You are on page 1of 24

BRONITA ACUT-Este o inflamaie acut a peretelui bronic, limitat la mucoas i corion,cu tulburri ale secreiei, permeabilitii, sensibilitii peretelui

bronic; poate apare primitiv sau secundar unor faringite, angine, sau ca element nsoitor al unor boli infecto-contagioase: rujeola, varicela, tusea convulsiv, febra tifoid. Evolueaz n trei faze 1. Debutul, care dureaz 1-3 zile, survine consecutiv expunerii la frig, umiditate, substane toxice, iritante, ce determin inflamaia (catarul) cilor respiratorii superioare: coriza (guturaiul) cu rinoree, lcrimare; angina, cu dificultate la deglutiie; laringita, a crei expresie este rgueala sau voalarea vocii senzaia de uscciune la nivelul mucoasei nazale, faringiene; astenie, cefalee, frisoane, dureri musculare. 2. Perioada de cruditate dureaz 3-4 zile: subfebrilitate / febra, frisoane i mialgii de intensitate variabila, diminuarea apetitul, senzaia de uscciune coboar la nivel traheal, apare mncrime i cldur retrosternal, tuse uscat, iritativ, chinuitoare, dureri retrosternale la baza toracelui i excepional, dispnee n interesarea broniilor mici. Examenul obiectiv evideniaz congestia mucoasei buco-faringiene, raluri sibilante i ronflante pe ntreg toracele. 3.Perioada de cociune dureaz circa 6 zile; tusea devine productiv,umed, cu expectoraie muco-purulent; obiectiv se constat raluri muzicale, ronflante i sibilante, subcrepitante.Febra, frisonul, cefaleea dispar. Bolnavul se vindec complet n 10 zile.Examenele paraclinice relev: V.S.H., a2- globulinele, fibrinogenul crescute, leucocitoz cu neutrofilie. Examenul bacteriologic al sputei identific flora microbian, de obicei mixt.Examenul radiologic este normal. BRONIOLITA CAPILAR (catarul sufocant): form de bronit acut dispneizant, prin interesarea broniilor mici, mai frecvent la copii. Complicaiile bronitei acute depind de teren. Pe o insuficien respiratorie sever, apariia unei bronite poate fi letal, la btrni se poate complica cu o bronhopneumonie, iar bronitele gripale pot evolua cu mici hemoptizii; bronitele segmentare recidivante (ntr-un anumit teritoriu) sunt evocatore pentru neoplasm, corp strin, tuberculoz. BRONITA CRONIC-Este o inflamaie cronic nespecific a broniilor, ce se manifest clinic prin tuse, expectoraie mucoas i muco-purulent, cel puin trei luni pe an, continuu sau intermitent, cel puin doi ani consecutiv. Procesul patologic intereseaza mucoasa, determinnd hiperplazia glandelor mucoase din trahee, bronii i hiperplazia epiteliului bronic. Afecteaz predominant brbaii fumtori. Ca factori etiologici sunt implicai: frigul, poluarea atmosferic, pulberile profesionale, etilismul cronic. Debutul este insidios, vrsta la care se produce este cuprins ntre 30-60 ani. Succede unei pneumonii virale, astm bronic, dup bronite acute repetate, tuberculoz pulmonar. n puseele de acutizare sunt prezente semnele bronitei acute. Semne funcionale: tuse, expectoraie, dispnee mai nti la efort, sau sub forma unor accese paroxistice de tip astmatiform. Consecutiv tusei repetate apar dureri la baza toracelui, prin solicitarea musculaturii intercostale i diafragmului. Examenul cilor aeriene superioare: secreii purulente nazale edem al luetei (constant n bronita tabagic) torace de conformaie normal sau globulos vibraii vocale normal transmise sau diminuate sonoritate pulmonar normal sau crescut respiraie bronic sau murmur vezicular accentuat raluri ronflante i sibilante , laterotoracic, subscapular extern, paracardiac. Paraclinic: leucocitoz cu neutrofilie n perioadele de acutizare; examenul microbiologic al sputei care evideniaz flor patogen, comun pentru cile respiratorii; examenul radiologic: accentuarea desenului bronhovascular, cu sau fr hipertransparen pulmonar: bronhografia lipiodolata exclude prezena broniectaziilor;

bronhoscopia exclude neoplasmul, corpii strini, tuberculoza; explorarea funcional respiratorie: disfuncie respiratorie progresiv de tip obstructiv (scderea VEMS,
scderea indicelui Tiffeneau VEMS x 100/CV) la care se adaug scderea CV i disfuncie restrictiv, simultan cu creterea VR, CRF. Evoluie: spre astm bronic infecios; spre bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC); emfizem obstructiv cord pulmonar cronic (CPC). Forme particulare de bronit cronic: 1.bronita ce complic astmul bronic; 2.bronita ce nsoete silicoza, antracoza, bisinoza; 3.bronita de staz a cardiacilor; 4.bronita asociat insuficienei renale cronice; Formele clinice ale bronitei cronice: bronita cronic simpl caracterizat prin teste ventilatorii normale; bronita cronic obstructiv, asociat obstruciei bronice progresive, cu diminuarea anual a VEMS cu 40-75 ml; se complic cu emfizem centrolobular; bronita cronic astmatiform, caracterizat prin variaii mari ale VEMS i PEFR (peak expiratory flow rate) (variabilitatea zilnic a fluxului expirator de vrf) n cursul nictemerului; bronita cronic recurent purulent, caracterizat prin caracterul trenant al episoadelor de suprainfecie, cu sput mucopuruluent i purulent, i posibilitatea de apariie a sindromului obstructiv asociat acutizrilor. EMFIZEMUL PULMONAR Definiie (anatomic): condiie morbid caracterizat prin dilatarea cilor aeriene distale de bronhiola terminal, interesnd bronhiola respiratorie, conductele alveolare, sacii alveolari, alveolele pulmonare, cu creterea coninutului aeric al plmnului. Incidena maxim este dup vrsta de 50 de ani, fiind asociat cu tabagismul, expunerea la pulberi, variaii mari de temperatur, prezena n antecedente a bronitei cronice, astmului bronic, tuberculozei pulmonare, profesiilor cu risc crescut (sufltorii n sticl, muzicanii sufltori). Clasificarea emfizemului pulmonar: - Emfizem acut: fiziologic: la efort fizic; patologic: - vezicular: criza de astm bronic, obstrucii prin corpi strini, tusea convulsiv, travaliu prelungit, asfixie; - interstiial: traumatic, intervenii operatorii. - Emfizem cronic: a) difuz: - obstructiv, de tip bronitic; - neobstructiv, de tip atrofic, senil. b) localizat, compensator, n caz de pleurezii, compresiuni, cicatrice fibroas (emfizem paracicatriceal) sau bulos (bule mici sau mari). Emfizemul difuz generalizat se caracterizeaz prin creterea VR i a CPT. Emfizemul panacinar: distrucia intereseaz ntreg lobul-panlobular (PL) att n ceea ce privete structurile respiratorii, ct i vasculare (se aseamn cu exereza pulmonar). Emfizemul centro-lobular (CL): cu pstrarea structurilor periferice ale lobulului (vascularizaia); ventilaia este deficitar, dar circulaia este prezervat; fiziopatologic se aseamn cu un unt dreapta-stnga, de unde suma de deosebiri clinice ntre cele dou tipuri. Simptome funcionale Sunt reprezentate de dispnee de efort i n cursul puseelor de infecie bronic, urmat de dispnee permanent. Tusea uscat, iritativ este provocat de efort, de contactul cu aer rece sau poluat i de pusee de infecie bronic.

n emfizemul de tip CL, tusea cu expectoraie mucoas i muco-purulent predomin net asupra dispneei, n emfizemul de tip PL, dispneea predomin asupra expectoraiei. Este adeseori continu, accentuat de
eforturi minime i de tusea uscat, chinuitoare. Explorarea funcional respiratorie Obiectiveaz sindrom de hiperinflaie pulmonar, cu creterea VR, CRF i CPT. La acestea se asociaz sindromul de obstrucie bronic, cu reducerea VEMS i a indicelui Tiffenau, ameliorate n grade variabile la testul farmacodinamic, creterea rezistenei la flux, a travaliului respirator, prelungirea timpului de mixic. Sunt evidente semne de pierdere a elasticitii pulmonare, hipercompliana pulmonar static, cu reducerea CV n formele severe. Gazometria sanguin permite identificarea insuficienei pulmonare latente sau manifeste. Complicaiile emfizemului pulmonar: infecii bronhopulmonare; pneumotorax spontan; fracturi costale datorate tusei n emfizemul pulmonar obstructiv; tromboze venoase favorizate de poliglobulie; cordul pulmonar cronic. La emfizemul pulmonar PL bolnavul prezint exoftalmie cianoza este moderat sau absent la fiecare expir bolnavul i uguie buzele pentru a crete presiunea expiratorie n cile aeriene mici i a mpiedica colapsul lor precoce. Toracele poate fi astenic sau globulos, ascultaia plmnului relev expir prelungit i raluri sibilante. Examenul radiologic Evideniaz hipertransparena pulmonar, orizontalizarea coastelor cu spaii intercostale lrgite, diafragm cobort, cu excursii reduse. n forma de emfizem CL desenul pulmonar este accentuat i poate fi prezent n mantia plmnului, spre deosebire de emfizemul PL unde structura vascular este mult srcit, cu zone de hipertransparena extinse i absena desenului n mantie. Bronhopneupatia cronica obstructiva Definitie: obstructie la fluxul de aer prin caile aeriene datorita asocieri bronsitei cr. cu emfizemul pulmonar. Obstructia: cronica-fara variatii lunare ireversibila sau partial la tratament bronhodilatator progresiva lenta spre agravare primitiva fara etiologie (bronsectazie, fibroza chistica, brohiolita obliteranta, TBC, sarcoidoza, silicoza, neoplasm) Morfopatologie obstructia la fluxul de aer rezultat a ingustarii cailor aeriene mici bronsii si bronsiole cu diametrul <2mm Cauze : 1.Procese inflamatorii intrinseci la nivelul cailor aeriene bronsita asociata cu: hipersecretie de mucus cu formare de dopuri edem al mucoasei bronsice infiltratie a submucoasei ingrosare peretelui alterare a proprietatilor surfactantului spasm al musculaturi netede a brosiilor 2.Distrugerea peretilor alveolari ingustarea bronsiilor in inspiratie + hiperinflatie emfizem pulmonar Fiziopatologie ingustarea cailor aeriene conduce la: o Diminuarea debitului expirator maxim o Cresterea volumului de aer retinut in plamani la sfrsitul expirului o Diminuarea reculului elastic pulmonar o Diminuarea difuziunii prin membrana alveolo-capilara o Distributia neuniforma a ventilatiei si a perfuziei in unitatile morfofunctionale pulmonare o Hipoxie arteriala in sangele arterial sistemic realiznd tipul bronitic al emfizemului pulmonar.

Hipertensiune arteriala pulmonara Scaderea presiunii maxime inspiratorii si expiratorii Adaptare diminuata la efort . Factori de risc : o Fumatul de tigarete o Expunere la mediu sau ocupationala o Deficitul de alfa-1 antitripsina genetic o Polurea atmosferica o Fumatul pasiv o Infectiile virale o Statusul socioeconomic si rasa o Alcoolul o Varsta o Hiperactivitatea bronsica Clinica BPOC Istoric Fumatori >20 ani, 20 tigarete /zi cu tuse, expectoratie, dispnee,+/- wheezing Expectoratie : dimineata, mucoasa, purulenta Sputa/24h>30 ml Simptome cu tuse si wheezing (dg. dif. astm) Dispnee progresiva si permanenta Hipoxemie si hipercapnie in formele severe Varsta >40 ani Examen clinic Obstructia cailor aeriene se manifesta prin: Wheezing expir prelungit >5s Diminuarea zgomotelor respiratorii Diminuarea miscarilor costale si diafragmatice Hipersonoritate Hipoxia se manifesta prin cianoza Cordul pulmonar cr se manifesta prin: Edem Turgescenta jugularelor Hepatomegalie Examene paraclinice : Teste functionale respiratorii : VEMS si VEMS x 100/CV Severitatea BPOC in functie de VEMS Forma usoara >/= 70% Moderata 50-69% Severa < 50% Determinarea PaO2 si PaCO2 Scaderea PaO2 >8 mm Hg sub diagrama-hipoxemie Cresterea PaCO2 >45 mm Hg - hipercapnie Radiologia - rol limitat , evaluare initiala, dg.diferential 1. Hiperinflatie: o Hipertransparenta pulmonara o Diafragme coborate, plate o Diminuarea desenului vascular o Largirea spatiilor intercostale o Orizontalizarea coastelor o Micsorarea ariei cardiace o Bule

o o o

Clinica BPOC

2. Hipertensiune arteriala pulmonara o Imagine hilara crescuta ca arie o Diametrul arterei pulmonare descendente de peste 16mm o Modificari ale siluetei cardiace Tomografia computerizata : identifica zonele hipodense emfizemul identifica prezenta bulelor cu stabilirea tipului de emfizem centroacinar sau acinar identificarea bronsectaziilor Echografia Doppler - metoda neinvaziva apreciaza severitatea apreciaza prognosticul HT arteriale pulmonare (in BPOC avansata ) Cateterismul cardiac evalueaza presiunea in sistemul circulator pulmonar nerecomandat in BPOC severa Stadializarea BPOC 1. In functie de: calitatea vietii , consum de medicamente, nivelul de asistenta medicala Stadiul I VEMS normal sau usor modificat fata de valoarea de referinta nu sunt modificari ale gazelor sanguine calitatea vietii putin modificata consum mic de medicamente ingrijire de medicul generalist, iar in exacerbari - medicul pneumolog Stadiul II VEMS este diminuat la 60-40% din cel prezis Alterare frecventa a schimburilor de gaze - face obligatorie determinarea gazelor sanguine PaO2 Impact semnificativ a calitatii vietii Consum important de mijloace terapeutice Ingrijirea se face de pneumolog Stadiul III VEMS <40% din cel prezis Alterari marcate a gazelor sanguine PaO2 Impact profund asupra calitatii vietii Consum mare de medicamente Ingrijire acordata de pneumolog Diagnostic diferential: BPOC Astm bronsic Hiperactivitate bronsica +/++++ Obstructie reversibila slab reversibila/nula Hiperinflatie frecventa in criza numai Atopie deficit A1AT prezenta Debut tuse ,expect.+/- criza de dispnee dispnee Dispnee cronica paroxistica Tuse cronica in criza Expectoratie cronica inconstant Cianza frecventa rara CPC frecvent absent Tratament cu corticoizi rar eficace eficace Alte diagnostice diferentiale: Fibroza chistica debut in copilarie hipersecretie bronsica gleroasa testul sudorii + asociaza si alte malformatii megacolon, fibroza chistica de pancreas

Brosiectazia : - hipersecretie bronsica purulenta (TC, bronhografie ) Bronsiolita obliteranta transplante, inhalatii de substante chimice, infectii virale, -Rx.sugestiv ,
morfopatologie + Criterii de diagnostic functional Scaderea VEMS x 100/CV >1,64 din DRS (Deviatie Reziduala Standard) Scaderea VEMS >1,64 fata de valoarea prezisa Raspuns la agenti vasodilatatori cresterea VEMS>15% din valoarea initiala in formele usoare VEMS >15% din valoarea prezisa formele severe Tratament - obiective : Ameliorarea simptomelor si calitatii vietii pe termen scurt si lung Ameliorarea functiei pulmonare Prevenirea exacerbarilor si tratarea acestora Reducerea ratei de declin a functiei pulmonare mentinerea pe termen lung la cea mai buna performanta induviduala Masuri preventive : Oprirea fumatului Eliminarea iritantilor de mediu si profesionali Administrarea de vaccinuri gripale si antipneumococice Terapia farmacologica Obiective: Combaterea spasmului musculaturii bronsice Diminuarea inflamatiei Facilitarea expectoratiei TRATAMENTUL BPOC ESTE SIMILAR CU A.B. DAR NU IDENTIC! MEDICATIA ESTE RELATIV ACEEASI DAR CU UTILIZARE DIFERITA Medicatia bronhodilatatoare : - se administreaza continuu Anticolinergicele medicatia de electie in BPOC-Reprezentant Bromura de Ipratopium (Atrovent) Indicatii pacienti cu simptome zilnice Actiune :asupra secretiei bronsice o efect sinergic cu beta2 simpatomimeticele , o efect mai lent, dar de mai lunga durata o nu provoaca scaderea PaO2 o nu au efecte secundare Doza : 2-4 pufuri de 3-4 X/zi,in inhalatii . Beta 2 simpatomimeticele -Reprezentanti: fenoterol, salbutamol, pirbuterol, metaproterenol, terbutalina, isoetarina Indicatii : pacienti cu simptome intermitente Caracteristici : efect in 15-30min durata 4-5 ore efect protector fata de bronho- spasmul la aer rece utilizarea de lunga durata duce la tahifilaxie provoaca tremuraturi ale mainilor provoaca scaderea PaO2 Doza 2 pufuri de 3-4 ori/zi se adm. Inhalator , s.c, oral Se utilizeaza beta 2 simpatomimetice cu actiune indelungata: Salmeterol, Formeterol pentru simptome nocturne. Doza 2 pufuri la 12 h Dificultati : coordonare dozator-inspir utilizarea camerelor spacer Daca efectul unei clase este slab se incearca alta Asocierea cu anticolinergicele este superioara Ex. Fenoterol +bromura de ipratopiu(Berodual) ofera un raspuns rapid si durata de actiune crescuta, efecte secundare minime Doza 1-2 pufuri de 3-4 ori /zi Teofilinele

Efecte :amelioreaza functia musculaturii respiratorii o stimuleaza centrul respirator o cresc debitul cardiac o amelioreaza perfuzia miocardului o efect antiinflamator o doza terapeutica foarte aproape de toxica (dezavantaj) Indicatii : la cei cu complianta scazuta la dozatoare la cei cu manifestari nocturne Doze : 200mg TR raspuns slab - se add. 100-200 la 4-7 zile Raspuns slab se dozeaza teofilina in sange Doza ter.10+/-3 micrograme /ml
Medicatia antiinflamatorie Corticoizii: o In BPOC spre deosebire de A.B., corticoizii se administreaza per os, castiga teren administrarea inhalatorie . o Mecanismul inflamatiei este diferit in BPOC fata de A.B o In BPOC doar 20-30 % obtin o ameliorare in tratamentul de lunga durata cu corticoizi Indicatia tratamentului cu corticoizi exacerbari ale BPOC cei care raspund la bronhodilatatoare raspund si la corticoizi Doze :0,5-1mg/Kg/corp echivalent prednison. Se inregistreaza VEMS la inceput si dupa 2-3 saptamani Daca nu se obtine o ameliorare cu 20-30 % se recomanda reducere si intrerupere . Doza de intretinere - pana la 15-20 mg/zi Corticoizi inhalatori doze de 800-1600 micrograme echivalent in dipropionat de beclometazona Medicatia cu actiune asupra mucusului Actiune asupra producerii de mucus Agenti: hidratanti, mucoregulatori, bronhomucotropi, expectoranti Substante: apa , solutii saline, bromhexin, carbocisteina, Mucosolvan, substante iodate, guiafenezina Modificatori ai structurii mucusului Agenti : diluanti, mucolitici Substante: apa, solutii saline, Mucosolvan, acetil cisteina Actiune asupra clearance-ului ciliar Agenti excitanti, detergenti Substante: beta simpatomimetice, colinergice, Mucosolvan Antibiotice : prevenirea exacerbarilor tratamentul infectiilor autentice cu: Streptococcus pneumoniae Haemofilus influenzae Moraxella catarrhalis Pot fi administratea continuu sau intermitent pe o perioada mai prelungita in anotimpul rece, cu efect benefic in reducerea aparitiei exacerbarilor. Terapia cardiovasculara Utilizarea vasodilatatoarelor poate fi limitata datorita efectelor incompatibile cu BPOC. Oxigenoterapia -Indiicatii: exacerbarile acute ale BPOC se administreaza pe masca sau pe tub nazal sau prin ventilatie asistata pentru ridicarea saturatiei la >90% sau a PaO2 >60mmHg Oxigenoterapia de lunga durata la domiciliu(OLD) Indicatii pentru OLD insuficienta respiratorie stabila de 3-4 saptamani PaO2 <55mmHg sau SaO2 <88% fara hipercapnie HT arteriala pulmonara

cord pulmonar policitemie hipoxie nocturana severa nu se prescrie la fumatori Debit: 1,2-2,5 l/min cu o durata de 15 h/zi Tratamentul BPOC in functie de severitate si raspuns: Forme usoare cu simptome variabile: Anticolinergice sau beta2simpatomimetice Forme usoare cu simptome permanente: Anticolinergice +/- Beta2simpatomimetice raspuns ineficient: Beta2simpatomimetice cu eliberarea lenta per os Spiropent (Terbuterol)+/Teofiline retard pentru simptomele nocturne Forme medii : Doze crescute de Beta2 simpatomimetice sau asocierea de Corticosteroizi per os in doze de 0,5mg/Kg/corp/zi sau inhalator 800 micrograme /zi Forme severe : Medicatie bronhodilatatoatre in doze mari +antibiotice (sputa purulenta)+oxigenoterapie Corticoterapia parenterala de luat in consideratie Tratamentul exacerbarilor Factori cauzali ai exacerbarilor : infectii respiratorii cel mai frecvent insuficienta cardiaca trombembolism pulmonar medicatie hipnotica, diuretice tranchilizante nutritie deficitara obosela musculara (stadii finale) Elemente de recunoastere a excerbarilor Dispnee de repaus T <38,5 C Frecventa respiratorie >25 /min Puls >110/min Cianoza Utilizarea musculaturii expiratorii accesorii Scaderea reactivitatii la stimuli externi Confuzie, coma VEMS <11,PaO2 <60mmHg., SaO2<90%,PaCO2>45mm Modificari Rx. Tratamentul preventiv pentru a impiedeca evolutia unei exacerbari medii catre severa se monitorizeaza prin: o tratamentul infectiilor o eliminarea secretiilor bronsice o cresterea fluxului de aer o ameliorarea eficientei musculaturii respiratorii ASTMUL BRONIC-Astmul bronic este o afeciune caracterizat prin reactivitatea bronic anormal crescut fa de stimuli numeroi i diveri, care se manifest fiziopatologic prin ngustarea cilor respiratorii, ce se remite spontan sau dup tratament i se exprim clinic prin triada: wheezing, dispnee, tuse. Boala are un caracter episodic, evolund n accese, separate de perioade asimptomatice; crizele dureaz minute pn la ore; exist i astm cu dispnee continu. Cnd dispneea este intens, sever i dureaz peste 24 ore vorbim de status astmaticus. Incidena este de 5% la aduli i de 7-10% la copii, raportul biei/fete fiind de 2:1; la aduli, raportul pe sexe este de 1:1. Etiopatogenia astmului bronic Factorii implicai n etiopatogenia astmului bronic:

- alergenii, care pot fi pneumoalergeni, alergeni alimentari i medicamentoi, care ptrund pe calea digestiv, i alergenii de contact; alergenii acioneaz pe un teren atopic; - factorii iritani care sunt reprezentai de praful de strad, fum, gaze toxice, oxid de azot, de sulf, hidrocarburi, ozon, aer rece; - factorii infecioi cum ar fi unele virusuri (sinciial respirator, paragripal, rinovirusuri) au un rol demonstrat n patogenia astmului bronic; factorii microbieni sunt nc suspectai, fr ca rolul lor s fi fost demonstrat n etiopatogenie (Streptococcus pneumoniae, Stafilococcus aureus, Hemophillus influenzae); - endoalergenele n cazul astmului bronic intrinsec, cu infecie bronic i rspuns alergic la antigenele bacteriene; - factorii psihici: traume, stress, persoanele cu infantilism psihic; - efortul fizic, mai ales la copii i tineri, cu apariia crizei de spasm bronic dup efort; - factorii genetici: haplotipul HLA 1 i 8 pentru astmul bronic atopic. Hotrtorii n producerea bolii sunt: 1.procesele inflamatorii bronice, infiltraia cu eozinofile a peretelui bronic; 2.hiperreactivitatea bronic, ca rspuns exagerat la stimuli nespecifici. In prezent se ncearc un concept integrativ al mecanismelor patogenice celulare, imunologice i biochimice. Hiperreactivitatea bronic se testeaz prin administrarea de: histamin, metacolin n aerosoli ce produc bronhoconstricie i scderea VEMS cu >20% din valoarea iniial; aerosoli cu ap; hiperventilaie de aer rece; exerciiu fizic intens (alergatul). Controlul nervos autonom se realizeaz prin fibre adrenergice, colinergice i fibre non adrenergice, non colinergice. Nu exist inervaie simpatic a cilor aeriene; controlul se realizeaz prin intermediul receptorilor de tip alfa, care, prin stimulare, determin bronhoconstricie i de tip beta, care determin bronhodilataia. Mecanismul adrenergic se realizeaz prin intermediul catecolaminelor circulante care, prin intermediul 3-5 AMP ciclic, permit ieirea calciului din celul, acionnd asupra canalelor lente de Ca, cu relaxarea filamentelor de actin i miozin, realiznd astfel bronhodilataia. AMP, denumit al doilea mesager, traduce informaia la nivelul celulei; degradarea sa este produs de fosfodiesteraz; creterea cantitii de 5-AMP ciclic permite meninerea bronhodilataiei, cu efect benefic. Mecanismul colinergic acioneaz n sensul constriciei bronice, prin intermediul GMP ciclic. Controlul neadrenergic i necolinergic se face prin VIP (vasointestinal peptide), cu efect vaso i bronhodilatator Celulele implicate n patogenia AB sunt: mastocitul: celule prezente n numr mare la nivelul cilor aeriene la astmatici (puse n eviden prin spltura bronic): o elibereaz mediatori chimici preformai sau sintetizai in situ: histamin, serotonin. factorul chemotactic al eozinofilelor (ECFA), bradikinina, factorul chemotactic al neutrofilelor (NCFA), adenozina; o induce stimularea lanului de sintez al prostaglandinelor din acidul arahidonic; eozinofilul: este chemat n focarul n care s-a produs degranularea mastocitelor de ctre ECFA i PAF (factor de activare plachetar); o are rol de protecie prin enzimele pe care le secret: histaminaza, aril-sulfataza care blocheaz leucotrienele, fosfolipaza; o are rol toxic prin eliberarea de radicali liberi de oxigen, PMB (proteina bazic major), care lezeaz epiteliul bronic; neutrofilul: este recrutat prin intermediul NCF; macrofagul: este activat n reaciile alergice ale astmului bronic i secret PAF. Mediatorii chimici care intervin n patogenia astmului bronic: - histamin: o produce o bronhoconstricie sever i susinut; o determin exsudare microvascular; o edem al mucoasei;

chemotactic pentru eozinofile; puterea histaminopexic a serului este sczut; -PG F2 alfa produce bronhoconstricie intens, antagonizat de PG I1; - leucotrinele, n special LT D4, produc constricie bronic intens i prelungit. Rolul stimulilor neimuni: antigenele bacteriene induc formarea de imunoglobuline G, induc eliberarea de mediatori, produc leziuni epiteliale, bronice; poluanii atmosferici; sensibilitatea la aspirin i la alte antiinflamatoare nesteroidiene ca fenilbutazona, indometacinul blocheaz calea ciclooxigenazei i induc formarea de leucotriene care produc bronhospasmul; intolerana la alcool. Leziunile anatomopatologice din arborele bronic determin: remodelarea bronic prin rupturile epiteliale, scderea numrului de celule ciliate i creterea numrului de celule secretoare de mucus; edem; ngroarea membranei bazale cu depozit de imunoglobuline G, M, A; la nivelul submucoasei, hiperplazia glandelor submucoase, hipertrofia musculaturii netede, infiltraia eozinofilic important. Mecanisme patogenice n astmul bronic 1.Astmul bronic alergic este caracterizat printr-o reacie imun prin care se elibereaz mediatori chimici cu aciune pe musculatura neted, glandele mucoase i endoteliul capilar bronic, cu obstrucia broniilor mici. 2.Astmul infecios reprezint o intricare a reaciilor inflamatorii iritative nespecifice, asociate sau nu reaciei imune. 3.Astmul iritativ are ca stimuli gazele toxice, praful, fumul, hiperventilaia care induc bronhoconstricia, prin stimularea fibrelor colinergice. 4.Astmul de efort: intervin hiperventilaia, hipocapnia, hiperreactivitatea vagal, dezechilibrul alfa i beta receptorilor. 5.Astmul la aspirin se produce consecutiv inhibiiei ciclooxigenazei i scderii cantitii de prostaglandine cu rol bronhodilatator. Clinica astmului bronic 1.Criza de astm bronic: 2.Faza prodromal (aura astmatic); 3.Faza dispneic; 4.Faza cataral; 1.Aura astmatic: strnut, hidroree nazal, senzaie de uscciune rino i orofaringian, lcrimare, cefalee, prurit palpebral, senzaie de gdilitur laringean, accese de tuse spasmodic. 2. Faza dispneic debuteaz dup aur. Apare de regul n cursul nopii (dar nu obligatoriu), datorit predominanei tonusului vagal. Apare brusc o senzaie de plenitudine toracic, de lips de aer, anxietate major, care oblig bolnavul s ia poziia de ortopnee, ce pune n aciune muchii inspiratori accesori. La examenul obiectiv este palid, cu buzele cianotice, jugularele turgide, trunchiul aplecat anterior pentru a uura micarea diafragmului; inspirul este scurt i ineficient, expirul este prelungit, dificil, se aude cu zgomot ca un iuit (wheezing). Dispneea este de tip bradipnee expiratorie, cu frecvena respiraiilor ntre 13-15 pe minut. Coexist o tuse iritativ, dispneizant. Toracele este blocat n inspir profund, excursii costale de mic amplitudine, freamt pectoral diminuat pe ambele arii pulmonare (obstrucie bronic difuz): hipersonoritate, expresia emfizemului acut prin trapping aeric n cile aeriene distale; scderea/diminuarea murmurului vezicular; raluri sibilante i ronflante diseminate, suberepitante, realiznd mpreun "zgomotul de porumbar". Radiografia toracic n cursul atacului de astm evideniaz: o torace blocat in inspir profund

o o

10

coaste orizontalizate; transparen pulmonar crescut; hiluri etalate; diafragm orizontalizat. 3. Faza cataral este iniiat de tusea eliberatoare; bolnavul expectoreaz o sput mucoas, vscoas, perlat, cu mulaje bronice i spirale Curschmann evidente. n raport cu expectoraia, exist un astm uscat, fr sput, i un astm umed, cu expectoraie abundent. Dup expectoraie, respiraia devine uoar, ralurile diminua, murmurul vezicular se ascult nsprit (tonus crescut al sfincterului alveolar); Se poate produce o criz poliuric, iar dup 3 ore bolnavul poate avea respiraia i ascultaia toracal normale. Forme clinice de astm bronic: Astm bronic extrinsec (atopic, alergic): reacie alergic de tip I (dup Gell i Coombs). Debut in copilarie ,teren atopic, indus prin inhalare de fum i gaze, umiditate, stress emoional. Anamneza: AHC-astm ,alte alergii AP eczema, urticarie rinita , punere in evidenta a alergenului; la nceput atopia poate fi oligoalergenic, ulterior devine polialergenic. Astmul intrinsec (infecios): de etiologie obscur, apare mai frecvent la adult, incrimineaz factori infecioi n geneza i ntreinerea astmului bronic.se asociaza uneori cu alergii-rinta Astmul indus de exerciiul fizic. Astmul indus de antiinflamatoare nesteroidiene in special la Aspirina, se asociaz cu rinosinusopatia polipoas. Astmul profesional: crizele se produc la locul de munc. Astmul cu determinare endocrin. Astmul din aspergiloza bronho - pulmonar; Astmul psihic. Astmul latent cu tulburri clinice minime: diagnostic prin teste de provocare bronic. Astmul larvat: cu echivalene respiratorii i extraexpiratorii de astm bronic: o conjunctivite sezoniere (polinice); o rinita vasomotorie, periodic i aperiodic; o traheobronita spasmodic, cu crize de tuse seac, chintoas, n prima jumtate a nopii, fr dispnee; o dermatita atopic; o urticaria; o enterocolita muco-membranoas; o migrena; o edemul Quincke; o crizele de gut. Astmul bronic la copil este febril i cu polipnee, asemntor unei bronhopneumonii. Tulburrile funcionale induse de astmul bronic: creterea rezistenei la flux in cile aeriene, predominent n expir; scderea VEMS; scderea capacitii vitale (CV); capacitatea pulmonar total n limite normale sau crescut; scderea forei de retracie elastic. Scintigrama cu Xe133 arat modificri n repartiia sngelui n plmn (perfuzia pulmonar), care este crescut la vrfuri, iar la baze i n periferie este redus. Diagnosticul astmului bronic 1.Diagnosticul pozitiv: -examenul clinic al bolnavului n criz; - examenul sputei: o eozinofilele; o spirale Curschmann; o cristale octoedrice de lizofosfolipaz Charcot Leyden;

o o o o

11

corpi Creola; mulaje bronice; - modificri funcionale respiratorii: o reducerea VEMS cu mai mult de 15% din valoarea teoretic; o reducerea indicelui Tiffeneau; o creterea rezistenei la flux in cile aeriene (mai mare de 3 cm. H2O/L x s-1); o reducerea cu peste 15% a ventilaiei maxime pe minut; o VR, CRF, CPT crescute (cnd este complicat cu emfizem obstructiv); - gazos: o hipoxemie cu normo/hipocapnie; o hipoxemie cu hipercapnie. La criza de astm obinuit exist hipocapnie, expresia unei hiperventilaii reflexe; prezena hipercapniei sau chiar a normocapniei constituie un semn de gravitate, anunnd eventuala trecere spre starea de ru astmatic. 2. Diagnosticul etiologic: - anamneza minuioas va aduce date privind antecedentele alergice heredocolaterale i personale, inclusiv echivalenele astmatice, circumstanele de producere a crizelor (factori profesionali), debutul crizelor (sezon polinic, infecii respiratorii), medicamente care declaneaz criza; - teste cutanate: o scratsch test prin scarificare; o prick test prin nepare; o reacia intradermic la diveri alergeni. Reaciile se citesc la 15 minute sau tardiv (la 24-72 ore). Uneori rspunsul la testul cutanat poate fi hiperergic, dar respirator, la testele inhalatorii, rspunsul este absent; n aceast situaie se scoate alergenul respectiv din cauz. - teste de provocare cu: acetilcolin. hislamin, metacolin: se administreaz n aerosoli, diluie de 1%. timp de 3 minute; semnificativ este ca VEMS s scad cu 20%; - teste de liz a bronhospasmului cu Astmopent sau Berotec, pozitive n situaia n care VEMS crete cu 20%: - metode de laborator pentru evidenierea alergiei: o cercetarea eozinofiliei sanguine 5-8-10%; o puterea histaminopexic a serului diminuat; testul latex- histamin, normal la valori mai mari de 1/80; n astmul bronic puterea histaminopexic <l/80; o dozarea IgG: concentraia seric normal este de 600-1600 mg%; o dozarea IgE; o testul degranulrii mastocitare n prezena alergenului; o testul inhibiiei migrrii leucocitelor n prezena alergenului; o testul transformrii limfoblastice sub aciunea alergenului. Complicaiile astmului bronic: a. n criz: pneumotoraxul spontan; fracturi costale; sincopa de tuse; atelectazii limitate; b. tardive: emfizem pulmonar; broniectazii; infecii bronice repetate; hipertensiune arterial pulmonar; cord pulmonar cronic; fibroze pulmonare. Starea de ru astmatic-Este o urgen medical: criz de astm cu durat > de 24 ore, rezistent la tratament; mortalitatea este de 17%. Se poate produce datorit interveniei urmtoarelor cauze: infecii bronhopulmonare;

o o

12

oprire brusc a corticoterapiei; abuz de simpatomimetice fr administrare concomitent de corticosteroizi; administrarea de medicamente ce deprim-centrul respirator ca opiacee (morfin) i benzodiazepinice.
Are ca substrat o broniolit obliterant cu insuficien respiratorie acut i cord pulmonar acut. Se nsoete de: adinamie, incapacitate de a termina o propoziie punerea n aciune a muchilor inspiratori accesorii diametrul anteroposterior toracic devine egal cu cel transversal tahicardie (>=110/min),puls paradoxal, jugulare turgide, semn Harzer ascultaie srac pulmonar apar elemente de cord pulmonar acut: galop ventricular drept, ntrirea i dedublarea Z2 n focarul pulmonarei, hepatomegalie. Diagnostic pozitiv Diagnostic clinic : aparitie episodica wheezing dispnee expiratorie presiune toracica tuse Episoade recurente datorate unuia sau mai mai multor triggeri Disparitia simptomelor la administrare de beta2 adrenergic Particularitate simptome aparute in cursul noptii sau dimineata devreme Dispnee Wheezing Opresiune toracica /constrictie Tuse +/-expectoratie putin abundenta sputa Diagnostic diferential Corpi straini intrabronsici obstructie mecanica a cailor respiratorii -Rx.grafie, bronhoscopie -poate mima crize de astm(wheezing, tuse, expectoratie) dispneea este de tip inspirator BPOC vezi cursul Boli de sistem manifestari astmatice cu hipereozinofilie >20-30%: sindromul Churg-Stauss: astm sever, debut tardiv, greu responsabil la tratament Panarterita nodoasa radiologic infiltrate migratorii impact mucoid obstructie bronsica prin dopuri mucoase paraclinic: cresterea IgE>3000 mg% hipereozinofilie sindrom inflamator Hipersensibilitate bronsica de tip III la Aspergilus fumigatus dozare precipitine anti Aspergililius crestere IgE specifice infiltrate Rx recidivante fugace pusee succesive de astm Parazitoze Infiltrat radiologic uni/bilateral, fugace eozinofilie sanguina +/-sindrom febril, tuse, dispnee, raluri sibilante ascaridioza , bilzaharidioza , Toxocara canis, trichineloza Sindromul carcinoid pulmonar Bronsic central bronhografie Pulmonar -Rx Extrapulmonar digestiv

13

Simptomatologie crize de astm+ rash+varsaturi+diaree+ crampe abdominale frecvente ptr. cele abdominale acid hidroxiindolacetic urinar Insuficienta cardiaca anamneza, simptome, Rx. toracica, EKG, ECHO Trombembolism pulmonar Rx.toracica, EKG, istoric, scintigrafie Strategia tratamentului in astmul bronsic Alegerea medicatiei adecvate. Ingrijirea pe termen lung a astmului. Tratamentul atacului de astm identificarea si evidentierea triggerilor care agraveaza. Educarea pacientilor pentru a-si controla boala. Monitorizarea si modificarea tratamentului astmului pentru controlul eficient pe termen lung . Exista 2 tipuri de medicamente: medicatie preventiva pe termen lung in special agenti antiinflamatori - impiedica aparitia crizelor si simptomelor medicatie rapida bronhodilatatori cu durata scurta de actiune pentru tratamentul atacurilor Medicamente folosite in tratamentul astmului bonsic Corticoizii : Inhalatori medicamentatie de baza Mod de actiune : Se leaga de receptorii glucococorticoizi din citoplasma care regleaza exprimarea mai multor gene. Inhiba sinteza citochinelor implicate in inflamatia bronsica in special IL5 ceea ce reduce infiltratul cu eozinofile al peretelui cailor aeriene Inhiba producerea leucotrienelor si prostlandinelor Scade exudarea plasmatica si secretia de mucus Creste exprimarea beta 2 receptorilor in caile aeriene si previne desensibilizarea beta 2 receptorilor Previne remodelarea tisulara Efectele clinice ale CS reduc inflamatia suprima simptomele amelioreaza functia pulmonara reduc procentul cronicizarilor reduc frecventa crizelor amelioreaza calitate vietii actioneaza indiferent de varsta si severitatea astmului Indicatii: folosirea zilnica bronhodilatatoare Doze Initial 800-1200 micrograme /zi, ulterior 400-600 micrograme/zi Frecventa 2-4 ori /zi Doze 1000 micrograme /zi la copii si 2000 micrograme/zi la adult in astm sever Utilizarea spacerelor creste doza utila si reduce fenomenele secundare crescand eficienta Efecte secundare locale : datorate depozitarii steroidului inhalator in orofaringe prin folosirea unui spacer sau prin clatirea gurii cu apa dupa inhalare, frecventa lor se reduce semnificativ disfonia: apare la 40% din pacientii care sunt tratati cu doze maxime Candidoza orofaringiana apare la 5% din pacienti Iritarea gatului si tusea, posibil datorate aditivelor din dozatoare rare ori datorate CSI sub forma de pulbere Efecte secundare sistemice supresia suprarenaliana subtierea pielii

14

cresterea turn-overului osos, osteoporoza cataracta tulburarari comportamentale


Avantajele tratamentului dirijarea drogului direct la locul inflamatiei doze mult mai mici inhalatorii , decat cele sistemice Preparate medicamentoase:Beclometazone, Budesonide, Flunisonide, Fluticazona, Triamcinolon. Corticosteroizii orali Indicatii: pacienti cu AB sever care nu pot fi controlati cu CS inhalatori si cu bronhodilatatoare aditionale. exacerbarile AB Prednisolonul-medicament de electie cure scurte-5-7 zile doza minima necesara pentru control modificarea se va face lent se incearca inlocuire cu CS inhalatori Efecte secundare ale CS orali Supresie adrenergica Sindrom Cushingoid Osteoporoza ,fracturi spontane Incetinirea cresterii la copil Simptome G-I Diabet HTA Cataracta Tulburari psihice, euforie, depresie, manie Cresterea in greutate Preparate: Prednison, Prednisolon, Metilprednisolon Bronhodilatatoarele cu actiune imediata Mod de actiune: stimuleaza beta2 receptorii din musculatura bronsica protejeaza impotriva eliberarii mediatorilor prin stabilizarea mastocitelor amelioreaza clearance-ul mucociliar scad exudarea plasmatica Indicatii: pentru cedarea rapida acrizelor utilizarea frecventa si de lunga durata se face numai in asociere cu corticoterapia inhalatorie, altfel putand fi cauza cresterii mortalitatii preventiv pentru astmul indus de efort Preparate medicamentoase: Albuterol, Bitolterol, Fenoterol, Izoetarina, Metoprotrenol, Pirbuterol, Salbutamol, Terbutalina Efecte secundare HipoKaliemie Tahicardie Hipoxemie prin tulburarea V/Q datorit vasodilatatiei pulmonare Rezistenta la tratament prin folosirea in doze mari si pe durata lunga Beta 2 agonistii cu actiune de lunga durata mod de actiune Produc o bronhodilatatie sustinuta si o protectie impotriva bronhoconstrictie induse de contactul cu diversi alergeni de cel putin 12 ore Mod de actiune: inhiba raspunsul bronhoconstrictor precoce si tardiv la alergeni detin potential antiinflamator demonstrat in vitro au durata de actiune de cel putin 12 ore

15

datorita lipofiliei se fixeaza durabil pe situsul specific


Indicatii

Ca bronhodilatator obisnuit la pacientii care primesc doze moderate si mari de CSI zilnic. Folositor in astmul nocturn (o singura administrare seara inainte de culcare) reducand pana la disparitie

trezirile nocturne Protectie de lunga durata impotriva astmului indus de efort. Cand dozele standard de CSI nu realizeaza controlul astmului si mai ales controlul crizelor nocturne. Daca necesarul de beta 2 agonisti inhalatori de scurta durata este mai mare de 3-4 administrari /zi. NB: nu se utilizeaza aceste clase de bronhodilatatori a demand efect in 10-12 minute fata de cei cu durat scurta -1-2 minute. Preparate medicamentoase inhalatorii: Salmeterol,Formeterol per os :Salbutamol,Terbutalina Anticolinergicele Actiune: antagonisti ai receptorilor muscarinici care inhiba reflexul colinergic bronhoconstrictor si reduc tonusul vagal colinergic. Indicatii la pacientii cu doze mari de CSI Ca bronhodilatatoare pentru pacientii cu BPOC unde tonusul vagal este o componenta reversibila majora Efecte secundare: bronhoconstrictie paradoxala datorata aditivilor din solutia de nebulizare glaucom efecte sistemice :uscaciunea gurii retentie de urina constipatie Preparate medicamentoase: Atrovent Teofilinele Mod de actiune: inhiba fosfodiesteraza (cresc nivelele de AMP ciclic si GMP ciclic) antagonisti ai receptorilor adenozinici (responsabili pentru unele efecte secundare) cresc secretia de adrenalina inhiba prostaglandinele inhiba intrarea /iesirea Ca ionic din celula efecte necunoscute care nu se pot explica prin mecanismele de mai sus si care concura la un raspuns evident antiasmatic sunt necesare doze mari de teofiline care sunt apropiate de doza toxica (sunt studii care infirma aceasta) Indicatii de folosire Ca bronhodilatator aditional la pacientii tratati cu doze mari de CSI Poate fi incercata in terapie cu monitorizarea VEMS Se poate folosi in combinatii cu CSI Se va administra 1-2 ori/zi pentru a nu depasi concentratia plasmatica de teofilina de 5-10 mg/l Necesita monitorizarea nivelelor plasmatice Efecte secundare Greata, varsaturi Cefalee Insomnie Reflx gastroesofagian Aritmii cardiace Crize epileptice Tulburari de comportament la copii Factori care afecteaza Clearance-ul de teofilina Cresterea clearance-lui inductie enzimatica (rifampicina ,fenobarbitalul ,etanolul) fumatul

16

copii alimentatie bogata in proteine sau saraca in glucide


Scaderea clearance-ului inhibarea enzimatica (cimetidina, eritromicina, ciprofloxacina, allopurinolul , Ketoconazolul) insuficienta cardiaca congestiva afectiuni hepatice pneumonia infectii virale , vacinari alimentatie bogata in glucide varsta inaintata Preparate medicamentoase : Miofilinul, Aminofilina, Metilxantine Cremonele cromoglicatul de sodiu Actiune: stabilizarea membranei celulare mastocitare inhiba activarea nervilor senzoriali Alte terapii : Antihistaminice unele cu efecte sedative(ketotifenul) nu sunt indicate pentru controlul astmului se folosesc in aditie . AINS: fara beneficii ,pot declansa criza. Mucoliticele: fara efect dovedit . Imunosupresoarele (Metrotrexat) la non responderi efect discutabil Antagonisti de Ca nu au efect in astmul clinic Alfa-blocantii efect nedovedit Receptori antagonisti de leucotriene: monteluckast , zafirlukast,- blocheaza cistenil leucotrienele in caile respiratorii Anticorpi monoclonali anti IgE Omalizumab - folosit in pacienti selectati AB alergic. Preparate medicamentoase: Cromolyn, Nodocromin-Cremone, Intal, Lomudal Strategia tratamentului in astmul bronsic la adult si copil >5 ani Treapta 4 - sever persistent Tratament preventiv pe termen lung: zilnic: CSI 800-2000 micrograme sau> o Bronhodilatator cu durata scurta de actiune sau o Beta 2 agonist inhalator cu durata lunga de actiune si/sau o Teofilina cu eliberare lenta si/sau o Beta 2 agonist cu durata lunga de actiune tablete sau sirop si /sau o Corticosteroid tablete sau sirop pe termen lung Ameliorare rapida : bronhodilatator cu actiune rapida -beta 2 agonist inhalator Treapta 3 moderat persistent Medicatie zilnica: Corticosteroizi inhalatori >/=500 micrograme daca este nevoie. Bronhodilatator cu actiune lunga: beta 2 agonist inhalator cu durata lunga de actiune teofilina cu actiune lenta beta2 agonist cu durata lunga de actiune in tablete sau sirop. NB: se ia in consideratie adaugarea in tratament a anti-leucotrienelor, in special pentru pacientii sensibili la AINS, cat si pentru prevenirea bronhoconstrictiei induse de efort. Ameliorare rapida: Bronhodilatator cu actiune rapida:beta2 agonist inhalator 3-4/zi Treapta 2- uor persistent Medicatie zilnica: CSI 200-500 micrograme sau Cromoglicat de sodiu sau nedocromil sau

17

Teofilina cu eliberare prelungita sau Antileucotriene


Ameliorare rapida: bronhodilatator cu actiune rapida beta2 agonist inhalator la nevoie nu mai mult de 3-4 ori /zi Treapta 1 intermitent Tratamentul preventiv pe termen lung nu este necesar Ameliorare rapida Bronhodilatator cu actiune rapida Beta 2 agonist inhalator la nevoie , nu mai mult de o data pe saptamana -posologia depinde de severiatea crizelor Beta 2 agonist inhalator sau Cromoglicat de sodiu inainte de efort sau la expunere la alergen Tratamentul tip step down: Tratamentul va fi revazut la fiecare 3-6 luni. Daca controlul terapeutic se mentine cel putin 3 luni este posibila reducerea gradata a treptei de tratament. Tratamentul tip step-up: Daca nu se mentine controlul , se ia in consideratie treapta urmatoare . Se va analiza inainte tehnica pacientului in administrarea medicatiei, complianta si evitarea alergenilor, precum si altor triggeri Tratamentul crizei de astm bronsic - urgenta asezati pacientul culcat. doze mari de O2 100% pe sonda. Salbutamol 5 mg sau Terbutalina + Ipatropium bromid 0,5 mg in nebulizare cu O2. Hidrocortizon 100 mg iv sau prednisolon 40-50 mg per os sau ambele daca este foarte grav . Rxg pentru a exclude pneumotoraxul. Daca starea se mentine alterata, luati legatura cu ATI. Administrati Sulfat de Magneziu 1,2-2gr. iv la 20 min. Daca starea pacientului s-a ameliorat: 40-60% O2 pe masca Prednisolon 40-60 mg per os Salbutamol in nebulizare la 4 h Daca starea nu s-a ameliorat dupa 15-30 min: Continuati adm de O2 100% Hidrocortizon sau prednisolon per os daca nu I s-a dat Salbutamol in nebulizare la 15 min sau 10 mg continuu /h Ipatropiu bromid la fiecare 4-6 h Daca starea tot nu s-a ameliorat: Luati din nou legatura cu ATI sau cu medicul primar Repetati Salbutamol in nebulizare la 15 min Sulfat de Mg 1,2-2g iv la 20 min Luati in considerare administrarea de Teofiline cu 5mg/kg/c la 20 min Transfer ATI pentru intubare BRONIECTAZIA-Broniectazia reprezint dilatarea patologic i ireversibil a broniilor prin compromiterea structurii musculoestatice a peretelui bronic. Clinic se caracterizeaz prin bronhoree purulent, hemoptizie, pneumopatii recurente. Clasificarea broniectaziilor: Congenitale: traheo-bronho-megalia (sindromul Mounier Khn); sindromul Williams-Campbell (anomalii de dezvoltare parial sau total a cartilajului bronhiilor de gradul 2 i 3); boala polichistic pulmonar asociat sau nu cu afectare renal, splenico-hepatic etc; atrezia de arter pulmonar (sindrom McLeod) sechestraia pulmonar (malformaie pulmonar caracterizat prin prezena de chisturi bronice ntr-un teritoriu pulmonar situat intra sau extralobar, vascularizat doar de vase eferente din aort sau din ramurile ei;

18

hipoplazia limfatic (sindromul unghiilor galbene) asociaz broniectazie, revrsate pleurale recidivante,
limfedem, limfangiectazie intestinal. Ereditare: mucoviscidoza (fibroza chistic): maladie genetic transmis autosomal recesiv, caracterizat prin producia de mucus vscos datorit anomaliei canalelor de clor CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), interesnd mucoasa respiratorie, digestiv i genital. Bolnavul prezint concentraii crescute de clorur de sodiu n sudoare i infecii bronice recurente cu flor agresiv (Hemophyllus influenzae, Burkholderia cepacia, Pseudomonas aeruginosa). Boala intereseaz 1/2000 nou nscui i aproximativ 1/20 din aduli sunt purttori sntoi. Broniectazia se dezvolt n lobii superiori; deficitul n 1-antitripsin: protein sintetizat n ficat, constituie inhibitorul seric pentru enzimele proteolitice (elastaze, colagenaze, antiproteaze) eliberate de neutrofile i macrofage n esutul pulmonar. Genotipul normal, notat cu MM se caracterizeaz prin titruri plasmatice egale sau mai mari de 250 mg/dl. Genele asociate cu deficitul i broniectazia (2 i 5) realizeaz, n forma homozigot ZZ i SS, valori sczute pentru concentraia plasmatic a 1 antitripsinei la 0-50 mg/dl; deficit de gamma-globulin; deficit al neutrofilului i macrofagului alveolar; sindrom Kartagener (situs inversus total, broniectazii, sinuzit recurent sau polipoz nazal); broniectazia asociat cu defect septal ventricular, luxaie congenital de old, polidactilic; sindrom Marfan (diselastoz); sindrom Ehlers-Danlos. (diselastoz); Dobndite: a. consecutiv infeciilor sau altor boli inflamatorii: infecii cu Stafilococ, Klebsiela, Hemophillus, Mycoplasma, Bordetella pertusis (agentul tusei convulsive); broniectazie interesnd broniile lobare n aspergiloza alergic; sarcoidoza pulmonar; fibroze interstiiale difuze. b. stenoze bronice: localizate: leziuni metatuberculoase, corpi strini, adenopatii, tumori benigne sau maligne; difuze: n astmul bronic i n emfizemul pulmonar, dup o evoluie ndelungat. In patogenia bolii broniectatice se incrimineaz staza i infecia secreiilor bronice. Se pot localiza n lobii inferiori (cel mai frecvent) sau n lobul mijlociu, constituind sindromul de lob mijlociu. Leziunile anatomo-patologice n cazul broniectaziilor sunt urmtoarele: subierea peretelui bronhie, hiperplazia aparatului secretor, infiltrat histiocitar i limfoplasmocitar n corion. Tablou clinic Simptomatologia poate debuta insidios, prin tuse cronic, productiv, mai ales dimineaa, fr efort, poziional; cantitatea de sput depete adesea 100 ml/zi. Sputa abundent sedimenteaz n patru straturi: spumos, seros cu stalactite de mucus, purulent i grunjos. n caz de suprainfecie cu anaerobi, mirosul devine fetid. Hemoptiziile sau sputele hemoptice se produc prin lezarea vaselor din pereii broniiior dilatate. In perioada de acutizare i retenie bronic bolnavul prezint diminuarea bronhoreei, febr, astenie, transpiraii, scdere n greutate. Examenul fizic 1. Sindromul bronic este de tip localizat: raluri ronflante i sibilante cu topografie constant. 2. Sindromul cavitar: creterea amplitudinii freamtului pectoral pe teritoriul respectiv; hipersonoritate la percuie; suflu cavitar, ral cavernos, cavernulos, rar garguiment (combinaia ral cavitar i suflu cavernos), suflu amforic. 3. Sindromul de condensare pulmonar generat de bronit superificial(broniile fiind obstruate de secreii purulente), pneumonit n jurul bronhiilor dilatate i fibroz peribroniectatic: intensificarea freamtului pectoral sau abolirea transmiterii vibraiilor vocale, dac bronia respectiv este blocat de secreii vscoase sau dopuri de puroi;

19

matitate la percuie; respiraie suflant, suflu tubar; raluri crepitante, suberepitante, consonante. afectarea pleurei parietale i viscerale prin procesul de pleurit acut (pleuritis sicca); ascultator: frecturi pleurale, raluri frectur; revrsat lichidian al cavitii pleurale produs prin nsmnarea pleurei pe cale limfatic i sanguin: freamt
pectoral redus, matitate, murmur vezicular redus sau chiar abolit; la limita superioar se poate asculta suflu pleuretic sau tubopleuretic; pahipleurit regional: submatitate, diminuarea murmurului vezicular, raluri frectur. Manifestri la distan: hipocratism digital, cianoz, scderea n greutate. Examene paraclinice 1. Examenul radiologic pulmonar poate fi discrepant cu bronhoreea bolnavului; se pot observa: accentuarea desenului bronho-vascular, condensri liniare tubulare, rozete Ameuille (imagini areolare bazale). Bronhografia, realizat prin introducerea de lipiodol pe sond Metras n cile respiratorii, i, mai recent i nemvaziv, computertomografia relev: prezena dilataiilor; sediul lor; tipul: cilindrice, ampulare (fusiforme), moniliforme (succesiune de dilataii cu zone de calibru normal sau ngustat), sacciforme; eventual etiologia (corpi strini, neoplazii, anomalii congenitale etc). Contraindicaii de brohografie: stare febril, sputa n cantitate crescut, disfuncia respiratorie important, hemoptizia recent. 2. Examenul bronhoscopic se execut cu bronhoscopul rigid sau cu fibrobronhoscopul; se vizualizeaz arborele bronic pn la broniile segmentare; este indicat n: fistule gangliobronice; hemoptizii; corpi strini; bronholii; tumori benigne i maligne; prelevare direct a secreiei bronice, necontaminat de flora bucal; spltur bronic. Examenul microscopic al sputei pune n eviden PMN integre i alterate, acizi grai, cristale de leucin i absena fibrelor elastice (n broniectazie, spre deosebire de abcesul pulmonar). Examenul bacteriologic arat prezena pneumococului, streptococului, stafilococului, micrococului cataral i germenilor anaerobi n dilataiile mai mari (sacciforme). 3. Examenul biologic Cresc reactanii de faz acut ai inflamaiei: fibrinogenul, VSH, a2 globulina, proteina C reactiv i leucocitoz cu neutrofilie. Evoluia de lung durat este net ameliorat de antibioterapie. Complicaii: hemoptizii pleurite pleurezii empieme piopneumotorax metaplazia epitelial proliferarea cu caracter polipoid cancerul bronic pneumopatii acute supurate i nesupurate pioscleroze metastaze septice la distan (abcese cerebrale, hepatice, renale, osteomielit) amiloidoza 4. Sindromul pleuretic:

20

osteoartropatia hipertrofiant pneumic Pierre-Marie-Bamberger cord pulmonar cronic (rar).


Examenul fizic Faciesul este cianotic, cu ochii exoftalmici i conjunctivele cu mici vase congestionate n emfizemul CL, realiznd aspectul clasic de "scrumbie albastr" sau "blue bloatter". Gtul pare mai scurt datorit ascensiunii sternului i claviculelor, jugularele sunt turgide i cresc n volum n cursul fiecrui inspir; cartilajul tiroid are o poziie mai joas, apropiat de manubriul sternal, uneori plonjnd endotoracic n spatele acestuia, astfel nct nlimea traheei suprasternal (normal 3-4 limi de deget) reprezint un bun indice pentru aprecierea severitii emfizemului (semnul Campbell). Muchii sternocleidomastoidieni i scaleni prezint contracii evidente la fiecare inspir, ceea ce reprezint "pulsul respirator". Inspecia toracelui. Gropile supraclaviculare terse bombeaz n expir. Diametrele antero-posterior i lateral sunt crescute, spaiile intercostale lrgite, unghiul epigastric obtuz, coastele imobile, toracele respir n bloc. n formele avansate se constat aspiraia inspiratorie a bazei toracelui ctre planul sagital, realiznd respiraia paradoxal (semnul Hoover). La palpare, transmiterea vibraiilor vocale este diminuat simetric bilateral, la percuie se constat extinderea limitei inferioare a plmnului, coborrea i micorarea matitii hepatice, micorarea sau dispariia matitii cardiace. La ascultaie, diminuarea murmurului vezicular cu prelungirea expirului, raluri bronice uscate (ronflante i sibilante), uneori subcrepitante i ral frectur. Diagnosticul pozitiv si diferential Dg.pozitiv: Istoric tuse cronica si repetata, episoade febrile, hemoptizii, Rx.+/-carateristic Bronhogrfie +. Dg.diferential: mucoviscidoza localizata la lobii superiori predispozitie genetic+alte tare traheobronhomegalia trahee mult largita boala polichistica absenta inflamatiei sechestratia pulmonara cu zone chistice operator sau aortografie sindromul Kartagener bronsita cr.purulenta dg .greu de facut aspect cilindric al bronhiilor,aici vizibile dilatatiile glandelor bronhografie abcesul pulmonar TBC pulmonara cancerul pulmonar micozele cu hemoptizii bronhoscopie stenoza mitrala hemoptizii ,ex cardiologic Evolutii si complicatii : abcese peribronsice pleurezie purulenta focare bronhopneumonice amiloidoza hemoptizii grave scleroze retractile pahipleurite insuficienta respiratorie cu CPC Prognostic: ameliorat datorita tratamentului antibiotic si chirurgical, ramane insa o boala cu sechele respiratorii restrictive . Tratament Tratament medical de baza - antibioterapia Se va trata comform antibiogramei si germenilor selectionati. Se poate face o antibioterapie preventiva. Corticoterapia discutabila - prednisolon Drenajul secretiilor bronsice zilnic x 2/zi

21

Fluidificarea secretiilor mucolitice Bronhodiatatoare Salbutamol in nebulizare Tratament chirurgical indicatii Caracterul localizat al bronsectaziei Intinderea leziunilor Gravitatea bolii Hemoptiziile masive Pneumonii infecioase= infecii la nivelul parenchimului pulmonar cu prinderea interstiiului i a alveolelor -clasificare: dup etiologie: -bacteriene -virale -cu mycoplasme -cu chlamydii -cu rickettsii -fungice -cu protozoare -mixte dup modul de apariie -pneumonii primare->ex.pneumonia lobar pneumococic -pneumonii secundare->afectare secundar a plmnilor (ex.septicemii) -pneumonii de aspiraie dup aspectul clinico-radiologic -pneumonie lobar -pneumonie atipic primar -bronhopneumonie -pneumonie necrozant dup evoluie -pneumonii acute -pneumonii cronice Pneumonia cu Streptococcus pneumoniae (pneumococ) -exist 83 tipuri serologice de pneumococ -determin pneumonie lobar la adult i bronhopneumonie la copii i btrni -Clinic: -debut brutal cu: -febr,junghi toracic -tuse iniial seac ulterior cu expectoraie mucopurulent -congestia pomeilor -herpes bucal -Diagnostic pozitiv: ancheta epidemiologic date clinice date paraclinice -VSH -leucocitoz,neutrofilie -fibrinogen -PCR -identificarea pneumococului: -examen din sput-> peste 25 PMN n infeciile bacteriene -colorare + identificarea germenului -cultur din sput -lavaj / bronhoscopie / puncie traheal / puncie pulmonar -exist posibilitatea diseminrii sanguine a pneumococului->bacteriemii->se efectueaz hemoculturi -Rx pulmonar->opacitate lobar / segmentar -Diagnostic diferenial->alte pneumonii

22

-Complicaii: -pleurezia parapneumonic -abces pulmonar -broniectazie -septicemie -Tratament cu durat de 7-10 zile -ampicilin 100-200 mg/kg/zi -penicilin (50.000-100.000 UI/kg/zi)+ ampicilin -cefalosporine de generaia III -quinolone esp.de generaia III->ciprofloxacin 400-600 mg injectabil i 1-1.5 g p.o. -penicilin + aminoglicozid (gentamicin 3-5 mg/kg/zi,amikacin) -simptomatice: -aspirin -paracetamol -AINS -combaterea tusei->Brofimen,Efitusin,Codenal -tratament de deocare->se poate ajunge pn la cortizon -Bronhopneumonie: -dispnee foarte accentuat -tahipnee -cianoz perioronazal -Rx->focare micronodulare diseminate unilataral / bilateral Infecii pulmonare cu Stafilococ -stafilococul determin usu.bronhopneumonii esp.la vrstele extreme i imunodeprimai -Clinic: -febr -stare general foarte alterat -dispnee,polipnee -cianoz perioronazal -tiraj intercostal -tuse cu expectoraie mucopurulent sau sanguinolent -Paraclinic: -Rx->focare micro- sau macronodulare cu tendin la confluare -necroz masiv n parenchimul pulmonar -Complicaii->frecvente abcese pulmonare -Prognostic->rezervat -Tratament: -exist multiple tulpini rezistente la antibiotice->nu se administreaz penicilin -oxacilin : 150-400 mg/kg/zi -usu.se asociaz cu un aminoglicozid -quinolone de generaia III -cefalosporine de generaia I i II +/- aminoglicozid Infecii pulmonare cu Klebsiella pneumoniae (bacil Friedlnder) -bacilul este prezent n mediu i orofaringe -n condiii de status imun deprimat->aspiraia bacilului n parenchimul pulmonar->pneumonii sau bronhopneumonii -Factori de risc: -alcoolism, DZ, neoplasme, ciroza hepatic -Clinic: -debut brutal cu: -febr, alterarea strii generale, astenie, adinamie -dispnee -tuse cu expectoraie caracteristic->vscoas,aderent de vas,cu snge negru -junghi toracic n caz de localizare strict lobar (esp.lobii superiori) -frecvente bronhopneumonie sau traheobronit -Paraclinic: -examen de sput->culturi,frotiuri

23

-antibiogram -reactani de faz acut -Rx->proces de condensare n lobul superior (bloc negru) -Tratament: -aminoglicozide -gentamicin, amikacin, tobramicin -imipenem 2-4 g/zi sau imipenem + cilastatin (Tienam) -cefalosporine de generaia III + aminoglicozid -tratament patogenetic -tratament simptomatic Infecii pulmonare cu Rickettsii Coxiella burneti -determin pneumonie atipic (febra Q) -Diagnostic: -examinri din sput sau snge -determinarea atc.->reacia de fixare a complementului,ELISA -Tratament->tetraciclin sau vibramicin 10-14 zile Rickettsia prowazekii->tifos exantematic -vector = pduchii -simptomatologie intens -Tratament->tetraciclin sau vibramicin Infecii pulmonare cu Chlamydia ornithosis (psittaci) -determin ornitoz (rezervor = porumbelul) sau psittacoz (rezervor = papagalii) -determin pneumonie atipic -cale de transmitere->aerogen -debut: -febr, mialgii, astenie,adinamie, transpiraii -tuse seac sau cu expectoraie sero-mucoas,sanguinolent -Rx->pneumonie interstiial -tratament->eritromicin,tetraciclin Infecii pulmonare cu Mycoplasma pneumoniae -Mycoplasma este un germene intracelular -nu are perete,are numai membran -determin o simptomatologie de pneumonie atipic -Tratament->eritromicin,tetraciclin Pneumonii virale -Etiologie: -v.gripale sau paragripale->pneumonii interstiiale (inundaie alveolar sanguin) -adenovirusuri->pneumonii interstiiale -v.rujeolei -v.varicelo-zoosterian -CMV->determin infecii usu.la nou-nscui->boala incluziilor citomegalice -determin pneumonie interstiial Pneumonii fungice -etiologie->Aspergillus,Coccidioides -determin pneumonii esp.la imunodeprimai

24