PEMAKAIAN ANTIBIOTIK RASIONAL Soewignjo Soemohardjo RUMAH SAKIT BIOMEDIKA MATARAM PENDAHULUAN Pada saat ini banyak macam

antibiotik tersedia di pasaran . Begitu banyak macamnya sehingga kadang-kadang membingungkan bagi dokter yang ingin menggunakannya. Apalagi dengan adanya tekanan promosi yang sangat gencar, tidak jarang merangsang pemakaian antibiotik yang menjurus ke arah ketidakrasionalan . Walaupun diagnosa mikrobiologik hanya dapat dilakukan pada sebagian kecil kasus penyakit infeksi, tetapi agar kita tetap ada dalam garis pemakaian antibiotik yang rasional kita harus tetap berfikir secara mikrobiologik. Kalau kita menghadapi suatu penyakit infeksi dengan berbagai macam simtomnya harus kita bayangkan kira-kira kuman apa yang menyebabkannya gram positif atau gram negatif, ataukah anaerob/dan terhadap antibiotika yang mana kuman tersebut diperkirakan masih sensitif . Anggapan bahwa antibiotik yang lebih baru dan lebih mahal mujarab dari antibiotika yang sudah lama digunakan merupakan anggapan yang salah . Justru banyak antibiotika yang baru menpunyai spesifikasi tertentu sehingga bila tidak dipergunakan sesuai dengan spesifikasinya maka khasiatnya tidak seperti yang diharapkan . PRINSIP DASAR PENGGUNAAN ANTIBIOTIK RASIONAL Tepat indikasi Tepat penderita Tepat pemilihan jenis antibiotika Tepat dosis Efek samping minimal Bila di perlukan : Kombinasi yang tepat Ekonomik

Ada beberapa hal penting mengenai antibiotika yang perlu di ketahui sebelum kita memilih dan menggunakannya yaitu: Sifat aktifitasnya Spektrum Mekanisme kerja Pola resistensi Efek samping Di samping itu perlu diperhatikan pengalaman-pengalaman klinik sebelumnya.

1. Sifat aktifitasnya Bakteriostatik : menghambat pertumbuhan kuman dengan cara menghambat metabolisme kuman Bakteriosidik : Membunuh kuman misalnya dengan cara merusak dinding sel Untuk infeksi yang berat apalagi kalau keadaan pertahanan tubuh penderita kurang baik maka sebaiknya dipilih antibiotik yang bersifat bakteriosidik. Pengetahuan tentang sifat aktifitas ini juga penting kalau kita ingin menggabung antibiotika. Pemakaian gabungan antibiotika yang bersifat bakteriostatik bersama antibiotika yang bakteriosidik akan mengurangi khasiat antibiotika bakteriosidik . Hal ini disebabkan karena antibiotika yang bersifat bakteriosidik umumnya khasiatnya baik bila kuman tersebut membelah dengan cepat, sedangkan antibiotik yang bersifat bakteriostatik akan menyebabkan pembelahan kuman yang menurun sehingga akan menghambat khasiat antibiotika yang bersifat bakteriosidik. 2. Spektrum antibiotika

Spektrum sempit : Hanya menghambat atau membunuh kelompok kuman tertentu Spektrum luas : Dapat menghambat baik kuman gram positif maupun gram negatif Pemakaian antibiotika spektrum sempit dilakukan bila jenis kuman yang menyebabkan infeksi sudah diperkirakan atau dipastikan. Sedangkan bila jenis kuman tidak dapat dipastikan maka dipakai antibiotika spektrum luas. 3. Mekanisme kerja antibiotika Antibiotika yang menghambat metabolisme sel kuman Contoh : Sulfonamid Trimetophrim Antibiotik yang menghambat sintesis dinding sel kuman Contoh : Penicillin Sefalosporin Antibiotik yang mengganggu keutuhan membran sel kuman Contoh : Polimiksin Antibiotik yang menghambat sintesa protein sel kuman Contoh : Aminoglikosid Makrolid Tetrasiklin

Kloramfenikol Antibiotik yang menghambat sintesa asam nuleat kuman Contoh : Rifampisin Kuinolon 4. Pola Resistensi Dalam pemakaian antibiotika perlu diperhatikan pola resistensi kuman setempat, misalnya : Campylobacter jejuni di Indonesia masih sensitif terhadap siprofloksasin tetapi di Thailand banyak resisten terhadap Siprofloksasin karena di sana Siprofloksasin banyak di pakai untuk terapi STD. 5. Efek Samping

Ada 3 macam efek samping yaitu - reaksi alergi - reaksi idiosikratik - dan reaksi toksik. Contoh dari reaksi idiosinkratik adalah pemakaian Primaquin dapat merangsang terjadinya anemia hemolitik berat pada individu-individu tertentu. (Blackwater fever) Contoh reaksitoksik adalah gangguan pertumbuhan gigi akibat pemakaian tetrasiklin. PENGELOMPOKAN JENIS ANTIBIOTIKA

Antibiotika dapat dibagi menjadi beberapa kelompok utama yaitu : Golongan betalaktam Golongan Aminoglikosida Golongan Sulfonamid Golongan Tetrasiklin dan Chloramphenicol Golongan Makrolid Golongan Metronidazol Golongan Rifampisin Golongan Linkosamid Golongan Kuinolon Kelompok antibiotik yang paling banyak dipakai sehari-hari adalah dari golongan betalaktam dan Aminoglikosida. Berikut akan diuraikan sifat-sifat utama dari masing-masing kelompok : 1. Golongan Betalaktam :

Yang termasuk dalam kelompok ini adalah : Penicilin Sefalosporin Monobaktam Karbapenem Imipenem

Cara Kerja : Antibiotika dari golongan ini bekerja pada dinding sel kuman . Salah satu sifat penting dari golongan betalaktam adalah adanya kemungkinan kepekaan terhadap enzim betalaktamase yang diproduksi oleh kuman-kuman tertentu. Enzim betalaktamase dapat merusak cincin betalaktam pada antibiotik tersebut. Kepekaan terhadap enzim betalaktamase ini berbeda antara jenis-jenis antibiotika. Antibiotik jenis betalaktam tertentu juga dapat menghambat kuman yang memproduksi betalaktamase ( Imipenem, Karbepenem, Meropenem) 1. a. Penisillin

Ada berbagai jenis penisillin : 1. Penisillin spektrum sempit : Penicillin G Benzatin Penicillin Penicillin 2. Penisillin untuk Stafilokokus : Metisilin Kloksasilin Flukloksasilin Kelompok ini stabil terhadap betalaktamase. 3. Penisillin Spektrum Lebar : Ampisilin Amoksisilin Kelompok ini peka terhadap betalaktamase, dapat di pakai untuk gram positif yang tidak memproduksi betalaktamase. 4. Penisilin Antipseudomonas : Tikarsilin dan gram negatif

Sulbenisilin Carbenisilin Piperasilin 5. Inhibitor betalaktamase Monobaktam Asam Klavulanat Karbepenem Imipenem Meropenem Beberapa sediaan antibiotik merupakan gabungan antara antibiotik betalaktam dengan inhibitor betalaktamase, misalnya : Amoksisilin Clavulanic acid Ampisilin Sulbactam Cefoperazon Sulbactam Ticarsilin Tazaobactam 1. b. Sefalosporin : 1. Sefalosporin Generasi pertama : Sefalotin Sefradin Cefazolin Sefadroksil Sefalosporin generasi pertama tidak dapat dipakai untuk kuman gram negatif, Anaerob, dan tidak dapat dipakai untuk Pseudomonas. 2. Sefalosforin Generasi kedua : Sefamandol Sefositin Sefuroksin Sefaklor Sefalexin

: Sul baktam

Sefalosforin Generasi kedua lebih tahan terhadap betalaktamase, dibandingkan dengan Generasi pertama. 3. Sefalosforin Generasi ketiga : Sefotaksim Seftriakson Sefoperazon Seftasidim Sefalosporin generasi ketiga kebal terhadap betalaktamase . 4. Sefalosporin generasi keempat : Sefepim injeksi Sefpiron injeksi Cedifnir oral Cedifnir dibuat khusus untuk kuman stapilococcus aurius. Sefalosporin generasi keempat lebih kebal terhadap betalaktamase dibandingkan dengan sefalosporin generasi ketiga. Tetapi beberapa tahun belakangan ini ditemukan bahwa sefalosporin generasi kedua, ketiga, dan keempat juga dapat dirusak oleh kuman yang menghasilkan betalaktamase dari jenis extended spectrum betalaktamase. II. Aminoglikosid : Golongan Aminoglikosit mempunyai sifat Nefrotoksik dan Ototoksik. Streptomisin Gentamisin Tobramisin Netilmisin Amikasin Spektinomisin. : Untuk infeksi paru dan tuberkulosa : Untuk infeksi paru dan gonore : Untuk infeksi gram negatif : Untuk pseudomonas : Ototoksisitas lebih rendah

Streptomisin Kanamisin Gentamisin Tobramisin Netilmisin

Amikasin

: Dipergunakan untuk kuman yang resisten terhadap Gentamisin, tobramisin dll.

Spektinomisin : Khusus untuk Gonore. III. Sulfonamid :

Pemakainan Sulfonamid sendirian praktis sudah ditinggalkan karena makin banyak kuman yang resisten. Gabungan Sulfamethoxazole dengan trimetoprim ( Cotrimoxazole ) masih banyak dipakai walaupun sudah makin banyak ditinggalkan karena alasan yang sama. Gabungan ini dipakai untuk : Infeksi saluran kencing bagian bawah yang ringan . Eksaserbasi bronchitis kronik Deman tifoid ( bukan pilihan pertama karena angka resistensi makin meningkat ) Terapi pnemocystis carini ( Pada penderita AIDS ).

IV. Tetrasiklin dan Klorampenikol

Tetrasiklin dan Doksisiklin ( Long acting ) Karena banyak kuman yang kebal terhadap tetrasiklin maka antibiotik ini relatif jarang dipakai kecuali untuk infeksi-infeksi tertentu. Infeksi kuman berikut obat pilihannya adalah tetrasiklin : Kloramfenikol dan Thiamphenikol Indikasi pemakaian Kloramfenikol semakin sempit dan kini hanya dianjurkan untuk demam tifoid dan Salmonellosis lainya serta infeksi H. Influenzae misalnya pada Meningitis Purulenta. Vibrio Cholera (sekarang banyak strain vibrio cholera yang resisten terhadap tetrasiklin) Ricketsiosis Chlamidia Mycoplasma pnemoniae.

V. Makrolid : Eritromisin Spiramisin Roksittromisin Klaritromisin Azitromisin ( Long Acting ).

Makrolid adalah antibiotika Bakteriostatik untuk kuman Gram Positif. Golongan Makrolid merangsang lambung terutama eritromisin. Makrolid yang baru tidak merangsang lambung dan lebih poten. Salah satu khasiat penting yang dipunyai klaritomisin adalah kemampuan untuk menghambat pertumbuhan kuman Helicobacter pylori bila digabung dengan antibiotik lain, misalnya Amoksisilin atau Metronidazol. VI. Metronidazol Metronidazol hanya berkhasiat terhadap kuman-kuman anaerob dan tidak untuk kuman lain. Penyerapannya sangat baik sehingga kadar dalam darah sama tingginya walaupun diberikan dalam berbagai macam cara misalnya parenteral, oral maupun dengan Suppositoria. VII. Rifampisin

Sebenarnya banyak kuman yang peka terhadap Rifampisin yaitu : S. Aureus S. Epidermidis N. Meningitides N. Gonorrhea H. Influenzae Legionella Mycobacterium

Namun karena kekebalan kuman cepat sekali timbul terhadap Rifampsisin maka antibiotika ini hanya dianjurkan untuk M. Leprae dan M. Tuberculosis. Antibiotika ini dapat menimbulkan Hepatitis pada individu -individu yang peka dan dapat menimbulkan kematian.

VIII. Linkosamid : Linkomisin

Klindamisin. Secara teoritik Klindamisin lebih baik dibandingkan dengan Linkomisin karena efek sampingnya lebih rendah, dan khasiatnya lebih baik. Antibiotik ini dipakai untuk kuman anaerobik misalnya B. fragilis. Antibiotik ini bagus khasiatnya untuk abses paru karena kuman anaerob. Salah satu ciri khas dari antibiotik ini adalah daya tembusnya yang baik ke dalam tulang . Pemakaian Klindamicin harus berhati-hati karena dapat menekan kuman anaerob dalam saluran makanan sehingga dapat menimbulkan enterokolitis Pseudomembran . IX. Kinolon : Asam Nalidiksat Asam Pipemidat Kedua obat di atas merupakan Kinolon generasi pertama. Kedua obat tersebut hanya dapat dipakai sebagai antiseptik untuk infeksi saluran kemih. Kinolon yang lebih baru tersebut dengan Fluorokinolon dan mempunyai khasiat yang lebih kuat dibandingkan Kinolon lama . Contoh : Siprofloksasin Norfloksasin Ofloksasin Pefloksasin Levofloksasin

Gatifloksasin Kinolon terutama aktif untuk kuman gram negatif dan kurang baik khasiatnya untuk kuman gram positif. Daya tembus kedalaman tulang baik oleh karena itu baik untuk Osteomyelitis dengan kuman penyebab yang belum diketahui. Pemakaian Kinolon dalam klinik : Infeksi saluran kemih termasuk Prostat Infeksi saluran nafas bagian bawah STD Infeksi jaringan lunak dan tulang Meningitis pada orang dewasa.

PERAN PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGIK DALAM PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA

Peranan pemeriksaan mikrobiologik sangat besar artinya dalam penggunaan antibiotika secara rasional. Sebab dengan adanya pemeriksaan mikrobiologik maka baik jenis kuman maupun pola kerentanan terhadap antibiotika akan diketahui sehingga memudahkan pemilihan antibiotika. Memang hal ini sangat sulit dilakukan di Indonesia karena masih sangat terbatasnya fasilitas laboratorium. Saat ini di Indonesia pemeriksaan mikrobiologik hanya tersedia di Rumah Sakit tipe A

dan B, dan harus diakui bahwa motivasi para klinisi untuk menggunakan pemeriksaan mikrobiologik masih sangat rendah . Pada petunjuk pemakain obat rasional yang diterbitkan oleh Departemen Kesehatan , untuk Infeksi tersebut di bawah bila memungkinkan perlu di lakukan pemeriksaan mikrobiologik Sepsis Meningitis Peritonitis Salmonelosis Keracunan makanan karena bakteri Mionekrosis ISPA Tuberkulosis STD

Kandidiasis PEMAKAIAN ANTIBIOTIKA BERDASARKAN EDUCATED GUESS

Dalam keadaan ideal kuman penyebab infeksi dapat diketahui dengan pasti misalnya dari hasil pembiakan, demikian pula pilihan antibiotika dapat dilakukan dengan mudah karena sudah ada hasil tes sensitifitas. Terapi yang didasarkan atas pemeriksaan mikrobiologik disebut terapi definitif. Tetapi dalam keadaan sehari-hari pemeriksaan mikrobiologik tersebut tidak dapat dilaksanakan karena terbatasnya fasilitas, atau tidak mungkin ditunggu hasilnya sehingga kita harus segera memberikan antibiotika. Dalam keadaan ini kita menggunakan prinsip EDUCATED GUESS dengan mempertimbangkan organ atau sistem yang kena infeksi, kuman penyebab dan kemudian menentukan antibiotika mana yang paling sesuai . DAFTAR PUSTAKA Ganiswara S.G. ( Ed) : Farmakologi dan terapi . Edisi IV, Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran UI, 1955, Jakarta. Direktorat Jendral Pelayanan Medik Departemen Kesehatan Republik Indonesia: Pedoman Penggunaan Antibiotik Nasional. Edisi 1, 1992, Jakarta. Mandel G. L., Douglas R. G., Bennet J. E., Dolin R. : Principles and Practice Of Infectious Disease : Antimicrobial Therapy 1995 / 1996. Churchill Livingstone, 1995. Tierney L. M., Mc Phee S. J.,Papadakis M. A. : Current Medical Diagnosis and Treatment 35 th Ed. Appleton and Lange, 1996, Stamfod. Chandury A. In vitro activity of Cefpirome A new fourth generation cephalosporin. Indian J. of Medical Microbiology 2003; 21:50-51

Tumah H. Fourth-Generation Cephalosporins : In vitro Activity against Nosocomial Gram-Negative Bacili Compared with -Lactam Antibiotics and Ciprofloxacin. Chemoteraphy 2005;51:80-85