BAB I PENDAHULUAN

Dermatitis merupakan peradangan kulit (epidermis dan dermis) sebagai respon terhadap pengaruh faktro eksogen dan atau faktor endogen, cenderung residif dan menjadi kronis1. Dermatitis numularis sendiri berasal dari bahasa latin yaitu kata nunmus yang berarti coin, dan kata dermatitis yang berarti suatu ekzem, kata kata yang umum untuk menggambarkan suatu peradangan pada kulit1. Dermatitis numularis merupakan respon terhadap pengaruh faktor endogen, dimana lesi awal berupa papul yang disertai vesikel. Penyebab pasti dari penyakit ini belum diketahui, infeksi mikroorganisme agaknya berperan. Insidensi terutama pada musim dingin dan bertambah jelek pada waktu musim panas2.. Pada umumnya penderita mengeluh gatal yang hebat pada malam hari dan disertai rasa panas3. Dermatitis numularis cenderung hilang timbul, ada pula yang terus menerus, kecuali dalam periode pengobatan dan jika terjadi kekambuhan umumnya timbul pada tempat semula, biasanya sering mengenai daerah ekstremitas dan lesi dapat pula terjadi pada tempat yang mengalami trauma ( fenomena Kobner)1. Diagnosa dermatitis numularis ini ditegakkan berdasarkan gejala klinis. Gambaran histopatologi dan laboratorium juga membantu diagnosa1,3. Pengobatan dermatitis numularis dapat diberikan pengobatan secara umum dan secara khusus1,2,3. Berdasarkan latar belakang di atas penulis tertarik untuk menjadikan dermatitis numularis sebagai tema laporan kasus agar dapat diketahuinya etiologi, tatalaksana serta prognosis dari kasus yang diangkat.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1.

Definisi Dermatitis bersifat diskret, berbentuk koin, eritematosa, edematosa,

vesikel dan berkrusta.2 2.1. Epidemiologi Dermatitis numularis merupakan penyakit orang dewasa. Laki-laki lebih sering terserang daripada perempuan. Puncak insidensi laki-laki dan perempuan sekitar usia 50-65 tahun. Pada perempuan usia puncak juga terjadi pada usia 1525 tahun. Dermatitis numularis jarang terjadi pada anak-anak. Puncak onset pada anak-anak yakni usia 5 tahun.3 2.2. Etiologi dan Patogenesis Etiologi dan patogenesis dermatitis numularis belum diketahui. 1,3-6 Namun, ada beberapa faktor yang meningkatkan risiko terkena dermatitis numularis yakni tinggal di daerah yang dingin, iklim yang kering atau mempunyai: a. Xerosis (kulit kering). b. Dermatitis tipe lain, terutama dermatitis atopi atau dermatitis statis. c. Aliran darah yang buruk dan/atau bengkak di kaki. d. Luka (sengatan serangga, kontak dengan bahan kimia atau abrasi) e. Infeksi kulit karena bakteri. f. Penggunaan obat-obatan seperti isotretinoin dan interferon.5 Dalam sebuah penelitian disebutkan bahwa adanya kulit kering dan reaksi hipersensitivitas tipe IV mempengaruhi perkembangan dermatitis numularis pada

individu dewasa. Dengan kata lain, kulit kering memfasilitasi kulit menjadi retak (crack) dan bercelah (fisura) pada musim kering dan dingin, maka terjadi kerusakan pada stratum korneum, sering juga diperburuk dengan garukan karena rasa gatal, sehingga kulit lebih rentan terserang alergen lingkungan.7 Selain yang disebutkan di atas, banyak faktor yang ikut berperan. Beberapa penulis menemukan insidensi atopi yang tinggi pada pasien, tetapi penulis lain tidak sependapat, bahkan ada yang menyebutkan didapatkan level Ig E dalam batas normal.6 Dermatitis pada orang dewasa tidak berhubungan dengan gangguan atopi.1 Pada pasien dermatitis numularis juga tidak terdapat riwayat atopi pada keluarganya.3 Pada anak, lesi numularis terjadi pada dermatitis atopi.1 Diduga stafilokokus ikut berperan, mengingat jumlah koloninya meningkat walaupun tanda infeksi secara klinis tidak tampak; mungkin juga lewat mekanisme hipersensitivitas. Eksaserbasi terjadi bila koloni bakteri meningkat di atas 10 juta kuman/cm2.1 Dermatitis kontak mungkin ikut memegang peranan pada berbagai kasus dermatitis numularis, misalnya alergi terhadap nikel, krom, kobal, demikian pula iritasi dengan wol dan sabun.1 Seorang juga bisa sensitif terhadap formaldehid dan obat-obatan seperti neomisin (antibiotik topikal).5 Trauma fisis dan kimiwi mungkin juga berperan, terutama bila terjadi pada tangan; dapat pula pada bekas cedera lama atau jaringan parut. Pada sejumlah kasus, stres emosional dan minuman yang mengandung alkohol dapat menyebabkan timbulnya eksaserbasi. Lingkungan dengan kelembaban rendah dapat pula memicu kekambuhan.1 Alergen lingkungan seperti tengu rumah dan Candida albicans pernah dilaporkan menyebabkan dermatitis numularis. Selain itu juga ada laporan dermatitis numularis terjadi selama penggunaan isotreotinin dan emas. 3 Penggunaan emas jarang terjadi. Selain emas, pasien yang sensitif terhadap lidah buaya, krim, merkuri dan pemakai metildopa bisa terjadi dermatitis numularis tetapi jarang.6

2.3.

Gejala Klinis Penderita dermatitis numularis umumnya mengeluh sangat gatal. Lesi akut

berupa vesikel dan papulovesikel (0,3-1,0 cm), kemudian membesar dengan cara berkonfluensi atau meluas ke samping, membentuk satu lesi karakteristik seperti uang logam (coin), eritematosa, sedikit edematosa dan berbatas tegas. Lambat laun vesikel pecah terjadi eksudasi, kemudian mengering menjadi krusta kekuningan. Ukuran garis tengah lesi dapat mencapai 5 cm, jarang sampai 10 cm. Penyembuhan dimulai dari tengah sehingga terkesan menyerupai lesi dermatomikosis. Lesi lama berupa likenifikasi dan skuama.1 Seperti yang terlihat pada gambar 1 dan gambar 2.8 Jumlah lesi dapat hanya satu, dapat pula banyak dan tersebar, biateral atau simetris, dengan ukuran yang bervariasi, mulai dari miliar sampai numular bahkan plakat. Tempat predileksi di tungkai bawah, badan, lengan termasuk punggung tangan. Dermatitis numularis cenderung hilang timbul, ada pula yang terus menerus, kecuali dalam periode pengobatan. Bila terjadi kekambuhan umunya timbul pada tempat semula. Lesi dapat pula terjadi pada tempat yang mengalami trauma (fenomena Kobner).1 Gambar 1. Lesi dermatitis numular multipel di lengan tangan.8

2.4.

Histopatologi Pada lesi akut ditemukan spongiosis sel radang limfosit dan makrofag di sekitar pembuluh

vesikel intraepidermal, sebukan darah. kronis dan hiperkeratoisis, Lesi ditemukan akantosis

teratur, hipergranulosis

mungkin juga spongiosis ringan. Dermis bagian atas fibrosis, sebukan limfosit dan

makrofag di sekitar pembuluh darah. Limfosit di epidermis mayoritas terdiri dari sel T CD8, sedangkan yang di dermis sel T CD4. Sebagian besar sel mas di dermis tipe MCTC (Mast Cell Tryptase), berisi triptase.1 Dari penelitian lain disebutkan bahwa, terdapat peningkatan jumlah kontak sel mas-saraf pada kulit lesi dan dermis nonlesi pada dermatitis atopi dan deramtitis numular ketika dibandingkan dengan kulit normal. Serabut saraf Substance P (SP) dan Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) lebih sering positif pada epidermis dan lesi lapisan papilaris dermis daripada kulit nonlesi atau sehat pada dermatitis atopi dan dermatitis numularis. Serabut Vasoactive Intestinal Polypetide (VIP) tidak meningkat pada lesi dermis dan tidak ada pada epidermis dermatitis atopi dan dermatitis numularis.9

Gambar 2. Histopatologi Dermatitis Numular3

2.5.

Diagnosis Diagnosis dermatitis numularis didasarkan atas gambaran klinis. Sebagai

diagnosis banding antara lain ialah dermatitis kontak, dermatitis atopi, neurodermatitis sirkumskripta, dan dermatomikosis.1

2.6.

Pengobatan Penatalaksanaan dermatitis numularis sebagai berikut: a. Antihistamin sebagai sedatif dan mengurangi gatal. b. Kortikosteroid sistemik maupun topikal. c. Antibiotik seperti eritromisin, tetrasiklin 20-40 mg/kg BB selama 7-14 hari atau amoksisilin 4x500 mg/hari selama 7-10 hari. d. Jika sangat berat diobati dengan suntikan kortikosteroid intralesi seperti triamsinolon asetonida 0,1 mg/ml (0,1 ml/suntikan).4 Bila kulit kering, diberi pelembab. Secara topikal lesi dapat diobati degan

obat

antiinflamasi

seperti

preparat

ter,

glukokotikoid,

takrolimus

atau

pimekrolimus. Bila lesi masih eksudatif, sebaiknya dikompres dahulu dengan larutan permanganas kalikus 1:10.000. Kortikosteroid sistemik hanya diberikan pada kasus yang berat dan refrakter, dalam jangka pendek. 2.7. Prognosis Dari suatu pengamatan sejumlah penderita yang diikuti selama berbagai interval sampai dua tahun, didapati bahwa 22% sembuh, 25% pernah sembuh untuk beberapa minggu sampa tahun, 53% tidak pernah bebas dari lesi kecuali masih dalam pengobatan.1

BAB III LAPORAN KASUS

3.1. Identifikasi Nama Umur Jenis Kelamin Agama : Tn. A : 53 tahun : Laki - Laki : Islam

Bangsa Pekerjaan Status Alamat

: Indonesia : Wiraswasta : Menikah : OPI Jakabaring, Palembang

Tanggal Pemeriksaan : 22 April 2013 3.2. Anamnesis Keluhan utama: Timbul bintil bintil kemerahan yang disertai rasa gatal di kaki kiri sejak 6 bulan lalu. Keluhan tambahan: Riwayat Perjalanan Penyakit : Kisaran 6 bulan yang lalu, pasien mengeluh timbul bintil bintil merah di kaki kiri yang disertai dengan rasa gatal. Awalnya bintil kemerahan kecil dan hanya timbul di kaki sebelah kiri. Lama kelamaan bintil membesar sebesar uang logam dan bertambah banyak lalu menyebar ke kaki sebelah kanan. Pasien mengaku karena gatal , bintil digaruk hingga berdarah. Pasien mengaku jika makan asin bintil menjadi tambah gatal. Pasien juga mengaku mengolesi kakinya yang gatal dengan salep 88 tetapi tidak sembuh, dan hanya mengering. Riwayat demam disangkal pasien, riwayat keluarga yang menderita sakit yang sama juga disangkal. Pada tanggal 22 april 2013 pasien datang untuk berobat ke poli kulit dan kelamin RSK. Dr. Rivai Abdullah Palembang dan pasien mengaku bintilnya mengering dan sudah tidak merah lagi, namun masih tetap terasa gatal dan terasa tebal. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat dengan keluhan yang sama tidak pernah dialami pasien.

Riwayat asma pada disangkal. Pasien mengaku alergi terhadap ikan asin.

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat keluarga yang memiliki keluhan yang sama disngkal. Riwayat asma pada keluarga disangkal

Riwayat Higienitas: Pasien mandi 2 kali sehari, menggunakan sabun untuk orang dewasa dan air PAM. Pasien menggunakan alas kaki saat keluar rumah. Riwayat ekonomi 3.3. pasien seorang pedagang. Kesan status ekonomi sedang.

Pemeriksaan Fisik A. Status Generalis Keadaan umum: Keadaan umum Sensorium TD RR Nadi Keadaan Spesifik Kepala : Normocephali, rambut hitam, tidak mudah rontok Mata : Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra -/THT : Sekret telinga -/-, sekret hidung -/-, tonsil tidak : Baik : Compos Mentis : 130 / 70 mmHG : 21 x/menit : 84 x/menit

hiperemis, T1 T1 Leher : KGB tidak membesar, tiroid tidak teraba membesar.

Thorax : Mammae : Simetris Pulmo : Suara nafas vesikuler, ronki - / -, wheezing - / Cor : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Datar, tidak teraba massa, bising usus (+) Ekstremitas : Tampak bintil di kaki kanan dan kiri kulitnya terasa kasar dan kering saat diraba.

B.

Status Dermatologikus

Pada regio cruris anterior dekstra et sinistra, terdapat likenifikasi, multiple, numular dan diskret.

Pada regio cruris anterior dekstra et sinistra, terdapat krusta, multiple, miliar dan diskret.

Pada regio cruris anterior dekstra et sinistra, terdapat skuama halus, selapis , multiple dan konfluens

Pada regio maleolus lateralis sinistra terdapat likenifikasi, multiple, numular da diskret

1.

Pada regio cruris anterior dekstra et sinistra dan regio maleolus lateralis sinistra, terdapat likenifikasi, multiple, numular dan diskret. Pada regio cruris anterior dekstra et sinistra dan regio maleolus lateralis sinistra, terdapat krusta, multiple, miliar dan diskret. Pada regio cruris anterior dextra et sinistra dan regio maleolus lateralis sinistra terdapat, skuama, halus, multiple, dan konfluens.

2.

3.

3.4.

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan pada pasien ini, tetapi untuk pemeriksaan penunjang pada kasus ini bisa dilakukan pemeriksaan histopatologi.

3.5.

Resume Sejak 6 bulan yang lalu, pasien mengeluh timbul bintil-bintil merah yang disertai rasa gatal pada kaki kiri. Lama-kelamaan bintil-bintil merah

10

bertambah banyak dan membesar dan menyebar ke kaki kanan. pasien pernah mengolesi kaki dan tangannya dengan salep 88 namum tidak sembuh hanya mengering. Saat ini pasien datang untuk berobat ke poli kulit dan kelamin RSK. Dr. Rivai Abdullah Palembang dan pasien mengaku bintilnya mengering dan sudah tidak merah lagi, namun masih tetap terasa gatal dan terasa tebal. Pada pemeriksaan status dermatologikus yaitu Pada regio cruris anterior dekstra et sinistra dan regio maleolus lateralis sinistra, terdapat likenifikasi, multiple, numular dan diskret. Pada regio cruris anterior dekstra et sinistra dan regio maleolus lateralis sinistra, terdapat krusta, multiple, miliar dan diskret. Pada regio cruris anterior dextra et sinistra dan regio maleolus lateralis sinistra terdapat, skuama, halus, multiple, dan konfluens. 3.6. Diagnosis Banding Dermatitis Numularis Dermatitis kontak Dermatitis atopik

3.7.

Diagnosis Kerja Dermatitis Numularis

3.8.

Penatalaksanaan a. Umum Menghindari perlukaan terhadap kulit, termasuk garukan. Menjaga kelembapan kult. Menghindari stres.

b. Khusus Injeksi Diphenlydomine I.M Lameson + Cerini 10 mg 1x1 (kapsul)

11

Klordermal + gentamycin 10 mg + As. Salisilat + LCD + Lanolin 2x1 (salep) 3.9. Prognosis Ad vitam Ad sanationam Ad fungsionam Ad kosmetikam : bonam : bonam : bonam : bonam

BAB V PEMBAHASAN

12

Anamnesa

Teori Kasus - mengeluh gatal - mengeluh gatal - lesi berupa papulovesikel - lesi berupa - membesar dengan cara papulovesikel berkonfluensi - membesar, diskret - lesi berupa seperti uang - lesi berupa seperti logam, eritematosa dan uang logam berbatas tegas - pada fase - pada fase penyembuhan penyembuhan lesi lesi berupa likenifikasi dan berupa likenifikasi skuama dan skuama - jumlah lesi dapat hanya - jumlah lesi simetris satu, dapat pula banyak dan - tempat predileksi tersebar, bilateral atau tungkai bawah simetris - penyakit ini secara - tempat predileksi di tungkai terus menerus bawah, badan, lengan, dan punggung - dermatitis numularis cenderung hilang timbul, ada pula yang terus menerus. - Insidensnya meninggi pada musim dingin dan bertambah buruk pada musim panas - tempat predileksi di tungkai bawah, badan, lengan, dan punggung Pada regio cruris anterior dekstra et sinistra dan regio maleolus lateralis sinistra, terdapat likenifikasi, multiple, numular dan diskret. Pada regio cruris anterior dekstra et sinistra dan regio

Pemeriksaan Fisik

13

maleolus lateralis sinistra, krusta, terdapat multiple,

miliar dan diskret. - Pada regio cruris anterior dextra et sinistra dan regio maleolus lateralis sinistra skuama, multiple, konfluens. terdapat, halus, dan

Pemeriksaan - Pemeriksaan Histopatologi Tidak dilakukan Lanjutan/penun pemeriksaaan penunjang jang pada pasien ini Penyingkiran - Dermatitis numularis umumnya mengeluh sangat gatal. Lesi DD akut berupa vesikel dan papukovesikel (0,3 1,0 cm), kemudian membesar dengan cara berkonfluensi atau meluas ke samping, membentuk satu lesi karakteristik seperti uang logam (coin), eritematosa, sedikit edematosa, dan berbatas tegas. Lambat laun vesikel pecah terjadi eksudasi,kemudian mengering menjadi krutas kekuningan. Jumlah lesi dapat hanya satu, dapat pula banyak dan tersebar, bilateral atau simetris, dengan ukuran yang bervariasi, mulai dari miliar samapai numular, bahkan plakat. Tempat predileksi ditungkai bawah, badan, lengan termasuk punggung tangan. Pemeriksaan yang dilakukan kultur dan uji resistensi sekret (untuk melihat mikroorganisme penyebab/penyerta). - Dermatitis atopik kulit penderita umumnya kering, pucat/redup, kadar lipid di epidermis berkurang, dan kehilangan air lewat epidermis meningkat. Jari tangan teraba dingin. Penderita D.A. cenderung tipe astenik, dengan inteligensia di atas rata rata, sering merasa cemas, egois, frustasi, agresif, atau merasa tertekan. Gejala utama D.A. ialah (pruritus), dapat hilang timbul sepanjang hari, tetapi umumnya lebih hebat pada malam hari. Akibatnya penderita akan menggaruk sehingga timbul bermacam macam kelainan di

14

kulit berupa papul, likenifikasi, eritema, erosi, ekskoriasi, eksudasi dan krusta. Penyebab D.A. belum diketahui, tetapi faktor turunan merupakan dasar pertama untuk timbulnya penyakit. Pemeriksaan dermatografisme putih, untuk melihat perubahan dari rangsangan goresan terhadap kulit. - Dermatitis kontak alergi penderita mengeluh gatal. Dimulai dengan bercak eritematosa yang berbatas jelas kemudian diikuti edema, papulovesikel, vesikel, atau bula. pada yang kronis kulit terlihat kering, berskuama, papul, likenifikasi dan mungkin fisur batasnya tidak jelas. keemasan, menebal dan mudah dilepas. Pemeriksaan uji temple dilakukan untuk melihat pencetus dari alerginya. Tidak terdapat IgE dan eosinofil, tidak ada hubungan dengan riwayat atopi pada pasien dan keluarga. Tatalaksana 1. Penatalaksanaan Umum Umum Menghindari Menghindari perlukaan perlukaan terhadap terhadap kulit, kulit, termasuk termasuk garukan. garukan. Menjaga kelembapan Menjaga kult. kelembapan Menghindari stres. kult. Menghindari stres. Prognosis Dari suatu pengamatan sejumlah penderita yang diikuti selama berbagai interval sampai dua tahun, didapati bahwa 22 % sembuh, 25% pernah sembuh untuk beberapa minggu sampai tahun, 53 % tidak pernah bebas dari lesi kecuali masih dalam masa pengobatan - riwayat asma dalam keluarga - Awitan (onset) DA pada usia muda. - Quo ad vitam: dubia ad bonam - Quo ad functionam: dubia ad bonam - Quo ad sanationam: dubia ad malam - Quo ad kosmetik: dubia ad

15

malam -

DAFTAR PUSTAKA
1. Sularsito SA and Djuanda S. Dermatitis; in: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editors. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, ed 5. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2009, pp 148-150.

16

2. 3.

James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews Disease of Skin Clinical Dermatology , 10th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2006, p 82. Burgin S. Nummular Eczema and Lichen Simplex Chronicus/Prurigo Nodularis; in: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, editors. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine , 7th ed. New York: McGraw-Hill, 2008, pp 158-160;.

4.

Siregar RS. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit , ed 2. Jakarta: EGC, 2002, p 128.

5. American Academy of Dermatology. Nummular dermatitis: Who gets and causes. New York: AAD. 2011. Available at http://www.aad.org/skinconditions/dermatology-a-to-z/nummular-dermatitis/who-gets-causes/nummulardermatitis-who-gets-and-causes. 6. Holden CA dan Jones JB. Eczema, Lichenification, Prurigo and Erytrhroderma; in: Burns T, Breathnach S, Griffiths C, editors . Rooks Textbook of Dermatology, 7th ed, vol 1-4. Massachusetts: Blackwell Science, 2004, pp 17.18-17.20. 7. Aoyama H, Tanaka M, Hara M, Tabata N, Tagami H. Nummular eczema: an addition of senile xerosis and unique cutaneous reactivities to environmental aeroallergens. Dermatology. 1999: 199: 135-139. 8. 9. Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2007. Jarvikallio A, Harvima IK, Naukkarinen A. Mast cells, nerves and neuropeptides in atopic dermatitis and nummular eczema. Arch Dermatol Res. 2003: 295: 2-7.

17

LAMPIRAN

18