cases. Journal of Periodontology;77(9):1602-6. Keys D., Bartold M. 2000. Periodontal Condition of Relevance to the Australian Defence Force. ADF Health;1:114-8. Liedholm R., Knutsson K., Lysell L., Rohlin M., Brickley M., Shepherd J. 2005. Third Molar Treatment Outcome: A Comparison of Patients' Preferences in Sweden and Wales. Br Dent J;199:287-91. MacGregor A.J. 1985. The Impacted Lower Wisdom Tooth. Oxford University Press. Oxford.

24 Mansour M.H., Cox S.C. 2006. Patients Presenting to the General Practitioner With Pain of Dental Origin. MJA;185(2):64-7. Martin M.V., Kanatas A.N., Hardy P. 2005. Antibiotic Prophylaxis and Third Molar Surgery. Br Dent J;198(6):327-30. Milner N., Baker A. 2005. Extraoral Removal of A Lower Third Molar Tooth. Br Dent J;199(6):345-6. Nazif M.M., Ruffalo R.C. 1981. The Interaction Between Dentistry an Otolaryngology. Pedriatic Clinics of North America;28(4):1-8. Ng F., Burns M., Kerr W.J.S. 1986. The Impacted Lower Third Molar and Its Relationship to Tooth Size and Arch Form. The European Journal of Orthodontics;8(4):254-8. Obiechina A.E., Arotiba J.T., Fasola A.O. 2001. Third Molar Impaction: Evaluation of the Simptoms and Pattern of Impaction of Mandibular Third Molar Teeth in Nigerians. OdontoStomalogie Tropicale;93:22-5. Olasoji H.O., Odusanya S.A. 2000. Comparative Study of Third Molar Infection in Rural and Urban Areas of South-Western Nigeria. Odonto-Stomalogie Tropicale;90:25-8. Pogrel M.A., Dodson T.B., Swift J.Q., Bonine F.L., Raffeto L.K., Kennedy J.E., Malmquist J.P. 2007. White Paper on Third Molar Data. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. p.12-3. Rock W.P., Sabieha A.M., Evans R.I.W. 2006. A Cephalometric Comparison of Skulls from the Fourteenth, Sixteenth and Twentieth Centuries. Br Dent J;200(1):33-7. Salinas M.B., Riu N.C., Ayts L.B., Escoda C.G. 2006. Antibiotic Susceptibility of the Bacteria Causing Odontogenic Infections. Med Oral Patol Oral Cir Bucal;11:E70-5. Sawalha W., Ahmad M. 2001. Bilateral Pleural Empyema Following Pericoronitis. Annals of Saudi Medicine;21(3-4):228-9. Sixou J-L., Magaud C., Jolivet-Gougeon A., Cormier M., BonnaureMallet M. 2003. Evaluation of the Mandibular Third Molar Pericoronitis Flora and Its Susceptibility to Different Antibiotics Prescribed in France. Journal of Clinical Microbiology; 41 (12): 5794-7.

25 Soelistiono H. 2002. Clinical Aspects of Dipyron Compared to Paracetamol for Post Surgical Pain and Trismus Following Removal of Mandibular Third Molar Teeth. Indon J Clin Epidemiol Biostat; 9 (2): 8-12. Tetsch P., Wagner W. 1992. Pencabutan Gigi Molar Ketiga. (terj.). EGC. Jakarta. Usri K., Riyanti E., Dewi T.S., Aripin D., Rusminah N., Arwana A.J. Syiarudin I. 2006. Diagnosis dan Terapi Penyakit Gigi dan Mulut. LSKI. Bandung. Wheterell J., Richards L., Sambrook P., Townsend G. 2001. Management of Acute Dental Pain: A Practical Approach Primary Healt Care Providers. Australian Prescriber; 24 (6):144-8. Wilson S., Badgett J.T., Gould A.R. 1986. Tooth Eruption and Otitis Media: Are They Related? The American Academy of Pediatric Dentistry; 8 (4): 296-8. Orwick, A.L., 2004. Impacted Tooth. Available at http://www.orwick dentalcare.com/impacted.htm Williams and Wilkins, 2007. Symptoms of Impacted tooth. Available at http://www.wrongdiagnosis.com/impactedtooth/ symptoms.htm