FICHA DE AFILIACIN

DATOS PERSONALES
Apellidos __________________________________________________
Nombre ________________________________________

NIF____________________ - ___

Fecha de nacimiento _____/____________/______

Direccin __________________________________________________________________________________
Cdigo Postal ____________ Localidad _______________________________ Provincia __________________
Telfono_____________________ Fax____________________

Mvil ____________________

Web ______________________________ e-mail ________________________________________

DATOS PROFESIONALES
Actividad Profesional _____________________________________________________________
Sector de actividad _______________________________________________________________
Rellenar en caso de que sean datos distintos a los anteriores:
Direccin ______________________________________________________________________
Cdigo Postal ____________ Localidad ____________________________ Provincia _______________
Telfono_____________________ Fax____________________ Mvil ____________________

DATOS BANCARIOS
Cdigo Cuenta Corriente: __________ / __________ / ______ / ____________________________________
Forma de pago: Anual
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de de ...

Fecha y firma del interesado