ASPECTOS GENERALES DEL PERITONEO

La cavidad peritoneal es el espacio extravascular ms grande del organismo. Membrana serosa embriolgicamente derivada del mesnquima. Formada por tejido conectivo laxo. Recubierto por una capa continua : el mesotelio. Peritoneo parietal y visceral.

ASPECTOS GENERALES DEL PERITONEO

Superficie peritoneal total es de 1.72 - 2.1 mt2 Barrera pasiva y semipermeable a la difusin de agua y solutos de bajo p.M. En el se encuentran 4 componentes importantes para el desarrollo de la dilisis peritoneal: mesotelio, intersticio, capilares y linfticos.

IRRIGACIN DEL PERITONEO Peritoneo parietal:

Es irrigado por las arterias intercostales, epigstricas y lumbares.

Peritoneo visceral:
Es irrigado por la arteria mesentrica superior.

RETORNO VENOSO
Peritoneo parietal: Va hacia la cava inferior. Peritoneo visceral: Va hacia la vena porta.

PERITONEO Y SUS MODIFICACIONES

PLIEGUES PERITONEALES

1.- MESOS.

2.- EPIPLONES U OMENTOS

3.- LIGAMENTOS

LQUIDO PERITONEAL
Cantidad- 50 cc ( > En inflamaciones ) Amarillo claro. Densidad 1016. Proteinas < de 3 g /dl.

Capacidad antimicrobiana mnima.

Permite deslizamiento mviles. con facilidad vsceras

MICROVASCULATURA PERITONEAL
Los capilares constituyen el compartimiento sanguneo desde donde se realiza el intercambio de agua y solutos con el liquido dializante infundido en la cavidad abdominal. Su pared esta formada por una capa de clulas endoteliales y rodeadas por fuera por una membrana basal de espesor 0,4 m y un dimetro luminal de 7,2 m.

MICROVASCULATURA PERITONEAL
Su pared es la barrera que se interpone entre en el transporte de agua y solutos en su camino hacia el liquido dializante. En dicha pared se han descrito 3 tipos de poros.

POROS DE LA PARED DEL CAPILAR

POROS ULTRA PEQUEOS (AQUAPORINAS -1) :
Miden de 2 4 a. Situados en la membrana celular. Permeables al agua y sustancias liposolubles. Son responsables de la extraccin del casi 50% del agua en cada intercambio de dilisis peritoneal. Por mecanismo de osmosis.

AQUAPORINAS -1

AQUAPORINAS -1

POROS DE LA PARED DEL CAPILAR Poros pequeos:

Miden de 40 55 A. Situados en las uniones celulares. A travs de ellos pasa agua y pequeas molculas (albmina).

Poros de mayor tamao o rendijas:

Miden 150 250 A .
Situados en la unin intercelular de las vnulas postcapilares. Permiten el paso de macromolculas.

MICROVASCULATURA PERITONEAL

Endotelio de capilares continuos . Endotelio de capilares fenestrados.

ENDOTELIO DE CAPILARES CONTNUOS

Clasificacion morfofuncional
Capilares verdaderos:
Carentes de clulas periepiteliales Dimetro 7,2 m. Espesor de pared 0,4 m.

Capilares venosos:
Formados por confluencia 2- 3 clulas endoteliales. Algunas recubiertas por clulas periepiteliales. Dimetro 9,2 m

ENDOTELIO DE CAPILARES CONTNUOS

Vnulas poscapilares:
Dimetro 9,4- 20,6 Espesor 1,6m .

ENDOTELIO DE CAPILARES FENESTRADOS

Compuestos por fenestras con dimetro entre 60 y 90 nm.
Son selectivas por lo que impiden el paso de macromolculas cargadas negativamente.

UNIONES INTRACELULARES ENDOTELIALES

Son espacios intercelulares entre las clulas endoteliales. Dicho espacio est ocupado por una fusin de las membranas intercelulares y en cada espacio existen 3 tipos de uniones: 1. ZONULA OCCLUDENS 2. DESMOSOMAS 3. NEXUS O UNION COMUNICANTE

Zonula occludens:
Estructurada sobre la base de 2 a 5 indentaciones de protuberancias y depresiones de las membranas celulares unidas por una red de microfilamentos . En este sitio existe una protena llamada ocludina con un peso molecular de 65000 d. La ocludina contribuye a la formacin de una barrera paracelular para el paso de agua y solutos de tamao molecular de 1.7 m.

Zonula Occludens

Desmosomas (zonula adherens):

Se ubican entre las zonula occludens y la base de las clulas endoteliales. Est conformado por filamentos con carga negativa y placas electrodensas Su funcin mas importante es mantener la adhesin de las uniones intercelulares.

Nexus o unin comunicante:

Constituido por una red de microfilamentos los cuales cruzan el espacio intercelular comunicando las clulas adyacentes facilitando el intercambio de hormonas, iones y molculas diversas. Las conexinas que son protenas con peso molecular de 40000 d, forman parte del nexus y estn implicadas en la transmisin de seales elctricas entre clulas en contacto.

MEMBRANA BASAL SUBENDOTELIAL

Microscopa electrnica Trazo delgado Espesor promedio de 0,234 0,095 m Ubicado entre la cara basal de la clula endotelial y el tejido conectivo subyacente en las vnulas poscapilares. Se interponen entre las clulas endotelial y la parietal. Cargas negativas en ambos lados de la membrana.

MEMBRANA BASAL SUBENDOTELIAL

Glucosaminoglicanos constituyen los componentes estructurales principales de estos sitos aninicos. Cumple las mismas funciones de basal mesotelial. la membrana

MESOTELIO NORMAL
El mesotelio deriva del mesodermo embrionario que recubre el celoma del embrin. Se desarrolla en capas de clulas que cubren y protegen muchos rganos internos del cuerpo.

MESOTELIO
Capa unicelular. Reviste vertiente cavitaria de peritoneo.

0,5 mm de espesor.

MESOTELIO
La membrana celular posee numerosas microvellosidades con distribucin ms densa y abundante en el peritoneo visceral. Las microvellosidades multiplican superficie efectiva aprox. A 40m. la

Patrn de Normalidad. Superficie peritoneal con abundantes microvellosidades y muy tenue demarcacin de las uniones Inter-celulares

Patrn de Mosaico. Se observa marcada atrofia de las micro-vellosidades especialmente en el centro de las clulas y notoria separacin entre ellas.

CLULA MESOTELIAL
Clulas alargadas y planas.

Sus lmites son tortuosos que aumentan el rea de contacto entre ellas.
Posee vesculas con carga negativa en su revestimiento interior. Vesculas de pinocitosis peritoneo visceral. son mas abundantes en

CLULA MESOTELIAL
El ncleo de forma oval, alargada o arrionada ubicado en el centro del citoplasma.
Cromatina es fina, forma un halo denso en contacto con la membrana nuclear. Mitocondrias y c. De golgi en la zona perinuclear.

Retculo endoplasmtico y ribosomas dispersos en el citoplasma. Cilios aislados pocos frecuentes.

CLULA MESOTELIAL
El transporte transcelular de macromolculas es efectuado mediante vesculas de pinocitosis. Ej. Albmina.
El pasaje transmesotelial de albumina se efecta por un mecanismo de transcitosis mediado por receptores.

CLULA MESOTELIAL
Estas vesculas aparecen interconectadas , formando racimos o formando la secuencia de un canal transcelular. Las vesculas se abren al espacio extracelular con el cual se comunican mediante un cuello.

UNIONES INTERCELULARES
Las clulas contiguas forman interdigitaciones.
La zonula occludens cierra la vertiente luminal de la unin intercelular.

Se aprecian como hendiduras que median el paso de seales qumicas o elctricas.

CLULA MESOTELIAL

La superf. ANTILUMINAL CANALES INTERCELULARES ABIERTOS

50nm.

Ausencia de uniones estrechas en la regin subdiafragmtica forma estomas que permiten el contacto directo

CAVIDAD PERITONEAL LINFATICOS DIAFRAGMATICOS.

REMODELACION DE LA MATRIZ

LUBRICACION

PROCOAGULANTE

FUNCIONES DEL MESOTELIO

DEFENSA FIBRINOLISIS

TRANSPORTE DE SUSTANCIAS

MEMBRANA BASAL MESOTELIAL

Microscopia electrnica: Trazo continuo y homogneo Ubicado por debajo de la lamina mesotelial del peritoneo v. P. Y d. Presencia de cargas electronegativas sitios aninicos distribuidos a lo largo de las dos caras de la membrana basal. Estas cargas elctricas determinan en buena parte la selectividad de la lmina mesotelial; discriminando solutos especialmente macromolculas de cargas negativas

INTERSTICIO
Capa de tejido conjuntivo. Por debajo del mesotelio. Compuesto por clulas y fibras en el seno de una sustancia amorfa. La clula principal del intersticio es el fibroblasto, tambin hay mastocitos y algunos monocitos y macrfagos. La fibra mas frecuente es la colgena.

HISTOLOGA DE MEMBRANA PERITONEAL

Clulas mesoteliales
Cavidad peritoneal

Membrana basal

ESTROMA SUBMESOTELIAL FIBROBLASTOS MACROFAGOS LINFOCITOS CEBADAS CAPILARES

INTERSTICIO
Grosor variable: La distancia entre los capilares sanguneos y la cavidad peritoneal puede oscilar desde 1 a 30 m.
El paso de un soluto desde la luz de los capilares hasta la cavidad peritoneal, en el curso de la dilisis, ser mas difcil si la distancia es mayor.

INTERSTICIO
La presin hidrosttica es prcticamente nula o ligeramente negativa. La presin en esta cavidad aumenta cuando se introduce liquido hasta 4 10 cm H2O y se facilita el paso de lquido y solutos hacia el intersticio.

SISTEMA LINFTICO MESOTELIAL

FUNCIONES DEL SISTEMA LINFTICO

DRENAR

ABSORBER

AGUA

PROTENAS

CLULAS

SISTEMA LINFTICO SUBMESOTELIAL

LINFTICOS PRE-INICIALES E INICIALES

Red de tubos endoteliales. Contorno irregular Contorno de 20 a 30 m

CAPILARES LINFTICOS
Dimetro entre 15 y 40 m de dimetro. 2% de uniones intercelulares abiertas. 70-100nm. 10% Desmosomas. El resto Znula occludens

La mayor parte de endotelio carece de membrana basal ( ausencia de cargas electronegativas fijas).
Ncleo Vesculas de pinocitosis

LAGUNAS LINFTICAS
Presencia tpica en submesotelio diafragmtico.
Son cisternas alargadas y aplanadas cuyo eje longuitudinal va de 0.3-0.6 cm. Revestimiento endotelial es delgado . Carece de znula occludens.

Se unen para formar colectores linfticos.

COLECTORES LINFTICOS
Son un sistema de vasos pequeos con capa precaria de msculo liso que envuelve la lmina endotelial.
Los vasos pre-colectores drenan en los colectores verdaderos 40 200m. Estn divididos longitudinalmente en segmentos oblongos y seriados cuya longitud vara entre 0.5 y 2.0 mm.

El sistema linftico mantiene el volumen de lquido relativamente pequeo ( 50-100 cc) en la cavidad peritoneal mediante la devolucin de macromolculas, protenas y exceso de lquido a la circulacin. La absorcin de lquido ocurre principalmente a travs de estomas en el rea subdiafragmtica donde la red linftica es ms extensa.

POR QU ES FACTIBLE LA DILISIS PERITONEAL??

Membrana corporal con mayor superficie .

Es porosa.
Mayor irrigacin.

EL SISTEMA PERITONEAL
Formado por cuatro componentes bsicos: La sangre. Membrana peritoneal.

Lquido de dilisis.
Drenaje linftico.

Bsicamente con las tcnicas fisiolgicas actuales se pueden calcular nicamente tres resistencias: EL CAPILAR EL INTERSTICIO

EL MESOTELIO
Para la urea y creatinina la mayor resistencia se da en el capilar, mientras que en el intersticio y mesotelio apenas dificulta el paso de solutos pequeos.

FISIOLOGA PERITONEAL NORMAL

Normalmente la circulacin de lquido peritoneal se rige por les leyes de starling a nivel capilar. ( equilibrio relativo entre presiones hidrostticas y osmticas). Con balance favorable a la presin hidrosttica intracapilar.