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DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA CRIE OCULTA: RELATO DE CASO CLNICO HIDDEN CARIES DIAGNOSIS AND TREATMENT: A CLINICAL CASE REPORT
Corbellini C*, Carvalho AS**, Lima-Arsati YBO*** RESUMO: A crie oculta uma leso cariosa detectada em radiografias interproximais na dentina, em que, clinicamente, o esmalte oclusal se apresenta sadio ou minimamente desmineralizado. O objetivo deste trabalho foi apresentar e discutir as caractersticas da crie oculta, a partir do relato de um caso clnico. No dente n. 46 havia uma leso de crie restrita ao sulco msio-distal. O exame radiogrfico interproximal mostrou evidncia de diminuio da radiopacidade da dentina. Tambm foi utilizado o Diagnodent (Kavo) como mtodo auxiliar de diagnstico. O dente foi restaurado com resina composta. A ingesto frequente de sacarose e a alta exposio aos fluoretos so fatores etiolgicos, quando associados, de crie oculta. Para o melhor diagnstico da atividade de crie de qualquer leso, cavitada ou no, a associao de mtodos o mais indicado. As leses de crie j estabelecidas devem ser indicadas para o tratamento restaurador. A crie oculta tem a mesma indicao. O tamanho reduzido da cavidade tem relao direta com a precocidade no diagnstico. Devido possibilidade de um diagnstico clnico falso negativo para crie em dentes com a superfcie oclusal hgida, est indicado o exame radiogrfico interproximal como rotina para todos os pacientes. PALAVRAS-CHAVE: crie dentria. fluoreto. radiografia interproximal. ABSTRACT: Hidden caries is a carious lesion detected by bite-wing radiographies in dentine, where the occlusal enamel surface is sound or slightly demineralized clinically. The aim of this work was to present and discuss the features of hidden caries, starting from the report of a clinical case. Lower right first molar had a lesion restricted to the mesiodistal assure. Radiographic examination showed evidence of decrease in dentin radiopacity. Diagnodent (Kavo) was used as auxiliary method of diagnosis. Tooth received a composite restoration. Association between sucrose and high exposition to fluoride is etiological factor for hidden caries. For best diagnosis of caries activity of any lesion, association of methods is the most suitable measure. Established caries should receive restoring treatment. Hidden caries have the same indication. The restrict size of the cavity has direct relationship with early diagnosis. Due to the possibility of a false-negative caries diagnosis during clinical examination, bite-wing radiograph is indicated as a routine for all patients. KEYWORDS: dental carie. fluoride. bite-wing radiography. INTRODUO A crie dentria uma doena infecciosa e contagiosa. Seu desenvolvimento determinado pela presena de bactrias e carboidratos fermentveis1, sendo modificada, entre outros fatores, pelos componentes salivares e pela exposio a fluoretos2. Estudos em fsseis africanos indicam que a crie uma doena relativamente nova. Acredita-se que esta doena apareceu com prevalncia significativa quando o homem deixou de ser exclusivamente caador e passou a usar acar3. No difcil constatar, com base em inmeros estudos, que a prevalncia da crie dentria est diminuindo, porm ainda no est controlada. A despeito dessa menor prevalncia, a superfcie oclusal de molares permanentes ainda a mais

acometida, representando a maior proporo de experincia de crie nas idades de 6 a 12 anos4,5. Apesar dos visveis avanos tecnolgicos da Odontologia, o diagnstico das consequncias da doena crie as leses de crie na superfcie oclusal dos dentes posteriores suscita discusses acaloradas. Em muitos casos, as leses de crie em estgio inicial, quando presentes nestas regies, sofrem a mesma interveno invasiva e operativa habitual restauraes. Deve-se isto ao fato de que quando se deparam com este tipo de leso de crie, muitos dentistas sentem-se mais seguros indicando o tratamento restaurador. Historicamente, o diagnstico de leses cariosas oclusais tem sido exame visual associado ou no ao uso de sonda e radiografia. O critrio sonda prendeu tem sido contra-indica-

Christopher Corbellini - Mestre em Dentstica pela Faculdade de Odontologia e Centro de Ps-Graduao So Leopoldo Mandic, Campinas-SP; Professor de Dentstica da Uniplac, Lages, SC. ** Adriana Silva de Carvalho - Professora de Materiais Dentrios da Faculdade de Pindamonhangaba, Pindamonhangaba, SP. *** Ynara Bosco de Oliveira Lima-Arsati - Professora de Bioqumica e Cariologia da Faculdade de Odontologia e Centro de Ps-Graduao So Leopoldo Mandic, Campinas, SP. Rua Jos Rocha Junqueira, 13. Bairro Ponte Preta. CEP: 13041-445. Campinas, SP. Telefone: 19-3211-3600 Fax: 19-3211-3635; e-mail: ynaralima@yahoo.com
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do, nas ltimas dcadas, por seu potencial efeito iatrognico e por no possuir uma validade adequada6,7. Diferentes mtodos de diagnstico podem ser associados ao exame visual: exame radiogrfico convencional, transiluminao com fibra tica, medida de resistncia eltrica8,9 apresentando cada um suas vantagens e desvantagens. A falta de um mtodo de diagnstico nico e eficaz para deteco de leses iniciais afeta o diagnstico e o tratamento de leses cariosas oclusais. Associado a isto, a reduo na prevalncia da doena tem provocado um aumento de diagnstico falso-positivo. Alm disso, vrios estudos tm apontado para um padro diferenciado de manifestao da doena crie. Relata-se uma prevalncia aproximada de 10% de leses em dentina sob um esmalte aparentemente normal (6% em molares superiores e, aproximadamente, 13% em inferiores)10. Todas estas mudanas afetam a exatido diagnstica11. A crie oculta uma leso cariosa detectada em radiografias interproximais na dentina, em que, clinicamente, o esmalte oclusal se apresenta sadio ou minimamente desmineralizado12. Os estudos etiolgicos apontam como responsveis pelo aparecimento deste tipo de leso a sacarose, a microbiota especfica, deficincias estruturais e anatmicas do esmalte e a utilizao de fluoreto13. O amplo uso de fluoretos recebe ateno especial como agente indireto de incremento da incidncia de crie oculta. O esmalte dentrio, por estar em contato direto com o meio bucal, ao contrrio da dentina, est mais exposto aos fluoretos, e, portanto, remineraliza-se com mais facilidade14. O termo oculta, entretanto, inadequado, uma vez que a leso cariosa identificvel do ponto de vista radiogrfico. Esta denominao talvez reflita a dependncia do uso exclusivo do exame clnico na deteco de leses de crie por parte dos dentistas. Diante do difcil diagnstico de leses de crie oculta, e da possibilidade de progresso silenciosa bem como de envolvimento pulpar, o objetivo deste trabalho foi apresentar e discutir as caractersticas da crie oculta, a partir do relato de um caso clnico. RELATO DO CASO CLNICO Paciente A.G., gnero feminino, 19 anos, solicitou tratamento na clnica odontolgica do C.P.O. So Leopoldo Mandic. A anamnese, feita com a paciente na primeira consulta, chamou a ateno pelo uso de soluo de fluoreto de sdio a 0,05% diariamente, escovao com dentifrcio fluoretado 4 vezes ao dia e ingesto freqente de alimentos ricos em sacarose. No foi possvel determinar se na regio onde a paciente residia a gua de abastecimento pblico era

fluoretada. O exame clnico demonstrou a ausncia de manchas brancas nas superfcies livres dos dentes (Figura 1). As nicas manifestaes da presena da crie foram diagnosticadas nas superfcies oclusais dos elementos 46, 47 e 36.

Figura 1- Aspecto inicial, evidenciando uma leso de crie restrita ao sulco msio-distal do elemento 46 (vista oclusal).

Figura 2- Aspecto inicial, em maior aproximao.

No dente 46 havia uma leso de crie restrita ao sulco msio-distal, sem cavitao. As margens da leso no se apresentavam esbranquiadas, sugerindo o diagnstico de leso de crie paralisada15. O exame radiogrfico interproximal mostrou evidncia de diminuio da radiopacidade da dentina na regio distal do dente (Figura. 3). Foi utilizado o Diagnodent (Kavo) como mtodo auxiliar de diagnstico (Figura. 4). O aparelho foi aplicado nos dentes 46, 47 e 36, para efeito de comparao das leses de crie existentes. Foi tambm aplicado no elemento 36 (Figura. 5), que se apresentava hgido clinica e radiograficamente, para comparao das leses de crie com uma superfcie oclusal sadia. O exame acusou diferena entre a superfcie oclusal dos elementos 46 e do 37, contribuindo para o diagnstico de leso de crie no 46. O resultado dos

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exames com os dentes 36 e 47 foram desprezados porque as leses de crie destes dentes j haviam sido diagnosticadas clinicamente.

Figura 3 Exame radiogrfico interproximal, utilizado como complemento do diagnstico para identificar as leses cariosas.

Com o diagnstico estabelecido: cavitao provocada por crie nos elementos 36 e 47, e crie oculta no elemento 46; o plano de tratamento proposto foi: orientao de higiene bucal, controle da dieta cariognica, orientao sobre o uso do flor e tratamento restaurador dos elementos 46, 36 e 47. Como o objetivo deste trabalho relatar um caso clnico de diagnstico e tratamento de crie oculta, a descrio a seguir referir-se somente ao elemento dental n. 46. O material restaurador proposto foi resina composta, por tratar-se de uma leso pequena, sem envolvimento de cspides. Inicialmente executou-se a anestesia. No perodo que precedeu o efeito total do anestsico, foi feita a tomada de cor do dente. Foi utilizada a escala de cores para resina composta do prprio fabricante (3M-ESPE). A cor escolhida foi a A1. A escolha de cor foi seguida pelo isolamento absoluto do campo operatrio. Com o dente isolado, foi feita a abordagem inicial da leso cariosa do dente 46. Foi utilizada a broca carbide n 329 em alta-rotao (Figura 6). Ao remover o esmalte intacto da superfcie oclusal o operador experimentou a sensao de cair no vazio, que acontece quando a presso exercida na ponta de alta-rotao, suficiente para cortar o esmalte dentrio, torna-se excessiva para cortar tecidos cariados, que so menos resistentes que os tecidos hgidos. Ao atingir o corpo da leso de crie o operador iniciou a remoo da dentina cariada do elemento 46 com broca de ao n 2 em baixa-rotao (Figura 7).

Figura 4 Diagnodent (Kavo), instrumento utilizado como mtodo auxiliar de diagnstico.

Figura 6 Abordagem inicial da leso cariosa do dente 46 com broca carbide n 329 em alta-rotao (vista direta por mesial).

Figura 5- Ponta do Diagnodent (Kavo), aplicado no dente 36, aps a aplicao nos dentes 46 e 47, com o objetivo de comparar as leses de crie existentes (vista direta por mesial).

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Figura 7- Remoo de dentina cariada do elemento 46 com broca de ao n 2 em baixa-rotao (vista direta por mesio-vestibular).

Figura 9- Aplicao do sistema adesivo - Single Bond/3M - em camadas intercaladas por suaves jatos de ar (vista direta por mesiovestibular).

O preparo cavitrio foi finalizado quando foi constatado que no havia mais dentina contaminada. No fundo da cavidade foi mantida a camada de dentina esclerosada, que tem maior resistncia ao corte com brocas, e a importante funo de proteger o complexo dentina-polpa contra agresses externas16 (Figura 8).

Figura 10 Foto-ativao.

Figura 8- Aspecto da cavidade aps o preparo (vista oclusal).

Foi executado o condicionamento cido total da cavidade, com cido fosfrico a 37% (Atack-Tec, Dental-Tec) por 15 segundos. Aps esta etapa, foi possvel observar o aspecto de perda de brilho do esmalte prximo das margens da cavidade. Foi aplicado o sistema adesivo (Single Bond/3M ESPE) em camadas, intercaladas por suaves jatos de ar (Figura 9). Aps verificar o aspecto brilhoso da dentina e do esmalte cobertos pelo adesivo, procedeu-se a foto-ativao (Figura 10). A insero da resina composta (Z250/3M-ESPE) cor A1 foi executada em incrementos, tomando o cuidado de no unir paredes circundantes opostas da cavidade (Figura 11). Cada incremento foi foto-ativado por 40 segundos. Os incrementos foram inseridos da forma mais anatmica possvel, para minimizar a etapa de acabamento.

Figura 11 - Insero da resina composta - Z250/3M/ESPE - no elemento 46 (vista direta por mesial).

O acabamento da restaurao foi executado na mesma sesso (Figura 12). Foram utilizadas pontas diamantadas de granulao fina n. 3118 e 1190 (KG Sorensen/SS White). As pontas diamantadas desgastaram a restaurao sutilmente, para reproduzir a anatomia da superfcie oclusal que havia
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sido perdida no preparo cavitrio. Aps o acabamento inicial, o isolamento foi removido e foi feita a anlise da ocluso. Com o auxlio de fitas de demarcao oclusal AccuFilm (Parkell), a paciente foi manipulada para ocluir em relao cntrica. No foi constatada nenhuma interferncia. Da mesma forma, quando a paciente ocluiu em mxima intercuspidao habitual, tambm no foi encontrada nenhuma interferncia.

Figura 12- Acabamento da restaurao.

Para o polimento da restaurao, que foi executado logo aps a verificao da ocluso, foram utilizadas pontas Enhance (Dentsply). Foram tambm utilizadas pastas de polimento Poli I e II (Kota) para obter o polimento final. Com o polimento final, deu-se por concludo o procedimento restaurador (Figura. 13).

Figura 13 - Aspecto final.

DISCUSSO Esse caso clnico apresenta caractersticas especiais que colaboram no diagnstico de crie oculta. A presena de leses de crie dentria em quatro dentes est provavelmente relacionada com a frequente ingesto de alimentos ricos em

sacarose. Existe relao direta entre a dieta rica em acares e o nmero de leses de crie17. O uso de fluoretos nas formas mais comuns disponveis: bochecho dirio com soluo de fluoreto, dentifrcio e gua de abastecimento, so capazes de minimizar os efeitos da crie. Como foi possvel constatar na anamnese, o uso de fluoretos na forma de bochecho pela paciente, alm das outras formas, possivelmente minimizou os efeitos da doena crie. A ingesto frequente de sacarose e a alta exposio aos fluoretos so fatores etiolgicos, quando associados, de crie oculta14. No exame radiogrfico interproximal foi possvel observar a diminuio da radiopacidade da dentina no local da leso. O exame radiogrfico est indicado como mtodo diagnstico para crie oculta12,18. O exame radiogrfico permite analisar a dentina adjacente ao esmalte no cavitado da crie oculta, que no to facilmente visualizada no exame clnico. O exame radiogrfico apresenta, portanto, vantagem sobre o exame clnico7,13. Para o melhor diagnstico da atividade de crie de qualquer leso, cavitada ou no, a associao de mtodos diagnstico o mais indicado7,13. O equipamento de fluorescncia a laser, DiagnoDent (Kavo) pode ser usado como um exame complementar para determinar a existncia ou no deste tipo de leso19. Neste caso clnico, o exame de fluorescncia a laser colaborou no diagnstico de crie, pois demonstrou que o dente com a leso de crie oculta apresentava maior desmineralizao. O tratamento de todos os tipos de leso de crie deve incluir a orientao de higiene bucal e o controle da ingesto de alimentos cariognicos20. Desta forma, ser possvel diminuir a incidncia de novas leses cariosas. A paciente foi orientada e, durante todas as consultas para a execuo do tratamento, demonstrou ter assimilado as orientaes e as incluiu na sua rotina. As leses de crie j estabelecidas devem ser indicadas para o tratamento restaurador21. A crie oculta tem a mesma indicao, j que, invariavelmente, apresenta a desmineralizao da dentina de maneira significativa. Por este motivo, no caso apresentado o tratamento indicado foi o restaurador. O material restaurador indicado foi resina composta. A cavidade formada foi relativamente pequena, colaborando ainda mais para a indicao deste material, cujo preparo cavitrio mais conservador do que o preparo para amlgama22. Apesar da superior longevidade clnica das restauraes de amlgama e das suas melhoras nas caractersticas manipulativas, a resina composta o material de primeira opo para pequenas cavidades estritamente oclusais e perfeitamente indicada para pacientes que utilizam a fluorterapia22,23,24.

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O tamanho reduzido da cavidade tem relao direta com a precocidade no diagnstico. Tal precocidade s possvel, para este tipo de leso de crie, com o exame radiogrfico21.

CONCLUSO Devido possibilidade de um diagnstico clnico falso negativo para crie em dentes com a superfcie oclusal hgida, est indicado o exame radiogrfico interproximal como rotina para todos os pacientes.

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