PURPURA TROMBOSITOPENIK IMUN A.

Definisi Suatu penyakit perdarahan yang didapat sebagai akibat dari penghancuran trombosit yang berlebihan yang ditandai dengan : trombositopenia (trombosit < 100.000/mm 3), purpura, gambaran darah tepi yang umumnya normal dan tidak ditemukan penyebab trombositopeni yang lainnya. Karena etiologinya diketahui lewat mekanisme imun maka PTI disebut sebagai Purpura Trombositopenik Imun.1 B. Insidens a. Insiden penyakit simptomatik berkisar 3 sampai 8 per 100.000 anak pertahun. b. Di IKA RSU Dr. Sutomo ada 22 pasien baru pada tahun 2000 c. Delapan puluh hingga 90 % anak dengan PTI menderita episode perdarahan akut yang akan pulih beberapa hari, minggu sampai 6 bulan. Pada PTI akut tidak ada perbedaan insidens laki maupun perempuan dan puncak 2-5 tahun. Ada riwayat infeksi bakteri, virus ataupun imunisasi 1-6 minggu sebelumnya, perdarahan sering terjadi dengan trombosit dibawah 20.000/mm3. d. PTI kronis biasanya pada anak usia > 7 tahun sering pada anak perempuan. e. PTI yang rekuren adalah adanya episode trombositopenia > 3 bulan dan terjadi 14 % anak dengan PTI.1 C. Patofisiologi a. Kerusakan trombosit melibatkan autoantibodi terhadap glikoprotein yang terdapat pada membran trombosit b. Penghancuran terhadap trombosit yang diselimuti antibodi (antibody-coated platelets) dilakukan oleh makrofag yang ada pada limpa dan organ retikuloendotelial lainnya. c. Megakariosit dalam sumsum tulang bisa normal atau meningkat sedangkan kadar trombopoeitin dalam plasma (progenitor proliferasi dan maturasi dari trombosit) mengalami penurunan berarti terutama pada PTI Kronis. d. PTI akut, penghancuran trombosit meningkat karena adanya antibodi yang dibentuk saat terjadi respon imun terhadap infeksi bakteri/ virus, atau pada imunisasi yang bereaksi silang dengan antigen dari trombosit. Mediator-mediator lain yang meningkat selama terjadinya respon imun terhadap infeksi berperan dalam terjadinya penekanan terhadap produksi trombosit.

e. PTI Kronis, terjadi gangguan dalam reegulasi sistem imun seperti pada penyakit autoimun lainnya, yang berakibat terbentuknya antibodi spesifik terhadap trombosit. f. Telah diidentifikasi beberapa jenis glikoprotein (GP) permukaan trombosit pada PTI, diantaranya GP IIb-Iia, GP Ib dan GP V. Tetapi bagaimana antibodi antitrombosit meningkat pada PTI, perbedaan secara pasti patofisiologi PTI akut dan kronis serta komponen yang terlibat dalam regulasinya masih belum diketahui. g. Beberapa cara pengobatan terbaru dalam penatalaksanaan PTI memiliki efektifitas terbatas, disebabkan gagalnya mencapai target spesifik jalur imunologis yang bertanggungjawab pada perubahan produksi dan destruksi dari trombosit.1 D. Diagnosis Gambaran Klinis: o Adanya perdarahan tipe trombosit (platelet type bleeding) baik pada kulit, petekie, purpura, konjungtiva atau perdarahan pada mukosa hidung (epistaksis) terjadi pada kasus berat, sedangkan PTI kronis cenderung mengalami relaps dan menyembuh secara spontan sehingga perjalanan klinisnya sulit diprediksi.2 o Adanya anemia ringan pada 15 % pasien PTI. o Pikirkan kemungkinan lain jika ditemukan adanya pembesaran hati atau limpa walaupun ujung limpa sedikit teraba pada lebih kurang 10 % anak dengan PTI. Diagnosis dapat ditegakkan: o Hitung trombosit biasanya 10-50 x 109/l. Konsentrasi hemoglobin dan hitung leukosit biasanya normal kecuali bila terdapat anemia defisiensi besi akibat kehilangan darah o Sediaan hapus darah menunjukkan jumlah trombosit yang berkurang, trombosit yang ada seringkali besar o Sumsum tulang menunjukkan jumlah megakariosit yang normal atau meningkat o Uji-uji yang menunjukkan antibodi antiglikoprotein GPIIb/IIIa atau GPIb spesifik pada permukaan trombosit atau dalam serum pada sebagian besar pasien. Pemeriksaan IgG yang terkait trombosit kurang bersifat spesifik. E. Diagnosis Banding

Penurunan produksi trombosit ; a. Kongenital (trombositopenia absent radius syndrom (TAR), anemia Fancon, trombositopenia amegakariositik) b. Didapat (leukimia, anemia aplastik, neuroblastoma, defisiensi nutrisi dan obatobatan)

Peningkatan destruksi trombosit a. Imun (neonatal alloimune, trombositopenia karena obat-obatan, karena HIV, purpura pasca transfusi, penyakit kolagen vaskuler autoimun) b. Non imun (sindrom uremik hemolitik, DIC, penyakit Jantung sianotik)

Gangguan kualitas trombosit (sindrom wiscott-aldrich, sindrom bernard-souller, anomali May Hengglih, sindrom gray-platelet)

F. Penatalaksanaan a. Kortikosteroid peroral Penelitian terbaru menunjukkan respons yang lebih cepat (secepat IVIG) dalam menaikkan jumlah trombosit pada dosis prednison yang lebih tinggi (4 mg/KgBB/Hr) jangka pendek, pengobatan ini sesuai untuk PTI dengan gejala yang nyata dan klinis. Sedangkan untuk PTI akut biasanya diberikan kortikosteroid peroral dengan dosis standar 2 mg/KgBB/hr. b. Imunoglobulin Intravena (IVIG) Cara kerjanya sama dengan kortikosteroid yaitu dengan menyebabkan blokade pada sistem retikuloendotelial, IVIG ini dapat meningkatkan jumlah trombosit meningkat dengan cepat (umumnya 48 jam) sehingga biasanya digunakan sebagai pengobatan pilihan untuk PTI dengan perdarahan yang serius (berat secara klinis/mengancam jiwa). Dosisnya adalah 0,4 gram/KgBB/hari selama 5 hari namun penelitian baru menunjukkan lebih baik dan murah menggunakan dosis yang lebih rendah yaitu dosis tunggal 0,8 gram/KgBB atau 0,25-0,5 gram/KgBB selama 2 hari dan memberi efek samping yang lebih kecil pula. Efek samping dari IVIG adalah nyeri kepala dan panas, yang lebih serius adalah iritasi meningeal dan hemiplegi sementara serta potensial dalam penularan virus walaupun untuk HIV belum ada dilaporkan tapi penularan hepatitis C virus telah dilaporkan dengan hasil yang cukup membahayakan. c. Anti-D untuk pasien rhesus D positif

Efektif pada anak dengan rhesus positif dan punya beberapa keuntungan yaitu berupa suntikan tunggal dalam waktu singkat. Pengobatan ini mahal dan dilaporkan adanya hemolisis dan anemia yang memerlukan tranfusi darah setelah dilakukannya pengobatan. Banyak kemajuan dalam menetapkan cara tercepat meningkatkan jumlah trombosit pada pasien PTI namun tidak ada penelitian yang membahas tentang toksisitas, biaya dan kesulitan-kesulitan dari pengobatan tersebut, semuanya hanya untuk meningkatkan jumlah trombosit yang rendah tapi tidak mengobati penyakit yang mendasarinya sehingga sering kambuh. Splenektomi jarang dilakukan pada anakdengan PTI dan hanya dianjurkan pada perdarahan hebat yang tidak memberikan respon dengan pengobatan dan dilakukan setelah menjadi PTI kronis (> 6 bulan). Splenektomi sering berhubungan dengan peningkatan resiko terjadinya sepsis walaupun telah diberi vaksinasi pnemokokus dan profilaksis penisilin. Pengobatan lain yang dilaporkan untuk anak PTI adalah gamma interferon, transfusi tukar plasma, dan protein A- immunoadsorption, alkaloid vinblastin), danazol, vitamin C, dan siklofosfamid. Jika ada gejala neurologis, perdarahan internal atau pembedahan darurat memerlukan intervensi segera maka segera berikan metilprednisolon (30 mg/KgBB/Hr maksimal 1 gram/hari selama 2-3 hari) secara IV dalam waktu 20-30 menit bersamaan dengan IVIG (1 gr/KgBB/Hr selama 2-3 hari) dan tranfusi trombosit 2-3 kali lipat dari jumlah yang biasa diberikan, vinkristin mungkin bisa dipertimbangkan sebagai bagian dari kombinasi tersebut dan pertimbangan untuk splenektomi. Untuk perdarahan hebat yang menetap pemberian IVIG dosis tinggi bisa diperpanjang sampai 5 hari, bersamaan dengan tranfusi trombosit secara terus menerus (1 unit tiap jam). G. Kontroversi dalam Penatalaksanaan Pada PTI akut, sebagian dokter meyakini perjalanan alami yang ringan penyakit tersebut dan menganjurkan pengobatan hanya untuk mereka yang mengalami perdarahan secara klinis berupa mulai petekie dan atau purpura yang banyak sampai perdarahan hebat yang mengancam jiwa. Namun sebagian yang lain menganjurkan tindakan dan Vinca (vinkristin dan

pengobatan dini pada semua anak dengan trombosit kurang 20.000-30.000/mm3 tanpa menghiraukan tingkat perdarahan. H. PTI Kronis Dikatakan PTI kronis apabila trombositopeni menetap hingga lebih 6 bulan. Kelainan ini lebih banyak ditemukan pada anak yang lebih tua, terutama wanita muda. Biasanya disertai suatu penyakit yang mendasari atau didapatkan bukti adanya suatu perubahan imunitas. Karena PTI kronis umumnya ringan dan kesembuhan spontan kadang-kadang masih bisa terjadi, maka pengobatan sifatnya individiual kecuali splenektomi. Banyak pasien PTI kronis yang tidak sembuh meskipun dengan trombositopeni yang sedang tidak disertai gejala klinis berarti. Sebagian besar dapat hidup dengan perdarahan ringan pada kulit dan sedikit keterbatasan, pengobatan sebaiknya diberikan jika dilakukan tindakan pembedahan dan kecelakaan.

LAPORAN KASUS A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat

: F. A. : 7 tahun 1 bulan : Laki-laki : Padang

B. Anamnesis (diberikan oleh ibu kandung) Seorang anak laki-laki berumur 7 tahun 1 bulan di rawat di bangsal anak RSUP. Dr. M. Djamil Padang sejak tanggal 14 April 2013 dengan : 1. Keluhan Utama : Muntah darah 5 jam sebelum masuk Rumah Sakit

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Batuk sejak 2 hari yang lalu, berdahak, pilek tidak ada Bintik-bintik di kulit sejak 2 hari yang lalu, awalnya tampak di wajah, makin lama makin bertambah banyak sampai kaki, lengan dan dada. Bercak kebiruan pada kulit sejak 1 hari yang lalu, awalnya tampak pada tungkai makin lama semakin bertambah banyak sampai kedua lengan Nyeri perut sejak 1 hari yang lalu, hilang timbul, berkurang sejak diberikan obat dari puskesmas, namun ibu pasien lupa obatnya Keluar darah dari hidung 6 jam yang lalu, jumlahnya sekitar 3-5 sendok makan, berhenti sendiri setelah hidung di tekan Muntah darah 5 jam yang lalu, frekuensi 3 kali, jumlahnya sekitar -1 gelas per kali muntah, warna kehitaman dan bercampur makanan Tampak pucat sejak 5 jam yang lalu, makin lama semakin bertambah pucat Demam tidak ada Riwayat trauma tidak ada Buang air kecil warna dan jumlah biasa Buang air besar terakhir 1 hari yang lalu, warna dan konsistensi biasa

Anak telah dibawa berobat ke puskesmas 1 hari yang lalu, dan diberi 3 macam obat, masing-masing 3 x tablet, karena anak muntah darah, anak kembali dibawa ke puskesmas dan dirujuk ke RSUP DR. M.Djamil padang dengan keterangan ITP.

Anak telah dikenal menderita ITP sejak januari 2011, telah dirawat di rumah sakit 5 kali dan mendapat tranusi trombosit. Terakhir dirawat di RSUP DR M. Djamil bulan agustus 2012 tetapi tidak mendapat tranusi darah

3. Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya

4. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.

5. Riwayat Kehamilan : Selama ibu hamil tidak pernah menderita penyakit berat, kontrol teratur ke bidan, mendapat suntikan TT 2 x, hamil cukup bulan.

6. Riwayat Kelahiran : Anak tunggal, lahir spontan, cukup bulan, ditolong bidan, di rumah, BBL 3000 gram, PBL45 cm, langsung menangis, tidak ada riwayat kuning atau biru waktu lahir.

7. Riwayat Makanan dan Minuman : Bayi : ASI dari awal lahir sampai usia 18 bulan. PASI susu formula dari usia 18 bulan sampai 3 tahun. Makanan lain: nasi tim. Anak: Makanan utama : nasi biasa, mulai usia 3 tahun, 3 x sehari, - 1 piring, lauk pauk ikan 1x2 hari, daging 1 x seminggu, ayam 1 x seminggu, sayur mayur 5-6 kali/ minggu. Kesan makanan dan minuman : kuantitas cukup, kualitas cukup

8. Riwayat Imunisasi : imunisasi dasar lengkap

9. Riwayat Sosial Ekonomi : Ibu tamat DII , pekerjaan sebagai PNS. Bapak tamat SI, pekerjaan sebagai PNS dengan penghasilan kurang lebih Rp. 4.000.000 per bulan.

10. Riwayat Perumahan dan Lingkungan : Tinggal di rumah permanen, sumber air minum dari PDAM, ada WC, WC di dalam rumah , sampah diambil petugas. Kesan : hygiene dan sanitasi lingkungan baik

11. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan : Pertumbuhan gigi pertama: lupa Tengkurap Duduk Berdiri Berjalan Bicara Membaca dan menulis : lupa : lupa : lupa : 13 bulan : 9 bulan : 7 tahun

Perkembangan pubertas : A1 P1 G1 Kesan : Pertumbuhan fisik dan mental normal C. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu Berat badan Tinggi badan Sianosis Ikterus Anemis Edema Status Gizi : buruk : GCS 10 (E2M4V4) : 120/70 mmHg : 92 x/menit : 29 x/menit : 36,8 0C : 122 kg : 19 cm : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : BB/U TB/U : 26/32 x 100% = 82,6 % : 133/138 x 100% = 98,3 %

BB/TB: 26/28 x 100% = 82,6 % Kesan : gizi kurang

Kulit Kepala

: Teraba hangat, tampak pucat, ptekie ada, hematom ada : Bentuk bulat, simetris, rambut hitam tidak mudah dicabut, tidak ada deformitas.

Mata

: Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter 2 mm, refleks cahaya +/+ normal.

Telinga

: Kelainan bawaan (-), liang telinga tidak ada sekret, serumen (-), nyeri tekan aurikuler (-).

Hidung Mulut

: Bentuk simetris, sekret (-), nafas cuping hidung (-), sianosis sekitar mulut (-). : Bibir basah, sianosis (-), lidah kotor (-), tremor (-) : Kaku kuduk (-), JVP 5 2 cm H2O, kelenjar getah bening tidak membesar. :

Tenggorokan : Tonsil T1-T1, tidak hiperemis. Faring tidak hiperemis Leher

Dada Paru-paru:

Inspeksi

: Normochest, retraksi epigastrium (-), retraksi intercostal (-). Simetris kiri dan kanan

suprasternal

dan

Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung: Inspeksi Palpasi Perkusi

: fremitus kiri = kanan : sonor : vesikuler, ronchi (-), wheezing (-).

: Iktus tidak terlihat : Iktus teraba 1 jari medial LMC sinistra RIC V : Batas jantung atas: RIC II, kanan: linea sternalis dextra, kiri: 1 jari medial linea midclavicularis sinistra RIC V

Auskultasi Perut Inspeksi Palpasi Perkusi

: Bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)

: Tidak membuncit, distensi tidak ada : Turgor baik, hepar dan lien tak teraba , nyeri tekan (-). : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal Punggung : Tidak ada kelainan

Alat Kelamin Luar : Tak ada kelainan, Status pubertas A1P1G1 Anggota Gerak : Akral hangat, refilling kapiler baik, edem (-), sianosis (-)

Refleks fisiologis +/+ (normal), refleks patologis -/- (normal), tanda ransangan meningeal negative.

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal 14 April 2013 Darah Hb Leukosit Hit. Jenis :6,3 gr% : 12.000/mm3 : 0/0/3/79/16/2

Eritrosit : 2,4 juta/mm3 Hematokrit : 19 % Retikulosit : 11 % MCH: 26,25 pq (N= 27-32) MCV : 79,16 fl (N = 76-96) MCHC : 33% (N = 32-37 %) Kesan : anemia normositik normokrom Urine Makroskopis: Warna : kuning : tidak ada

Kekeruhan Protein Reduksi Urobilin Bilirubin Feses ::::-

Makroskopis: kuning, darah (-), lendir (-), sisa makanan (-) Mikroskopis : telur cacing (-)

E. DIAGNOSIS KERJA

Purpura Trombositopenik Imun (PTI) F. TERAPI : - IVFD kAEn I B 65 tetes/Kg BB/ Hari Crossmatch Tranfusi trombosit

Anjuran pemeriksaan: Pemeriksaan PT APTT

Konsul THT

FOLLOW UP 15 April 2013 Jam 07.00 WIB A/ : perdarahan tidak ada Muntah darah tidak ada Anak masih dipuasakan BAK biasa BAB belum ada O/ : KU KS TD : sakit sedang : sadar : 120/80 mmHg

Nadi : 97x/menit Nafas : 27x/menit Mata : konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik Thorax : cor dan pulmonal tidak ada kelainan Abdomen: distensi tidak ada, hepar dan, lien tidak teraba. Ekstremitas: akral hangat, perfusi baik Kesan : anemis Terapi : IVFD kAEn I B 65 tetes/Kg BB/ Hari = 18 tetes /i (mikro) Sementara puasa

16 April 2013 A/ : perdarahan tidak ada Muntah darah tidak ada Anak masih dipuasakan BAK biasa BAB belum ada O/ : KU KS TD : sakit sedang : sadar : 120/70 mmHg

Nadi : 87x/menit

Nafas : 25x/menit Mata : konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik Thorax : cor dan pulmonal tidak ada kelainan Abdomen: distensi tidak ada, hepar dan, lien tidak teraba. Ekstremitas: akral hangat, perfusi baik Kesan : hemodinamik stabil Terapi : IVFD kAEn I B 65 tetes/Kg BB/ Hari = 18 tetes /i (mikro) Sementara puasa