Artritele reactive spA nediferentiate ARTRITELE REACTIVE - artrite acute nepurulente, complicatie a unei infectii cu orice localizare in organism

ReA asociate cu HLA-B27 -infectia trigger : infectiile enterale (SHIGELLA, SALMONELLA, YERSINIA, CAMPYLOBACTER) sau UG (CHLAMYDIA TRACHOMATIS); identificarea infectiei trigger este necesara/obligatorie -sunt incluse in SpA -prototip : sindromul Reiter (artrita, uretrita, conjuctivita) ReA fara asociere cu HLA-B27: -RAA -infectia trigger : angina cu Streptococ beta hemolitic grupA EPIDEMIOLOGIE : cea mai frecventa artrita a adultului tanar -18-40 ani -raportul F/B : 1:1 in ReA cu transmitere enterala si <1 in ReA cu transmitere genitala -HLA-B27 este (+) in 60-85% din pacientii cu ReA -este neobisnuita agregarea familiala a SA cu ReA in aceeasi familie PATOLOGIE : -sinovita -entezita -manifestari extraarticulare :modificari histopatologice de tip inflamator ale colonului si ileonului (mai ales in rea postenterice) , leziuni tegumentare : keratoderma blenoragica (mai ales in rea cu transmitere sexuala) ETIOLOGIE SI PATOGENIE : -infectii enterale cu SHIGELLA (cel mai frecvent S. flexneri), SALMONELLA, YERSINIA, CAMPYLOBACTER -infectii urogenitale : CHLAMYDIA TRACHOMATIS, UREAPLASMA, NEISSERIA GONORRHOEAE); -infectie trigger cu microorganisme cu : invazie a mucoaselor UG sau enterale : dezvoltare intracelulara , in sinoviala au fost identificate antigene bacteriene sau acizi nucleici (Ch.T) ceea ce sugereaza organisme viabile (un tip de infectie cronica?) , nu pot fi cultivate din lichidul sinovial sau membrana sinoviala (artrita reactiva) HLA-B27 Patogenie : -autoimuna indusa de tesuturile gazdei -imuna : antigene microbiene prezente in tesuturile tinta MANIFESTARI CLINICE : Infectie triger cu localizare enterala sau UG Interval liber de 1-4saptamani Manifestari sistemice : febra,etc Manifestari musculoscheletale : Oligoartrita periferica asimetrica aditiva si fixa : genunchi,glezna, articulatia subtalara, IPP si MTF ale halucelui, pumni, degetele MS Entezite : dactilita, tendinita achiliana, fasceita plantara, etc Spondilita : afectarea articulatiilor discovertebrale, interapofizare Sacroileita Evolutie : autolimitata, persistenta, recidivanta Infectie triger cu localizare enterala sau UG Interval liber de 1-4saptamani Leziunile urogenitale : urmarea infectiei declansatoare sau a procesului reactiv steril Uretrita, prostatita / cervicita, salpingita Leziunile oculare : conjuctivita, uveita anterioara 1

 Leziunile cutaneomucoase : ulceratii bucale, keratoderma blenoragica palmoplantara, balanita circinata, modificari unghiale Date de laborator : Sindrom biologic de inflamatie Anemie de tip inflamator HLA-B 27(+) : 50-75% din cazuri Culturi (+) in scaun sau secretia uretrala sau cresteri serice ale anticorpilor specifici Modificari radiologice: Osteoporoza juxtaarticulara Eroziuni marginale Pierderea spatiului articular Periostita si formare de os nou in zonele de inflamatie (portiunea intraosoasa a entezei): pinten calcanean Sacroileita : asimetrica Spondilita : sindesmofitele grosolane care pleaca din mijlocul corpului vertebral Nu exista criterii de clasificare validate pana in prezent DIAGNOSTIC CLINIC Artrita periferica tipica - Oligoartrita asimetrica predominant la membrele inferioare plus dovezi ale unei infectii preexistente: -uretrita sau diaree simptomatica; confirmarea prin teste de laborator este recomandata dar nu obligatorie -manifestari clinice discutabile/absente ale infectiei trigger; confirmarea prin analize de laborator este esentiala Criterii de excludere - Alte cauze cunoscute de mono/oligoartrita DIAGNOSTICUL INFECTIEI -coprocultura : - are valoare cand este pozitiva; in absenta diareei este aproape intotdeauna negativa -culturi uretrale sau PCR al secretiei uretrale/urina - Sunt necesare si de ajutor in uretrita/cervicita trigger in absenta/prezenta simptomelor -identificarea antigenelor Chlamydiei in secretii uretrale/urina prin imunofluorescenta sau imunoenzimatic -serologie - Anticorpii de tip IgG si IgA sau IgM specifici pentru o singura bacterie pot fi utilizati pentru diagnostic ( Ch. Trachomatis, Salmonella and Yersinia ) -PCR pentru AND-ul chlamydial in articulatie - Un test foarte bun cand este disponibil DIFICULTATI DE DIAGNOSTIC -doar 50% din pacienti au tablou clinic specific de oligoartrita asimetrica predominant a membrelor inferioare -doar 1/3 au triada caracteristica : artrita, conjuctivita, uretrita -infectia trigger digestiva sau urogenitala este ades asimptomatica TRATAMENTUL AINS : -reprezinta terapia de baza in artritele reactive -trebuie administrate continuu, in doze maximale, pe o perioada indelungata de timp (pana la disparitia semnelor clinice si biologice de inflamatie) Glucocorticoizii : -intraarticular : in articulatiile periferice si/sau in articulatiile SI (daca persita durerile>3luni) pe cale sistemica: neobisnuit -indicatii : lipsa de raspuns la cel putin doua AINS, afectare poliarticulara -utilizarea pulsterapiei nu a fost studiata in artritele reactive Terapia modificatoare de boala : 2

Sulfasalazina : -2g/zi in artrita cronica -efect minim/moderat in artritele periferice dar nu este eficienta in afectarea axiala si a entezelor Metotrexatul : -eficient in tratamentul artritelor periferice -recomandat in lipsa de raspuns dupa 3luni de tratment cu SSZ Terapia antiinfectioasa : -azitromicina 1g/zi doza unica sau doxiciclina 100mgx2/zi, 7zile pentru tratamentul uretritei; poate preveni aparitia ReA -tratamentul antibiotic pe termen lung nu este indicat la pacientii cu artrita reactiva (UPtoDATE, 2007) Terapia biologica : - nu exista consens privind terapia biologica in artritele reactive!! Diagnosticul DIFERENTIAL : -artrita gonococica : -intereseaza in mod egal MS si MI -fara durere spinala -leziuni cutanate veziculare -culturi (+) pentru gonococ in sange, leziuni tegumentare, sinoviala; prezenta gonococului in secretia uretrala nu exclude dg de ReA ARTRITA PSORIAZICA (AP) - artrita inflamatorie, de obicei seronegativa, asociata cu psoriazis Tipuri de psoriazis cutanat asociat AP : -vulgaris : 85% -eruptiv : 11% -eritrodermic : 2,5% -pustular : 1,2% Psoriazisul poate precede, poate apare simultan sau poate urma artrita Succesiune, in medie dupa 20 de ani de la aparitia bolii cutanate : 68%- 75% Debut concomitent : 11% Preexistenta : 21% Borderline psorizis : Psorizisul scalpului vs matreata,eczema seboreica Leziunile unghiale in absenta bolii cutanate vs onicomicoza Leziuni ale plicilor (ex. interfesier, retroauricular, submamar etc) Leziunile pustulare palmoplantare Leziunile unghiale : -88% din pacientii cu AP care precede leziunile cutanate au leziuni unghiale -sunt mai frecvente in artrita psoriazica decat in psoriazisul cutanat necomplicat cu artrita : 63%-88% vs 37% -tipuri de leziuni unghiale : pitting, hiperkeratoza, onicoliza, santuri transversale, leuconichia/decolorarea marginii laterale a unghiei -cele mai frecvente leziuni unghiale : pitting, hipercheratoza unghiilor de la picioare -asociate cu prognostic mai bun Tipuri de artrita psoriazica : 1.Oligoartrita asimetrica 2.Poliartrita simetrica 3.Afectarea predominanta a IPD 3

 Artrita mutilanta Afectarea axiala : sacroileita, spondilita Oligoartrita asimetrica : -articulatiile mici de la membrul superior (predominant IPD) si o articulatie mare a membrului inferior -dactilita ( IPD, IPP si tenosinovita flexorilor) -psoriazisul cutanat este de obicei minim -poate evolua spre forma poliarticulara Artrita interfalangiana distala ( IPD) : -acest tip de afectare articulara unica/izolata apare la 8-16% din pacientii cu psoriazis -poate fi considerata o AP precoce -asociata cu afectarea oligo-poliarticulara -asociata frecvent cu afectarea de tip SpA Artrita mutilanta : -osteoliza masiva, telescopare si piele ramasa in exces care formeaza falduri (ionescu): -apare la 5% din pacienti -este adeseori asociata cu sacroileita -este localizata la maini dar poate afecta si picioarele Afectarea axiala : sacroileita si/sau spondilita -prezenta la ~ 30% din pacientii cu AP Raportul B/F =6/1 -rareori izolata, asociata de obicei cu afectarea periferica Apare dupa cativa ani de la debutul bolii articulare periferice Psoriazis cu debut tardiv Afectare rdiologica asimptomatica a coloanei si a articulatiilor sacroiliace modificari radiologice periferice -tumefierea tesuturilor moi -ingustarea /disparitia spatiilor articulare Osteopenia mai putin pronuntata decat in AR Leziuni ale osului : periostita, eroziuni periarticulare, osteoliza, formare de os nou Coexistenta leziunilor de tip eroziv si formarea de os nou : Liza falangei terminale lanivelul IPD (acroosteoliza) si aparitia imaginii pencil in cup Fuziune osoasa a articulatiei cu aparitia anchilozei Modificari radiologice axiale Afectarea articulatiilor SI : prezenta la 21% din cazuri frecvent afectare asimetrica, unilaterala, iar fuziunea/disparitia spatiului articular este neobisnuita Sindesmofitele sunt atipice : prezente la 40% din pacientii cu artrita psoriazica pot apare in absenta sacroileitei (60% din pacientii cu sindesmofite au sacroiliace normale) sunt paramarginale, asimetrice, voluminoase, bi/unilaterale DIAGNOSTIC IMAGISTIC Rezonanta magnetica nucleara (RMN) -mai sensibila decat Rx in detectarea :sinovitei , entezitei , sacroileitei 4

Modificari biologice -nu exista teste de laborator care sa sustina diagnosticul de AP = ARTRITA SERONEGATIVA -FR (+) asociat artritei erozive este sugestiva de AR asociata psoriazisului -Anti CCP (+) : indicator de prognostic prost -hiperuricemia prezenta la 20% din pacienti in relatie cu boala cutanata -FAN (+) in aceeasi proportie ca la populatia generala Diagnostic Criterii de clasificare propuse de CASPAR -prezenta inflamatiei musculoscheletale :artrita inflamatorie, entezita, durere spinala de tip inflamator -trei din urmatoarele criterii : Psoriazis cutanat prezent, anterior sau AHC de psoriazis Leziuni unghiale (onicoliza, pitting) Dactilita Factor reumatoid absent Formare de os nou juxtarticular pe RX CONCLUZII -prevalenta subevaluata -psoriazis confirmat + artrita inflamatorie : Artrita psoriazica vs psoriazis + AR,OA,guta,etc -psoriazis prezent dar nediagnosticat ~15% (scalp, ombilic, submamar, axila, retroauricular ) -psoriazis absent : istoricul familial poate transa diagnosticul -nu exista criterii validate de clasificare TRATAMENTUL AINS : -pot controla formele usoare de boala -AINS neselective/coxibi : in functie de experienta medicului si/sau preferintele pacientului si de profilul de risc GI sau CV -AINS pot exacerba boala cutanata prin inhibitia sintezei de leucotriene pe calea lipooxigenazei : raportare de caz dupa indometacin, fenilbutazon , rofecoxib, ibuprofen -nimesulid are studiu clinic de eficienta si siguranta in AP Glucocorticoizii : -administrarea GS sistemici este de evitat : -pot determina aparitia psoriazisului pustulos -exacerbarea leziunilor cutanate la scaderea dozelor Terapie modificatoare de boala : indicatii -lipsa de raspuns la AINS : doua antiinflamatorii in doze maxime pe o perioada de cel putin 4 saptamani -afectare poliarticulara -modificari RX de tip eroziv -prezenta HLA-B27, B39, DQw3 -prezenta Anti CCP METOTREXAT : eficienta -cel mai utilizat medicament citotoxic in AP -amelioreaza/ induce remisiunea boala cutanata si suferinta articulara periferica -ameliorarea Rx nu a fost demonstrata -doze maxime : 25mg/saptamana -absenta raspunsului dupa 6-8 saptamani de tratament cu doze de25mg/saptamana reprezinta indicatie oprire a terapiei cu MTX (se va face progresiv!!) 5

 Terapii combinate : MTX + CsA MTX + anti TNF MTX + SSZ METOTREXAT : toleranta Hepatotoxicitate : anomalii ale testelor functionale hapatice apar la ~ 25% din pacienti in primele 3-4 luni de tratament PBH : nu este necesara de rutina ; este recomandata celor cu teste functionale hepatice persistent modificate, consumatorilor de etanol, coinfectiile cu virusuri hepatitice Pancitopenia : factori de risc Cresterea creatininei Cresterea VEM Utilizarea concomitenta a trimetoprim-sulfametoxazol SULFASALAZINA (SSZ) : - 2g-4g/zi -beneficiile tratamentului cu SSZ se adreseaza artritelor periferice si mai putin bolii axiale -nu influenteaza boala cutanata -recomandat pacientilor cu AP care refuza MTX, care continua sa consume alcool LEFLUNOMID (LEF) : -pacienti cu AP care nu raspund dupa 3 luni de tratament cu doze maxime de SSZ sau MTX -amelioreaza boala articulara periferica si mai putin manifestarile cutanate CICLOSPORINA : -pacienti cu AP refractari la alte tratamente de linia II-a -amelioreaza boala cutanata Terapia modificatoare de boala traditionala (DMARD) : -evidentele bazate pe dovezi sunt limitate -MTX si CsA sunt eficiente in tratamentul bolii cutanate si a bolii articulare periferice -SSZ are efect marginal pe artrita psoriazica periferica -nu influenteaza progresia radiologica a leziunilor osteoarticulare -nu au efect semnificativ pe boala axiala, dactilita, entezita TRATAMENTE anti TNF alfa : Recomandari : - Artrite periferice care nu raspund dupa 3luni de tratament cu doze maximale de SSZ sau MTX Medicamente aprobate : infliximab, etanercept, adalimumab Spondilartrita nediferentiata -majoritatea pacientilor cu SpA nedif prezinta dureri de spate joase si/sau arterite periferice si sunt pozitivi HLAB27. Rx de coloana arata sacroileita.