Lesões Por Armas de Fogo

UNIVERSIDADE DA BEIRA INTERIOR FACULDADE CINCIAS DA SADE
Leses por Armas de Fogo: aspectos teraputicos e mdico - legais
Dissertao de Mestrado em Medicina
Ins Filipa Pereira de Abreu Mendes Orientao: Professor Doutor Francisco Corte Real
Covilh, Agosto de 2008
Dissertao
apresentada
para
cumprimento
dos
requisitos
necessrios obteno do grau de Mestre, realizada sob a orientao cientfica do Professor Doutor Francisco Corte Real, mdico especialista em Medicina Legal, mestre e doutorado em Medicina (Medicina Legal) professor associado da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra e docente na Faculdade de Cincias da Sade da Universidade da Beira Interior, Director da Delegao do centro e vogal do conselho directivo do Instituto Nacional de Medicina Legal, IP - Coimbra.
Declaro que esta dissertao o resultado da minha investigao pessoal e independente, o seu contedo original e todas as fontes consultadas esto devidamente mencionadas no texto, nas notas e na bibliografia. Declaro ainda que esta dissertao no foi aceite em nenhuma outra instituio para qualquer grau nem est a ser apresentada para obteno de um outro grau para alm daquele a que diz respeito.
O candidato,
__________________________________
Covilh, Agosto de 2008.
ii
Declaro que, tanto quanto me foi possvel verificar, esta tese o resultado da investigao pessoal e independente do candidato e que este est apto a defender o trabalho em provas pblicas.
O orientador,
____________________
Covilh, Agosto de 2008
iii
iv
NDICE
RESUMO .. v DEDICATRIA .... vii AGRADECIMENTOS ............ LISTA DE FIGURAS . viii ix
LISTA DE TABELAS ...... xi LISTA DE ABREVIATURAS ..... 1 INTRODUO ..... 2 OBJECTIVOS ... xii 1 50
3 METODOLOGIA ... 51 4 DESENVOLVIMENTO . 52 4.1. LAF de atingimento craniano (caso 1) . 4.2. LAF de atingimento cardio-torcico (caso 2) ................. 52 54
4.3. LAF de atingimento vertebral (caso 3) ........................... 56 4.4. suicdio, homicdio ou acidente? (caso 4) ...................... 57 4.5. suicdio, homcidio ou acidente? (caso 5) ...................... 62 5 DISCUSSO................................................................................. 68
6 CONCLUSO ............................................................................... 75 7 REFERNCIAS ............................................................................ 79
vi
RESUMO
Leses por armas de fogo: aspectos teraputicos e mdicolegais.

Ins Abreu Mendes
A incidncia de crimes violentos tem aumentado nas ltimas dcadas; paralelamente, as leses por armas de fogo (LAF) tm-se tornado cada vez mais frequentes, principalmente em meios urbanos (Benato et al, 2007). Este trabalho o resultado de uma reviso bibliogrfica que avaliou os procedimentos teraputicos e mdico-legais em LAF. Fez-se uma reviso da correcta adordagem de uma vtima de LAF enquanto vtima de trauma e descrevem-se ainda quais as indicaes/contraindicaes gerais e especficas (dependendo do local da leso) para a extraco de projcteis e a avaliao dos aspectos mdico-legais de vtimas de disparos por armas de fogo. Neste enquadramento so apresentados 5 casos de LAF, nos quais se discute a sua avaliao mdico-legal ou os aspectos teraputicos relacionados. Foram pesquisados artigos, em ingls, portugus, espanhol e italiano, publicados at 2008, utilizando revistas cientficas, bem como atravs de motores de busca disponveis na internet (como por exemplo o Google e o
vii
Pubmed). Foram utilizados ainda tratados de medicina, cirurgia e medicina legal como complemento desta reviso terica. A sua anlise sugere que a avaliao clnica da vtima de LAF deve ser individualizada, dependendo da localizao da leso, dos principais danos que o projctil provoca no alvo humano e do impacto de tais leses na qualidade de vida do doente. Numa perspectiva mdico-legal, a avaliao de mortes por armas de fogo requer um cuidadoso exame do local, uma boa compreenso das leses, deteco qumica de resduos de plvora e sua distribuio, localizao dos orifcios de entrada (OE) e orifcios de sada (OS), deteco do projctil e possveis fragmentos, o seu trajecto, as leses produzidas assim como a causa de morte, entre outros aspectos. Por ser causa relativamente frequente de recurso a urgncias hospitalares, torna-se fundamental que qualquer mdico tenha noes bsicas da actuao em vtimas por armas de fogo.
PALAVRAS-CHAVE: armas de fogo; balistica forense; leses; projcteis cardiacos; suicdio; homicdio.
viii
DEDICATRIA
Aos meus pais, a quem devo tudo.
Faculdade de Cincias da Sade, da Universidade da Beira Interior, por toda a formao e pelo constante estmulo na aquisio de novos conhecimentos.
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AGRADECIMENTOS
Agradecimento especial, ao meu orientador, Professor Doutor Francisco Corte Real, por todo o apoio prestado na elaborao deste trabalho, pela disponibilidade e pela transmisso de conhecimentos.
Ao Dr. Manuel Simes, mdico imagiologista, pela contribuio na descrio imagiolgica, disponibilidade para o esclarecimento de dvidas, bem como pela partilha de conhecimentos. Ao Dr. Pedro Serralheiro, mdico interno da especialidade de Cirurgia Geral, pela contribuio na pesquisa de material bibliogrfico, assim como transmisso de conhecimentos. Dra. Daniela Peixoto pela correco lingustica. Ao Enfermeiro Filipe Leal pela formatao de texto. Ao Gabinete de Medicina Legal da Covilh e Delegao do Centro do INML, I.P., pela disponibilizao de processos. biblioteca do CHCB pela contribuio na aquisio de artigos cientficos.
LISTA DE FIGURAS
Figuras Figura 1 - Distribuio mundial do nvel de paz nos diferentes pases Figura 2 - Componentes de uma arma de fogo Figura 3 Composio de uma bala Pg. 2 5 6
Figura 4 - Diagrama representativo da cavidade permanente e cavidade 8 temporria Figura 5 - Blocos de gelatina balstica atingido por projctil 9
Figura 6 - Blocos de gelatina balstica atingidos por projctil de arma de 9 cano curto Figura 7- Bloco de gelatina balstica atingido por chumbos de cartucho 10 de caa Figura 8 - Tatuagem de plvora Figura 9 - Leses atpicas. OE mltiplos provenientes de um s disparo 14 15
Figura 10 - Tpica linha de sangue que sinaliza o trajecto do projctil em 17 crebro humano Figura 11 Efeitos dos disparos segundo a distncia Figura 12 Direco do disparo e tatuagem produzida 40 41
xi
Figuras
Pg.
Figura 13 Halo de contuso num disparo oblquo Figura 14 Halo de contuso num disparo perpedicular Figura 15 caso 1: Radiografia simples de perfil e AP Figura 16 Caso 1: Imagem de TC para confirmao de localizao dos projcteis Figura 17 Caso 2: Radiografia do trax Figura 18 Caso 3: Radiografia da coluna vertebral Figura 19 Caso 5: orifcio de reentrada na regio temporal direita provocado por tiro de caadeira Figura 20 Caso 5: orifcios de entrada e sada na regio escapular Figura 21 Caso 5: Possvel OE Figura 22 Caso 5: Possvel OS
42 42 53 53
55 57
64
64 65 65
xii
LISTA DE TABELAS
Tabelas
Pg.
Tabela 1 - Componentes da histria AMPLE .......................................
21
Tabela 2 Classificao da gravidade das leses cranianas ............. 27
xiii
LISTA DE ABREVIATURAS
3D AP C.H.C.B. DAI ECD ECG FC GPI H.D.C. H.U.C. Hb Htc IEP INML LAF OE OS PA PIC RNM S.U. TA
Tridimensional ntero-posterior Centro Hospitalar Cova da Beira Difuse axonal injury Exames Complementares de Diagnstico Escala de Coma de Glasgow Frequncia cardaca Global Peace Index Hospital Distrital da Covilh Hospitais da Universidade de Coimbra Hemoglobina Hematcrito Instituto para a Economia e a Paz Instituto Nacional de Medicina Legal Leses por Armas de Fogo Orifcio de entrada Orifcio de sada Pstero-anterior Presso intracraniana Ressonncia Nuclear Magntica Servio de Urgncia Tenso Arterial
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TC TCE UE
Tomografia computorizada Traumatismo crnio-enceflico Unio Europeia
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Leses por armas de fogo: aspectos teraputicos e mdico-legais
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1-INTRODUO
Segundo o Global Peace Index (GPI) um ranking mundial sobre segurana realizado por um instituto australiano, Instituto para a Economia e a Paz (IEP), partindo de dados compilados pela Intelligence Unit da revista britnica The Economist e publicado j em 2008 Portugal o stimo pas mais pacfico do mundo (Figura 1). Esta foi a 2 edio do GPI, sendo que Portugal subiu trs posies em relao a 2007. O GPI indica que o pas mais pacfico do mundo a Islndia. Todos os pases no top-ten so europeus excepto um: o Japo, classificado em quinto lugar. No polo oposto, dos pases mais violentos, destaca-se, em ltimo lugar, sem surpresas, o Iraque. O antigo pas de Saddam Hussein, antecedido pela Somlia, pelo Sudo, pelo Afeganisto e por Israel. No relatrio publicado, Portugal destacado como o pas mais pacfico do Sul da Europa, frente, portanto, de pases como a Itlia (28. lugar) ou a Espanha (30). Constata-se que dispende relativamente pouco da sua riqueza em Defesa. H menos armamento pesado per capita comparativamente aos pases nrdicos, embora mais do que em relao ao Japo. Considera-se ainda que o nmero de polcias por habitante relativamente baixo em termos globais, embora bastante mais do que nos pases nrdicos. Numa escala de 0 a 5, Portugal tem 2 em potencial para ser alvo de terrorismo (Global Peace Index: vision of humanity,2008).
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Global Peace Index World Map
Figura 1 - Distribuio mundial do nvel de paz nos diferentes pases.
Embora os dados do GPI sejam animadores, de acordo com os ltimos dados do Instituto Nacional de Estatstica (INE) includos no relatrio de Indicadores Sociais publicados em Fevereiro de 2008, concluem que a criminalidade em Portugal aumentou cerca de 10% entre 2000 e 2006.
Outro dado importante e alarmante diz respeito ao crescimento da criminalidade violenta no nosso pas. Segundo dados do Eurostat, Portugal surge em terceiro lugar no ranking dos pases da Unio Europeia onde mais aumentou o nmero de crimes violentos e de roubos na dcada de 1995 a 2005. O nosso pas regista um crescimento na ordem dos 5 % do crime violento, que engloba violncia contra as pessoas, roubo com violncia e crimes sexuais. Em termos da criminalidade global, Portugal destaca-se 2
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tambm com um crescimento de 3%, enquanto que a mdia da Unio Europeia (UE) no mesmo perodo registou 0,6% (Instituto nacional de estatstica, indicadores sociais 2008). A incidncia de crimes violentos, nomeadamente com leses por armas de fogo (LAF), tem aumentado a cada ano, entre a populao civil de todos os pases. Dados recentemente publicados, mostram que dentro das LAF mais graves esto as que afectam a coluna vertebral. Estima-se que, a cada ano, cerca de 17% dos traumas raquimedulares sejam causados por este mecanismo de leso, correspondendo segunda causa de leses medulares, apenas superados pelos causados por acidentes de viao (Benato et al., 2007). As LAF ocorrem com maior frequncia nos finais de semana, com afectao predominante de indivduos jovens, entre os 15 e 34 anos de idade e do gnero masculino (Benato et al, 2007; Bono & Heary, 2004). So tambm os indivduos do gnero masculino que optam por mtodos de suicdio mais radicais, incluindo o uso de armas de fogo. Parece ainda haver uma distribuio sazonal, com aumento da incidncia de LAF no Outono e Primavera (Blumenthal, 2007), provavelmente relacionado com o pico conhecido de maior incidncia de depresses nestas estaes do ano.
1.1.
Leses por Armas de Fogo (LAF)
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Consideram-se como LAF todos os efeitos lesivos produzidos no organismo por disparos realizados com armas carregadas de diversos tipos de plvora ou outros explosivos (Calabuig, 2001).
1.1.1 Armas de fogo Recebem este nome instrumentos de dimenses e formas variadas destinados a lanar violentamente certos projcteis, aproveitando a fora expansiva dos gases que se desprendem ao inflamarem-se de forma instantnea substncias explosivas num espao confinado. Conservam o nome genrico de arma de fogo porque em modelos primitivos, os disparos eram acompanhados de sada pela boca da arma de uma chama. As armas de fogo so constitudas por 3 componentes essenciais (figura 2): A culatra destinada a segurar a arma. Mecanismos de disparo e extraco constitudos por um gatilho, um percutor e um extractor. O cano cilindro oco de maior ou menor comprimento dependendo da arma. Possui um corpo e dois orifcios ou bocas. A posterior, chamada boca de carga e est unida cmara de disparo. O orifcio anterior, livre, tambm chamado boca de fogo e por onde sai o projctil no momento do disparo. A superfcie interna do cano pode ser lisa ou estriada. Estas estrias conferem ao projctil
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um movimento de rotao que mantm a sua trajectria e uma maior fora de penetrao.
Cano Culatra
Gatilho Figura 2 Componentes de uma arma de fogo
1.1.1.1
Classificao das armas de fogo
Segundo Calabuig, as armas de fogo podem ser classificadas segundo o seu alcance, carga que disparam ou segundo a sua constituio. Assim, segundo o seu alcance podem dividir-se em armas de cano curto ou cano comprido. As de cano curto so aquelas que com maior frequncia intervm em situaes criminais; so exemplos os revlveres e as pistolas automticas. As armas de cano comprido so usadas para caar ou ainda para fins blicos; destas fazem parte as carabinas, as caadeiras e as semi-automticas. As armas de fogo podem ainda ser classificadas como armas de projctil nico ou de projcteis mltiplos segundo a carga que disparam. Por ltimo, as armas podem dividir-se em tpicas ou atpicas, dependendo da sua constituio. As armas tpicas englobam todas as armas comerciais fabricadas em srie. As armas atpicas so armas irregulares e improvisadas, com frequncia de fabrico artesanal e caseiro; tm um grande valor diagnstico pois so quase exclusivas de actos suicidas (Calabuig, 2001).
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1.1.1.2
Elementos que integram o disparo
Os componentes das munies de armas de fogo e que contribuem para o efeito dos disparos so: a plvora, a bucha (ou taco) e o projctil (figura 3). A plvora constitui a mistura explosiva que imprime a sua fora de propulso ao projctil. Liberta gases de exploso, chama, gros de plvora incombusta e negro de fumo. A bucha situa-se entre a plvora e o projctil.
Figura 3- composio de uma bala
O projctil pode ser nico ou mltiplo como j foi referido e considerado o agente mais importante por disparos de arma de fogo. As balas so geralmente descritas como de pequeno (.22, .25), mdio (.32, .38, 9 milmetros) ou de grande (.40, .45, .50) calibre, baseado no dimetro da mesma.
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1.1.2. Efeitos no alvo humano Os disparos por armas de fogo provocam efeitos diversos no alvo humano. De um modo geral esses efeitos podem ser divididos em (Jacobs, 2007): I. Efeitos primrios: inclui a chamada aco directa, provocada pelo impacto do projctil contra os tecidos do corpo e a aco indirecta, que depender de factores fisiolgicos ou psicolgicos do oponente atingido. Ambas as aces directa e indirecta so responsveis em maior ou menor grau, pelos efeitos primrios dos projcteis no alvo humano e pelo fenmeno de incapacidade imediata. A aco directa manifesta-se pelos chamados mecanismos de martelo e cunha, provocados pelo impacto do projctil, que empurra e rasga os tecidos, deslocando-os. A aco indirecta inclui dois tipos bsicos de leses. O primeiro conhecido como cavidade permanente, que o ferimento provocado pelo projctil ao romper os tecidos; caracteriza-se por uma rea de necrose localizada, proporcional ao tamanho do projctil que atingiu os tecidos. O segundo denominado cavidade temporria, produzida pelo intenso choque do projctil na massa lquida dos tecidos (Figura 4). Os tecidos elsticos como os msculos, vasos sanguneos e pele so retrados aps a passagem do projctil voltando depois sua posio normal (De Bakey, 2004; Morris & Wood, 2000). A dimenso da rea frontal do projctil um factor major no tamanho da cavidade que cria. O projctil pode criar uma cavidade temporria 20 a 25 vezes superior rea frontal. 7
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O tamanho e a forma das cavidades temporria e permanente no so necessariamente dependentes do calibre da arma; o tamanho destas
cavidades determinado primeiramente pela natureza do tecido atingido. Os tecidos menos elsticos (como o exemplo do crebro comparativamente com a pele e msculos) produzem reas de cavitao maiores (Shkrum & Ramsay, 2007).
Figura 4 Diagrama do projctil atravessando atravs do tecido, mostrando a cavidade temporria e a cavidade permanente deixada no seu trajecto. Adaptado de http://www.geocities.com/poderdeparada/005.html
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Figura 5 Bloco de gelatina balstica atingida por projctil. Observa-se a intensa cavidade temporria (aco indirecta do projctil sobre o alvo) devida expanso da gelatina causada pelo impacto do projctil. Fenmeno semelhante pode ser observado nos tecidos moles do corpo humano, quando atingidos por projcteis de arma de fogo. Adaptado de http://www.geocities.com/poderdeparada/005.html
Figura 6 Blocos de gelatina balstica atingidos por projcteis de arma curta. Na imagem superior, a cavidade temporria causada pelo impacto de um projctil ponta oca comum. Na inferior, a cavidade temporria de um projctil glaser safety slug, fragmentvel (cavidade permanente rasa devido pouca penetrao). Adaptado de http://www.geocities.com/poderdeparada/005.html
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Figura 7 Bloco de gelatina balstica atingido por chumbos de cartucho de caa. No existe cavidade temporria, mas possvel observar os canais de ferida permanente (aco directa do projctil), que marcam o trajecto dos fragmentos no interior do alvo. Adaptado de http://www.geocities.com/poderdeparada/005.html
II.
Efeitos secundrios: so efeitos permanentes, pesquisveis no corpo humano atingido por projcteis de armas de fogo. Estes efeitos no tm nenhuma relao com o poder de incapacitao do projctil, estando o seu estudo restrito medicina legal e s prticas forenses. Existem mltiplos factores que determinam o poder lesivo das armas de
fogo; so eles (Prez et al, 2006): Distncia a que se efectua o disparo: em geral os disparos a curta distncia produzem feridas de entrada nica, com uma grande destruio tecidular; os disparos a distncia intermdia apresentam mltiplas pequenas feridas de menor capacidade destrutiva e os disparos a longa distncia costumam ter pequena repercusso interna devido fragmentao do projctil prvia ao impacto. Energia cintica(Ek) do projctil disparado (EK=1/2massa x velocidade2). A Ek do projctil no momento do impacto directamente proporcional 10
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massa do mesmo e ao quadrado da sua velocidade e transferida por completo, causando a leso. Forma do projctil. Localizao do orifcio de entrada: no abdmen as leses so geralmente maiores do que na plvis pois no existe uma estrutura ssea protectora que diminua a velocidade do projctil e portanto a sua Ek. Trajectria do projctil: na plvis as trajectrias de entrada posteriores ou laterais so normalmente menos lesivas que as feridas frontais (que atravessam facilmente o hipogastro) ou inferiores (que alteram o perneo), onde os danos e as complicaes so usualmente maiores. Cavidade temporria: os projcteis no interior do organismo formam uma cavidade temporria. As leses tecidulares ocorrem em funo da capacidade de cada rgo para amortizar esta grande expanso: os rgos slidos ou os rgos em repleo (por exemplo bexiga distendida) apresentam menor torabilidade do que intestino vazio ou o msculo. Desacelerao: a desacelerao brusca do projctil dentro do organismo tem um poder lesivo considervel.
1.1.3. Morfologia das LAF De uma maneira esquemtica tm que se considerar nas LAF o orifcio de entrada (OE), o trajecto e eventualmente o orifcio de sada (OS).
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Disparar no dorso de um indivduo que se encontra em fuga versus no trax de algum que se tenta defender de um ataque destaca a importncia de diferenciar os orifcios de entrada dos orifcios de sada. Felizmente a aplicao de alguns conceitos bsicos permite a diferenciao do OE e do OS (Denton et al, 2006). Leso de entrada: geralmente nica por cada disparo, embora tambm possa ser mltipla (por exemplo uma bala que atinge o trax depois de ter atravessado um brao ou se a bala se fragmenta antes de atingir o alvo) (Calabuig, 2001; Tokdemir, 2006). Relativamente leso de entrada tm que se considerar isoladamente 2 componentes: o orifcio e o seu contorno, chamado habitualmente de tatuagem. Orifcio de entrada: a sua forma habitualmente arredondada ou ovalada. Nas leses feitas a grande distncia, o orifcio adopta a forma oval ou de fenda linear, fazendo lembrar leses provocadas por objectos perfurantes ou corto-perfurantes. Nos disparos feitos a curta distncia, a leso adquire um aspecto rasgado, em estrela, devido aco dos gases que se difundem com violncia sob a pele (Calabuig, 2001). As dimenses do OE so variadas, dependendo da forma do projctil, da distncia a que feito o disparo e da fora que o projctil possui ao embater na pele (Calabuig, 2001). O local anatmico do OE utilizado para suportar ou refutar a maneira de morte e as suas circunstncias (Blumenthal, 2007). Tambm o nmero de OE pode dar informaes importantes relativas natureza dos disparos. Assim, no caso de disparos mltiplos a probabilidade de se tratar de suicdio fica diminuda (Tokdemir et al, 2006).
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Tatuagem: recebem este nome as formaes resultantes do disparo que se desenham volta do OE e fornecem importantes indicaes diagnsticas mdico-legais. necessrio considerar dois componentes da tatuagem o halo de contuso e a tatuagem propriamente dita (figura 8). O halo de contuso limitado, apenas com 1mm ou pouco mais, apresenta colorao escura e s vezes enegrecida pela plvora. Constitui um elemento caracterstico do OE, quando o disparo feito a distncia que inclua o limite de aco do projctil. O OS pode excepcionalmente apresentar halo de contuso quando o corpo se encontrava encostado a uma superfcie dura como o caso de uma parede ou cadeira. O halo pode adoptar uma forma circular que rodeia todo o orifcio (disparos perpendiculares) ou forma semi-lunar (disparos oblquos), indicando neste ltimo, o ngulo de choque do projctil sobre o alvo. Na sua formao intervm vrios mecanismos: A contuso da pele, pela bala durante o choque. A eroso que a distenso da pele originar antes de provocar perfurao e verdadeiras roturas das fibras cutneas. O arranho do projctil sobre a pele deprimida em dedo de luva A tatuagem constituda por 3 elementos (Calabuig, 2001): A queimadura causada pela chama que d lugar a uma zona apergaminhada, escura ou amarelada e concntrica ao OE, onde se encontram queimados os plos. A inscrustao dos gros de plvora no queimados, mais ou menos separados entre si segundo a distncia do disparo, que podem ter penetrado s at epiderme ou inclusivamente 13
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chegado profundamente derme. A distribuio dos gros de plvora constitui um bom indicador da direco dos disparos. Tambm chamada de verdadeira tatuagem. O depsito de negro de fumo da plvora ou falsa tatuagem j que pode desaparecer com uma simples lavagem com gua. Este terceiro elemento da tatuagem ocupa normalmente uma extenso maior do que os restantes componentes.
Figura 8 Tatuagem de plvora na mo da vtima.
Leses Atpicas Em alguns casos, o OE das LAF difere da descrio anterior, dando lugar a leses atpicas. As leses de entrada atpicas so irregulares na forma e podem ter rasgos nas margens. Este tipo de leses geralmente ocorre quando uma bala perde a rotao que lhe dada pelo rifling no tambor. Em vez de um trajecto em espiral apertada, a bala balana enquanto golpeia a pele que d
frequentemente uma aparncia dentada ferida. As leses de entrada atpicas podem ser causadas simplesmente pelo mau funcionamento de uma arma ou por um defeito na munio, mas mais frequentemente resultam de ricochetes 14
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ou da passagem do projctil atravs de um alvo intermedirio, tal como uma janela de automvel, antes que atinja o corpo. A bala pode, por sua vez, transmitir velocidade ao alvo intermedirio que faz com que golpeie a pele, produzindo abrases atpicas em torno da ferida da entrada (Denton et al, 2006). A avaliao de OE mltiplos requer uma abordagem cuidadosa e o conhecimento de que um projctil pode atingir e inclusive atravessar um membro antes de atingir o tronco, produzindo assim, um s projctil, diversos OE (Todermir et al, 2006; Di Maio, 1999; Calabuig, 2001), (Figura 9).
Figura 9 Leses atpicas. Visualizam-se vrios OE possivelmente resultantes de resultantes de um s disparo, por apresentarem a mesma trajectria.
Leses atpicas ou alteraes inesperadas na trajectria de projcteis dentro do corpo humano, podem complicar a interpretao das leses e dos mecanismos que conduziram morte (De Giorgio,2007). As principais caractersticas do OE em leses atpicas so (Calabuig, 2001): Simples contuses produzidas por balas que no chegam a
perfurar a pele, por ausncia de fora necessria na altura do embate. 15
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Tambm se produzem quando o projctil choca com objectos como medalhas, carteiras, etc., embora possusse energia suficiente para penetrar na pele. Eroses ou sulcos produzidos por balas que atingem o corpo
tangencialmente. Leses em fundo de saco por projcteis que penetram pouco
profundamente. Pode localizar-se facilmente o projctil, mas tambm possvel que este caia dando lugar a grandes dvidas diagnsticas. Trajecto: pode ser nico ou mltiplo, se o projctil se fragmenta durante a sua passagem pelos tecidos. Podem ser rectilneos se seguem a direco do disparo ou com desvio se embatem em superfcies sseas. O dimetro do trajecto no costuma ser uniforme e alarga-se devido a deformaes sofridas pelo projctil e sobretudo consequncia dos fragmentos sseos e corpos estranhos que o projctil mobiliza e arrasta na sua passagem. caracterstico o interior do trajecto preencher-se de sangue, de modo que no cadver o trajecto se reconhece pela linha de sangue que marca a passagem do projctil. bem visvel em vsceras ocas como o bao, fgado ou crebro (Figura 10).
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Figura 10 Tpica linha de sangue que sinaliza o trajecto do projctil em crebro humano.
Encontrar e recolher o projctil tem um interesse e importncia capital nos procedimentos mdico-legais. Para facilitar a localizao do projctil,
dever recorrer-se a alguma tcnica imagiolgica, seja ela uma radiografia simples, uma radioscopia ou tcnicas que fornecem maior pormenor, como a tomografia computorizada (TC) ou a ressonncia nuclear magntica (RNM). Outro procedimento possvel a passagem de cogulos sanguneos encontrados nas cavidades abdominais, torcicas, etc., por um filtro, com o objectivo de encontrar os projcteis que muitas vezes ficam englobados neles (Calabuig, 2001). Orifcio de sada (OS): por definio inconstante e no existe quando o projctil fica retido nos tecidos. A sua forma e dimenses variam muito. Depende primeiramente dos planos que o projctil atravessou; se passou unicamente por tecidos moles o OS pode ser circular ou oval, de dimetro idntico ou pouco maior que o OE ou ainda apresentar uma configurao de fenda longitudinal (Calabuig, 2001). Para alguns autores mesmo considerado um equvoco comum dizer que o OS dever apresentar dimenses maiores 17
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que o OE; no dever ser a dimenso do orifcio mas sim a ausncia da margem de abraso que distingue um OS de um OE (Denton et al, 2006). Os seus bordos costumam estar evertidos e por vezes apresenta gordura do tecido celular subcutneo, arrastado pelo projctil. Se o projctil tiver sido deformado, ento o OS ser maior e mais irregular. Quando o projctil atravessa o tecido sseo, os fragmentos desprendidos e arrastados saem pelo OS, produzindo leses grandes e irregulares com desprendimento e lacerao dos tecidos. A produo do OS depende somente da passagem do projctil e no intervm os restantes elementos do disparo, carece de halo de contuso e tatuagem, sendo estes elementos negativos fundamentais para o seu diagnstico (Calabuig, 2001). Por razes de claridade e consistncia, dever sempre descrever-se o trajecto do projctil como se o corpo da vtima estivesse na posio anatmica padro quando foi feito o disparo, isto , como se a vtima estivesse na posio de ortostatismo, com os membros superiores em extenso e com as palmas das mos viradas para a frente (Denton et al, 2006). Numa reviso de suicdios e homicdios por LAF cranianas, foi possvel observar OS em cerca de metade dos suicdios e em 20% dos homicdios (Shkrum & Ramsay, 2007). Ocasionalmente, maior nmero de OS que OE podem ser observados quando existe fragmentao ou exploso dos projcteis dentro do corpo humano (De Giorgio & Raimio, 2007).
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1.2.
LAF: Perspectiva Clnica Embora a deciso de extraco de projctil deva ser individualizada
existem indicaes e contra-indicaes gerais para a sua extraco. So indicaes gerais para a extraco de projcteis: (Flint, 1916) Situaes em que o projctil ou o fragmento formam um foco de supurao que provavelmente ir manter-se at que o corpo estranho seja removido ou que seja drenado espontaneamente a partir de uma fstula. Casos em que o corpo estranho est a causar dor; podendo este estar situado nos msculos, ossos, tendes, adjacente a nervos ou mesmo superficialmente. No infrequente, a dor poder ser causada pela cicatriz em torno do fragmento e no pelo fragmento em si. Casos em que as feridas/orifcios de entrada ou sada tenham cicatrizado, deixando o projctil nos tecidos cercado por um pequeno abcesso ou tecido de infeco a partir do
encapsulamento de tecidos circundantes. Qualquer interferncia com a funo dos tecidos ou rgos causada pelo corpo estranho. Casos em que a presena do corpo estranho possa influenciar a condio mental do doente para um nvel que justifique a sua remoo. Casos em que a presena do projctil possa originar uma intoxicao por chumbo.
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Por outro lado existem 2 princpios bsicos que contra-indicam a exciso de projcteis: Quando se prev que a cirurgia possa trazer maior prejuzo para os tecidos do que o prprio projctil alojado. Quando no h condies de assepsia adequadas para a realizao de cirurgia ou quando h reduzida probabilidade de cura assptica ou de encontrar o projctil.
Abordagem geral A avaliao inicial da vtima de leso por arma de fogo deve ser dirigida a todos os ferimentos que ponham em risco a vida. A abordagem inicial dever ser igual de qualquer vtima de trauma e que tem como objectivo identificar e tratar problemas que apresentem ameaa imediata vida. Esta avaliao inicial dever ser concluda em 5 a 10 minutos e conduzida segundo a mnemnica ABCDE (airway, breathing, circulation, disability, exposure) e que em linhas gerais significa: A: Airway manuteno de via area permevel protegendo a coluna cervical,mantendo-a imobilizada e alinhada. B: Breathing ventilao eficaz que envolve funo adequada dos pulmes, caixa torcica e diafragma. C: Circulation Controlo e restabelecimento dos parmetros normais da circulao, controlo da hemorragia e reposio da volmia.
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D: Disability Avaliar se existe disfuno neurolgica recorrendo com frequncia Escala de Coma de Glasgow (ECG) E: Exposure observao. - Exposio completa do corpo da vtima para facilitar a
Quando se impe uma abordagem num perodo de tempo limitado, e aps a finalizao do ABCDE da avaliao primria, uma recolha de histria clnica rpida e sumria pode ser til. Neste sentido recorre-se mnemnica AMPLE, sendo esta uma prtica corrente nomeadamente em urgncias cirrgicas (tabela 1).
Alergias Medicao habitual Passado mdico e cirrgico Last meal (ltima Refeio) Eventos e Environment (meio envolvente relacionado com o trauma)
Tabela 1 Componentes da histria AMPLE. Adaptada do American College of Surgeons on Trauma: Initial Assessment and Management. In Advanced Trauma Life Support Program for Doctors, 7th ed. Chicago, IL: American College of Surgeons, 2004:11-29
As perfuraes da artria carotdea e vertebral devem ser suspeitadas na presena de hemorragia pulstil na regio cervical e procedimentos vasculares imediatos para restaurar a circulao sangunea cerebral so 21
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importantes; nesta perspectiva podem usar-se stents provisrios que permitam o reparo definitivo numa segunda fase. As leses farngeas e esofgicas devem igualmente ser detectadas e avaliadas, por estarem frequentemente associadas a infeces. Em particular, grandes dilaceraes hipofarngeas associam-se a uma taxa mais elevada de contaminao pela presena de maior quantidade de secrees nesta localizao. Tcnicas endoscpicas podem ser usadas eficazmente na vigilncia da fase aguda. A explorao cirrgica imperativa para reparar algumas laceraes. A monitorizao cardaca, incluindo pulsos perifricos, podem sugerir perfurao cardaca, rotura artica ou tamponamento. Nos doentes paraplgicos ou tetraplgicos, o exame abdominal pode ser menos fivel por perda da sensibilidade visceral. Nestes doentes pode ser necessria como tcnica diagnstica, a lavagem peritoneal ou a tomografia computorizada abdominal. Dados referentes ao trajecto do projctil, tipo de arma ou bala e a proximidade do disparo devem ser recolhidos tanto com mdicos
emergencistas e restante equipa de atendimento no local, como com testemunhas oculares ou agentes de autoridade . Frequentemente o prprio doente, desde que consciente, orientado e colaborante, pode fornecer informaes nomeadamente quanto localizao e nmero de leses. Os dados laboratoriais devem ser usados como adjuvantes no esclarecimento de leses que no so bvias ao exame fsico. No doente
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hemodinamicamente instvel o nico exame laboratorial imperativo o crossmatch que exigido para as transfuses sanguneas. No doente mais estvel, uma bateria mais completa de exames dever ser requisitada (hemograma com contagem de plaquetas, provas de coagulao, gasometria arterial, testes de urina e pesquisa toxicolgica) com o objectivo de detectar leses ocultas e definir o status fisiolgico. Os estudos imagiolgicos tm-se tornado componentes imprescindveis na triagem do doente com traumatismo. Os exames devem ser selecionados baseados em suspeitas clnicas, embora num doente politraumatizado esteja preconizado requisitar-se sempre ( e desde que a condio clnica do doente o permita) uma radiografia de Trax, uma radiografia lateral da coluna cervical e uma radiografia plvica. A TC tem-se tornado no exame de eleio para a avaliao de leses traumticas. A TC oferece uma distino fcil entre o lquido asctico e sangue, assim como entre ar e o lquido ou parnquima pulmonar, permite a visualizao do espao retroperitoneal e outros espaos potenciais. Com a utilizao dos novos scanners helicoidais, leses vasculares podem ser facilmente identificadas. A RNM um exame til para determinar leses de tecidos moles, nomeadamente do tecido neural. Exames imagiolgicos post-mortem so tambm um componente essencial do exame de vtimas de LAF. Radiografias AP e laterais so fundamentais para a determinao da localizao, natureza e trajecto dos projcteis no organismo e devem ser feitas sempre, mesmo na presena de um 23
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aparente OS, pois este pode ter sido produzido por um fragmento de projctil ou de osso. Se nenhum projctil evidente na radiografia, dever considerarse um possvel OS, um projctil no-radiopaco (p.ex. plstico), embolizao do projctil ou disparo de um cartucho vazio. Em LAF cranianas, se o projctil no encontrado depois do crebro ser removido, este dever ser submetido novamente a radiografia para confirmar que o projctil ainda se encontra presente (Shkrum & Ramsay, 2007; Andenmatten et al, 2008) Para mostrar a localizao espacial do projctil em trs dimenses (3D) a TC multicorte apresenta eficcia superior na localizao do projctil ou seus fragmentos, na documentao do trajecto do projctil e ainda na orientao do perito para recuperao de fragmentos/projctil (Harcke et al, 2007; Andenmatten, 2008). Ambos, radiografia digital e TC so mtodos limitados na classificao de LAF mltiplas e em leses de grandes vasos, mas a TC temse mostrado geralmente superior (Harcke et al, 2007). Alguns autores defendem o uso da TC mas tambm da RNM para reconstruo biomecnica de LAF cranianas, devendo o seu uso passar de indicado a obrigatrio (Andenmatten et al, 2008). Sero em seguida abordados aspectos teraputicos especficos de LAF de localizao craniana, cardaca e vertebral descritos na literatura e que constituem a base da discusso dos 3 primeiros casos clnicos descritos no prximo captulo.
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LAF cranianas A maioria de mortes por LAF esto associadas com leses cranianas. Leses de certas reas do crebro (cpsula interna, diencfalo, gnglios da base, cerebelo, tronco cerebral e medula cervical superior) so consideradas causadoras de incapacidade imediata e letais. Um maior tempo de sobrevivncia observado quando as leses cerebrais so limitadas a um nico lobo cerebral comparativamente com projcteis em que o seu trajecto atinge planos sagitais e coronais. Leses no lobo frontal so por vezes compatveis com a vida (Shkrum & Ramsay, 2007). importante ao avaliar uma vtima de LAF craniana ter presente que leses axonais podem ocorrer em reas distantes da cavidade permanente, especialmente no tronco cerebral. Este tipo de leses pode explicar o rpido incio de depresso respiratria central aps LAF cranianas (Oehmichen, 2004). Os mecanismos primrios de leso craniana so: concusso,
compresso, desacelerao e acelerao rotatria. Estes mecanismos podem explicar o vasto nmero de circunstncias patolgicas associadas com leses cranianas, incluindo fractura do crnio, contuso cerebral, hematoma extradural ou subaracnoideu e ferimento axonal difuso (DAI). As fracturas do crnio podem ser lineares ou estreladas, deprimidas ou no-deprimidas, e podem envolver a abbada craniana ou a base do crnio. As fracturas da base do crnio podem envolver o lquido cefalorraquidiano e aportam por isso um risco mais elevado de infeco menngea subsequente.
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A concusso uma perda de conscincia transitria e que no causa nenhuma leso orgnica evidente. As concusses causam uma disfuno cerebral, mas no acarretam leso estrutural visvel. Elas podem ocorrer mesmo aps um traumatismo crnio-enceflico menor, dependendo da intensidade com que o crebro foi mobilizado no interior da caixa craniana. Uma concusso pode deixar o indivduo um pouco confuso, com cefalia e com uma sonolncia anormal. A maioria dos indivduos recupera-se completamente em algumas horas ou dias. Alguns indivduos apresentam tonturas, dificuldade de concentrao, esquecimento, depresso, falta de sensibilidade ou de emoes e ansiedade. Esses sintomas podem persistir por alguns dias ou vrias semanas, mas, raramente, se prolongam por mais tempo. A contuso cerebral ou o hematoma intracerebral ocorrem tipicamente no lobo frontal ou temporal e caracterizado por ferimento localizado do tecido e hemorragia. Pode conduzir a hemorragia adicional, presso intra-craniana (PIC) elevada ou a distrbio ps-traumtico. Alm do hematoma intracerebral, os hematomas intracranianos podem ser subdurais ou epidurais. Os hematomas subdurais agudos so geralmente devido a ruptura de pontes venosas entre o crebro e a dura, enquanto que os hematomas epidurais so tipicamente causados por dilaceraes arteriais, especialmente da artria meningea mdia que cruza debaixo do osso temporal. Os hematomas subdurais so mais comuns, sendo frequentemente associados a contuso cerebral subjacente e o prognstico pior que para hematomas epidurais devido leso cerebral associada (Jacobs, 2007).
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Leses penetrantes da regio maxilofacial so aquelas em que um objecto penetra os tecidos moles e/ou duros dentro de uma ou vrias estruturas. As leses penetrantes orbitofaciais ou paraorbitais constituem traumas potencialmente ameaadores para a vida. O manejo das leses penetrantes da regio maxilofacial pode variar, dependendo da etiologia da leso, da natureza do corpo estranho retido, da localizao da leso e da extenso do dano aos tecidos duros e moles da regio atingida e das estruturas vizinhas. Uma maneira fcil e rpida de classificar a gravidade das leses cranianas segundo a escala de Glasgow, conforme se mostra na Tabela 2
Classificao Leve Moderada Grave
Escala de Coma de Glasgow ECG 13 ECG 9 a 12 ECG 8
Tabela 2 Classificao da gravidade de leses cranianas. Adaptado de Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 17th Ed.
Em todos os casos de TCE leve acompanhado de feridas cutneas, imprescindvel a realizao de uma anamnese exaustiva e uma radiografia de crnio. A radiografia de crnio diagnstica na maioria dos casos, j que habitualmente se tratam de objectos radiopacos. No entanto, tambm dever realizar-se uma TC cerebral para quantificar a extenso do dano cerebral, localizar o corpo estranho e valorar potenciais alteraes das estruturas 27
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vasculares, existncia de hemorragias e /ou edema tecidular. A TC de crnio o exame complementar de diagnstico (ECD) de eleio para o manejo de LAF crnioenceflicas (Salzano et al, 2000). Para Zaspe e colaboradores a RNM est contraindicada na presena de corpos estranhos metlicos intracranianos. Poder-se- ainda recorrer a ECD Ecogrficos no caso de leses orbitais (Fernandez et al, 2006). Assim, todos os doentes com LAF maxilofaciais/cranianas devero realizar: (Norberi & Armando, 2002) Radiografia simples de crnio com incidncia postero-anterior (PA), lateral/perfil e de Towne (imagem radiogrfica dos cndilos mandibulares e do esqueleto mdio da face). Se o doente sofreu um traumatismo que o impossibilite de realizar o exame em decbito ventral, ento a incidncia PA substituda por uma ntero-posterior (AP). TC de crnio de urgncia (sempre que a condio clnica do doente o permita) Anlises laboratorias (hemoglobina, hematcrito, glicmia,
ionograma, grupo sanguneo, factor Rh e gasometria arterial)
Na presena de suspeita de uma leso vascular dever solicitar-se uma angiografia e/ou angio-TC, o que permitir diagnosticar disseces arteriais, pseudoaneurismas traumticos ou fstulas arteriovenosas. No entanto, uma nica angiografia negativa no descarta a possibilidade de que aparea um aneurisma ps-traumtico mais tardio (Aarabi, 1995). Na sua evoluo natural, 28
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os aneurismas ps-traumticos podem desaparecer, mudar de tamanho ou romper-se. Nesta sequncia, quando se detecta um aneurisma ou uma fstula arteriovenosa ps-traumtica recomenda-se trat-los (Haddad et al, 1991). O tratamento destes doentes inclui medidas gerais de reanimao, estabilizao e controlo da PIC. Na literatura no existem at data dados suficientes para standardizar um protocolo de tratamento cirrgico nas leses penetrantes cerebrais. As principais indicaes de tratamento cirrgico nas LAF cranianas so (Zazpe, 2006): Evacuao de hematomas epidurais, subdurais e
intraparenquimatosos. Desbridamento de todos os tecidos afectados na trajectria para evitar infeces do crebro necrtico, edema e isqumia. Controlar hemorragia activa. Retirar fragmentos sseos ou corpos estranhos intracranianos para preveno de infeces, epilepsia ou sua migrao a outros compartimentos. A incidncia de crises epilpticas por leses cerebrais penetrantes por armas de fogo situa-se entre 30 a 50% dos casos comparativamente com uma incidncia de 3-17% em traumatismos cranio-enceflicos (TCE) fechados moderados a graves (Zazpe, 2006). Em LAF o projctil deve ser extrado se se encontra acessvel e esta manobra no acarreta um risco acrescido para o doente; nestas situaes o corpo estranho dever ser extrado atravs da porta de entrada. No se recomenda desbridamento cirrgico agressivo do trajecto do projctil se no 29
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existe efeito de massa significativo. Se o projctil se encontra alojado num plano profundo e em estreita relao com estruturas importantes, deve-se adoptar uma conducta expectante com seguimento sistemtico. So considerados factores de mau prognstico para leses penetrantes cerebrais: Pontuao baixa na ECG chegada do doente. Tentativa de suicdio (pela proximidade da arma com o alvo, no dissipao de energia e maior leso de rgos). Feridas transfixantes PIC elevada Leses bihemisfricas Hemorragia intraventricular, subaracnoideia ou hematoma maior que 15ml, efeito de massa e desvio da linha mdia. Idade Presena de hipotenso e hipxia Resposta pupilar anornal (Norberi & Armando, 2002)
LAF cardacas A evoluo natural de uma ferida cardaca para a exsanguinao ou tamponamento, ambas as situaes correspondem a emergncias cirrgicas e que requerem uma actuao imediata (Gyhra et al, 1986).
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As LAF cardacas so relativamente infrequentes na populao civil mas geralmente extremamente graves e com mortalidade elevadas (Olsovsky et al, 1997, Jebara et al, 1989). Os projcteis intracardacos e intramiocrdicos so raros e a actuao perante este tipo de leses controverso j que a experincia limitada pelas diferentes leses que produzem, pelo tipo de projctil e pela sua localizao (Symbas et al, 1990). Um projctil pode chegar ao corao por dois mecanismos: de forma directa atravs da parede torcica ou embolizado atravs da circulao sangunea. As manifestaes clnicas referentes aos projcteis intracardacos podem surgir imediatamente aps a leso ou de forma tardia. Na fase aguda predominam sinais e sintomas derivados por leses provocadas pelo prprio projctil, tais como: tamponamento cardaco, hemorragia intratorcica, leso cardaca aguda por leso valvular, shunt, arritmias e leso coronria. Numa fase mais tardia, podem-se esperar sinais e sintomas tpicos de insuficincia cardaca por leso valvular, shunt, pericardite, endocardite, arritmias, acidentes emblicos (fruto de um trombo associado ao projctil) e distrbios ansiosos (Saldas et al, 2003). Nos doentes que se encontram estveis e que no necessrio intervir cirurgicamente e de forma imediata, pode-se avanar com o estudo, sendo de realizar nestas situaes a radiografia de trax de duas incidncias para determinar a localizao do projctil sobre a silhueta cardaca. Alm da radiografia simples, que constitui o mtodo diagnstico de eleio, poder-se- 31
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tambm realizar um ecocardiograma que para alm de fornecer dados da localizao do projctil tambm d informao das leses provocadas pelo mesmo. O ecocardiograma transesofgico apresenta vantagens
comparativamente com o ecocardiograma convencional. A TC de trax tambm fornece informaes da localizao do projctil e de leses intratorcicas associadas. Uma reviso de casos na literatura inglesa e a experincia de Symbas e colaboradores, sugere que a abordagem e procedimentos em LAF cardacas deve ser individualizada. Projcteis completamente embutidos no miocrdio, pericrdio ou espao pericrdico so bem tolerados e por isso deve adoptar-se uma atitude expectante. Por outro lado, devem ser extrados projcteis que causem sintomas (principalmente quando se manifestam por sepsis), projcteis de grandes dimenses (particularmente os que tenham margens irregulares) e ainda projcteis localizados junto a artrias (Symbas et al,1990).
LAF vertebrais As LAF vertebrais tendem a fracturar ou fragmentar as vrtebras que atingem, mas se o atingimento dos ligamentos intervertebrais apenas incompleto mantm-se a estabilidade da coluna vertebral. As feridas de bala na regio cervical so complicadas frequentemente pelos ferimentos da via area que podem necessitar entubao emergente (Fetterman et al, 1995). Este procedimento no deve ser atrasado em
detrimento da avaliao imagiolgica da coluna cervical porque as fracturas
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provocadas por armas de fogo so geralmente e inerentemente estveis (Bono & Heary, 2004; Benato et al, 2007). O segmento torcico o mais frequentemente atingido por projcteis de arma de fogo. A literatura mostra taxas de at 62,5% de atingimento torcico, segundo Barros Filho pelo seu maior comprimento. Os pulmes, o corao e os grandes vasos so estruturas com maior risco de atingimento e dano, em leses com esta localizao. Uma auscultao pulmonar cuidadosa pode
detectar assimetrias do murmrio indicando hemotrax ou pneumotrax. J as leses cervicais, apesar de menos comuns, so as responsveis pelas sequelas mais graves, pois o potencial para dano neurolgico maior ( Benato et al, 2007). At estabilizao ventilatria e hemodinmica, a avaliao de todo o ferimento espinal permanece secundria. Similarmente, o exame objectivo abdominal focalizado na suspeita de leses de vasos ou de vsceras; em particular as perfuraes colnicas que ocorrem antes que os projcteis atinjam a coluna vertebral devem ser reconhecidas e tratadas atempadamente com antibioterapia especfica e dirigida devido alta taxa de infeces decorrentes do atraso na instituio de antibioterapia. Aps a estabilizao do doente pela equipa de trauma, o foco dirigido para a leso espinhal. A coluna cervical deve ser imobilizada com um colar de Filadlfia at o estudo inicial imagiolgico estar completo . Toda a superfcie corporal do doente dever ser exposta. Os orifcios de entrada e de sada devem ser cuidadosamente examinados. 33
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Frequentemente, se o projctil fica alojado, somente o orifcio de entrada encontrado. Relativamente avaliao imagiolgica de LAF vertebrais, duas incidncias da coluna vertebral podem ser teis na deteco de fracturas provocadas pelo projctil ou ainda para encontrar fragmentos da bala. Leses devem ser suspeitadas nas estruturas longitudinais ao trajecto do projctil. Os fragmentos podem ficar alojados nos tecidos moles, nos discos intervertebrais, no osso ou no canal espinhal. Nos doentes conscientes e colaborantes em que a estabilidade espinhal questionada poder-se-o obter imagens em extensoflexo activas. Aps uma primeira avaliao com imagem de um plano, que facilmente determinam o nvel da bala e/ou da fractura, uma TC deve ser requisitada. Actualmente, este o ECD de escolha para traumatismos espinhais por LAF. As imagens de TC permitem uma melhor localizao da bala dentro do segmento vertebral assim como de corpos estranhos dentro do canal vertebral. As imagens tm frequentemente artefactos quando fragmentos de projcteis esto presentes, limitando a quantidade de detalhe aprecivel. O uso de RNM para avaliar as LAF controverso. A migrao do projctil pelo forte campo magntico pode possivelmente conduzir a danos no tecido neurolgico ou adicionalmente em tecidos moles. Entretanto, numerosos estudos do uso de RNM aps LAF com atingimento vertebral no suportaram essa ideia (Bono & Heary, 2004) . As vantagens de RNM sobre a TC incluem menos artefactos, melhor visualizao dos tecidos moles e visualizao axial e sagital dos elementos neuronais. Embora estas vantagens sejam atractivas, o 34
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uso de RNM deve ser individualizado e s em casos especficos. Por exemplo, balas alojadas em corpos vertebrais tm pouca propenso para migrar comparativamente com fragmentos alojados no canal vertebral. Em artigos relacionados, a queixa mais comum em doentes submetidos a RNM era uma sensao do calor na rea da bala. O tratamento inicial da vtima de LAF parte integrante da avaliao do politraumatizado j descrita. A profilaxia do ttano deve ser considerada em todos os casos de LAF espinhais. Se h alguma dvida a respeito da imunizao mais recente, a profilaxia do ttano deve ser administrada no S.U. aquando da avaliao inicial. Antibioterapia de largo espectro dever ser iniciada assim que possvel. Recomendaes para a durao do antibitico variam e dependem da quantidade de dano de tecidos moles atingida. A durao de antibioterapia pode variar de 2-3 dias em LAF sem leso de vsceras ocas at 14 dias em casos de perfurao colnica (Kitchel, 2003). Existe consenso na literatura de que as LAF so de tratamento conservador em grande parte dos casos, seja porque as fracturas causadas so geralmente estveis ou porque a descompresso medular nem sempre indicada (Bono & Heary, 2004; Barros Filho et al, 2002). Barros Filho e colaboradores descreveram indicaes precisas para o tratamento cirrgico em doentes vtimas de LAF. Assim, aqueles que apresentem LAF de entrada posterior com fractura associada da lmina, causando compresso extrnseca, LAF alojados dentro do canal vertebral e do 35
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disco
intervertebral
devem
ser
abordados
cirurgicamente.
Waters
colaboradores relatam benefcios evidentes em descompresses medulares de T12 a L4 quando comparadas ao tratamento no-cirrgico. Domit descreveu a atitude a tomar dependendo do quadro clnico apresentado pelo doente dividido em quatro grupos: Leses transfixantes se h exames imagiolgicos que revelam que o projctil transfixou o canal medular com medula estvel, no h indicao de tratamento cirrgico. Leses com entrada anterior nestas ocasies costuma haver fractura do corpo vertebral e o projctil percorre o peritoneu. H a possibilidade do projctil ter perfurado o intestino, contaminando a cavidade peritoneal. indicado ter uma atitude expectante e ponderar cirurgia apenas quando o corpo vertebral apresentar mais de 50% de destruio. Leses com entrada posterior exames imagiolgicos mostram com frequncia fractura da lmina com compresso da medula. Nestes casos est indicada a extraco do projctil por provvel comprometimento medular. Leses com projctil dentro do canal indicao rotineira de interveno cirrgica. Neste ltimo caso, quando o projctil se encontra dentro do canal vertebral, importa lembrar que a nvel lombar e sacral, a amplitude do canal raquidiano relativamente ao contedo medular, pode permitir a presena de
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corpos estranhos sem causar dfice neurolgico, contrariamente aos outros segmentos da coluna (Cabrera et al, 2000). Na literatura no existe consenso acerca do momento ideal para a realizao da interveno cirrgica, contudo os dados disponveis apontam para maiores taxas de infeco em doentes operados tardiamente e frequncia mais elevada de fstula liqurica em doentes operados precocemente. O nico dado que gera consenso a indicao cirrgica de emergncia quando h leso neurolgica progressiva (Bono & Heary, 2004; Benato et al, 2007; Kitchel, 2003). As complicaes relatadas incluem infeco, tromboembolismo, dor neuroptica, artropatia neuroptica de Charcot, migrao do projctil, entre outros. Embora raras, tambm so complicaes possveis, a intoxicao por chumbo bem como a corroso de projcteis por lquor.
1.3.
LAF: Perspectiva Mdico-Legal Na avaliao mdico-legal em LAF h dados particularmente
importantes: distncia do disparo, distribuio de resduos nas mos e o nmero e localizao dos OE. Adicionalmente, os achados no exame do local, como uma carta deixada pela vtima, a presena ou ausncia de uma arma na mo ou proximidade da vtima, so tambm dados importantes e a que o perito mdico-legal dever ter acesso (Balci et al, 2007).
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1.3.1. Distncia do disparo Com frequncia, a distncia a que o disparo feito no pode afirmar-se com preciso, limitando-se na prtica a distinguir quatro variedades de disparo com caractersticas prprias (figura 11). Disparo de cano encostado (ou de contacto) quando se efectua com a boca da arma encostada pele. definida pela violncia das leses e especialmente pelos estalidos e arrancamentos cutneos produzidos pelos gases, que originam em conjunto a ferida em boca de mina, enegrecida pela plvora queimada (Figura 12). tpico o sinal de Werkgartner que reproduz na pele o formato da boca da arma. O diagnstico deve ainda ser completado por diversas investigaes adicionais: a) Demonstrao de presena de carboxihemoglobina no sangue da ferida, que estar relacionado com o monxido de carbono que se produz na combusto da plvora. b) Investigao do enxofre que aparece sob a forma de sulfatos por transformao durante a exploso da plvora. Permite distinguir de plvora negra, antiga, de plvoras piroxiladas (plvoras sem fumo) que no possuem enxofre. c) Investigao dos nitratos da plvora. Usam-se como reagentes a brucina e a difenilamina, que em meio sulfrico do com os nitratos colorao vermelha e azul
respectivamente.
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d) Investigao dos nitritos procedentes degradao da plvora, tanto antiga como moderna. O reagente GRIESSLUNGE especfico. Em caso de positividade, aparece uma colorao avermelhada (Calabuig, 2001) Disparo queima roupa, realizado a uma distncia no superior ao alcance da chama. Por este motivo, o OE estar rodeado pelo halo de contuso e uma tatuagem densa e enegrecida, sobre cuja supercfie se comprovam os efeitos da queimadura pela chama. So especialmente visveis as alteraes pilosas. Em armas antigas e com plvoras negras estes tipos de disparos podiam ser identificados a distncias considerveis. Actualmente, muito raro ver os efeitos da chama sobre a epiderme, j que as plvoras modernas ardem com maior rapidez e de forma mais completa. Disparo a curta distncia; incluem-se os disparos realizados a distncias inferiores ao alcance dos elementos integrantes da tatuagem.Em armas antigas estes tipos de leses eram produzidas at uma distncia de 1,50 metros da arma; nas armas mais actuais, com munies constitudas por plvora piroxilada, no mximo alcanam distncias de 60-70 cm. Disparo a longa distncia incluem todos os disparos feitos a distncias superiores ao alcance dos elementos que constituem a tatuagem. Assim, so caracterizados pela ausncia de tatuagem. muitas vezes difcil neste tipo de disparos afirmar com preciso se o disparo foi feito a 1 metro, a 500 ou at mais, dependendo do
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alcance da arma. Nestas leses encontra-se o OE rodeado pelo halo contusivo-erosivo, sem qualquer outro elemento. Tratando-se de disparos feitos com chumbos/zagalotes h maior probabilidade de precisar tipos intermdios de distncia, ainda que sem demasiada exactido. Em disparos a longa distncia o grau de disperso dos chumbos sugere indicaes relativamente quantificao da mesma (Calabuig, 2001).
Figura 11 Efeitos dos disparos segundo a distncia: 1) gases de exploso; 2) chama; 3)fumo; 4)gros de plvora; 5) trajectria do projctil; A) disparo boca de jarro; B) disparo queima roupa; C,D e E) disparos a curta distncia; F) disparo a longa distncia
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1.3.2. Direco do disparo Para determinar a direco dos disparos por arma de fogo, problema frequente e importante nos disparos de projcteis nicos, cuja resoluo permite posteriormente determinar a etiologia do disparo e facilitar a reconstruo do acto, utilizam-se vrios elementos de juzo. A direco do disparo pode ser um indicador importante para distinguir disparos homicidas de suicidas (Balci et al, 2007). Distribuio da incrustao de gros de plvora e do depsito de fumo Este critrio s tem utilidade em disparos a curta distncia. Nestes, possvel diferenciar se os disparos foram perpendiculares ou oblquos e neste ltimo caso qual a obliquidade. Os disparos perpendiculares produzem tatuagens circulares coincidindo o centro com o OE (figura 12-A e 14). Nos disparos oblquos o OE excntrico e a forma ovalada ou irregular (figura 12-B e 13). A rea mais larga da margem excntrica de abraso indica o sentido de que a bala veio e quanto mais larga se apresentar essa margem menor ter sido o ngulo que o
projctil fez com a pele como mostra a figura 12 (Denton et al, 2006).
Figura 12 Direco do disparo e tatuagem produzida. A) disparos perpendiculares; B) disparos oblquos. (McLay, 1996)
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Halo de contuso Nos disparos perpendiculares, o halo de contuso tem forma de anel completo, enquanto nos oblquos adopta uma forma semi-lunar, estando a semi-lua situada do lado em que foi projectada a bala. Ver figura 13 e 14 (Calabuig, 2001; Shkrum & Ramsay, 2007).
Fig 13 Halo de contuso num disparo oblquo. Observa-se halo de contuso semilunar do lado em que foi projectada a bala, com o OE no centrado e tatuagem de plvora no lado oposto a que foi feito o disparo (Di Maio, 1999).
Fig 14 Halo de contuso num disparo perpendicular. Observa-se halo de contuso em anel completo, com OE centrado e tatuagem de plvora sua volta (Di Maio, 1999).
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Trajecto O sentido do trajecto marca a direco do disparo. No entanto, para se considerar este critrio tm que se distinguir vrias possibilidades (calabuig, 2001): LAF sem OS: o eixo do trajecto antes de possveis desvios serve para marcar a direco do disparo. LAF com OS: vlida a norma anterior. imprescindvel diferenciar o OE do OS, o que nem sempre simples. Se o OE apresenta as caractersticas tpicas j acima descritas, o diagnstico simplifica-se. No caso do disparo ser a longa distncia com ausncia de tatuagem, mas em que esto presentes halo de contuso no OS ou outras leses no mesmo sentido, tem que se recorrer a elementos periciais especiais: o Presena de elementos qumicos resultantes da decomposio da plvora; o Existncia de carboxihemoglobina no sangue da ferida. Este sinal s vlido para os OE de disparos a curta distncia. o Presena, na ferida e na primeira parte do trajecto de restos de fibras txteis, procedentes do vesturio e arrastadas pelo projctil. o Demonstrao de partculas metlicas procedentes do projctil, que s so comprovadas no OE. LAF de localizao craniana: quando o projctil atravessa por completo o crnio, a conformao dos orifcios constitui um indicador importante de qual a entrada e qual a sada. Ao atravessar a tbua externa e a
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tbua interna, o OE apresenta usualmente um orifcio mais pequeno e regular que a tbua interna, ao contrrio do que habitual ocorrer no OS.
Natureza acidental, homicida ou suicida do disparo Dados estatsticos mostram uma predominncia muito marcada de disparos de natureza suicida (65 a 80%), seguidos dos de natureza homicida (7 a 27%) e por ltimo dos de natureza acidental (5 a 28%). Doenas ou distrbios psiquitricos so identificados em vrios estudos e surgem em metade a um tero dos casos de suicdio. A depresso sem dvida a entidade mais predominante e distrbios psicticos esto presentes num pequeno nmero de vtimas (Shkrum & Ramsay, 2007). frequente, em casos suicidas, a vtima ter feito tentativas de suicdio com outros mtodos (Balci et al, 2007). O diagnstico da natureza do disparo possui um extraordinrio interesse forense. No entanto, o tema presta-se a mltiplas consideraes, pelo que nos limitaremos a indicar os elementos de juzo vlidos para o problema, atendendo sua origem. Exame do local: Desordem: pode constituir indcio de luta, o que se ope ao suicdio. Pegadas e marcas de sangue: a localizao, o nmero e a relao entre as distintas pegadas pode facilitar a reconstituio da cena.
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Suicdio diante de um espelho: um facto frequente e pode ser comprovado pela posio do cadver perante o espelho. Ausncia de arma. um facto que se ope ao suicdio quando a leso deveria matar instantaneamente Outros dados com significado e a favor de um acto suicida encontrar a porta fechada e trancada com a chave por dentro, presena de cartas escritas pela vtima justificando o seu propsito, assim como os seus antecedentes sociais, patolgicos, econmicos, familiares, etc. (Calabuig, 2001). Na maioria dos estudos norte-americanos que relatam suicdios, a presena de cartas foi encontrada em at 40% dos casos. Pode ser necessrio pedir autenticao caligrfica para verificar se a carta foi escrita pela vtima (Shkrum & Ramsay, 2007). Exame da arma: Armas improvisadas, com dispositivos elaborados e de difcil disparo sugerem que se trate de um acto suicida. Disparos sem projctil, apoiando o canho sobre a pele, o que pela fora expansiva dos gases de exploso capaz de produzir a morte, tm sido descritos por alguns autores como sugestivo de suicdio. Exame do projctil fundamental para comprovar se foi disparado pela arma que aparece associada vtima (na mo ou junto). neste sentido, que nunca se deve dar como terminada uma autpsia por LAF sem que tenha sido localizado e extrado o projctil. 45
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Exame do cadver Sinais de luta: indicam que houve resistncia e defesa. um sinal raramente observado em LAF j que este tipo de armas pode actuar distncia. Estado do vesturio: com alguma frequncia, observa-se em casos de suicdio, disparos na regio pr-cordial precedidos de afastamento do vesturio. Localizao das leses: no suicdio por LAF h predileco para determinadas zonas para OE, como sejam, regio prcordial, crnio e abdmen. Vrios estudos mostram que existe uma especial preferncia por disparos na regio craniana em disparos suicidas (Shkrum & Ramsay, 2007; Solarino et al, 2007; Grandmaison et al, 2008). Os disparos suicidas so habitualmente de contacto ou de curta distncia; a maioria dos suicdios mostram um nico OE e este mais frequentemente localizado na regio temporal direita quando associado a arma de cano curto. Com armas de cano longo as leses so mais frequentemente localizadas por baixo do queixo ou na regio torcica (Balci et al, 2007). Vrios estudos mostram que h localizaes cranianas mais frequentes em LAF. Assim, o OE mais frequente na zona frontoparietal direita (41%), boca (18%), zona temporal esquerda (11%) e mentoniana (10%) (Blumenthal, 2007). H ainda locais menos usuais e que foram relatados em alguns estudos: zona occipital, malar, olhos,
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nariz, regio parietal, costas ou regio intra-rectal (Betz et al, 1994; Karger et al, 2002; Hirsch et al, 1976). Nmero de leses: nos casos de suicdio o normal que aparea uma leso nica. No entanto as pistolas automticas permitem a realizao de vrios disparos, mesmo quando so atingidos rgos vitais, pelo que no impossvel haver leses mltiplas em casos de suicdio. Nos casos de homicdios pode haver vrios disparos e localizados em regies distintas (Calabuig, 2001). Apesar de ser infrequente encontrar casos suicdas com disparos mltiplos, estes podem ocorrer, nomeadamente se foram usadas duas armas simultaneamente; nestes casos so encontrados resduos de plvora nas duas mos e considera-se que os dois disparos causaram incapacidade imediata (Padosch et al, 2006). Direco do disparo: para que a hiptese de suicdio seja vlida, a direco do disparo ter de ser compatvel com a posio da arma na mo da vtima. Normalmente os disparos suicidas tm uma direco da direita para a esquerda e da frente para trs. Estas direces so inversas para os esquerdinos. A direco do trajecto do projctil como um indicador de suicdio vs homicdio raramente investigada (Grandmaison et al, 2008). Alguns autores defendem que um OE na zona temporal direita associado com um trajecto intracraniano direccionado anteriormente mais sugestivo de se tratar de um suicdio enquanto que um trajecto 47
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direccionado da frente para trs e/ou descendente no retrata uma LAF tpica de suicdio (Druid, 1997; Karger et al, 2002). H ainda estudos que mostram predominncia de trajectrias ascendentes (51%) comparativamente com as horizontais (24%) ou as descendentes (19%) em disparos de natureza suicida (Blumenthal, 2007). Distncia a que feito o disparo: em geral, para que um disparo seja considerado suicida ter de ser a curta distncia. No se poder considerar a etiologia suicida se a distncia a que foi feito o disparo foi superior ao comprimento do brao, excepto se o gatilho foi accionado por um dedo do p ou por algum mecanismo construdo para o suicida disparar sobre si prprio distncia (Balci et al, 2007). Em actos suicidas o mais frequente so disparos de contacto ou queima roupa (Calabuig, 2001). Posio da arma na mo: este sinal est condicionado pela existncia de espasmo cadavrico que muito frequente em LAF onde so 2001). atingidos Nos centros nervosos suicidas, a superiores arma
(Calabuig,
disparos
habitualmente encontrada no local onde foi feito o disparo ou directamente na mo da vtima devido ao espasmo cadavrico (Balci et al, 2007). Encontrar a arma na proximidade do cadver sugestivo de se tratar de um disparo de natureza suicida. No entanto, importante ter presente que a arma pode ser posicionada na mo da vtima para ocultar um homicdio. 48
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Nos casos de suicdio, a vtima geralmente usa a mo dominante para efectuar o disparo e este feito do mesmo lado do corpo, embora o contrrio tambm acontea (Shkrum & Ramsay, 2007). Sinais de plvora na mo do suicida: ao disparar-se uma arma de fogo costuma produzir-se a projeco de partculas de plvora pelo orifcio posterior do canho ou da cmara de exploso, que se incrustam na mo que pega na arma e no espao interdigital compreendido entre o polegar e o indicador (Calabuig, 2001). Para proteco dos vetgios, as mos da vtima devero ser cobertas por sacos de papel, no s para pesquisar sinais de plvora mas tambm para recolha de material biolgico (sangue, pele por baixo das unhas, etc.) de um possvel homicida. Nunca devero ser usados sacos plsticos que poderiam favorecer a destruio do possvel material biolgico presente (Shkrum & Ramsay,2007). Sinais na mo de apoio: Palmieri (1964) e Tarsitano (1941) descreveram a existncia de certos sinais na mo oposta, que segura a arma para uma maior pontaria no disparo. Fazem parte destes sinais: fuligens, fumos, salpicos de sangue, eroses ou contuses no dorso dos dedos. Outras leses presentes no cadver fornecem igualmente indicaes diagnsticas: umas vezes por corresponder a tentativas falhadas de suicdio (seco de veias) e outras por indicar violncia anterior ao homicdio por disparo.
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2-OBJECTIVOS
Constituram objectivos deste trabalho: Apresentar cinco casos clnicos de LAF em diferentes
localizaes e de diferente natureza. Reviso bibliogrfica dos aspectos teraputicos e mdico-legais relativos s LAF.
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3-METODOLOGIA
A pesquisa dos artigos foi realizada utilizando revistas cientficas, bem como atravs de motores de busca disponveis na internet, como por exemplo o Google e o Pubmed. As palavras utilizadas para a pesquisa foram: armas de fogo; balstica forense; leses; feridas; fracturas; cranianas; maxilofaciais; cardacas; vertebrais; coluna vertebral; medula espinal; projcteis cardacos; suicdio; homicdio. (KEYWORDS: gunshot; ballistics; wounds; fractures; cranial;
51axillofacial; vertebral column; spinal cord injury; heart intracardiac bullet; suicide; homicide) Os critrios de incluso para esta pesquisa foram: artigos em ingls, portugus espanhol e italiano publicados at 2008, que avaliaram: Epidemiologia das LAF Mecanismos de leso Natureza dos disparos Procedimentos habituais em LAF Avaliao mdico-legal em LAF Indicaes e contra-indicaes para exciso de projcteis Sequelas de LAF
Foram utilizados ainda tratados de medicina, medicina legal e forense e cirurgia como auxlio da execuo desta reviso terica. 51
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4- DESENVOLVIMENTO
Em seguida so transcritos 5 casos de LAF que sero discutidos pela perspectiva clnica (caso 1, 2 e 3) e pela perspectiva mdico-legal (caso 4 e 5).
4.1. LAF com atingimento craniano (CASO 1) Identificao: N.A.A.; Sexo masculino; Raa caucasiana; 22 anos de idade Sem antecedentes patolgicos ou de relevncia Recorreu ao S.U. do C.H.C.B. no dia 12/03/2004 por ter sido baleado na regio maxilar direita. Exame fsico Doente consciente, colaborante, orientado no tempo e espao. Sem queixas significativas. TA 145/81mmHg FC 79 bpm ECD Fez radiografia de crnio AP e perfil direito (figura 15 A e B) e TC crnioenceflica (Figura 16).
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Leses por armas de fogo: aspectos teraputicos e mdico-legais A B
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Figura 15 Imagens de radiologia convencional em 2 incidncias (A - perfil e B - AP), mostrando 2 corpos hipotransparentes, um deles localizado na transio etmoide/esfenide e outro junto do ramo direito da mandbula.
Figura 16 Diferentes cortes de imagem de TC que confirmam a localizao dos dois corpos estranhos (projcteis).
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Abordagem teraputica O doente foi transferido para o servio de Cirurgia maxilo-facial nos H.U.C. Fez imunoglobulina anti-tetnica; ceftazidima 1g E.V.; Tamoxican 20mg E.V.
4.2. LAF com atingimento cardio-torcico (CASO 2) Identificao: F.M.P.E.; Sexo masculino; Raa caucasiana; 25 anos de idade Sem antecedentes patolgicos de relevncia Recorreu ao S.U. do H.D.C. no dia 19/2/1982 por ter levado um tiro no peito sic. Exame fsico Ao exame objectivo apresentava-se consciente, colaborante e orientado no tempo e no espao. Pele e mucosas descoradas. No sudortico. TA- 132/63 mmHg FC- 88 bpm Visualizava-se ferida perfurante de cerca de 5mm de dimetro mximo, no QIE da regio mamria esquerda. ECD Realizou Radiografia simples do trax PA (figura 17) e perfil esquerdo (no disponvel no processo clnico). Realizou ecocardiograma que revelou presena de projctil no espao pericrdico. Exames laboratoriais sem alteraes: (Hb 13.9 g/dl ; Htc 40%; 11000 leuccitos)
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Figura 17 densidade metlica sugerindo a presena de projctil de arma de fogo com projeco sobre a sombra cardaca. Sem imagens de leso pleuroparenquimatosa em evoluo nem de derrame livre.
Abordagem teraputica Fluidoterapia Vigilncia de parmetros vitais Doente transferido para os H.U.C. onde avaliado pela equipa de cirurgia cardio-torcica e se opta por tratamento conservador. Nos meses seguintes o doente recorreu vrias vezes ao S.U. por desconforto precordial. No dia 25 de Junho de 1990 o perito C.A., no desempenho da avaliao do dano corporal em direito penal, formulou os seguintes quesitos: 1. 2. Saber se se poder considerar a situao do ofendido como definitiva permanncia do projctil na bolsa pericrdica. Caso afirmativo, poder-se- considerar o ofendido clinicamente curado sem quaisquer sequelas referidas no art. 143 do cdigo penal?
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3.
Caso a situao no se considere definitiva permanncia do projctil na bolsa pericrdica qual a orientao para a resoluo da mesma?
Estes quesitos mereceram resposta pelo director do servio de cirurgia cardiotorcica dos H.U.C.: 1. 2. 3. Com toda a probabilidade sim. Apenas uma pequena possibilidade de migrao para uma das cavidades auriculares. Com os condicionalismos da 2a parte da resposta anterior, pode considerar-se curado, sem quaisquer sequelas previstas no art.143. Nesse caso excepcional, o tratamento ser dependente das consequncias da migrao do projctil, a determinar na altura.
4.3. LAF com atingimento vertebral (CASO 3) Identificao: J.R.M.C.; Sexo masculino; Raa caucasiana; 55 anos de idade trazido ao S.U. do C.H.C.B. por apresentar ferida perfurante no abdmen subsequente a disparo por arma de fogo. Exame fsico Ao exame objectivo apresentava-se consciente, colaborante e orientado no tempo e no espao. Pele e mucosas descoradas. TA - 119/80 mmHg e restantes parmetros vitais mantidos. ECD Realizou Radiografia simples do abdmen PA e perfil esquerdo que revelou existncia de projctil alojado na 12 vrtebra dorsal (figura 18). Foi transferido para o servio de cirurgia onde se decidiu fazer laparotomia exploradora de urgncia que revelou: extenso hematoma retroperitoneal e lacerao heptica traumtica, tendo sido realizado encerramento da lacerao do mesmo rgo. Foi realizada lavagem e drenagem da cavidade peritoneal.
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projctil
encontrava-se
alojado
no
corpo
vertebral
de
D12
sem
comprometimento dos ligamentos interverterais ou do canal medular, no interferindo com a articulao intervertebral.
Figura 18 radiografias simples da coluna vertebral que revelam presena de corpo estranho radiopaco (projctil) localizado no corpo vertebral de D12 sem
comprometimento radicular.
Abordagem teraputica (no cirrgica): Tazobactam 4g 8/8h endovenoso Vigilncia de parmetros vitais
4. 4. Suicdio, homicdio ou acidente? (CASO 4) IDENTIFICAO: A.M.; Sexo: Masculino; Raa: caucasiana; Idade: 69 anos; Estado civil: vuvo; Profisso: motorista de txi. Informao: foi encontrado morto na residncia, com uma pistola empunhada e um orifcio na cabea, pelas 9h de 26.6.2002. Havia ainda junto do corpo um frasco de remdio de escaravelho aberto e munies calibre 6.35.
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Segundo familiares (filho e nora), o falecido andava preocupado com o facto da sua carta de conduo no lhe ser eventualmente renovada em Agosto prximo, devido ao dfice visual que tinha e se vinha agravando. Soube-se tambm que as relaes com estes familiares no eram as melhores. HBITO EXTERNO: Rigidez cadavrica: pouco acentuada em todos os membros Livores: rosados, mveis, pouco abundantes, nas partes pstero-superiores do corpo. Sinais de desidratao: opacificao bilateral das crneas. Cabea:infiltrao nas plperas superiores, orifcio circular (com retalho em ngulo agudo no limite anterior), medindo 27 mm de maior dimenso por 9mm de menor e situado na parte posterior da metade direita da regio frontal, a 4 cm do bordo de insero superior da orelha direita e do canto externo do olho do mesmo lado orifcio de entrada da bala; tal orifcio estava rodeado de orla concntrica avermelhada de contuso, que media 2cm de dimetro; no limite posterior do orifcio, o bordo era irregular e estava queimado; direita e para baixo do prolongamento em ngulo agudo do orifcio descrito, havia uma escoriao de 4mm de dimetro e uma outra, mais inferior, medindo 5 mm de comprimento por 3mm de largura; as caractersticas descritas deste orifcio de entrada correspondem a leso figurada (sinal de Werkgartner) denotando um contacto da pele com a arma; orifcio aparentemente linear. Em forma de V invertido e atenuado, mas que depois de aberto mostrava ser elptico, de bordos ligeiramente evertidos, com um diminuto retalho inferior, medindo 1cm
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de comprimento por 3mm de afastamento de bordos, situado na metade esquerda da regio frontal, um pouco acima do orifcio de entrada, a 5cm do bordo de insero superior do pavilho auricular esquerdo e do canto externo do olho respectivo - orifcio de sada da bala; manchas despigmentadas da pele, na face. Pescoo: no foram encontrados sinais de leses traumticas Trax: manchas despigmentadas da pele, dispersas pela face anterior. Adbmen: no foram encontrados sinais de leses traumticas nus e rgos genitais: no foram encontrados sinais de leses traumticas Membros superiores: escoriao apergaminhada, listada horizonalmente no bordo lateral do polegar direito, medindo 5mm de comprimento por 1,5mm de largura e correspondendo ao fecho de segurana da arma que foi enviada; impresses picotadas no mesmo bordo do polegar, atrs da escoriao descrita e na face lateral do 2 metacrpico direito, correspondendo ao desenho da coronha da arma; angiomas senis nas mos; manchas despigmentadas de pele dispersas pelas mos Membros inferiores: no foram encontrados sinais de leses traumticas EXAME DO HBITO INTERNO: CABEA: Partes moles: perfurao dos msculos temporais e respectivas fascias, rodeada de infiltrao sangunea. Estruturas sseas: 59
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Abbada: orifcio a nvel do pterion direito, em forma de vrgula, medindo 2cm de comprimento por 8mm de largura na tbua externa e 12 mm por 2cm na tbua interna, que se continuava em baixo por trao de fractura que seguia pela sutura coronal direita e depois para a parte posterior do parietal direito; orifcio irregularmente rectangular com esqurolas sseas procidentes para fora, a nvel da grande asa do esfenide esquerdo, medindo 2,5cm de comprimento por 18mm na tbua externa, continuando-se posteriormente por esqurola impactada que media 2,5 cm de comprimento por 8mm de largura, prolongando-se depois para trs por trao de fractura que atravessava toda a escama do temporal esquerdo e terminava na parte posterior do parietal do mesmo lado: estes orifcios estavam em relao com os OE e OS descritos no hbito externo. Base: fractura bilateral do andar anterior Meninges: hemorragias subdural e subaracnoideia generalizadas e cerebelosa; perfurao da dura-mter a nvel das grandes asas do esfenide. Encfalo: trajecto em tnel infiltrado de sangue e rodeado de focos de contuso ( mais numerosos no OE), com origem na parte posterior do lobo frontal direito, junto ao incio da cisura central, e trminus na mesma zona lo lobo frontal contralateral, embora mais acima e atrs. Tal trajecto estabelecia a continuidade no parnquima cerebral entre os OE e OS descritos
anteriormente; sangue e cogulos nos ventrculos laterais, 3 e 4; edema cerebral PESCOO: 60
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Laringe e traqueia:muco sanguinolento superfcie das mucosas que se apresentavam plidas. TRAX: no foram encontrados sinais de leses traumticas Hipertrofia ventricular esquerda e direita. Diversas placas de ateroma na aorta, algumas delas calcificadas e ulceradas. Zonas de antracose, cisurite entre lobo mdio e superior direito; congesto e edema abundante. ABDMEN: mesentrio muito aumentado de volume, podendo eventualmente corresponder a massa de origem pancretica. Estmago continha cerca de 300 cc de lquido de colorao castanha escura. Mucosa com algumas sufuses sanguneas. COLUNA VERTEBRAL E MEMBROS: no foram encontrados sinais de leses traumticas EXAMES COMPLEMENTARES: Determinao de lcool em amostra de sangue colhida a nvel das veias femorais. Anlise toxicolgica de sangue, urina e de fragmentos de fgado, rins e estmago. Pesquisa de plvora incombusta nos orifcios cranianos direito e esquerdo e nas tabaqueiras anatmicas. Anlises histo-patolgicas de fragmentos de massa mesentrica e pncreas.
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Diagnstico antomo-patolgico: Resumo dos achados no exame tanatolgico: HBITO EXTERNO: OE DE BALA NA REGIO FRONTAL DTA. OS de bala na regio frontal esquerda Escoriao apergaminhada no polegar direito. Infiltrao sangunea de ambas as plpebras. HBITO INTERNO: Leses traumticas crnio-meningo-enceflicas: o Lacerao cerebral frontal em tnel com focos de contuso cerebrais o Edema cerebral o Hemorragias subdural e subaracnoideia o Fracturas da abbada e base Leses orgnicas o Massa mesentrica o Cisurite o Hipertrofia ventricular bilateral Estudo histolgico: pancreatite crnica. (Autpsia e relatrio realizados pelo perito Dr. Joo Pinheiro) 4.5. Suicdio, homicdio ou acidente? (CASO 5)
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IDENTIFICAO:
AMNM
Sexo: Feminino; raa: caucasiana; 42 anos de
idade; estado civil: divorciada: profisso: jardineira Informao: deu entrada no S.U. do CHC pelas 2h59m do dia 1/3/2003, vtima de tiro por arma de fogo tipo caadeira, vindo a falecer pelas 3h05m do mesmo dia no mesmo Servio. Apresentava-se entrada em coma com exposio de abundante massa enceflica, com ventilao espontnea, tendo entrado rapidamente em paragem crdio-respiratria. Teria sido atingida por caadeira quando se encontrava deitada no leito aps uma discusso com o agressor. Foi lavada pela me ainda em casa; no CHC, aps o falecimento foi despida e feita mmia. HBITO EXTERNO: Rigidez cadavrica: pouco acentuada em todos os membros. Livores: arroxeados, fixos, pouco abundantes, nas partes posteriores do corpo. Sinais de desidratao: opacificao bilateral das crneas. Cabea: equimose arroxeada bipalpebral direita; orifcio de bordos irregulares com sada de massa enceflica na regio temporal direita, com ausncia da quase totalidade do pavilho auricular, exceptuando o lbulo, medindo 9cm de comprimento por 8cm de largura, onde se visualizavam equimoses arroxeadas na mucosa dos lbios; escoriaes na metade direita da regio mentoniana, a maior medindo 1,5cm de comprimento por 1cm de largura. Pescoo:
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Trax: extensa equimose arroxeada, abrangendo a regio infraclavicular e toda a regio mamria direita, medindo 35cm de comprimento por 20cm de largura. Orifcio arredondado, na face lateral direita do trax (quadrante infero-externo da mama), medindo 8cm de dimetro, com pequenos orifcios elpticos na sua parte medial, medindo 5cm cada um. Presena de lacerao no quadrante spero-externo da mama, medindo 2cm de comprimento, rodeado de mltiplas e pequenas tumefaces e laceraes, a maior das quais com 8mm de comprimento, correspondentes presena de gros de chumbo; presena na mesma regio de tumefaco correspondente a bucha de plstico. Orifcio ovalado, circundado por hipermia, na metade lateral inferior da regio escapular direita, medindo 5cm de comprimento por 3,5 cm de largura. Orifcio sensivelmente circular, na transio da regio supra-escapular com a escapular, a nvel do bordo superior da omoplata, medindo 4cm de comprimento por 3cm de largura. Estes dois orifcios encontravam-se ligados por canal com direco sensivelmente vertical, distando cerca de 12cm. Abdmen: no foram encontrados sinais de leses traumticas nus e rgos genitais: no foram encontrados sinais de leses traumticas Membros superiores e inferiores: no foram encontrados sinais de leses traumticas.
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Figura 19 e 20 Orifcio de reentrada na regio temporal direita provocada por tiro de caadeira. Na figura da direita so ainda visveis dois orifcios na regio escapular.
Figura 21 e 22 Possveis orifcios de entrada e sada respectivamente na regio escapular. A primeira figura apresenta hipermia dos bordos e forma ovalar.
EXAME DO HBITO INTERNO: CABEA: Partes moles: infiltrao sangunea da regio frontal, das regies parietais e temporais e dos msculos temporais; presena de gros de chumbo Estruturas sseas:
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Abbada- ausncia traumtica de escama do temporal direito e parte ventral do frontal at ao incio dos seios frontais; presena de esqurolas sseas do parietal direito e frontal; trao de fractura transversal estendendo-se do temporal direito, passando pelos parietais at parte posterior da escama do temporal esquerdo. Base - traos de fracturas lineares na fossa anterior esquerda com protuso do contedo ocular; traos de fractura com algumas esqurolas na fossa mdia, prolongando-se um deles para o lado esquerdo do occipital, rodeando o foramen magnum. Meninges: laceraes da dura mter em correspondncia com as fracturas descritas na abbada: muito fina lmina de hemorragia subdural generalizada. Encfalo: presena de fragmento do brinco no interior do encfalo, bem como de gros de chumbo; sangue no 4 ventrculo, lacerao dos lobos frontal (parte posterior), temporal e parietal direitos; focos de contuso na base dos lobos frontal e temporal direitos; focos hemorrgicos nos pednculos cerebrais PESCOO:sem alteraes macroscpicas aparentes Laringe e traqueia: mucosa avermelhada e lisa, sem alteraes macroscpicas visveis. TRAX: paredes com intensa infiltrao sangunea da regio mamria direita; presena de bucha de plstico no quadrante spero-externo da mama, bem como numerosos gros de chumbo; presena de trajecto em canal, rodeado de intensa infiltrao sangunea, unindo os orifcios escapular e supraescapular descritos no hbito externo 66
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Fractura do esterno, ausncia de fracturas de costelas. Sufuses sanguneas subpleurais; sinal de digito-presso negativo (no existncia de friabilidade pulmonar); parnquima pulmonar seco; extensa zona de contuso no lobo inferior. ABDMEN: sem alteraes macroscpicas aparentes COLUNA VERTEBRAL: ausncia de fracturas MEMBROS: ausncia de fracturas Nota: nas regies e rgos no mencionados no foram encontradas leses apreciveis. EXAMES LABORATORIAIS: Determinao de lcool em amostra de sangue colhida a nvel das veias femorais. Pesquisa de plvora imcombusta no quadrante spero-externo da mama direita, regio escapular direita, na transio cervical lateral direita para a regio supra-escapular e nas tabaqueiras anatmicas. Estudo de bucha e de 9 chumbos Amostra de sangue, para comparao identificativa Diagnstico antomo-patolgico: de orifcios,equimose, fracturas, hemorragia sub-dural, focos de contuso. (Autpsia e relatrio realizados pela perita Dra. Beatriz Simes da Silva)
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5-DISCUSSO
Caso 1: LAF com atingimento craniano No presente caso, o doente apresentava-se consciente, colaborante com Escala de Glasgow de 15 e aparentemente sem dores, apesar de apresentar dois projcteis alojados na cabea. Segundo a ECG a leso craniana poderia classificar-se como leve. Visto no haver qualquer interferncia com a funo dos tecidos ou rgos, nomeadamente crebro, o doente no apresentar queixas que justificassem a sua remoo e ainda o projctil no se encontrar acessvel pela porta de entrada, decidiu-se no se proceder extraco do projctil, uma vez que a prpria cirurgia poderia eventualmente trazer maior prejuzo para os tecidos que o prprio projctil alojado. Como as fracturas da base do crnio podem envolver o lquido cefalorraquidiano e uma subsequente infeco menngea, seria adequado fazer antibioterapia de largo espectro e controle dos parmetros inflamatrios e de infeco e eventualmente controle da PIC. No menos importante seria vigiar sintomas tais como, tonturas, dificuldade de concentrao, esquecimento, depresso, falta de sensibilidade ou de emoes e ansiedade, que so manifestaes frequentes de concusses cerebrais, no raras em LAF cranianas. Realizou radiografia simples do crnio que se mostrou diagnstica, visto o corpo estranho (projctil) ser radiopaco. Uma TC (ECD de eleio para o manejo de LAF cranio-enceflicas) foi tambm requisitada para melhor localizar 68
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os projteis e mostrou no haver aparente dano cerebral, hemorragias ou edema tecidular. Numa perpectiva mdico-legal seria oportuno afirmar-se que os dois disparos foram feitos em direco a regio que aloja rgo essencial vida (encfalo), por projctil de arma de fogo, adequado a produzir leses mortais. No possvel avaliar a natureza do disparo com base noutros elementos essenciais das LAF como sejam, a presena de tatuagem, forma e dimenso das leses por no estarem descritos no processo clnico. Caso 2: LAF com atingimento torcico Neste caso de traumatismo torcico o doente apresentava-se ansioso, consciente, colaborante e orientado com ECG de 15. Apesar de apresentar pele e mucosas plidas no tinha outros sinais sugestivos de choque hipovolmico ou cardiognico. Como o doente se apresentava estvel e no havia necessidade de intervir cirurgicamente e de forma imediata, procedeu-se avaliao imagiolgica com radiografia simples do trax para determinar a localizao exacta do projctil. O ecocardiograma cardaco confirmou a presena de projctil no pericdio. LAF torcicas so leses potencialmente fatais por esta regio alojar rgo essencial vida (corao e grandes vasos), e assim a monitorizao e acompanhamento deste doentes devem ser apertados, com ateno especial para o aparecimento de sintomas tpicos de insuficincia cardaca por leso 69
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valvular, shunt, pericardite, endocardite, arritmias e acidentes emblicos. Outro sintoma tambm frequente descrito na literatura e que o doente apresentou tanto numa fase mais precoce como tardia foi ansiedade. Por se considerar que a prpria cirurgia poderia eventualmente trazer maior prejuzo para os tecidos que o prprio projctil alojado decidiu-se no se extrair o projctil, manter um controlo apertado com exames imagiolgicos que avaliassem a sua deslocao e especial alerta para sintomas j descritos. Numa perspectiva mdico-legal o perito poderia pronunciar-se referindo que foi atingida, por projctil de arma de fogo, regio que aloja rgo vital (corao) e que o efeito esperado com o disparo seria adequado para produzir leses mortais. No possvel avaliar a natureza do disparo com base noutros elementos essenciais das LAF como sejam, a presena de tatuagem e forma e das leses por no estarem descritos no processo clnico. Caso 3: LAF com atingimento vertebral Em LAF com atingimento da coluna vertebral prioritrio definir se se mantm a estabilidade da coluna vertebral, pois este um elemento que orientar a deciso teraputica. Neste caso, no houve atingimento aprecivel dos ligamnetos intervertebrais pelo que se manteve a estabilidade da coluna. Verificou-se que o segmento atingido foi o dorsal ou torcico (12 vrtebra dorsal), segmento esse que tem vindo a ser descrito como o mais frequentemente atingido em leses desta natureza.
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Segundo a classificao de Domit, a vtima apresentava uma leso de entrada anterior em que o projctil percorre o peritoneu at atingir as estruturas vertebrais. Por haver grande risco de perfurao intestinal com contaminao da cavidade peritoneal foi prescrito tazobactam numa fase precoce com o objectivo de evitar infeces decorrentes do atraso na
instituio de antibioterapia. A equipa cirrgica optou por fazer laparotomia exploradora de urgncia que mostrou ser a atitude correcta, uma vez que o doente apresentava uma lacerao heptica e um extenso hematoma retroperitoneal onde o tratamento cirrgico fundamental. Relativamente ao projctil, optou-se por no se extrair j que este no causava destruio de mais de metade do corpo vertebral, no havia comprometimento radicular e a estabilidade da coluna vertebral estava mantida, o que est de acordo com os dados existentes na literatura. No possvel avaliar a natureza do disparo com base em elementos essenciais em LAF como sejam, a presena de tatuagem, forma e dimenso das leses por no estarem descritos no processo clnico e que mais uma vez impede uma correcta avaliao mdico-legal.
Caso 4: suicdio, homicdio ou acidente? Vrios sinais favorecem a etiologia suicida sugerida na informao: as caractersticas do OE (que reproduzem o formato da boca da arma sinal de Werkgartner definindo assim um tiro de contacto) e a sua localizao; as leses e impresses cutneas deixadas na mo direita da vtima
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correspondentes coronha da arma; as partculas de plvora incombusta encontradas em ambas as mos; o txico suspeitado na autpsia e confirmado em amostra de estmago nos exames toxicolgicos reforando a hiptese suicida. Neste caso de LAF foi concludo que: 1. A morte de AM foi devida s leses traumticas crnio-meningo-enceflicas descritas 2. Tais leses traumticas constituem causa adequada de morte. 3. Tais leses traumticas denotam haver sido produzidas por projctil de arma de fogo de cano curto (pistola), nada se opondo ao calibre referido na informao. 4. A direco do tiro foi da direita para a esquerda e ligeiramente da frente para trs e de baixo para cima que coincide com as direces mais frequentes, descritas na literatura, em disparos suicidas. 5. Foram encontrados sinais de tiro de contacto. 6. Mdico-legalmente nada se ope etiologia suicida sugerida na informao 7. As anlises toxicolgicas feitas ao sangue e estmago revelaram presena de ciflutrina. Caso 5: suicdio, homicdio ou acidente? O presente caso revelou leses traumticas cranio-meningo-enceflicas e torcicas produzidas por projctil de arma de fogo (caadeira), sendo a causa de morte determinada pelas primeiras leses enunciadas.
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Verificou-se a existncia de um orifcio na regio mamria direita. As suas caractersticas associadas presena de bucha na mesma zona, indicam tratar-se de um OE. Quanto aos 2 orifcios na regio escapular, atendendo s caractersticas do orifcio inferior ( hipermia dos bordos e forma ovalar), apesar de apresentar dimenses ligeiramente superiores e tendo ainda em linha de conta a possvel posio da vtima enunciada a seguir, levam a considerar a hiptese de este ter sido o orifcio de entrada. Deste modo, o de sada ser o situado na transio das regies supra-escapular com a escapular direitas, com reentrada a nvel da regio temporal do mesmo lado. Tendo em conta a informao de que a vtima se encontrava deitada aquando da agresso e considerando as caractersticas das leses observadas, a direco do disparo situado na regio mamria direita foi oblqua de cima para baixo. Relativamente aos orifcios das regies escapular e temporal direitas, ser de admitir terem resultado de um mesmo disparo, atendendo a uma posio da vtima em decbito com a cabea flectida sobre o ombro. A direco deste disparo ter sido de cima para baixo e muito ligeiramente da esquerda para a direita. Foram detectados vestgios de plvora incombusta em todas as amostras enviadas para anlise, incluindo as mos. Segundo a informao de que a vtima teria sido lavada aps o evento pela me, e posteriormente manuseada a nvel hospitalar, de admitir que houve uma extensa contaminao por partculas provenientes do disparo por toda a superfcie corporal. Por outro lado, no se poder excluir uma curta distncia do disparo, 73
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o que ir permitir tambm uma disseminao alargada das referidas partculas. Alis, foi encontrada uma bucha na regio mamria direita, favorvel hiptese de curta distncia desse disparo. Face ao exame necrpsico e atendendo localizao dos orifcios (trax e crnio), nada se ope a uma etiologia de homicdio, muito embora no seja possvel s pela autpsia estabelecer um diagnstico seguro desta etiologia. No caso em apreo, de assinalar que foi atingida regio que aloja rgo essencial vida (encfalo), por projctil de arma de fogo, plenamente adequado a produzir leses mortais. O perito concluiu que: 1. A morte de AMNM foi devida s leses traumticas crnio-meningoenceflicas descritas. 2. Tais leses traumticas constituem causa adequada de morte. 3. Tais leses traumticas denotam haver sido produzidas por arma de fogo tipo caadeira. 4. Nada se ope etilogia de homicdio referida na informao. 5. Em relao inteno de matar j foi referido que foi atingida regio que aloja rgo essencial vida. 6. As anlises toxicolgicas feitas ao sangue e no revelaram presena de lcool etlico.
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6-CONCLUSO
A violncia, seja ela fsica, psicolgica, sexual, econmica, por neglicncia ou por abandono pode acarretar consequncias orgnicas, psquicas e/ou scio-econmicas. As armas de fogo so instrumentos cada vez mais usados pelos agressores. As LAF constituem uma percentagem no desprezvel das percias mdico-legais e so causa de observao, com alguma frequncia, em servios de urgncia. Assim, torna-se imperativo que qualquer mdico tenha noes bsicas de balstica, assim como de avaliao de LAF e recolha de vestgios biolgicos ou outros para uma correcta investigao forense. Toda a vtima de LAF deve ser considerada um politraumatizado e abordada como tal. Na avaliao da localizao de projcteis, exames imagiolgicos tornamse fundamentais, ganhando especial protagonismo a TC (comparativamente com radiologia simples convencional) por apresentar eficcia superior na localizao do projctil ou seus fragmentos, na documentao do trajecto do projctil e ainda na orientao do perito para a recuperao de
fragmentos/projctil. A RNM apesar das limitaes e controvrsias que tem gerado, tambm constitui uma opo, nomeadamente quando h necessidade de avaliar danos em tecidos moles, nomeadamente no tecido neural. Os procedimentos em LAF da regio maxilofacial so variveis, dependendo da etiologia da leso, da natureza do corpo estranho retido, da localizao da leso e da extenso do dano. As principais indicaes cirrgicas 75
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em LAF cranianas so: evacuao de hematomas epidurais, subdurais e intraparenquimatosos; controle de hemorragias activas; desbridamento dos tecidos afectados e exciso de fragmentos sseos ou corpos estranhos intracranianos para preveno de infeces, epilepsia ou migrao para outros compartimentos. Em LAF o projctil deve ser extrado pela porta de entrada se se encontra acessvel e esta manobra no acarreta um risco acrescido para o doente. As LAF cardacas so raras mas apresentam mortalidade elevada. Para alm dos exames imagiolgicos j mencionados pode ser necessria a realizao de um ecocardiograma que para alm de fornecer dados da localizao do projctil tambm d informao das leses provocadas pelo mesmo. Vrios estudos concluiram que projcteis completamente embutidos no miocrdio, pericrdio ou espao pericrdico so bem tolerados e por isso deve adoptar-se uma atitude expectante. Por outro lado, devem ser extrados projcteis que causem sintomas (principalmente quando se manifestam por sepsis), projcteis de grandes dimenses (particularmente os que tenham margens irregulares) e ainda projcteis localizados junto a artrias. Em LAF vertebrais importante verificar se o projctil atingiu os ligamentos intervertebrais e se a estabilidade da coluna se mantm. Em todos os casos a profilaxia do ttano deve ser considerada assim como o incio precoce de antibioterapia de largo espectro. A atitude a tomar dever depender do tipo de leses; assim, em leses transfixantes com estabilidade da coluna vertebral e na maior parte de leses com entrada anterior, o tratamento cirrgico no est indicado; por outro lado se h destruio de mais de 50% do corpo vertebral, se as leses apresentam entrada posterior, se o projctil ficou 76
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alojado dentro do canal medular com leso neurolgica progressiva, a cirurgia com tentativa de extraco do projctil est indicada. Na perspectiva mdico-legal, e na tentativa de clarificar a natureza do disparo (acidental, suicida ou homicida) importante avaliar vrios elementos periciais: O exame do local pode-nos sugerir uma etiologia homicida do disparo quando existem indcios de luta e ausncia de arma na mo ou vizinhana da vtima. Contrariamente, uma etiologia suicida pode ser sugerida pela presena de arma na mo da vtima, pela posio da vtima perante um espelho ou perante uma porta trancada pelo interior com cartas escritas pela vtima justificando o seu propsito. O exame da arma tambm fornece informaes importantes, sugerindo etiologia suicida quando so usadas armas atpicas ou quando so feitos disparos sem projctil. O exame do cadver fornece dados fundamantais para o diagnstico. Disparos de contacto ou de curta distncia na regio parietal direita, disparos em que o projctil segue um trajecto ascendente e ligeiramente de trs para a frente e a presena de sinais de plvora na mo da vtima, so altamente sugestivos de etiologia suicida. Quando as leses so mltiplas, atingem o dorso ou h sinais de disparo a longa distncia a etiologia homicida mais provvel.
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papel de qualquer mdico estabelecer a urgncia da situao e a necessidade de chamar um perito mdico-legal perante uma LAF. Como sabemos, h numerosos servios de urgncia que no dispem de um perito 24 horas por dia, advindo da a necessidade de saber avaliar e descrever LAF. Neste sentido, apresentamos um breve protocolo de actuao que poderia ser seguido na abordagem de vtimas de armas de fogo e que facilitaria a posterior investigao que muitas vezes fica amputada, ou por falta de descrio das leses chegada ao servio de urgncia ou por falta de recolha de vestgios/dados fundamentais.
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DESCRIO DE LESES E RECOLHA/CONSERVAO DE VESTGIOS
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