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VISACIONES

Santa Clara S.A. Rodrguez de Francia 910 Tel.: (595) 21 - 418 0000 Vis.:

20-03-13 12:19

ACHUCARROC Pgina 1 de 1

Para utilizacion de servicio presentar cdula y carnet. Gracias. -- USO INTERNO SIN VALOR -Vlido 30 dias Venc.: 19-04-2013 IVA INCLUIDO

587656

Emision: 20-03-13 12:16

Solicitante: 970 - DIONISIO RAMON, GODOY Cliente: NANCY FABIOLA BENITEZ DUARTE (119313-6) Plan: 4 - FMH - FUNCIONARIOS DEL Tipo: 1
AMBULATORIO

Edad: 23 Cto.: 119313 Sexo: F

CI: 4790435 Estado: ACTIVO

Visado por: CARLOS ACHUCARRO

Vto de Cto.: 31-05-13

Vigencia: 01/06/11 Antig.: 1 AOS 9 MESES

Colectivo: 620 - MINISTERIO DE HACIENDA (FUNC.) Prestador: 1992 - SANDRA PATRICIA, AVALOS PERALTA Telefono: 418 0000 Direccion: CENTRO MEDICO SANTA CLARA Item Nomenc. 1 190901 Servicio - CIRUGIAS Y PROCEDIMIENTOS / PROCEDIMIENTOS MENORES Y TUMORES BENIGNOS (LESION): PRIMERA LESION (CUALQUIER REGION)
Cantidad Cantidad Solicit. Cubierta

Observacin Cobertura 100%.

Obs. CONFIRMADO EN AUDITORIA MEDICA Todos los Montos estipulados en esta Cobertura son IVA INCLUIDO Este Comprobante No es vlido si no va acompaado de la Factura Contado Confirmar precio de los estudios con el instituto correspondiente. Favor anular la visacin si no fue utilizada antes de 30 dias.

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