Lamp : 2A (diajukan sebelum mengikuti seleksi / pendaftaran )

Kediri, ..................... Kepada Yth. Kepala S K P D * Perihal : Permohonan Rekomendasi (Persetujuan mengikuti Pendidikan) di KEDIRI Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama 1. NIP : : : :

2. Pangkat / Golongan 3. Pendidikan Terakhir 4. Jabatan 5. Unit kerja : :

dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi/persetujuan mengikuti pendidikan/akademik di luar jam dinas dengan tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan serta menanggung sendiri biaya pendidikan, pada : 1. Perguruan Tinggi 2. Fakultas / Jurusan 3. Jenjang pendidikan 4. Lokasi 5. Lama Pendidikan : : : : :

Atas perhatian dan dukungan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(.................................)

* Minimal Eselon III

Lamp : 2B (dikeluarkan oleh SKPD )

KOP

SURAT

SKPD

REKOMENDASI
Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Jabatan Unit Kerja Instansi Nama NIP Jabatan Unit Kerja Instansi : : : : : : : : : : :

Pangkat/Golongan :

dengan ini memberikan rekomendasi / persetujuan kepada :

Pangkat/Golongan : Pendidikan Terakhir

Untuk mengikuti Program Pendidikan / Akademik, di luar jam dinas dengan tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan, menanggung sendiri biaya pendidikan dan pendidikan yang ditempuh sesuai kebutuhan organisasi, pada : Perguruan Tinggi : 1. Fakultas / Jurusan : 2. Jenjang pendidikan : 3. Lokasi 4. Lama Pendidikan : :

Demikian rekomendasi ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, ...................... (Kepala SKPD),

(.....................................)

Lamp : 2C (diajukan setelah dinyatakan diterima sebagai Calon Siswa/Mahasiswa Baru )

Kepada Yth. Kepala SKPD * Perihal : Permohonan Izin Belajar di KEDIRI Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama 2. NIP 4. Jabatan 6. Unit kerja 7. Instansi : : : : :

3. Pangkat / Golongan : 5. Pendidikan Terakhir :

dengan ini mengajukan permohonan Izin Belajar di luar jam dinas dengan tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan serta menanggung sendiri biaya pendidikan, pada : 6. Perguruan Tinggi 7. Fakultas / Jurusan 8. Jenjang pendidikan 9. Lokasi 10.Lama Pendidikan sebagai bahan : : : : : berikut terlampir masing-masing pertimbangan Bapak,

sebanyak 1 (satu) lembar : 1. Rekomendasi/surat persetujuan mengikuti pendidikan dari Kepala SKPD; 2. Surat Keterangan Uraian Tugas; 3. Foto Copy DP-3 dalam 2 (dua) tahun terakhir; 4. Foto Copy SK. CPNS dan SK. PNS Pangkat terakhir di Legalisir; 5. Foto Copy Ijazah dan Transkrip Nilai Pendidikan Terakhir; 6. Surat Pernyataan izin Belajar bermaterai Rp. 6.000,7. Surat Keterangan dari Lembaga Pendidikan yang menerangkan lulus seleksi / diterima sebagai Calon Mahasiswa / Mahasiswa di lembaga pendidikan; 8.Surat Keterangan....

8. Surat Keterangan dari Perguruan Tinggi tempat pendidikan yang menyatakan bukan kelas jauh dan/atau kelas sabtu-minggu, kecuali kelas jarak jauh bagi Universitas Terbukan dan Perguruan Tinggi yang sudah mendapatkan izin dari Dirjend Dikti mengenai penyelenggaraan pendidikan jarak jauh berdasarkan ketentuan yang berlaku.

Atas perhatian dan dukungan Bapak, kami ucapkan terima kasih. Hormat Saya,

(.................................)

* Minimal Eselon III

Lamp : 2D (Permohonan Izin Belajar kepada Walikota )

KOP

SURAT

SKPD

Kediri, ......................... Nomor Sifat Lamp Perihal : : Segera : : Permohonan Izin Belajar Kepada Yth. Bpk. Walikota Kediri Melalui Bpk. Sekretaris Daerah Kota Kediri

di KEDIRI Menunjuk surat Sdr. ... NIP . ... tanggal ... Perihal Permohonan Izin Belajar di Luar Jam Kerja Kedinasan, bersama ini disampaikan bahwa terhadap Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Pangkat/Gol Ruang Pendidikan Terakhir Jabatan Unit Kerja Instansi : : : : : : :

telah mengajukan permohonan Izin Belajar di luar jam dinas dengan tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan, menanggung sendiri biaya pendidikan dan pendidikan yang ditempuh sesuai kebutuhan organisasi, pada : Sekolah/Perguruan Tinggi Fakultas/Jurusan Jenjang Pendidikan Lokasi Lama Pendidikan yang bersangkutan. Atas perhatian dan dukungan Bapak, kami ucapkan terima kasih. : : : : :

Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon kiranya dapat diberikan Izin Belajar kepada

Kediri, ...................... (Kepala SKPD),

(.....................................)

Lamp : 2E (Uraian Tugas Kerja sesuai dengan Tupoksi )

KOP

SURAT

SKPD

URAIAN TUGAS KERJA Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama 2. NIP. 4. Jabatan 5. Unit Kerja 6. Instansi bawah ini : 1. Nama 2. NIP. 4. Jabatan 5. Unit Kerja 6. Instansi 7. Telah diberi tugas pekerjaan sebagai berikut : 1. ................................................................; 2. ................................................................; 3. ................................................................ dst; Demikian uraian tugas pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. : : : : : : : : : : : :

3. Pangkat / Golongan

dengan ini menerangkan bahwa kepada Pegawai Negeri Sipil tersebut di

3. Pangkat / Golongan

Kediri, ...................... (Kepala SKPD Langsung),

(.....................................)

Lamp : 2F (Surat Pernyataan Izin Belajar)

KOP

SURAT

SKPD

SURAT PERYATAAN
( Izin Belajar di Luar Jam Dinas) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP : :

Pangkat/Golongan : Jabatan Unit Kerja Instansi : : :

menyatakan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapatkan izin belajar sebagai berikut : 1. bahwa pembelajaran/kuliah saya lakukan di luar jam dinas, tidak menggangu tugas-tugas/kegiatan kedinasan dan saya akan mengutamakan kepentingan kedinasan dan tugas kantor sehari-hari; 2. bahwa Jarak tempat pendidikan dengan tempat kerja dapat ditempuh dalam waktu yang tidak akan mengurangi kelancaran tugas kedinasan; 3. bahwa saya akan mengikuti Program pendidikan yang telah ditetapkan dalam Surat Izin Belajar ini dan akan bersungguh-sungguh mengikuti dan menyelesaikan program pendidikan selama kurun waktu yang ditetapkan sebaikbaiknya sesuai dengan peraturan yang berlaku; 4. bahwa saya akan menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti pendidikan serta tidak menuntut bantuan biaya dari Pemerintah Kota Kediri; 5. bahwa saya akan melaporkan hasil pendidikan kepada Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kota Kediri tembusan Kepala Bidang Diklat, paling lambat 2 (dua) bulan setelah dinyatakan lulus oleh Lembaga Pendidikan Pendidikan; 6. bahwa saya tidak akan menuntut jabatan dan penyesuaian ijazah setelah menyelesaikan pendidikan apabila formasi belum memungkinkan; 7. bahwa saya selama mengikuti pendidikan akan menjaga nama baik Pemerintah Kota Kediri, sanggup menjalani seluruh kewajiban serta mentaati segala peraturan, instruksi, tata tertib, serta bersedia menerima sanksi akademis maupun sanksi kepegawaian apabila tidak mematuhui ketentuan dan peraturan yang ada.

Demikian surat.................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan apabila pernyataan ini tidak dapat saya penuhi saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan yang berlaku.

Mengetahui, Kepala SKPD

Yang membuat pernyataan

Meterai Rp. 6000,-

(.....................................)

(.....................................)

Lamp : 2G (Laporan selesai pendidikan )

KOP

SURAT

SKPD

Kediri, ......................... Kepada Yth. Bpk. Kepala BKD Kota Kediri Cq. Kabid. Diklat Perihal : Laporan Selesai Pendidikan di KEDIRI Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama 2. NIP. 3. Pangkat / Golongan 4. Jabatan 5. Unit Kerja 6. Instansi : : : ....... tanggal .........., melaporkan telah : : :

berdasarkan Surat Izin Belajar Nomor Sekolah/Perguruan Tinggi : Fakultas/Jurusan Jenjang Pendidikan Lama Pendidikan lembar : 1. Foto Copi Surat Izin Belajar; 2. Foto Copi Ijazah di Legalisir : : :

menyelesaikan Pendidikan dengan baik, pada

Sebagai bahan laporan saya, berikut terlampir masing-masing sebanyak 1 (satu)

3. Foto Copi Transkrip Nilai di Legalisir

Demikian untuk menjadikan periksa.

Mengetahui, Kepala SKPD

Yang membuat pernyataan

(.....................................)

(.....................................)