Ficha de ID

Nombre: Sexo: F Edad:

Fecha de nacimiento:

Escolaridad: Telfono: e-mail:

Domicilio: Telfono mvil: Ocupacin: Estado civil:

Religin:

Historial clnico
rea familiar.
Sobre el padre. Nombre: Edad: Escolaridad: Estado civil: Enfermedades: Sobre la madre. Nombre de la madre: Edad: Escolaridad: Estado civil: Enfermedades: Sobre los hermanos. Numero de hermanos Nmero que ocupa el evaluado en la familia vivo muerto Ocupacin: Hbitos nocivos:

vivo muerto Ocupacin: Hbitos nocivos:

Nombre: Edad: Nombre: Edad:

vivo muerto Escolaridad: Ocupacin: vivo muerto Escolaridad: Ocupacin:

Dinmica familiar. Relacin del sujeto con los padres.

Relacin entre los mismos padres.

Relacin del sujeto con los hermanos.

Relacin entre los hermanos.

Preferencias de los padres hacia algn hijo.

Disciplina.

Nivel socioeconmico. Actividades en familia.

Otros.

rea escolar.
Preescolar. Edad de inicio: Problemas de conducta: Actividades extraescolares. edad de trmino:

Relacin con los compaeros.

Relacin con los maestros.

Calificaciones.

Dificultades para adaptarse.

Ayuda especial recibida.

Si hizo amigos fcilmente.

Primaria. Edad de inicio: Problemas de conducta: Actividades extraescolares. edad de trmino:

Relacin con los compaeros.

Relacin con los maestros.

Calificaciones.

Dificultades para adaptarse.

Ayuda especial recibida.

Si hizo amigos fcilmente.

Secundaria. Edad de inicio: Problemas de conducta: Actividades extraescolares. edad de trmino:

Relacin con los compaeros.

Relacin con los maestros.

Calificaciones.

Dificultades para adaptarse.

Ayuda especial recibida.

Si hizo amigos fcilmente.

Preparatoria. Edad de inicio: Problemas de conducta: Actividades extraescolares. edad de trmino:

Relacin con los compaeros.

Relacin con los maestros.

Calificaciones.

Dificultades para adaptarse.

Ayuda especial recibida.

Si hizo amigos fcilmente.

Universidad Edad de inicio: Problemas de conducta: Actividades extraescolares. edad de trmino:

Relacin con los compaeros.

Relacin con los maestros.

Calificaciones.

Dificultades para adaptarse.

Ayuda especial recibida.

Si hizo amigos fcilmente.

Datos como: Logros especiales.

Si ya termin, le gusto su carrera?, si no es as, qu le hubiera gustado estudiar?

Si no concluyo sus estudios, explicar la razn.

Otros datos.

rea laboral
Edad que tena cuando tuvo su primer empleo. En que consista su primer empleo. Cuanto tiempo duro en el. Porque lo dejo. Siguientes trabajos.

Relacin con compaeros de trabajo.

Relacin con los jefes.

Despidos.

Problemas importantes.

Si le han gustado sus trabajos.

Satisfaccin respecto al sueldo.

Ascensos.

Medios para conseguir los empleos.

Si no ha trabajado nunca, explicar la razn.

rea sexual
Edad del sujeto durante la primera relacin sexual. Nombre y/o relacin de/con la pareja. Parejas sexuales
(En caso de aplicar)

Edad de la pareja.

Antes del matrimonio Durante el matrimonio Despus del matrimonio ETS

Relaciones sexuales con el mismo sexo. Uso de autoerotismo Actividades poco usuales, preferencias Estado de las relaciones actuales (nivel de satisfaccin) Fantasas Frecuencia de relaciones sexuales Opinin sobre la fidelidad

rea conyugal
Cuantas veces ha estado casado o en unin libre Duracin Pareja. Nombre: Edad: Estado civil: Hijos. Nombre: Edad: Estado civil: Nombre: Edad: Estado civil:

vivo muerto Escolaridad: Ocupacin:

vivo muerto Escolaridad: Ocupacin:

vivo muerto Escolaridad: Ocupacin:

Como es la relacin con la pareja

Como es la relacin con los hijos

Separaciones Problemas con la pareja

Nivel de satisfaccin (sexual, econmica, emocional.)

Duracin del noviazgo Si se caso por voluntad propia

rea social
Amigos Actividades sociales Hobbies Si hace amigos fcilmente Problemas con vecinos Amigos ntimos Actividades que prefiere

Antecedentes delictivos
Ingresos a tribunal para menores, estacin de polica, transito, cereso Causa Duracin Causa Duracin Edad Edad

Adicciones
Alcohol Edad de inicio Ingresos a rehabilitacin Cigarro Edad de inicio Ingresos a rehabilitacin Financiamiento Duracin

Financiamiento Duracin

Drogas. Tipo Financiamiento Duracin Edad de inicio Ingresos a rehabilitacin

Historia medica
Enfermedades Edad Diagnostico Tratamiento Edad Diagnostico Tratamiento

Otras anotaciones.