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AUTOR: Clelayne Silva Costa Brandao DOCENTE: Dr.

Luis Fernando Arancibia Ulloa ASIGNATURA: Salud Materno Infantil

SANTA CRUZ BOLIVIA 2012


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INDICE
RESUMEN2 SUMMARY.......3 1. INTRODUCCIN4 2. OBJETIVOS5 2.1. OBJETIVO GENERAL..5 2.2. OBJETIVOS ESPECFICOS5 3. DISEO METODOLGICO.....5 3.1. TIPO DE INVESTIGACIN..5 3.2. DISEO DE INVESTIGACIN...5 3.3. TECNICAS DE INVESTIGACION...5 4. MARCO TERICO6 5. RESULTADOS.17 6. CONCLUSIONES21 7. RECOMENDACIONES...22 8. BIBLIOGRAFIA.23

RESUMEN
El embarazo gemelar (EG) ha sido a lo largo de muchos aos un centro de atencin como modelo de estudio, tanto en su aspecto etiolgico como fisiopatolgico; por cuanto en l concurren patologas con una frecuencia y clnica bien determinada. El embarazo gemelar y el embarazo mltiple (EM) son considerados de alto riesgo por el aumento de la morbilidad materna y la morbimortalidad perinatal que determinan. El embarazo mltiple hoy en das est adquiriendo dimensiones epidmicas, debido en gran medida a la induccin de la ovulacin y al uso cada vez ms frecuente de tcnicas de reproduccin asistida. Se sabe a travs de diversos estudios que los fetos procedentes de embarazos mltiples poseen un riesgo de muerte fetal entre 5 y 10 veces superior al de tipo sencillo y tambin son ms propensos a presentar bajo peso y una serie de episodios mrbidos comparativamente con los fetos nicos. En Amrica Latina, la frecuencia de embarazo gemelar se ha mantenido estable. Argentina en 2011 report un 0,99%, Brasil en 2008 0,92%; Venezuela en 2009 0,8%; Chile en 2009 0,84%; Ecuador en 2010 1,04% y Bolivia entre 2006 y 2011, en la poblacin hospitalaria, tambin se ha mantenido estable, oscilando entre 0,46 1,19%. En Espaa se calcula que la incidencia del embarazo mltiple se sita alrededor del 1-2%. Actualmente el uso de tocolticos profilcticos ha disminuido el ndice de amenaza de parto, pretrmino debido a la sobredistencin uterina ocasionada por el embarazo de alto orden fetal. El uso de betamimticos como la terbulatina, la orciprenalina y calcioantagonistas, como la nifedipina a partir de la semana 32 han mejorado los resultados perinatales de productos de embarazos de alto orden fetal.

SUMMARY
Twin pregnancy (TP) has been for many years a centre of attention as a model of study, both in its etiological aspect as pathophysiological; because tehrein occur with a frequency and well determined clinical pathologies. Twin pregnancy and multiple pregnancy (MP) are considered high risk by increased maternal morbidity and mortality and Perinata morbidity which determine. The multiple pregnancy now a days is acquiring epidemic dimensions, mainly due to the induction of the ovulation and the more and more frequent use of technical of assisted reproduction. It is known through diverse studies that the fetuses coming from multiple pregnancies possess a risk of fetal death between 5 and 10 times superior to that of simple type and they are also prone to present under weight and a series of morbid episodes comparatively with de unique fetuses. In Latin America the frequency of multiple pregnancy has been stable. Argentina in 2011 has reported an 0,99%; Brasil in 2008 an 0,92%; Venezuela in 2009 an 0,8%; Chile in 2009 an 0,84%; Ecuador in 2011 an 1,04% and Bolivia between 2008 and 2011 in the hospitalary population has also maintained stable, oscilating between 0,46% 1,19%. In Spain is calculated that the incidence of multiple pregnancy is around 1 2%. Actually the use of tocolitics of profilaxy has decreased the threat of birth index, pre-therm due the over-distention utherine caused for high fetal order pregnancy. The use of betamimetics as the terbulathin, the orciprenalin and calcioantaghonist, as the nifedipine from week 32 has improved the results perinathales of products of high fetal order pregnancy.

1. INTRODUCCIN
A pesar de los avances en estos ltimos aos en la valoracin de la vitalidad fetal y el amplio desarrollo de la asistencia neonatal, el embarazo gemelar contina siendo de alto riesgo materno y fetal. Es una entidad excepcional que se asocia a mayor tasa de prematurez, anomalas congnitas y bajo peso al nacer (menor a 2.500 g), lo que incrementa la morbimortalidad perinatal. A esto se agrega la mayor frecuencia de patologas maternas durante el embarazo tales como anemia, hiperemesis, hipertensin, preeclampsia y mayor riesgo de hemorragia durante el puerperio. Existen adems patologas nicas en su gnero que se concentran fundamentalmente en los embarazos monocoriales, particularmente monocigticos, entre ellas mayor riesgo de complicaciones funiculares, transfusiones feto-fetal y restriccin del crecimiento intrauterino. En los pases desarrollados la frecuencia del embarazo doble ha aumentado en los ltimos 25 aos debido a la aplicacin de los mtodos de fertilizacin asistida en tanto que las tasas de embarazos gemelares en la maternidad Percy Boland entre los aos 2008 y 2011 oscilaron entre 0,94 y 1,29 por 100 nacimientos, datos que coinciden con la frecuencia global de gemelaridad de 0,93 a 1% nacimientos. En esta investigacin evaluamos los resultados perinatales de los embarazos dobles ocurridos en el Hospital Materno Infantil Percy Boland de Santa Cruz de la Sierra durante el periodo de 10 aos comprendido entre Enero del 2010 y Diciembre del 2011.

2. OBJETIVOS 2.1. OBJETIVO GENERAL.


Determinar el riesgo de mortalidad y estimar el nivel de sobrevivencia fetal segn el tipo de embarazo gemelar y factores asociados.

2.2. OBJETIVOS ESPECFICOS.


Describir la frecuencia de nacimientos gemelares. Describir las formas de finalizacin del parto. Describir la mortalidad fetal y neonatal. Describir las causas de muerte neonatal asociadas al embarazo gemelar.

3. DISEO METODOLGICO. 3.1. TIPO DE INVESTIGACIN


El mtodo de investigacin es descriptiva porque se trabaj con informacin bibliogrfica proveniente de diversas fuentes.

3.2. DISEO DE LA INVESTIGACIN


El diseo es retrospectivo, observacional y analtico.

3.3. TECNICAS
Se calcularon las tasas de mortalidad fetal atendiendo a factores como la edad materna, nmero de embarazos previos, abortos, sexo del feto y peso al momento de la expulsin, segn el tipo de embarazo. Adems se reconstruyeron cohortes de embarazos con lo que fue posible aplicar tcnicas de tablas de vida para estimar las curvas de sobrevivencia del feto en tero.

4. MARCO TERICO.
El embarazo gemelar (EG) ha sido a lo largo de muchos aos un centro de atencin como modelo de estudio, tanto en su aspecto etiolgico como fisiopatolgico; por cuanto en l ocurren patologas con una frecuencia y clnica bien determinada. El embarazo gemelar y el embarazo mltiple (EM) son considerados de alto riesgo por el aumento de la morbilidad materna y la morbimortalidad Perinata que determinan.

Los gemelos originados de un vulo se denominan monocigticos o idnticos o gemelos verdaderos (30%); aquellos originados de vulos diferentes se denominan visigticos o fraternos o falsos gemelos (70%). Los primeros no muestran caractersticas hereditarias, en cambio, los segundos se heredan como factor autonmico recesivo materno. Las gestaciones de tres o ms fetos en forma simultnea han aumentado significativamente su frecuencia con el empleo de tratamientos inductores de la ovulacin y fertilizacin in Vitro, etc. Gemelos Monocigticos: Se originan de un solo vulo fertilizado por un espermatozoide. Son del mismo sexo, no son idnticos aunque habitualmente tienen mucha semejanza fsica y las mismas caractersticas genticas, sus huellas digitales son diferentes. Paradjicamente pueden ser muy diferentes e incluso uno puede ser portador de un Sndrome de Down y el otro ser normal. Pueden ser: a) Monocigticos bicorial biamnitico, que constituyen 1/3 aproximadamente de los gemelos monocigticos (similar a lo de los visigticos)
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b) Monocigticos monocorial biamnitico, constituyen aproximadamente 2/3 de los gemelos monocigticos.

c) Monocigticos monocorial monoamnitico, son los menos frecuentes y constituyen el 1% de los gemelos monocigticos.

Gemelos Unidos o Siameses: La separacin tarda o incompleta del acumulo embrionario origina estos gemelos. Los unidos simtricamente o diplpagos se diferencian en: cranepagos (crneo y cuello), toracpagos (cuello y ombligo) y pigpagos (ombligo y regin caudal). Gemelos Bicigticos: Se originan en la fecundacin de dos vulos por dos espermatozoides en un mismo ciclo menstrual. Habitualmente ambos vulos provienen de diferentes folculos, el huevo se implanta y se desarrolla en forma independiente pero continua en la cavidad uterina. Tienen dos placentas separadas, en ocasiones fusionadas, dos amnios y dos crion.

Superfecundacin: Es la fertilizacin de dos vulos por dos espermas provenientes de diferentes coitos, podra fundamentarse la presencia de gemelos muy diferentes (uno negro y otro blanco), que se presumen hijos de padres diferentes.

Superfetacin: Es la fertilizacin de dos vulos en ciclos menstruales diferentes, lo que se considera virtualmente imposible en la mujer. INCIDENCIA: La incidencia de embarazo gemelar en nuestro pas est alrededor de 1 a 1.5%. el 75% de los gemelos son del mismo sexo, cuando son hombres son aproximadamente un 45% y mujeres en un 30%. La incidencia de gemelos monocigticos es similar en el mundo, alrededor del 3 al 5 por mil (visigticos de 4 a 50 por mil). La incidencia de los visigticos se asocia a diversos factores: Raza: la raza negra presenta un 13 por mil, en Nigeria alcanza hasta un 57 por mil, los japoneses tienen una incidencia del 4.3 por mil y en la raza blanca un 10 por mil.

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Edad: a mayor edad materna mayor probabilidad de embarazo gemelar. Antecedente de embarazo gemelar: una mujer con antecedente de embarazo gemelar aumenta 10 veces su posibilidad de repetirlo. Herencia: este tipo de gestacin se hereda como un factor autonmico recesivo materno, sin participacin del padre como factor hereditario determinante. Factor nutricional: cuando mejor nutridas y de buen peso, las mujeres tienen mayores probabilidades de tener gestaciones gemelares. Frecuencia del coito: una elevada frecuencia coital se asocia a una mayor incidencia de embarazo gemelar bicigtico. Anticoncepcin hormonal: la suspensin de sta despus de 6 o ms meses de uso da una mayor probabilidad de embarazo gemelar. Grupo sanguneo: los grupos sanguneos O y A son de mayor prevalencia en madres de raza blanca que han tenido gemelos. La incidencia de embarazo mltiple espontneo se puede estimar por la Ley de Hellin: Gemelos = 1 x 80 embarazos Triples = 1 x 6.400 embarazos Cudruple = 1 x 512.000 embarazos Quntuples = 1 x 40.960.000 embarazos El empleo de drogas inductoras de la ovulacin y los procedimientos de fertilizacin asistida ha aumentado la incidencia de embarazos mltiples.

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PLACENTA EN EL EMBARAZO GEMELAR: Existe la necesidad al examinar la placenta: d) Determinar la cigocidad del embarazo, de mucha importancia en el aspecto inmunolgico de los transplantes de rganos o tejidos, ya que los genelos monocigticos habitualmente aceptan rganos o tejidos de su hermano gemelo; e) Las anormalidades estructurales de la placenta, que se asocian en muchas oportunidades en algunas patologas como ser transfusin cruzada feto-fetal, que puede producir trastorno en el desarrollo de los gemelos e incluso la muerte de uno de ellos. MANEJO DEL EMBARAZO GEMELAR Y MULTIPLE: Basamos el mismo en los siguientes requisitos: Diagnstico precoz. La dieta. El reposo en cama. Los controles prenatales frecuentes. La evaluacin ecogrfica frecuente. El monitoreo no estresante. El embarazo gemelar es considerado un embarazo de alto riesgo, debido a que frecuentemente se asocia con:
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Anemia materna, Infeccin urinaria. Sndrome hipertensivo. Diabetes gestacional. Malformaciones congnitas. Retardo del crecimiento intrauterino. Metrorragia. Presentaciones distcicas. Hidramnios y especialmente prematurez

Los gemelos monocigticos son ms pequeos y se asocian a mortalidad fetal con mayor frecuencia que los visigticos. Los sntomas propios del embarazo estn exacerbados en esta gestacin: nauseas, vmitos, dolor lumbar, varices, constipacin, hemorroides, dificultad respiratoria y la distensin abdominal. Los movimientos fetales son ms precoces e intensos en el gemelar y mltiple que en el nico. El 75% de los embarazos gemelares cursa con algn tipo de complicacin. Prematurez: es 5 a 6 veces ms frecuente, complicando aproximadamente el 50% de los embarazos gemelares. Esta es la causa ms importante de muerte neonatal en el parto gemelar. El 50 al 70% de la mortalidad Perinatal ocurre con anterioridad a las 30 semanas de gestacin. La duracin promedio del embarazo gemelar es de 262 das (37 semanas). El 78% de los partos de trillizos son prematuros. A mayor nmero de fetos disminuye el tiempo de gestacin y el peso. La etiologa probable del parto prematuro se debera a la sobredistensin uterina, y probablemente la exposicin de las membranas ovulares a travs del cuello uterino frecuentemente dilatado, tambin la disminucin del flujo sanguneo uterino podra tener un rol etiolgico. Retardo del crecimiento intrauterino: frecuentemente asociado al embarazo gemelar (25%) de los que solo un 30% se diagnostica durante la gestacin. Este retardo puede ser causado por insercin placentaria baja, tamao placentario inadecuado para los requerimientos de dos fetos, anastomosis vasculares, alteracin del flujo uterino por sobredistensin, sndrome hipertensivo. El promedio en peso de un recin nacido gemelo es 600 gr. Menor que un recin
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nacido de embarazo nico de similar edad gestacional, que puede llegar a causa de RCIO de 800 a 1000 gr. Sndrome Hipertensivo: la preeclampsia es 3 y ms veces frecuente en el embarazo gemelar que en el embarazo nico. Anemia: el 35% de las madres portadoras de embarazo gemelar (EG) presentan anemia de menos de 10 gr. De hemoglobina. Metrorragia: la metrorragia del 2do y 3er semestre se presenta con doble frecuencia en el EG, siendo ms frecuente an en el embarazo mltiple (EM). Colestasis intraheptica: es de 3 a 4 veces ms frecuente en el EG que en el nico. Polihidramnios: se asocia del 5 al 7% de los EG y al 25% de los EM. El hidramnios agudo se asocia al EG monocigtico. Aborto espontneo: el aborto del 1er trimestre de gestacin se asocia con mayor frecuencia al EG (24%) y al EM, que al con feto nico. Muerte fetal: ocurre con una frecuencia de tres veces mayor que en el embarazo nico. Sus causas ms frecuentes son compresin del cordn umbilical (en gemelos monocigticos monoamniticos). Patologa placentaria y malformaciones congnitas. Infeccin urinaria: es dos veces ms frecuente en EG. Diabetes: la DBTG (diabetes gestacional) tiene mayor incidencia en los EG y EM. Sensibilizacin por Rh (-): en pacientes con RH negativo sensibilizada y portadora de un EG debe estudiarse el lquido amnitico de ambos sacos, ya que uno de los fetos puede ser Rh negativo, y el otro Rh positivo; la conducta obsttrica debe ser mandad por el feto ms afectado. Similar conducta debe aplicarse frente a la rotura permanente de membranas de un solo saco amnitico. DIAGNSTICO: Hasta 1973 se diagnosticaba antes del parto solo el 51% de los EG; actualmente y especialmente por la ecografa precoz, se diagnostica el 95% de los EG y EM. El diagnstico clnico del EG o EM es posible en el 75% de los casos. Para lo que contribuyen al diagnstico los siguientes elementos semiolgicos: Altura uterina mayor que 4 cm. Que la esperada para la edad gestacional. Aumento excesiva del peso materno sin eplicacin.
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Polihidramnios. Palpacin de ms de un feto. Palpacin de mltiples partes fetales. Auscultacin simultnea de ms de un foco de LCF con diferencia de 10 a 15 latidos entre ambos.

En examen de laboratorio nos revela: la posibilidad de EG la excesiva elevacin de la gonadotropina corinica humana (ms de 100.000 UI). En un eje no complicado por defectos del tubo neural de los fetos la -feto-protena se encuentra elevada dos veces ms que los embarazos nicos entre el 3er y 6to mes de embarazo. Sin embargo ninguna de estas determinaciones es diagnstica por s sola. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Se debe plantear con el embarazo nico con edad gestacional mayor que la estimada, polihidramnios, macrosoma fetal, tumores asociados al embarazo (miomas, quistes de ovario, quiste hidatdico). CONTROL PRENATAL: Se deben intensificar las medidas preventivas de las diversas complicaciones asociadas a este tipo de embarazos, eso se cumple aumentando la frecuencia de las consultas prenatales y de la monitorizacin fetal (ecografa y monitoreo no estresante). Los controles prenatales deben efectuarse cada dos semanas hasta las 28 semanas y semanalmente desde las 29 semanas hasta el trmino del embarazo. Frente al primer sntoma de APP o HTA, la madre debe ser hospitalizada. La reduccin de la actividad fsica y el reposo diario en cama por periodos prolongados a partir de las 24 semanas, son medidas tiles (existe una clara relacin entre reposo en cama durante el embarazo, el peso al nacer, el aumento de la edad gestacional y la disminucin de la morbimortalidad Perinatal). El tratamiento profilctico con tocolticos no es de ninguna utilidad, a menos, que se est ante un cuadro de amenaza de parto prematuro, en que se deben seguir los lineamientos generales para el caso. La dieta de la embarazada debe ser preocupacin permanente, la embarazada debe aumentar entre 11 y 13 kilos de peso durante el embarazo. El aporte calrico debe alcanzar 3.000 cal/da.

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En caso de EG complicado por preeclampsia grave o eclampsia, debe considerarse la interrupcin del embarazo independientemente de la edad gestacional, estabilizndose previamente las condiciones maternas. En las pacientes tratadas con hipotensores es prioritario mantener presiones que permitan mantener un adecuado flujo sanguneo uterino. El polihidramnio agudo se asocia frecuentemente a gemelos monocigticos, el crnico se asocia con anormalidades fetales. Una de las medidas que se suelen tomar en los polihidramnios agudos es la amniocentesis evacuadota, de 200 a 800 ml de LA, maniobra que debe realizarse con mucho cuidado porque puede llevar a producir desprendimiento de la placenta o parto prematuro. La amniocentesis para la bsqueda de madurez pulmonar fetal puede ser realizada en un solo saco, ya que en trminos prcticos ambos fetos tienen el mismo grado de madurez, y ms cuando el crecimiento es concordante, lo que s se ha demostrado es que la madurez pulmonar de los gemelos ocurre varias semanas antes que en los fetos de embarazo nico. (Norman y col, 1983). MANEJO DEL PARTO GEMELAR Y MLTIPLE: La conduccin del trabajo de parto y la atencin del parto en una paciente portadora de un EG exige conocimientos, criterio y habilidad por parte del obstetra por ser un embarazo de alto riesgo. Debe ser atendido en un servicio de complejidad que disponga de especialistas en Obstetricia, Neonatologa y Anestesia. Si la maternidad no dispone de un adecuado servicio de Neonatologa, la parturienta debe ser trasladada a un centro con los recursos adecuados. Para decidir la va del parto en el EG, se deben considerar ciertos factores: La edad gestacional. La presentacin de los fetos. El grado de flexin ceflica. El peso fetal. Las complicaciones fetales (hidrops, RCIU, hipoxia). Si el embarazo es mono o visigtico. La paridad. La pelvis materna. La condicin del cuello uterino. La presencia de HTA o DBT.
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La ubicacin placentaria y si hay metrorragia. Producido el parte del primer gemelo, se debe pinzar el cordn umbilical para evitar una hemorragia del 2do feto. Se recomienda que el periodo de lactancia entre el nacimiento de ambos fetos sea menor de 15 segundos, para obtener un mejor pronstico del 2do feto. Pasados 30 segundos se aconseja una conducta obsttrica activa. La anestesia recomendable para la atencin de los partos es la peridural. El alumbramiento ideal es el espontneo, pero ante la menor sospecha de hipotona uterina acompaada de metrorragia se debe proceder a la extraccin manual de la placenta. La metrorragia aguda del alumbramiento es una complicacin severa del parto gemelar y mltiple; si no se logra controlar con el masaje y la infusin de oxitocina y ergotnicos, se debe recurrir como medida heroica a la histerectoma total. Las complicaciones infrecuentes del parto gemelar son: la colisin fetal, el enganche, etc. En los gemelos se presenta una mayor incidencia de puntaje de Apgar bajo al minuto y a los cinco minutos y ms todava en los segundos gemelos. La morbilidad neurolgica se encuentra aumentada en los recin nacidos de parto gemelar e inciden en ella la prematurez, el RCIU, traumatismos del parto y la asfixia perinatal; esta incidencia no se ve aumentada en el segundo gemelo. La alta morbilidad neonatal de los recin nacidos de parto gemelar y mltiple habitualmente regresa con un tratamiento adecuado en centros neonatolgicos especializados. Es digno de destacar que debido a los estudios realizados hasta la fecha, es conveniente derivar con prontitud toda embarazada de alto riesgo como es el EG y EM, a niveles de mayor complejidad; tambin hacemos notar que es cada vez ms insistente la indicacin de operacin cesrea a todo embarazo gemelar, dado que se trata en lo posible de evitar la morbimortalidad materna y fetal.

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5. RESULTADOS
Sobre un total de 66.882 nacimientos, se realiz la revisin de 743 historias clnicas de embarazos dobles, correspondientes a 1,486 recin nacidos. Se descartaron 7 HC, 1 embarazo de siameses y 6 embarazos por falta de datos, siendo la muestra final de 1.472 recin nacidos. Se observ una tendencia creciente del embarazo doble durante el periodo analizado, aunque no fue estadsticamente significativa. La media de la edad materna fue 27,5 +- 6,1 aos, con un rango entre 14 y 43 aos y el 19,8% de los nacimientos de embarazos dobles ocurrieron en pacientes mayores de 34 aos. Se observaron 763 recin nacidos mujeres (51,9%) y 707 varones (48,1%); con una relacin varon/mujer de 0,92. Edad 10 17 18 25 26 33 34 41 Mayor a 42 Tabla 1. Distribucin de la edad materna. n 30 272 288 142 4 % 4,1 37,0 39,1 19,2 0,6

El 62% de los recin nacidos pesaron menos de 2,500 gr. , en tanto que la media de peso neonatal fue de 2,240 gr + - 617,8 gr, con un rango entre 150 y 3,980 y la mediana 2,315 gr. Peso (g) n Menor a 1,500 174 1,500 2,499 742 Mayor o igual a 2,500 534 Sin datos 22 Total 1,472 Tabla 2. Distribucin del peso neonatal. % 11,8 50,4 36,2 1,5 100

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La mediana de diferencia de peso entre el gemelar ms grande y el ms pequeo fue de 9,3% (con un rango entre de 0% y 91%) y solo el 6% de la poblacin present diferencias de peso mayores al 30%, porcentaje que se observ relacionado a patologa fetal del embarazo doble. Diferencia n De peso (%) Menor a 20 601 20 a 29 91 30 a 39 25 40 o ms 19 Total 736 Tabla 3. Diferencia de pesos segn porcentajes. % 81,6 12,4 3,4 2,6 100,0

El resultado obtenido respecto de la media de la edad gestacional fue de 35,6 semanas + - 3 semanas, con un rango de 22 a 41. el porcentaje de poblacin considerada como prematura fue de 57,8% (IC 95% 55,2 60,2). Edad gestacional En semas 22 24 24 30 31 36 n 14 109 727 % 1,0 7,4 49,4 42,0 0,2 100

Mayor a 36 619 Sin datos 3 Total 1.472 Tabla 4. Distribucin de la edad gestacional.

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El 2,7% de los nacidos vivos presentaron depresin neonatal medido por puntaje de Apgar. Apgar 5to. Minuto 03 46 Mayor a 7 Sin datos Total Tabla 5. Apgar quinto minuto. N 16 23 1,390 2 1.431 % 1,1 1,6 97,2 0,1 100

La forma de terminacin del parto fue 52% vaginales, 46% cesreas (correspondiendo 39,1% a la primer cesrea), forcipal 0,9% y versin y gran extraccin 1,1%. La tasa de cesreas presenta un incremento a expensas de la primer cesrea, aunque no de significacin estadstica. La presentacin no ceflica predomina en el segunda gemelar totalizando el 43%. Presentacin Feto 1 Feto 2 % 56 36 7 1 100 N % N Ceflica 576 78 408 Pelviana 135 18 267 Transversa 21 3 54 Sin datos 4 1 7 Total 736 100 736 Tabla 6. Presentacin segn el orden del gemelar.

Las cifras de mortalidad neonatal en nuestra poblacin presentan una brecha importante en relacin a los pases desarrollados, no obstante, las tasas de mortalidad y prematurez continan siendo preocupantes en todo el mundo. En cuando a la forma de finalizacin del embarazo, observamos que la tendencia en los ltimos aos ha sido el incremento de la primer cesrea, muchas veces indicada debido al alto porcentaje de

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presentaciones pelvianas, tanto para el primer como para el segundo gemelar. An teniendo en cuenta que este Hospital es un centro de derivacin de mltiples patologas, las cifras de cesrea de esta serie resultaron sumamente elevadas con relacin a la poblacin general, que oscila entre 20 24%. Resulta controvertida la forma de terminacin cuando el primer gemelar se encuentra en presentacin ceflica y el segundo en pelviana. Hemos hallado en la literatura que se defiende la postura del parto vaginal, como Hung que en un estudio prospectivo compar la forma de terminacin del parto en la presentacin pelviana del segundo gemelar y lo relacion con la mortalidad neonatal y la depresin al nacer, no encontrando diferencias significativas en la forma quirrgica versus vaginal. Por otro lado estudios multicntricos colaborativos encontraron grandes diferencias en las mismas variables cuando la forma de terminacin fue quirrgica con relacin a la vaginal, en este momento se desarrolla un estudio multicntrico (twins birth study) que probablemente nos aporte importante evidencia sobre este tema.

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6. CONCLUSIONES
Las cifras de embarazo doble se mantuvieron constantes en esta poblacin a lo largo del periodo analizado con una media de 1,11%. La mortalidad fetal y neonatal presentaron cifras marcadamente superiores a los embarazos nicos, a pesar de presentar una tendencia descendente y constante. La mortalidad perinatal present una disminucin significativa en los ltimos 30 aos. La prematurez y sus complicaciones resultaron ser las causas ms frecuentes de mortalidad y morbilidad neonatal. No obstante la mortalidad tambin aumenta en embarazos de trmino. Contina siendo controvertida la forma de finalizacin cuando el primer gemelar se encuentra en presentacin ceflica y el segundo en pelviana. La forma de finalizacin cesrea ha aumentado en los ltimos aos con una tendencia a seguir en la misma lnea debido a los altos porcentajes de presentaciones pelvianas en segundo generar asociados muchas veces a prematurez. Se confirm el carcter esencialmente de riesgo del embarazo mltiple con respecto al sencillo, no obstante sali a la luz un grupo de paradojas como la de la edad materna avanzada para embarazos mltiples, la cual evidencia que a mayor edad materna el riesgo de experimentar muerte fetal descrece en los embarazos mltiples. Algo similar ocurri con el nmero de embarazos previos tenidos por las gestantes. Otro hecho paradjico lo constituy el factor peso, por conducto del cual se manifest que en las categoras inferiores de peso, el feto procedente de un embarazo mltiple posee un riesgo similar e incluso menor que el sencillo y consecuentemente una sobrevivencia en tero superior.

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7. RECOMENDACIONES
Aquellas mams que vayan a tener un parto mltiple requieren de cuidados y atenciones especiales que un parto comn no tendra por s mismos. Estos cuidados dependern de factores como la edad de la madre, su historia mdica, el nmero de bebs y los procedimientos y terapias disponibles. No obstante, existen una serie de cuidados que son comunes a la gran mayora de mams de gemelos y mellizos que son recomendables seguir como ser: Cuidado y aumento de la alimentacin: Un embarazo mltiple requiere que la madre tenga un mayor aporte de caloras, protenas y resto de nutrientes imprescindibles para un buen desarrollo de los bebs. Adems se recomienda que en un embarazo mltiple la madre trate de aumentar entre 14 y 22 kilos, ya que es igualmente beneficioso. Mayor reposo: Una embarazada de bebs mltiples requiere mucho ms reposo que una embarazada normal. El desgaste de energa que supone albergar a un beb se multiplica en el caso de los embarazos mltiples. Algunas mams de mellizos o gemelos incluso suelen requerir reposo total en cama a partir del segundo trimestre Visitas prenatales al mdico con mayor frecuencia: Es importante que se visite con mayor frecuencia si el embarazo es de ms de un beb. Cuantas ms visitas se realice, habr un mejor control del peso y de la nutricin de la madre, evitando que el embarazo se convierta en uno de riesgo. Medicamentos con corticoesteroide: Si el especialista lo considera apropiado, tal vez la madre tenga que tomar este tipo de mediamentos que favorecen la maduracin de los pulmones de los fetos, ya que la falta de maduracin de los pulmones es una de las complicaciones ms comunes en casos de bebs mltiples. Trabajo de parto especial: Puede que en un parto mltiple se necesite el uso de medicamentos especficos que ayudan a detener o disminuir las contracciones de un parto prematuro. Estos medicamentos, conocidos como tocolticos, suelen administrarse por diferentes vas, desde forma oral a inyectable.

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8. BIBLIOGRAFA.
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