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Proceedings of the 2 Congreso ECVECCS Emergencia y Cuidados Crticos Veterinarios

Nov. 15-16, 2010 Guayaquil, Ecuador

Reprinted in IVIS with the permission of ECVECCS

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Sndrome Dilatacin/Vlvulo Gstrico (DGV) Dr. Patricio Torres G. Director Hospital Veterinario Animal Medical Center Concepcion patotorreschile@gmail.com

I. INTRODUCCION: La dilatacin gstrica es una sobre distensin del estomago por acumulacin de gases, lquidos o por sobre ingesta de agua o alimentos. En condiciones normales, la acumulacin se reduce mediante el eructo y el vomito, sin embargo en el Vlvulo Gstrico se produce una torsin del estomago sobre su eje longitudinal. El estomago suele rotar en la direccin de las agujas del reloj y obstruye completamente el vaciado del contenido gstrico a travs del esfago o del duodeno, constituyendo un trastorno grave de curso agudo y de alta mortalidad asociada. La un

supervivencia del paciente depende tratamiento de urgencia adecuado.

de la precocidad y la eficacia con que se realice

II. EPIDEMIOLOGIA:

Si bien es cierto existen reportes de principios del siglo 20 describiendo

casos similares al DVG, este cuadro clnico era una curiosidad, la incidencia ha aumentado desde el advenimiento y la popularizacin de los alimentos concentrados para mascotas, hoy da se conoce que: la incidencia de DVG entre todos los perros es del 2,9 a 6,8/1000 perros La tasa de mortalidad vara entre el 20 al 4533% entre los perros tratados La edad media de presentacin del cuadro es entre 5.2 y 5.7 aos, pero la dispersin va entre 1 y 14 aos de edad. El riesgo se incrementa con la edad. Perros mayores de 7 aos tienen el doble de posibilidades de padecer DVG que uno de 2-4 aos. Los perros de razas puras tienen 3 veces riesgo de padecer DVG comparado con los mestizos. Si bien se ha descrito en prcticamente todas las razas grandes, medianas y pequeas, incluyendo gatos, los perros de razas gigantes tiene 1.7 veces ms riesgo que los perros de raza grande.

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Los perros gigantes de trax ancho como el gran dans, tienen la mayor incidencia del cuadro clnico con el 42% de presentacin.

III. ETIOLOGIA: La causa de esta grave manifestacin clnica es desconocida, aceptndose hoy en da la teora de la multi-causalidad, invocndose una serie de factores pre-disponentes y otros tantos factores desencadenantes:

1. FACTORES PREDISPONENTES:

Edad: el riesgo aumenta con la edad. Se observa con mayor frecuencia en perros adultos a viejos (edad media 5,2 y 7,5), pero puede producirse a cualquier edad. Conformacin: La DVG se observa con mayor frecuencia en razas de gran tamao y/o de trax ancho tales como el Gran dans, Pastor alemn, Caniche mediano, Weimaraner, Doberman y Setter Irlands y Gordon Setter, Shar Pei, Basset Hound, Cocker Spaniel, etc

Laxitud y largo de los ligamentos gstricos (hepatogastrico y hepatoduodenal): recientes estudios anatmicos muestras que los perros que tienes ms largos estos ligamentos presentan mayor incidencia de DVG (Hall et al. 1995) y esta situacin incrementa el riesgo de vlvulo y sera uno de los factores que explica el aumento de incidencia con la edad.

Trastorno funcional de la unin gastroesofgica: trastornos del reflejo del eructo por conformacin anatmica o alteracin funcional tambin constituiran un factor predisponerte a hacer DVG.

Gastritis crnica o aguda: la presencia de estas patologas gstricas independiente de su etiologa favorecen la ingesta rpida y la aerofagia. Factores Sicolgicos: Como el estrs, la ansiedad, excitacin, relaciones de dominancia, tambin favorecen la ingesta rpida y la aerofagia y por tanto la probabilidad de hacer un sndrome DVG.

Dolor Crnico: pacientes portadores de patologas osteo-artriticas, espondiloartrosis y discopatias crnicas, entre otras, tienen una mayor incidencia de DVG, probablemente por las mismas razones que en el caso anterior.

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2. FACTORES DESENCADENANTES: Ingestin de grandes volmenes de comida o agua. as como la ingestin rpida ya que el estomago se demora ms en vaciar los grandes volmenes de comida y la sobre distensin puede causar una alteracin de la actividad mioelctrica y del vaciamiento gstrico. Frecuencia de la alimentacin: presentan mayor incidencia los animales que se alimentan una vez al da que los que comen 2 o ms veces diarias Composicin de la dieta: existen reportes que atribuyen mayor incidencia en casos de alimentacin con: pellet versus comida hmeda alimentos ricos en grasas ya que retarda el vaciamiento gstrico favoreciendo la sobre distensin alimentos con dficit proteico alimentos ricos en hidratos de carbono alimentos ricos en cido ctrico alimentos ricos en calcio

Ejercicio pos-prandial intenso: puede desplazar fsicamente al estomago, aumentando las posibilidades de sufrir un vlvulo. Dolor Agudo: de origen traumtico, quirrgico o patolgico (pancreatitis por ej.) favorecen la aerofagia y por tanto aumentan la probabilidad de hacer un DGV. Estrs Agudo: situaciones estresantes como traslados, llegada de una nueva mascota, hospitalizacin, trauma, ciruga, etc., tambin pueden desencadenar aerofagia por ansiedad y el correspondiente DVG.

IV. FISIOPATOLOGA: La distensin del estomago y una modificacin de la posicin de este lleva a que el animal tenga intentos repetidos de vmito que son impedidos por la modificacin del ngulo gastroesofgico, lo que lleva a que se produzcan mltiples arcadas no productivas; en cada arcada el animal toma aire lo que aumenta la distensin y modifica la posicin lo que lleva al cierre completo del ploro.

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1. Efectos gstricos Hipoxia e isquemia gstrica: es el resultado de un flujo sanguneo gstrico deficiente por

acumulacin de gases y lquidos provocan un stasis venoso y congestin, el vlvulo obstruye el flujo venoso gstrico, se produce trombosis de la microcirculacin gstrica, aumento de la presin hidrosttica tisular por edema intersticial con una disminucin del flujo sanguneo capilar. Produce un desplazamiento de lquidos y protenas hacia el tercer espacio gstrico, desde el espacio intravascular hacia la luz gstrica produciendo trastornos de electrolticos y del equilibrio cido bsico. Estimula la sntesis (a travs de la ruta del cido araquidnico) y liberacin de varias citoquinas que inducen cambios vasculares e inflamatorios.

Ulceras gstricas: La hipoxia e isquemia gstrica rompen la integridad de la cubierta

epitelial, lo que permite la difusin in-versa de hidrogeniones a la mucosa gstrica, provocando ulceras. Si los factores de la coagulacin estn agotados por una coagulacin intravascular diseminada, se puede producir una hemorragia profusa.

2. Efectos hemodinmicos Disminucin en el retorno venoso: se ocluye total o parcialmente la vena cava caudal

por lo que se intenta compensar la disminucin de flujo mediante el flujo colateral a travs de la vena acigos y de los senos vertebrales. Se produce reduccin del gasto cardiaco, disminucin del retorno venoso, endotoxemia, isquemia del miocardio, liberacin de sustancias cardio-depresoras (Factor de necrosis tumoral, factor depresor del miocardio), arritmias y disfuncin ventricular sistlica y diastlica, disminucin del flujo sanguneo portal debido a la dilatacin gstrica. Disminucin del flujo sanguneo visceral: se produce por la disminucin del gasto cardiaco

y la distensin gstrica. Que comprime las grandes venas adyacentes y aumenta la presin intra-abdominal y comprime venas y lechos vasculares distantes. Shock.: la hipovolemia asociada a la perdida de plasma por aumento de la secrecin

gtrica, el aumento de la permeabilidad vascular y el enlentecimiento del flujo capilar por aumento de la viscosidad sangunea, causa una disminucin del volumen circulante, del gasto cardiaco y de la tensin arterial, cuya consecuencia global es una perfusin insuficiente de los tejidos. Se producen endotoxemia y septicemia por translocacin

bacteriana, como consecuencia de la destruccin de la continuidad de la barrera de la

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mucosa gstrica e intestinal, mientras que la reduccin del flujo sanguneo portal impide la eliminacin de endotoxinas y bacterias por el sistema reticuloendotelial. La hipoxia tisular y las endotoxinas activan sustancias vasoactivas y citotxicas que agravan la insuficiente perfusin tisular. Arritmias cardiacas: se presentan por Isquemia miocrdica. Coagulacin intravascular diseminada: se desarrolla por el xtasis vascular, daos

endoteliales, activacin de plaquetas. y endotoxinas.

3. Dao por Reperfusin: El dao tisular ocasionado durante la reperfusin, ocurre una ves que se reposiciona el estomago y se debe a la liberacin de radicales libres de oxigeno por los tejidos y por los neutrfilos. Estos radicales libres de oxigeno inician una lipo-peroxidacin de las membranas celulares y de las organelos, provocando la destruccin de los sistemas enzimticos intracelulares y la separacin de las cadenas de ADN.; como resultado se puede producir una insuficiencia en numerosos rganos, especialmente pulmn (pulmn de shock), corazn (arritmias, bradicardia y disminucin de contractilidad) e hgado, entre otros 4. Trastornos respiratorios. La presin que ejerce el estomago dilatado sobre el diafragma y el trax restringe la

funcin pulmonar, provocando la disminucin de la tensin de oxigeno sanguneo lo que nos lleva a empeorar es cuadro de hipoxia. 5. Efectos sobre los rganos Abdominales. Bazo: disminucin del drenaje venoso esplnico, congestin esplnica, posible trombosis

y necrosis. Hgado: congestin, hemorragia y necrosis. Pncreas: edema y necrosis. Intestino: edema, hemorragias y danos en la mucosa. Rin: a medida que para el tiempo se desarrolla una insuficiencia renal. ,

V. SIGNOS CLINICOS: Nauseas intensas y no productivas con exceso de salivacin. Distensin y malestar abdominal. Inquietud o depresin.

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Taquipnea o disnea. Colapso o shock

VI. DIAGNOSTICO: Historia clnica y sntomas sospechosos. Hallazgos compatibles en la exploracin fsica como sonido timpnico, dolor abdominal, pulso dbil, taquicardia, TLLC, mucosas plidas y disnea. Radiologa: se puede observar el estomago lleno de gas lquido o alimento, en el caso de distensin y cuando esta rotado el estomago se pude apreciar la clsica imagen en 8 y el pliegue caracterstico. Estos signos son patognomnicos de torsin, pero su ausencia no significa lo contrario. Adicionalmente la recomendacin es no hacer estudio radiogrfico en pacientes crticos a menos que existan dudas en el examen clnico y en cualquier caso solo una vez que se realicen los procedimientos de estabilizacin. Laboratorio: Hemo-concentracin, al inicio se puede encontrar hipopotasemia, pero luego cuando se instaura acidosis metablica es posible encontrar aumento del K.

VII. TRATAMIENTO: Para el tratamiento del Sndrome hemos planteado un Declogo del Manejo del DVG consistente en:

1. Manejo del Dolor/Ansiedad 2. Soporte Cardiovascular 3. Soporte Respiratorio 4. Descompresin Gstrica 5. Establecer presencia Torsin (Rx.) 6. Control Sndrome Isquemia/Reperfusin 7. Anestesia Correccin Quirrgica 8. Gastropexia Urgencia 9. Control Posoperatorio 10. Gastropexia Definitiva

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1. Descompresin: es el gesto ms importante para disminuir el riesgo de dao por reperfusin, se debe realizar precozmente, incluso antes de instaurar vas venosas y fluidoterapia, se realiza por medio de gastrocentesis en la que se utiliza Aguja 14, 16, o 18 G en el cuadrante retrocostal derecho o izquierdo en la zona con mayor grado de timpanismo. Este procedimiento nos ayuda a la eliminacin de gas en forma paulatina mientras realizamos otros procedimientos. Luego con el animal sedado o ya anestesiado se debe intentar pasar una sonda oro-gstrica lubricada para terminar de descomprimir eliminando gases y el resto del contenido gstrico, se recomienda realizar un lavado gstrico posteriormente mediante varios litros de agua tibia y la utilizacin de una bomba de

aspiracin o por gravedad colocando la cabeza y el cuello ms bajo que el cuerpo. Dado que el lavado gstrico puede incrementar la posibilidad de aspiracin traqueal y eventualmente neumona por aspiracin, el procedimiento tiene que realizarse siempre con el paciente intubado. Aun cuando no hay consenso en la literatura, en nuestra opinin el hecho de pasar la sonda indica que no hay torsin completa del estomago y por tanto existe la posibilidad de intentar un tratamiento conservativo, cuando el lavado gstrico no muestra signos de hemorragia o de exudado necro-hemorrgico, porque muchas veces, en nuestra experiencia, al solo descomprimir el estomago vuelve a tomar su posicin original, por lo cual la gastrectoma o la gastropexia se puede postergar hasta que el paciente este ms estable para soportar una ciruga.

1. Tratamiento Conservativo: Colocacin de Sonda Naso-gstrica: En luego de terminar el lavado colocamos una sonda naso-gstrica la que permite descomprimir en forma continua el estomago y monitorear su evolucin aspirando de tanto en tanto su contenido en busca de elementos que nos permitan detectar a tiempo signos de necrosis de la pared gstrica, a la ves que permite reiniciar la alimentacin precozmente en caso de evolucin favorable. Al tratamiento conservativo debemos agregar bloqueadores H2 o de la bomba de protones como Ranitidina, Famotidina o Omeprazol, los que disminuyen la produccin de cido clorhdrico y protegen la mucosa gstrica por va I/V por 24-48h, despus continuar por va oral por a lo menos una semana, adicionalmente agregar por la sonda, con igual objetivo, sulcrafato por 1 o 2 das y Metroclopramida que mejora la contraccin del estomago y relajacin del piloro 0.2-0.4 mg/kg IV.
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Enfatizamos que luego de estabilizado el paciente es necesario realizar una gastropexia preventiva de nuevos DVG antes que sea dado de alta, ya que esta intervencin programada disminuye los riesgos de un nuevo episodio de torsin gstrica desde 80 al 5%, aunque no impide la dilatacin simple. Fluido terapia: El tratamiento inicial es el de shock hipovolmico, con fluidos como el Ringer lactato a 90 ml/kg/hora suministrando 1/4 de la dosis calculada tan rpido como sea posible, reevaluando a continuacin los parmetros cardiovasculares del paciente. Si hay una severa hipotensin puede agregarse solucin hipertnica (7%) de ClNa y Dextran 70 por va EV a 4-5ml/kg en 5 minutos, o Hetastarch o Gelafundin seguidos de Ringer lactato a 60 ml/kg, en el caso de presente el paciente hipopotasemia conviene suplementar con cloruro de K. Tambin se puede utilizar Oxyglobin para mantener la presin onctica y perfundir mejor las reas de isquemia, igualmente si el hematocrito previo a la ciruga es menor del 30%, para incrementar el transporte de oxigeno, si no se dispone de concentrado de glbulos rojos o sangre para transfusin. Dolor y Sedacin: Se deben utilizar para el control del dolor opioides o derivados sintticos como tramadol o fentanilo por va I/V en bolo o en infusin continua, dependiendo de la disponibilidad local y tambin es altamente aconsejable el uso de diazepan para el manejo de la ansiedad. Antibiticos: se deben administrar por la alteracin de la permeabilidad de las mucosas y con la consiguiente translocacin bacteriana que se produce, y la posible necrosis de la pared gstrica que se puede producir. Se recomienda antibiticos bactericidas de amplio espectro como, ampicilina 25mg/kg IV o enrofloxacino S/C, si el paciente se encuentra en shock se recomienda administra gentamicina 4 mg/kg IV, y metronidazol 5-10mg/kg IV. Prevencin de dao por reperfusin: Para aparte del gesto ms importante la descompresin lenta, se pueden utilizar justo antes de la destorsin del estomago: Atrapadores de Radicales Libres como MANITOL (1-2 ml/kg), DMSO (25% NaCl -2 ml/Kg) Anti-Oxidantes: Vitamina E. 10-50 ug/Kg. I/M y Vitamina C 10 mg/kg IV.

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Anti-arrtmicos: El control de las arritmias cardacas, apenas estas se inicien, es uno de lo factores ms importante junto con el control del dao por

reperfusin en la sobrevida de los pacientes que sufren torsin gstrica, par alo cual estos pacientes deben quedar con monitoreo cardiovascular por 24 a 48 horas post descompresin. Apenas aparecen arritmias severas puede

aplicarse lidocana a 2mg/kg IV, lo que puede ser aumentado a 4 mg/kg si unos 5 minutos despus si las arritmias no desaparecen y puede ser repetidas tantas veces como se requiera dado la corta vida media de esta droga. Por esta misma razn la mejor manera de controlar las arritmias es mediante infusin continua de 25-75 mcg/kg/min durante el periodo de riesgo. Los pacientes refractarios a la lidocana pueden ser tratados con bolos de procanamida (6-12 mg/kg).

2. Tratamiento Quirrgico: El tratamiento quirrgico tiene por objetivo realizar el vaciamiento gstrico cuando no nos fue posible colocar un tubo oro-gstrico, re-posicionar al estomago rotado y realizar una

gastropexia para evitar futuras rotaciones, a la ves que realizar una inspeccin del estomago y de los rganos vecinos. Solo en algunos, en los que el procedimiento se realiza muy tardamente y nos encontramos frente a pared gstrica necrosada parcial o totalmente es necesario realizar gastrectoma parcial o total o invaginacin del segmento afectado, por estimarse inviable la pared. Tambin a veces es necesario realizar esplenectoma porque el bazo tiene afectada su irrigacin de manera irreversible por trombosis de los vasos esplnicos o porque a pesar de la reposicin el rgano no recupera su color y textura caracterstica, estimndose que se necrosar posteriormente o se producir una sepsis de difcil control. Es necesario resaltar que si bien anteriormente y aun muchos autores recomiendan la esplenectoma de manera rutinaria en la creencia errnea que este rgano esta involucrado en la gnesis de la rotacin gstrica, sta debe estar solo restringida a los casos antes indicados, ya que hoy sabemos que el bazo tiene una importancia vital en la capacitacin y maduracin de los linfocitos T, y por tanto, su extraccin disminuye las expectativas de vida de los pacientes humanos y predispone a un aumento de mortalidad por Sepsis Incontrolable (Overwhelming Post Splenectomy Infection), y aunque no tenemos evidencias suficientes aun de que esto ocurra de manera similar en nuestros pacientes debemos estar alerta ante este fenmeno.
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De acuerdo a la nuevo paradigma de la ciruga de urgencias denominada Control de Daos, que plantea que solo realizarse lo necesario para salvar la vida del paciente en el menor

tiempo posible, sin agregar al trauma de la patologa el trauma de una anestesia prolongada y un ana ciruga prolongada, es que nosotros preconizamos, en los casos en que no hay necrosis de la pared, una intervencin mnima descrita por Fossum, consistente en colocar un sonda de Foley en el estomago por una pequea incisin a travs de la pared abdominal. Este procedimiento a nuestro juicio tiene las ventajas, junto con la rapidez y simpleza del procedimiento, de permitir una descompresin constante del estomago, al mismo tiempo de realizar una gastropexia temporal o permanente en el sitio de contacto con la pared y permitir un monitoreo del contenido gstrico y alimentacin a travs de la sonda. Aun cuando este procedimiento esta diseado para la ciruga de emergencia, pudiendo retirarse en un par de da mediante una nueva laparotoma y realizacin de pexia definitiva, si todo evoluciona favorablemente se puede dejar in situ y retirarla desinflando el baln despus de 10 a 14 das, quedando un fstula gstrica que cierra por reparacin secundaria sin mayores inconvenientes, ahorrndole al paciente una segunda ciruga.

VIII Referencias Brockman D.J., Proceedings of the W S AV A, Sydney, Australia 2007 CAROLI, V. Terapia de emergencia del Sndrome de dilatacin torsin vlvulo gstrico del canino. Revista MEVEPA. Vol. 9 N 1. Marzo 1995. Charlotte Donohoe, BA, RVT, VTS (ECC), gastric dilatation volvulus anatomy and physiology The North American Veterinary Conference 2007 Fossum T., Gastric Dilatation Volvulus - Whats New?, T. W. SEVC Proceedings 2007, Southern European Veterinary Conference (Eds). Publisher: SEVC Hall JA, Willer RL, Seim III HB, Powers BE: Gross and histologic evaluation of hepatogastric ligaments in clinically normal dogs and dogs with gastric dilatationvolvulus. Am JVet Res 56(12):16111614, 1995 MATZ, M, MORGAN, R. Clnica de pequeos animales. Editorial Harcout Brace Saunders. Tercera edicin. 1999 345-352

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