SNDROME NEFRTICO EN PEDIATRA DEFINICIN La lesin glomerular puede ser el resultado de alteraciones inmunolgicas, hereditarias o de la coagulacin.

La causa ms comn es la inmunolgica y produce una "glomerulonefritis" que es un trmino genrico, tanto para designar diversas patologas como un trmino histopatolgico que significa inflamacin de los capilares glomerulares. La reaccin inflamatoria secundaria a la lesin inmunolgica, resulta de la activacin de uno o ms sistemas de mediadores bioqumicos. El ms importante es el sistema del complemento que tiene dos secuencias: la va clsica que se activa por complejos inmunes antgeno- anticuerpo y la va alterna o de la properdina que es activada por polisacridos y endotoxinas. Estas vas convergen en el C y se producen anafilactotoxinas que aumentan la permeabilidad vascular y los factores quimiotcticos (Cq) que dirigen neutrfilos y al parecer macrfagos al sitio de la activacin del complemento donde las clulas liberan sustancias que daan la clula vascular y la membrana basal. El sistema de la coagulacin puede ser activado directamente iniciando la cascada de la coagulacin o indirectamente siguiendo la activacin del complemento. Los depsitos de fibrina se ubican en los capilares glomerulares y en la cpsula de Bowman. Adems el sistema de la coagulacin puede activar el sistema quinina, que tambin produce factores quimiotcticos y factores semejantes a las anafilactotoxinas. La glomerulonefritis puede evolucionar en forma aguda o crnica. GLOMERULONEFRITIS AGUDA En pediatra, la glomerulonefritis aguda se caracteriza por ser un sndrome de comienzo brusco con edema, oliguria, hipertensin arterial y alteraciones del sedimento urinario (proteinuria. hematuria y cilindruria). La forma ms frecuente y mejor conocida de glomerulopata aguda es la glomerulonefritis aguda postestreptoccica (GNAPE). Es una enfermedad especfica que, con pocas excepciones. tiene una etiologa bien definida: infeccin estreptoccica, especialmente por el estreptococo 13-hemoltico del grupo A, y con rasgos clnicos caractersticos: edema, hipertensin, oliguria, alteracin del sedimento urinario, hipocomplementemia, regresin espontnea y pronstico benigno. Etiologa Es conocido el hecho de que una infeccin estreptoccica farngea o cutnea precede en 1 a 2 semanas (promedio 12 das) el inicio de la glomerulonefritis. Los estreptococos nefritgenos son los estreptococos hemolticos del grupo A (EBHA). No ha llegado a aclararse en que consiste la propiedad nefritgena. Slo una pequea proporcin de los nios infectados con cepas nefritgenas desarrollan la enfermedad clnica (1 de cada 100). Se ha encontrado con frecuencia la asociacin de la glomerulonefritis con los EBHA del tipo Ti-Ml y el Tl4-M0 en los cultivos farngeos y el Imp 19 en los cultivos cutneos, pero tambin se han identificado como agentes etiolgicos principales el tipo 12, 4.25, 49, 53, 55, 56 y 60. La existencia de cepas nefritgenas explica la escasa presentacin de recurrencias de la nefritis ya que, en respuesta a la infeccin, se establece una inmunidad que protege al individuo de un segundo ataque, mediante la produccin de anticuerpos de tipo especfico, siendo baja la probabilidad de una nueva infeccin con una cepa distinta, tambin nefritgena. El estreptococo tiene escasa difusibilidad por ello debe buscarse en el grupo familiar del paciente afectado. En el grupo familiar se encuentran alteraciones en la orina en el 6% de los adultos y en el 33% de los nios. Esta diferente susceptibilidad explicara la mayor incidencia de la enfermedad en estos ltimos. Se ha demostrado glomerulonefritis aguda tambin despus de infecciones por estafilococos, neumococos y algunos virus. Hay poca informacin disponible; sin embargo, su aspecto parece semejar al de la GNAPE. Fisiopatologa La afectacin renal se manifiesta como consecuencia del depsito de inmunocomplejos en el interior del capilar glomerular, la activacin del complemento y la liberacin de los mediadores inflamatorios11.

Paralelamente al depsito glomerular de C3 y de IgG, se produce una disminucin de la concentracin plasmtica de C3, de la properdina y del proactivador C3, con normalidad en la concentracin plasmtica de la fraccin C4, lo que indica que la activacin del complemento tiene lugar por una va alternativa, en concreto, por la llamada lectin-pathway12. La activacin del complemento produce liberacin de factores quimiotcticos y el consiguiente depsito de linfocitos, monocitos y polimorfonucleares en el glomrulo, liberacin de citocinas que amplifican la reaccin inmunolgica, como el factor de necrosis tumoral alfa13 y las interleucinas 1 y 6, entre otras. Como consecuencia de la inflamacin glomerular se produce una disminucin en la excrecin renal de agua y sodio y, con ello, una expansin del lquido extracelular (hipervolemia). La disminucin en el filtrado glomerular en presencia de un transporte tubular conservado estimula la reabsorcin de sodio y agua (excrecin fraccionada de sodio baja). La disminucin de la excrecin fraccionada de sodio y la hipervolemia se relacionan con la hipertensin14. La disminucin del filtrado glomerular condiciona tambin un descenso de la depuracin de creatinina (azoemia). La alteracin en la permeabilidad de la membrana basal glomerular ocasiona hematuria y proteinuria. Existe una disminucin de la actividad de la renina, aldosterona y vasopresina, as como un aumento del pptido natriurtico atrial. A pesar de la supresin de la actividad de la renina plasmtica, los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina inducen un aumento transitorio del filtrado glomerular, lo que indica que existe un nivel crtico de la actividad intrarrenal de la angiotensina II. Las prostaglandinas E y F en orina estn disminuidas, al igual que la calicrena.11 Patogenia Los mecanismos por los que se produce la lesin renal en la glomerulonefritis postestreptoccica no estn completamente aclarados. Es habitual encontrar en las preparaciones histolgicas de esta enfermedad depsitos de inmunoglobulina (Ig) G y factor 3 del complemento (C3), lo que indica la formacin de inmunocomplejos. Sin embargo, no est definido si la inflamacin glomerular se produce por inmunocomplejos circulantes, formados in situ o ambos4. Se han publicado estudios que plantean la hiptesis de que uno o ms antgenos estreptoccicos, con afinidad para estructuras glomerulares, se plantan en el glomrulo durante la fase inicial de la infeccin estreptoccica; entre 10 y 14 das despus esos antgenos son atacados por anticuerpos5. Diferentes grupos de investigadores han propuesto diversos antgenos estreptoccicos como los causantes de desencadenar la reaccin inmunitaria; entre ellos cabe mencionar la protena M (merced a la cual los estreptococos se clasifican en grupos), el antgeno pre absorbente o endostreptocima6 y la eritrotoxina o exotoxina B y su precursor cimgeno7. Cabe sealar que en un estudio multicntrico ha sido precisamente el anticuerpo contra el cimgeno precursor de la proteinasa catinica del estreptococo el mejor marcador de infeccin estreptoccica asociada con glomerulonefritis aguda, comparado con otros anticuerpos antiestreptoccicos, como antiestreptolisina O o anti-DNAasa B8. Aunque la concentracin de inmunocomplejos circulantes no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad, ello puede contribuir a su depsito masivo en el glomrulo despus de que los inmunocomplejos formados in situ hayan alterado la permeabilidad de la membrana basal. Al microscopio ptico, la GNAPE muestra una imagen de proliferacin difusa, con aumento del nmero de clulas mesangiales y endoteliales, acompaadas de infiltracin de la luz capilar y del mesangio por polimorfonucleares, monocitos y eosinfilos (fig. 1). Los trminos glomerulonefritis endocapilar e intracapilar son apropiados para este caso, ya que la reaccin inflamatoria tiene lugar por dentro de la membrana basal capilar, que limita los espacios endocapilar y extracapilar (epitelial). El grado de oclusin capilar se correlaciona con el descenso de la tasa de filtracin glomerular9. En los casos ms graves las clulas epiteliales y los monocitos se acumulan en el espacio de Bowman y forman semilunas, lo que ocasiona una glomerulonefritis rpidamente progresiva. Por inmunofluorescencia se manifiesta como un patrn granular de depsitos de IgG y C3 en el glomrulo, cuya disposicin y morfologa varan segn el momento evolutivo de la enfermedad en que se realice el estudio histolgico, circunstancia que algunos autores han utilizado para elaborar una clasificacin clnico-

patolgica de la GNAPE10. La inmunofluorescencia permite realizar el diagnstico diferencial con otros procesos que cursan con sndrome nefrtico, en particular con la nefropata IgA, pues en sta (ya se trate de la afectacin renal exclusiva de la enfermedad de Berger, o de la forma sistmica de la enfermedad de SchnleinHenoch) el depsito de IgA es predominante. La imagen tpica que se describe en la microscopia electrnica es la presencia de jorobas (humps), que corresponden a depsitos de inmunocomplejos de localizacin subepitelial y que son ms evidentes en las primeras semanas del proceso, con tendencia posterior a ir disminuyendo. Aunque las lesiones glomerulares son las que predominan en la histologa de la GNAPE, tambin puede observarse afectacin tbulo-intersticial, en forma de infiltracin celular y edema. Epidemiologa La tasa anual de GNAPE por 100.000 habitantes es de 7 en perodos endmicos, pero esta enfermedad evoluciona con brotes epidmicos que pueden ms que duplicar esa cifra, llegando a 18 por 100.000 habitantes. Es propia de los grupos etanos jvenes: el 95% de los pacientes son menores de 15 aos. El 50% tiene entre 5 y 9 aos, aunque se presenta desde los 2 aos. Hay un predominio del sexo masculino (57%). Se presenta durante todo el ao con alzas estacinales en otoo (38%) que obedecen a un aumento de la GNAPE de origen cutneo y en primavera (30%) debido a GNAPE de origen farngeo. En el perodo epidmico la distribucin es homognea durante todo el ao. Es ms habitual en grupos familiares con mayor grado de hacinamiento y promiscuidad. Las cifras de mortalidad revelan un descenso desde 91 muertos en 1970 hasta 21 en 1981. No se registran defunciones en la dcada de 1990 debido a un diagnstico ms oportuno y al tratamiento adecuado de las complicaciones. Cuadro clnico El antecedente de infeccin estreptoccica cutnea (piodermitis) es cada da ms comn como causa de nefritis, sobrepasando el 50% del total. El origen respiratorio alto (la amigdalitis pultcea) le sigue en frecuencia. Otro antecedente que es necesario investigar es la escarlatina, de la cual suele observarse, en el momento del inicio clnico de la nefritis, la descamacin laminar. En ocasiones, sirven como puerta de entrada para la infeccin estreptoccica: abscesos dentarios, incisiones quirrgicas o lesiones de varicela o de dermatitis atpica. En un grupo de pacientes, la historia de infeccin estreptoccica (lE) previa no se precisa, pero en la mayo ra de los casos puede demostrarse en el laboratorio por medio de cultivos o estudios serolgicos. Alrededor de 2 semanas despus de la infeccin estreptoccica, la enfermedad comienza a manifestarse por edema palpebral matutino; posteriormente se extiende al abdomen y extremidades. La anasarca es excepcional. La orina es escasa en volumen, turbia y de un color ms caf que rojo. Los padres suelen describirla comparndola con t cargado, agua de carne lavada o bebida cola. La hematuria es total y sin cogulos. A la exploracin, el nio con nefritis aguda suele estar plido, aletargado, inapetente y afebril. Si aparece alza trmica debe investigarse el foco causal, por lo general otitis o neumonas. Deben buscarse los signos de lE reciente o activas tales como exudado amigdalino. adenitis cervical. Descamacin cutnea laminar en las extremidades, y lesiones o cicatrices de piodermitis. El pulso suele ser ms lento que lo normal. Es frecuente una hipertensin arterial ligera o moderada: sobre el percentil 95 correspondiente para la edad. Es posible la elevacin sbita de la tensin arterial, que puede llegar a cifras peligrosas y dar sntomas de insuficiencia cardaca o encefalopata hipertensiva. El fondo de ojo suele ser normal, como todo el resto de la exploracin, si no se han presentado complicaciones. La urea sangunea puede estar elevada. El primer signo de mejora es el aumento de la diuresis, con la consiguiente baja de peso. Al cabo de 24-72 horas comienza una poliuria abundante. La hipertensin se normaliza a medida que desaparece el edema, aunque puede persistir hasta el fin de la fase polirica. Complicaciones de la fase aguda

Durante la fase aguda pueden presentarse tres tipos de complicaciones: insuficiencia cardaca, encefalopata hipertensiva e insuficiencia renal aguda. Los nios con glomerulonefritis aguda e hipertensin tienen un pulso bradicrdico. Toda frecuencia cardaca sobre 100 debe considerarse como insuficiencia cardiaca, por lo menos potencial. Cuando ya se ha producido la complicacin se advierten: ortopnea. Ingurgitacin venosa del cuello, ritmo de galope y hepatomegalia dolorosa, signos de retencin sdica y congestin circulatoria con agrandamiento cardaco y aumento de la trama vascular p en la radiografa de trax. La insuficiencia cardaca se encuentra presente al ingreso. Los sntomas premonitorios de encefalopata son: cefalea, mareos, molestias abdominales y vmitos, que pueden seguir de prdida transitoria de la visin, hemiparesiasl desorientacin y convulsiones tipo Gran mal. La presin del lquido cefalorraqudeo est eleva da, pero el lquido es normal. No se debe realizar puncin lumbar como prueba diagnstica por el peligro de la compresin bulbar con paro cardaco. La encefalopata se presenta en el 3% de los GNAPE y su recuperacin suele ser completa. La insuficiencia renal aguda es una complicacin rara (0,5%). La oliguria extrema habitualmente no dura ms de 24-48 horas, por lo que no suelen presentarse las alteraciones bioqumicas propias de la insuficiencia renal aguda. Exmenes Complementarios Examen de orina Durante el perodo de latencia de la enfermedad, suele ser normal, o con hematuria microscpica. En la fase aguda edematosa, la orina disminuye en volumen y la densidad no sobrepasa los 1.020. La albuminuria no suele llegar a 1 g%. No hay glucosuria. El sedimento presenta un nmero aumentado de hemates, leucocitos, clulas epiteliales y cilindros. Debe observarse la orina reciente si se quieren encontrar cilindros hemticos porque se destruyen con facilidad. La albuminuria y la hematuria microscpica pueden persistir durante un tiempo. Hemograma Hay un descenso moderado de la hemoglobina y del hematocrito durante la fase edematosa. Se trata de una anemia normoctica-normocromica. Se pensaba que esto se deba exclusivamente a la hemodilucin que produca la hipervolemia. Ahora se sabe que tambin interviene una disminucin de la eritropoyetina y de la ferritina. Es importante que el mdico reconozca el carcter benigno y transitorio de esta anemia, pues no requiere tratamiento. De hecho, el tratamiento transfusional slo complicara la hipervolemia, pudiendo precipitar una insuficiencia cardiaca. El recuento y la frmula leucocitaria y plaquetaria son normales. Qumica plasmtica: El sodio, potasio, cloruro y bicarbonato plasmtico son normales, excepto en enfermos con insuficiencia renal aguda en que se presentan los trastornos propios de dicho cuadro. La urea se eleva rara vez sobre 1 g%. La creatinina plasmtica asciende tambin moderadamente. Bacteriologa En general, la presencia del EBHA en cultivos farngeos es de escaso rendimiento, En nuestra casustica no Supera el 30% de los enfermos hospitalizados. En los cultivos de piel la tasa de aislamiento del EBHA fue del 60 por ciento. Serologa e inmunologa La prueba serolgica ms empleada es la determinacin del ttulo de antiestreptolisina O (ASO). Un ttulo elevado significativo o una elevacin del ttulo en pruebas repetidas confirman la existencia de una infeccin estreptoccica previa. Comienza a elevarse a los 7 das de la infeccin, llegando a su valor mximo entre 3 o 5 semanas despus. El antibitico dado al inicio de la infeccin estreptoccica puede abortar la respuesta inmunolgica. En nuestra investigacin, se incorpor dentro del estudio serolgico la prueba de la anti-DNasa B. Sabemos que los ttulos varan enormemente segn sea la situacin epidemiolgica que se est viviendo.

Los ttulos que entrega la American Heart Association como normales no son aplicables a la situacin chilena en que se encontraron como cifras normales para la anti-DNasa B de 240 U. Los estudios americanos dan como normal 100 U (3 diluciones menor). En la GNAPE el 50% de las ASTO y el 76% de la anti-DNasa B estn elevadas en forma significativa. El menor rendimiento de la ASTO est explicado por la alta frecuencia de localizacin estreptoccica cutnea, en que el poder inmunognico del estreptococo es inhibido por la grasa cutnea y no se estimula la produccin de anticuerpos. La presencia de estos anticuerpos en la circulacin slo sirve para confirmar una infeccin estreptoccica reciente. Carecen de valor para estimar la gravedad o para seguir el curso de la nefritis aguda. El complemento srico (Complemento baja a los 15 das de la infeccin estreptoccica, coincidiendo con el inicio de la fase aguda edematosa y se normaliza 4 a 6 semanas despus. Los valores normales son de 150 50 mp. El estudio de Complemento es un elemento til en el diagnstico de la GNAPE, ya que en pediatra, salvo el lupus eritematoso y la glomerulonefritis hipocomplementmica, ambos de baja frecuencia en la infancia, es la nica nefropata que cursa con Complemento bajo. La velocidad de sedimentacin globular es inespecfica y su elevacin y normalizacin no tienen una correlacin directa y por ende pronstica con la evolucin de la enfermedad, como se describi en adultos. Otros Exmenes En caso de complicaciones se necesita radiografa de trax, electrocardiogramas, etc. La biopsia renal es necesaria para confirmar casos de nefritis aguda atpica; tambin sirve para descartar la existencia de una nefropata crnica. Formas atpicas de presentacin Algunos casos de Glomerulonefritis aguda post Estreptoccica se inicia de manera atpica con signos y sntomas de afectacin aguda de sistema cardiovascular o del Sistema nervioso central; que enmascara las manifestaciones propias de la neuropata; o alteraciones mnimas o nulas de sedimentos urinarios, o hematuria. Diagnstico diferencial Dado que la GNAPE se manifiesta clnicamente con el desarrollo brusco de un sndrome nefrtico agudo precedido de un proceso post-infeccioso, habr que hacer diagnstico diferencial con otras glomerulopatas post-infecciosas no estreptoccicas, enfermedades renales que se manifiestan como sndrome nefrtico, glomerulopatas secundarias a enfermedades sistmicas que cursan con hipocomplementemia, presentacin de hematuria19, etc. Por ejemplo, en la nefropata IgA encontramos frecuentemente hematuria macroscpica pero coincidiendo con un proceso infeccioso respiratorio agudo (no existe perodo de latencia entre el proceso infeccioso y el desarrollo de nefritis; adems, la hipertensin arterial y el edema son poco frecuentes). Las concentraciones de C3 son normales. La glomerulonefritis membranoproliferativa y la nefropata lpica cursan con hipocomplementemia, pero sus cifras no se normalizan tras el episodio agudo sin la previa administracin de corticoides20. Tratamiento Se debe valorar el ingreso hospitalario siempre que se objetiven hipertensin, edemas, oliguria, alteraciones hidroelectrolticas e insuficiencia renal. En cualquier caso, el tratamiento del sndrome nefrtico agudo requiere de un estrecho control mdico. Medidas Generales: * Reposo en cama: El grado de restriccin de la actividad debe variar con la gravedad de las manifestaciones clnicas. En casos con hipertensin y congestin circulatoria el reposo en cama es estricto por el peligro de insuficiencia cardiaca. El reposo en cama se mantiene hasta que el edema desaparezca y se estabilice el peso y la presin arterial en sus niveles se normalice.

* Balance hdrico: La ingestin de agua no debe exceder la capacidad excretora del rin. El mejor ndice control del balance hdrico es el peso diario durante la fase aguda edematosa, hasta que el peso se estabilice las cifras previas a la enfermedad. Se debe medir la diuresis horaria. * Dieta: Durante la fase edematosa puede ser necesaria la restriccin en el contenido de sodio, potasio y protenas de la dieta. El sodio debe reducirse en todos los nios con edema e hipertensin. El potasio debe ser sistemticamente reducido en la dieta en los primeros das hasta que se compruebe que no hay oliguria extrema o anuria. Las protenas se eliminan a 0.5 g/kg/da cuando hay uremia. Si se acompaa de insuficiencia renal y oliguria, se restringirn los fosfatos y el potasio, junto con una dieta hipoproteica (0,6-1 g/kg/24 h) y normo o hipercalrica. Cuando la diuresis y la uremia llegan a lo normal, deben suspendrselas medidas restrictivas. Tratamiento especifico: * Infeccin Estreptoccica: Se pautarn antibiticos slo si existe infeccin activa. La erradicacin del estreptococo no influye en la evolucin de la enfermedad renal, pero evita el contagio y la presentacin de nuevos casos. Se usa penicilina G oral a dosis de 125 mg cada 6 h durante 10 das o Penicilina benzatnica por va intramuscular (600.000 U en menores de 30 Kg. o 1.200.000 U en mayores de 30 Kg; en dosis nica). * Hipertensin Arterial: Si la hipertensin es importante y no cedo con las medidas generales se indicaran diurticos de accin rpida va endovenosa (Furosemida, 1 -2 mg/kg por dosis, en caso de hipervolemia marcada puede llegarse hasta 10 mg/Kg). Lo habitual es que la accin diurtica sea efectiva a los 20 minutos. S no desciende utilizar antagonistas de los canales de calcio como la Nifedipina: 0,2 05 mg/Kg/da va sublingual de inicio y va oral de mantenimiento * Insuficiencia Cardiaca: Por ser secundaria a la hipervolemia responde al tratamiento con diurticos. * Insuficiencia Renal Aguda: Suele ser de corta duracin, se trata con intercambio inico y la dilisis peritoneal. Indicaciones de biopsia renal: Estara indicada la realizacin de una biopsia renal ante: a) presentacin atpica (antecedentes de afeccin renal, falta de antecedente infeccioso, insuficiencia renal progresiva, sndrome nefrtico persistente, ausencia de hipocomplementemia en etapa aguda, signos de enfermedad sistmica, edad inferior a 2 aos o superior a los 12 aos, hematuria coincidente con el proceso infeccioso agudo sin perodo de latencia); b) persistencia de sntomas ms all de los mrgenes descritos (hipertensin, oligo-anuria y macrohematuria superior a 3 semanas, microhematuria superior a 2 aos, complemento disminuido durante ms de 10 semanas, proteinuria durante ms de 10 semanas o disminucin de la funcin renal durante ms de 3 meses), y c) duda diagnstica (aumento progresivo de la creatinina, sospecha de glomerulonefritis con semilunas o proteinuria masiva)22. Evolucin y Pronstico: El alta est condicionada por la cada de la presin arterial a los lmites normales, la fusin de los edemas, comprobada por la estabilizacin del peso durante ms de 3 das y la desaparicin de la hematuria macroscpica. La hematuria y la proteinuria sirve para indicar la gravedad, ya que la presencia de proteinuria durante ms de 6 meses o de una hematuria mas all de del ao no significa que paso la enfermedad a cronicidad.