PENDAHULUAN Latar Belakang Kesehatan adalah tonggak kemajuan suatu bangsa yang merupakan salah satu faktor penentu

kualitas bangsa. Kesehatan sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum harus diwujudkan sesuai dengan cita-cita bangsa Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Pembukaan Undang-Undang Dasar 1945. Sehingga dalam realisasinya jaminan kesehatan mutlak sebagai hak seluruh warga negara yang dijamin secara penuh oleh negara. Pada tahun 2000 pemerintah telah mengamandemen UUD 1945 pasal 28 yang menyatakan bahwa setiap penduduk berhak atas pelayanan kesehatan. Secara lebih khusus jaminan kesehatan diatur dalam UU No. 40 tahun 2004 tentang sistem jaminan sosial nasional dan UUD 1945 pasal 34 ayat 2 dan 3 yang diamademen pada tahun 2002 yang berbunyi, (2) negara mengembangkan jaminan sosial bagi seluruh rakyat, (3) negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan. Dari pernyataan tersebut bahwa negara secara yuridis jelas memiliki tanggung jawab dalam menjamin dan memfasilitasi ketersediaan pelayanan kesehatan bagi seluruh warga negara. Fakta lapangan yang terjadi masih jauh dari harapan dan tujuan yang ingin dicapai. Banyak masyarakat yang belum bisa menikmati pelayanan kesehatan karena alasan keterbatasan dana atas pelayanan kesehatan yang diberikan. Masyarakat lebih memilih tidak berobat karena pada kenyataannya pelayanan kesehatan adalah sesuatu yang mahal bagi masyarakat. Kebijakan dan strategi pemerintah yang selama ini ada dalam memenuhi pelayanan kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia belum bisa memberikan kontribusi yang maksimal. Asuransi atau jaminan kesehatan nasional adalah salah satu solusi problematika peningkatan taraf kesehatan masyarakat di Indonesia. Pemerintah memfasilitasi terselenggaranya asuransi kesehatan nasional untuk menopang pelayanan kesehatan masyarakat antara lain Sistem asuransi yang sudah ada di Indonesia antara lain Askes bagi PNS dan POLRI, Jamkessos, Jamkesmas, Jamkesda dan asuransi swasta. Dalam kenyataanya, asuransi sebagai jaminan kesehatan nasional di Indonesia belum dapat sepenuhnya dinikmati oleh seluruh rakyat Indonesia. Asuransi hanya bisa dinikmati oleh golongan-golongan tertentu dengan klasifikasi penghasilan tertentu pula. Menurut Ghufron (2011) hanya sekitar 53,02% penduduk Indonesia yang telah memiliki asuransi kesehatan, sedangkan sisanya yaitu 43,98% belum memiliki asuransi kesehatan. Berdasarkan penelitian SUSENAS (2009) biaya kesehatan yang harus dikeluarkan perbulan antara masyarakat yang memiliki asuransi dengan yang tidak memiliki asuransi didapatkan hasil bahwa pengeluaran untuk belanja kesehatan masyarakat yang tidak memilki asuransi lebih besar daripada yang memiliki asuransi.

Berdasarkan permasalahan kesenjangan asuransi dan jaminan kesehatan nasional tersebut kami mengajukan gagasan mengenai sistem asuransi kesehatan nasional berbasis earmarking tax. Sistem asuransi nasional berbasis earmarking tax ini yaitu sistem asuransi kesehatan yang sumber pendanaannya didapat dari pengalokasian pajak rutin yang dibayar oleh masyarakat namun secara khusus ditujukan untuk pelayanan kesehatan. Penggunaan system asuransi kesehatan nasional berbasis earmarking tax dapat dilaksanakan dengan pendekatan pelayanan dokter keluarga, dimana dokter keluarga adalah tenaga kesehatan yang bisa ditemuai pada pelayanan kesehatan primer di masyarakat dan telah mencakup pelayanaan kesehatan secara komprehensif yaitu promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.

Tujuan dan Manfaat Tujuan dari penulisan gagasan tertulis ini adalah untuk menjabarkan sistem asuransi kesehatan nasional berbasis earmarking tax dengan pendekatan pelayanan kapitasi dokter keluarga sebagai salah satu upaya pencapaian pelayanan kesehatan yang universal coverage. Manfaat dari penulisan gagasan tertulis ini adalah memberikan sebuah usulan konkrit tentang solusi alternatif terhadap pihak-pihak terkait mengenai sebuah sistem asuransi kesehatan nasioanal berbasis earmarking tax yang bersifat universal coverage untuk peningkatan taraf kesehatan bangsa Indonesia.

GAGASAN Kondisi Kekinian dan Solusi yang Pernah Ditawarkan Asuransi merupakan salah satu bentuk asuransi yang membantu mengurangi resiko akibat sakit yang dilakukan dengan membayar sejumlah uang yang disebut premi secara kelompok kepada suatu badan penyelenggara (Bapel) sebagai pengganti biaya yang mungkin dikeluarkan pada saat sakit. Pembiayaan kesehatan melalui asuransi memberikan beberapa keuntungan, antara lain (1) meningkatkan pelayanan kesehatan bagi masyarakat, (2) membebaskan peserta dari kesulitan menyediakan uang tunai saat berobat, (3) memungkinkan dapat diawasinya biaya dan mutu pelayanan kesehatan, (4) menyediakan data kesehatan yang diperlukan. Perkembangan asuransi kesehatan di Indonesia berjalan lambat dibandingkan dengan beberapa negara di ASEAN. Beberapa faktor yang secara teoritis dikemukakan sebagai penyebab lambatnya perkembangan asuransi kesehatan di Indonesia antara lain permintaan (demand) dan pendapatan penduduk yang rendah, terbatasnya jumlah perusahaan asuransi, buruknya kualitas pelayanan kesehatan serta tidak adanya kepastian hukum di Indonesia.

Kesadaran tentang pentingnya jaminan perlindungan sosial terus berkembang sesuai amanat pada perubahan UUD 1945 pasal 34 ayat 2, yang menyebutkan bahwa Negara mengembangkan Sistem Jaminan Sosial bagi seluruh rakyat Indonesia. Dengan dimasukkannya Sistem Jaminan Sosial dalam perubahan UUD 1945, dan adanya UU Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN), menjadi suatu bukti yang kuat bahwa pemerintah memiliki komitmen yang besar untuk mewujudkan kesejahteraan social bagi seluruh rakyat Indonesia. Berdasarkan konstitusi dan Undang-undang tersebut, Kementerian Kesehatan sejak tahun 2005 telah melaksanakan program jaminan kesehatan sosial, dimulai dengan program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan bagi Masyarakat Miskin (JPKMM) atau lebih dikenal dengan program Askeskin (2005-2007) yang kemudian berubah nama menjadi program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) sejak tahun 2008 sampai sekarang. Jamkesmas memiliki tujuan untuk melaksanakan penjaminan pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin dan tidak mampu dengan menggunakan prinsip asuransi kesehatan sosial. Pelaksanaan program Jamkesmas mengikuti prinsip-prinsip penyelenggaraan yang diatur dalam UU SJSN yaitu dikelola secara nasional, nirlaba, portabilitas, transparan, efisien, dan efektif. Menurut Ghufron (2011) hanya terdapat sekitar 53,02% penduduk Indonesia yang telah memiliki asuransi kesehatan, sedangkan sisanya yaitu 43,98% belum memiliki asuransi kesehatan. Asuransi yang ada di Indonesia terdiri dari (1) Askes yang mencakup 12,45% dari 56,02% penduduk indonesia yang mendapat asuransi. Asurasi ini beranggotakan pegawai negeri sipil dan TNI-POLRI dengan sistem kerja berupa pemotongan gaji per-bulan. (2) Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) mencakup 57,78% dari 56,02% penduduk indonesia yang mendapat asuransi. Asuransi ini diperuntukan untuk masyarakat miskin yang mejangkau hingga jaminan persalinan bagi ibu hamil. (3) Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Jamsostek) yang mencakup 3,33% dari 56,02% penduduk indonesia yang mendapat asuransi. Asuransi ini diperuntukan bagi pekerja swasta atau karyawan swasta. (4) Jaminan Kesehatan daerah (Jamkesda) yang mencakup 20,83% dari 56,02% penduduk indonesia yang mendapat asuransi. Asuransi ini diperuntukan untuk pekerja sektor informal di daerah. (5). Asuransi Swasta mencakup 5,61% dari 56,02% penduduk indonesia yang mendapat asuransi. Asuransi ini beranggotakan orang yang berpenghasilan lebih (orang kaya). Program asuransi-asuransi kesehatan tersebut masih terlaksanan sampai saat ini dan berperan untuk mengcover 56,02% penduduk Indonesia dari jaminan pelayanan kesehatan meskipun masih banyak dan terus berusaha dievaluasi, contohnya jamkesmas. Pada program Jamkesmas 2011 dilaksanakan dengan beberapa perbaikan yakni, pada aspek kepesertaan, pendanaan dan pengorganisasian. Pada aspek kepesertaan, dilakukan upaya perluasana cakupan. Pada aspek pendanaan, Kementerian Kesehatan melalui Tim Pengelola Jamkesmas terus melakukan upaya perbaikan mekanisme pertanggungjawaban dana Jamkesmas. Pada aspek pengorganisasian dan manajemen, dilakukan penguatan peran Tim Pengelola dan Tim Koordinasi Jamkesmas di Pusat, provinsi dan Kabupaten/Kota.

Pada kenyataanya 43,98% penduduk Indonesia belum tercover oleh asuransi kesehatan. Padahal berdasarkan penelitian SUSENAS (2010) masyarakat yang tidak tersentuh asuransi lebih besar biaya belanja kesehatannya dibandingkan masyarakat yang mendapat jaminan asuransi. Sampai saat ini belum ada solusi untuk permasalahn tersebut. Upaya pemerintah melalui Kementerian Kesehatan saat ini baru terbatas pada pencanangan Jaminan Kesehatan Semesta pada akhir 2014 yakni suatu Sistem Jaminan Kesehatan Masyarakat (SJKM) yang mencakup seluruh penduduk Indonesia (universal coverage).

Solusi yang ditawarkan Asuransi kesehatan berbasis earmarking tax dengan pendekatan sistem kapitasi dokter keluarga merupakan salah satu solusi untuk menutupi 43,98% atau sekitar 107.751.000 jiwa dari 245.000.000 jiwa penduduk Indonesia yang tidak mendapatkan pelayanan asuransi kesehatan. Asuransi kesehatan berbasis earmarking tax adalah asuransi kesehatan yang pendanaannya diambil dari pengalokasian pajak yang secara khusus ditujukan untuk pelayanan kesehatan. Sistem ini mengoptimalkan fungsi pajak sebagai pendapatan negara terbesar setelah pendapatan dari hasil minyak bumi dan gas yang biasanya hanya digunakan untuk menutupi Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (RAPBN). Untuk mengetahui berapa pengeluaran minimal yang harus dikeluarkan perorang untuk meng-cover asuransi 43,98% penduduk Indonesia, Hazbullah (2010) telah melakukan perhitungan terkait perkiraan iuran asuransi kesehatan terendah dan tertinggi yang harus dibayar per-orang atau keluarga selama satu bulan untuk menutupi kebutuhan pelayanan kesehatan, didapatkan hasil bahwa jumlah iuran perbulan perorang terendah adalah Rp. 8.597 per-orang atau berjumlah 0,83% dari rata-rata upah nasional, sedangkan untuk iuran per-keluarga dengan ratio satu keluarga terdiri dari empat orang didapatkan hasil sebesar Rp. 34.389 per keluarga selama satu bulan atau sebesar 3,32% dari rata-rata upah nasional. Sedangkan iuran asuransi kesehatan tertinggi yang dikeluarkan per-orang sebesar Rp. 16.298 atau 1,57% rata-rata upah nasional dan untuk satu keluarga adalah sebesar Rp. 69.190 atau 6,2% dari rata-rata upah nasional. Jika diambil biaya minimal untuk biaya asuransi kesehatan perorang terendah selama satu bulan, maka dana yang diperlukan untuk menutupi 43,98% atau 107.751.000 (107,75 juta) jiwa penduduk Indonesia adalah sebesar Rp. 926.335.350.000 (926,335 milyar). Pajak Pertambahan Nilai (PPN), Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) dan Pajak Penghasilan (PPh) merupakan tiga sumber penerimaan pajak terbesar untuk negara. Ketiga pajak tersebut sangat memungkinkan untuk dilakukannya earmarking tax atau pengalokasian penerimaan sebagian hasil pajak untuk bidang kesehatan. Berdasarkan Siaran Pers Direktorat Jendral Pajak Kementrian Keuangan terkait strategi pengamanan penerimaan pajak 2012 didapatkan laporan bahwa hasil penerimaan Pajak Pertambahan Nilai tahun 2011 sebesar 277,73 triliun atau mencapai 93,06% dari target awal, penerimaan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun 2011 mencapai

29,89 triliun atau 102,6% dari target awal dan penerimaan Pajak Penghasilan selama tahun 2011 mencapai 431,08 triliun atau mencapai 99,98% dari target awal. Jika diasumsikan bahwa earmaking tax dapat meng-cover kebutuhan dana asuransi sebesar Rp. 926.335.350.000 (926,335 milyar), maka diperlukan earmark PPN sebesar 0,25% dengan dana yang dihasilkan untuk asuransi kesehatan sebesar 694.325.000.000 (694,325 milyar) earmark PBB dialokasikan sebesar 0.15% dengan dana yang dihasilkan untuk asuransi kesehatan sebesar 44.835.000.000 (44,835 milyar) dan earmark Pajak Penghasilan dialokasikan 0,04343% maka dana yang dihasilkan untuk asuransi kesehatan sebesar 187.218.044.000 (187, 218 milyar). Jadi total alokasi dana dari tiga pendapatan pajak tersebut adalah Rp. 926.334.940.000 dapat mencover kebutuhan dana asuransi kesehatan untuk 43,98% penduduk Indonesia yang belum tersentuh asuransi kesehatan (Dirjen Pajak, 2011) Tabel.1 Biaya pemasukan dan pengeluaran Asuransi Kesehatan Jumlah Perkiraan Iuran Dana Perorang Untuk Biaya Kesehatan Satu Bulan No Item Jumlah 1 Biaya perorang Rp.8.597 x 107.751.000 (43,98% Rp. 926.335.350.000 penduduk Indonesia) Total Rp. 926.335.350.000 Jumlah Pemasukan Dana dari Pajak 1 0,25% x (277,73 x 1012) PPN Rp. 694.325.000.000 2 0,15% x (29,89 x 1012) PBB Rp. 44.835.000.000 12 3 0,04343% x (431,08 x 10 ) PPh Rp. 187.218.044.000 Total Rp. 926.378.044.000 Asuransi kesehatan (health insurance) adalah cara pembiayaan pelayanan kesehatan yang paling sesuai dengan konsep dokter keluarga. Hal ini mudah dipahami karena prinsip asuransi kesehatan sama dengan prinsip dokter keluarga. Untuk memperkecil resiko biaya, asuransi melalui dokter keluarga akan berupaya untuk mencegah kerugian dengan cara memelihara dan meningkatkan kesehatan atau mencegah para anggota keluarga yang menjadi tanggungannya untuk tidak sampai jatuh sakit. Kapitasi berasal dari kata kapita yang berarti kepala. Sistem kapitasi adalah cara perhitungan berdasarkan jumlah kepala yang terikat dalam kelompok tertentu. Kepala disini adalah orang atau peserta atau anggota. Sistem asuransi kesehatan berbasis earmarking tax dengan pendekatan kapitasi dokter keluarga adalah sistem asuransi yang dana asuransinya diambil dari pengalokasian pajak secara khusus untuk pelayanan kesehatan yang dalam pelaksanaanya melibatkan dokter keluarga dengan membayar uang dimuka sejumlah dana sebesar perkalian anggota (keluarga) dengan satuan biaya (unit cost) tertentu. Dana yang terkumpul dari earmaring tax dikelola oleh dinas kesehatan untuk diserahkan kepada dokter keluarga guna memberikan jasa pelayanan yang memuaskan kepada para anggota dalam hal ini keluarga yang diampu dokter

keluarga. Pelayanan kesehatan yang diberikan tidak hanya diberikan kepada para anggota keluarga yang sakit, tetapi ditujukan pula untuk anggota keluarga yang sehat untuk menjaga kesehatannya dengan upaya promotif dan preventif, serta anggota yang mengalami gangguan atau masalah kesehatan untuk diobati dengan upaya kuratif dan rehabilitatif.

Pihak-pihak yang dapat Mengimplementasikan Gagasan Gagasan ini dapat terwujud melalui partisipasi aktif pihak-pihak sebagai berikut : Tabel 2. Identifikasi pelaksana dan pengambil kebijakan Pelaksana Program yang diterapkan 1. Membuat kerjasama dengan Kementrian kesehatan, dan dirjen pajak 2. Membuat kebijakan penetapan Earmark pengalokasian dana pajak PPh (0,04343%), PPN (0,25%) dan PBB (0,15%). 1. Membuat kerjasama dengan Kementrian kesehatan, dinas kesehatan, dan Dirjen pajak 2. Membuat kebijakan regulasi nasional kapitasi dokter keluarga. 3. Sosialisasi, edukasi dan promosi sistem asuransi kesehatan 1. Sosialisasi, edukasi dan promosi sistem asuransi kesehatan 2. Pelaksana teknis dan kordinasi dokter keluarga tingkat provinsi dan kabupaten/kota 3. Kontrak kerja dokter keluarga 4. Melaporkan evaluasi ke kementrian kesehatan 1. Meregulasi kebijakan pengalokasian dana ke sektor asuransi kesehatan

Kementrian Keuangan

Kementrian Kesehatan

Dinas Kesehatan

Dirjen Pajak

Pelaksana

Program yang diterapkan 1. Pelaksana teknis lapangan sebagai pemberi jasa layanan asuransi kesehatan berbasis kapitasi dokter keluarga 2. Memberi pelayan komprehensif meliputi promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif

Dokter Keluarga

Langkah-langkah Strategis Implementasi Gagasan

Kantor Pajak

Kemenkeu

Earmarking Tax

Dinas Kesehatan Badan Asuransi

Kemenkes

Premi iuran prabayar

Pembayaran Pra Bayar Pra Upaya dengan sistem Kapitasi Ikatan kerja/ kontrak Keluarga Yankes Paripurna Dokter Keluarga

Gambar 1. Bagan kerja Sistem Asuransi Kesehatan Berbasis Earmarking Tax

Setelah dilakukan kebijakan bersama, kementrian keuangan melalui dirjen pajak melakukan earmark atas pajak PPN, PBB, PPh untuk dialokasikan pada asuransi kesehatan. Dana yang telah dialokasikan kemudian dikelola kemenkes melalui dinas kesehatan provinsi dan kabupaten/kota. Dokter keluarga mendapatkan dana dimuka dari dinas kesehatan berdasarkan jumlah kepala/ perorang/ keluarga yang ditanggunggnya. Dokter keluarga memberikan pelayanan prima yang komprehensif kepada keluarga.

KESIMPULAN Gagasan yang diajukan Gagasan ini berangkat dari permasalahan upaya pelaksanaan asuransi kesehatan sebagai bagian dari pelayanan kesehatan masyarakat Indonesia yang belum men-cover seluruh penduduk Indonesia. Sampai saat ini terdapat 43,98% atau sekitar 107.751.000 jiwa dari 245.000.000 jiwa penduduk Indonesia yang belum tercover asuransi kesehatan. Gagasan asuransi kesehatan berbasis earmarking tax dengan pendekatan sistem kapitasi dokter keluarga memiliki system pendanaan yang diambil dari pengalokasian pajak PBB, PPh dan PPN yang secara khusus dialokasikan untuk pelayanan kesehatan dengan menggunakan pendekatan kapitasi dokter keluarga sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan primer masyarakat.

Teknik Implementasi Gagasan ini dapat terimpementasi jika sudah ada kebijakan bersama atau SK bersama antara Kementrian pajak, dirjen pajak, kementrian kesehatan dan dinas kesehtan serta dokter keluarga sebagai ujungtombak pelaksana kegiatan. Promosi dan sosialisai serta kesiapan perangkat badan pelaksana dari depkes dan dirjen pajak menjadi awal pelaksanaan program ini. Evaluasi dan kontroling harus dilakukan berkala untuk menilai keberhasilan program ini.

Prediksi hasil yang diperoleh Asuransi kesehatan berbasis earmarking tax dengan pendekatan sistem kapitasi dokter keluarga merupakan salah satu solusi untuk menutupi 43,98% penduduk Indonesia yang belum tercover asuransi kesehatan. Dengan system ini golongan masyarakat yang selama ini tidak bisa mengikuti asuransi pemerintah maupun sewasta bisa menikmati layanan asuransi kesehatan berbasis kedokteran keluarga. Sitem ini sangat memungkinkan untuk dilaksanakan, karena premi pembiayaan asuransi langsung diambil dari pajak yang dibayar oleh peserta asurnasi (earmark) atau pengalokasian pajak khusus untuk kesehatan, sehingga masyarakat merasakan langsung manfaat dari pajak yang selama ini mereka bayar kepada Negara.