CENTRO PSICOPEDAGGICO MAEM

Anamnesis
i.

Datos personales

Nombre:______________________________________________________
Fecha de nac.:____________________

Edad:________________

Curso:_________________

Fono:________________

Domicilio:_____________________________________________________
Datos proporcionados por:________________________________________
Fecha entrevista:__________________

ii.

Antecedentes familiares

Vive con:_____________________________________________
N de hermanos:________ Lugar que ocupa entre ellos:________
Familiares con algn diagnstico:___________________________________
(TDA con y sin hiperctividad,tartamudez,DEA,DEL,DM)
iii.

Antecedentes personales

Embarazo:

Trmino:____

Control mdico:________

Prematuro:____ , duracin:________
sntomas de perdida:_____________

Enfermedades:_________________________________________________
Parto:

Normal:____

Cesrea:____

Frceps:____

Problemas de parto:_____________________________________________
Recin nacido:

Pes:________

Midi:________

Apgar:_____

Problemas al nacer:______________________________________________
_____________________________________________________________
Marcela Hermosilla Romero
Psicopedagoga, Terapeuta Floral y Monitora de yoga infantil
Reg. SECREDUC N76272

CENTRO PSICOPEDAGGICO MAEM

Incubadora:____________________________________________________

iv.

Antecedentes de desarrollo

Edad aproximada en que:

Afirm la cabeza:___________ Se par solo:__________ Camin solo:__________
Dijo sus primeras palabras:______________ Sus primeras frases:_____________
Presenta dificultades en el lenguaje:______________________________________

v.

Enfermades, eventos de salud importantes

Meningitis:_____
Asma:____

Convulsiones:_____

Alergias:____

Astigmatismo:_____

vi.

Epilepsia:_____

Miopa:____

Otitis:_____

Hipermetropa:_______

Otras:________________________________________

Personalidad
S ; Siempre

Sociable:____

A/V ; Aveces

Tmido:____

Hace rabietas:____

N ; Nunca

Nervioso:____

Peleador:____

Inquieto:____

Dependiente:____

Obediente:____

Inmaduro:____ Usa mamadera:____ Usa chupete:____

Se orina:____

No controla esfnter:__________________________________

vii.

Otros antecedentes del nio

Repitencias:______________
DA:________

Que curso:______________

Hiperactividad:_________

TEA:_________

Marcela Hermosilla Romero

Psicopedagoga, Terapeuta Floral y Monitora de yoga infantil
Reg. SECREDUC N76272

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Medicamentos:_________, cuales:_______________________________________
Cirugas:____________________________________________________________
Tratamiento fonoaudiolgico (cuando, cuanto,
porqu):____________________________________________________________
Como ha sido la conducta del nio:______________________________________
Hace sus tareas en la casa:_____________________________________________
Estudia habitualmente en la casa:________________________________________
Ha estado anteriormente en integracin (cuando, cuanto,
porque):____________________________________________________________
A qu edad aprendi a leer:_______________ Present dificultades:___________
Qu tipo de problema:

Auditivo:____

Visual:____

otros:________

Present dificultades en el aprendizaje de la escritura:_______________________

Qu tipo de problemas:________________________________________________
Presenta problemas motrices:___________________________________________
Observaciones:_______________________________________________________
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Marcela Hermosilla Romero

Psicopedagoga, Terapeuta Floral y Monitora de yoga infantil
Reg. SECREDUC N76272