ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

D DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN AKIBAT SUSPEK BRONHITIS AKUT DI RUANG PERAWATAN XV RUMAH SAKIT DUSTIRA CIMAHI TANGGAL 17 s.d 20 JUNI 2004

I. A.

PENGKAJIAN BIODATA Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat Suku Bangsa DX Medis No. Reg Tanggal masuk Tanggal dikaji Penanggung Jawab Nama Umur Alamat Pekerjaan Hub. dengan klien B. 1. : : Tn.A : 47 Tahun : Jln tikung kurak cimahi : Pedagang : Anak : Tn.D : 70 Tahun : Laki-Laki : SD : Islam : Pedagang : Jln tikung kurak cimahi : Sunda : Suspek Bronchiale akut : 0406160133 : 16-05-2004 : 17-05-2004

RIWAYAT KESEHATAN Riwayat Kesehatan Sekarang a. Alasan Masuk Rumah Sakit Sebelum masuk rumah sakit klien merasa demam,pilek,batuk-batuk,sesak nafas daai sertai sakit dad sebelah kanan , kemudian keluarganya memutuskan untuk membawa klien berobat ke Poliklinik Paru Rumah Sakit

Dustira dan disarankan untuk dirawat di Ruang Perawatan XV Rumah Sakit Dustira. b. Keluhan Utama Saat Didata Pada saat dikaji klien mengatakan sesak nafas, flu, pilek dan batuk ,serta badannya terasa lemas, keluhan dirasakan apabila udara dingin dan terlalu banyak beraktifitas, dan berkurang apabila klein beristirahat dan tidur dengan posisi setengah duduk keluhan ini disertai batuk, dan dirasakan sejak masuk rumah sakit sampai waktu dikaji. 2. Riwayat kesehatan masa lalu Klien mengatakan tahun yang lalu. 3. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti yang di derita klien dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit menular lainnya seperti TBC dan Hepatitis. menderita Penyakit seperti sudah 3

C.

STRUKTUR KELUARGA

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Laki-laki meninggal : Perempuan meninggal : Tinggal serumah : Garis keturunan D. DATA BIOLOGIS DI RUMAH 3x/hari 1 Porsi habis Nasi, sayur, lauk Tidak ada keluhan + 7-8 gelas/hari + 1500 Air putih Tidak ada keluhan DI RUMAH SAKIT 3x/hari Porsi habis Nasi, sayur, lauk Tidak ada + 2000 cc/hari Air putih Tidak ada

NO POLA 1 Nutrisi a. Makan Frekwensi Jumlah Jenis Keluhan b. Minum Jumlah Jenis keluhan Eliminasi a. BAB Frekwensi

2x/ hari

1x/ hari

Konsistensi Warna Bau Keluhan

Lembek berbentuk Kuning tengguli Khas Tidak ada + 1000 cc/hari Kuning jernih Khas + 7 8 jam/hari Kadang-kadang + 7 8 jam/hari Tidur nyenyak

Lembek berbentuk Kuning tengguli Khas Tidak ada + 1500 2000 cc/hari Kuning jernih Khas 3 4 jam/hari Kadang-kadang + 3 4 jam/hari Sering terbangun karena sesak 1x/hari diseka 2x/hari Belum pernah 1x/hari Setelah BAB dan BAK

b. BAK Frekwensi Warna Bau 3 Istirahat dan tidur Kuantitas Siang Malam Kualitas Personal hygiene Mandi Gosok gigi Keramas Ganti pakaian Vulva hygiene Aktivitas sehari-sehari

2x/hari 2x/hari 2x/minggu 2x/hari Setelah BAB dan BAK

Klien adalah seorang Ibu Rumah Tangga dan seharihari beraktivitas di rumah dan sekitar rumah secara mandiri

Klien hanya terbaring di tempat

E. 1.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda vital : TD : 110/90 mmHg N R S : 80x/menit : 28x/menit : 370C

2.

Sistem Panca Indra Mata

Inspeksi

: Bentuk mata simetris kanan dan kiri, konjungtivaananemis, sklera tidak ikhterik, tidak terlihat pengeluaran sekret, reflek pupil positif terhadap cahaya, mata dapat melirik ke segala arah, fungsi penglihatan baik.

Palpasi Telinga Inspeksi

Tidak terdapat nyeri tekan pada kedua mata.

Bentuk telinga simetris kanan dan kiri, posisi pinna sejajar dengan sudut mata, telinga tampak bersih, daun telinga keras dan elastis, fungsi pendengaran baik dapat mendengar bisikan dari perawat pada jarak 30 cm.

Palpasi Hidung Inspeksi

Tidak terdapat adanya nyeri tekan, daun telinga keras dan elastis

: Bnetuk hidung simetris, tidak terlihat adanya polip fungsi penciuman baik dapat membedakan bau alkohol dan minyak kayu putih.

Lidah Inspeksi : Bentuk bibir dan lidah simetris, lidah berwarna merah muda, tampak lembab, dapat bergerak ke segala arah dan bersih fungsi pengecapan baik dapat merasakan rasa asin dan manis. Perabaan Fungsi perabaan baik dapat membedakan panas dan dingin.

3.

Sistem Pernafasan

Inspeksi

: Hidung

: Bentuk simetris, tidak terlihat adanya polip, tidak ada pengeluaran sekret, tidak ada perdarahan, hidung bersih.

Trakea Dada

: Bentuk simetris, posisi di tengah. : Bentuk simetris, terlihat penggunaan otot-otot pernafasan tambahan.

Paru-paru: Respirasi paru 28x/menit Palpasi : Hidung Trakea Dada Perkusi : Tidak terdapat nyeri tekan pada sinus frontalis dan maksilaris. : Tidak terdapat nyeri tekan. : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba benjolan pada permukaan dada. : Paru-paru: Anterior Intercosta 1,2 bunyi resonan Intercosta 3,4 kiri bunyi redup karena merupakan area jantung Intercosta 5,6 pada sisi dada kanan berbunyi dulness. Posterior Bunyi resonan dimulai dari supra kapularis 3 sampai 4 jari dari pundak sampai dengan skapularis setinggi vetebralis tovakalis ke- 10 Auskultasi : Trakea : Bunyi napas tubular Bunyi nafas Ronchi, sepanjang area paru 4. Sistem Pencernaan Inspeksi : Mulut dan kerongkongan : Bentuk bibir simetris, berwarna merah muda, tampak lembab, tidak terlihat stomatitis, uvula bewarna merah muda, terletak di tengah, lidah berwarna merah muda, pada fase ekspirasi dan berlanjut sampai fase inspirasi. Paru-paru:

dapat bergerak ke segala arah, tidak terdapat lesi, gusi tidak bengkak, tidak tampak pendarahan, tonsil tidak hiperemi, tidak tampak peradangan. Abdomen : Bentuk datar, lembut, tidak terlihat lesi, tidak asites. Palpasi : Abdomen : terdapat nyeri tekan pada ulu hati, tidak Perkusi : teraba benjolan, hepar tidak teraba membesar. Abdomen : kuadran kiri dan kanan atas, kuadran kiri dan kanan bawah terdengar suara timpani. Auskultasi : 5. Inspeksi Palpasi : : Terdapat bising usus frekwensi 7-8x/menit. Leher : bentuk simetris, tidak terlihat adanya Sistem Kardiovaskuler benjolan. Tidak terlihat adanya peningkatan JVP, kelenjar getah bening tidak teraba membesar, arteri carotis reguler. Perkusi : Bunyi redup pada spasium intercostalis ke- 4, 5,8 garis midsternal ke arah kiri. Auskultasi : Jantung : Bunyi jantung murni reguler bunyi S 1 Lup dan bunyi S2 dup, heart vate 80x/menit. 6. Sistem Perkemihan Palpasi : Ginjal : tidak teraba pembesaran dan tidak : tidak ada nyeri tekan pada terdapat adanya nyeri tekan. Vesika urinaria 7. Sistem Persarafan Kesadaran klien composmentis, klien dapat menyebutkan hari dengan benar, waktu ditanya sekarang hari apa dan klien mengenal istri dan anaknya. GCS = 15 E=4 V=5 M=6 supra pubik, kandung kemih kosong.

Sistem saraf cranial a. Nervus I Ofahtorius : Klien dapat membedakan bau kayu putih dan bau kopi dengan mata tertutup. b. Nervus II Optikus : Klien dapat membaca papan nama pemeriksa pada jarak 30 cm. c. Nervus III Okulomotoris : Klien dapat membuka kelopak mata dengan gerakan penuh. d. Nervus IV Troklearis : Bola mata dapat mengikuti arah jari pemeriksa ke bawah dan ke dalam. e. Nervus V Trigeminal : Pada saat membuka mulut klien tidak merasakan adanya keluhan. f. Nervus VI Abdusen : Klien dapat menggerakan bola mata ke kiri dan ke kanan. g. Nervus VII Auskustikus : Klien dapat mendengar dengan baik. h. Nervus VIII Glosopharygeus dan Nervus X Vagus : Sewaktu klien mengatakan ah ovula terangkat lurus berada di tengah, simetris, tidak nampak deviasi. i. Nervus XI Spiral Aksesois : Klien dapat menoleh ke kiri dan ke kanan, tidak ampak adanya penggunaan otot tambahan pada saat bernafas. j. Nervus XII Hipoglosus : Klien dapat menggerakan lidah secra terkontrol, dan dapat merasakan rasa manis, asam, asin dan pahit. Sistem motorik Posisi tubuh tegap, tidak terdapat gerakan involunter abnormal seperti tremor, kontur dan tonus otot baik mampu berjalan secara normal tanpa ada hentakan dan tidak menjijit. Sistem sensorik Klien mampu berespon terhadap rangsangan, mengidentifikasi benda (angka dan gambar) dan sentuhan.

Sistem cerebal Klien tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi, yaitu mengguanakan bahasa verbal, tidak terdapat kaku kuduk. Reflek-reflek Reflek Patella Reflek Bisep Reflek Trisep Reflek Achiles : +/+ : +/+ : +/+ : +/+

Reflek Babinsky : -/Reflek Pupil : +/+

8.

Sistem Endokrin Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar thyroid, klien tidak memiliki riwayat DM (kekurangan hormon insulin) tidak osteoporosis (keropos tulang), tidak terdapat pembesaran kelenjar Lymfe.

9.

Sistem Integumen Inspeksi : Rambut : rambut hitam, tidak berketombe, tidak rontok, distribusi rambut merata. Kulit Palpasi Kulit : Tidak terdapat lesi, kuku tidak sianosis. : Kulit teraba hangat. : Kuku tangan 15 tidak : Rambut : Tekstur halus.

10.

Sistem Musculokeletal a. Inspeksi : Extremitas atas terpasang infus sianosis, kulit tidak pucat, tangan kiri Dextrose gtt/menit, mobilisasi mampu fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, supinasi dan pronasi. Ekstremitas Bawah : Kuku kaki tidak sianosis, kulit tidak pucat, terdapat sedikit oedim pada kaki bagian kiri dan kaki bagian

kanan terdapat, mobililsasi mampu fleksi, eksistensi, abduksi dan adduksi. Perkusi : Ekstremitas atas reflek trisep +/+ Ekstremitas Bawah : Reflek patela +/+ reflek achiles +/+, Babinsky -/Pencatatan hasil kekuatan otot : +4 +4 F. 1. DATA SOSIAL Pendidikan Klien mengatakan bahwa bahwa klien seorang kepala keluarga. 2. Hubungan Sosial Klien dapat melakukan hubungan baik dan berinteraksi dengan baik. 3. 4. Gaya hidup Gaya hidup klien sederhana, terlihat dari segi penampilannya. Pola Interaksi Klien dapat berinteraksi dengan baik dengan pasien lainnya dan kooperatif dengn segala tindakan yang diberikan kepadanya. G. 1. 2. DATA PSIKOLOGIS Status Emosi Pada saat dikaji status emosi klien baik dan terlihat tenang. Gaya Komunikasi Dalam menjawab setiap pertanyaan klien menggunakan bahasa verbal yaitu bahasa sunda. Klien sangat terbuka dalam mengungkapkan perasaannya. 3. Konsep Diri a. Body Image +4 +4 : Reflek bisep +/+

10

Klien mengatakan menerima keadaan dirinya saat ini dan tidak merasa malu dengan penyakitnya. b. Harga Diri Klien tidak merasa hargadirinya berkurang akibat penyakit yang dideritanya. c. Ideal Diri Klien berharap penyakitnya dapat segera sembuh dan bida kembali kerumah berkumpul dengan keluarganya. d. Peran Klien berperan sebagai suami,ayah bagi anak-anaknya dan kakek bagi cucu-cucunya. e. Identitas diri Klien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara, klien sudah menikah dan mempunyai anak 3 orang . 4. Pola Koping Dalam menyelesaikan masalah klien selalu menyelesaikannya bersama dengan istri dan anak-anaknya. . H. DATA SPIRITUAL Klien beragama Islam, klien menjalankan ibadahnya sesuai dengan kepercayaannya dan kemmpuannya. Klien selalu bedoa untuk kesembuhannya. I. DATA PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium tanggal 16 06 2004 Hematologi Pemeriksaan Haemoglobin Lekosit Hematokrit Trombosit Hasil 13,5 151 40 140 Satuan gr% rb/mm3 % rb/mm Normal P = 12,5 - 18,0 W = 12,0 - 16,0 4,0 10,0 P = 48 51 150-450 Interprestasi Normal Tinggi Rendah Rendah

11

Kimia Darah Pemeriksaan Glukosa 2jam LED 1 jam/2 jam . J. Theraphy -Tricepin 1x1 gr 1V -Expetoran 3x1 sendok -Provital + 1-O-O /Pagi saja di berikan therafi provital -Infus asering 15 gtt/menit -Sanmol 3x500 jika panas badan klien lebih dari 37c ANALISA DATA Nama Umur No. Reg : Tn D : 70 tahun : 0406160133 ETIOLOGI Faktor ekstrinsik, faktor non alergi defisit Ige mudah terinfeksi Virus, kedinginan respon Imunologi Bronchospasme Edema Kompensasi tubuh terhadap adanya kekurangan suplai O2 yaitu dengan meningkatkan frekwensi MASALAH Tidak efektifnya jalan nafas Hasil 140 90/100 Satuan mg/dl mm/jam Normal < 140 0/10 Interprestasi Normal Meningkat

NO DATA 1 DS : Klien mengabaikan sesak nafas, dan batuk DO : Frekwensi nafas 28x/menit Terpasang infus asering 15gtt/menit

12

nafas 2 DS : Kurangnya suplai O2 Gangguan Klien mengatakan dalam sirkulasi termasuk pemenuhan sistem gastrointestinal kebutuhan nutrisi tidak nafsu makan DO : Merangsang nervus Porsi makan tidak Vagus dalam habis (1/4 porsi) atau 4 menyampaikan reflek sendok makan. lokal ke Vaso Vegal Klien tampak lemah Sekresi asam Lambung Klien bedrest. meningkat Sekresi asam Lambung meningkat Anorexia Intake nutrisi kurang

DS: Klien mengtakan lemas DO : Klien tampak lemah Klien lebih banyak berbaring Frekwensi napas 28x/menit Klien dapat melakukan aktifitasnya dengan terbatas Klien melakukan aktifitasnya di bantu oleh keluarganya. DS : Kl ien mengeluh sesak nafas dan batuk Kl ien tidak dan sering terbangun DO :

Peningkatan frekwensi nafas dan usaha untuk bernafas Peningkatan metabolisme tubuh Energi banyak dipergunakan untuk metabolisme tubuh Kelemahan Toleransi aktivitas sehari-hari Peningkatan frekwensi nafas disertai adanya batuk-batuk Merangsang susunan syaraf otonom Syaraf simpatis

Gangguan aktivitas seharihari

Gangguan pemenuhan istirahat tidur

13

Fr ekuensi nafas lebih dari normal 28x/menit Kl ien tampak lesu T erdapat lingkaran hitam di bawah mata. Kl ien hanya tidur 3-4 jam saja sehari.

terangsang untuk mengaktifasi RAS, meningkatkan kerja organ tubuh REM menurun Klien terjaga

II.

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Umur No. Reg NO 1

: Tn.D : 70 tahun : 040616 0133 DIAGNOSA T0ANGGAL TANGGAL TERATASI 17 Mei 2004 PARAF Hernovita

KEPERAWATAN DITEMUKAN Tidak efektifnya jalan 16 juni 2004 nafas dengan berhubungan penumpukan 16 juni 2004

sekret di jalan nafas Gangguan pemenuhan berhubungan dengan

17 juni 2004

Hernovita

14

adanya peningkatan asam 3 lambung Gangguan aktivitas 16 juni 2004 19 juni 2004 Hernovita

sehari-hari berhubungan 4 dengan kelemahan Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan frekwensi nafas batuk 16 juni 2004 17 juni 2004 Hernovita

15

III.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Nama Umur No. Reg : Tn.D : 70 tahun : 040616 0133
TUJUAN 3 Jalan nafas efektif dengan kriteria : Jangka Pendek 1 x 24 jam - Jalan nafas bersih -Ronchi (-) - Sesak berkurang Jangka Panjang 4 x 24 jam - Frekwensi nafas kembali normal INTERVENSI 4 Obserasi tanda-tanda Atur posisi klien semi fowler. RASIONALISASI 5 Untuk mengetahui keadaan umum klien. Dengan mengatur posisi semifowler memungkinkan ekspansi paru lebih penuh dengan cara menurunkan tekanan abdomen pada diagfragma. O2 tambahan membantu meringankan beban kerja paru dalam memenuhi O2. PVD digunakan untuk menolong klien agar dapat mengeluarkan sekresinya dari PARAF 6

NO 1 1

DIAGNOSA KEPERAWATAN 2 Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret di jalan napas ditandai dengan; DS : Klien mengatakan sesak nafas dan batuk. DO : Frekwensi napas 28x/menit Terpasang infus Asering 15 gtt/menit

1. 2.

1. 2.

3.

Beri O2 tambahan denagn nasale keteter 2 3 liter.

3.

4.

Lakukan tekhnik PVD dan napas dalam: o Perfusi dilakukan dengan cara menepuk-nepuk daerah punggung selama

4.

16

30 60 detik pada tiap bagian diikuti dengan pernafasan dalam yaitu dengan menarik nafas dari hidung dan keluarkan lewat mulut lalu suruh batuk. Posisi klien pada saat perfusi adalah posisi duduk tegak diatas tempat tidur. Vibrasi : Klien tidur mendatar di atas tempat tidur, pinggul dan kaki melintang kepala dan dada tergantung ke bawah dari tempat tidur, klien lengannya dengan berlipat di atas sebuah bantal. Perawat meletakkan kedua telapak tangan di atas pinggang pasien lalu tekan sambil digetarkan selama - 1 menit lalu klien disuruh menarik napas lewat hidung dan keluarkan melalui mulut lalu disuruh batuk. Ulang sampai sekret keluar.

percabangan bronkus

17

Drainage : Klien diberikan minum air hangat untuk membantu pengenceran dahak lalu disuruh menarik napas dari hidung dan keluarkan lewat mulut lalu batukan. 5. Agar klien dapat Agar klien dapat melakukan batuk efektif 5. melakukan batuk efektif dengan cara pasien sendiri untuk membantu disusun menarik nafas pengeluaran. lewat hidung dan keluarkan melalui mulut selama 5 3x lalu klien disuruh menahan nafas selama 3 5 detik lalu keluarkan sambil batuk. o 6. Untuk Siapkan tempat untuk 6. membantuvasodilator menampung muntah saluran pernafasan. 7. Agar tersedia apabila klien mual dan muntah karena ada peningkatan asam lambung. Berikan klien makan dengan porsi kecil tapi sering. 1. Dengan porsi makan kecil tapi seringakan mengurangi rasa mual

Gangguan pemenuhan kebutuhan Kebutuhan nutrisi terpenuhi nutrisi berhubungan dengan dengan kriteria : peningkatan asam lambung ditandai Jangka Pendek

1.

18

dengan : DO : Porsi makan klien habis porsi BB 52 kg menjadi 50 kg TB: 160 kg DS : Klien mengatakan tidak nafsu makan. Klien mengatakan sering mual.

1 x 24 jam nafsu makan bertambah Jangka Panjang 2. Sajikan makan dalam 4 x 24 jam keadaan hangat. P orsi makan klien habis 1 porsi N afsu makan stabil 3. Berikan penjelasan tentang pentingnya makanan bagi kesembuhan penyakitnya. 2.

dan nutrisi pada klien dapat terpenuhi. Dengan menyajikan makanan dalam keadaan hangat dan menarik akan mengurangi rasa mual dan lebih memotivasi klien untuk makan. 3. dengan memberikan penjelasan tentang pentingnya makanan bagi kesembuhan klien akan mengerti dan memotivasi untuk makan. 4. Untuk mengetahui pertambahan dan penurunan BB. 1. Membantu klien dalam memenuhi kebutuhannya seharihari dapat mengurangi beban kerja klien sehingga dapat mempercepat proses penyembuhan. 2. Mendekatkan peralatan kepada klien

4.

Timbang BB secara rutin yaitu seminggu 1x. Bantu klien dalam melakukan aktivitas.

Gangguan aktivitas sehari-hari berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan: DS : Klien mengatakan badannya lemas DO : Klien tampak lemah Klien lebih banyak

Gangguan aktivitas seharihari terpenuhi dengan kriteria: Jangka Pendek 1 x 24 jam: - Klien dapat melakukan aktivitas secara bertahap Jangka Panjang 4 x 24 jam: - Klien dapat melakukan

1.

2.

Dekatkan peralatan yang dibutuhkan oleh

19

berbaring aktivitas secara mandiri. Frekuensi nafas 28x/menit Klien dapat melakukan aktivitasnya dengan terbatas.

klien.

3.

Anjurkan meminum obat teratur

untuk secara

dapat mencegah bahaya lain yang mungkin timbul seperti klien terjatuh. 3. Penggunaan Obat secara teratur membantu dalam proses penyembuhan lebih cepat. 1. k mengurangi nafas. 2. an istirahat merelaksasikan pernafsan. 3. Untu sesak Deng dapat otot

Gangguan istirahat tidur berhubungan denganpeningkatan frekuensi nafas dan batuk, yang ditandai dengan: DS : Klien mengeluh sesak nafas dan batuk Klien tidak bisa tidur dan sering terbangun DO : Frekuens i nafas 20x/menit Klien tampak lesu. Tampak lingkaran hitam di bawah mata Klien tidur hanya 3-4 jam saja perhari.

Kebutuhan istirahat tidur terpenuhi dengan kriteria: Jangka Pendek 1 x 24 jam - Tidur klien bertambah - Klien tampak segar Jangka Panjang 4 x 24 jam - Klien dapat tidur sesuai dengan kebutuhannya.

1.

Atur posisi yang nyaman untuk klien seperti posisi semi fowler. 2. Jelaskan pentingnya istirahat dalam keadaan sakit. 3. Ciptakan lingkungan yang kondusif seperti membereskan tempat tidur. 4. Batasi pengunjung

Lingk ungan yang kondusif dapat membantu klien lebih nyaman dan cepat untuk tidur. 4. Deng an membatasi pengunjung klien dapat beristirahat dengan tenang.

20

21

CATATAN TINDAKAN DAN EVALUASI Nama Umur No. Reg : Tn D : 70 tahun : 040616 0133 EVALUASI PARAF TINDAKAN TD = 110/70 Hernovita mmHg N = 80x/menit R = 28x/menit S = 370C Klien tampak nyaman dan sesak berkurang. Klien mau melaksanakan tekhnik nafas dalam. Klien mau Hernovita melaksanakan anjurkan perawat yaitu makan porsi kecil seiring. Kecil termotivasi untuk makan. BB naik 1 Kg = 51 Kg. Klien dapat Hernovita melakukan aktifitas dengan dibantu. Klien dapat menjangkau peralatan yang dibutuhkan. Klien nyaman. tampak Hernovita

NO TANGGAL 1. 17 06 04

JAM 11.30

TINDAKAN Mengobservasi tanda-tanda vital.

Mengatur posisi tidur semi fowler. Mengajarkan tekhik relaksasi (nafas dalam) dengan menarik napas dari hidung dan keluarkan dari mulut. Menganjurkan klien makan dalam puisi kecil puisi kecil tapi sering. Menyajikan makan dalam keadaan hangat. Menimbang BB seminggu 1x. Membantu klien untuk melakukan aktivitas seperti BAB dan BAK Mendekatkan peralatan yang dibutuhkan oleh klien. Mengaturkan posisi yang nyaman untuk klien seperti posisi setengah duduk (posisi tidur semi fowler). Menjelaskan pentingnya istirahat dalam keadaan sakit

2.

17 06 04

10.00

12.30

3.

17 06 04

13.00

4. 17 06 04 13.30

Klien mengtakan mengerti dengan

22

5.

18 06 04

08.00

Mengobservasi tanda-tanda vital.

Mengatur posisi tidur setengah duduk (semi fowler). Melakukan tekhnik PVD perfusi : menepuknepuk daerah punggung klien selama 30 60 detik. Vibrasi : Dengan posisi klien tidur mendatar dengan lebih rendah dari kaki dan meletakan tangan diatas punggung klien lalu tekan dan digetarkan selama 1 menit dan diulang sampai keluar sekret sebelumnya klien diberikan minum air hangat.

penjelasan perawat. Tanda-tanda vital Hernovita klien: TD = 180/80 mmHg N = 80x/menit R = 24x/menit S = 36,50C Klien tampak nyaman. Klien dapat mengeluarkan sekret dengan mudah.

6.

18 05 04 11.30

Menganjurkan klien makan dalam porsi kecil tapi sering.

12.30 7. 19 05 04 12.30 Menyajikan makan dalam keadaan hangat.

Klien tampak Hernovita melaksanakan anjauran klien makan bubur tepung. Klien termotivasi untuk makan dan habis porsi. Klien makan habis Hernovita 1 porsi.

Menyajikan makan dalam keadaan hangat.

23

IV.

EVALUASI CATATAN PERKEMBANGAN Nama Umur No. Reg : Tn.D : 70 tahun : 040616 - 0133
CATATAN PERKEMBANGAN S : Klien mengatakan nafas terasa sesak. O : Frekuensi nafas cepat 28x/menit. A : Masalah belum teratasi. P : Intervensi dilanjutkan. I : - Observasi tanda-tanda vital. - Mengatur posisi tidur dengan semi fowler. - Menganjurkan melaksanakan nafas dalam. E : Klien tampak nyaman dan sesak berkurang. R : Masalah teratasi sebagian. S : Klien mengatakan tidak nafsu makan dan mual. O : Porsi makan klien hanya 4 5 sendok. A : Masalah belum teratasi. P : Intervensi dilanjutkan. I : - Menganjurkan makan dalam porsi kecil tapi sering. - Menyajikan makan dalam keadaan hangat dan membantu memberi makan. E : - Makan klien habis porsi - Mual berkurang. R : Masalah teratasi sebagian. S : Klien mengatakan badan terasa lemas. O : Klien tampak berbaring di tempat tidur. A : Masalah belum teratasi. P : Lanjutkan intervensi. I : - Menganjurkan klien untuk melakukan aktifitas secara bertahap. - Libatkan keluarga dalam melakukan aktifitas. E : Klien dapat melakukan aktifitas secara bertahap (makan sendiri) R : Masalah teratasi sebagian. S: O: A: P: Klien mengatakan nyenyak dan tidak terganggu. Klien tampak segar. Masalah teratasi. Pertahankan intervensi. PARAF Hernovita

NO. DX 1.

WAKTU 17 06 04 09.00

2. 17 06 04

Hernovita

3.

17 06 04

Hernovita

4.

18 06 04

Hernovita

5.

18 06 04

S : Klien mengatakan sudah tidak sesak nafas lagi. O : - Klien dapat tidur nyenyak. - Frekuensi nafas : 22x/menit A : Masalah teratasi.

Hernovita

24

6.

18 06 04

P : Intervensi dipertahankan. S : Klien mengatakan sudah tidak mual, nafsu makan bertambah, habis 1 porsi. O : Klien tampak segar. A : Masalah teratasi. P : Intervensi dipertahankan. S : Klien mengatakan badan tidak dan dapat beraktifitas sendiri. O : Klien tampak jalan-jalan dan persiapan pulang. A : Masalah teratasi. P : Intervensi dipertahankan.

Hernovita

7.

19 06 04

Hernovita

25