Formulir A

Nomor
:
Lampiran : Hal
: Permohonan Izin Klinik

.. . 2012

Kepada
Yth. Kepala Suku Dinas Kesehatan
Kota Administrasi ..
diJakarta

Bersama ini kami sampaikan permohonan izin untuk mendirikan Klinik

dengan klasifikasi Pratama / Utama (*coret salah satu)
Nama
Nama Pemohon
Alamat

Penanggung Jawab Klinik

: Klinik ..............................................................
: .........................................................................
: Jalan ..............................................................
Kelurahan ......................................................
Kecamatan .....................................................
Kotamadya .....................................................
: ........................................................................

Dengan lampiran lengkap masing masing rangkap satu:

1. Surat rekomendasi dari dinas kesehatan setempat;
2. Salinan / fotokopi pendirian badan usaha kecuali untuk kepemilikan perorangan;
3. Identitas lengkap pemohon;
4. Surat keterangan persetujuan lokasi dari pemerintah daerah setempat;
5. Bukti hak kepemilikan atau penggunaan tanah atau izin penggunaan bangunan
untuk penyelenggaraan kegiatan bagi milik pribadi atau surat kontrak minimal
selama 5 (lima) tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan
kegiatan;
6. Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan
Lingkungan (UPL);
7. Profil klinik yang didirikan meliputi struktur organisasi kepengurusan, tenaga
kesehatan, sarana dan prasarana, dan peralatan serta pelayanan yang
diberikan;
8. Surat Pernyataan dari Pemilik / Penanggung Jawab bahwa tidak melakukan
rawat inap;
9. Persyaratan administrasi lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang
undangan.
Demikian atas perhatian Bapak / Ibu, Kami ucapkan terima kasih.

.....................................................................
Meterai

(...........................................)
Pemohon