Ficha ingresso!!!

Nombre: Oscar Aez Hinojosa Edad: 3 aos e 3 meses

FECHA HOSPITALIZACION: 21/05/2013 Fecha nascimiento: 24/01/10 Sexo: Masculino

HISOPADO NASOFARINGIO DIA 22/05/2013 RESULTADO : 22/05/2013 MOTIVO CONSULTA: +/- 20 das de evolucin tos Datos relevantes: amgdalas inflamadas, hace 4 dias bruscamente fiebre, tos de inicio seca no emetizante, dificultad respiratoria, paciente regular estado general, taquidisnea . Y sibilancias pulmonar bilateral. Diagnostico: * neumona *sndrome bronquial obstructivo

Historia Clinica
Oscar Aez Hinojosa Padre: Franklyn Aez F.N. 24/01/10 Madre: Kenya Hinojosa 3aos y 3 meses sexo: M

Informante: la madre Domicilio: B. 12 abril zona colorado Ant. Perinatales Lugar parto: Hosp. Frances Carnet perinatal: si Peso al nacer: 3,200 KG apgar minuto: 1 : 8-9 Pato RN. :no Familia Madre edad: 23

santa cruz

parto: Cesarea pato embarazo: no talla: 50 cm

quien atendio: medico edad gest al nacer: 38 semanas

5: 9-10; asfixia: no ; reanimacin: no.

egreso RN: sano

estudios aos aprobados: 13

alfabeto: si casada

Horas fuera de casa: 2 horas , en esas horas el cuidado es: adecuado Padre edad: 34 estudios aos aprobados: 13 alfabeto: si

Ocupacin: contratista Integrantes del hogar Vivienda madre; padre; 3 hermanos , los 3 vivos Agua, excretas y luz : conectado a la red TIPO: material

Lactancia: exclusiva hasta los 6 meses, destete definitivo a los 6 meses. Alimentacin complementaria: inicio 7 meses, adecuado.

Antecedentes patolgicos : ninguno. Vacunas: BCG , ANTI POLIO Dpt o penta , antisarampion o srp 1 25-01-10 2 24-03-10 3 11-06-10 1 24-03-10 2 03-05-10 3 11-06-10

MOTIVO CONSULTA HISTORIA ENFERMEDAD ACTUAL

TOS Y FIEBRE

Cuadro clnico de aproximadamente 4 dias de evolucion caracterizado por presentar tos de inicio seca no emetizante no cianotizante de predominio nocturno que va progresando con el transcurso de los dias a tos productiva no cianotizante no emetizante por lo cual le medico AMBROXOL 2,5 ML CADA 8 HORAS. De 2 dias de evolucion presenta alzas trmicas no cuantificadas percibidas al tacto de la madre. Intermitente por la cual le medico con IBUPROFENO 2,5 ML CADA 8 HORAS con lo cual no cedia. De mismo tiempo de evolucion presento dificultad respiratoria por lo cual lo trae al hospital de nio donde le medicaron PENICILINA BENZATINICA, IBUPROFENO + AMBROXOL la misma dosis y le indicaron que si empeoraba regrese. De 1 dia de evolucion presenta mayor dificultad respiratoria, alzas trmicas persistentes, perdida de apetito por la cual lo trae nuevamente al hospital de nio donde se decide su hospitalizacin para valoracin y conducta. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Controles prenatales: 7 controles Parto: cesarea, no refiere la causa (descarece) Peso: 3,200 Kg Alimentacin: adecuada Vacunas: completas para edad. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Infecciones respiratorias agudas tratadas ambulatoriamente 4 veces/ ao Hospitalizaciones: 1 por alergia a la picadura de hormiga ; 1 por desnutricin Alergias: a la hormiga ANTECEDENTES FAMILIARES MADRE: viva, aparentemente sana. PADRE: vivo, aparentemente sano HERMANOS: vivos, aparentemente sanos. talla: 50 cm llanto: vigoroso al nacer

desarrollo psicomotor: adecuado para edad

EXAMEN FISICO SIGNOS VITALES TEMP: 38,2 C FC: 128 X MIN FR: 38 X MIN PESO: 15,500 KG

Paciente en regular estado general febril con mucosas hmedas, ligeramente palidas, irritable. CABEZA Normocefalo, implantacin pilosa normal Ojos: pupilas isocoricas fotoreactivas Nariz: fosas nasales permeables Boca: mucosa humeda, ligeramente palida Orofaringe: congestiva, hiperemica CUELLO TORAX Simtrico, elasticidae y espancibilidad disminuidas. Pulmones: estertores criptantes en ambos campus pulmonares Corazn: rtmico, regular, normofonetico. ABDOMEN Plano, blando depresible no doloroso a la palpacin superficial ni profunda Ruidos hidroaereos positivos normo No se palpan visceromegalias ORGANOS GENITALES URINARIOS Masculinos, testculos en bolsas escrotales. ANO permeable cilndrico, ausencia de adenopatas.

COLUMNA Y EXAMEN NEUROLOGICO Columna sin deformaciones, ni desviaciones Conciente y orientado en 3 esferas. EXTREMIDADES Superiores: tono y trofismo conservado llenado capilar < 2 seg. Inferiores: tono y trofismo conservado llenado capilar < 2 seg.

SISTEMA LINFATICO

no se palpa adenomegalias.

ANALISIS DE LA INFORMACION Cuadro clinico de aproximadamente 4 dias de evolucion caracterizado por presentar tos no cianotizante, no emetizante, alzas trmicas no cuantificadas, intermitentes, dificultad respiratria, perdida de apetito. HIPOTESIS DIAGNOSTICA: EXAMENES COMPLEMENTARIOS Hemograma, grupo, fator TP, PCR, Rcto plaquetar, rayos X trax AP, hemocultivo + ATB(antibiograma) NEUMONIA

EVOLUCION 21-05-13 19:30 FC 120x FR 38x Nota ingresso a la emergncia clinica t 38,2C

Paciente que ingressa a la emergncia em brazo de la madre com regular estado general, febril com piel y mucosas hidratadas y humedas, tranquilo, sin signo de dificultad respiratria. Cuadro clinico de aproximadamente 20 dias de evolucion caracterizado por presentar tos seca intermitente no cianotizante po lo que lleva a medico particular el cual por la tos y amigdalitis le coloca PNC BENZATINICA Y DEXAMETAZONA IM, menciona la madre que mejora, pero hace +/- 10 dias vuelve la tos y la madre le compra gel bronqueal le da 5ml c/12 horas + ibuprofeno 5ml VO pero no mejora, hace 7 dias la tos se hace expectorante, secrecin verdosa no ftida por lo que le compra le da 1,5ml c/12 hrs VO y ibuprofeno por la noche y no mejora , hace 1 dia lo trae al hospital en el cual le colocaron dipirona IM por la fiebre y le mantiene conducta ambulatoria y por la no mejora lo trae nuevamente al hospital. Examen fsico Cabeza: normocefalica, pupila isocorica fotoreactivas, mucosa hmedas, faringe congestiva y inflamadas. Torax: expansibilidad conservada, simtrico, creptos y roncus aislados en ACP(ambos campos pulmonares) y mormullo vesicular conservado en ACP. Abdomen: RHAC(+) blando, depresible, no doloroso a la palpacin, sin masa palpable. Extremidades : eutonico y eutonico. 21/05/13 20:30 FC 120 x FR 36 x T 38,6C

Paciente en regular estado general afebril al momento de la evolucion sin vomitos, ni deposiciones liquidas, se encuentra tranquilo con piel y mucosas hidratadas . 21/05/13 23:20 REPORTE HEMOGRAMA Rqto de PLAQUETA: 210.000 mm Tp: 12 seg act 100%

GB: 10,5 x 103 IL SEG: 70 %

LEUCOCITO: 29 % MONOCITO: 1% HEMOGLOBINA: 10,4 g/dl HEMATOCRITO: 32,7%

INR: 1.0 PCR: 48 mg/dl

Se valora hemograma con ligera leucocitosis de predominio neutrfilos, serie roja con anemia moderada. Paciente que se encuentra recibiendo penicila. Se mantiene conducta. 22/05/13 03:00 T: 36,5 C

Paciente se encuentra en regular estado general, afebril al momento de 6 evolucion, hidratado, tranquilo, bajo sueo fisiolgico. 22/05/13 08:00 FC: 120x FR:38x T: 36,4 C

Paciente se encuentra en regular estado general, afebril, peil e mucosas hidratadas, tranquilo, bajo sueo fisiolgico. Madre refere que paso la noche e maana tranquilo sin malestar, tolera bien via oral. 22/05/13 16:00 FC: 105x FR:36x T: 36,4 C

Paciente en regular estado, afebril, peil e mucosas normocromicas hidratadas, mama refiere que tuvo accesos de tos en reiteradas oportunidades con expectoracin blanquecina, no presento nauseas ni vomitos. 22/05/13 20:00 FC: 120x FR:38x T: 36,4 C

Paciente en regular estado general, afebril, al momento se encuentra bajo sueo fisiolgico, tuvo 2 deposiciones liquidas en moderada cantidad verdosa y 1 vomito alimenticio con flema en moderada cantidad, tiene accesos de tos productiva con expectoracin blanquecina.

TRATAMIENTOS 21/05/13 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 19:30 peso: 15,500kg

dieta corriente para su edad tapon heparinizado PNC sdica 500.000 UI c/ 4 hrs EV Dexametazona 3mg c/ 8hrs EV Nebulizacion com suero de solocion fisiolgica + 3 gts de salbutamol c/ 6 hrs Hemograma Hemocultivo y antibiograma Es Cuidados generales

22/05/13

08:00

peso: 15,500kg

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

dieta corriente para su edad posicin semifowler tapon heparinizado PNC sdica 500.000 UI c/ 4 hrs EV / 1dia Nebulizacion com suero de solocion fisiolgica + 5 gts de salbutamol c/ 8 hrs Hemocultivo em curso / 1 dia Control de signos de dificultad respiratrias Solicito hisopado faringeo Control de signos vitales Passe a preescolar

22/05/13

08:30

peso: 15,500kg

Via heparinizada. Precisa dieta en tolerncia, por vmitos com tos productiva. 09:00 Visita medica mantiene conducta se adm. PNC Na 500.000UI EV. 10:00 Se NBZ com SF + 5 gts salbutamol 13:30 Queda camilla 14:00 Paciente en camilla activo reactivo afebril, via perifrica heparinizada. Tolerancia a la dieta 18:00 PNC Na 500.000 UI EV, queda camilla

22/05/13

19:30

Paciente se encuentra en camilla con via heparinizada. Se observa en regular estado de salud, en compaa de su madre, con signos vitales dentro de parmetros normales. PNC Na 500.000 UI EV NBZ com SF + 3 gts salbutamol

Sao as mesmas radiografias