Les troubles de la voix

Altrations du son laryng tiologies multiples Cancer laryng Laryngoscopie Indirecte (miroir, fibroscope) en consultation Directe sous anesthsie gnrale Biopsies avec histologie au moindre doute

Schma gnral de l'appareil vocal

Soufflerie pulmonaire moteur Vibrateur laryng Vibration (son) Rsonateurs pharyngs Filtrage (voyelles) Contrle neuromusculaire Centres bulbaires et corticaux

Le vibrateur laryng

Le vibrateur laryng

Les muscles endo-laryngs

Muscles adducteurs et abducteurs Sous le contrle du nerf laryng infrieur

Le muscle crico-thyroidien

Sous le contrle du nerf laryng suprieur

L'ondulation muqueuse

Les rsonateurs pharyngs

Degr d'occlusion du sphincter vlo-pharyng Position de la langue Position des lvres Vibration des cordes vocales

Consonnes voises/non voises Consonnes labiales ou labiodentales Diffrentes voyelles

Les dysphonies
Aspect qualitatif Quel type de dysphonie? Voix rauques, railles, rocailleuses, etc. Voix voiles, souffles, etc. Signes associs: fatigabilit, hmmage

Echelle GRBAS de Hirano

Smiologie diffrentielle

Altrations de la rsonance Dysarthries Bgaiement Aphasies Troubles de l'audition altrant le contrle de la voix

Les moyens d'investigation -1

L'examen des cordes vocales : laryngoscopie indirecte Miroir Fibroscopie Epipharyngoscope Lumire stroboscopique

Les moyens d'investigation - 2

La laryngoscopie directe en suspension

Les troubles aigus de la voix

Laryngite aigu Paralysie rcurrentielle brutale Aphonie psychogne Traumatismes laryngs

Dbut brutal d'une cause chronique

Laryngite aigue
Quasi-aphonie, peu de signes d'accompagnement A l'occasion d'un "froid" ou d'un malmenage vocal Examen laryng : Laryngite catarrhale (muqueuse rose) Laryngite oedmateuse (oedme) Laryngite croteuse Coup de fouet laryng Traitement : repos, mucofluidifiants, corticoides, arosols

Aphonie psychogne
Souvent chez la femme Le matin au rveil Aphonie totale Examen laryng : Cordes vocales normales et mobiles Absence de contact en phonation Traitement difficile Rducation orthophonique Psychothrapie

Traumatismes laryngs
Notion de traumatisme externe ou d'intubation Examen: Hmatome d'une corde Oedme ou immobilit d'une corde Emphysme sous-cutan Bilan Endoscopique Tomodensitomtrie Traitement : corticoides, traitement endoscopique laser, chirurgie, trachotomie

Les lsions bnignes acquises

nodules

polype

Nodules: forage vocal chronique - femmes Polypes: forage vocal aigu - hommes - tabac

Le traitement

Nodules: rducation. Chirurgie en cas d'chec Polypes: Chirurgie. Rducation post-opratoire

Les lsions granulomateuses

Granulome unilatral

Granulome bilatral

Lsions post-intubation Forage vocal Reflux gastro-oesophagien infra-clinique

Le traitement

Granulome unilatral Rducation Traitement mdical du RGO Laser CO2 en cas d'chec

Aprs laser

Lsions bnignes congnitales

Kyste Kyste ouvert

Sulcus

Pont muqueux

Exrse dun kyste

Les laryngites chroniques

Phnomnes inflammatoires chroniques Tabac, toxiques, alcool Foyers infectieux Malmenage vocal Etat pr-cancreux Ncessit d'une biopsie-exrse Oedme de Reinke Laryngite hypertrophique diffuse Laryngite dysplasique

Oedme de Reinke

Les laryngites hypertrophiques diffuses

Biopsie-exrse

Les laryngites dysplasiques

Biopsie-exrse

Les cancers du larynx

Adulte entre 40 et 60 ans, homme, fumeur Enrouement Otalgie rflexe Adnopathie Dyspne larynge Bilan endoscopique sous anesthsie gnrale: biopsies TDM cervico-thoracique pour le bilan d'extension

Le cancer glottique dbutant

Radiothrapie Exrse chirurgicale Endoscopique (laser CO2) Chirurgie partielle

Le cancer sus-glottique dbutant

Radiothrapie Exrse chirurgicale Endoscopique (laser CO2) Chirurgie partielle sus-glottique Traitement des adnopathies cervicales

Les paralysies larynges

PL unilatrales Dysphonie en rapport avec la position de la CV paralyse (adduction ou abduction) Fausses routes si abduction Enqute tiologique sur le trajet du nerf X et rcurrent PL bilatrales en fermeture Dyspne Diagnostic diffrentiel Immobilits mcaniques Envahissement noplasique du larynx

Paralysie larynge unilatrale

Causes tumorales (25%) Cancers bronchiques et mdiastinaux Cancers oesophage Cancers thyroidiens Causes traumatiques (35%) Chirurgie thyroidienne,vertbrale, carotidienne, basicranienne, cervicale, thoracique Intubation Causes neurologiques et rhumato (20%) SLA, Arnold-Chiari, Arthrite rhumatoide, AVC, myasthnie PL idiopathiques (20%)

DOSSIER : Paralysie larynge unilatrale

Un homme de 52 ans, employ municipal, prsente depuis 1 mois une dysphonie apparue brutalement aprs un pisode de refroidissement. Dans les premiers jours quelques fausses routes la dglutition sont nots avec des fausses routes par inhalation. Ces troubles ont disparu quelques jours aprs. Aucune amlioration de la voix n'est note depuis. La voix est trs faible, souffle, le patient a des difficults tenir un son continu comme une voyelle, il a du mal terminer ses phrases et doit reprendre sa respiration au milieu de celles ci. Aucune douleur, ou gne pharynge, aucune toux n'est note. Le patient est par ailleurs suivi depuis 3 ans aprs un pisode d'angine de poitrine ayant ncessit une coronarographie avec dilatation coronarienne. Une dsobstruction carotidienne chirurgicale a t pratique un an avant l'pisode dysphonique. Le patient n'a pas interrompu son intoxication tabagique. Il ne prsente aucun antcdent notable et n'avoue aucune intoxication alcoolique. L'examen des cordes vocales ralis au miroir retrouve une immobilit de l'hmilarynx gauche. La corde droite est parfaitement mobile.

Un homme de 52 ans, employ municipal, prsente depuis 1 mois une dysphonie apparue brutalement aprs un pisode de refroidissement. Dans les premiers jours quelques fausses routes la dglutition sont nots avec des fausses routes par inhalation. Ces troubles ont disparu quelques jours aprs. Aucune amlioration de la voix n'est note depuis. La voix est trs faible, souffle, le patient a des difficults tenir un son continu comme une voyelle, il a du mal terminer ses phrases et doit reprendre sa respiration au milieu de celles ci. Aucune douleur, ou gne pharynge, aucune toux n'est note. Le patient est par ailleurs suivi depuis 3 ans aprs un pisode d'angine de poitrine ayant ncessit une coronarographie avec dilatation coronarienne. Il est trait depuis par Ticlid. Une dsobstruction carotidienne avec mise en place d'un stent a t pratique un an avant l'pisode dysphonique. Le patient n'a pas interrompu son intoxication tabagique. Il ne prsente aucun antcdent notable et n'avoue aucune intoxication alcoolique. L'examen des cordes vocales ralis au miroir retrouve une immobilit de l'hmilarynx gauche. La corde droite est parfaitement mobile. Dans ce contexte d'immobilit larynge gauche, quels doivent tre les points importants sur lesquels doit porter l'examen clinique?

Un homme de 52 ans, employ municipal, prsente depuis 1 mois une dysphonie apparue brutalement aprs un pisode de refroidissement. Dans les premiers jours quelques fausses routes la dglutition sont nots avec des fausses routes par inhalation. Ces troubles ont disparu quelques jours aprs. Aucune amlioration de la voix n'est note depuis. La voix est trs faible, souffle, le patient a des difficults tenir un son continu comme une voyelle, il a du mal terminer ses phrases et doit reprendre sa respiration au milieu de celles ci. Aucune douleur, ou gne pharynge, aucune toux n'est note. Le patient est par ailleurs suivi depuis 3 ans aprs un pisode d'angine de poitrine ayant ncessit une coronarographie avec dilatation coronarienne. Il est trait depuis par Ticlid. Une dsobstruction carotidienne avec mise en place d'un stent a t pratique un an avant l'pisode dysphonique. Le patient n'a pas interrompu son intoxication tabagique. Il ne prsente aucun antcdent notable et n'avoue aucune intoxication alcoolique. L'examen des cordes vocales ralis au miroir retrouve une immobilit de l'hmilarynx gauche. La corde droite est parfaitement mobile. La dmarche tiologique est capitale. Le patient vous est adress avec une radiographie thoracique et une chographie cervicale. Ces examens sont normaux. Ces examens sont ils suffisants pour la dmarche tiologique? Sinon quels examens d'imagerie demander?

Un homme de 52 ans, employ municipal, prsente depuis 1 mois une dysphonie apparue brutalement aprs un pisode de refroidissement. Dans les premiers jours quelques fausses routes la dglutition sont nots avec des fausses routes par inhalation. Ces troubles ont disparu quelques jours aprs. Aucune amlioration de la voix n'est note depuis. La voix est trs faible, souffle, le patient a des difficults tenir un son continu comme une voyelle, il a du mal terminer ses phrases et doit reprendre sa respiration au milieu de celles ci. Aucune douleur, ou gne pharynge, aucune toux n'est note. Le patient est par ailleurs suivi depuis 3 ans aprs un pisode d'angine de poitrine ayant ncessit une coronarographie avec dilatation coronarienne. Il est trait depuis par Ticlid. Une dsobstruction carotidienne avec mise en place d'un stent a t pratique un an avant l'pisode dysphonique. Le patient n'a pas interrompu son intoxication tabagique. Il ne prsente aucun antcdent notable et n'avoue aucune intoxication alcoolique. L'examen des cordes vocales ralis au miroir retrouve une immobilit de l'hmilarynx gauche. La corde droite est parfaitement mobile. Au niveau thoracique ou cervical, quelles sont les tiologies que l'on doit voquer plus particulirement chez ce patient?

Un homme de 52 ans, employ municipal, prsente depuis 1 mois une dysphonie apparue brutalement aprs un pisode de refroidissement. Dans les premiers jours quelques fausses routes la dglutition sont nots avec des fausses routes par inhalation. Ces troubles ont disparu quelques jours aprs. Aucune amlioration de la voix n'est note depuis. La voix est trs faible, souffle, le patient a des difficults tenir un son continu comme une voyelle, il a du mal terminer ses phrases et doit reprendre sa respiration au milieu de celles ci. Aucune douleur, ou gne pharynge, aucune toux n'est note. Le patient est par ailleurs suivi depuis 3 ans aprs un pisode d'angine de poitrine ayant ncessit une coronarographie avec dilatation coronarienne. Il est trait depuis par Ticlid. Une dsobstruction carotidienne avec mise en place d'un stent a t pratique un an avant l'pisode dysphonique. Le patient n'a pas interrompu son intoxication tabagique. Il ne prsente aucun antcdent notable et n'avoue aucune intoxication alcoolique. L'examen des cordes vocales ralis au miroir retrouve une immobilit de l'hmilarynx gauche. La corde droite est parfaitement mobile. Quel serait l'intrt d'une imagerie de la base du crne? Une ou des tiologies des paralysies larynges peut (peuvent) tre diagnostiqu(e) ce niveau? Quels signes cliniques accompagnent alors souvent la paralysie larynge?

Un homme de 52 ans, employ municipal, prsente depuis 1 mois une dysphonie apparue brutalement aprs un pisode de refroidissement. Dans les premiers jours quelques fausses routes la dglutition sont nots avec des fausses routes par inhalation. Ces troubles ont disparu quelques jours aprs. Aucune amlioration de la voix n'est note depuis. La voix est trs faible, souffle, le patient a des difficults tenir un son continu comme une voyelle, il a du mal terminer ses phrases et doit reprendre sa respiration au milieu de celles ci. Aucune douleur, ou gne pharynge, aucune toux n'est note. Le patient est par ailleurs suivi depuis 3 ans aprs un pisode d'angine de poitrine ayant ncessit une coronarographie avec dilatation coronarienne. Il est trait depuis par Ticlid. Une dsobstruction carotidienne avec mise en place d'un stent a t pratique un an avant l'pisode dysphonique. Le patient n'a pas interrompu son intoxication tabagique. Il ne prsente aucun antcdent notable et n'avoue aucune intoxication alcoolique. L'examen des cordes vocales ralis au miroir retrouve une immobilit de l'hmilarynx gauche. La corde droite est parfaitement mobile. L'ensemble du bilan radiologique s'avre normal. Quels autres examens doivent ils tre envisags dans la dmarche tiologique? Leur ralisation doit-elle tre systmatique?

Un homme de 52 ans, employ municipal, prsente depuis 1 mois une dysphonie apparue brutalement aprs un pisode de refroidissement. Dans les premiers jours quelques fausses routes la dglutition sont nots avec des fausses routes par inhalation. Ces troubles ont disparu quelques jours aprs. Aucune amlioration de la voix n'est note depuis. La voix est trs faible, souffle, le patient a des difficults tenir un son continu comme une voyelle, il a du mal terminer ses phrases et doit reprendre sa respiration au milieu de celles ci. Aucune douleur, ou gne pharynge, aucune toux n'est note. Le patient est par ailleurs suivi depuis 3 ans aprs un pisode d'angine de poitrine ayant ncessit une coronarographie avec dilatation coronarienne. Il est trait depuis par Ticlid. Une dsobstruction carotidienne avec mise en place d'un stent a t pratique un an avant l'pisode dysphonique. Le patient n'a pas interrompu son intoxication tabagique. Il ne prsente aucun antcdent notable et n'avoue aucune intoxication alcoolique. L'examen des cordes vocales ralis au miroir retrouve une immobilit de l'hmilarynx gauche. La corde droite est parfaitement mobile. Quels sont les mcanismes que l'on peut voquer pour les immobilits larynges post-thyroidectomies?

Un homme de 52 ans, employ municipal, prsente depuis 1 mois une dysphonie apparue brutalement aprs un pisode de refroidissement. Dans les premiers jours quelques fausses routes la dglutition sont nots avec des fausses routes par inhalation. Ces troubles ont disparu quelques jours aprs. Aucune amlioration de la voix n'est note depuis. La voix est trs faible, souffle, le patient a des difficults tenir un son continu comme une voyelle, il a du mal terminer ses phrases et doit reprendre sa respiration au milieu de celles ci. Aucune douleur, ou gne pharynge, aucune toux n'est note. Le patient est par ailleurs suivi depuis 3 ans aprs un pisode d'angine de poitrine ayant ncessit une coronarographie avec dilatation coronarienne. Il est trait depuis par Ticlid. Une dsobstruction carotidienne avec mise en place d'un stent a t pratique un an avant l'pisode dysphonique. Le patient n'a pas interrompu son intoxication tabagique. Il ne prsente aucun antcdent notable et n'avoue aucune intoxication alcoolique. L'examen des cordes vocales ralis au miroir retrouve une immobilit de l'hmilarynx gauche. La corde droite est parfaitement mobile. Concernant cette paralysie idiopathique, quelle est l'volution possible? Quel traitement proposer au patient? Quand et dans quel but?