449612

NORMAS LEGALES

El Peruano Lima, jueves8desetiembrede2011

REGISTRO NACIONAL DE IDENTIFICACIN Y ESTADO CIVIL

ACTA DE NACIMIENTO
Cdigo nico de Identificacin - CUI
DA MES AO 5:

REPBLIC A DEL PER

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE OCURRENCIA

UBG

HORA

PM / AM

1. Hospital 2: Clnica 3: Centro de Salud / Posta 4: Domicilio Otros DEP ART AMENTO

UBG

PROVINCI A

SEXO
TITULAR
Prenombres

UBG

1: Masculino 2: Femenino

DISTRITO

UBG

CENT POBL ADO/COM NATIVA O C AMPESIN A

Primer Apellido

Segundo Apellido

PADRE
Prenombres Primer Apellido Segundo Apellido

Documento de identidad: MADRE

Prenombres Primer Apellido

1: DNI, 2: LM/Bol, 3:CE, 4:Otros

Nacionalidad:

1: Peruana 2: Extranjera

Segundo Apellido

Documento de identidad: DIRECCIN

UBG

1: DNI, 2: LM/Bol, 3: CE, 4:Otros

Nacionalidad:

1: Peruana 2: Extranjera

DEPARTAMENTO

UBG

PROVINCIA

UBG

DISTRITO

UBG

CENT POBLADO/COM NATIVA O C AMPESIN A

FECHA DE REGISTRO OFICINA REGISTRAL

UBG

DA

MES

AO

DEPARTAMENTO

UBG

PROVINCIA

UBG

DISTRITO

UBG

CENT POBLADO/COM NATIVA O CAMPESINA

DECLARANTE (S):
Prenombres Primer Apellido Segundo Apellido

VNCULO:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

1: DNI, 2: LM/Bol, 3:CE, 4:Otr

os

DECLARANTE (S):
Prenombres Primer Apellido Segundo Apellido

VNCULO:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

1: DNI, 2: LM/Bol, 3:CE, 4:Otros

REGISTRADOR CIVIL DNI OBSERVACIONES

Primer Apellido

Segundo Apellido

Prenombres

Firma del Declarante

Firma del Declarante

Sello y Firma del Registrador

Impresin dactilar

Impresin dactilar

Impresin dactilar

El Peruano Lima, jueves8desetiembrede2011

NORMAS LEGALES

449613

REGISTRO NACIONAL DE IDENTIFICACIN Y ESTADO CIVIL

REPBLIC A DEL PER

ACTA DE NACIMIENTO
DA 1. Hospital 2: Clnica Otros DEPART AMENTO MES AO

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE OCURRENCIA

UBG

HORA

PM / AM

3: Centro de Salud / Posta 4: Domicilio 5: UBG PROVINCIA

SEXO
TITULAR
Prenombres

UBG

1: Masculino 2: Femenino

DISTRITO

UBG

CENT POBL ADO/COM N ATIVA O C AMPESIN A

Primer Apellido

Segundo Apellido

PADRE
Prenombres

Primer Apellido

Segundo Apellido

Documento de identidad: MADRE

Prenombres Primer Apellido

1: DNI, 2: LM/Bol, 3:CE, 4:Otros

Nacionalidad:

1: Peruana 2: Extranjera

Segundo Apellido

Documento de identidad: DIRECCIN

UBG

1: DNI, 2: LM/Bol, 3: CE, 4:Otros

Nacionalidad:

1: Peruana 2: Extranjera

DEPARTAMENTO

UBG

PROVINCI A

UBG

DISTRITO

UBG

CENT POBL AD O/COM NATIVA O C AMPESIN A

FECHA DE REGISTRO OFICINA REGISTRAL

UBG DA MES AO

DEPARTAMENTO

UBG

PROVINCIA

DECLARANTE (S):
Prenombres Primer Apellido Segundo Apellido

UBG

DISTRITO

UBG

CENT POBLADO/COM NATIVA O CAMPESINA 1: DNI, 2: LM/Bol, 3:CE, :Otros 4

VNCULO:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DECLARANTE (S):
Prenombres Primer Apellido

VNCULO:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

1: DNI, 2: LM/Bol, 3:CE, 4:Otros

Segundo Apellido

REGISTRADOR CIVIL DNI OBSERVACIONES

Primer Apellido Segundo Apellido Prenombres

Firma del Declarante

Firma del Declarante

Sello y Firma del Registrador

Impresin dactilar

Impresin dactilar

Impresin dactilar

449614

NORMAS LEGALES

El Peruano Lima, jueves8desetiembrede2011

REGISTRO NACIONAL DE IDENTIFICACIN Y ESTADO CIVIL

REPBLICA DEL PER

ACTA DE MATRIMONIO
DA MES AO DEPARTAMENTO DISTRITO UBG UBG PROVINCIA CENT POBLADO/COM NATIVA O CAMPESINA

FECHA DE CELEBRACIN LUGAR

UBG UBG

CELEBRANTE:
Prenombres Primer Apellido Segundo Apellido

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

1: DNI, 2: LM/Bol, 3:CE, 4:Otros

CARGO EXPEDIENTE DATOS DE LOS CNYUGES DON

Prenombres

Primer Apellido
L

Segundo Apellido

Documento de identidad: Edad

1: DNI, 2: LM/Bol, 3: CE, 4: Otros

Nacionalidad: Estado Civil

1: Peruana 2: Extranjera

LUGAR DE NACIMIENTO
UBG UBG DEPARTAMENTO DISTRITO UBG UBG R POVINCIA INCI CENT POBLADO/COM NATIVA O CAMPESINA

DOA
Prenombres Primer Apellido
L

Segundo Apellido

Documento de identidad: Edad

1: DNI, 2: LM/Bol, 3: CE, 4: Otros

Nacionalidad: Estado Civil

1: Peruana 2: Extranjera

LUGAR DE NACIMIENTO
UBG UBG DEPARTAMENTO DISTRITO UBG UBG R POVINCIA INCI CENT POBLADO/COM NATIVA O CAMPESINA

FECHA DE REGISTRO OFICINA REGISTRAL

UBG UBG

DA

MES

AO

DEPARTAMENTO DISTRITO
Segundo Apellido

UBG UBG

PROVINCIA CENT POBLADO/COM NATIVA O CAMPESINA

Prenombres

REGISTRADOR CIVIL DNI OBSERVACIONES

Primer Apellido

Firma del Cnyuge

Firma de la Cnyuge

Firma y Sello del Registrador

Impresin dactilar

Impresin dactilar

Impresin dactilar

El Peruano Lima, jueves8desetiembrede2011

NORMAS LEGALES

449615

REGISTRO NACIONAL DE IDENTIFICACIN Y ESTADO CIVIL

REPBLIC A DEL PER

ACTA DE DEFUNCIN
:
DA MES AO

FECHA DE FALLECIMIENTO LUGAR DE OCURRENCIA

HORA

HORA

PM / AM

1. Hospital 2: Clnica 3: Centro de Salud / Posta 4: Domicilio 5: Otros UBG DEPART AMENTO UBG PROVINCI A

UBG

DISTRITO

UBG

CENT POBL AD O/COM NATIVA O C AMPESIN A

DATOS DEL FALLECIDO

Prenombres

Primer Apellido
L

Segundo Apellido

Documento de identidad:

1: DNI, 2: LM/Bol, 3: CE, 4: Otros 1: Peruana 2: Extranjera

Edad

Nacionalidad:
LUGAR DE NACIMIENTO
UBG

DEPARTAMENTO

UBG

PROVINCIA

PADRE
Prenombres Primer Apellido

UBG

DISTRITO

UBG

CENT POBLADO/CO M NATIVA O CAMPESINA

Segundo Apellido

MADRE
Prenombres Primer Apellido

Segundo Apellido

FECHA DE REGISTRO OFICINA REGISTRAL

UBG

DA

MES

AO

DEPARTAMENTO

UBG

PROVINCIA

UBG

DISTRITO

UBG

CENT POBLADO/COM NATIVA O CAMPESINA

DECLARANTE (S):
Prenombres

Documento de Identidad

1: DNI, 2: LM/Bol, 3: CE, 4: Otros

Primer Apellido

Segundo Apellido

REGISTRADOR CIVIL DNI

Primer Apellido

Segundo Apellido

Prenombres

OBSERVACIONES

Firma del Declarante

Sello y Firma del Registrador

Impresin dactilar

Impresin dactilar

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