ASUHAN KEPERAWATAN TENTANG EFUSI PLEURA Untuk memenuhi tugas mata kuliah Ilmu Keperawatan Dasar

Dosen pembimbing: Zulfa Chusnia, S kep Ns. M Kes Indah Mukarromah, S. kep.Ns

Di susun Oleh: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Fahmiatul Fununi Tri Septi Andarwati Ema Noritha Nailatul Khoriyah M Zainul Arifin Rahman Lesipela

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ULUM JOMBANG 2011

LEMBAR PENGESAHAN

PROSES KEPERWAWATAN MATA KULIAH IKD III Di Fakultas Ilmu Kesehatan Prodi S1 Keperawatan Universitas Pesantren Tinngi Darul Ulum Tahun Pelajaran 2011/2012

Disusun Oleh : 7. Fahmiatul Fununi 8. Tri Septi Andarwati 9. Ema Noritha 10. Nailatul Khoriyah 11. M Zainul Arifin 12. Rahman Lesipela

Disetujui dan disahkan oleh:

Dosen Mata Ajar IKD III

Dosen Pembimbing

Zulfa Chusnia,S. Kep.Ns

Indah Mukarromah, S. Kep. Ns

Kasus untuk proses keperawatan A. Nama Umur Agama Alamat Pendidikan Pekerjaan : Ny E : 38 tahun : Islam : Jl Punokawan no.33 Jombang : SMP : ibu rumah tangga

Tanggal Mrs : 8 oktober 2011, jam 20.20 wib Diagnose Mrs : Efusi Pleura B. Riwayat Keperawatan 1. Keluhan Utama Saat MRS : Klien mengatakan sesak nafas - Saat pengkajian : klien mengatakan sesak dan dada terasa nyeri pada bagian kiri, sesak dan nyeri dada klien bertambah bila dibuat gerak, skala nyari 5 2. Riwayat Penyakit Sekarang Klien merasa sesak, batuk dan nyeri dada sejak jumat (7 oktober 2001) lalu klien berobat di puskesmas dengan diagnose asma, klien pulang dan meminum obat yang diberikan dokter di puskesmas, tetapi sesak nafas dan nyeri dada klien tidak berkurang. Kemudian klien dibawa ke IRD RS. Sumber waras jombang pada tanggal 8 oktober 2011 jam 20.00 WIB. 3. Riwayat Kesehatan Dahulu Klien mempunyai riwayat penyakitasma sejak 6 tahun yang lalu, klien tidak pernah MRS sebelumnya 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu dan anak klien mempunyai riwayat penyakit asma. C. Aktifitas sehari-hari 1. Nutrisi : pasien minum 4-5 gelas perhari, kadang-kadang minum kopi, nafsu makan tidak ada penurunan, porsi makan dihabiskan. Makan 3x sehari. 2. Eleminasi : BAK dan BAB tidak ada perubahan 3. Tidur/Istirahat : tidur jam 21.00 s/d 05.00 pagi. Sejak sakit klien mengeluh susah tidur karena merasa sesak dan nyeri pada dadanya. Klien tidak pernah tidur siang. 4. Persoanal Hygiene : klien mandi dengan diseka di TT, tidak gosok gigi

D. Data Psikososial 1. Psikososial : Klien mengatakan merasa cemas tentang penyakit yang di deritanya, apa sudah parah dan apa masih bias disembuhkan. 2. Sosial : klien mampu berinteraksi dengan baik dangan keluarga, pasien disekitarnya dan dengan petugas kesehatan. 3. Spiritual : klien beragama islam, selama sakit klien tidak menjalankan solat karena merasa sesak jika ibuat bergerak. E. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum - Keadaan Umum : Lemah - Kesadaran : Composmentis - GCS : 456 - TTV : - tensi : 120/80 mmHg, Nadi : 112x?mnt, suhu : 36,6 C RR : 28x/mnt 2. Pemeriksaan Body of system a. Breathing (B1) Inspeksi: Bentuk dada asmetris, cembung pada sisi kiri, pergerakan dada menurun pada sisi kiri, terpasang nasal kanule O2 2 ltr/mnt, sesak nafas (+), batuk produktif (+), secret (+), warna hijau purulent, terdapat pernapasan cuping hiung. Palpasi: Pergerakan dada asimetris, fremitus dada melemah pada sisi kiri, terdapat nyeri tekan pada dada kiri Perkusi: Pada dada kiri terdapat suara redup Aukultasi: Tidak terdapat ronchi dan wheezing, suara napas melemah pada sisi kiri, terdapat egofoni. b. Blood (B2) Inspeksi :Tidakterlihat adanya Cyanosis Palpasi :Akral hangat, CRT <3 detik, nadi : 122x/ mnit Perkusi :Suara redup pada daerah jantung Aukultasi : Bunyi jantung normal, TD : 120/90 mmHg c. Brain (B3) Kesadaran composmentis, GCS 456, mata : konjungtiva tidak anemis, sclera merah muda. Fungsi sensoris : penglihatan tidak terdapat gangguan, pendengaran masih dapat mendengarkan suara baik pelan maupun keras, penciuman, perabaan, dan pengecapan masih pad abates normal. d. Bladder (B4)

Kondisi saluran kencing bersih, tidak terdapat lesi atau benjolan, BAK 3x sehari warma kuning jernih, bau khas urine, minum 3/4 gelas/hari e. Bowel(B5) Abdomen simetris, tidak ada benjolan, mukosa bibir lembab, tidak terdapat stomatitis, gigi lengkap, BAB 1x/hari, lembek berbau khas. Tidak terdapat nyri tekan pada abdomen, perkusi abdomen tympani, peristaltic usus 16x/mnt f. Bone(6) Ekstremitas simetris kiri kanan, tidak terdapat fraktur pada ektremitas atas dan bawah, kekuatan otot normal, akral hangat, CRT <3 detik F. Pemeriksaan Penunjang a. Foto Ro - Perselubungan homogeny di hemithoraks kiri, pendorongan jantung kekanan, pendorongan trachea ke kanan, diafragma kiri sulit dinilai. - Kesimpula : Efusi pleura kiri b. Laboratorium - Hb : 9,6 - Leukosit : 11.500 - Hematokrit : 28.8 - Eritrosit : 4.200.000 - Trombosit : 505.000 - Bilirubin T : 26,3 - Bilirubin D : 12,8 - SGOT : 90 - SGPT: 117 - Kreatinin Serum : 0,79 - Urea : 17,1 - Asam Urat : 3,97 - GDA : 86 G. Therapy 1. Infus RL 20 lpm 2. Fungsi pleura 3. Ciprofloxacim 2x500 mg 4. Aminophilin 4x200 mg

Data tambahan Ketidakefektifan pola pernapasan Pernapasan sukar Pernapassan disritmik

Ortopnea Takipnea Hiperpnea

Nyeri akut Agitasi Ansitas Menggosok bagian yang nyeri Imobilitas Gangguan Kosentrasi Mengaktifkan rahang/mengepalkan tangan

Insomnia Klien tampak kurang bergairah Afek tampak berubah Kontak mata yang buruk Melihat sepintas Tampak waspada

ANALISA DATA
No 1. Kelompok Data DS klien mengatakan sesak napas. DO : Dispnea, perubahan frekuensi napas Pernapasan sukar, Ortopnea, Takipna, hiperpnea, pernafasan disritmik Nadi: 112x/mnt, RR: 28x/mnt Dada simetris,cembung pada sisi kiri pergerakan dada menurun pada sisi kiri Diafragma kiri sulit dinilai DS : Klien mengatakan sesak dan dada terasa nyeri pada bagian kiri (skala nyeri 5 ) DO : gangguan kosentrasi, Sesak nafas Batuk produktif Secret Agitasi menggosokbagian yang nyeri Imobilitas Gangguan kosentrasi Mengatupkan rahang/mengepalkan tangan. Terdapat nyeri tekan pada dada kiri DS : Klien mengeluh susah tidur, DO : Klien tampak kurang bergairah Afek tamapk berubah Perubahan pada pola tidur DS : Klien mengatakan merasa cemas tentang penyakit yang di deritanya DO: Pasien selalu menanyakan keadaannya Pasien trlihat cemas Etiologi Masalah menurunnya ekspansi Ketidakefektifan paru sekunder terhadap pola pernapasan penumpukan cairan dalam rongga pleura

2.

Gangguan jalan nafas

frekuensi Nyeri akut

3.

Sesak napas

Imsomnia (susah tidur)

4.

Ancaman kematian

Ansietas

 5.

Kontak mata yang buruk Gugup Melihat sepintas Tampak waspada Defisit keperawatan diri

DS : Pasien kurang nyaman dengan Adanya nyeri keadaan mulutnya DO : Tidak mampu merasakan kebutuhan untuk melakukan salah satu langkahlangkah hygiene

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA

No 1 Ditemukan tanggal Ketidakefektifan pola pernafasan 8 oktober 2011 berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura. Nyeri akut b/d gangguan 8 oktober 2011 pernafasan ditandai dengan sesak dan nyeri pada dada bagian kiri Cemas berhubungan dengan adanya ancaman kematian yang ditandai dengan ketidakmanpuan bernafas Insomnia(susah tidur) berhubungan dengan sesak napas yang ditandai dengan klien mengeluh susah tidur Defisit keperawatan berhubungan dengan gejala nyeri di tandai dengan ketidaknyamanan pada mulutnya 8 oktober 2011 Diagnosa Teratasi tanggal 9 Oktober 2011 Paraf

10 Oktober 2011

11 Oktober 2011

8 oktober 2011

11 Oktober 2011

8 oktober 2011

11 Oktober 2011

INTERVENSI
NO 1 DIAGNOSA Ketidak efektifan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura. TUJUAN Pasien mampu memperta hankan fungsi paru secara normal. Dalam jangka waktu 3x24 jam KRITERIA INTERVENSI STANDART 1. Mengkaji dan - Irama: identivikasi Reguler penyebab ke - Frekuensi : tidak 20-24x/mnt efektifan pola - Tidak ada nafas. dispnea - Pernapasan ritmik - Pada pemeri ksaan sinar X dadatidak ditemukan adanya 2. Melakukan akumulasi observasi cairan TTV. - Bunyi nafas terdengar jel as. 3. Menetapkan klien pada posisi semifollar. RASIONAL 1. Dengan mengkaji pernafasan,kita dapat tahu sejauh mana perubahan kondisi pasien dan mengidentifikasi penyebab, kita dapat menentukan jenis effusi pleurasehingga dapat mengambil tindakan. 2.Pening katan RR dan tachcardi merupakan medikasi adanya penurunan fungsi pan. 3.memudahkan pertukaran gas agar tidak mengalami kesusahan pada pola nafas. 4.Aukultasi dapat menentukan kelainan suara nafas pada bagian paruparu 5.pasien mampu berlatih tentang tehnik pengontrolan nafas yang di anjurkan. 6.Penurunan diafragma memperluas daerah dada sehingga ekspansi pun biasa

4. Lakukan aukultasi suara nafas tiap 2-4 jam

5.Memberikan HE tentang tehnik pengontrolan nafas. 6.Baringkan pasien dalam posisi yang nyaman,dalam posisi

duduk,dengan kepala tempat tidur ditinggikan 60-90 derajat.

maksimal.

6.Bantu dan ajarkan pasien untuk batuk dan nafas dalam yang efektif.

6.Menekan daerah yang nyeri ketika batuk atau nafas dalam,penekanan otot otot dada serta abdomen membuat batuk lebih efektif. 7.Pemberian oksigen dapat menurunkan beban pernafasan dan mencegah terjadinya sianosis akibat hiponia dengan photo toraks dapat di monitor kemajuan dari berkurangnya cairan dan kembalinya daya kembang paru. 1. Nyeri dada biasanya ada dalam beberapa derajat pada pneumonia, juga dapat timbul komplikasi pericarditis dan endocarditis.

7.Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian O2 dan obatobatan serta frothorax

Nyeri akut b/d gangguan pernafasan ditandai dengan sesak dan nyeri pada dada bagian kiri

Nyeri hilang atau berkurang Dalam jangka waktu 2x24 jam

1. Mengkaji - Pasien terhadap mengatakan adanya nyeri. nyeri berkurang atau dapat dikontrol, - Pasien tampak tenang - Wajah pasien 2. Ajarkan pada 2. Agar menurunkan klien tentang ketegangan otot tampak manajement rangka, yang dapat membaik nyeri dengan menurunkan - Kondisi distraksi dan intensitas nyeri. pasien tidak relaksasi. terlihat lemah. 3. Anjurkan dan 3. Alat untuk bantu pasien mengontrol dalam ketidaknyamanan menekan dada dada sementara

selama episode batuk.

meningkatkan keefektifan upaya batuk. 4.Nyeri dada biasanya ada dalam beberapa derajat pada efusi plura.

4. Menentukaan karakteristik nyeri.

5. kolaborasi 5. Obat ini dapat dengan dokter digunakan untuk untuk menekan batuk pemberian nonproduktif/parok analgetik simal atau sesuai indikasi menurunkan . mukosa berlebihan, meningkatkan kenyamanan/ istirahat umum.

3.

Cemas berhubungan dengan adanya ancaman kematian yang ditandai dengan ketidakmanpu an bernafas.

Pasien - Pasien mampu mampu memaham bernapas i dan secara menerima normal keadaanny - Pasien a sehingga mampu tidak beradaptasi terjadi dengan kecemasan keadaanya dalam jangka waktu 2x24 jam

1.Jelaskan mengenai penyakit dan diagnosanya

1. Pasien mampu menerima keadaan dan mengerti, sehingga dapat di ajak kerjasama dalam keperawatan.

2. Ajarkan teknik 2. Mengurangi relaksasi napas ketegangan otot dan dalam. kecemasan saat bernapas. 3. Pertahankan 3. Hubungan saling hubungan percaya membantu saling percaya proses terapeutik. antara perawat

dan pasien 4. Kaji faktor 4. Tindakan yang tepat yang di perlukan dalam menyebabkan mengatasi masalah timbulnya rasa dan membangun cemas kepercayaan dalam mengurangi kecemasan. 5. Bantu pasien 5. Rasa cemas mengenali dan merupakan efek mengakui emosi, sehingga rassa apabila sudah cemasnya. teridentifikasi perasaan yang mengganggu dapat diketahui.

IMPLEMENTASI
TGL/JAM 8 Oktober 2011 08.00 WIB NO.DIAGNOSA 1 IMPLEMENTASI 1. Mengajarkan untuk mengatasai hiperventilasi melalui control pernafasan.. 2.Mengkaji adanya nyeri, skala dan intensitas nyeri pasien 3. Mengajarkan teknik relaksasi. RESPON Klien mengikutinya. PARAF

09.00 WIB

Pasien menyatakan skala nyeri berkurang Pasien mampu melakukannya

10.00 WIB

11.00 WIB

4.Menganjurkan pasien melakukan posisi tiga titik. 5.Pemberian terapy pungsi pleura. 6.Melakukan kolaborasi dengan tim medis lain untuk pembelian O2 dan obat-obatan serta frothorax

Pasien mengikuti dengan baik. Pasien mengikuti proses terapy Pasien menggunakan dan meminumnya

11.30 WIB

12.00 WIB

9 oktober 2011 09.00 WIB

1. Mengajarkan pada klien tenang manajemen nyeri dengan distraksi dan relaksasi 2. Memberikan analgetik sesuai indikasi 3.Pemberian O2 2liter/ menit

Pasien mengaku mengerti dan mencobanya.

Pasien mau meminumnya Pasien menerimanya

10.00 WIB

dengan baik 11.00 WIB 2 3.Observasi TTV - Tensi - Nadi - Suhu - RR 4. Menganjurkan dan membantu pasien dalam menekan dada selama episode batuk 5. Mempertahankan hubungan saling percaya antara perawat dan pasien Pasien mengikuti proses observasi

12.00 WIB

Pasien mengatakan melakukan

mau

13.00 WIB

Pasien tenang

mengaku

6.Menawarkan pembersihan mulut dengan sering

Pasien bersedia melakukanya

10 oktober 2011 10.00 WIB 3 1. Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit dan diagnosanya 2. Membantu dan ajarkan pasien untuk batuk dan nafas dalam yang efektif. 3. Mengkaji faktor yang menyebabkan timbulnya rasa cemas 4. Membantu pasien mengenali dan mengakui rassa cemasnya. Pasien memperhatikan penjelasanya Pasien mampu batuk dan napas secara efektif Pasien mengerti dan mengatakannya Pasien mampu mengakui dan mengungkapkan nya

11.00 WIB

12.00 WIB

13.00 WIB

EVALUASI
Tgl/Jm 8 oktober 2011 14.00 No Diagnosa 1 Evaluasi Paraf S : Pasien sudah bisa mempertahankan fingsi paru secara normal O: - T:120/mmHg, nadi: 89x/mnt, S:36,6 RR: 14x/mnt - Terpasang nasal klaune - Melakukan observasi RR 2x 24 jam - Memberikan oksigenasi 2 liter/menit padapasien - Menetapkan pasien dalam posisi semi folaer. A : Masalah Teratasi sebagian P : Intervensi dihentikan S : Klien mengatakan sesak reda dan dada terasa ringan pada bagian kiri O: - Kosentrasi seimbang - Pola tidur kembali normal - Dada simetris. A : Masalh teratasi P : Intervensi dihentikan S : Kondisi pasien sedikit tenang dan tidak lagi cemas O: - Wajah berseri - Pasien mengerti akan penyakitnya A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan

9 oktober 2011 15.00

10 oktober 2011 15.00

DAFTAR PUSTAKA
Priharjo Robert, 1996. Pengkajin Fisik Keperawatan. Jakarta: Buku kedokteran EGC NANDA-I, 2010. Diagnosa Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2009-2011. Jakarta: Buku kedokteran EGC Martha & Smith Kelly, 2010. Nanda Diagnosa Keperaawatan. Yogyakarta: Digna pustaka Juall Lynda, 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: Buku kedokteran EGC E Doenges Marilynn dkk, 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: Buku kedoktteran EGC