FIA DEINTORULUI PERMISULUI DE CONDUCERE

NUMRUL PERMISULUI DE

Numele ___________________________________

CONDUCERE / DATA ELIBERRII

Prenumele ________________________________
Prenumele

(se completeaz de Serviciul

Tata __________________________

Poliiei Rutiere)

prinilor Mama ___________________________

Sex:M(masc.)___, F(fem.)___Nume anterior ________________ Categoria

Data naterii: (an, luna, zi) ___________________________

Data
obinerii

Locul naterii:jude (sector)____________tara __________

localitate ____________________________________
Domiciliul: jude (sector)_____________

tara __________

localitate _________________________str. _______________

nr. ____bloc._____scara _______ apart._______
Cod numeric personal ___________________________________
Act identitate (felul, serie, numrul) __________________
Cetenie ______________________________________________
Profesie ___________________ ocupaie ___________________

Numrul permisului
anterior/data
elib.
Loc de munc: organ tutelar, minister, etc ______________

unitate ____________________________________
Telefon acas: ___________ Telefon serviciu ____________
Meniuni:

Poarta ochelari de corecie

Restricii: Vehicul: adaptat infirmitii cu ambreiaj automatic

Tractor

Tramvai

Troleibuz

TIPUL OPERAIUNII Eliberare prima categorie

3,5 x 3,85 cm

Preschimbare
Adres

FOTOGRAFIE
Mrimea

Adugare categorie
Modificare

LOC PENTRU

color

Nume

Duplicat Pierdere-Furt
Deteriorare
Semntura Solicitant:
Data: _________________________
Gradul, Numele i Prenumele lucrtorului
care a completat fia ________________________________
Semntura lucrtor: ___________________________________
* Rubricile din chenarul ngroat se completeaz prin dactilografiere de solicitant
Semntura n chenar va fi executat cu pix sau cerneal de culoare neagr

SANCIUNI APLICATE
DATA
COMITERII

NUMRUL
JURNALULUI

ABATEREA
(CODUL)

(se completeaz de serviciul Poliiei Rutiere)

SANCIUNEA
(DATA EXPIRRII)

CINE A APLICAT-O
(ORGAN CONSTATATOR)