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LESIN DE NERVIOS PERIFRICOS DE EXTREMIDAD SUPERIOR; N. MEDIANO, N.

ULNAR O CUBITAL Y NERVIO RADIAL

Hctor Muoz Herrera Interno de T.O.

NERVIO PERIFRICO
El nervio perifrico es una estructura anatmica portadora de los axones que llegan a la periferia desde la medula, de la raz posterior y la raz anterior

Muchos de los axones son pequeos y no estn mielinizados que estn envueltos en clulas de Schawnn, estos transmiten el tacto protopatico, adems de poseer fibras del SNS responsable del control sudorparo y vasomotor. Axones mas grandes recubiertos por clulas de Schawnn que forman la mielina conducen impulsos hacia los msculos y los receptores especializados en la piel. Y la habilidad para reconocer objetos, localizar estmulos y produccin de movimiento va a depender de su integridad

ENVOLTURAS DEL NERVIO


Endoneuro Perineuro Epineuro

LESIN DE LOS NERVIOS PERIFRICOS

Es el resultado de un traumatismo directo de la extremidad cursando con afeccin motora y sensitiva por debajo del punto de la lesin provocando: Perdida del tono muscular Imposibilidad para la contraccin voluntaria Trastornos sensitivos

Si cursa con compromiso de las fibras simpticas produce alteraciones vasomotoras y sudorales como: Cambio de temperatura Color de la piel

ORIGEN DE LESIN DE NERVIOS PERIFRICOS


Traumticos: Fracturas Luxaciones Trmicos arma de fuego Post-inyeccin Aplastamiento Laceraciones Inflamatorio Tumorales

CLASIFICACIN DE LESIN DE NERVIOS PERIFRICOS DE SEDDON Y SUNDERLAND


Neuropraxia 1 Grado: Bloqueo de la conduccin nerviosa. Se diagnostica por la conservacin parcial de sensibilidad y motora y por la preservacin distal de la conduccin nerviosa.

La causa es la compresin del nerviosa y si se elimina se puede anticipar la recuperacin completa, generalmente rpida.

Axonotmesis 2 Grado: Consiste en la rotura del axn con degeneracin walleriana con indemnidad de los tejidos conjuntivos endo, peri y epineuro. Hay perdida distal de la conduccin nerviosa y cursa con dficit sensorial completo, motor completo y vegetativo.

Puede haber recuperacin espontanea si la causa es eliminada pero puede ser incompleta

Axonotmesis 3 Grado: Adems de la lesin de la mielina y de la fibra nerviosa cursa con dao en el tejido conjuntivo endoneural

Axonotmesis 4 Grado: Existe una destruccin casi completa del nervio, conservando solo el epineuro

Neurotmesis o 5 Grado: Es donde el tronco es completamente lesionado, se observa frecuentemente en herida abiertas. Cursa con dficit sensitivo, vegetativo y motor con atrofia muscular progresiva.

NERVIO MEDIANO

INERVACIN MUSCULAR
Pronador redondo Flexor radial del carpo Palmar largo Flexor superficial de los dedos Pronador cuadrado Flexor profundo de los dedos (2 y 3) Flexor largo del pulgar Regin tenar Flexor corto del pulgar (vientre superficial) Abductor corto del pulgar Oponente del pulgar Lumbricales 1 y 2

SD. DEL PRONADOR O LESIN ALTA


Es la compresin del nervio mediano en su paso por los vientres musculares del pronador redondo Cursa con: Parlisis de la pronacin del AB Dif. en la flexin de mueca Incapacidad de realizar puo Incapacidad de realizar abduccin y oposicin del pulgar Atrofia de la eminencia tenar (mano simia) Alteracin de la sensibilidad

PARLISIS BAJA DEL NERVIO MEDIANO


Provoca: Parlisis de la musculatura tenar No logra oposicin y limita la pinza El principal dficit es la alteracin de la sensibilidad

La recuperacin se enfoca a lograr la oposicin

DEFORMIDAD CARACTERSTICA
Mano simia por la perdida de inervacin de la eminencia tenar y accin del aductor del pulgar inervada por el nervio ulnar imposibilitando la oposicin del pulgar. El pulgar se encuentra al lado del ndice por accin del extensor largo del pulgar producto de la inactividad del abductor corto del pulgar

TRATAMIENTO
Quirrgico: Neurolosis: Liberacin de todas las estructuras nerviosas afectadas por una compresin Injerto Nervioso: Consiste en el reinjerto de un nervio obtenido de otro segmento nervioso Transferencia tendinosa: se realiza a los 6 meses posteriores de la lesin ya que se espera la recuperacin del nervio

Conservador: Ortesis oponente de pulgar

SD. DEL TNEL CARPIANO

Atrapamiento del N. mediano en el tnel del carpo (Formado por el escafoides, grande, ganchoso, piramidal y el recitculo flexor) por disminucin del espacio o aumento del volumen intratnel. Neuropata muy frecuente

CAUSAS
Idioptica Inflamacin de la vaina de los tendones flexores Asociada a movimientos repetitivos de flexoextensin de mueca Flexin de mueca por periodos largos

CLNICA
Dolor en la mueca o en la mano Parestesia Casos severos atrofia muscular Alteracin de la sensibilidad Disminucin progresiva de la fuerza de prehensin

TEST
Signo de Tinel Golpeando ligeramente sobre el tnel del carpo se produce parestesia

Test de compresin del carpo o de Durkan Se provoca presin en el tnel del carpo lo que provocara aumento de los sntomas (ms efectivo)

Test de Phalen Realizar hiperflexin bilateral durante 60 segundos lo que provocara aumento de los sntomas

Test de Flick Se realiza el movimiento de bajar la temperatura a un termmetro lo disminuir los sntomas

TRATAMIENTO CONSERVADOR
Inmovilizacin con ortesis: Se a demostrado que la inmovilizacin en posicin neutra de la mueca por la noche y de forma intermitente en el da disminuye los casos de STC.

Frmacos: Antiinflamatorios Disminuyen la presin del espacio intratnel

Inyeccin de corticoides Solo con una inyeccin de corticoides se a demostrado alivio de los sntomas y a largo plazo ser ms efectivo que el quirrgico en un Sd. De tnel carpiano leve

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Liberacin quirrgica abierta es el mtodo ms frecuente de descompresin del tnel carpiano. Es frecuente que el tratamiento definitivo del Sd. Del tnel carpiano es el quirrgico

NERVIO ULNAR O CUBITAL

INERVACIN MUSCULAR
Flexor Ulnar del carpo Flexor corto del pulgar (Porcio profunda) Lumbricales 3 y 4 Flexor Profundo de los dedos 4 y 5 Interseos Dorsales Interseos Palmares Aductor del pulgar

Eminencia Hipotenar Flexor del meique Oponente del meique Separador del Meique

COMPRESIN DEL NERVIO ULNAR EN EL


CODO Es el segundo cuadro compresivo ms frecuente luego del STC. Muy invalidarte ya que afecta la musculatura intrnseca de la mano. Afecta a todos los movimientos de precisin de la mano Afecta a los movimientos de fuerza de la mano

CAUSAS
Cualquier trauma directo Compresin sostenida del nervio ulnar Asociado a Fx y Luxaciones del codo

SNTOMAS

Dolor en lado medial del codo Impotencia funcional en la mano Alteracin de la sensibilidad Parestesias Atrofia muscular

COMPRESIN EN EL CANAL DE GUYN


Puede ser producido por origen traumtico o compresin constante por el canal Es frecuente que solo curse con compromiso motor El primer sntoma es la abduccin progresiva del pulgar por la inactividad del aductor del pulgar. Seguido de la debilidad de los interseos y la instalacin del signo de Froment y finalmente con la garra ulnar.

DEFORMIDAD CARACTERSTICA

Garra ulnar o mano del predicador. Hay hperextensin de las MTCF del anular y meique debido a la accin del extensor comn de los dedos y la inactividad de los lumbricales 3 y 4 e interseos Flexin de la IF del anular y meique por el flexor profundo que no tienen oposicin debido a la inactividad de los msculos intrnsecos

TEST
Signo de Froment: Explora el aductor del pulgar Se invita al paciente a retener una hoja de papel con ambas manos sostena entre sus dedos, entre el pulgar y el lado radial del dedo ndice. El paciente realizara flexin de la IF del pulgar con el flexor del pulgar (inervado por el N. mediano) en compensacin por el aductor del pulgar

TRATAMIENTO

En la mayora de los casos se utiliza la descompresin quirrgica El tratamiento conservador se utiliza el uso de ortesis anti-garra ulnar. El objetivo es corregir y conseguir la mxima funcionalidad del miembro afectado

NERVIO RADIAL

INERVACIN MUSCULAR
Braquioradial Trceps braquial Anconeo Supinador Extensor radial largo Extensor radial corto Extensor ulnar del carpo Extensor largo del pulgar Extensor corto del pulgar Abductor largo del pulgar Extensor comn de los dedos

CANAL DE TORSIN DEL HUMERO


Lesin alta del nervio radial. La etiologa ms frecuente es la compresiva Sd. de los amantes. Otra causa frecuente es la Fx de humero

Clnica Dficit motor: dificultad en la extensin de mueca (mano en gota). Dificultad en la extensin de los dedos Debilidad en la supinacin Puede haber alteracin sensitiva

DEFORMIDAD CARACTERSTICA

Mano en gota producto de la inactividad de la musculatura extensora de mueca y dedos.

TRATAMIENTO ORTOPDICO

Ortesis de parlisis del nervio radial que estabiliza la mueca y la mano supliendo la funcin de la musculatura extensora. Estrecha observacin para detectar signos clnicos de re inervacin. Si a los 4 meses no se detecta actividad del braquioradial se recomienda exploracin quirrgica

LESIN DEL NERVIO RADIAL A NIVEL DEL CODO

El nervio se puede comprimir en el tnel del supinador (parlisis Sbado noche), puede haber lesin directa por un traumatismo, actividad repetitiva de pronosupinacion en tenistas, violinistas y nadadores.

Clnica:

Debilidad en la musculatura distal. Debilidad en la extensin de la MTCF Debilidad a la abduccin del pulgar Se conserva la extensin de la mueca.

TRATAMIENTO ORTOPDICO

Uso nocturno

EVALUACIN DE FUNCIONAL DE LESIN DE NERVIOS PERIFRICOS.


Rangos de Movimientos Goniometra Fuerza Escala de Oxford Dinamometra Pinzometria Sensibilidad Escala de Higuet-Zachary Atrofias Musculares: No siempre una lesin nerviosa se va presentar con atrofia muscular por lo que es deber del T.O. hacer reevaluaciones por si se presenta alguna atrofia muscular para la confeccin rtesica correspondiente Prehensiones Gruesas Finas Evaluacin AVD-B

TRABAJAR SENSIBILIDAD

FUERZA

Trabajar contra resistencia

PREHENSIONES

Gruesas

Finas

COORDINACIN BIMANUAL

Ergoterapia

EVALUACIN DE LAS AVD-B

BIBLIOGRAFA
Neurologa para fisioterapeutas, Patricia A. Downie, 4 edicin, 1989. Lesin de Nervios Perifricos, Dr. Rubn Lpez S.F. Sd. Del Tnel Carpiano, C. Sabin Cranford,MD, Jason Y. Ho,MD, David M. Kalainov, MD y Brian J. Hartigan,MD. S.F. Biomecnica Clnica del aparato locomotor, Rodrigo C. Miralles, 2000 Sd. Neurolgicos, Revisado el 14 de abril, 2013 http://www.neurowikia.es/content/s%C3%ADndro mes-neurol%C3%B3gicos

FIN