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NIVERSIDAD AUTONOMA TOMAS FRIAS DE POTOS VICERRECTORADO DIRECCION DE POST GRADO

DIAGNSTICO ULTRASONOGRFICO HOSPITAL OBRERO N3(CNS)

DEL MIOMA

UTERINO EN EL SERVICIO DE GINECOLOGA DEL

Autora: Dra. Paola Daniela Zapata Lazarte

MONOGRAFA PRESENTADA PARA OBTENER DIPLOMADO EN ECOGRAFIA BSICA ABDOMINAL Y GINECOBSTETRICA

Santa Cruz Bolvia 2012

CESION DE DERECHOS

Yo, PAOLA DANIELA ZAPATA LAZARTE, para fines acadmicos, cedo los derechos de autor del trabajo de Monografa presentado por mi persona para optar por el ttulo de: DIPLOMADO EN ECOGRAFIA BASICA ABDOMINAL Y GINECO-OBSTETRICA A LA UNIVERSIDAD AUTONOMA TOMAS FRIAS DE POTOSI.

Es cuanto declaro para fines acadmicos consiguientes.

Santa Cruz, Octubre del 2012

AGRADECIMIENTOS

A Dios: Por acompaar, guiar e iluminar mi camino. A mi madre: Por el amor, confianza, respeto y sobre todo por la ayuda incondicional que me brinda. A mi docente: Por compartir sus conocimientos y experiencias.

NDICE
Pginas
INTRODUCCIN.............................................................................................................................................1 1. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIN.....................................................................................................3 2. SITUACIN PROBLEMICA.......................................................................................................................4 3. FORMULACIN DEL PROBLEMA O PREGUNTA CIENTFICA.....................................................5 4. OBJETO DE ESTUDIO................................................................................................................................5 5. CAMPO DE ACCIN...................................................................................................................................5 6. OBJETIVOS...................................................................................................................................................5 6.1 OBJETIVO GENERAL....................................................................................................................................6 6.2 OBJETIVOS ESPECFICOS.............................................................................................................................6 7. DISEO METODOLGICO.......................................................................................................................6 7.1 TIPO DE INVESTIGACIN.............................................................................................................................6 7.2 MTODOS DE INVESTIGACIN ...................................................................................................................6 7.3 TCNICAS DE RECOPILACIN DE INFORMACIN.........................................................................................7 7.4 POBLACIN.................................................................................................................................................7 7.5 SELECCIN DE LA TCNICA DE MUESTREO.................................................................................................7 7.6 TAMAO DE LA MUESTRA..........................................................................................................................7 7.7 CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN....................................................................................................8 7.7.1 Criterio de inclusin..........................................................................................................................8 7.7.2 Criterio de exclusin.........................................................................................................................8 CAPTULO I......................................................................................................................................................9 1. MARCO CONTEXTUAL Y TERICO.....................................................................................................9 1.1. HISTORIA DE LA ULTRASONOGRAFA........................................................................................9

RESUMEN TITULO: DIAGNSTICO UTERINO EN ULTRASONOGRFICO EL SERVICIO DE DEL MIOMA DEL

GINECOLOGA

HOSPITAL OBRERO N3(CNS) AUTOR (ES) : Paola Daniela Zapata Lazarte

PROBLEMTICA: En la actualidad la ultrasonografa suele ser la primera tcnica de imagen empleada en pacientes con sintomatologa ginecolgica: dolor plvico, trastornos menstruales, sntomas de compresin, entre otros. El mioma uterino suele ser una etiologa importante en su desarrollo. Esto se debe a que incrementa la calidad para el diagnstico y el seguimiento del mismo. En el servicio de Ginecologa del Hospital Obrero N3(CNS) se atiende alrededor de 3.000 pacientes al ao, que acuden con diversa sintomatologa ginecolgica y dependiendo del diagnstico clnico se solicitan numerosas pruebas tanto de laboratorio como de imagen. La ultrasonografa es la ms importante herramienta de imagen con la que se cuenta, debido a que para acceder a ella no se necesita la programacin que requieren los dems estudios; puesto que el servicio cuenta con ecgrafo propio. OBJETIVO GENERAL: Evaluar la relevancia de la Ultrasonografa en el

diagnstico del mioma uterino en mujeres del servicio de ginecologa del Hospital Obrero N3(CNS) durante el periodo de enero del 2012 a septiembre del 2012. CONTENIDO: La presente monografa es una composicin formal que se hace en base a informacin obtenida de diversas lecturas. En la introduccin se plantean aspectos metodolgicos como ser: la situacin problemica, objeto y campo de accin, objetivos general y especficos, mtodos y tcnicas empleados. En el Captulo I se hace una descripcin terica de los conceptos y definiciones que ms relevancia tienen segn la naturaleza del estudio mismo; en el Captulo II se

realiza un anlisis de los hallazgos encontrados y correspondientes conclusiones.

se formulan las

MARCO METODOLGICO DE LA MONOGRAFA

INTRODUCCIN En el siglo XIX se aportaron innumerables descubrimientos en el campo de la medicina, el Premio Nobel de Fsica se otorg a Wilhelm Conrad Rntgen, considerado el padre de la radiologa, quien accidentalmente descubri los rayos X en 1896, los cuales, a travs de la historia del radiodiagnstico, han sido uno de los ms importantes medios auxiliares. Conforme al vertiginoso desarrollo cientfico y tecnolgico, la ciencia de las imgenes se vio favorecida posteriormente con la aparicin de la ultrasonografa. Su empleo en el rea mdica produjo un gran impacto en el proceso de diagnstico, como resultado de una serie de acontecimientos que se desarrollaron, a lo largo de la historia, hasta llegar a ser una de las modalidades ms utilizadas, puesto que es una herramienta de alta calidad, confiable, inocua y econmica, lo que ha aumentado su aceptacin clnica. La consulta mdica por sintomatologa ginecolgica es decir dolor plvico, trastornos menstruales, sntomas de compresin, leucorrea, entre otros; es un hecho frecuente que lleva a las pacientes a la consulta. Pues la calidad de vida entra en juego ya que genera un impacto negativo en el desempeo cotidiano de quienes padecen estos trastornos. La presentacin clnica es de severidad variable puede llegar a ser incapacitante, lo cual ocasiona problemas de ausentismo, disminucin del rendimiento acadmico, alteraciones en el estado de nimo y afectacin de las relaciones interpersonales. Los miomas uterinos son con mucho los tumores benignos ms comunes del aparato genital femenino y quiz las neoplasias de tejido blando ms frecuentes de todas. Son tumores que se inician en una sola clula de msculo liso uterino y

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pueden crecer en cualquier parte del tero bajo la influencia de factores de crecimiento locales, citosinas y hormonas sexuales. Las manifestaciones clnicas de estos tumores benignos son variables y la mayora de ellos son asintomticos. La sintomatologa y su severidad dependen del tamao, posicin, y nmero de los mismos. Estos tumores estn presentes tanto en mujeres frtiles como en infrtiles. Sin embargo, un nmero significativo (43%) de mujeres embarazadas con fibromas tienen historia de infertilidad antes del embarazo. (35) La influencia de los miomas uterinos en la reproduccin se manifiesta en varias vas. Los miomas uterinos, especialmente los de tipo submucoso, estn asociados con un aumento de riesgo de aborto espontneo, parto pretrmino, presentaciones anormales durante el trabajo de parto, obstruccin del canal cervical, hemorragia posparto, sepsis puerperal. Sin embargo, el efecto de su presencia en la fertilidad es aun objeto de controversia. Estos miomas pueden alcanzar un gran tamao con pocos sntomas. Aunque presentan una de las indicaciones ms frecuentes para operacin ginecolgica, un 50% de ellos tendrn indicacin de tratamiento clnico. (16) Los principales efectos por los que los miomas uterinos pueden influir en la

infertilidad son: la interferencia con el transporte espermtico (distorsin anatmica, deformacin de la cavidad endometrial, alteracin en la contractilidad uterina, obstruccin tubrica y la falla en la implantacin (alteracin anatmica del endometrio, alteracin en el aclaramiento de sangre o cogulos, alteracin del desarrollo endometrial normal, inflamacin endometrial crnica, factores endcrinos locales anormales). En el tratamiento de esta patologa se han desarrollado mltiples opciones, desde la histerectoma en sus diversos abordajes quirrgicos, miomectoma, que contina siendo el patrn de referencia de tratamiento conservador de la 2

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patologa, abordajes de mnima invasin como la embolizacin selectiva y los tratamientos mdicos. En este documento se revisan los conceptos generales del diagnstico, tratamiento de mioma uterino y la relevancia de la ultrasonografa. 1. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIN La prevalencia del mioma uterino en mujeres en edad frtil se calcula entre 20 y 40%, siendo ms comn en mujeres afroamericanas, y contando como factores de riesgo la edad, nuliparidad, entre otros.
(16)

L. Atlee en 1853 Lancaster, Pensilvania, Washington publico sus experiencias acerca de la extirpacin quirrgica de los fibromas uterinos por primera vez. Cramer y Patel en 1990 reportaron que cada ao en Estados Unidos se

practicaban alrededor de 300.000 histerectomias y 200.000 miomectomias por sntomas secundarios a mioma uterino. (6) En el 2000 Broder y cols en Estados Unidos reportaron que de las 600.000 histerectomas realizadas el 60% correspondan a mioma uterino. Mata y Jaramillo en el 2001 en el Hospital Universitario Central "Dr. Antonio Mara Pineda" de Venezuela realizan un estudio en 1 437 historias Clnicas de las cuales 92 el (6,40 %) presentaron diagnstico de Mioma uterino. La Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica (SIIC) 77%

en la gestin 2002 elabora un anlisis acerca de la incidencia del mioma uterino en la mujer y concluye que de 100 mujeres sometidas a histerectoma correspondieron a mioma uterino. En una muestra aleatorizada de mujeres entre los 35 y 49 aos, encontr que, a los 35 aos, la incidencia de miomas fue del 60% en las participantes afroamericanas; la incidencia aument a ms del 80% a

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los 50 aos en las mismas. Las mujeres caucsicas presentaron una incidencia de miomas del 40% a los 35 aos y de aproximadamente el 70% a los 50 aos. La razn por la cual se realiza esta monografa es tener una estimacin de la cantidad de pacientes con diagnstico de mioma uterino en el Hospital Obrero N3(CNS) utilizando como mtodo diagnostico imagenolgico a la ultrasonografa. La CNS Bolivia para el ao 2009 contaba con 2.536.031 asegurados a nivel nacional, de los cuales 404.449 pertenecan a Santa Cruz de la Sierra. El Hospital Obrero N3 es un Centro Hospitalario de Tercer Nivel que pertenece a la Red de Servicios Santa Cruz .(ver anexo N1,2) En el servicio de Ginecologa del Hospital Obrero N3(CNS) se atiende a ms de 3.000 pacientes al ao, que acuden con diversa sintomatologa ginecolgica, y dependiendo del diagnstico clnico se solicitan numerosas pruebas tanto de laboratorio como de imagen. La ultrasonografa es la ms importante herramienta de imagen con la que se cuenta en el servicio, debido a que, para acceder a ella no se necesita la programacin que requieren los dems estudios imagenolgicos y de laboratorio; puesto que el servicio cuenta con ecgrafo propio. El mioma uterino no es una enfermedad grave, pero s una afeccin ginecolgica frecuente, que puede ser asintomtica o asumir una marcada sintomatologa y de esta forma alterar la calidad de vida de cada paciente que la posee. 2. SITUACIN PROBLEMICA La Organizacin Mundial de la salud en su grupo estudio de Calidad de Vida (WHOQOL Group) defini el concepto de calidad de vida como "la percepcin de un individuo de su situacin de vida, puesto en el contexto de su cultura y sistemas de valores, en relacin a sus objetivos, expectativas, estndares y preocupaciones. 4

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La salud es uno de los elementos ms relevantes para el desarrollo de una vida larga y cualitativa. En este sentido, su importancia reside en permitir que el organismo de una persona, mantenga buenos estndares de funcionamiento y pueda as realizar las diferentes actividades que estn en su rutina diaria. La presencia constante de dolor plvico, trastornos menstruales, sntomas de compresin, leucorrea, anemia entre otros; altera este estado de salud y por lo consiguiente su calidad de vida.

La relevancia de la ultrasonografa radica en que se considera una herramienta de alta calidad, confiable, inocua y econmica, para la realizacin imagenolgica del diagnstico del mioma uterina y con este el tratamiento para mejorar la calidad de vida de las pacientes. 3. FORMULACIN DEL PROBLEMA O PREGUNTA CIENTFICA Cul es la relevancia de la ultrasonografa para el diagnstico del mioma uterino en el servicio de ginecologa del Hospital Obrero N3(CNS) durante el periodo de enero del 2012 a septiembre del 2012? . 4. OBJETO DE ESTUDIO Ultrasonografa y mioma uterino 5. CAMPO DE ACCIN Diagnstico ultrasonogrfico de 6. OBJETIVOS mioma uterino en mujeres del servicio de

ginecologa del Hospital Obrero N3(CNS)

MARCO METODOLGICO DE LA MONOGRAFA

6.1

Objetivo general

Evaluar la relevancia de la Ultrasonografa en el diagnstico de mioma uterino en mujeres del servicio de ginecologa del Hospital Obrero N3(CNS) durante el periodo de enero del 2012 a septiembre del 2012. 6.2 Objetivos especficos mioma uterino de acuerdo a grupo etreo en

-Determinar la frecuencia del

mujeres del servicio de ginecologa del Hospital Obrero N3(CNS) -Determinar la localizacin topogrfica del Hospital Obrero N3(CNS) - Analizar la relacin entre el diagnostico ultrasonogrfico y el diagnstico de anatoma patolgica del mioma uterino en mujeres del servicio de ginecologa del Hospital Obrero N3(CNS) 7. Diseo metodolgico 7.1 Tipo de investigacin y situacin ms frecuente del mioma

uterino diagnosticado con ultrasonografa en mujeres del servicio de ginecologa

Retrospectiva-documental: Se efectu una revisin de historias clnicas durante el periodo de enero del 2012 a septiembre del 2012 en servicio de Ginecologa del Hospital Obrero N3(CNS). Se tom en cuenta a todas las pacientes con sintomatologa ginecolgica y solicitud ultrasonogrfica ginecolgica abdominal o transvaginal con diagnstico de mioma uterino. 7.2 Mtodos de Investigacin

MARCO METODOLGICO DE LA MONOGRAFA

Para la realizacin de este trabajo de investigacin se emple el siguiente mtodo: Deductivo: Porque se realiz un anlisis de los aspectos ms relevantes del tema hasta llegar a lo ms especfico del mismo, es decir del anlisis del impacto que tiene en la actualidad la ecografa y su importancia en el diagnstico del mioma uterino. 7.3 Tcnicas de recopilacin de informacin

El trabajo se realiz utilizando el anlisis documental como forma de investigacin tcnica en un estudio retrospectivo ejecutado en las historias clnicas de pacientes que fueron atendidas en el Servicio de Ginecologa del Hospital Obrero N3(CNS) durante el periodo de enero del 2012 a septiembre del 2012 con el diagnstico clnico y ultrasonogrfico de Mioma uterino. La informacin de las historias Clnicas se obtuvo a travs de la realizacin de formularios para la recopilacin de datos. (Ver anexo 4) 7.4 Poblacin

En el periodo de enero del 2012 a septiembre del 2012 fueron atendidas 2.448 pacientes en el servicio de Ginecologa del Hospital Obrero N3(CNS) de las cuales 737 tuvieron el diagnstico de Mioma Uterino clnico e imagenolgico. La poblacin que se eligi fueron las 737 historias clnicas de pacientes con diagnstico de mioma uterino. (Ver anexo n 3) 7.5 Seleccin de la tcnica de muestreo

Tcnica no probabilstica o dirigida debido a que se tom un subgrupo de la poblacin con caractersticas especficas para la investigacin. 7.6 Tamao de la muestra

MARCO METODOLGICO DE LA MONOGRAFA

La muestra la constituyeron 100 casos de los 737 con diagnstico de mioma uterino en el servicio de Ginecologia del Hospital Obrero N3(CNS) durante el periodo de enero del 2012 a septiembre del 2012 , que acudieron con sntomas ginecolgicos y la indicacin de ultrasonografa segn las historias clnicas escogidas al azar de las 737. 7.7 7.7.1 Criterios de inclusin y exclusin Criterio de inclusin

La muestra contempl 100 casos que acudieron con sintomatologa ginecolgica: dolor plvico, trastornos menstruales, sntomas de compresin, leucorrea, entre otros. Incluyendo adems la solicitud de una ultrasonografa ginecolgica transvaginal o transabdominal. 7.7.2 Criterio de exclusin

La muestra no contempla los casos que ingresaron al servicio de obstetricia es decir pacientes gestantes ya que las historias clnicas utilizadas fueron del servicio de ginecologa del Hospital Obrero N3(CNS).

MARCO CONTEXTUAL Y TERICO

CAPTULO I 1. MARCO CONTEXTUAL Y TERICO 1.1. HISTORIA DE LA ULTRASONOGRAFA La ultrasonografa es una tcnica de imagen basada en la diferente capacidad de los tejidos para reflejar o refractar las ondas de ultrasonido emitidas por el equipo. Esta tcnica ha tenido una evolucin importante a lo largo de la historia: El Bilogo italiano Lazzaro Spallanzani, en 1794 demostr la capacidad de los murcilagos que pueden dirigirse con precisin en la oscuridad a travs del eco; reflexiones de sonido de alta frecuencia inaudibles o "ultrasonido". Muchos estudiaron las vibraciones del sonido (ondas), la transmisin, la propagacin y refraccin a lo largo de la dcada de 1800. El Ingls Lord Rayleigh public en 1877 "la Teora del Sonido" y describi por primera vez una onda de sonido como una ecuacin matemtica, que constituye la base de los futuros trabajos prcticos en la acstica. Ondas sonoras de alta frecuencia (por encima del lmite del odo humano) fueron generadas por el Ingls Francis Galton en 1876, a travs del silbato de Galton, que era su invencin. El Fsico austraco Christian Doppler en 1842 descubri el efecto Doppler en las ondas de sonido: tono de un sonido que cambia si la fuente o el destinatario estaba en movimiento. Este fue un cambio muy significativo para el futuro de la ecografa.

MARCO CONTEXTUAL Y TERICO

En 1881, Jacques y Pierre Curie publicaron los resultados obtenidos al experimentar la aplicacin de un campo elctrico alternante sobre cristales de cuarzo y turmalina, los cuales produjeron ondas sonoras de muy altas frecuencias. En abril de 1912, despus del hundimiento del Titanic, L. F. Richardson, sugiri la utilizacin de ecos ultrasnicos para detectar objetos sumergidos. En 1917, Paul Langevin y Chilowsky produjeron el primer generador piezoelctrico de ultrasonido, cuyo cristal serva tambin como receptor, y generaba cambios elctricos al recibir vibraciones mecnicas. El aparato fue utilizado para estudiar el fondo marino, como una sonda ultrasnica para medir profundidad. En 1940, Firestone desarroll un refrectoscopio que produca pulsos cortos de energa que se detectaba al ser reflejada en grietas y fracturas. En 1942, Karl Dussik, psiquiatra trabajando en Austria, intent detectar tumores cerebrales registrando el paso del haz snico a travs del crneo. Trat de identificar los ventrculos midiendo la atenuacin del ultrasonido a travs del crneo, lo que denomin "Hiperfonografa del cerebro". En 1949 se public una tcnica de eco pulsado para detectar clculos y cuerpo extraos intracorporeos. En 1952, Wild y Reid publicaron imgenes bidimensionales de Carcinoma de seno, de un tumor muscular y del rin normal. Posteriormente estudiaron las paredes del sigmoide mediante un transductor colocado a travs de un rectosigmoideoscopio y sugirieron la evaluacin del carcinoma gstrico por medio de un transductor colocado en la cavidad gstrica.

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MARCO CONTEXTUAL Y TERICO

En 1956, Wild y Reid publicaron 77 casos de anormalidades de seno palpables y estudiadas adems por ultrasonido, y obtuvieron un 90% de certeza en la diferenciacin entre lesiones qusticas y slidas. En 1959, Satomura report el uso, por primera vez, del Doppler ultrasnico en la evaluacin del flujo de las arterias perifricas. En 1960, Donald desarroll el primer scanner automtico, que result no ser prctico por lo costoso. En 1960, Howry introdujo el uso del Transductor Sectorial Mecnico (hand held scanner). En 1964 apareci la tcnica Doppler para estudiar las cartidas, con gran aplicacin en Neurologa. En 1966, Kichuchi introdujo la "Ultrasonocardiotomografa sincronizada", usada para obtener estudios en 9 diferentes fases del ciclo cardiaco, usando un transductor rotatorio y una almohada de agua. En 1967, se inicia el desarrollo de transductores de A-MODE para detectar el corazn embrionario, factible en ese entonces a los 32 das de la fertilizacin. En 1969 se desarrollaron los primeros transductores transvaginales

bidimensionales, que rotaban 360 grados y fueron usados por Kratochwil para evaluar la desproporcin cefaloplvica. Tambin se inici el uso de las sondas transrectales. En 1970 Kratochwill comenz la utilizacin del ultrasonido transrectal para valorar la prstata.

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MARCO CONTEXTUAL Y TERICO

En 1971 la introduccin de la escala de grises marc el comienzo de la creciente aceptacin mundial del ultrasonido en diagnstico clnico. 1977 Kratochwil combino el ultrasonido y laparoscopia, introduciendo un transductor de 4.0 MHz a travs del laparoscopio, con el objeto de medir los folculos mediante el A-MODE. La tcnica se extendi hasta examinar vescula, hgado y pncreas. En 1982 Aloka anunci el desarrollo del Doppler a Color en imagen bidimensional. En 1983, Aloka introdujo al mercado el primer Equipo de Doppler a Color que permiti visualizar en tiempo real y a Color el flujo sanguneo. En 1994, febrero, el Dr. Gonzalo E. Daz introdujo el postproceso en Color para imgenes diagnsticas ecogrficas y que puede extenderse a cualquier imagen. Adems ha venido creando rutinas para anlisis C.A.D. (Computer Aided Diagnosis o diagnstico apoyado por computador) obteniendo as notorios beneficios en la precisin. La ltima revolucin en el campo de las ecografas lleg con las ecografas 3D y 4D (Ver anexo n5). Las cuales muestran volmenes y movimientos, dando como resultado una ecografa que se asemeja a un vdeo. En el rea ginecolgica el estudio del tamao y forma del tero con absoluta precisin. El diagnstico de la diversa patologa benigna, tanto de ovario como de tero (quistes, miomas, plipos, tabiques uterinos). As como patologa maligna, permite diagnsticos en fases muy tempranas, situacin fundamental en este tipo de enfermedades.

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MARCO CONTEXTUAL Y TERICO

1.2. DEFINICIN Y FACTORES DE RIESGO El Mioma es un tumor benigno de la serie mesenquimatosa, originado en las clulas musculares del miometrio con un estroma conjuntivo provisto de escasos vasos. (17) El tejido fibroso de sostn, que se halla en proporcin variable, constituye un componente secundario por ese motivo la denominacin comn de fibroma es incorrecta y resulta ms exacta la de leiomioma, puesto que los elementos blastomatosos provienen del tejido muscular liso, o de fibroleiomioma cuando tiene un acentuado componente conectivo.
(17)

Del anlisis de una serie de estudios epidemiolgicos podemos obtener las siguientes conclusiones (30) - La edad de la menarquia : Guarda relacin con el riesgo de padecer mioma uterino de manera que al descender aquella se incrementa el riesgo.

- La posmenopausia: Disminuye un 70- 90 % el riesgo.

- La paridad: En las mujeres que han tenido un hijo vivo el padecimiento es de 20-55% menor que en las que no tuvieron hijos y el nmero de hijos disminuye el riesgo, de forma que si ha tenido 4 o 5 hijos un riesgo de un 70- 80 % ms bajo que la nulpara. La edad a la que se tiene el primer hijo no parece influir en el riesgo, Pero el tiempo transcurrido desde el ultimo hijo puede incrementar el riesgo. El padecimiento de abortos espontneos o provocados no parece modificar el riesgo.

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MARCO CONTEXTUAL Y TERICO

- La esterilidad: incrementa el riesgo.

- El uso de anticonceptivos orales : En algunos estudios no se ha encontrado que modifiquen significativamente el riesgo, mientras que otros concluyen que pueden incrementar el riesgo.

- El tratamiento hormonal sustitutico de la menopausia: Cuando se emplean solo estrgenos algunos estudios no encuentran modificacin significativa del riesgo, mientras que oros hallan un incremento del riesgo y todava en algunos solo se observa aumento cunado el uso fue superior a 8 aos.
(20)

- El sobrepeso: (ndice de masa corporal )En la edad reproductiva de la mujer se ha relacionado con un incremento significativo del riesgo de padecer miomas uterinos. Sin embargo no puede afirmarse con seguridad que esto sea as ya que tambin existen trabajos en los que no se ha hallado modificacin del riesgo.

- Una dieta rica en carnes rojas y jamn : duplica el riesgo de padecer mioma uterino segn algunos autores (8), mientras que el consumo de abundantes vegetales verdes, reducira el riesgo en un 50%.

- La prctica del atletismo puede reducir el riesgo de padecer miomastosis uterina(5)

- La ligadura tubrica: puede incrementar el riesgo de mioma hasta un 70%

- Diabetes e hipertensin pueden considerarse como factores que elevan discretamente el riesgo de padecimiento de miomas uterinos (19) 14

MARCO CONTEXTUAL Y TERICO

Los datos expuestos anteriormente; como la reduccin del riesgo de padecer miomas uterinos con la posmenopausia y el incremento del riesgo al disminuir la edad de la menarquia apoyan la hiptesis del importante papel que desempea el factor hormonal ovrico en la gnesis del mioma. La disminucin del riesgo de padecer miomas con la paridad y el mayor riesgo en las mujeres negras que en las blancas apoyan la hiptesis del importante papel que puede jugar el metabolismo del colgeno y otros componentes del tejido conjuntivo en la gnesis del mioma uterino.
(36)

En el primer caso con el parto pueden tener a desarrollar queloides ricos en colgeno. (30) 1.2.1. Influencia de los esteroides sexuales

lugar modificaciones del tejido

conectivo y es bien conocido que las mujeres negras tienen una mayor tendencia

Son pocas las dudas acerca de que el crecimiento de los miomas se relaciona con la exposicin a esteroides sexuales, puesto que: a) no se observan antes de la pubertad b) regresan de manera caractersticas despus de la menopausia c) poseen receptores para para esteroides sexuales (estrgenos y progesterona), d) con frecuencia crecen de modo notorio durante el embarazo cuando son muy altas las concentraciones de estrgeno y progesterona. e) pueden encogerse mediante hipogonadismo inducido con medicamentos. El tero al igual que otros rganos sexuales secundarios como las mamas, crece con la exposicin a las concentraciones ms altas de esteroides ovricos que se producen en la pubertad. Sin embargo este crecimiento es programado y debe cesar una vez que se llega al desarrollo apropiado, a pesar de continuar la exposicin a esteroides sexuales durante todo el periodo de vida reproductiva. (24)

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No existen pruebas que indiquen que los patrones ms altos o aberrantes de secrecin ovrica de los esteroides, estrgenos, progesterona o andrgenos contribuyan al desarrollo de los miomas, pese a ello el tejido miomatoso tiene el mismo nmero de receptores de progesterona que el miometrio normal adyacente. Este hecho aunado, aunado con la observacin de una frecuencia ms alta de mitosis de los miomas en la fase ltea del ciclo y al aumento por la progesterona de varios factores de crecimiento, sugiere que la progesterona se relaciona en sentido causal de alguna manera con el desarrollo o el crecimiento miomatoso. Debido a que el estrgeno estimula la sntesis de receptores de progesterona en otros tejidos reproductores, es probable que exista una relacin ms compleja entre los dos esteroides sexuales femeninos dominantes y los miomas. El uso de ACO (anticonceptivos orales) no suelen relacionarse con una incidencia mayor de miomas, recurrencias o progresin ms rpida. Algunas veces, pero no de manera consistente el tratamiento de mujeres posmenopausicas con terapia de reemplazo hormonal permite el crecimiento continuo de los miomas. Sin embargo no hay pruebas que indiquen que si no hay miomas se desarrollan en respuesta a la teraputica de restitucin hormonal despus de la menopausia. 1.3. ETIOLOGA
(16)

No se conoce con exactitud la etiologa del mioma del tero (15). Pero existen una serie de datos clnicos y estudios experimentales bioqumicos y moleculares que avalan esta afirmacin. Entre los datos clnicos los ms importante son: 1. Disminucin del riesgo de padecimiento de mioma en la posmenopausia

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MARCO CONTEXTUAL Y TERICO

2. Aumento del riesgo de padecimiento de mioma al disminuir la edad de la menarquia 3. Disminucin del tamao del mioma con la administracin de los agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina, sustancia que estimula un hiperestronismo. Entre los datos experimentales bioqumicos y moleculares se pueden nombrar los siguientes (10) El estradiol estimula la proliferacin de las clulas musculares del tero.
(34,38)

Los receptores de estrgenos (RE) y de progesterona (RP) estn significativamente aumentados en las clulas musculares del mioma en relacin con las clulas uterinas musculares normales. (9,37)

La enzima aromatasa P450, que favorece la produccin de estradiol, esta aumentada en los miomas. (34)

La actividad proliferativa y mittica en el mioma esta aumentada en relacin con el musculo uterino normal, en cambio la apoptosis esta disminuida.
(10)

La expresin de la protena bcl-2, que regula la muerte celular o apoptosis, esta aumentada. (11)

Alteracin de la expresin de los factores de crecimiento y sus respectivos receptores. Ya que los primeros ejercen una accin mediadora de las

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MARCO CONTEXTUAL Y TERICO

hormonas sexuales. Los factores de crecimiento alterados fundamentalmente son:

Factor de crecimiento transformante (TGF ) y sus receptores especficos. Estudios realizados en miomas t en miometrio normal han encontrado un aumento de la expresin del factor de crecimiento transformante (TGF ) tipo 3 (TGF -3).(3,18,22)

Se ha demostrado que en el miometrio normal el TGF- 1 y el TGF-3 ejercen una accin inhibitoria de la proliferacin, mientras que en el mioma el TGF1no tiene accin inhibitoria del crecimiento y el TGF- 3 incrementa la proliferacin.(18) El TGF- ejerce una importante accin sobre el tejido conectivo situado entre las fibras musculares (colgeno, fibronectina, proteoglucanos). El mioma contiene adems de fibras musculares abundante tejido conectivo. Factores de crecimiento Heparin Binding. En este segundo grupo de factores se incluyen los factores de crecimiento fibroblsticos (FGF), vascular y el factor de crecimiento plaqueta derivado. el factor de crecimiento epidrmico heparin- bilding, el factor de crecimiento endotelial

Estos factores intervienen estimulando el crecimiento y desarrollo del mioma por un doble mecanismo : incrementan la proliferacin muscular, sobre la que desarrollan una accin mitognica y ejercen una accin angiognica estimulando la formacin de vasos sanguneos.(23) Este incremento de la vascularizacin es una de las posibles causas de los trastornos menstruales que produce el mioma.

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MARCO CONTEXTUAL Y TERICO

Factores de crecimiento insuline- like (IGF) interienen en el desarrollo y crecimiento del mioma.

Se concluye que la produccin de factores de crecimiento por las clulas musculares del mioma esta alterada y estos factores de crecimiento regulan la proliferacin y la apoptosis de las clulas musculares, del tejido conjuntivo intermuscular y de la vascularizacin. 1.3.1 Patrn gentico de la herencia

Se estima que ms del 40 % de los familiares femeninos de primer grado de mujeres con miomas los desarrolla en alguna poca de su vida. Esto no en todos los casos causa sntomas y no son predecibles el nmero y la localizacin. Aunque son comunes en todas las razas, al parecer las mujeres

afroestadounidenses tienen una incidencia un poco ms alta que las pacientes de otras etnias, a pesar de ser una enfermedad comn en todas las razas. (12) Sin importar cul sea el origen tnico, los miomas son los tumores ms comunes del aparato genital y an son la indicacin ms frecuente para operacin ginecolgica. Si se considera la prevalencia elevada de los miomas, casi sin excepcin todas las mujeres tiene el riesgo de desarrollarlos en sus ltimos aos de la reproduccin. 1.3.1.1. Mecanismos moleculares y desregulacin gentica Estudios citogenticos han encontrado anormalidades
(14)

cromosmicas

en

aproximadamente un 40 % de miomas estudiados.

Los miomas representan neoplasias monoclonales, en las cuales son muy probables mutaciones genticas causales en tumores individuales. Estudios citogenticos de miomas individuales rebelan que cerca de un tercio tiene algn 19

MARCO CONTEXTUAL Y TERICO

tipo de aberracin cromosmica, pero esta no es compatible entre miomas individuales, incluso entre fibromas de la misma mujer. Un hecho que apoya de modo adicional la naturaleza clonal de los miomas. Los patrones aberrantes ms comunes son traslocaciones entre los cromosomas 12 y 14, deleciones del brazo corto del cromosoma 7 y reordenamientos del brazo largo del cromosoma 6. Aun no se aclara si estas diferencias tienen una importancia clnica real en el ndice de crecimiento del tumor, las tasas de
(29)

recurrencia y las respuestas a diversos tratamientos.

Como hecho interesante cuando los tumores tienen traslocaciones entre los cromosomas 12 y 14 es ms probable que sean miomas ms grandes, en tanto que las deleciones del brazo largo del cromosoma 7 se encuentran las ms de las veces miomas mas pequeos. (29) En un estudio reciente en agosto del 2011 un equipo de investigadores de la Universidad de Helsinki y del Instituto Karolinska de Estocolmo concluyo la presencia de mutaciones en el gen MED12 en un 70% de los tumores analizados. Luego de la realizacin de un miomas. 1.4. CARACTERSTICAS ANATMICO- PATOLGICAS estudi cito gentico en una muestra de 200

1.4.1. Aspecto Macroscpico Los miomas representan tumores benignos de musculo uterino liso que responden a esteroides sexuales que se originan como expansiones clonales de clulas miometriales individuales. De forma caracterstica, los miomas crecen en una forma esfrica o nodular con una limitacin relativamente precisa por una delgada capa de tejido areolar que se 20

MARCO CONTEXTUAL Y TERICO

forma por la compresin que el tumor ejerce sobre el tejido normal pero no constituye una verdadera capsula (pseudocpsula). Los miomas pueden surgir en cualquier parte del miometrio, ser nicos o mltiples. Cuando se realiza la seccin del tumor se muestra una coloracin que oscila de blanco rosado a gris con vetas nacaradas. Existen diferentes clasificaciones macroscpicas: Por su topografa pueden ser: Corporales, Cervicales o de forma muy rara en Trompas de Falopio o Ligamento redondo. Por su situacin en el miometrio : Submucosos, Intramurales o Intersticiales y Subserosos, intraligamentario Por su nmero: nicos o mltiples. Por su adhesin uterina : Ssiles o pediculados

Esta distincin no solo tiene un significado topogrfico, sino que tambin marca una diferencia en su sintomatologa y su evolucin. Topogrficamente los miomas uterinos corporales y cervicales se los puede subdividir de acuerdo a su situacin en el miometrio se dividen en:

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MARCO CONTEXTUAL Y TERICO

Mioma seroso o subseroso

Cuando la clula de origen se encuentra cerca de la superficie serosa la va de menor resistencia para la expansin es el abultamiento hacia la cavidad peritoneal. Los tumores serosos pueden tener un gran tamao sin sntomas porque virtualmente representan apndices externos del tero. Cuando una neoplasia es muy superficial puede dar lugar a un fibroma pedunculado, con un pedculo ms estrecho que el dimetro del tumor que contiene la vasculatura. Es probable que resulte de necrosis por presin del interfaz entre el tumor y las vsceras prximas o torsin del pedculo y fijacin al nuevo sitio durante la cicatrizacin. En tres subtipos: Tipo 0 mioma pediculado sin extensin intramural tipo I ssil con extensin intramural del leiomioma < 50% tipo II ssil con extensin intramural del 50% o ms.

Intraligamentario Cuando un mioma subseroso est localizado entre las dos hojas del ligamento ancho se denomina intraligamentario. Los sntomas son similares a los subserosos aunque por su posicin pueden ocasionas ms problemas con un tamao menor.

22

MARCO CONTEXTUAL Y TERICO

Mioma intramural

Cuando la clula de origen est situada a profundidad en el miometrio. Se acompaa ms a menudo de menorragia y dismenorrea y las contracciones uterinas normales mediadas por prostaglandinas ocasionan presiones intrauterinas ms altas y falta de contriccin de los vasos que alimentan el endometrio durante la menstruacin. Mioma submucoso

Cuando la clula de origen se halla cerca del endometrio, se forma un tumor submucoso y es muy probable que se acompae de menorragia y dismenorrea, incluso con un tamao relativamente pequeo. Si la expansin clonal ocurre en una clula apenas debajo de la capa endometrial, el tumor puede sobresalir a la cavidad del endometrio y desarrollarse una masa intracavitaria en un pedculo. Para su diagnstico es muy til la histerosonografia. (ver anexo 9) Las neoplasias intracavitarias pueden ser causa de sntomas ms intensos a pesar de su pequeo tamao. Con las contracciones uterinas pueden alargarse el tallo del mioma y sobresalir a travs del cuello uterino, casi siempre junto con clicos intensos y exudado vaginal sanguinolento. La compresin del pedculo puede ser causa de necrosis asptica, el tumor en degeneracin se infecta de modo secundario y eso le confiere un aspecto similar a un cncer cervical necrtico. Pese a que pueden aparecer miomas cervicales, son raros y este hecho corresponde a la cifra pequea de clulas miometriales del cuello uterino.

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MARCO CONTEXTUAL Y TERICO

Tanto los miomas subseroso como los submucosos pueden ser pediculados ya sea hacia cavidad abdominal o hacia la luz uterina respectivamente. Dentro de los miomas casi no existe neovascularidad y los miomas individuales extraen su riego de los vasos de la periferia del tumor en la interfaz con el miometrio vascularizado. Aunque los miomas se estimulas con esteroides sexuales, es ms probable que el aporte vascular sea el factor limitante del crecimiento de tumores individuales. Con frecuencia se observa que los vasos sanguneos uterinos estn crecidos por el incremento de las necesidades metablicas del tero que contiene miomas.(32) 1.4.2. Aspecto microscpico El mioma est compuesto por fibras musculares lisas y tejido fibroso. La

histologa no se diferencia del miometrio normal, excepto por un patrn de fibras musculares lisas que se agrupan en haces formando remolinos circulares con celularidad y actividad mitica variable. El nmero de mitosis por campo a gran aumento es bajo y son crticos los aumentos de las cantidades para el riesgo de degeneracin maligna. Es comn que la estimacin del nmero de mitosis es parte de la valoracin anatmico patolgica cuando se extirpan fibromas.
(2)

Townsen y cols. En 1970, demostr usando la isoezima 6-glucosafosfato deshidrogenasa, que cada una de las clulas dentro del mioma se origina de una sola clula miometrial. (35) Junto con las fibras musculares lisas existe tejido conjuntivo (fibroblastos y fibras colgenas) en cantidad variable. En ocasiones el tejido conjuntivo predomina sobre el componente muscular. Otras el tejido conjuntivo es muy escaso y el tumor adopta una estructura celular muy compacta, que puede plantear problemas en el diagnostico deferencial con el sarcoma uterino. 24

MARCO CONTEXTUAL Y TERICO

En ocasiones, el mioma muestra un aspecto rtmico producido por la disposicin en empalizada de los ncleos y recuerda un neurinoma. Con relativa frecuencia el mioma puede presentar fenmenos de degeneracin como los siguientes: (15) Degeneracin hialina: Se observa en la mayora de los miomas

.histolgicamente zonas amorfas de color rosa brillante

Degeneracin qustica: Las zonas hialinizadas tienden a acumular lquidos por ello no solo son ms blandas, si no que si este fenmeno se exagera pueden aparecer cavidades rellenas de lquidos. Estas cavidades pueden ser pequeas o en ocasiones voluminosas y ocupar casi todo el tumor.

Calcificacin: Para su aparicin se necesita que el tumor este mal vascularizado. Es bastante ms frecuente en los miomas subserosos pediculados y despus de la menopausia. Los depsitos de calcio son visibles a los rayos x (ver anexo 7). Histolgicamente aparecen como dispuestas en lminas. zonas

Necrosis: Se produce en general por dficit del aporte sanguneo o por una infeccin extensa, y es ms frecuente que aparezca sobre otros tipos de degeneraciones, hialinas por ejemplo. Puede ser focal o extenderse a todo el tumor. Macroscpicamente los focos necrosados pueden perder el aspecto caracterstico del mioma sealado y mostrar un color blanco amarillento de consistencia blanda.

Una forma de necrosis es la llamada Degeneracin roja en la que el foco de mortificacin muestra un color rojo, producido por hemolisis o por 25

MARCO CONTEXTUAL Y TERICO

extravasacin sangunea. Esta forma de necrosis es ms frecuente durante el embarazo. Infeccin: Aparece con mayor frecuencia en los miomas submucosos, favorecida por abortos, partos o legrados uterinos. Puede aparecer en miomas subserosos y tener como punto de partida un foco inflamatorio anexial.

Degeneracin grasa del mioma: es poco frecuente.

Degeneracin maligna. Es poco frecuente. Con una frecuencia media de 0,5%, algunos autores dan cifras ms bajas 0,1 %.
(7)

Es importante tener en cuenta que pueden existir focos de anormalidades citolgicas, zonas que muestran clulas grandes con varios ncleos hipercromticos y localizados en la periferia de las reas de necrosis. Estas anormalidades citolgicas son ms frecuentes durante el embarazo o en mujeres sometidas a tratamiento hormonal. El diagnstico diferencial con una degeneracin maligna se apoya en la uniformidad de los ncleos y en la falta de otros criterios de malignidad. Leiomioma metastatizantes: Se han descrito en el pulmn y en la pelvis, incluso mltiple en retroperitoneo y en epipln. Es una eventualidad muy rara. Son tumores primitivos que aparecen en mujeres con predisposicin a padecer tumores musculares en distintas reas del cuerpo .probablemente en muchos casos, son autnticos miosarcomas de baja malignidad que no fueron diagnosticados adecuadamente.

Miomatosis intravenosa:

Se trata de miomas en la luz de los vasos.

Habitualmente se extienden hacia el ligamento redondo. El diagnostico 26

MARCO CONTEXTUAL Y TERICO

histolgico diferencia se hace fundamentalmente con la estromatosis y se apoya en la presencia de clulas musculares lisas. Existe una discusin si estos miomas se producen por penetracin del tumor en la luz vascular o se originan de la musculatura lisa de las venas del tero.

1.5.

CUADRO CLNICO

Un elevado nmero de miomas son asintomticos el 30 % aproximadamente. (15) Los sntomas son diversos y dependen del nmero de ndulos presentes, de su volumen y particularmente de su ubicacin. Los sntomas ms frecuentes son: trastornos menstruales sntomas de compresin, dolor y leucorrea.
(33)

1.5.1 Trastornos menstruales El sntoma ms frecuente. Puede afirmarse que cuanto ms prximo est el tumor a la cavidad endometrial, tanto ms frecuentes e intensas son las alteraciones menstruales; pero existen excepciones a esta norma. La forma ms frecuente de alteracin menstrual es la menorragia o hipermenorrea. La duracin de la menstruacin puede estar aumentada o ser normal y la intensidad o cuanta de la prdida puede ser ms o menos intensa. Menos frecuente existen metrorragias, es decir; perdidas de sangre continuas, sin conservacin del ciclo. Esta forma es ms frecuente en los miomas submucosos. Sin embargo cuando la prdida de sangre es contnua debe practicarse una biopsia de endometrio, antes de iniciar un tratamiento para descartar otra lesin endometrial asociada a mioma(carcinoma de endometrio). El mecanismo de produccin de los trastornos puede ser: Alteracin vascular: vasodilatacin y estasis por accin mecnica del tumor. 27

MARCO CONTEXTUAL Y TERICO

Aumento y deformidad de la cavidad uterina: Incrementa la superficie sangrante .

Hiperplasia de endometrio. Alteracin o interferencia en la contractilidad hemosttica del tero.

1.5.2 Sntomas de compresin Su aparicin est condicionada por el volumen y localizacin del tumor. Cuando el mioma alcanza un tamao semejante a un tero gestante de 14-15 semanas la mujer nota aumento de volumen del abdomen y aunque parezca extrao puede ser el primer sntoma que la mujer muestre. A menudo va acompaado de sensacin de pesadez. Los tumores localizados en la pared anterior del tero pueden producir sntomas urinarios ( Polaquiuria disuria y tenesmo) por compresin vesical. Muy rara vez producen retencin urinaria aguda o hidroureter o hidronefrosis por compresin Los fenmenos compresivos sobre el intestino en particular sobre el recto produciendo estreimiento o dificultad de la evacuacin, son muy raros. La compresin sobre gruesas venas de la pelvis o linfticos puede producir edemas o varices en las piernas. A veces puede producirse compresin de los plexos nerviosos sacros o del nervio obturador originando fuertes dolores. 1.5.3 Dolor Produce dolor cuando aparece una complicacin. Por ello la presencia del dolor sugiere Torsin de un mioma subseroso pediculado Expulsin desde el tero a la vagina Fenmenos degenerativos Dompresin de nervios 28

MARCO CONTEXTUAL Y TERICO

1.5.4 Leucorrea Es un sntoma poco especifico pero puede ser abundante, teida con pequeas muestras de sangre y plantear dificultades diagnosticas con tumores malignos del tero. 1.5.5 Sntomas generales Anemia: causada por la prdida hemtica cclica. Mayor incidencia de diabetes e hipertensin en mujeres portadoras de miomas como se explic anteriormente. 1.6 EFECTO DE LOS MIOMAS EN LA REPRODUCCIN En general es probable que los miomas submucosos causen infecundidad por que impiden la implantacin, en forma comparable a un dispositivo intrauterino. Los miomas dentro de la cavidad endometrial o que chocan con el contorno de la cavidad pueden detectarse mediante histerosalpingografia, sonohisterografia o
(4)

histeroscopia cabe esperar que su extirpacin mejore la infecundidad.

En miomas intramurales es menos precisa una relacin con la infecundidad y deben considerarse otras posibles causas antes de concluir que depende de los miomas. Los miomas intramurales suelen acompaarse de una tasa de embarazo reducida despus de la tecnologa de reproduccin asistida (fecundidad in vitro) lo que indica que pueden interferir con la implantacin.
(4)

(ver anexo n 8 )

Aunque los miomas pueden encontrarse en cualquier parte del miometrio, cuando surgen adyacentes a la entrada de las trompas de Falopio en el tero pueden ocluir la trompa o alterar su funcin. Situacin que ocurre rara vez debido al crecimiento relativamente lento de los miomas y la distensibilidad de los tejidos blandos como las trompas de Falopio. (27)

29

MARCO CONTEXTUAL Y TERICO

Sin embargo, dado que para la fecundacin se requiere la captacin de oocitos por el epitelio ciliado de las fimbrias, el crecimiento del mioma en el extremo distal del oviducto, que incrementa la distancia entre la superficie del ovario y el orificio de la trompa puede reducir en teora la posibilidad de concepcin. No obstante con el fin de que este hecho se considere un problema, tendran que afectarse en forma similar las trompas de Falopio. Existen otras controversias a que los miomas se acompaen de un riesgo ms alto de prdida de embarazos en el primer trimestre, trabajo de parto prematuro o restriccin de crecimiento intrauterino. Aunque muchas mujeres con teros miomatosos dan a luz nios sin dificultad en otras los miomas pueden comprometer la capacidad de la cavidad endometrial para ajustarse a un feto en crecimiento o la adaptacin vascular materna necesaria para la funcin normal de la placenta. (5) Algo que complica este cuadro es la incapacidad para predecir en que mujeres con miomas se presentara un crecimiento rpido embarazo. Los miomas en el segmento inferior tienen la posibilidad de obstruir el trabajo de parto y en ocasiones se requiere una cesrea tpica cuando la parte que se presenta no puede aplicarse de modo directo al cuello uterino. 1.7. MIOSARCOMAS
(28)

de sus fibromas durante el

De manera caracterstica se presenta en mujeres posmenopusicas mayores de 60 aos. El diagnostico suele sugerirse por el crecimiento del tero en la menopausia sin ninguna terapia de restitucin hormonal. No se cree que un miosarcoma se origine de un mioma antiguo si no que se considera una lesin nueva. No existen diferencias en los hallazgos fsicos o imgenes nicas que permitan distinguir con seguridad un mioma de un

30

MARCO CONTEXTUAL Y TERICO

miosarcoma. De forma caracterstica el diagnostico de un miosarcoma se basa en la histologa, no en el aspecto a simple vista. Las caractersticas histolgicas que incluyen afeccin maligna, incluyen aumento del nmero de mitosis, pleomorfismo celular y degeneracin trombtica dentro del tumor. De manera tpica ms de 10 mitosis por campo a gran aumento sugieren que el tumor sea maligno y 10 representan un fibroma celular y menos de 5 es lo usual para los miomas habituales. Se estima que los miosarcomas constituyen un 0,1% de todos los tumores uterinos. 1.8 DIAGNOSTICO

La inmensa mayora de los miomas se detecta en el examen ginecolgico de pacientes que llegan con sintomatologa ginecolgica (menorragia, dismenorrea o presencia de masa). Es comn que el tero se encuentre crecido en el examen bimanual a la exploracin fsica. Adems de la clnica y el examen fsico, la imagenologa orienta ms el diagnostico a travs de la ultrasonografa e incluso la resonancia magntica en ocasiones. Son necesarios una serie de exmenes de laboratorio como: Hemograma Completo, Examen general de orina, Pruebas de coagulacin, Grupo Sanguneo y Rh; para hacer un diagnstico diferencial adecuado, El diagnstico diferencial en aquellas pacientes sintomticas se realiza con adenomiosis, hemorragias disfuncionales, plipos y con lesiones malignas. Para llegar al diagnstico contamos con ultrasonografa ginecolgica abdominal o transvaginal, historiografa, histeroscopia, en ocasiones tomografa computarizada o resonancia magntica. 31

MARCO CONTEXTUAL Y TERICO

1.8.1 Diagnostico imagenolgico 1.8.1.1. Ultrasonografa abdominal Las caractersticas ultrasonogrficas de los miomas dependen del tamao, sitio y edad del tumor. Un principio importante en el diagnostico ecogrfico es relacionar los hallazgos con la historia natural de las lesiones. Cuando predomina el componente muscular la lesin es una masa solida concntrica hipoecoica (en alrededor de un tercio de los casos) con una mala transmisin del sonido a su travs. (ver anexo 6, 9 ). Con frecuencia los miomas pueden diagnosticarse por ultrasonografa por la disminucin de su ecogenicidad y una reduccin del sonido a su travs, incluso aunque la relacin con el tero sea confusa. El aumento de ecogenicidad indica el comienzo de la degeneracin fibrosa, con pequeas reas qusticas que actan como focos ecognicos aun permitiendo mejor transmisin a su travs. Con el envejecimiento del tumor este puede sufrir una degeneracin qustica (por ej.: hemorragia, protelisis) y presentarse como una masa anecoica que muestra un refuerzo acstico posterior. Puede haber regiones con ecogenicidad elevada y asociadas con sombra acstica posterior importante en reas de calcificacin que varan desde depsitos focales pequeos hasta calcificaciones extensas, con ms frecuencia visualizadas en mujeres de mayor edad. Los miomas calcificados tienen una apariencia tpica en la placa de abdomen necesaria cuando son muy extensas y logran oscurecer totalmente el tero. 32

MARCO CONTEXTUAL Y TERICO

Cuando hay necrosis aparecen zonas hipoecoicas o anecoicas, irregulares en lo que antes era una masa slida. Si el aspecto es muy atpico y/o el fibroma anormalmente grande, sobre todo si se asocia a ascitis hay que pensar en sarcoma. 1.8.1.2. Ultrasonografa transvaginal

Cuando el diagnstico del mioma es dudoso, la ultrasonografa vaginal puede ser til. Al igual que por va abdominal cuando predomina el componente muscular la lesin es una masa solida concntrica hipoecoica (en alrededor de un tercio de los casos) con una mala transmisin del sonido a su travs. Si bien no siempre se visualiza el tero en su totalidad sobre todo cuando se trata de teros grandes, esta va muestra mejor el aspecto de los miomas y en los casos de los exofticos evidencia su conexin al cuerpo uterino. Por otra parte los miomas presentan clsica sombra posterior. Estas sombras surgen de zonas de transicin entre distintos tejidos dentro de la misma masa, a veces tambin se aprecian por va abdominal, pero en la ultrasonografa transvaginal se observa mejor. La ecografa 3-D es capaz de reconstruir en diversos planos de seccin y mostrar la insercin de un mioma exoftico. La Histerosonografia es una prueba que consiste en la realizacin de una ultrasonografa ginecolgica transvaginal en tiempo real mientras se instila lquido (solucin salina) en el interior del tero. La instilacin de esta solucin permite un mejor estudio de la cavidad uterina, siendo til para el diagnstico de patologa a dicho nivel. ( Ver anexo 9 ) 1.8.1.3. Resonancia Magntica

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MARCO CONTEXTUAL Y TERICO

El diagnostico se da mostrando el signo del barro anlogo a las masas renales con extensin del miometrio con extensin a la base de la lesin este signo se aprecia mejor por RM que por ultrasonografa. 1.9 TRATAMIENTO

1.9.1. Cundo debe instituirse? Si bien existe una variedad cada vez mayor de opciones , es importante que la terapia se enfoque al objetivo fundamental que es aliviar los sntomas y evitar complicaciones. Ya sea mediante tratamiento mdico o quirrgico. Identificar los miomas no implica que su crecimiento continuara que se tornarn sintomticos o requerirn tratamiento. Sin embargo en ocasiones puede ser apropiado extirpar miomas grandes sintomticos como esfuerzo para prevenir problemas anticipados antes de intentar el embarazo. Los tumores grandes que llenan la pelvis pueden chocar con las paredes laterales de sta, causar hidronefrosis y es crtico extirparlos. Pese a ello la intervencin teraputica debe dirigirse casi siempre a aliviar los sntomas y en la inmensa mayora de mujeres asintomticas lo nico que se requiere es la observacin. Cuando la dismenorrea o menorragia son menores, se prescriben muchas veces frmacos antiinflamatorios no esteroides y anticonceptivos orales y los sntomas pueden mejorar lo suficiente para evitar una intervencin adicional. Casi en todos los casos est indicado un ensayo medico teraputico antes de intentar opciones mdicas o quirrgicas ms radicales. Los sntomas ms graves pueden justificar una intervencin an si son de un tamao relativamente pequeo, en particular en miomas submucosos. (16) 1.9.2. Seleccin de la teraputica adecuada 34

MARCO CONTEXTUAL Y TERICO

Cuando existen indicaciones claras para el tratamiento, se debe tomar la decisin teraputica de acuerdo a los deseos de reproduccin de la paciente, y a la posibilidad de anticipacin de la menopausia. Debido a que la histerectoma simple constituye una curacin definitiva, es una opcin atractiva para muchas mujeres sintomticas cuando no desean conservar la reproduccin, la menopausia no es inminente y las medidas conservadoras no aliviaron los sntomas. Tambin se requiere de la valoracin de los riesgos quirrgicos y anestsicos. Cuando se desea preservar la capacidad de reproduccin la eleccin primaria es una miomectoma, sin embargo debido a que el riesgo de recurrencia del mioma sintomtico es alto debe tomarse en cuenta que esta intervencin proporciona un intervalo sin enfermedad y hay que alentar a las mujeres va intentar la reproduccin tan pronto como sea razonable. (16)

1.9.3. Tratamiento quirrgico El tratamiento de eleccin en la mayora de los casos es la ciruga. Pueden emplearse las siguientes tcnicas: Miomectoma abdominal, Miomectoma por laparoscopia, Histerectoma abdominal, Histerectoma va vaginal. 1.9.3.1. Miomectoma abdominal Consiste en una enucleacin del ndulo o de los ndulos miomatosos conservando el resto del tero y los anexos. Esta tcnica quirrgica tiene como finalidad la extirpacin exclusiva del tejido patolgico. De esta forma la mujer conserva no solo la funcin menstrual, sino tambin la funcin gensica.

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MARCO CONTEXTUAL Y TERICO

Esta tcnica presenta las siguientes desventajas: Mayor riesgo que la histerectoma (mayor mortalidad operatoria primaria y mayor nmero de complicaciones postoperatorias). Las estadsticas sealan que la miomectoma es por lo menos tan inocua como la histerectoma total.
(3)

La posibilidad de recidivas La incidencia de recurrencias varia con las distintas estadsticas entre el 15 y el 30%. El 10% requiri ciruga posteriormente. (3) La posibilidad de complicaciones durante la gestacin o el parto si la mujer queda embarazada( aborto, parto prematuro, rotura uterina). Aunque son muy raras.De lo expuesto hasta aqu se desprende que la miomectoma est indicada en mujeres jvenes menores de 40 aos. 1.9.3.2. Miomectoma por laparoscopia Esta tcnica fue introducida en el ao 1979.(31) por el pionero de la laparoscopia ginecolgica moderna, el Dr Kurt Semm. La laparoscopia es una tcnica que permite la visin de la cavidad plvica-abdominal con la ayuda de una lente ptica. A travs de una fibra ptica, por un lado se transmite la luz para iluminar la cavidad, mientras que se observan las imgenes del interior con una cmara conectada a la misma lente. El mismo mtodo permite intervenciones quirrgicas, por lo que tambin se considera un sistema de ciruga de invasin mnima cuyo objetivo es curar o corregir enfermedades; en este caso su aplicacin en ginecologa para la extraccin de miomas uterinos se denomina Miomectoma laparoscpica.

La laparoscopia, en general, tiene varias ventajas sobre la ciruga abierta, como son menor tamao de cicatriz, menos dolor en el postoperatorio, tiempo ms corto de recuperacin y menor formacin de adherencias.

36

MARCO CONTEXTUAL Y TERICO

En general, la Miomectoma por laparoscopia est indicada en pacientes que tienen fibromas subserosos y/o intramurales que generan algn tipo de molestia. Para los casos de fibromas submucosos, la va de abordaje es histeroscpica. Diversos autores han sealado cul debera ser el nmero y/o tamao mximo de los fibromas que deben ser abordados por laparoscopia, pero no hay un consenso. As tenemos que algunos proponen como lmite un tamao de 8 cm, con no ms de 3 fibromas; otros, hasta 4 fibromas menores de 7 cm; y, algunos ms agresivos, piensan que el lmite es un fibroma no mayor a 15 cm con no ms de 3 fibromas de 5 cm (41) 1.9.4. Tratamiento mdico Se emplea habitualmente como tiempo previo antes de la intervencin quirrgica y en aquellos casos en los que la paciente rechaza la operacin : 1.9.4.1. Anlogos de GnRH La hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH) es segregada por las neuronas del ncleo arcuato del hipotlamo y estimula la sntesis y la secrecin en la hipfisis de la hormona luteinizante (LH) y de la folculo estimulante (FSH). Los anlogos de la (GnRH) originan por modificacin de la estructura qumica de la GnRH y se caracterizan por su grana finidad por los receptores de la GnRHy por tener una vida y una eficacia muy superiores a las de GnRH original. No es activa por va gstrica. (15) Los anlogos de GnRH al igual que la GnRH original, cuando se administran de forma continua inducen primero una fase de estimulacin por LH y FSH que eleva los niveles de estradiol. Luego se produce una cada de los receptores de GnRH de la hipfisis lo que conduce a un descenso de la FSH y LH, y de los niveles de estradiol es decir origina hipogonadismo hipogonadotrfico mercado que induce una menopausia artificial. (15)

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MARCO CONTEXTUAL Y TERICO

Este tratamiento produce la reduccin del volumen del mioma y del tero. los sntomas originados por el mioma desapacen o disminuyen en un 65% de las mujeres se produce una amenorrea. La duracin del tratamiento no debe superar los 6 meses. La prolongacin por ms tiempo no mejora los resultados y puede producir disminucin importante de la masa sea. 1.9.4.2. Antagonistas de la GnRH Son sustancia que bloquean los receptores de GnRH y cuyo empleo no se acompaa de una primera fase de estmulo de la liberacin de gonadotrofinas hipofisarias FSH y LH y elevacin de los niveles de estradiol. Tambin reducen el volumen de los miomas en pocas semanas. 1.9.4.3 Otros Se han propuesto una serie de medicamentos antiandrogenicos como el Danazol, Gestrinoma, otros como los antiprogesternicos que producen hipoestrogenismo que tiene la misma finalidad reduccin del volumen del tero, del mioma y de los sntomas que provoca este.
(15) (15) (15)

1.9.5 Embolizacin de la arteria uterina La embolizacin consiste en interrumpir el flujo sanguneo de las arterias que alimentan los miomas. Con este procedimiento se detienen las hemorragias, y se reduce el tamao de los miomas. Por otra parte, se evitan procedimientos ms agresivos, como la miomectoma o la histerectoma. La parte sana del tero seguir recibiendo sangre por otras arterias.
(40)

38

ANLISIS DE RESULTADOS Y PROPUESTA

CAPITULO II 1. ANLISIS DE RESULTADOS El Instituto Nacional de Seguros de salud (INASES), establece que los exmenes diagnsticos a solicitar en la miomatosis uterina varan de acuerdo a si el establecimiento es de primer, segundo o tercer nivel. En un establecimiento de tercer nivel como lo es el Hospital Obrero N3 se debe solicitar: Hemograma Completo, Examen general de orina, Pruebas de coagulacin, Grupo Sanguneo y Rh. Ultrasonografa ginecolgica, Urografa descendente (en caso de miomas gigantes), Valoracin cardiolgica en pacientes mayores de 45 aos y/ o con criterios de riesgo. De estos exmenes el Servicio de ginecologa tiene a disposicin inmediata y sin programacin de fecha a la ultrasonografa, por ello fue utilizada como parmetro diagnstico. 1.1 ANLISIS DE LOS RESULTADOS DE LAS ULTRASONOGRAFAS GINECOLGICAS OBRERO N3(CNS) Se realiz un anlisis de los resultados de 100 historias clnicas de pacientes con la hiptesis diagnostica de mioma uterino por clnica a las cuales se les solicit una ultrasonografa para confirmar el diagnstico durante el periodo de enero del 2012 a septiembre del 2012 en el Servicio de Ginecologa del Hospital Obrero N3(CNS) . El cual se realiz a travs de formularios para la recopilacin de la informacin.(ver anexo 8). 1.1.1. Anlisis de frecuencia de acuerdo a grupo etreo Se realiz la divisin de las pacientes en 5 grupos. DEL SERVICIO DE GINECOLOGA DEL HOSPITAL

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ANLISIS DE RESULTADOS Y PROPUESTA

De acuerdo a los resultados obtenidos la mayor incidencia de mioma uterino se observa en el tercer grupo de 35 a 45 aos, sin olvidar que tambin se observan en otros rangos etreos como se puede apreciar. En la literatura la mayor incidencia de pacientes con mioma uterino se da en las mujeres mayores de 35 aos, sin embarazos previos, con historia familiar de la enfermedad. (26) Se ha sealado adems que del 20% al 40% de las mujeres en edad

reproductiva lo presentan y constituyen la causa ms frecuente de cirugas en mujeres no embarazadas. Como su crecimiento es favorecido por los estrgenos, aparecen en mujeres jvenes y no progresan luego de la menopausia . Middleton en 2005 demostr que la incidencia de miomas uterinos entre 35 y 49 aos es superior al 50% debido a la mayor influencia hormonal.
(39)

En el estudio realizado el 57% de los casos que fueron revisados pertenecan al tercer grupo de 35-45 aos siendo el grupo de mayor incidencia. Aunque tambin se observaron cifras de importancia en los grupos aledaos en el segundo y cuarto grupo de 25-35 y 45-55 aos respectivamente.

GRUPO ET REO

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ANLISIS DE RESULTADOS Y PROPUESTA

1.1.2. Anlisis de frecuencia de acuerdo a su localizacin topogrfica De acuerdo al anlisis realizado en las ultrasonografas, la localizacin topogrfica fue separada en tres grupos: miomas corporales, cervicales, de trompas o de ligamentos redondos Los resultados obtenidos fueron los siguientes: De una serie de 100 historias clnicas los miomas corporales en un 98% fueron los ms frecuentes, siendo los miomas cervicales responsables de un 2% de esta patologa. No se observ ningn reporte de mioma en trompas o ligamento.

1.1.3. Anlisis de frecuencia de acuerdo a su situacin en el miometrio Si bien la localizacin topogrfica es importante, la situacin que ocupa juega un papel trascendental para poder deducir la clnica y considerar el tipo de tratamiento a emplearse . Este hecho tiene gran importancia ya que de acuerdo a las manifestaciones clnicas que la paciente presente se har una hiptesis diagnostica que ser confirmada por ultrasonografa. 41

ANLISIS DE RESULTADOS Y PROPUESTA

Como fue expuesto anteriormente son tres los grupos ms frecuentes en los cuales se sita el mioma uterino: submucoso, intramural y subseroso. Aunque el mioma intraligamentario forma parte de esta clasificacin no se report ningn caso en el anlisis realizado. De la serie de 100 historias clnicas revisadas se encontraron ultrasonografas que reportaron una frecuencia de 58% para miomas intramurales, 27% miomas serosos, y un 15 % de miomas submucosos. Segn los diferentes estudios realizados 50-55% de los miomas son intramurales, le siguen en frecuencia los miomas subserosos y en mucha menor proporcin los miomas submucosos. Los cuales por su menor frecuencia no dejan de ser importantes ya que son los ms sintomticos.

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ANLISIS DE RESULTADOS Y PROPUESTA

1.1.4 Anlisis de relacin entre diagnstico ultrasonogrfico y resultados de anatoma patolgica Las pacientes que fueron sometidas a histerectoma, como tratamiento definitivo fueron 47 de las 100 pacientes cuyas historias clnicas fueron revisadas. Al analizar los resultados patolgicos no se encontr el total de los resultados siendo solo 35 las historias clnicas que contaban con el diagnostico de anatoma patologa. La mayor incidencia de fenmenos degenerativos fueron: la degeneracin hialina con 17 casos que corresponde a un 49%, seguido de calcificacin con 4casos que corresponde a un 11%. En el diagnstico de patologa 12 de las muestras no presentaban ningn fenmeno degenerativo es decir en un 34% reportan elementos blastomatosos provienentes del tejido muscular liso del tero osea leiomioma. De todas las historias clnicas, las imgenes analizadas en cada paciente por ultrasonografa con diagnstico de mioma uterino fueron confirmadas por anatoma patolgica luego de realizada la histerectoma.

TOTAL MUESTRAS ENVIADAS

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CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUCIONES La ultrasonografa como mtodo diagnostico ha ido evolucionando a lo largo de los aos y se ha convertido en una valiosa e importante herramienta en el campo de la ginecologa. De los resultados del anlisis se puede concluir que la ultrasonografa tiene alta sensibilidad y especificidad para la deteccin de miomas uterinos y por ello demuestra su eficacia en el diagnstico de los mismos. En el anlisis de grupo etreo quedo marcado que los miomas uterinos se presentes con una mayor incidencia en mujeres de 25 55 aos y que segn la teora revisada son ellas las que estn expuestas a un mayor nmero de factores de riesgo. La mayor incidencia se encuentra entre los 35-45 aos con un 57%. Topogrficamente los miomas uterinos ms frecuentes con un 98%, se localizan en el cuerpo del tero y la situacin ms frecuente en intramural con un 58% de frecuencia. El diagnostico patolgico comparado con el diagnostico ultrasonogrfico tuvieron un 100% de compatibilidad en tumoracin o microscopa. la macroscopa. Pero es el diagnostico de anatoma patolgica quien tiene la ltima palabra respecto al veredicto final de la

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CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

RECOMENDACIONES La ultrasonografa adems de ser un mtodo diagnostico imagenolgico de alta calidad, confiable, inocuo y econmico; es operador dependiente razn por la cual su especificidad y sensibilidad estarn supeditadas al profesional que lo opera La accesibilidad a un equipo ultrasonogrfico es de vital importancia en aquellos miomas sintomticos que ocasionan hemorragias y que ponen en riesgo la vida de las pacientes para poder tener un mejor tratamiento y un adecuado control de la patologa.

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