40e Anne Juin 2002 Trimestriel N 210

Fondatrice : Suzanne BOREL-MAISONNY

Fdration Nationale des Orthophonistes

tr or aum tra o- a le ite fac tis s s, m ia m r qu t en les e d fa d el te t, , e s e la re cia uc les e de co le at , a t qu xa fac so s ns , c ion rti c elle me e, br ur ur tru hir o cu ou s n fo gl ale ire fac ctiv ur ro lat , fon s c nc du ob , t te e es gie -fa ion la c lin tio te ale, raie mp , tra , l m cia , d mp tion iqu n m m m o n ec a le e ne e po y e ra sf tr ki , p glu au lra op nt l, p ert om llo ar tit x, l, la pa la m yo fa al io tra st ll s u g c ys n ite ie d iat tic sc rap ial ie m a if, it ul hi e en llo st c air e t d ng rat r e u em g n e ie c n t t

Rducation Orthophonique
tr fa g t aite cia te m le ar et en or ticu co t o l u ch -fa tion , i c s re rurg iale , c i , su ons e fa pra rf tr c so a c e u c t i a l e u , io tra rire tra n, n gl iem tem fer ob en p t t e a l e t p ora m , a l ttr po my llia

Rencontres Donnes actuelles Examens et interventions Perspectives

Cancers et traumatismes de la face

Rev ue dite par la Fdration N atio n ale de s O rth op hon i ste s R da c ti o n - A d mi n i s t r a ti o n : 2, rue des Deux-Gares, 75010 PARIS Tl. : 01 40 34 62 65 Fax : 01 40 37 41 42 e-mail : reeducation.orthophonique@wanadoo.fr
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Revue cre par lA.R.P.L.O.E.V. Paris

Directeur de la publication : le Prsident de la F.N.O. :

Jacques ROUSTIT

Membres fondateurs du comit de lecture : Pr ALLIERES A. A P PAIX S. BOREL-MAISONNY G . D E C R O I X R . D I AT K I N E H . D U C H N E M. DUGAS J. FAVEZ-BOUTONNIER J. GERAUD R. GRIMAUD L. HUSSON Cl. KOHLER Cl. LAUNAY F. L H E R M I T T E L . M I C H A U X P. P E T I T G . P O RTMANN M. PORTMANN B. VA L L A N C I E N .

Comit scientifique Aline dALBOY Dr Guy CORNUT Ghislaine COUTURE Dominique CRUNELLE Pierre FERRAND Lya GACHES Olivier HERAL Jany LAMBERT Frdric MARTIN Alain MENISSIER Pr Marie-Christine MOUREN-SIMEONI Bernard ROUBEAU Anne-Marie SIMON Monique TOUZIN Rdacteur en chef Jacques ROUSTIT Secrtariat de rdaction Marie-Dominique LASSERRE Abonnements Emilia BENHAMZA
Impression : TORI 11, rue Dubrunfaut, 75012 Paris Tlphone : 01 43 46 92 92

Commission paritaire : 61699

Sommaire

Juin 2002

N 210

Rducation Orthophonique, 2, rue des deux gares, 75010 Paris Ce numro a t dirig par Ghislaine Couture et Frdric Martin, orthophonistes

CANCERS ET TRAUMATISMES DE LA FACE

Ghislaine Couture, orthophoniste, Champigny-sur-Marne

A la reconqute de mon visage , Tmoignage dYvette B. Tmoignage, Isabelle Eyoum, orthophoniste, Nogent-sur-Marne

1. Les traumatismes de la face - Conduite tenir et squelles fonctionnelles Stphane Hans, ORL, Paris 2. Les lsions inflammatoires pseudo-tumorales de la cavit buccale Franois Cheilian, dentiste, Champigny-sur-Marne 3. Squelles des lambeaux de reconstruction la face. Comparaison des techniques de rparation dans les rsultats phontiques en particulier Dr Guy Marti, chirurgien maxillo-facial, Melun

9 25 27

1. Etude de cas Frdric Martin, orthophoniste, Paris 2. V3M - Un outil de transmission didactique au service de la rducation oro-faciale Francis Clouteau, kinsithrapeute, La Chapelle la Reine 3. Bilan orthophonique points de repres Ghislaine Couture, orthophoniste, Champigny-sur-Marne 4. Evaluation de larticulation et de la dglutition aprs anastomose hypoglosso-faciale Peggy Gatignol, Frdric Tankere, Isabelle Bernat, Frdric Martin, orthophonistes, Jacques Soudant, Georges Lamas, ORL, Paris 5. Llectromyographie de la face Hlne Le Simple, orthophoniste, Le Plessis-Trvise 6. Kinsithrapie et troubles des A.T.M. Jean-Michel Hugly, stomatologue, Paris 7. Utilisation des gouttires thermoformes dans les pathologies articulaires des A.T.M. - Une approche non invasive Jean-Michel Hugly, stomatologue, Paris 8. Le sourire temporal Marie-Pascale Lambert-Prou, orthophoniste, Caen

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1. Myoplastie dallongement du muscle temporal et traitement de la paralysie faciale Daniel Labb, chirurgien plasticien, E. Soubeyrand, chirurgien, Caen 2. Le biofeedback lectromyographique appliqu aux fonctions oro-faciales Frdric Martin, Sylvie Bellme, Sophie Lon, orthophonistes, Paris

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Ghislaine COUTURE Orthophoniste 5, rue du lieutenant Ohresser 94500 Champigny-sur-Marne

Cancers et traumatismes de la face

Beaucoup de professionnels de la sant sont concerns par ces pathologies souvent complexes. Trop peu dorthophonistes entreprennent ces rducations. Pourtant notre champ de comptences slargit. Les stimulations des fonctions oro-faciales sont reconnues. Les techniques utilises sont varies et sintriquent parfois les unes aux autres comme le dcrivent les diffrents auteurs de ce numro. Les squelles physiques sont souvent importantes, certains patients nosent plus sortir, les familles ne veulent plus prendre leur repas en prsence du malade prsentant une gastrostomie. Un soutien psychologique est souvent ncessaire. Nous navons pu aborder toutes les pathologies. Le rle des infirmires et des psychologues est aussi primordial durant la phase dhospitalisation et de rducation.

Rducation Orthophonique - N 210 - Juin 2002

 A ma reconqute de mon visage

Isabelle Eyoum

Isabelle EYOUM Orthophoniste 11, rue de Saint-Quentin 94130 Nogent-sur-Marne Tl. : 01 48 77 04 95 e-mail : isabelle.eyoum@wanadoo.fr

o Tmoignage dYvette B.
En janvier 1998, ma dentiste sapercevant dune tache suspecte sur ma mchoire infrieure, ma adresse lhpital de la Salptrire o lon a diagnostiqu une tumeur maligne. Jtais une grosse fumeuse et je travaillais dans des conditions souvent stressantes... Jai t hospitalise le 1er avril 98 pour lextraction de cette petite tumeur. Malheureusement, le chirurgien a t oblig dextraire la mchoire qui tait trop atteinte. Il a d retirer 5 centimtres de mandibule sur le devant ainsi que le bord externe gauche de la langue. Aprs trois semaines dhospitalisation, je suis partie en maison de repos o jai eu une radiothrapie quotidienne. Les rayons ont provoqu une trs grande sensibilit de la zone de la bouche et une modification de ma salive. Javais une sonde naso-gastrique pour malimenter et jai d la garder 9 mois car les essais alimentaires taient impossibles au dbut et insuffisants en quantit par la suite. Ma bouche ne pouvait fermer et le plus dur pour moi tait le regard des gens et les rflexions des enfants lorsque je devais aller faire mes courses. Jai donc rclam mon chirurgien qui tait trs comprhensif et humain, de me refaire une mchoire et le 1er fvrier 2000 il a tent une greffe du pron qui sest solde par un chec. Cinq semaines de souffrance, une gne importante la marche et une grosse dception au bout du compte. On a essay de placer une prothse mtallique la place de los manquant pour soutenir les chairs du menton reform afin de favoriser un peu mon esthtique. Malheureusement, quelques semaines plus tard, larmature mtallique ressortit dans la bouche. Je ne pouvais plus beaucoup manger, je bavais sans arrt, devant me

Rducation Orthophonique - N 210 - Juin 2002

changer plusieurs fois par jour et vivre un mouchoir la main, javais aussi de grosses difficults me faire comprendre car le poids mort de mon menton non soutenu par une armature faisait souvrir ma bouche continuellement. Mon chirurgien me parla dun confrre spcialiste de greffes sur des personnes ayant subi beaucoup de rayons comme moi. Il me proposa un nouvel essai en deux temps cette fois. Le pron tait exclu car je faisais de lostoporose. Il fallait me prendre un peu domoplate, le mettre en nourrice sous un sein en prlevant sur mon avant-bras veine et artre pour le nourrir, ce qui fut fait le 4 octobre 2001, puis le 11 on pratiqua la dernire opration qui consistait rinsrer los sur le maxillaire restant et redisposer les chairs de mon menton en remodelant un ovale qui se rapprocherait de mon visage antrieur. Entre les deux oprations, on a dcouvert des nodules sous le sein nourricier (de la greffe osseuse) et il a fallu le sacrifier pour ne prendre aucun risque. Lorsquon ma laiss regarder mon visage, aprs quelques jours, ma fille et moi on a clat en sanglots, je retrouvais enfin quelque chose de moi. Ma fille, qui redoutait beaucoup un nouvel chec, ne mavait gure encourage mais ce jour-l, jai su et elle aussi que tout ce que javais endur valait la peine. Je pouvais me regarder sans dgot et assumer les autres. Au bout de 2 mois je suis sortie, prte raffronter les rducations qui mattendaient pour retrouver parole et possibilit de me nourrir. Pour ceux qui ont subi le mme parcours, oui, cest un combat permanent, difficile et parfois dcourageant mais il faut y croire et se battre, aids par les thrapeutes qui nous entourent et les constants progrs chirurgicaux. Janvier 2002

o Tmoignage dIsabelle Eyoum, orthophoniste

Cest en aot 98 que jai fait la connaissance de Mme B., son orthophoniste tant partie en vacances. Le bilan tait important faire car il fallait valuer non pas les pertes qui taient videntes au premier coup dil, mais le potentiel restant tant sur le plan fonctionnel que sur le plan psychologique. Le visage tait plein de cicatrices dont une situe sur la joue gauche, assez profonde, et, cet endroit, on pouvait noter une paralysie de la lvre suprieure avec une dviation du ct sain. La commissure labiale tait affaisse et par la bouche ouverte on voyait une langue diminue sur le bord avec un aspect cartonn d la cicatrisation, et dvie vers la gauche.

La lvre infrieure tait trs affine et peu sensible, au contraire de la joue qui tait hypersensible au toucher mme trs superficiel. On pouvait noter une fuite labiale du ct gauche. La patiente avait toujours (depuis avril 98) une sonde naso-gastrique et me disait quil ne lui tait pas possible de sen passer. Les premiers essais de reprise alimentaire navaient pas t concluants. Depuis lopration, Mme B. avait perdu 8 kilos mais elle avait un moral dacier, une volont extraordinaire, beaucoup de courage et de tnacit, entre nous le courant passa tout de suite. Nous avons beaucoup parl de sa rducation tant sur larticulation de la parole que sur la reprise alimentaire. Le travail orthophonique dj effectu permettait Mme B. dtre peu prs intelligible mais avec une impossibilit prononcer les phonmes [p, b, m, f, v], et les voyelles [i et ]. Nous avons commenc un travail de stimulations oro-faciales afin dallonger au maximum les fibres des lvres puis un travail des praxies labiales : protraction /repos, tirement /repos. Nous avons beaucoup travaill les tirements du cou et des deltodes (trs rtracts la suite de la radiothrapie) puis nous avons commenc la mobilisation du larynx (manuvre de Mendelson) et le travail de louverture buccale, trop bloque pour permettre le passage dune petite cuiller. Le massage interne de la langue a t pratiqu par lintroduction de petits ballonnets peine gonfls quil fallait tenir colls au palais, et par un massage entre le pouce et lindex (doigtier obligatoire). Nous avons aussi conseill les billements volontaires pour favoriser la dtente et louverture de listhme du gosier. Paralllement, le travail articulatoire tait poursuivi. A la fin du mois, Mme B. accepta dessayer de boire la seringue quelques gouttes deau glace. Profitant de la prsence de linfirmire venue pour les soins de la langue, lessai fut tent sans fausses routes. Mme B. avait t rassure par le fait de savoir que, nayant jamais fait de fausse route la salive, la dglutition devrait tre possible en petites quantits. Avec laccord de sa premire orthophoniste, la rducation fut mene deux partir du mois de septembre jusquen dcembre 98. Elle reprit la partie parole et je gardais les massages faciaux et la guidance de la reprise alimentaire. Un mois plus tard, lessai de quelques bouches dun fromage blanc extrmement fluide et lger a t russi. Il a fallu trouver un moyen pour lintroduire assez loin prs de la base de langue ; en effet, lapex ne pouvait propulser la bouche en arrire et les bords de la petite cuiller lui blessaient les commissures labiales, tant donn le blocage du maxillaire infrieur restant. Jutilisais un petit btonnet provenant dun

esquimau glac et comme elle ne pouvait happer la bouche avec ses lvres, je le retournais lintrieur de la cavit buccale en lappuyant alors sur le dos de la langue afin de dclencher le rflexe de dglutition. (Attention de ne pas le mettre trop prs de la base de langue car sinon cest le rflexe nauseux qui se dclenchera). La reprise alimentaire se fit trs progressivement jusqu pouvoir absorber deux petits suisses ou crmes lactes par jour, puis un peu de bouillon de lgumes puis un peu de soupe, mais en conservant la sonde afin de continuer et maintenir la reprise pondrale en toute scurit. En dcembre 98, cest Mme B., elle-mme, qui demande au chirurgien denlever la sonde. Son alimentation reste mixe mais elle mange de tout, se fait de la bonne cuisine : ratatouille mixe, choucroute mixe, saumon fum !!! etc. A ce stade, la rducation de la dglutition fut interrompue mais le contact tlphonique se poursuivit jusqu la dcision de la 2e intervention. Au retour domicile de Mme B., la rducation reprit. A nouveau une sonde naso-gastrique tait en place et la prsence dun menton, sil amliorait beaucoup lapparence de Mme B, posait un nouveau problme. La salive coulait tout le temps, la cavit buccale restait ouverte, et la langue sortait beaucoup plus quavant. La caisse de rsonance buccale tait modifie et je ne comprenais quasi plus ce quelle me disait. La reprise des essais de boisson et des aliments se fit plus vite que la premire fois, Mme B. avait confiance et se souvenait des exercices et des positions de scurit. Moralement pourtant, le rejet de la greffe fut trs dur pour elle. Mon rle fut aussi de la soutenir dans sa dmarche de retenter une troisime opration car beaucoup de gens lui disaient de saccepter comme cela et de ne pas tenter le diable. Mais Mme B. disait avec juste raison que ctait elle qui assumait au quotidien la curiosit morbide et les rflexions peu dlicates des autres, elle qui allait assumer les souffrances et les risques et quelle prfrait mourir que de rester comme a. Que faire dautre que de lencourager et lassurer de mon accompagnement. Actuellement nous entamons le dernier round, elle a presque gagn, elle peut se promener sans gne, elle se maquille et va chez le coiffeur, elle remange mix et se refait de bons petits plats. La bouche ferme mais il reste une grosse gne pour la salive, et larticulation est remonter en fonction des nouveaux repres car la greffe osseuse a recul la position de la langue et diminu la cavit buccale, ce qui modifie la rsonance et nasalise un peu la parole. La longueur de la prise en charge (1998-2002), la confiance mutuelle, le courage et la tnacit de Mme B. ont cr une amiti et je suis trs fire que mon mtier mait permis de lpauler dans la reconqute de sa vie.

Les traumatismes de la face Conduite tenir et squelles fonctionnelles

Stphane Hans

Rsum Les traumatismes de la face ncessitent un examen clinique complet pour rechercher des lsions urgentes et associes. Les diffrentes tapes de lexamen clinique de la face sont rapportes. Les principes du traitement et les principales squelles fonctionnelles sont analyss. Mots cls : traumatismes de la face, examen clinique, traitement, squelles fonctionnelles.

Facial traumas : Guidelines and functional sequels

Abstract Facial traumas require that a comprehensive clinical examination be conducted to identify urgent and associated lesions. This article describes the different stages involved in a clinical examination of the face. It analyzes the principles upon which treatment is based and describes major functional sequels. Key Words : facial traumas, clinical examination, treatment, functional sequels

Rducation Orthophonique - N 210 - Juin 2002

Stphane HANS Service dOto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie de la Face et du Cou Service du Professeur Daniel Brasnu Hpital Europen Georges Pompidou Assistance Publique des Hpitaux de Paris 20-40 rue Leblanc, 75015 Paris

a face est forme par une charpente osto-cartilagineuse recouverte par des muscles, des vaisseaux, des nerfs et la peau. Sur le plan fonctionnel, se trouve louverture des voies aro-digestives, avec les lvres et le nez, et des capteurs neuro-sensoriels.

Les traumatismes de la face sont plus frquents chez les sujets masculins entre 20 et 30 ans. Les accidents de la voie publique et les accidents du travail sont les causes les plus frquentes.

o 1 - Classification
La face peut tre divise en 3 tages selon le plan axial et en 3 rgions selon le plan sagittal : Les 3 tages sont : - ltage suprieur : situ au dessus du plan horizontal passant par le rebord orbitaire infrieur, - ltage moyen : entre ce plan et le plan occlusal, - ltage infrieur : au dessous du plan occlusal. Les 3 rgions sont : - lune mdiane : limite de part et dautre de la ligne mdiane par deux plans verticaux passant par les canthus internes, - les deux autres latrales : droite et gauche, situes en dehors de ces deux plans.

o 2 - Examen clinique dun traumatisme facial

Il comprend 3 tapes : - La recherche des signes cliniques ncessitant un geste urgent ; - La recherche de lsions associes ; - Lexamen clinique des lsions faciales.

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2 1 - Recherche des urgences 211. Les troubles respiratoires Ils peuvent tre de deux origines : soit lis une lsion encphalique associe, soit le plus souvent une obstruction des voies ariennes par : - la prsence de caillots sanguins (ou hmorragies) ou de corps trangers (prothses dentaires, dents, fragments osseux) au niveau des voies arodigestives suprieures ; - un recul du massif facial entranant une obstruction entre la paroi pharynge postrieure et la base de la langue ; - une dsinsertion des muscles intrinsques et extrinsques de la langue (fractures complexes pluri-fragmentaires de la mandibule) entranant une glossoptose postrieure obstruant loropharynx ; - un hmatome extensif de la langue et/ou du plancher buccal. 212. Les hmorragies Il faut raliser un examen gnral et local : - apprcier limportance de lhmorragie par des signes de choc : pouls filant, tension artrielle pince, soif, sueurs, marbrures, pleur, refroidissement des extrmits, voir dyspne car : linterrogatoire est parfois trompeur ou impossible (coma) : le patient et/ou sa famille surestiment le plus souvent la perte sanguine du fait du caractre impressionnant des hmorragies ; les signes biologiques sont tardifs ; numration formule sanguine et hmatocrite sont normaux au dbut mme lors dhmorragies abondantes ; - rechercher une hypertension artrielle et une prise daspirine systmatiquement ; - apprcier le terrain, car les hmorragies abondantes sont souvent compliques par la dcompensation de tares physiologiques surtout chez le sujet g ; - mettre en route le traitement en contrlant son efficacit ; - les hmorragies sont soit extriorises par la bouche et/ou par le nez (pistaxis) et/ou par le conduit auditif externe (otorragie) soit intracavitaires (sinus). Lexamen clinique ncessite une bonne aspiration et un examen de loropharynx (pistaxis). 2 2 - Recherche de lsions associes Deux lsions doivent tre recherches en premier : - Les lsions encphaliques : videntes chez le patient comateux. Chez les sujets non comateux, la surveillance systmatique et rapproche

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doit toujours suspecter, aprs un intervalle libre, une dgradation de ltat de conscience et lapparition de signes de localisations tmoignant dune lsion parenchymateuse ou hmorragique (avis neurochirurgical). - Les lsions vertbrales : elles doivent tre systmatiquement voques et recherches afin dviter que des mobilisations intempestives but diagnostique et/ou thrapeutique ne les aggravent. Lexamen clinique doit rechercher des lsions abdominales, thoraciques et des membres. 2 3 - Lexamen clinique du traumatisme facial 231. Inspection de la face Deux lments essentiels doivent tre recher chs : une atteinte de la base du crne et une atteinte de larticul dentaire. Linspection doit apprcier ltat des tguments et rechercher des dformations faciales. Lexamen de face apprcie la symtrie des orbites et de la pyramide nasale. Lexamen de profil recherche un enfoncement de la pyramide nasale, du massif facial, un aspect dallongement apparent de la face dans les fractures type Lefort. Lexamen de la mimique, lorsquelle est possible, recherche une atteinte de linnervation motrice de la face (nerf facial VII) (importance mdicolgale). Lexistence dhmatomes et doedmes dont certains peuvent tre vocateurs (hmatomes en lunette) doit tre note. Linspection endonasale recherche une fracture ou un hmatome de la cloison. Il faut se mfier dune pistaxis qui peut masquer un coulement de liquide cphalo-rachidien. Linspection endobuccale doit analyser : - le degr douverture buccale, - lexistence de plaies muqueuses et dhmatomes au niveau du plancher, du palais et des vestibules, - ltat des arcades dentaires, - les troubles de larticul dentaire (fractures du maxillaire suprieur et/ou de la mandibule), - dviations des arcades, latrales ou dans le sens antro-postrieur, - dformations des arcades, - bances anormales.

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- A noter : les modifications du trouble de larticul louverture buccale sont en faveur dune fracture de la mandibule. Lexamen de loreille avec otoscopie (difficile si otorragie) doit noter : - ltat du conduit auditif externe : une plaie du conduit auditif externe peut tre en rapport avec une fracture du tympanal dans les fractures du condyle, - il faut rechercher une lsion du tympan. La palpation externe recherche : - des anomalies de contour osseux : rebord orbitaire infrieur et suprieur, apophyse orbitaire externe, zygoma, rebord basilaire de la mandibule, - des points douloureux, - un emphysme sous-cutan. La palpation endobuccale recherche : - des dformations osseuses au niveau des vestibules suprieurs et infrieurs jusquaux branches montantes. La recherche de mobilits anormales des arcades dentaires recherche : - une solution de continuit, - une douleur, - une mobilit des diffrents groupes dentaires, - une mobilit osseuse anormale. 232. Lexamen ophtalmologique Il doit rechercher : - une plaie ou une contusion oculaire (chemosis et ecchymoses conjonctivales, tat pupillaire, rflexes pupillaires, et mesure si possible de lacuit visuelle), - des plaies et des pertes de substances palpbrales. Il doit comporter un examen de la statique oculaire qui recherche : - une enophtalmie pouvant tre le tmoin dune fracture du plancher de lorbite, - une exophtalmie en rapport avec un hmatome intra orbitaire, - un abaissement du bord pupillaire par rapport au ct oppos en faveur dune fracture du plancher de lorbite, - un strabisme divergent ou convergent (dplacement dans le sens horizontal), - une limitation des mouvements verticaux en faveur dune fracture du plancher de lorbite, - une diplopie dans les diffrentes positions du regard.

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Les lsions ligamentaires du canthus doivent tre recherches : - les lsions du canthus interne entranent un raccourcissement du diamtre transversal de la fente palpbrale, les points lacrymaux perdant leur contact avec la conjonctive, et un largissement de la distance intercanthale, normalement gale la longueur de la fente palpbrale, - les lsions du canthus externe doivent tre recherches dans les disjonctions fronto-malaires : elles entranent son abaissement et des modifications de la fente palpbrale. Lexamen dtaill des voies lacrymales est ncessaire. En raison de sa difficult, il ncessite un avis spcialis dans un deuxime temps.

o 3 - Les examens radiologiques

Lexamen tomodensitomtrique en coupes axiales et coronales permet dapprcier les lsions osseuses (avec ventuelle reconstruction tridimensionnelle). Certains examens radiographiques standards peuvent tre utiles : - Incidence de profil et racine-base de Gosserez pour les fractures des os propres du nez. - Panoramique dentaire (orthopantomogramme) pour les lsions mandibulaires. - Clichs dentaires.

o 4 - Les diffrentes types de fractures de la face

De nombreuses classifications ont t proposes en tenant compte des zones de faiblesse et de rsistance des os de la face. 4 1 - Les fractures de ltage suprieur de la face Il faut rechercher des signes dextension la base du crne (signes neurologiques, coulement nasal de liquide cphalorachidien, pneumatocle) Elles peuvent intresser le tiers mdian constituant une fracture du complexe naso-ethmodo-maxillaire, avec des risques au niveau de la lame crible (risque de brche osto-durale et danosmie), datteintes palpbrales, datteinte orbitaire, datteinte des voies lacrymales. Latralement les fractures frontales peuvent stendre la paroi postrieure du sinus frontal (emphysme sous-cutan avec risque dinfections) et ltage antrieur de la base du crne.

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4 2 - Les fractures de ltage moyen 421. Les fractures du massif facial Ces fractures dcoupent par des traits horizontaux, verticaux ou associs le massif facial. Les traits horizontaux ralisent les disjonctions crnio-faciales dcrites par Lefort. La fracture de Lefort I dtache le plateau palato-dentaire du massif facial. Lexamen clinique montre : - un recul du massif facial avec un allongement apparent de la face, - des ecchymoses du palais et du vestibule suprieur, - une mobilit de larcade dentaire suprieure avec stabilit des rgions nasales et fronto-malaires, - des douleurs lpine nasale antrieure et des ptrygodes, - un trouble de larticul dentaire avec rtrognathie de larcade suprieure, bance antrieure et contact molaire. La fracture de Lefort II correspond un trait naso-sinusien. Lexamen clinique montre : - une pistaxis bilatrale, - un allongement de la face, - des hmatomes pri-orbitaires, vestibulaires et du palais, - des points douloureux la racine du nez, branche montante du maxillaire, rebord orbitaire infrieur (palpation dun dcrochage osseux), - une mobilit anormale de larcade dentaire suprieure et de la rgion mdiane de la face avec stabilit de la rgion latrale fronto-malaire, - un trouble de larticul dentaire avec bance antrieure, contact molaire et rtrognathie suprieure. La fracture de Lefort III correspond un trait naso-orbito-crnien qui dtache lensemble de la face du crne. Lexamen clinique montre : - une pistaxis bilatrale (attention un coulement nasal de liquide cphalorachidien masqu par lpistaxis), - un allongement de la face, - des hmatomes pri-orbitaires, un dme palpbro-jugal, - un largissement de la racine du nez, - des points douloureux langle naso-frontal, au niveau des apophyses orbitaires externes et du zygoma, - la palpation, le massif facial se mobilise en masse avec les rgions nasales et fronto-malaires par rapport au crne,

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- un trouble de larticul dentaire avec bance antrieure et contact molaire. Des traits verticaux peuvent isoler le tiers mdian du massif facial par deux traits paramdians ou, plus souvent, intresser la ligne mdiane au niveau de la suture sagittale palatine ou intermaxillaire. Ces fractures ont comme consquence commune un retentissement souvent important sur larticul dentaire. 422. Les fractures du nez Elles sont limites soit aux os propres du nez, soit tendues aux structures osseuses voisines (branches montantes du maxillaire suprieur et paroi interne de lorbite) constituant des fractures naso-orbitaires qui peuvent saccompagner de lsions du canthus interne et des voies lacrymales. Les signes cliniques associent : - une pistaxis, une obstruction nasale uni/bilatrale, - une dformation de la pyramide nasale, - un dme et/ou un hmatome pri-orbitaires, sous orbitaires. Il faut rechercher un hmatome de la cloison. Son vacuation est une urgence car il existe un risque de surinfection et de chondrolyse. 423. Les fractures du malaire Le malaire, os de la pommette, est solide et repose sur trois points faibles : le zygoma, lapophyse pyramidale du maxillaire suprieur et le rebord orbitaire infrieur et externe. Le dplacement du corps du malaire pose des problmes cosmtiques et peut entraner des lsions du plancher de lorbite et du canthus externe. Dans certains cas, le recul du malaire peut bloquer le coron entranant des troubles de la cintique mandibulaire. Lexamen clinique montre : - un dme et/ou un hmatome pri-orbitaire et des ecchymoses conjonctivo-palpbrales, - un dplacement du canthus externe vers le bas et une rtraction de la paupire infrieure, - un abaissement du globe oculaire, - un effacement de la pommette souvent masqu par ldme. Il faut rechercher systmatiquement : - une diplopie,

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- des points douloureux du rebord orbitaire infrieur, de la suture frontomalaire, de larcade zygomatique, - des troubles sensitifs de la lvre suprieure et de laile du nez (atteinte du V2), - une limitation de louverture buccale (blocage du coron). 424. Les fractures du plancher de lorbite Elles sont soit limites au plancher de lorbite soit tendues au rebord orbitaire infrieur. Elles peuvent tre isoles ou associes des fractures du voisinage, fracture du malaire, disjonction crnio-faciale Une forme particulire de ces fractures rsulte dun impact sur le globe oculaire et le rebord orbitaire infrieur. Ce choc entrane un effondrement du plancher orbitaire. Quel quen soit le type ou le mcanisme, les fractures du plancher de lorbite peuvent entraner une atteinte sensitive par lsion du nerf sous orbitaire (V2) et des troubles de la statique oculaire (diplopie). Le recul (nophtalmie) et labaissement du globe oculaire se traduisent par une diplopie. La gne llvation du globe dans le regard vers le haut traduit une hernie des muscles droit infrieur et petit oblique dans le trait de fracture. 4 3 - Les fractures de ltage infrieur Ce sont les fractures de la mandibule surtout au niveau de la branche horizontale (29 % des cas), de langle (28 %), du condyle (20 %) et de la symphyse (13 %). Les fractures de la partie dente peuvent saccompagner de lsions muqueuses importantes surtout en cas de perte de substance ralisant une fracture ouverte. Au moment du traumatisme, la sparation entre la structure osseuse et la masse linguale peut entraner une glossoptose lorigine de troubles respiratoires. Dans tous les cas, des troubles de larticul dentaire sont prsents. Linspection et la palpation retrouvent des dformations de la mandibule, une bance, un recul mandibulaire ou rtrognathie. Ltude de louverture buccale, de la fermeture, des mobilisations anormales, des asymtries de dplacement est systmatique. La palpation recherche un dcrochage au niveau du rebord basilaire jusqu la rgion condylienne et des points douloureux. Lexamen endobuccal apprcie le degr douverture buccale, locclusion normale ou pathologique (dcalage, dviation, bance antrieure ou latrale), des mobilits anormales. Une tude des diffrents groupes dentaires, de leur mobilit, de ltat de la muqueuse et de la prsence dhmatomes est ralise.

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Ltude de la sensibilit dans le territoire du nerf mentonnier (rgion mentonnire et labiale infrieure) doit tre systmatique.

o 5 - Les lsions tgumentaires

5 1 - Les lsions de la peau Lpaisseur et la texture de la peau sont trs variables dune zone lautre. Les lignes de plus grande tension cutane sont, en gnral, parallles aux rides dexpression et aux plis cutans naturels et perpendiculaires aux muscles sous-jacents. Sur le plan cosmtique et fonctionnel, la face peut tre divise en plusieurs rgions anatomiques ou sous-units esthtiques dtermines par les reliefs extrieurs, la fonction et les caractres des tguments : - le front, - les paupires : les paupires suprieures et infrieures forment des sousunits distinctes. Les sourcils limitent le front des paupires suprieures, - le nez, - les oreilles, - la rgion jugale, avec trois sillons importants, le sillon naso-gnien, le sillon labio-gnien et le sillon pr-auriculaire, - les lvres suprieures et infrieures forment deux units distinctes, - le menton auquel est rattach la rgion sus-hyodienne mdiane, fait transition entre la face et le cou. Le revtement cutan repose sur le systme musculo-aponvrotique superficiel (SMAS) qui joue un rle trs important dans la mimique faciale. Aux lsions de la peau, peut sassocier linclusion de corps trangers ou de produits colorants (goudron, poussires) ralisant des tatouages. 5 2 - Les rgions priorificielles Les plaies avec perte de substance peuvent avoir un retentissement cosmtique et fonctionnel particulirement important. Au niveau buccal, la zone frontire cutano-muqueuse se fait selon une ligne prcise dvoilant la lvre muqueuse sche ou vermillon. Au niveau du nez, des oreilles, et des paupires, le squelette cartilagineux revtu sur ses deux faces par une enveloppe cutane (pavillon de loreille) ou muqueuse (nez) ou conjonctive (paupire) peut entraner une chondroncrose et la constitution de dformations cicatricielles type de stnose (du conduit auditif externe, des narines) ou de rtraction (ectropion palpbral).

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Au niveau des rgions canthales, la rupture ou la dsinsertion de la musculature palpbrale se traduit par des dystopies canthales. 5 3 - Les muqueuses Les lsions muqueuses sont souvent trs hmorragiques soit extriorises (pistaxis, hmorragies de la cavit buccale), soit intracavitaire (hmosinus). 5 4 - Les voies lacrymales Elles sont souvent lses dans les fractures types dislocations orbitonasales et les fractures transversales du massif facial par embrochement osseux, crasement, ou section par un dplacement fracturaire. Le sige de la lsion est le plus souvent au niveau du canal lacrymal. Les lsions des canalicules lacrymaux et des points lacrymaux se voient dans les plaies palpbrales. Elles ncessitent un avis spcialis en ophtalmologie. 5 5 - Le canal de Stnon Sa lsion soit tre recherche devant toute plaie jugo-massetrine. 5 6 - Le nerf facial (VII) Une lsion du nerf facial doit tre systmatiquement recherche. Il faut rechercher une atteinte partielle ou totale du nerf ou de lune de ses branches. Les lsions du nerf facial sont rares dans la rgion parotidienne, et beaucoup plus frquentes dans la rgion prparotidienne.

o 6 - Les tapes du traitement

6 1 - Le traitement des urgences 611. Les troubles respiratoires - ncessitent une aspiration correcte des caillots, - si le patient est conscient, une position demi-assise ou en dcubitus latral est prconise. Lintubation dun traumatisme facial peut savrer difficile voire impossible, et ncessite la ralisation dune trachotomie. Lintubation doit tre ralise par voie oro-trachale pour viter le risque de contamination septique et daugmenter les lsions nasales et ethmodales par voie naso-trachale.

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612. Les hmorragies Les hmorragies de la face, du plancher buccal ou de la langue peuvent ncessiter la ligature du vaisseau intress. Le problme est domin par lpistaxis. Les gestes sont gradus en fonction de limportance de lpistaxis : Un simple mouchage avec compression prolonge des ailes du nez contre la cloison nasale traite la majorit des pistaxis. Cette compression doit tre de 5 10 minutes (temps de saignement). La prescription de sdatifs et mise au repos dans une chambre frache. Un mchage antrieur doit tre ralis en cas dchec. Un traitement antibiotique doit tre prescrit pendant la dure du mchage : amoxicilline (50 100mg/kg/jour en trois prises), en labsence dallergie. Le dmchage est le plus souvent effectu 48 heures aprs le mchage, de prfrence le matin, afin que le mdecin ait le recul dune journe pour juger de labsence de rcidive. En cas de traitement anticoagulant ou de maladie hmorragique, le mchage doit tre ralis avec du matriel rsorbable type Surgicel; dans les autres cas, la mche doit tre un tampon non traumatisant type Mrocel, ou en labsence une mche grasse type Tulle gras. Il ne faut pas mcher vers le haut mais rester le long du plancher de la fosse nasale. Lemploi dune solution pour anesthsie de contact des muqueuses (type xylocane 5 % la naphazoline) introduite sur un petit coton quelques minutes avant le mchage permet souvent de mieux effectuer le tamponnement tout en limitant la douleur. Il ne faut pas hsiter hospitaliser un patient risque : ge avanc, tares susceptibles de se dcompenser, patient ayant une maladie hmorragique ou sous traitement anticoagulant, persistance du saignement aprs un mchage antrieur. Le double mchage antrieur et postrieur est plus rarement pratiqu. Son indication est la persistance de lpistaxis aprs avoir effectu un mchage antrieur correct. Le double mchage seffectue sous anesthsie gnrale. Il peut tre ralis avec des sondes de Brighton par tout mdecin. Ces sondes sont constitues dun tube sur lequel sont disposs deux ballonnets : le premier ballonnet doit tre plac dans le cavum, le second dans la fosse nasale. Exceptionnellement, il est pos lindication dune ligature artrielle (sphno-palatine, ethmodale) ou dune embolisation aprs artriographie slective.

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6 2 - Le traitement des lsions faciales 621. Les lsions osseuses En fonction du type de fractures et de lhabitude du chirurgien, deux mthodes chirurgicales de rduction-contention peuvent tre proposes : - soit avec abord de la fracture (utilisation des lsions tgumentaires et/ou muqueuses ou des incisions rgles en fonction). Aprs rduction, la contention est ralise soit par ostosynthse au fil dacier soit par microplaques visses, - soit par voie naturelle ou par de petites incisions avec des instruments adapts chaque cas, la contention ncessite soit des broches soit des fixateurs externes. Il existe des mthodes non chirurgicales de rduction-contention : - par moyens intrabuccaux (ligatures interdentaires, arcs, gouttire en rsine) ou extrabuccaux (fixateurs). 622. Les lsions tgumentaires 6221. LES LSIONS CUTANO-MUQUEUSES Les principes gnraux sont : - un nettoyage soigneux des plaies, - tout corps tranger doit tre enlev sans aggraver les lsions, - une hmostase soigneuse doit tre ralise, - lamnagement des berges de la plaie doit tre conome, - la rparation des plaies sans perte de substance par suture en veillant respecter les lignes priorificielles sans dcalage (lvres, narines, paupires), - la rparation des plaies avec perte de substance par autoplastie locale (nature et couleur des tissus comparables), - les brches majeures peuvent ncessiter des lambeaux prlevs distance, de composition parfois complexe (peau, cartilage, os, muscles). 6222. LES LSIONS DES VOIES LACRYMALES Un cathtrisme canaliculo-sacculaire est ncessaire (sondes spciales). Elles ncessitent un avis spcialis en ophtalmologie. 6223. LES LSIONS DU CANAL DE STNON Elles doivent tre traites de manire prcoce pour viter la survenue de fistules salivaires. La suture est ralise sur un cathter tuteur dont lextrmit buccale sera amarre un collet dentaire.

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6224. LES LSIONS DU NERF FACIAL Le reprage et les sutures des branches terminales du nerf facial sont difficiles, et doivent tre aids par lutilisation dun neurostimulateur. 6 3 - Le traitement gnral Il comporte une antibiothrapie adapte et une ranimation si ncessaire.

o 7 - Squelles des traumatismes de la face

7 1 - Cosmtiques 711. Cutanes Les cicatrices vicieuses, rtractiles, hypertrophiques, tatouages rsiduels et pertes de substance peuvent ncessiter le recours divers procds de chirurgie plastique. 712. Muqueuses Il peut sagir damputations de la langue ou du voile du palais, de communications bucconasales ou buccosinusiennes. Ces lsions peuvent entraner des troubles de la dglutition et de larticulation. Leur rparation ncessite parfois lutilisation de lambeaux et dappareillage endobuccal (prothse). Le problme des plaies priorificielles cutano-muqueuses est domin par le risque de stnoses secondaires et de leur reconstruction souvent difficile. 713. Osseuses Les consolidations vicieuses peuvent entraner des dformations rsiduelles qui peuvent ncessiter, lorsquelles sont modres, des greffons. Les grands dplacements faciaux rsiduels peuvent ncessiter des ostotomies type Lefort. Les pertes de substance tendues ou les pseudarthroses peuvent ncessiter lapport de greffon osseux parfois sous la forme de lambeaux osto-myocutans. 7 2 - Squelles infectieuses Il peut sagir dostite chronique. Les sinusites maxillaires chroniques post-traumatiques peuvent ncessiter un traitement chirurgical par voie endonasale. Au niveau fronto-ethmodal, une complication infectieuse endocrnienne est toujours rechercher surtout sil existe un coulement de liquide cphalorachidien : des mningites rhinognes tardives sont possibles. Le traitement ncessite une prise en charge multidisciplinaire avec des neurochirurgiens.

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7 3 - Squelles fonctionnelles 731. Nasales Lobstruction nasale peut ncessiter une septoplastie ou une rhinoseptoplastie. Les stnoses narinaires ncessitent une prise en charge chirurgicale complexe. Les anosmies post-traumatiques sont, le plus souvent, dfinitives et peuvent tre associes une agueusie. 732. Oculaires Les troubles de la statique oculaire sont frquents. Une enophtalmie secondaire une fracture du plancher de lorbite peut tre traite par un greffon de soutien. Si lenophtalmie rsulte dune fonte du cne graisseux, le traitement est plus complexe. Les troubles de la dynamique, type diplopie, sur une fracture du plancher nglige peuvent amener effectuer une tentative de dsincarcration de la priorbite et des muscles infrieurs. Dans les autres cas de diplopie, des interventions chirurgicales de raccourcissement ou dallongement musculaire, le port de prismes et la rducation orthoptique sont ncessaires. Les lsions du sac ou du canal lacrymal saccompagnant de larmoiement peuvent ncessiter la ralisation dune dacryocystorhinostomie par voie externe ou par voie endonasale. Les dystopies canthales squellaires peuvent tre traites par remodelage des parois osseuses de lorbite. 733. Masticatoires Les dentations et les troubles mineurs de larticul dentaire peuvent tre corrigs par traitement prothtique et/ou orthodontique. Les troubles occlusaux partiels et majeurs peuvent ncessiter des ostotomies de reposition au niveau de la mandibule et des ostotomies segmentaires voire hautes au niveau du massif facial. Une prise en charge orthodontique et orthophonique peut tre ncessaire avant et aprs lintervention en raison des troubles de la dglutition et de larticulation. 7 4 - Squelles neurologiques 741. Sensorielles Une lsion du nerf optique dfinitive, malgr une dcompression transethmodale prcoce, entrane une ccit. Lanosmie est frquente dans les fractures avec atteintes de la base du crne.

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A noter que les fractures du rocher peuvent entraner une surdit de transmission et/ou de perception. 742. Sensitives Les anesthsies ou hypoesthsies dans le territoire du trijumeau (V1 : nerf frontal, V2 : nerf sous orbitaire, V3 : nerf mentonnier) sont frquentes. Il peut galement exister des nvralgies post-traumatiques dans le territoire du V. 743. Motrices Les atteintes du nerf facial (VII) ou de ses branches de division sont difficiles traiter. Lorsquelles sont dfinitives, une chirurgie de rhabilitation faciale peut tre propose : lifting, myoplasties, suspensions ou par anastomose nerveuse (hypoglosso-faciale). 744. Psychiques Le syndrome subjectif des traumatiss crniens est frquent et peut ncessiter une prise en charge spcialise.

REFERENCES
GRELLET M, LAUDENBACH P. (1985), Thrapeutique stomatologique et maxillo-faciale. Masson.

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Les lsions inflammatoires pseudo-tumorales de la cavit buccale

Franois Cheilian

Franois CHEILIAN Chirurgien dentiste - orthodontie 27 clos des Perroquets 94500 Champigny

o Rappel anatomique
La cavit buccale est limite en haut par le palais et le voile du palais ; latralement par la face interne des joues ; en bas par le plancher de la bouche ; en avant par l'orifice buccal, circonscrit par les lvres qui prsentent deux versants, cutan et muqueux. En arrire, la cavit buccale communique avec le pharynx. Cette cavit renferme la langue et les dents, elle est tapisse par une muqueuse malpighienne constitue par un pithlium malpighien non kratinis en surface et un tissu conjonctif de soutien. Bien souvent, avant d'envisager les vraies tumeurs, il faut souligner la frquence, dans la cavit buccale, de lsions inflammatoires pouvant simuler, macroscopiquement, une tumeur. Celles-ci posent parfois des problmes diagnostiques avec d'authentiques tumeurs. Nous penserons dans ce cas : - aux ulcrations traumatiques, (nous rservons ce nom toute perte de substance plus ou moins profonde sans tendance marque la cicatrisation) l'ulcration au contact d'une racine rsiduelle ou d'une prothse, elle peut prter confusion avec les cancers ulcrs, marque par des

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douleurs parfois assez vives, accrues par le passage des aliments. La suppression de la cause d'irritation assure la gurison rapide, sinon il faut penser aux autres causes, et en particulier faire immdiatement une biopsie. - aux ulcrations de la langue, l'ulcration au niveau de la langue prend son importance du fait de la possibilit d'un pithlioma. Aprs avoir cart les lsions traumatiques (morsure, coupure), les lsions qui se rencontrent au cours d'une maladie gnrale (typhode, coqueluche, ruptions mdicamenteuses), de mme que celles qui accompagnent les stomatites mdicamenteuses, l'herps, le zona, les aphtes... Lorsque l'ulcration est isole et qu'elle est elle seule toute la maladie, il faut penser alors l'pithlioma, la syphilis, la tuberculose, aux mycoses. - aux bourgeons charnus (botriomycome) la localisation est le plus souvent la lvre infrieure, plus rarement aux joues, la langue ou au palais. Plus frquent chez l'adulte, il est exceptionnel chez le vieillard et l'enfant. II se dveloppe aprs un petit traumatisme, en particulier une morsure. II s'agit d'un nodule unique, du volume d'une framboise, plus ou moins largement implant sur la muqueuse buccale, ce nodule de consistance ferme, lastique, rouge, saigne facilement. Il est indolore spontanment et au contact. Le botriomycome est une tumeur hyperplasique dont le dveloppement est conditionn par une cause locale (traumatique, inflammatoire), galement par une cause gnrale : altration sanguine (anmie, variation du temps de saignement, de coagulation...). Le traitement doit donc tre : gnral, pour corriger les troubles sanguins ; local, par l'excision. - la diapneusie, nodule du bord de la langue, de la face interne des joues, des lvres, se produisant au contact d'un diastme dentaire. II faut souligner le rle des phnomnes de succion rpte qui attirent un fragment de muqueuse dans un espace inter dentaire. II se prsente comme un nodule pdicul base troite. Cette lsion cre par des facteurs mcaniques et inflammatoires constitue un tat prcancreux. II faut donc l'exciser et corriger par la prothse les vides des arcades.

REFERENCES
DECHAUME M. (1966) Prcis de stomatologie, Masson, 900 pp. AURIOL Mme (1972) Anatomie pathologique, Facult de chirurgie dentaire de Paris.

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Squelles des lambeaux de reconstruction la face. Comparaison des techniques de rparation dans les rsultats phontiques en particulier
Dr Guy Marti
Rsum Les lambeaux de reconstruction la face, musculo-cutans ou libres microanastomoss donnent de bons rsultats fonctionnels et esthtiques et peu de squelles. Au site de prlvement, le dficit est rapidement compens ou substitu. Certains dficits distaux pourraient tre encore amliors par une kinsithrapie prcoce. Lalimentation et la dglutition sont les fonctions les plus spectaculairement conserves par ces techniques de rparation. La phonation a le potentiel dtre conserve condition de choisir prfrentiellement les lambeaux libres aux lambeaux pdiculs et quune rducation orthophonique soit immdiatement commence. Pour amliorer le pronostic orthophonique, la conservation de la mobilit de la langue se confirme comme tant un objectif prioritaire et se ralise plus souvent avec les lambeaux libres. Il faut savoir enfin, que sur le plan socioprofessionnel et psychologique, les checs sont constants et importants. La rducation orthophonique a modestement mais srement son rle jouer dans cette rhabilitation globale. Mots cls : tte et cou, lambeaux, squelles, rducation

Sequels from flap techniques in facial reconstruction. A comparison of different techniques, with an emphasis on the phonetic area
Abstract Myocutaneous and free revascularized flap techniques give good functional and aesthetic results in head and neck reconstruction. Donor site disability is rapidly compensated for. Distal functional loss may be further improved by early physiotherapy. Swallowing and masticatory functions are significantly preserved by these flap techniques. Speech production could be improved through the implementation of early speech therapy and by preferentially selecting free flap techniques. Tongue mobility, which is better preserved by free flap techniques, has been demonstrated to be a major prognostic factor. Finally, socio-professional and psychological aspects are considerably altered in these patients and failure is frequent and massive. Speech therapy has a role to play in this global process of rehabilitation. Key Words : head and neck, flap techniques, morbidity, physiotherapy

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Dr Guy MARTI Chirurgien maxillo-facial Polyclinique Saint Jean 41 avenue de Corbeil, 77 000 Melun Tl. 01.64.37.05.00 Fax 01.64.87.03.78 Courriel: guymarti@hotmail.com

e traitement des cancers de la face et de la cavit buccale bnficie progressivement damliorations conduisant des rsultats significatifs, mais le pronostic de survie global et long terme reste trs sombre. Par contre, les mthodes de rparation des amputations imposes par les interventions dexrse ont nettement amlior la qualit de survie des patients.

Ces patients vont tre en mesure de demander des soins de rducation pour pallier aux squelles de ces interventions, mais aussi aux squelles propres de cette chirurgie rparatrice. Lorthophoniste va donc sans doute tre confront un jour un de ces patients et doit sy prparer. Nous allons dcrire ici une population de patients ayant bnfici de lambeaux de reconstruction de la face, lambeaux musculo-cutans ou osto-musculaires, prlevs distance, pour rparer une exrse tumorale ou combler une perte de substance traumatique. Les squelles seront tudies sous diffrents angles : social, fonctionnel, esthtique, psychologique. Cette approche globale permettra de dpister les techniques rparatrices les plus risque de provoquer des squelles et de dterminer les dmarches de prvention possibles.

o Matriel et mthodes
Matriel : Population tudie 47 patients oprs par le mme chirurgien (Pr. Goga, CHU de Tours) entre 1987 et 1990 ont t tudis (41 pour exrse tumorale et 6 pour perte de substance traumatique). Ces patients avaient bnfici au total de 58 lambeaux lourds soit pdiculs (grand pectoral, grand dorsal, deltopectoral, temporal) soit libres micro-anastomoss (grand dorsal, crte iliaque, antbrachial, parascapulaire, gastropiploque, piplon). Nont pas t retenus les patients ayant eu des mthodes de rparation loco-rgionales (lambeaux de rotation, de translation, plasties de fermeture).

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La moyenne dge des patients atteints de cancer au moment de lintervention tait de 57 ans (de 41 78 ans). La survie moyenne tait de 18 mois au moment de ltude. Les pertes de substances avaient intress la langue, le plancher buccal et loropharynx dans 75 % des cas, une perte osseuse tait implique dans 20 % des cas, et une amputation des tissus cutans de la face dans 12 % des cas. Des 58 lambeaux raliss, 41 taient pdiculs et 17 taient des lambeaux libres micro-anastomoss. Le lambeau de muscle grand pectoral, de loin le lambeau le plus courant dans cette chirurgie rparatrice, avait t utilis 22 fois et le lambeau de muscle grand dorsal 14 fois. La reprise de lalimentation a pu tre faite en moyenne au 12e jour (de trs mauvais pronostic si reprise trop tardive ou impossible), et lablation de la sonde gastrique en moyenne au 20e jour (dans 84 % avant la fin du premier mois). Mthode Les 22 patients de cette tude ayant rpondu la convocation ont t vus par le mme examinateur, chirurgien maxillo-facial, et conjointement avec lorthophoniste du service de neuro-traumatologie. Quatre chapitres ont t tudis : 1 - Social : Fiche dentretien spcifique tablie par une assistante sociale. 2 - Fonctionnel : - bilan de lalimentation et de la dglutition ; - valuation de lventuelle prothse dentaire ; - bilan de la phonation ; - bilan locomoteur concernant les rpercussions du prlvement du lambeau ; 3 - Esthtique : bilan dvaluation par le patient et par lexaminateur. 4 - Psychologique : fiche dentretien spcifique tablie avec un mdecin psychiatre. Mthode dtude du retentissement social Ont t nots : le niveau dtude, le niveau socioprofessionnel avant le traitement, lactivit actuelle, lventuel taux dinvalidit accord, la nouvelle insertion sociale et familiale, le degr de dpendance. Mthode dtude du retentissement fonctionnel : Alimentation et dglutition Ont t nots les altrations du got et de lapptit, le contexte de lalimentation (le patient peut-il manger en famille, au restaurant ?), lexamen de la

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cavit buccale, les ventuels reflux et fausses routes, la texture des aliments ingrables. Mthode dtude du retentissement fonctionnel : Prothse dentaire Si le patient se prsentait sans prothse, avait-elle t souhaite, propose. Avait-elle chou ? Etude des raisons de lchec. Si le patient se prsentait avec une prothse, dlai dobtention, cot, prise en charge, satisfaction esthtique et fonctionnelle, artifices prothtiques utiliss, nombre de prothses transitoires, ventuels implants endo-osseux. Mthode dtude du retentissement fonctionnel : Phonation Examen et cotation de la motricit bucco-linguo-faciale, le test a t pass sur ordre ou sur imitation. Lexamen des mouvements articulatoires sest fait en deux parties, une premire partie a test la ralisation de phonmes isols et de groupes consonantiques usuels de la langue franaise. Les 36 phonmes du franais et le phonme [j] (ing) dorigine anglaise ont t tests, ainsi que 13 groupes usuels construits avec [l] et [R]. La deuxime partie a propos la rptition de mots complexes afin de tester les enchanements, les groupes complexes et lintelligibilit de la parole. Tous les phonmes de la langue franaise ont donc t nouveau tests. La passation de ces tests sest faite aprs avoir nonc les logatomes ou les mots, afin de ne pas introduire dlment de lecture. Mthode dtude du retentissement fonctionnel : Locomoteur Evaluation du handicap selon la classification internationale des dficiences, incapacits et handicaps, cotation du dficit musculaire au site du prlvement du lambeau, valuation de la mobilit de lpaule, valuation du rachis cervical. Mthode dtude du retentissement esthtique Ont t cotes, lintgration du lambeau dans la forme du visage, les cicatrices, lexpressivit de la mimique et les postures de la tte, par lexaminateur dune part et par le patient dautre part. Le site de prlvement a aussi t valu. Mthode dtude du retentissement psychologique Evaluation de lacceptation de la mutilation, de la rparation, de la dpendance. Recherche de signes de dcompensation : anxit, dpression, vitement.

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o Rsultats
Rsultats : Retentissement social Activit professionnelle : la rinsertion professionnelle a t un chec pour les 15 patients encore en activit (100 %). Parmi les travailleurs indpendants, artisans et commerants, agriculteurs, 100 % (6 sur 6) ont perdu toute ou une grande partie de leur patrimoine professionnel (fermeture dentreprise, terres en jachre, restaurant en grance). Parmi les employs salaris 57 % (4 sur 7) ont t licencis, mis la retraite anticipe, dclasss avec perte de revenu. Les deux patients encore scolariss, victimes de traumatismes, ont abandonn leurs tudes pour devenir ouvrier agricole ou maon (100 % dchec). Invalidit administrative : la moiti des salaris a obtenu une invalidit dont le taux a vari de 50 80 % contre seulement un tiers des travailleurs indpendants. Rinsertion sociale et familiale : un tiers des patients a avou un comportement de retrait social (diminution significative des sorties et rceptions la maison). Par contre, les plaintes concernant les rpercussions familiales sont restes trs discrtes. Rsultats : Retentissement fonctionnel : alimentation, dglutition 20 patients sur 22 (91 %) avaient subi une intervention interrompant une des deux arcades dentaires. Got et apptit : malgr la radiothrapie reue par 68 % des patients (15 sur 22), le got na t altr que pour 26 % dentre eux. Cette diminution du got na pas entrav lapptit, mme chez les patients qui prsentaient une dysphagie. Un seul patient (ancien restaurateur, mis en invalidit 80 % et avec comportement psychiatrique revendicateur) a allgu la fois une perte du got et de lapptit. Dglutition : normale pour 90 % des patients (20 sur 22), ralentie pour un autre (temps pharyng de la dglutition, en particulier pour les aliments froids, squelle de radiothrapie type de xrostomie). Le mme patient ayant allgu des problmes de got et dapptit, se plaignait aussi de dysphagie type de dysphagie paradoxale. Aucune cause organique navait t dcouverte loccasion dexamens prcdents. Alimentation : 18 % des patients (4 sur 22) avaient une alimentation qui perturbait leur vie quotidienne (hache, mixe, paisse-molle). 50 % des patients pouvaient manger miett, cest dire en coupant suffisamment les aliments. Cette mthode leur permettant nanmoins de manger en famille et en public (restaurant). 32 % (7 sur 22) avaient gard une alimentation normale.

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Rsultats : Retentissement fonctionnel : Prothse dentaire 7 patients navaient pas dindication prothtique (pas de dent absente, dlai trop court avant rhabilitation). Cest donc 15 patients qui taient concerns par la confection dune prothse dentaire. On rapporte 40 % de russites (6 sur 15) permettant un confort masticatoire grce divers artifices (implants endo-osseux, rebasages en rsine molle, guide de centrage pour viter la latralisation). 20 % dchecs partiels. Il sagissait de patients portant leur prothse, mais pas pour salimenter. Dans deux tiers des cas, une bride due au lambeau empchait une stabilit suffisante, dans un tiers des cas, lhygine buccale et la coopration des patients taient insuffisantes. 40 % dchecs complets. Une seule contre-indication dordre psychiatrique (patient clotr chez lui), une contre-indication pour risque dostoradioncrose (extractions dentaires non faites ou incompltes), et quatre cas dinstabilit et de manque de rtention cause de la prsence du lambeau ou de sa bride dans le vestibule. Cest donc dans deux tiers des cas dchec quune intervention de chirurgie pr-prothtique aurait pu amliorer les conditions. Rsultats : Retentissement fonctionnel : Phonation Seuls deux patients avaient suivi une rducation orthophonique postopratoire (8%). Les rsultats pris de faon globale ont montr un score global dintelligibilit de 90,4 %. Le score moyen de motricit bucco-linguo-faciale tait de 80 %, le score de russite des phonmes tait 80 % pour aboutir un score dintelligibilit de 90,4 %. Nous avons pu obtenir un test de localisation en comparant les phonmes caractristiques de leur lieu darticulation, labiale, linguale, ou vlaire, avec les pertes de substance et leur mode de rparation. Les exrses mandibulaires interruptrices ont obtenu des scores de mobilit de 64 96 % et des scores dintelligibilit de 89 98 %. Les exrses de la commissure intermaxillaire ont obtenu des scores de mobilit de 67 98 % et des scores dintelligibilit de 90 99 %. Les exrses du maxillaire suprieur et du voile ont donn des scores de mobilit de 95 100 % et des scores dintelligibilit de 87 89 %, condition dexclure un patient victime de traumatisme balistique pour qui sajoutait une

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paralysie faciale importante une forte amputation de la langue (motricit 62 % et intelligibilit 76 %). Les amputations pelvi-linguales : nous avons observ la corrlation linaire entre les mauvais scores et le volume damputation linguale sans retrouver comme dautres auteurs (Fletcher 1988) dlment permettant dattribuer une rgion de la langue, un score significatif. Par contre, mritent dtre rapports les rsultats obtenus en fonction du mode de rparation, lambeau pdicul (grand dorsal) ou lambeau libre (lambeau antbrachial ou gastro-piploque). Les scores moyens sont exposs au tableau I. Rsultats : Retentissement fonctionnel : locomoteur On rapporte un cas exceptionnel de squelles majeures, le mme patient cumulant plusieurs complications possibles : une lsion du nerf spinal responsable dune paule gele, une compression du plexus brachial par le pdicule du lambeau responsable dalgies, un dficit moteur distal du membre suprieur, ct opr, une diminution de mobilit de la tte, et des contractions du lambeau chaque mouvement intra-buccal, de dglutition en particulier. Dficit moteur au site du prlvement : les patients ayant eu un lambeau de grand pectoral ont montr un score moyen au testing musculaire de 3,36 (cotation de 1 5), cest dire une excellente rcupration, en particulier grce au muscle petit pectoral. Les patients ayant eu un lambeau de grand dorsal montraient un score moyen au testing musculaire de 2,33. Pas de dficit musculaire pour les lambeaux libres. Amplitudes articulaires de lpaule : 60 % des patients ont montr une diminution des amplitudes de lpaule. Labduction moyenne tait 80 degrs et lantpulsion 80 degrs. Rachis cervical : 55 % des patients ont montr des diminutions dans la flexion, les inclinaisons et les rotations. La diffrence de rotation de la tte du ct opr par rapport au ct sain tait de 4 cm en moyenne. Les patients ayant reu un lambeau de muscle grand dorsal prsentaient une limitation moiti moindre que ceux qui avaient reu un lambeau de grand pectoral. Dficit distal : 30 % des patients ont montr un dficit moteur distal du membre du ct opr. Deux fois sur trois, ce dficit a intress tous les muscles du membre suprieur. Ce dficit na pourtant jamais t important, la cotation moyenne tant de 4. Aucune lsion neurologique na t susceptible dexpliquer ce dficit. Nous en verrons la signification dans lanalyse globale des rsultats fonctionnels.

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Plainte fonctionnelle et handicap : la plainte fonctionnelle a t gnralement plus importante que la traduction du handicap. Le score moyen, sur lensemble des patients a t le suivant : Score handicap : 98,9 Plainte fonctionnelle : 79,5 Score musculaire : 89,7 Le classement des plaintes fonctionnelles en fonction des lambeaux a t le suivant : Grand pectoral : 62,5 % Grand dorsal : 85 % Lambeaux libres : 92,5 % Cest donc le lambeau de grand pectoral qui a montr les plus mauvais rsultats. 75 % de ces patients se disaient dailleurs gns dans la vie quotidienne. Certains patients ont montr des scores discordants de faon trs significative avec une plainte fonctionnelle majeure (jusqu 20 %), un handicap jusqu 100 % avec des scores moteurs de 95 %. Cest lanalyse globale de cette population, en particulier lvaluation psychiatrique qui a montr linterfrence de certains syndromes dans lvaluation fonctionnelle (dpression majeure, retrait psychologique et social, comportement revendicateur). Rsultats - Retentissement esthtique On a not demble une corrlation acceptable entre les cotations values daprs les patients et celles values par lexaminateur (diffrences de 10 15 % selon les rubriques). Le rsultat global a montr 73 % de patients trs satisfaits. Parmi les 27 % dinsatisfaits, un tiers dentre eux navaient pas encore accept de procdure chirurgicale de rattrapage, ou bien prsentaient des conduites psychiatriques type dvitement (une patiente, tous les matins, maquillait quelquun dautre devant sa glace). Intgration du lambeau au visage : bonne intgration (score moyen 7,8 sur 10). Mme les patients insatisfaits du rsultat esthtique admettaient cette intgration. Cicatrices du visage et du cou : score moyen trs acceptable 7,7 sur 10. Les patients insatisfaits exprimaient un score de 6,3. Lvaluation des brides cervicales et de lexpressivit de la mimique ont donn des scores trs parallles mais plus svres : 5,3 % chez les patients insatisfaits. Les patients satisfaits taient plus complaisants avec un score de 8,5 et 8,9.

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Cicatrices aux sites de prlvement des lambeaux : seuls les lambeaux de grand pectoral ont motiv une plainte. La cicatrice est en effet sous le mamelon et difficilement occultable. Les cicatrices de prlvement de grand dorsal (cicatrice latro-postrieure) ont toujours t bien acceptes. Lambeaux en bouche : dans 20 % des cas, le lambeau tait considr comme une gne ou un corps tranger. Et pourtant, dans plus de la moiti des cas, les patients considraient le lambeau comme mal intgr leur bouche. Rsultats - Retentissement psychologique Les dsordres psychiatriques svres ont t importants : 68 % des patients. Le syndrome dpressif a t le plus frquent avec 27 % des patients. Ont aussi t retrouvs des comportements rgressifs (9 %), des comportements manipulateurs vis vis de lentourage (13 %), des comportements dvitement (9 %), et un comportement revendicateur svre (5 %).

o Discussion
Retentissement social La rinsertion professionnelle a t manifestement un chec svre. Seuls les employs de grandes entreprises ont pu retrouver un poste quivalent, mutation que nont pas pu absorber les petites entreprises qui ont licenci ou impos au patient un arrt de travail prolong en vue dobtenir une invalidit. Les travailleurs indpendants, faute de couverture correcte de type indemnits journalires, ont d reprendre plus prcocement leur activit, mais en la rduisant. La dgradation a t moindre chez les patients au niveau dtude suprieur (professeurs). Cette dgradation du statut professionnel est une constante que nous retrouvons dans la littrature (Rozen 1977, Schwanitz 1984). Lvaluation du changement de niveau de vie na pas t possible selon des critres objectifs, les franais tant traditionnellement trs discrets sur leurs revenus. Rozen (1977) rapporte une quantification de la perte de revenu sur une population amricaine, mais dont la couverture sociale est trs diffrente. Comme Rozen (1977) et Freedlander (1989), nous retrouvons un tiers des patients victimes disolement social, et ceci indpendamment de lge. Cest lassociation de la dfiguration, de la perte dinsertion professionnelle et de ltat dpressif qui est la consquence de cette situation.

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Les patients nont pas allgu de trouble majeur de la rinsertion familiale. La notion de perte du statut de chef de famille na pas t tudie spcifiquement dans notre revue, comme Freedlander (1989) qui a effectu un entretien spar avec les conjoints. Cependant, nous avons not la dpendance intra familiale chaque fois que lentretien a eu lieu en prsence du conjoint, et lors des formalits administratives. Retentissement fonctionnel : Alimentation et dglutition Traditionnellement, cette chirurgie lourde de la rgion oro-pharynge et faciale est responsable dimportants problmes de dglutition, avec en particulier des fausses routes frquentes et dangereuses pour ces patients dont ltat gnral et respiratoire en particulier est mauvais. Notre tude sest voulue dtaille et prcise la recherche des lments pouvant faire la part de responsabilit entre radiothrapie et mutilation. Cependant, dans notre tude et comme on le retrouve dans toute la littrature qui rapporte les rsultats obtenus avec les lambeaux de reconstruction (Demard 1984, Pech 1982, Pech 1983, Simon 1983), les patients ont repris une dglutition et une alimentation prcoces. Cest ce qui fait en grande partie lavantage de ces techniques de reconstruction. Outre leffet obturateur des lambeaux, le comblement de la perte de substance vite des tractions extrmes sur les organes de la dglutition lors de la fermeture du site dexrse. Pech (1982) a pu tudier les consquences dune amputation partielle de la langue selon la portion ampute. Plus la localisation est postrieure, plus le trouble est important. Dans notre tude, la comparaison lambeau pdicul avec lambeau libre a donn un lger avantage mais non significatif aux lambeaux libres, pour ce qui concerne la dglutition. La qualit de lalimentation, cest dire le type solide ou non des aliments absorbs est un lment primordial de la rinsertion sociale et familiale, les patients nous lont fait remarquer. Labandon du mixer tant pour eux le symbole du retour la table familiale (Rozen 1977). Retentissement fonctionnel : Prothse dentaire Les prothses qui ont t confectionnes taient des prothses adjointes ou conjointes sur implants. Les rgles de confection de ces prothses gardent les mmes principes que les prothses conventionnelles, en particulier pour ce qui concerne les volumes et locclusion. Cependant, le dentiste a d sadapter une microstomie frquente et laisser une souplesse occlusale. Il ne faut pas en effet trop cuspider les dents des premires prothses adjointes pour ne pas les rendre traumatognes lors des mouvements masticatoires. Cest au fur et mesure de

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la disparition des phnomnes douloureux que les dents seront remplaces sur lappareil. La dimension verticale docclusion va devoir parfois tre diminue cause dune faible ouverture buccale. Il peut de mme tre acceptable de meuler les dents du guidage antrieur pour permettre la prhension des aliments. La rtention et la stabilit de ces prothses adjointes taient affectes par la prsence du lambeau en bouche. Cest sur ce lambeau en mouvement que devait sadapter la prothse (Cros 1986, Wurster 1985). Les artifices techniques ont t nombreux : - Utiliser un porte-empreinte individuel, reflet de la nouvelle anatomie ; - Prendre les empreintes aux silicones mais sans compression ; - Faire des retouches de la maquette initiale en cire molle afin de bien mettre en vidence les freins, les brides et les zones mobiles ; - Les intrados des prothses taient rebass en rsine molle ou prise retarde. Ces matriaux offrent plus dadhsion et par leur coefficient dabsorption mcanique plus important, sont moins traumatognes. Ces prothses taient rebases tous les 8 10 mois. Manifestement, un des critres primordiaux de la russite prothtique a t la bonne relation patient-dentiste. Celui-ci a t trs disponible et lcoute de la moindre dolance, de la moindre sensation de mobilit pouvant tmoigner dune retouche faire. Des implants ont t utiliss soit pour stabiliser une prothse adjointe avec une barre de type Ackermann, soit comme piliers multiples de bridge. Dans tous nos cas, les implants avaient t poss dans los dun lambeau de crte iliaque. Nous ne discuterons pas ici de la pose dimplants dans un os irradi, aucun de nos patients nen a bnfici. Riediger (1988) rapporte son exprience dimplants poss dans un os de lambeau de crte iliaque avec de bons rsultats et 30 mois de recul. Les implants sont devenus une solution intressante condition dobtenir une parfaite coopration des patients, en particulier pour ce qui concerne leur hygine buccale. Retentissement fonctionnel : Phonation Les preuves cliniques nont pu tre enregistres au magntophone. Lintrt ntant pas seulement iconographique, mais aussi pour permettre un contrle des rsultats. Nous avons pu pallier cet inconvnient en faisant transcrire phontiquement immdiatement les phonmes entendus, par lauteur et une orthophoniste.

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Dautres preuves cliniques auraient pu tre pratiques et qui auraient eu lavantage de mettre le patient en situation telles que : - la lecture dun texte ; - la lecture sous assourdissement, ce qui supprime le contrle auditif de la voix ; - la lecture voix projete ; - le comptage projet ; - la voix chante. Ces preuves auraient eu lavantage dvaluer la fatigabilit du sujet la parole, les comportements dysfonctionnels (forage), et de lever les inhibitions dordre psychologique. Malgr leur intrt, ces preuves nous ont paru lourdes supporter pour ces patients souvent trs fatigus. Le grand intrt de cette tude est la discussion des performances phonatoires en fonction des sites dexrse dans la cavit buccale, mais aussi de la comparaison entre deux techniques chirurgicales fondamentalement diffrentes, les lambeaux musculo-cutans pdiculs et les lambeaux libres micro-anastomoss. Les exrses interruptrices de la mandibule, rpares ou non avec un matriel osseux sous-jacent ont donn de bons rsultats orthophoniques. Les scores moindres ont t obtenus en cas dirradiation associe une mobilit faible de la langue. Les exrses de la commissure inter-maxillaire, malgr le plus grand nombre de structures buccales intresses, ont obtenu dexcellents rsultats. Les lambeaux ce niveau, par leur souplesse tissulaire et leur passivit ont permis la compensation des structures restant en place. Les exrses du maxillaire suprieur et du voile sont trs difficiles rparer et dans cette tude, des lambeaux libres ont surtout t utiliss, antbrachial et grand dorsal (figure numro 1). Les rsultats dans ces cas sont excellents, en particulier les scores obtenus larticulation des phonmes vlaires qui sont 100 %. Pourtant, encore une fois, ces scores ont t grevs chaque fois que la motricit de la langue tait diminue. Les exrses pelvi-linguales prsentent les situations o les rsultats ont t les moins bons, confirmant ainsi limportance de la langue dans la phonation. Les rsultats doivent cependant sanalyser en fonction du mode de rparation. En effet, les lambeaux pdiculs sont nettement plus volumineux, et ainsi leur intrt rside dans le comblement de la perte de substance. Ils sont fiables, ncrosent peu et rarement, mais occasionnent parfois des brides de rtraction cause de leur pdicule vasculaire quil faut respecter. Les lambeaux libres peu-

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vent tre prlevs sous forme de tranche plus fine, donnant ainsi un effet de recouvrement dune surface ayant support une exrse. Ils ne subissent pas deffet de rtraction et gardent leur souplesse. Dans notre tude, nous avons obtenu une moyenne dintelligibilit de 81 % pour les lambeaux pdiculs contre 93 % pour les lambeaux libres. Nos rsultats ne concordent pas avec ceux de Michiwaki (1990) et Kamura (1985) qui comparent cinq patients ayant eu respectivement des lambeaux libres ant-brachiaux et des lambeaux pdiculs de grand dorsal. Ils obtiennent des scores dintelligibilit de 61 % pour le premier et 67,3 % pour le deuxime et concluent avec Fletcher (1988) que cest la portion de langue qui subit lexrse qui est dterminante, la partie antrieure pouvant tre compense par les lvres contrairement la partie postrieure. Lorsque cette comparaison a t faite sur nos rsultats, ceux-ci ntaient pas significatifs. Sans concorder parfaitement, nos rsultats ne sont nanmoins pas contradictoires. Le faible nombre de patients inclus dans cette tude et toutes celles de la littrature rend la casuistique difficilement interprtable (figures numros 2, 3 et 4). Retentissement fonctionnel locomoteur Sintresser aux squelles fonctionnelles du membre ou du tronc intress par le prlvement dun lambeau de reconstruction faciale a sembl longtemps superflu en regard de leur immense intrt chirurgical. Notre tude a permis de retrouver que chaque fois quun muscle manquait la fonction, celle-ci tait compense par un autre groupe, en synergie et en recrutement. Cest lexemple du grand dorsal. Sinon, comme pour le grand pectoral, dautres muscles vont se substituer celui qui manque. Nous avons par contre retrouv un dficit distal du membre intress par la zone de prlvement. Lanalyse des scores de testing montre quil sagit dun dficit fonctionnel et quen fait, les patients nosent plus se servir de ce membre et rduisent ainsi leurs performances. Le rle de la kinsithrapie prcoce apparat ici comme utile ds lhospitalisation. Quand la cicatrisation est obtenue, les techniques de bio-feedback permettront de replacer le muscle dans son nouveau schma corporel. La limitation de rotation cervicale est une vidence clinique chez les patients oprs avec des lambeaux pdiculs, mais jamais quantifie dans la littrature. Les facteurs accessoires dus la radiothrapie et aux rtractions cicatricielles ont t voqus. Dans notre tude, il apparat nettement que le muscle grand pectoral gne le plus la rotation cervicale, par rapport au grand dorsal. Les lambeaux libres, bien entendu, nayant aucune influence (figure numro 5).

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Le handicap vcu par le patient, valu comme une entrave la ralisation des gestes de ncessit quotidienne et selon des critres internationaux, a t retrouv dans notre tude, plus fortement corrl aux squelles psychiatriques qu un rel dficit objectivable. Retentissement esthtique Le caractre spectaculaire de ce type de chirurgie et la reconnaissance quavaient les patients, heureux davoir chapp avec aussi peu de prjudice une telle maladie et ses mutilations, na pas aid lvaluation objective des rsultats. Nanmoins, lesthtique du visage rpar tait bonne, les cicatrices bien intgres, seules les brides dues aux pdicules des lambeaux, en entravant la mimique et lexpressivit ont t remarques. Les squelles aux sites de prlvement des lambeaux ont t remarques, par la dformation, bien que modre de la silhouette, mais surtout par la largeur de la cicatrice, le plus souvent suprieure 1 cm. Le lambeau de grand pectoral, dont la cicatrice se situe sous le mamelon, est viter chez les sujets du sexe fminin, la cicatrice du lambeau de grand dorsal se trouvant sous laisselle (figure numro 6). La cicatrice du lambeau antbrachial est importante et disgracieuse. Situe sur la face antrieure de lavant-bras, les structures sous-jacentes sont tendineuses et aponvrotiques et ne permettent pas un bourgeonnement. Lexpansion cutane pr-opratoire ne peut senvisager ici dans un contexte carcinologique o la prcocit de lintervention est un facteur pronostic dterminant. Retentissement psychologique Les entretiens ont t mens par lauteur, mdecin non psychiatre, et ont donc t guids par un questionnaire dont les questions taient peu ou pas suggestives. Ce questionnaire sest voulu descriptif et cest le groupement des items qui a permis de dgager les ventuelles caractristiques dun trouble psychologique. Autant que le schma corporel moteur, le schma corporel de la face va tre affect, et le patient en prendra conscience aprs lintervention, quand il va solliciter la rgion de son corps mutile. Pour David (1977), cest ici le plus important problme rencontr par les patients oprs de cancers maxillofaciaux. De son tude, ressortent les diffrentes tapes ractionnelles vis vis de la perte de limage corporelle que dcrivait E. Kubler-Ross pour les tapes du deuil : dni, colre, ressentiment, acceptation.

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Nous avons pu retrouver ces mmes situations chez nos patients et chacun sest inscrit dans lune delles. Certains nont pas volu et sont rests figs de manire pathologique dans lune dentre-elles, sur un mode dpressif le plus souvent.

o Conclusion
Tous les patients de cette tude ont prsent des squelles dans au moins un des chapitres tudis. Plusieurs (prs dun sur 10) ont eu des squelles multiples caractre fonctionnel tmoignant dune perturbation profonde de leur psychisme. A la pathologie mdicale va sassocier une pathologie sociale, car nous avons vu 80 % dchecs professionnels et un tiers des patients victimes disolement social. Ces patients devraient tre confis immdiatement lassistante sociale. Alimentation et dglutition ne sont plus significativement perturbes dans cette chirurgie grce aux techniques de rparation. Les squelles que nous avons observes tant en rapport avec la radiothrapie. Pour la rhabilitation prothtique dentaire des patients pour qui elle est indique, un peu moins de la moiti dentre eux pourra en bnficier demble. Les lambeaux libres sont plus favorables car provoquent moins de brides. La qualit de la prise en charge initiale (extractions dentaires), du suivi et le niveau de coopration du patient tant les facteurs pronostiques. Les squelles orthophoniques sont faibles, mais les rsultats seraient excellents avec une rducation. Les possibilits de compensation sont en effet importantes. Le pronostic orthophonique est domin par le rtablissement de continuit osseuse de la mandibule, lutilisation de lambeaux libres et le volume de lamputation linguale. Une rsection importante de la base de celle-ci semblant plus dfavorable. Le pronostic fonctionnel locomoteur est dtermin par le choix du type de lambeau, libre de prfrence. Si un lambeau pdicul est impratif (patient pathologie vasculaire), on prfrera le grand dorsal au grand pectoral, on fera un prlvement partiel du muscle avec une dissection profonde pour allonger le pdicule et limiter les brides. La rducation doit tre immdiate pour retrouver un schma corporel et par bio-feedback ds la cicatrisation. Le soutien psychologique est important pour limiter la partie fonctionnelle des dficits. Les lambeaux sont bien intgrs dans lesthtique du visage ainsi que leurs cicatrices. Seules les brides cervicales sont mal acceptes car elles entravent les mimiques.

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Deux tiers des patients vont avoir des squelles psychiatriques lourdes et dautant plus quils sont jeunes ou que les traitements se sont prolongs. Lencadrement thrapeutique est ici aussi fondamental. Cette population de patients va donc ncessiter la mobilisation dune quipe de thrapeutes multidisciplinaires et bien coordonns. A ce prix, il est prouv que les rsultats peuvent tre excellents.
Tableau I : Amputations pelvi-linguales, comparaison des modes de rparation sur les rsultats phontiques

Type de lambeau Lambeau pdicul de grand pectoral Lambeau pdicul de grand pectoral Lambeau pdicul de grand pectoral Lambeau libre ant-brachial Lambeau libre ant-brachial Lambeau libre Gastro-piploque

Motricit de la langue 47 % 45 % 52 % 88 % 82 % 85 %

Intelligibilit

Test de localisation linguale 86 % 78 % 96 % 100 % 78 % 100 %

82 % 84 % 78 % 96 % 87 % 96 %

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Etude de cas
Frdric Martin

Rsum La rducation des fonctions oro-faciales dans les cas de traumatismes ou tumeurs faciales concerne rarement une fonction isole mais plusieurs aspects fonctionnels ou esthtiques. Les cas sont complexes, avec de multiples rpercussions ; les priorits sont souvent diffrentes dun cas lautre. Nous avons choisi de prsenter 6 sujets (3 traumatismes et 3 exrses tumorales) et montrer ensuite les grands axes de la rducation. Mots cls : tude de cas, fonctions oro-faciales, traumatismes de la face, cancers de la face, maxillo-facial, rducation.

Case study
Abstract Physiotherapy of oro-facial functions in cases of facial trauma or tumors rarely involves a single function : it involves several different functional or esthetic aspects. Cases tend to be complex and to have multiple consequences ; each case has its own set of priorities. We present six subjects (three cases of facial trauma and three cases of tumoral exeresis) and describe the major lines of physiotherapy. Key Words : case study, oro-facial functions, facial trauma, facial cancer, maxillary-facial, physiotherapy.

Rducation Orthophonique - N 210 - Juin 2002

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Frdric MARTIN Orthophoniste 64, avenue Philippe Auguste 75011 Paris Tl. : 01 43 67 54 29 e-mail : orthmartin@aol.com

o Cas n 1, homme, 70 ans

Etiologie : 7 interventions maxillo-faciales sur pithlioma baso-cellulaire : parotidectomie, exrse de lATM gauche et du mnisque, exrse de la base antrieure du pavillon de loreille gauche, deux sries de greffes sur des lambeaux pectoraux et dorsaux. Signes cliniques : paralysie faciale gauche de forme incomplte intressant le territoire moyen ; perte de la sensibilit de lhmiface sur le mme territoire, trouble majeur de la cinmatique mandibulaire avec une ouverture buccale limite 22 mm ; cicatrices et adhrences importantes au niveau de la greffe de la rgion temporale la partie infrieure de la parotide ; troubles de la parole, de la mastication et de la dglutition.

o Cas n 2, homme, 23 ans

Etiologie : accident descalade (a reu un bloc de pierre sur la joue gauche, en corde, ayant provoqu une perte de connaissance de quelques minutes). Les examens stomatologiques ne rvlent aucune fracture. En quelques jours, il dveloppe un trismus important. Lexamen radiologique du crne montre un dplacement de la cloison nasale gauche. Signes cliniques : 2 mois aprs laccident, on observe un trismus (blocage des deux ATM) avec ouverture buccale limite 20 mm et une douleur lATM gauche louverture. Maux de tte dans la rgion temporale gauche (point dimpact) ; troubles de la parole (trouble de larticulation li au manque de mobilit mandibulaire, nasonnement li au dplacement de la cloison nasale) ; trouble de la mastication ; trouble de la mimique avec dysharmonie faciale.

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o Cas n 3, femme, 62 ans

Etiologie : exrse dun adnocarcinome rhino-sinusal avec chirurgie reconstructrice de laile du nez, du sillon nasognien et de la lvre suprieure. Signes cliniques : paralysie faciale incomplte intressant la lvre suprieure droite, le canin, le dilatateur des narines et le releveur de la lvre suprieure, le risorius et le triangulaire des lvres. Troubles de la sensibilit sur le territoire opr ; cicatrices adhrentes ; troubles de la parole sur les phonmes bilabiaux et troubles masticatoires.

o Cas n 4, femme, 31 ans

Etiologie : dfenestration ayant entran une perte de connaissance et un traumatisme facial multiple (chute dans un massif de buissons) : section de la carotide interne ayant ncessit un pontage en urgence ; coupure franche de la joue droite opre le mme jour ; fracture complexe de la mastode gauche ; section des nerfs X et XII gauches ; fracture complte du rocher gauche avec paralysie faciale complte et 100% de perte axonale lEMG de diagnostic ; surdit de transmission gauche (-30 db). A ncessit une dcompression du nerf facial au niveau de la troisime portion et une greffe nerveuse intra et extraptreuse (anastomose de plexus cervical superficiel) sur 4 cm. Signes cliniques : A sa sortie de lhpital, elle prsente une paralysie faciale priphrique gauche complte de grade V sur la classification de House sans ptose palpbrale ni atteinte cornenne. Il existe une cicatrice adhrente de 45 mm sur la joue droite, de la commissure la pommette gnant la mobilit labiale. Cicatrice de la conque du pavillon gauche la carotide avec de multiples adhrences. Troubles de la parole, de la mastication, de la mimique faciale sur un tableau psychologique fragile.

o Cas n 5, femme, 67 ans

Etiologie : carcinome amygdalien avec adnopathie mtastatique ayant ncessit lexrse des amygdales et un curage ganglionnaire bilatral. Au cours du curage de la zone jugulo-carotidienne gauche, le rameau mentonnier du facial gauche a t touch entranant une paralysie faciale priphrique du territoire infrieur gauche. Lintervention a t suivie dune radiothrapie qui a provoqu un asschement salivaire bilatral, une radiomucite et une atteinte des papilles gustatives. Signes cliniques : Paralysie faciale au niveau du territoire infrieur sur les muscles triangulaires, lvre infrieure, houppe du menton et muscles peau-

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ciers du cou ; agueusie avec troubles masticatoires ; troubles de la parole et de la mimique faciale ; dysphagie.

o Cas n 6, homme, 63 ans

Etiologie : traumatisme facial gauche. A reu une balle de golf dans la joue, projete par les pales dune tondeuse gazon. La balle dsagrge sest insre dans les chairs. Une intervention chirurgicale avec reconstruction faciale a t ncessaire. Signes cliniques : paralysie faciale gauche du territoire moyen (releveur, canin, zygomatiques, paupire infrieure, lvre suprieure) avec atteinte de la sensibilit faciale. Cicatrices adhrentes sur la joue et trismus limitant louverture buccale. Troubles de la parole et de la mastication.

o Rducation
Il existe des points communs la rducation mme si les tiologies sont diffrentes. La rducation, dune manire gnrale, doit sintresser aux cicatrices lies au geste chirurgical, la prise en compte de la sensibilit (hypoesthsie, douleurs), la motricit faciale, la cinmatique mandibulaire, aux difficults psychologiques lies la perte de limage et aux rpercussions esthtiques, et par voie de consquence, aux troubles de la parole, de la mastication et de la dglutition conscutifs aux atteintes fonctionnelles. - Cicatrices : elles sont souvent adhrentes et ncessitent un massage avec drainage, dcollement des adhrences, application de vibrations basse frquence. La participation du sujet doit tre active et quotidienne. Pour les cas n 3 et n 4, leur traitement a t ncessaire et extrmement bnfique sur le plan fonctionnel et esthtique. - Motricit faciale : on remarque que la plupart des cas prsentent une paralysie faciale priphrique, souvent de forme incomplte. Leur traitement consiste en des massages lgers, des applications de vibrations (infra-sons), des applications de chaleur, un r-entranement de la mimique sans exagration afin dviter lapparition de spasmes de lhmi-face ou de douleurs musculaires. Les syncinsies sont rares, sauf dans les cas de paralysie complte avec anastomose (cas n 4). - Sensibilit faciale : une valuation prcise de la sensibilit faciale doit tre faite rgulirement (chaud, froid, douleur, pression, effleurages). Il

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faut veiller aux zones douloureuses, notamment au niveau des cicatrices, de faon ne pas provoquer de trismus. - Cinmatique mandibulaire : les troubles de la motricit de lappareil manducateur sont soit lis au traumatisme (cas n 2), soit conscutifs la chirurgie par rtraction musculo-tendineuse (cas n 1). Un massage lger de lensemble du visage et des massters est effectu. On propose des mobilisations passives de la mandibule sur les trois plans. Les mouvements linguaux sont ncessaires (recul, lvation au palais, mobilisation du digastrique) afin de crer une compensation et relcher les muscles masticateurs. - Troubles de la parole : dans tous les cas, latteinte oro-faciale provoque un trouble articulatoire. Il est la consquence des difficults fonctionnelles. Leur prise en compte est systmatique. - Troubles masticatoires et troubles de la dglutition : ils sont lis soit la paralysie faciale, soit aux troubles de la cinmatique mandibulaire, soit aux deux. Il peut exister paralllement un asschement salivaire et une agueusie qui majorent les difficults (cas n 5). Dans le cas n 3, il existe une hmiparsie linguale due latteinte du XII. La rducation doit prendre en compte ces troubles par de nombreux exercices endobuccaux afin de dvelopper des phnomnes de compensation. - Troubles psychologiques : dans tous les cas, il existe une rpercussion esthtique plus ou moins marque. La perte de limage est indniable. Beaucoup de cas de traumatismes faciaux sont lis des tentatives de suicide. Il faut tablir un climat de confiance et tre rassurant notamment par la mise en place dun programme de rducation prcis, respectant une chronologie, tre sr de ses gestes et ne pas hsiter prendre conseils auprs dautres intervenants.

o Conclusion
La plupart des cas de traumatismes faciaux lis un accident ou lexrse de processus tumoraux prsente des atteintes fonctionnelles multiples. Il nexiste donc pas de rducation type et chaque cas doit faire lobjet dun programme de rducation spcifique et adapt. Il faut avoir une connaissance prcise de la rducation de la face et des articulations temporo-mandibulaires. Le point commun reste latteinte esthtique quil ne faut pas ngliger ; elle peut engendrer une blessure narcissique avec troubles de limage et de lestime de soi et, par voie de consquence, engendrer des difficults de communication et des processus dpressifs.

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V3M - Un outil de transmission didactique au service de la rducation oro-faciale

Francis Clouteau

Rsum La rducation des atteintes de la face prsente une double difficult. La premire difficult est dtablir une stratgie pour que le patient sapproprie sa rducation. La seconde est deffectuer ce travail sur une zone qui nest jamais connue par vision directe. Les faiblesses dune rducation base sur le miroir nous ont amens laborer une stratgie et un outil qui lui est ddi. Cet outil est constitu autour de la vido. Il associe une image similaire au reflet du miroir, lagrandissement photographique et lenregistrement. Comprendre, cibler, enregistrer sont les ples principaux de cette approche. Mots cls : communication, transmission, appropriation, face, miroir, macro, mmoire.

The use of didactic techniques in oral-facial rehabilitation

Abstract Physiotherapy dealing with facial disfigurement involves two problems. The first problem is to bring the patient to a point where he becomes the actual leader of the treatment sequences. The second problem involves the fact that the patient has to work on an area which is not accessible to direct vision. The weakness of mirror-based techniques encouraged us to develop a new video-based strategy and tool which associates simultaneously the presentation of the sound, an image similar to that reflected in a mirror, the option of photographic magnification and recordings of all sessions. To understand, focus and record are the main objectives of this approach. Key Words : communication, transmission, appropriation, face, mirror, macro, memory.

Rducation Orthophonique - N 210 - Juin 2002

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Francis CLOUTEAU Kinsithrapeute Charg de cours lENKRE Adresse correspondance : 50 rue de la Gare 77760 La Chapelle la Reine f.clouteau@libertysurf.fr

es pathologies de la face ont ceci de douloureux pour ceux qui en sont les victimes, quelles atteignent ce qui constitue chez lhomme, un des vecteurs principaux de la communication. Les atteintes au visage perturbent non seulement le bon fonctionnement corporel et donc communicationnel mais aussi limage que lon a de soi et que lon aspire proposer aux autres. Du visage expressif au masque grimaant, latteinte passe souvent par la perte de sa reprsentation idalise et lincapacit la rendre effective. La complexit de la face, anime par plus de cinquante muscles et susceptible de prs de cinq mille expressions (identifiables dans toutes les cultures), fait de la rducation orofaciale un domaine part.

o 1. Une double difficult

Cette rducation est confronte deux difficults, lune inhrente toute rducation, lautre spcifique aux atteintes de la face. 1.2 La transmission La premire difficult est dveiller la conscience du patient sa dficience et aux moyens dy remdier, dans le but avou dune appropriation par ce dernier de sa rducation. Il sagit, pour lui, de crer et dentretenir une relation dynamique sa rducation, plutt quune relation passive. Cette appropriation passe par une transmission didactique. Celle-ci se montre souvent incontournable en rducation. Le praticien doit transmettre un savoir, anatomique, physiologique, de manire ce que le patient puisse comprendre et faire sienne lanalyse. Le praticien construit alors une stratgie de rducation, stratgie dont les moyens et les buts doivent tre intgrs par le patient. Cette approche permet de fixer lhorizon, lapprentissage de nouvelles praxies, leur automatisation, la conservation ou la restauration des fonctions. Mais galement dapprhender la distance ventuelle entre le but fix et la demande initiale du patient et les volutions de traitement.

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Nous proposons de distinguer sommairement trois phases successives : - Le bilan : Il est effectu par le praticien. - La transmission des outils danalyse et lintgration des objectifs atteindre : Le rducateur transmet les connaissances ncessaires (1) lappropriation du diagnostic et des objectifs. Le praticien choisit alors des exercices (2) en les reliant lanalyse effectue pour une meilleure appropriation du patient. - Application et valuation : Dans un troisime temps, le patient applique ce quil a intgr prcdemment sous le contrle du praticien. Le succs du traitement se jugera laune de lautomatisation des nouvelle praxies. Le patient doit sapproprier le geste jusqu loublier. 1.3 La face La deuxime difficult est propre la face. On peut la rsumer sommairement ainsi : lhomme na quune connaissance indirecte de son propre visage. Sil vit, au quotidien, avec des images de son visage obtenues par reflet ou photographie, il ne peut cependant apprhender directement son visage par la vue (3). Umberto Galimberti dclare ainsi : personne ne peut accder limage fidle de son propre corps. Mon regard ne peut [] voir ce visage que je suis et qui mexprime. Mme le miroir ne mest daucun secours, car limage rflchie nest pas superposable, mais symtrique lexpression que je vois rflchie nest pas mon expression (Galimberti, 1998). Notons dores et dj que la face est connue plus gnralement par deux moyens, le reflet et limage photographique (4). La distinction principale que nous oprons entre ces deux types de reprsentations peut-tre rduite ainsi : le reflet est symtrique, la photographie est transpose.

(1) Le patient doit apprendre regarder, identifier et analyser ses pathologies. Le maximum de rfrences anatomiques et physiologiques fonctionnelles en relation avec son cas doit lui tre transmis. (2) De manire gnrale on a privilgi les exercices dapprentissage riches en sensations plutt quune grande quantit dexercices rptitifs. (3) Nous mettons bien entendu en rser ve la perception tactilo-proprio-kinesthsique plus dveloppe chez les mal-voyants, en considrant la vue comme le sens prioritairement sollicit dans les autres cas (Visuokinesthsique). (4) La photographie, la vido Nous omettons ici la modlisation 3D et limpression 3D, procds non gnraliss et qui ne transforment pas en profondeur les distinctions opres.

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o 2. Rsolution des difficults

2.1 Constat dune solution pratique On laura compris, la rsolution de la premire difficult (lappropriation par le patient de sa rducation) passe, selon nous, par la rsolution de la deuxime lie aux spcificits du visage. Afin de palier cette impossibilit dapprhension directe du visage par la vue, on utilise gnralement un grand miroir. Ce mode de travail prsente, en thorie, les capacits la correction des erreurs : raffrence et proprioception du mouvement. Il rencontre pourtant plusieurs cueils bien concrets. Face au miroir le praticien parle dans le dos du patient. Celui-ci le suit des yeux, se mire, soublie dans le spectacle quil se donne lui-mme. Le miroir trop vaste invite linertie contemplative. Le remplacement de ce miroir par un petit miroir maquillage nest gure satisfaisant pour la sance de travail (5). Il dforme trop, corrompt limage perue et donc lanalyse. Dans le premier cas, limpossibilit de slectionner est prjudiciable la concentration, dans le second lanalyse et la comprhension par le patient risquent dtre vicies. La photographie apparat encore plus inapproprie car elle ne reprsente pas le mouvement. Les difficults lies au champ de vision, lchelle et au mouvement nous ont donc amen considrer loutil vido. 2.2 V3M Afin de contourner ces cueils, nous avons propos lutilisation dun systme techniquement simple. Ce systme fut baptis V3M pour Vido et les trois fonctions sollicites : Miroir, Macro, Mmoire. Lutilisation de la technologie a t ici rduite une expression simple dans le but unique daugmenter lefficacit de la rducation par des activits dexploration et de cognition. 2.2.1 Description Lensemble tait constitu par une camra motorise sur tourelle, un dispositif denregistrement (ici magntoscope), un cran. Si lassociation un ordinateur, pour largir lventail des possibilits, ne prsentait pas de difficult, loutil informatique nest toujours pas, pour linstant, en mesure de rivaliser avec la vido dans le rapport : temps/cot.
(5) Le miroir de maquillage reste cependant un outil auquel peut recourir le patient pour contrler ses exercices domicile.

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Dcrivons les trois fonctions cites :

2.2.2 Miroir Limage vido prsente logiquement une image de mme type que limage photographique. Concrtement lors dune diffusion en temps rel, si jagis sur la partie droite du visage, je vois le mouvement quelle effectue dans la partie gauche de lcran. Habitu au contrle direct pratiqu exclusivement dans un reflet, le patient est immanquablement perturb. Force est de constater que nous sommes latraliss, le changement de repre, limage superposable, nous fige dans laction. Afin de remdier cet inconvnient il nous fallut modifier limage (par une petite manipulation pratique sur lcran) pour crer un rsultat similaire celui du miroir (6). Nous avons alors pu diffuser une image inverse imitant le reflet du miroir. 2.2.3 La Macro Cette fonction est remplie par un outil prsent sur tous les appareils de grandes distributions : le zoom. Le zoom autorise deffectuer un plan rapproch sur la zone daction du patient. Ce type de plan modifie les rapports du patient son visage. Il supprime la profondeur de champ. Ds lors la zone en cause, objet de la demande, nest plus quivalente un problme de visage, de son image, mais un problme de la bouche ou plu(6) Pour procder cette modification, il suffit dinverser le branchement de lgalisateur horizontal.

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tt de cette partie de la bouche ou de lil ou de tel ou tel groupe musculaire de surface, de telle ou telle fonction. Nous avons pu focaliser leffort de perception et de sensation sur une mimique prcise. La vision sur cran de la zone concerne, et seulement elle, apporte une possibilit supplmentaire danalyse et de concentration. La technique macro a offert au praticien comme au patient, une vision rapproche propice lanalyse des fonctions, des mouvements parfois insensibles lil dans les pathologies neurologiques comme les dystonies ou dans certaines phases de la paralysie faciale. Cette nouvelle connaissance apporte au patient est accueillie comme source de progrs et despoir. Le patient a ainsi identifi la zone comme correspondant lordre quil donne, mais sans mise en cause de son image globale. Nous avons donc propos une reprsentation cible. Le paradoxe apparent est que cette rduction du champ vise tendre la vision au plus fin, la zone daction occulte par la vision de limage globale dune personne. Lutilisation dun camescope possdant une fonction dincrustation de cible ou dindication gomtrique lcran, facilite ltalonnage des amplitudes des mouvements. 2.2.4 Mmoire Lutilisation de lenregistrement permet dtendre le monde et sa perception dans une dimension historique tout en y conservant la reprsentation du mouvement dans son action et dans sa dure. Cette fonction fut utilise diffremment des deux autres puisque celles-ci autorisent linteraction en temps rel, tandis que celle-ci lexclut. Comme le rappelle Claude Cadoz : Il se cre une exclusion de principe entre mmoire et interaction quaucune technologie ne pourra jamais surmonter : on ne peut interagir quavec le prsent (Cadoz, 1994). Cependant le patient a pu interagir avec la reprsentation du pass en modifiant son propre tat et en relguant cette reprsentation un statut de pass rvolu. Lutilisation de lenregistrement grce au magntoscope a permis de travailler en feedback, danalyser les rsultats et les progressions dans le temps. La conservation du droulement du geste a facilit lanalyse du mouvement afin de corriger les dfauts et de prendre conscience de nouveaux repres. Lapprentissage fut sensiblement amlior ds lors que le patient fut lobjet dune imprgnation cognitive du mouvement corrig. Grce ce systme, nous avons pu recueillir de nombreuses indications en temps rel, du mouvement et de la fonction. La possibilit de sy rfrer immdiatement en cas de non-perception du

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dysfonctionnement par le patient en revisionnant le geste prcdent ou la sance prcdente fut un atout majeur. Enfin le patient a pris conscience de lenchanement des diffrentes fonctions, des rythmes et frquences, des squences. Lensemble de la partie active de la sance tait enregistr. Lutilisation de technique vido ne doit pas occulter la distinction entre donner de linformation et mettre en oeuvre une stratgie pour que le patient traite, intgre et assimile des connaissances. Des outils pdagogiques utilisables par chaque patient son domicile ont pu tre crs sous forme de cassette enregistre dans laquelle taient rsumes les phases importantes de la sance de rducation et de sa cohrence. Lenregistrement de son travail, auquel sajoutent les commentaires du kinsithrapeute, a permis de mmoriser les situations apprises, de corriger les dfauts indiqus. La possibilit de retour sur image autorise un retour dans le temps du patient , sur une difficult dexcution, et apprhender de linformation afin de pouvoir la transformer en acquis. Nous avons pu proposer des tests en phase finale en occultant lcran et en vrifiant ensuite sans rfrence visuelle, la pratique gestuelle ou fonctionnelle.

o Conclusion
Nous avons dvelopp en corrlation avec cette technique, une mthode base sur linformation, la sensation, la matrise de la vitesse et de la force dexcution, de leffort fourni en intensit et en qualit. Constatons que lenregistrement apporte une prise de conscience plus rapide, une mise en vidence de la progression, de lautomatisation. Enfin, le traitement aboutit plus vite avec pour corollaire un nombre moindre de sances de rducation. Ce moyen nous semble une approche originale beaucoup plus efficace pour obtenir les rsultats recherchs et mettre en uvre la stratgie labore lors du bilan. Cet outil sinscrit dans une stratgie de communication du rducateur, et dans une stratgie de rducation qui englobe cette dernire.

REFERENCES
GALIMBERTI Umberto(1998) : Les raisons du corps. Grasset et Fasquelle, 392 p. CADOZ C. (1994). Les ralits virtuelles. Paris : Flammarion, 125 p, Schma.

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Bilan orthophonique : Points de repres

Ghislaine Couture

Rsum Lobjectif de cet article est de prsenter les grandes lignes du bilan orthophonique dans le cadre des traumatismes et cancers de la face. Mots cls : traumatisme, cancers, face, valuation.

Speech and language evaluation : major guidelines

Abstract The objective of this article is to describe the main features of the clinical evaluation in the framework of face traumatology and cancer. Key Words : traumatology, cancer, face, evaluation.

Rducation Orthophonique - N 210 - Juin 2002

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Ghislaine COUTURE Orthophoniste 5, rue Lieutenant Ohresser 94500 Champigny-sur-Marne

Des bilans spcifiques existent suivant les intervenants et les objectifs de lvaluation, mais des critres restent constants :
Linterrogatoire. Lobservation des signes subjectifs et objectifs. Lexamen exo et endo-buccal. Nous ne dcrirons ici que les points essentiels.

Etiologie :
Traumatisme facial. Pathologie tumorale. Paralysie faciale. Trouble de lappareil manducateur.

Date dapparition : Ct atteint :

Droit et/ou gauche.

Chirurgie :
Condylienne ? Maxillaire suprieure : Rsection partielle. Rsection totale. Mandibule : Rsection partielle. Rsection totale.

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 Lvres : Chlotomie Langue : Hmiglossectomie. Glossectomie. Chirurgie rparatrice. Autres rsections.

Fractures :
Sige Type

Signes :

Douleur : Date dapparition. A quel moment. Localises ou diffuses. (Migraines, douleurs articulaires, douleurs cervicales, mal au cou).

Perturbations dynamiques : Crissement. Ressaut. Claquement. Subluxation condylienne

Observation et examen :

Articulation temporo-mandibulaire : Ouverture : Norme chez ladulte = 47mm +/- 7mm. Fermeture. Propulsion. Diduction.

Articul dentaire mode docclusion : Normal. Infra-clusion. Supra-clusion. Dentition : Traumatisme dentaire. Edentation.

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 Dents uses. Dents sensibles. Langue : Position. Tonus. Praxies. Mobilit. Force musculaire. Muqueuse. Lvres : Entrouvertes. Fermeture : possible, impossible. Tonus. Praxies. Mastication et Dglutition. Evaluation des diffrents muscles de la face et du cou. Mimiques. Examen phontique. Cicatrices et dmes. Autres examens : Radio. IRM.

Mode dvaluation :
Palpation des muscles : Tonus : Normal. Hypotonique. Hypertonique. Sensibilit la douleur.

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 Force musculaire : Cotation 0 : Aucune contraction. Cotation 1 : Ebauche de mouvement. Cotation 2 : Contraction ample contre rsistance.

Observation : Conclusion :

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Evaluation de larticulation et de la dglutition aprs anastomose hypoglosso-faciale

Peggy Gatignol, Frdric Tankere, Isabelle Bernat, Frdric Martin, Jacques Soudant, Georges Lamas

Rsum Lanastomose hypoglossofaciale termino-terminale est un procd classique de rparation de la face paralyse lorsque le nerf facial lui-mme ne peut tre reconstruit. Cette intervention qui sacrifie la fonction dun nerf hypoglosse est classiquement responsable de troubles de larticulation, de la mastication et de la dglutition. Cependant si de telles perturbations sont rapportes, elles nont jamais fait lobjet dune analyse prcise. Cest donc dans cette perspective et partir dun matriel dvaluation de la dglutition, de la motricit faciale et de larticulation que nous nous proposons partir de 4 cas apparis des sujets sains, danalyser le retentissement dune atteinte sur ces trois modalits. Les rsultats confirment la rgression des troubles dans chaque modalit en fonction du temps coul ainsi que lintrt dune rducation prcoce dans la rcupration de la motricit faciale. Mots cls : articulation, dglutition, anastomose VII-XII.

Evaluation of speech and swallowing after hypoglossal-facial anastomosis

Abstract Hypoglossal-facial anastomosis (HFA) is the most common procedure for the rehabilitation of facial paralysis when the facial nerve itself cannot be reconstructed. This intervention, which sacrifices the function of the hypoglossal nerve, has long been known to be responsible for disorders of stuttering, mastication and swallowing. Although these problems have been reported, they have not been precisely analyzed. It is within this perspective and on the basis of evaluation material involving swallowing, facial motricity and articulation in 4 cases matched with healthy controls, that we propose to evaluate the impact of impairment in these three modalities. Results indicate a decline of disorders in each modality as a function of time and confirm the value of early rehabilitation in the recovery of facial motricity. Key Words : stuttering, swallowing, VII-XII anastomosis.

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Peggy GATIGNOL (1), Orthophoniste Frdric TANKERE (2), Orthophoniste Isabelle BERNAT (2), Orthophoniste Frdric MARTIN (3), Orthophoniste Jacques SOUDANT (2), ORL Georges LAMAS (2), ORL

anastomose hypoglosso-faciale (AHF) est une technique largement utilise pour rhabiliter une face paralyse lorsque le tronc du nerf facial ne peut tre rpar et que ses branches priphriques sont intactes. La paralysie faciale est la consquence de lexrse dune tumeur de langle pontocrbelleux ou du rocher avec section du tronc du nerf son mergence du tronc crbral. Depuis la premire intervention ralise par Korte en 1901, de nombreuses publications ont rapport les rsultats dAHF dans la rhabilitation de la face paralyse. Cette technique permet dobtenir le plus souvent une face symtrique au repos et une possibilit de mouvements volontaires dont la qualit est limite par une composante spastique : (grade III ou IV de la classification de House-Brackmann (8)). Les autres inconvnients rapports sont la faiblesse de la motricit automatique et motionnelle et lexistence de syncinsies. Des troubles de la mastication, de larticulation et de la dglutition ont galement t dcrits mais ces inconvnients nont pas bnfici dune valuation prcise. Ces inconvnients sont importants prendre en compte puisquils ont amen de nombreux auteurs (5, 6, 15, 16) modifier la technique de lAHF en nutilisant quune partie du nerf hypoglosse pour prserver la fonction linguale. Plusieurs tudes (5, 6, 15, 16) soulignent des perturbations de la phonation, de la mastication et de la dglutition engendres par latrophie linguale. Ces perturbations, frquentes initialement, semblent rgresser avec le temps et aprs une rducation soit spcifique avec utilisation du biofeed-back, soit non spcifique. Seul un cas dcrit par Darrouzet & al (5) a bnfici dune rducation orthophonique pour des troubles de llocution mais aucune analyse qualitative ni quantitative na prcis la nature exacte de ces troubles. Cette quipe, par
(1) Fdration de Neurologie, Service des Prs Agid et Lyon-Caen, G.H Piti Salptrire (2) Service ORL et de Chirurgie cervico-faciale, G.H Piti Salptrire (3) 4, rue des Saules, 94100 St-Maurice Pour toute correspondance : peggy.gatignol@psl.ap-hop-paris.fr

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lintermdiaire dun questionnaire dvaluation, a soulign la place de troubles fonctionnels dorigine linguale. Cependant, il nexiste actuellement que peu de donnes objectives spcifiant le retentissement de la paralysie du XII. Notre tude poursuit un triple objectif : - Identifier lmergence de troubles de larticulation, de la dglutition et de la mastication, en prciser la nature et la svrit au moyen dun protocole dvaluation que nous avons mis au point. - Mettre en vidence dventuels bnfices dune rducation sur la rgression de ces troubles. - Analyser le retentissement de lAHF sur le confort du patient partir dun indice de satisfaction.

o Patients et mthode
Patients Quatre patientes (S1, S2, S3, S4) ayant bnfici dune anastomose hypoglossofaciale termino-terminale (HFA) aprs exrse dun neurinome du nerf acoustique (3 cas) ou du nerf facial (1 cas) ont t inclues dans cette tude. Pour chacune des patientes, un sujet contrle de mme ge, de mme sexe, de mme niveau socioculturel a t appari. Trois patientes (S1, S2, S3) ont galement bnfici dune rducation spcialise effectue par le mme thrapeute. Les caractristiques cliniques de la population sont rapportes dans le tableau I. Mthode Les quatre patientes ont t suivies par la mme quipe otoneurochirurgicale et paramdicale. Le protocole dexploration tait prsent aux patientes, dans sa totalit, lors dune mme sance. Son droulement tait standardis et identique pour chaque sujet test. Il se composait de sept preuves : - Evaluation de la motricit bucco-linguo-faciale ; - Echelle de satisfaction ; - Langage spontan ; - Epreuves de rptition ; - Epreuves de lecture ; - Evaluation de la dglutition ; - Epreuves de dnomination.

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A titre dexploration, nous avons tendu cette tude au-del de ces variables en analysant, pour larticulation, lventuelle influence de la frquence dusage ou non dun item, de sa longueur ainsi que du temps ncessaire la ralisation dune tche articulatoire. Concernant la dglutition et la motricit bucco-linguo-faciale, nous nous sommes attachs essentiellement la bonne ou la mauvaise ralisation dun acte moteur. - Motricit bucco-linguo-faciale Lvaluation de la motricit bucco-linguo-faciale a t effectue partir de deux travaux de la Cellule de Recherche et dEtudes Neurologiques, Orthophoniques, Psychologiques et Sociales (C.R.E.N.O.P.S) (4). Elle comprend une valuation de la contraction des diffrents muscles de la face, des joues, des lvres, de la langue et du palais cot laide dune chelle comprenant 4 stades correspondant chacun une note. 0 : absence de contraction 1 : bauche de mouvement 2 : contraction ample mais non maintenue 3 : contraction normale Les scores diffrent donc en fonction du nombre dactes moteurs proposs (5 pour la Face, 9 pour les Lvres, 10 pour les Joues, 13 pour la Langue et enfin 3 pour le Palais) mais la cotation reste toujours la mme. On obtient donc un score sur 15 pour la Face, sur 45 pour les Lvres, sur 30 pour les Joues, sur 39 pour la Langue et enfin sur 9 pour le Palais. La totalit des muscles tests est rsume dans le tableau II. - Dglutition Lvaluation de la dglutition a galement t ralise partir du protocole du C.R.E.N.O.P.S auquel ont t rajoutes dautres preuves et comprenant des essais de dglutition de solide (gteau sec) et liquide (eau). Les ralisations sont galement assorties de quatre rponses en fonction de la ralisation ou non de lacte moteur. 0 : dglutition impossible 1 : dglutition possible mais avec de grandes difficults (fausses routes systmatiques) 2 : dglutition possible avec des difficults occasionnelles (dglutition ralentie) 3 : dglutition sans aucune difficult. Nous avons galement tudi visuellement les possibilits masticatoires et plus spcifiquement la translation des aliments du ct oppos la paralysie

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faciale ainsi que la prsence ou labsence de phnomnes de bavages et de fuites labiales, cts laide dune chelle ciblant leur frquence dapparition. 0 : trs souvent 1 : souvent 2 : quelquefois 3 : jamais - Echelle de satisfaction Cette valuation propose chaque patiente est base sur une chelle visuelle analogique comprenant quatre critres de satisfaction et apprciant quatre modalits : les qualits expressives avant et aprs lanastomose, articulation et dglutition. 0 : satisfaction comprise entre 0 et 25 % 1 : satisfaction comprise entre 25 et 50 % 2 : satisfaction comprise entre 50 et 75 % 3 : satisfaction comprise entre 75 et 100 % - Evaluation de larticulation A travers lanalyse des rponses, nous avons recherch lorigine des erreurs en nous basant sur les observations personnelles de lexaminateur, contrles par une consur partir du mme support audio et prenant en compte les commentaires et le comportement de la patiente. Ces indices relevs lors de la passation du protocole ont permis notamment de diffrencier les troubles dordre phontique et phonologique (substitutions, lisions et duplications) de ceux lis latteinte de la motricit faciale (hypotonie labiale ou jugale, schlintement ou stase salivaire). La substitution correspond un phonme proche du point du systme phonologique qui vient sinsrer la place du phonme manquant ou non matris, tandis quil sagit dune non-production de phonme pour llision. La duplication consiste en la rptition dun mme phonme au sein dun mot, quant au schlintement, il peut tre li soit un trouble praxique, soit un trouble de larticul dentaire et peut tre d une antriorisation de la zone dappui de la partie antrieure de la langue ou une interposition ou dfaut de fermeture des bords latraux. Pour les troubles articulatoires, seules les rponses issues de lpreuve de rptition ont t prises en compte afin dviter tout effet dapprentissage. Lvaluation comprend donc un examen de larticulation et de la parole. La premire preuve propose correspond une valuation du langage spontan par lintermdiaire dune description dimages puis de deux questions ouvertes poses au sujet.

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La deuxime preuve consiste en la rptition de tous les phonmes associs la voyelle [a], de semi-consonnes, de logatomes, de voyelles orales et nasales, de mots et de phrases. Pour les mots, et en labsence de normes pour le franais parl, nous avons eu recours pour les rponses au relev des occurrences crites du trsor de la langue franaise (10). Le protocole a t tabli en fonction de la frquence dapparition du phonme et des mots dans la langue parle du XXe sicle. Leffet de longueur des syllabes a galement t apprci par la slection de deux groupes ditems de mme frquence sopposant deux autres items en fonction du nombre de syllabes : mots courts (< 2 syllabes) versus mots longs (> 2 syllabes). Le test comporte donc 116 mots dont 59 de basse frquence et 57 de haute frquence, 58 mots courts et 58 mots longs. Comme pour les preuves prcdentes, les diffrents items sont assortis de quatre rponses possibles : 0 : aucune production 1 : rponse dviante phonologiquement ou phontiquement 2 : prsence de phnomne surajout (stase salivaire, hypotonie labiale, schlintement) 3 : ralisation correcte. Les phrases ont t conues en fonction du lieu darticulation dun phonme. 14 phrases (2 bilabiales, 6 alvolaires, 2 vlaires, 2 labiodentales, 2 palatales) auxquelles sont rajoutes trois autres phrases opposant le mode darticulation (occlusive sourde vs sonore ; constrictive sourde vs sonore), sont proposes et correspondent larticulation du phonme. Les phrases proposes sont composes de 12 syllabes chacune o tous les phonmes nasaliss ont t supprims afin de mettre en vidence une possible dperdition nasale. La rptition de mots et de phrases a galement t chronomtre. Cette partie dvaluation sest droule de profil et avec masquage de la bouche de lexaminateur afin dviter toute lecture labiale. Dautre part, pour prendre en compte la perte auditive des sujets, le mme protocole a t propos en modalit visuelle (lecture) et confirm par une tche de dnomination. Le matriel provient du Protocole Europen de Dnomination Orale dImages (P.E.D.O.I) (12). Ces images ont t soumises la dnomination chez 120 sujets francophones avec contrle de lge, du sexe et du niveau dducation. Une seconde tche de lecture dun texte standardis a t propose pour comptabiliser le nombre derreurs ralises et le temps de lecture.

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o Rsultats
- La motricit faciale Dans le but dune homognisation des scores, tous les rsultats ont t exprims en % de russite. Les performances des diffrents sujets sont rapportes dans le tableau III. La motricit faciale samliore au cours du temps quand lAHF devient fonctionnelle. Cette amlioration est plus importante chez les sujets ayant bnfici dune rducation spcifique (sujets S2 et S3). La patiente S4 nayant jamais bnfici de rducation obtient des scores proches de ceux de la patiente S1, qui dbute sa prise en charge, voire infrieurs pour la motricit linguale. - La dglutition et la mastication Lvaluation de la dglutition (Tableau IV) na pas rvl de vritables troubles, les patientes (S2 et S3) ayant bnfici dune rducation spcifique prsentent les meilleurs scores. Comme pour la motricit faciale, les troubles de la dglutition et de la mastication sont essentiellement prsents en phase initiale et diminuent avec la rducation, ce que confirme notre tude. En effet, si spontanment la mastication se fait du ct sain, la translation des aliments du ct oppos est possible pour deux de ces patientes avec translation de la langue dans la joue du ct paralys. Les deux autres patientes ont des rsultats diffrents ; lune ne peut y parvenir, et la seconde ne possde quune bauche de mouvement. Ainsi, les perturbations que dcrivent certains auteurs (7) concernant lentassement des aliments contre la joue ont t confirmes par les patientes dont certaines ont mme us de substituts tels que lutilisation dune paille ou dune petite cuiller pour pallier ces difficults. Lune dentre elles relate galement la ncessit dun dtartrage dentaire plus frquent quauparavant. Les quat re sujets se plaignent et prsentent des phnomnes de bavages tant diurnes que nocturnes, majoritairement prsents chez la patiente S1 opre rcemment. - Larticulation Lanalyse descriptive des rsultats obtenus par le groupe ne montre aucune relation vidente entre les performances obtenues sur entre auditive (rptition) et sur entre visuelle (lecture et dnomination). Quelle que soit la modalit teste (Rptition de mots versus Lecture de mots), les scores pour le groupe de sujets sont tous suprieurs 95 % de russite (Tableau V).

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Aucune influence de la longueur des mots sur larticulation na t mise en vidence. On observe dans cette srie, une rgression des troubles en fonction du temps coul depuis la ralisation de lAHF puisque les performances du sujet 1 sont infrieures celles des autres patientes quelles que soient les tches proposes. Les patientes ne prsentent pas de troubles articulatoires (Tableau VI), le phontisme (scores de rptition des consonnes : Tableau V) est correct pour les patientes S2 et S3, mais il existe des altrations lies laccumulation de la salive expliquant un phnomne de schlintement sur les phonmes /ch/ et /j/ pour les deux autres patientes. Ces perturbations semblent dpendre du temps coul depuis lAHF et leur disparition est favorise par la rducation. Ltalonnage auprs des sujets contrles montre que le facteur vitesse de lecture semble galement tre un facteur distinctif entre les deux populations puisque les patients obtiennent des scores nettement infrieurs en terme de vitesse dexcution de la tche concerne, malgr un pourcentage de russite toujours > 90% pour chaque groupe (Tableau VII). - Satisfaction de lintervention Comme pour les prcdentes preuves proposes, le sujet 1 est le moins satisfait et se sent encore trs gn tandis que les trois autres patientes relatent des apprciations plus positives de leur intervention et surtout de ses consquences. La patiente 4 opre 3 ans auparavant estime tre trs satisfaite de ses capacits expressives mais prsente encore quelques difficults avec la dglutition. Les patientes 2 et 3 (ayant bnfici de 30 sances de rducation) expriment linverse, ne se plaignant plus du tout de leur articulation ni mme de leur dglutition (Tableau VIII).

o Discussion
Comme lont soulign plusieurs auteurs (5,6,15,16), notre tude confirme que les troubles observs aprs HFA rgressent avec le temps. Cette rgression est dautant plus rapide quune rducation de la motricit linguale et faciale est mise en oeuvre prcocement aprs lintervention. Nous navons pas mis en vidence de trouble de larticulation ou de la dglutition. Les perturbations rencontres relvent toutes du dysfonctionnement du sphincter buccal, lorigine du schlintement dune part et des phnomnes de bavages dautre part. Il est donc vident comme laffirme A.M Chevalier (5) quune rduca tion est primordiale puisquelle comprend laspect thrapeutique et psychologique. Vacher (18), dans son tude montre combien des sances de kinsithra-

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pie prcoce amliorent non seulement la motricit faciale mais favorisent galement la rcupration linguale. Notre tude, au vu des scores raliss quelle que soit la tche teste par les patientes 2 et 3, confirme la ncessit absolue dune rducation prcoce. Toutefois, bien que les scores soient relativement levs (suprieurs 95 % de russite), les rares altrations releves ne sont pas de rels troubles articulatoires mais semblent tre le fait dune accumulation de salive responsable dun schlintement. On saperoit manifestement que cette perturbation est la plus prsente pour chaque patiente et majoritairement chez la patiente la plus rcemment opre (S1). Ce schlintement, essentiellement perceptible sur les constrictives alvolaires ou post-alvolaires, est donc li la stase salivaire et de ce fait linsuffisance du sphincter buccal, problme rsultant de latteinte du nerf facial et non pas de la paralysie linguale. En effet, la ralisation de ces phonmes ncessite non seulement le resserrement du canal buccal mais encore la projection des lvres en avant. La bonne ralisation des phonmes apico-dentaux ncessitant seulement llvation et le contact de la langue avec les arcades dentaires suprieures confirme bien que les troubles observs ne sont lis qu latteinte de la motricit faciale. Dautre part, lpreuve de lecture dun texte, alors quil nexiste pas de rels troubles articulatoires comme nous lavons vu, montre une trs nette dissociation entre sujets contrles et patients et soulve une question. En effet, les quatre sujets ont une vitesse de lecture trs nettement infrieure celle ralise par leurs sujets contrles. Ce trouble est-il secondaire un dficit moteur, li un ralentissement lingual, phnomne dcrit par Vacher si lanastomose est ralise avec la branche descendante du XII (18), ou une stase salivaire ? Notre tude ne nous permet pas dapporter une rponse cette question. Il semblerait galement que ces perturbations observes, savoir linsuffisance du sphincter buccal et la stase salivaire, aient un certain rle au niveau de la dglutition. Les forces mises en jeu (pression labiale et linguale) tant les mmes que pendant larticulation, les mmes forces pathologiques entraneront des dformations identiques. En effet, notre tude na pas rvl de rels troubles de la dglutition ni de la mastication mais a permis de mettre en vidence la persistance de phnomnes de bavages importants. Ces perturbations sont essentiellement prsentes au cours du premier temps de la dglutition et correspondent au mme titre que la ralisation des constrictives alvolaires la faiblesse du sphincter buccal. Cette gne a, daprs les patientes, ncessit lutilisation quotidienne dun mouchoir en journe ou une serviette de toilette la nuit.

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Plusieurs tudes soulignent ces perturbations (5, 6, 15, 16), principalement la phase initiale puis rgressant secondairement. Dans notre tude, 18 mois comme 36 mois, les difficults persistent, lment qui confirme latteinte du nerf facial et non pas dun dysfonctionnement lingual. Il semblerait quune stase salivaire soit omniprsente et que la vidange salivaire ne puisse se faire automatiquement en raison de la faiblesse jugale. Enfin, contrairement aux tudes de Kunihiro & al (13) et de lAcoustic Neuroma Association (16), notre tude met en vidence une certaine satisfaction de lintervention. Si pour ces auteurs, labsence de correspondance entre lvaluation globale du rsultat par le patient compare aux tests pratiqus ou lvaluation du chirurgien est manifeste, elle ne nous parat pas pouvoir constituer un critre pertinent. En effet, les rsultats obtenus lchelle de satisfaction corroborent tout fait les productions et les performances ralises par les patientes au sein de notre tude.

o Conclusion
Cette tude, la fois qualitative et quantitative, souligne une certaine satisfaction dune telle chirurgie et justifie donc labsence de mcanismes sousjacents tant au niveau de larticulation que de la dglutition aprs anastomose hypoglossofaciale. Cependant, si lon se rfre lensemble de la population, et grce lhomognit de nos rsultats sur le plan individuel nous constatons des perturbations (schlintement et bavages) non pas lies la paralysie linguale mais la paralysie faciale. Ces perturbations, prsentes en phase initiale, rgressent avec le temps et grce une prise en charge rducative prcoce, et feront lobjet dune tude longitudinale regroupant une cohorte de patients plus importante.
Tableau I : Donnes cliniques des patientes Patientes Age Histologie Dlai 1 (mois) Dlai 2 (mois) Rducation Nombre de sances Rducation de la dglutition Sujet n 1 38 Neurinome du VIII 3 10 5 non Sujet n 2 66 Neurinome du VII 18 18 29 oui Sujet n 3 54 Neurinome du VIII 1 24 35 oui Sujet n 4 56 Neurinome du VIII 1 36 0 non

Dlai 1 correspond au dlai entre lintervention (neurinome) et lAHF. Dlai 2 correspond au dlai entre lAHF et la passation des tests.

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Tableau II. Protocole dvaluation de la musculature faciale et motricit bucco-linguo-faciale

0 1 2 3 Tches de ralisation motrice Symtrie de la face au repos Modifications lors du sourire Fermer les yeux avec force Lever les sourcils Froncer les sourcils Pincer les lvres Etirer les lvres Fermer les lvres avec force Sourire en ouvrant la bouche Dcouvrir les dents du haut Dcouvrir les dents du bas Faire un u Siffler Souffler Ouvrir la bouche Fermer la bouche Gonfler les joues ensemble Gonfler la joue gauche Gonfler la joue droite Faire passer lair entre les 2 joues Rentrer les joues Mchoire droite bouche ouverte Mchoire gauche Mcher bouche ferme Tirer la langue Rentrer la langue Mettre la langue droite Mettre la langue gauche Mettre la langue en haut Mettre la langue en bas Passer la langue sur les dents Dplacer la langue joue droite Dplacer la langue joue gauche Elever la pointe dans la bouche Elever la pointe hors de la bouche Click de rprobation Galop du cheval Elvation du palais sur un a Elvation du palais sur srie a K rpt Muscles FACE Dviation

Orbiculaire inf. des paupires Occipito-frontal Sourcilier LEVRES Buccinateur Zygomatique/buccinateur Orbiculaire/masster Zygomatique/risorius Canin/releveurs du nez Mentonnier Orbiculaire des lvres Orbiculaire des lvres Orbiculaire des lvres JOUES/MANDIBULES Buccinateur/orbiculaire Masster/orbiculaire Buccinateur/orbiculaire Buccinateur/orbiculaire Buccinateur/orbiculaire Buccinateur/orbiculaire Buccinateur/orbiculaire Ptrigodiens Ptrigodiens LANGUE Gnio-glosse/transverse Hyoglosse/lingual suprieur Pharyngo-glosse Pharyngo-glosse Lingual suprieur Lingual infrieur Stylo-glosse/hyo-glosse Pristaphylin/glossostaphylin Pristaphylin/glossostaphylin Pristaphylin/glossostaphylin PALAIS

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Tableau III : Performances sur la motricit faciale. % de russite Musculature faciale Face Lvres Joues / mandibules Langue Palais Sujet 1 26 % 11 % 33 % 71 % 100 % Sujet 2 26 % 20 % 50 % 82 % 100 % Sujet 3 53 % 28 % 43 % 84 % 100 % Sujet 4 26 % 15 % 36 % 66 % 66 %

Tableau IV : Performances en dglutition. % de russite Patientes Mastication Bavage Fuites labiales Dglutition des Solides Dglutition des Liquides Sensibilit Sujet n1 33 % 0% 0% 66 % 33 % 83 % Sujet n2 100 % 66 % 66 % 100 % 66 % 100 % Sujet n3 66 % 33 % 66 % 100 % 66 % 100 % Sujet n4 33 % 33 % 33 % 100 % 66 % 100 %

Tableau V. Rsultats de lvaluation de larticulation. % de russite Articulation Rptition Consonnes Voyelles Groupes conso Mots Phrases Lecture Consonnes Voyelles Groupes conso Phrases Mots Textes Dnomination Mots Sujet 1 97 % 100 % 83 % 94 % 82 % 97 % 100 % 100 % 64 % 93 % 95 % 96 % Sujet 2 100 % 100 % 100 % 99 % 94 % 100 % 100 % 100 % 76 % 97 % 95 % 98 % Sujet 3 100 % 100 % 83 % 97 % 88 % 100 % 100 % 100 % 88 % 98 % 97 % 98 % Sujet 4 97 % 100 % 83 % 98 % 88 % 100 % 100 % 100 % 88 % 98 % 95 % 98 %

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Tableau VI. Analyse des rponses par sujet. Nature des perturbations Rponses/116 Correctes Nombre derreurs Schlintement Substitutions Elisions Sujet 1 99 17 15 1 1 Sujet 2 113 3 3 Sujet 3 110 6 4 2 Sujet 4 111 5 4 1

Tableau VII : Analyse des preuves des sujets et de leur contrle en fonction du temps mis au sein dune entre auditive (Rptition) versus entre visuelle (Lecture) Patients MOTS Rptition (temps) 407 203 259 209 306 212 326 216 Lecture (temps) 223 108 206 101 156 122 146 114 PHRASES Rptition (temps) 142 116 156 130 200 118 152 119 Lecture (temps) 5750 3547 5410 3937 5468 4124 4885 4393 TEXTES Russite (%) 95,53% 99,10% 95,53% 98,27% 95,53% 99,10% 95,53% 99,10% Lecture (temps) 5281 3688 5075 4403 5438 3734 5072 4081

Sujet 1 Sujet A Sujet 2 Sujet B Sujet 3 Sujet C Sujet 4 Sujet D

Tableau VIII. Echelle de Satisfaction en fonction de lautoanalyse des patients. % de satisfaction Patients Expression avant anastomose Expression aprs anastomose Articulation Dglutition Sujet 1 25% 50% 50% 75% Sujet 2 25% 75% 100% 100% Sujet 3 25% 75% 100% 100% Sujet 4 25% 100% 100% 75%

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REFERENCES
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Llectromyographie de la face
Hlne Le Simple

Rsum Llectromyographie est un examen qui peut facilement tre rpt, permettant un suivi des patients. Il apporte un complment dterminant dans le diagnostic des affections neuromusculaires. Mots cls : lectromyographie, face, lectroneuronographie.

Facial electromyography
Abstract Electromyography, a type of examination that can easily be repeated several times, is useful in the follow-up of patients. It significantly contributes to the diagnosis of neuromuscular disorders. Key Words : electromyography, face, electroneurogram.

Rducation Orthophonique - N 210 - Juin 2002

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Hlne LE SIMPLE Orthophoniste 15, avenue Thrse 94420 Le Plessis-Trevise

o Gnralits
Principes Llectromyographie consiste enregistrer au moyen daiguilles-lectrodes insres dans lpaisseur du muscle ou dlectrodes de surface colles sur la peau en regard du muscle, les potentiels lectriques des units motrices recrutes au cours dun mouvement volontaire ou involontaire. Une unit motrice correspond lensemble form par la cellule nerveuse de la corne antrieure de la moelle (motoneurone), laxone qui la prolonge, ses branches de divisions ainsi que toutes les fibres musculaires qui lui sont subordonnes. Llectromyogramme normal Aucune activit lectrique nest observe au repos. Lorsque le muscle se contracte, il y a apparition de potentiels, et la richesse de lactivit lectrique crot avec la force de contraction par : - recrutement temporel : augmentation de la frquence de dcharge des potentiels dunit motrice. - recrutement spatial : augmentation du nombre dunits motrices recrutes. Les deux paramtres principalement analyss sont la morphologie des potentiels dunit motrice et leur recrutement. Llectromyogramme pathologique Le syndrome myogne Il nexiste pas dactivit lectrique spontane au repos dans la plupart des cas. La perte de fibres musculaires rduit la taille des units motrices tandis que leur nombre reste normal. Llectromyogramme met en vidence une rduc-

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tion de lamplitude des potentiels dunit motrice, pour une dure infrieure ou gale la normale et une polyphasicit gnralement augmente. Le recrutement spatial des units motrices est anormalement lev et prcoce pour de faibles niveaux de contraction musculaire. Le syndrome neurogne priphrique Au repos, on peut enregistrer des potentiels de fibrillation lectrique correspondant une activit spontane aberrante au niveau de la membrane des fibres musculaires dnerves, mais lapparition de ces potentiels est inconstante et tardive (aprs 15 jours de dnervation). La disparition secondaire de cette activit de fibrillation en labsence dun dbut de r-innervation est un critre de mauvais pronostic. Les potentiels des units motrices intactes sont initialement de morphologie normale. Puis un phnomne de r-innervation collatrale (bourgeonnement) des fibres musculaires dnerves par les fibres nerveuses intactes peut survenir, conduisant lapparition de petits potentiels polyphasiques satellites de dure allonge. En labsence de repousse axonale, cette r-innervation collatrale se stabilise et se synchronise avec lunit motrice initiale, aboutissant la formation de grands potentiels larges et polyphasiques. Sur le plan du recrutement, lactivit lectromyographique reste appauvrie (intermdiaire, lmentaire ou simple). La perte dunits motrices nautorise pas de phnomnes compensateurs par augmentation du recrutement spatial, la compensation seffectue par augmentation du recrutement temporel (tracs acclrs ).

o Explorations lectrophysiologiques du nerf facial

Dtection Les activits lectriques sont recueillies laide dlectrodes de surface ou daiguilles-lectrodes insres dans diffrents muscles de la face, principalement lorbiculaire des paupires ou lorbiculaire des lvres. Au repos On recherche la prsence de potentiels de fibrillation. Lapparition de ces potentiels vers le 10-12e jour traduit lexistence dune dnervation. Contraction volontaire On analyse le trac en terme de morphologie des potentiels et de richesse dunits motrices. On recherche la prsence de potentiels de r-innervation.

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Labsence dactivit volontaire ou une grande pauvret des tracs six mois un an aprs la paralysie initiale est de mauvais pronostic. Stimulation RPONSES MOTRICES DIRECTES On stimule au niveau du trou stylo-mastodien et on recueille les rsultats par des lectrodes situes au niveau du frontal, de lorbiculaire des paupires, et de lorbiculaire des lvres, gnralement. Llectromyogramme recueilli permet danalyser lamplitude des potentiels, la latence distale motrice, et ventuellement une vitesse de conduction motrice. Labsence de rponse directe la stimulation du facial ou la diminution de lamplitude de plus de 90 % par rapport au ct sain sont de mauvais pronostic 15 jours aprs la lsion initiale et sont le signe dune dgnrescence distale svre. Lapparition de rponses des muscles du ct atteint par stimulation du facial controlatral indique une extension du territoire du nerf facial controlatral par bourgeonnement de ses fibres. Cette r-innervation croise aberrante a un intrt fonctionnel limit, mais peut expliquer dans certains cas une rcupration clinique partielle. RFLEXE TRIGMINO-FACIAL (BLINK REFLEX) La stimulation se situe au niveau du trou sus-orbitaire, la dtection est ralise au niveau de lorbiculaire des paupires. La stimulation du trijumeau (V) permet denregistrer une rponse R1 reprsentant larc rflexe court (nerf V- noyau sensitif du V- noyau moteur du VII- fibres nerveuses effrentes du VII), celle-ci est suivie dune rponse plus tardive R2 engendre par larc rflexe polysynaptique empruntant le tractus spinal du V. Paralllement on observe une rponse tardive R2 identique au niveau controlatral en raison de la bilatralisation de ces voies polysynaptiques (figure 1). Le rflexe de clignement permet dexplorer le VII sur toute sa longueur et de montrer sil existe un ralentissement ou un bloc de conduction. Le pronostic est favorable si R1 reste prsent durant les 10 premiers jours ou sil rapparat durant cette priode. Le pronostic est mauvais lorsque R1 et R2 restent absents durant les 2 ou 3 premires semaines. La rapparition du rflexe signale la libration du bloc canalaire.

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Figure 1 : Rflexe trigemino-facial

Voies des arcs rflexes (daprs Ongerboer de Visser) : Les influx (1) provenant de la stimulation lectrique du nerf trijumeau au trou supra-orbitaire (2) gagnent le noyau sensitif du V (3) par la branche ophtalmique du ganglion de Gasser (4). Il existe une liaison interneuronale (5) entre le noyau du V et le noyau du VII (6). Le nerf facial (7) pr ovoque alors une rponse (R1) du muscle orbicularis oculi (8). Paralllement, une collatrale du V (9) gagne le no yau spinal du V (10). Une liaison synaptique (11) joint la partie caudale de cette voie au noyau facial (6), par des interneurones ascendants (12), bilatralement, engendrant une seconde rponse (R2).

Llectroneuronographie (Fisch et Esslen) Cette mthode est destine apprcier la perte en fibres nerveuses motrices. Cette forme dexploration du nerf facial repose sur le concept dun potentiel global recueilli par lectrodes de surface engendr par une stimulation supramaximale du nerf. On compare lamplitude du potentiel voqu du ct sain et lamplitude du ct atteint, on peut ainsi calculer un rapport qui correspond au pourcentage de fibres nerveuses actives ou de fibres nerveuses dgnres. Llectroneuronographie quantifie est le meilleur test pronostic au cours des 12 premiers jours. Elle reflte le pourcentage de fibres nerveuses dtruites, mais il est important de connatre aussi le pourcentage de fibres nerveuses en tat de bloc canalaire, rversible. Elle doit donc tre associe llectromyographie.

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Dtection des syncinsies Trois types danalyse permettent de mettre en vidence les syncinsies : 1 - A llectromyographie de dtection, il est possible dobserver la cocontraction de diffrents muscles. 2 - La stimulation dune branche distale du facial provoque une rponse retarde des muscles innervs par dautres branches. Les syncinsies peuvent tre mises en vidence un stade infra-clinique. 3 - Au blink-reflex : normalement le rflexe de clignement est enregistr uniquement dans le muscle orbiculaire des paupires, mais sil y a prsence de syncinsies il-bouche, la rponse rflexe va diffuser aux muscles de la commissure labiale. Lorsque les syncinsies sont installes, on observe un rflexe organis dans lorbiculaire des lvres de la mme faon que dans lorbiculaire des paupires.

o Suivi et pronostic
Lexploration lectrophysiologique permet de distinguer deux phases dans lvolution de la paralysie faciale : - la phase aigu stend du dbut des premiers signes cliniques jusqu la fin de la priode de dgnrescence (12 jour). - la phase de rcupration correspond dune part la leve du bloc nerveux, dautre part la r-innervation collatrale ou la repousse axonale. Le pronostic est formul durant la phase aigu selon le test dEsslen. - jusqu une altration lectroneuronographique de 50 %, la rcupration est toujours trs bonne, - jusqu 90 %, la rcupration est bonne mais considrablement plus longue, - jusqu 98 %, la rcupration peut tre satisfaisante, mais avec souvent un dficit squellaire li une r-innervation aberrante ou une transmission phaptique entre diffrentes branches du nerf, - entre 98 et 100 %, la rcupration est toujours mauvaise ou nulle. La persistance ou non dun blink reflex contribue lavis pronostic. Aux phases plus chroniques, cet avis sur la rcupration est plus gnralement fourni par ltude de lactivit lectromyographique de dtection. Ces principes sont valables pour toutes les paralysies faciale aigus. Mais cela nexclut pas le fait que certaines tiologies modifient dfavorablement lvolution. La paralysie faciale zostrienne prsente un degr de dgnres-

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cence nerveuse et de squelles plus important que celui de la paralysie de Bell. Il semble galement que lon observe plus de squelles (syncinsies) aprs une paralysie trs svre, et une rcupration trs lente (retard la r-innervation). Un suivi lectrologique rgulier (vers 5-12 jours, 1 mois, 3 mois, 6 mois et 1 an aprs la lsion initiale) se justifie donc dans le but dobjectiver les progrs de la r-innervation et/ou de tmoigner de lapparition de syncinsies, mme un stade infra-clinique.

REFERENCES
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Kinsithrapie et troubles des A.T.M.

Jean-Michel Hugly

Rsum Le traitement du SADAM nest pas limit des thrapeutiques occluso dentaires mais peut faire utilement appel aux techniques de rducation des fonctions orofaciales. Les traitements par gouttires sont renforcs par la dcontraction neuromusculaire. Les techniques vido miroir sont un outil efficace de rducation des mouvements mandibulaires et de la fonction linguale. Ces thrapeutiques kinsithrapiques ne sont utiles que dans les troubles fonctionnels des A.T.M. Le diagnostic diffrentiel avant traitement est donc indispensable. Mots cls : rducation orofaciale, troubles fonctionnels, diagnostic diffrentiel.

Physical Therapy and T.M.J. Disorders

Abstract T.M.J disorders can be treated in a non intrusive way through occluso-dontic adjustment. Physiotherapeutic techniques are often very useful in the optimization of mandibular sector based splint appliance by lingual and postural rehabilitation. It is essential to use reverse video-mirror techniques. Only functional disorders can be treated efficiently with these techniques; it is therefore imperative that differential diagnosis be established prior to the implementation of treatment. Key Words : orofacial rehabilitation, functional T.M.J.disorders, differential diagnosis.

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Jean-Michel HUGLY Stomatologue 8 rue des Fosss 77000 Melun tl. et fax 01 64 37 02 73

ans les troubles des A.T.M. la douleur est le plus souvent le motif principal de la consultation. Mme si les signes associs sont nombreux, anciens, parfois invalidants (bruits articulaires, gne louverture, gne masticatoire) ils ne sont pas suffisants pour dclencher la dmarche du patient.

La douleur, dans la sphre orofaciale, est extrmement diverse dans ses manifestations et son origine est le plus souvent difficile apprcier. Ainsi, mme si le patient est conscient de ses troubles articulaires, il ntablira pas forcement une relation avec les douleurs ressenties, celles-ci tant itratives ou alatoires ou ressenties distance de la zone dorigine. Les patients ne vont pas consulter, en consquence, directement le chirurgien dentiste mais souvent tre adresss par leur mdecin un radiologue, un O.R.L., un rhumatologue, un neurologue voire un psychiatre. Ces patients arrivent dans nos cabinets avec un long pass mdical (et un long vcu de souffrance). Ils sont souvent mfiants, agressifs et difficiles grer sur le plan relationnel. Le fait de pouvoir proposer un traitement non invasif et rversible est un facteur important dans ltablissement de la relation thrapeutique, qui ne peut stablir quavec la confiance du malade, et chez des malades qui ont suivi (ou subi) un certain nombre de traitements aussi divers que dcevants tel que : - meulages slectifs, - arthroscopies, - traitements anti-inflammatoires au long cours, - traitements antibiotiques dune ventuelle otite ou sinusite, - prise au long court de Benzodiazpines, - voire psychothrapie... !

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Cette confiance ne sera conquise que par la qualit de lcoute, lattention aux signes associs et lvaluation de lintensit de la plainte. Les douleurs orofaciales sont polymorphes de sige, dintensit et de priodicit variables. Si elles sont souvent en relation avec des troubles de l'articul dentaire (troubles occlusaux) tous les patients qui ont des perturbations de leur articul ne prsentent pas pour autant des troubles algo dysfonctionnels des A.T.M. Il faudra donc se garder de vouloir persister appliquer un traitement occlusal une douleur ds lors que ltiologie nest pas clairement tablie. Dans le Syndrome Algo Dysfonctionel des A.T.M. (SADAM) il faut distinguer les troubles purement fonctionnels de ceux rsultant dune atteinte dgnrative (arthrose, tumeur, maladie systmique expression articulaire) ou traumatique. Il faut galement tenir compte des diverses expressions douloureuses dautres affections (trompeuses par leur site dirradiation lappareil manducateur et dclenches ou exacerbes elles aussi par les fonctions). De mme, certains troubles cranio-mandibulaires peuvent induire des irradiations douloureuses trs distance des articulations temporales et garer ainsi le diagnostic. Enfin, un certain nombre de syndromes douloureux de la face peuvent avoir en commun labsence de signes objectifs radiologiques. Ces diverses affections peuvent donc induire un diagnostic erron de trouble de lA.T.M. Les migraines, bien sr, quand elles sont sans signes daccompagnement, les algies vasculaires de la face, avec des crises de 15 minutes quelques heures parfois jusqu 8 par 24 heures, parfois rptes en bouquet pendant des semaines ou des mois mais qui toutes deux cdent aux drivs de lergot de seigle, aux antalgiques, aux btabloquants ou aux drivs du Sumatriptan. Il faut penser aussi aux cphales post traumatiques, aux hmorragies crbrales et crbro-mninges, songer galement aux tumeurs crbrales dont la cphale, dapparition rcente, qui dintermittente devient permanente, pulsatile et aggrave par leffort, est souvent le seul symptme. Les sinusites frontales, avec une douleur irradiant vers la tempe, les otalgies, trs trompeuses, avec des douleurs exacerbes par la mastication et la dglutition et accentues par la pression sur le tragus ! Lexamen otoscopique fera le diagnostic. Citons les douleurs du glaucome et les cphales dues la fatigue visuelle.

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Les algies cervicales avec les douleurs dclenches par la rotation du cou, la flexion et lextension, les projections vers les paules, vers les rgions occipitales et frontales avec parfois des irradiations fulgurantes sont galement trompeuses, dautant plus quelles peuvent tre majores par un trouble associ de larticul dentaire. Les algies dorigines bucco-dentaires, caries profondes ignores, accident de dsinclusion des 3es molaires avec irradiations aux A.T.M. ou aux oreilles, avec trismus associ, avec hyper esthsie cutane, voire paralysie faciale associe. Les lithiases salivaires, en particulier les parotidites peuvent donner des douleurs irradies aux A.T.M. Enfin il ne faut pas passer cot dune nvralgie essentielle du V ou du IX. Citons galement les douleurs du zona du V. Si les troubles fonctionnels des A.T.M. sont accessibles aux thrapeutiques fonctionnelles ce nest pas le cas des affections dgnratives, infectieuses ou tumorales. Si ces maladies peuvent tre transitoirement amliores par le traitement fonctionnel, il ne sera pas possible dobtenir un rsultat stable, et le retour plus ou moins rapide des signes initiaux sera inluctable. Dans le cas darthrite infectieuse aigu, les tentatives de traitement fonctionnel vont aggraver la douleur ! Larthrite infectieuse associe rougeur, tumfaction de la rgion prtragienne, palpation trs douloureuse, le patient est bouche entrouverte en position antalgique, la douleur est exacerbe par toute tentative de mobilisation. Les arthrites chroniques dont le diagnostic est radiologique peuvent induire une limitation fonctionnelle importante, dinstallation progressive associe des douleurs spontanes. Les remaniements osseux sont alors importants. Les diffrentes pathologies tumorales temporo-mandibulaires sont rares et la douleur et les troubles fonctionnels sont tardifs et modrs, encore une fois la radiographie fait le diagnostic. Il convient donc de faire un bilan pralable complet : interrogatoire, et examen clinique approfondi. Il faudra en particulier tenir compte des donnes de la palpation et de lauscultation. Les bruits articulaires doivent tre identifis et associs aux diverses perturbations de la cinmatique mandibulaire.

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Enfin un bilan radiographique est indispensable (en 1re intention, un film panoramique dentaire numris avec A.T.M. visibles est suffisant). Les troubles fonctionnels (ou dysfonction algique des A.T.M.) sont accessibles des thrapeutiques non invasives (par gouttires sectorielles) qui bien conduites apportent un soulagement rapide et durable au patient avant de constituer par ailleurs une vritable modlisation du traitement prothtique ou orthodontique final. Ces traitements peuvent tre potentialiss utilement par la rducation maxillo-faciale. Les dysfonctions cranio mandibulaires (D.C.M) sont lorigine de la plupart des troubles fonctionnels des A.T.M. Par D.C.M il faut entendre que la position de la mandibule par rapport au crne ne permet pas un jeu quilibr de la musculature lvatrice et abaissante. Un certain nombre de contractures vont apparatre voluant vers la crampe douloureuse et le spasme. Les muscles spasms sont alors perceptibles la palpation. Des para fonctions sont associes : bruxisme en particulier, avec usure dentaire et attrition, ou fracture de lmail. La position docclusion gouverne par lengrnement dentaire ne permettant pas un positionnement fonctionnel des pices articulaires de lA.T.M. a induit un dsquilibre musculaire qui va sexprimer par un positionnement perturb des diffrentes surfaces articulaires de lA.T.M. Il faut rappeler que cette articulation complexe et duale (la seule du corps humain !) compte 5 surfaces articulaires : - 2 interfaces condyle temporal mnisque, - 2 interfaces condyle mandibulaire mnisque, - 1 interface arcade dentaire maxillaire arcade dentaire mandibulaire. Il importe donc que lengrnement des surfaces dentaires ne perturbe pas lagencement des interfaces condylo-mniscales intra articulaires. Une dviation droite ou gauche de la mandibule va aboutir une position trop recule dun condyle mandibulaire et trop avance de lautre. Du ct du condyle trop recul les conditions dune luxation mniscale antrieure sont runies, et vont tre entretenues par le spasme de la musculature pri articulaire et en particulier du ptrygoidien latral chef suprieur.

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La douleur et linflammation de la capsule articulaire vont entraner un spasme secondaire des lvateurs (muscles puissants) verrouillant la luxation et augmentant les douleurs par la compression des zones non articulaires de l'A.T.M. Il importe alors de faire la part de ce qui est purement musculaire et de ce qui est articulaire. Diffrents tests diagnostiques simples peuvent tre utiliss : * morsure sur une cale postrieure (soulageant la douleur par dcompression intra articulaire) ou laggravant si le problme est dorigine purement musculaire, * recherche de points douloureux des muscles spasms, * tests de mobilisation. Si la mobilisation passive est indolore et la mobilisation active douloureuse le problme est srement musculaire et/ou postural, * test de diduction compressive vers la droite ou la gauche. Si la douleur est en arrire du condyle on pensera une atteinte articulaire, si la douleur est en avant on pensera une atteinte musculaire (ptrygodien latral), * lobservation de la cintique mandibulaire. Si la diduction est normale et louverture limite on se dirigera vers un diagnostic musculaire. En revanche, si la diduction est altre, on penchera pour un problme intra articulaire. Lexamen des malades souffrant de SADAM est avantageusement complt par un bilan postural. Des perturbations de la statique entranent une dissymtrie des chanes musculaires et une modification posturale cervicale avec, par lintermdiaire des sterno-clido-mastoidiens, un retentissement sur les A.T.M. Il faut faire un bilan statique avec et sans cale inter dentaire (rouleau de coton) pour bien faire la part de locclusal et du postural * sur podoscope, talons carts de 20 cm, * de face : recherche dun genu valgum ou varum, examen de la position du bassin, de la position des paules. * de profil : examen des courbures rachidiennes (en position habituelle pas de garde vous).

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En cas de scoliose, il faudra rechercher une diffrence de longueur des membres infrieurs. Enfin, des tests posturaux statiques (ex Romberg) ou dynamiques (ex Fukuda). Le test de pitinement de Fukuda doit tre excut 2 fois. Une fois avec les dents en inoclusion, une fois avec les arcades dentaires en position docclusion terminale habituelle serre. Tous ces renseignements vont permettre dclairer et dorienter le bilan occlusal avant de mettre en uvre le traitement par gouttires sectorielles. Celui-ci va avoir pour but de lever les douleurs et les spasmes en supprimant les contacts prmaturs iatrognes. En supprimant les para fonctions et les rflexes posturo-occlusaux, il va permettre de retrouver une position mandibulaire dquilibre, myocentre, permettant un fonctionnement normal des A.T.M. Pendant cette phase du traitement, les thrapeutiques kinsithrapiques vont tre utilises pour faciliter une rcupration plus rapide et une optimisation des gouttires. Il pourra sagir de massages, effleurements, toucher roul etc. Les exercices (aprs chauffement musculaire par massage ou compresses chaudes) se feront devant un miroir (ou mieux une vido miroir selon la technique mise au point par F. Clouteau). Enumrons brivement : - ouverture rectiligne en gardant une petite amplitude de mouvement, - mouvement de propulsion diduction rectilignes. En cas de luxations irrductibles ces mmes mouvements sont faits en mordant sur une cale postrieure pour augmenter lespace intra articulaire. Les exe rcices de dcontraction neuro mu s c u l a i re et de prise de conscience des positions vicieuses et des para fonctions doivent tre pratiqus dans les mmes conditions, lentement et sous contrle miroir et /ou vido. La langue joue un rle dans les D.C.M. En se positionnant entre les arcades, elle peut induire bances, perte du guidage incisif, migrations dentaires et perturber la posture mandibulaire. La rducation de la dglutition et de larticulation phontique est indispensable pour la stabilit des traitements.

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Le massage des muscles cervicaux faciaux et la physiothrapie sont trs utiles en dbut de traitement pour aboutir la rsolution des spasmes musculaires en diminuant le recours aux myo rsolutifs et en fin de traitement pour potentialiser la stabilit des rsultats. La kinsithrapie et la rducation des fonctions orofaciales joue donc un rle de choix dans le traitement des SADAM dorigines fonctionnelles et posturales en facilitant et acclrant la thrapeutique occlusale ou occluso orthodontique. Elle renforce la motivation du patient et, en limpliquant dans son traitement, verrouille sa coopration. Elle augmente enfin la stabilit moyen et long terme des rsultats du traitement.

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Utilisation des gouttires thermoformes dans les pathologies articulaires des A.T.M. Une approche non invasive
Jean-Michel Hugly

Rsum Cet article prsente une nouvelle faon daborder les troubles des A.T.M. En utilisant des gouttires mandibulaires sectorielles thermoformes, on privilgie une approche non invasive base la fois sur la rducation des rflexes posturaux iatrognes, et la rsolution rapide des contractures musculaires, pour retrouver la position mandibulaire myocentre de rfrence. Cette technique permet une simulation en vrai grandeur, et autorise le choix du plan de traitement le mieux adapt, orthodontie, prothse ou chirurgie, ou traitement pluridisciplinaire. Lapproche non invasive permet de gagner ou regagner la confiance des patients, et leur coopration. Mots cls : gouttires sectorielles, traitement non invasif, rtablissement de locclusion myocentre.

Sector-based Mandibular splint in T.M.J. disorders A non offensive approach

Abstract T.M.J. disorders are often treated surgically, when non intrusive approaches have failed. A new type of mandibular sector-based splint is presented in this article; it is well tolerated, can be easily adjusted, (right and left) and can also be used unilaterally. It offers rapid pain relief for the patient, easy laboratory procedures, and moderate cost. The patient wears the splint on a full time basis and can swallow and speak easily. It is an appropriate alternative to surgical treatment and its medical-legal liabilities. Key Words : mandibular sector-based splint, non intrusive treatment, symmetry of masticatory muscle activity.

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Jean-Michel HUGLY Service dO.D.M.F. U.F.R. de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale C.H.U Piti Salptrire 75013 Paris

es troubles articulaires les plus frquents sont des dysfonctions de lappareil condylo-mniscal. Ces dysfonctions dues la fois aux distensions ligamentaires et aux contractures musculaires peuvent se dcrire comme des incoordinations de lappareil intra capsulaire : cest dire un dplacement du mnisque par rapport sa position normale en direction antrieure ou antro mdiale partiellement ou totalement. La luxation peut tre rversible ou irrversible, aigu ou chronique. Jusqu prsent les thrapeutiques proposes taient en principe uniquement chirurgicales : chirurgie ciel ouvert (arthrotomie) ou par voie arthroscopique (1, 5, 6, 8, 12, 18). Dans une logique particulire qui fait dpendre le bon fonctionnement des A.T.M. uniquement dun bon engrnement dentaire (logique du tout occlusal), la thrapeutique propose peut mme envisager une chirurgie orthognatique. Ces thrapeutiques lourdes peuvent dissuader des patients, ces patients trs particuliers qui souffrant depuis longtemps ont dj subi plusieurs traitements non ou peu efficaces. Ils sont inquiets de la chronicit de leurs troubles et agressifs sur le plan relationnel. Lutilisation raisonne de gouttires occlusales therm o fo rmes dune conception originale permet de proposer une altern at ive aux traitements ch i ru rgicaux et de sattacher leur confiance en ne leur donnant pas limpression dengager un processus irr ve rs i bl e. Au contraire, ils peuvent tout moment interrompre le traitement en retrouvant ad integrum leur tat initial.

o Indications
Les traitements par gouttires ne sont indiqus que dans les drangements internes de lA.T.M. : incoordinations condylo-mniscales, luxations discales,

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rversibles ou non, chroniques ou aigus. Ces diffrentes pathologies peuvent tre discrtes ou invalidantes selon lampleur des signes daccompagnement. Le diagnostic repose sur lhistoire clinique. Linterrogatoire prcise : - les circonstances de survenue - la priodicit ou la permanence des troubles - leur caractre spontan (par exemple au rveil) dclench par les billements ou la mastication daliments fortement rsilients, conscutif une chute ou un choc (sport de combat, agression, etc.). Dun point de vue mdico-lgal, on prcise galement sil existe une hyper laxit constitutionnelle (bruits articulaires dautres articulations, luxation de la rotule, entorses rcidivantes). Il faut galement rechercher les antcdents thrapeutiques : orthopdie dento-faciale avec forces extra-buccales, grandes reconstitutions prothtiques, avulsions de dents de sagesse sous A.G.

o Lexamen clinique
Il faut rechercher les points douloureux les plus frquents : prtragien, rtro-sous-angulaires, mdio-massterin, intra-auriculaire. Palper intra-buccal des insertions du ptrygodien latral. Rechercher et palper les ressauts accompagnant les bruits articulaires (uni ou bi-latraux, rciproques louverture ou la fermeture, palpables ou non, rductibles ou non par la contention digitale, audibles ou non par lentourage). Tous ces bruits signent lasynchronisme du dplacement du condyle et du disque. Enfin, il faut observer les trajets douverture et de fermeture : dviations, amplitude, concidence des anomalies avec les bruits audibles. Ces tableaux cliniques sont moduls par lassociation des douleurs ou des gnes fonctionnelles, avec les modifications objectives de la cinmatique mandibulaire, et permettent de distinguer les luxations mniscales rductibles spontanment, plus ou moins tardivement, ou irrductibles avec ou non une diminution douloureuse de louverture (les luxations irrductibles chroniques, avec douleurs modres, et ouverture sub normale tant alors de diagnostic diffrentiel difficile).

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o Les examens complmentaires

En premire intention un panoramique numris, avec A.T.M. visibles, limine les pathologies tumorales ou dgnratives. Avec en complment et la demande : - un tlcrne profil qui prcise une dysharmonie sagittale maxillomandibulaire, - une tomographie numrise des A.T.M. (SCANORA), utile pour apprcier la morphologie des cavits glnodes et les modifications de linterligne articulaire, bouche ouverte et ferme. Les examens tomodensitomtriques, ou par I.R.M., ne sont notre avis indiqus quen deuxime intention, aprs chec du traitement fonctionnel bien conduit. Ces examens confirment alors une luxation mniscale antrieure non rductible ancienne, avec une cinmatique sub-normale, douloureuse et non amliorable, posant le problme du traitement chirurgical de seconde intention. LE TRAITEMENT PAR GOUTTIERES SECTORIELLES Il sagit dune proposition thrapeutique originale que nous pratiquons avec succs depuis une dizaine dannes. Le principe directeur est dignorer, et mme dannuler la rfrence occlusale dentodentaire. Nous ne tenons pas compte de la notion si imprcise et fluctuante docclusion centre pour lui prfrer celle docclusion myocentre. Il sagit donc de rechercher lquilibre fonctionnel de la musculature manducatrice et posturale en annulant la possibilit dintercuspidation des arcades dentaires. Les A.T.M. tant des articulations suspendues, la rfrence positionnelle anatomique est inexistante, les surfaces articulaires ntant pas en relation en position de repos et ne saffrontant que pendant les mouvements de fermeture et douverture. La rfrence dentodentaire ne reprsente par ailleurs que lune des cinq surfaces articulaires en prsence (mnisco-temporale, condylo-mniscales droite et gauche) (2, 3, 4, 16, 17). Il existe trois situations type : - des dsordres majeurs de lA.T.M. avec des signes occluso-articulaires sub cliniques

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- des signes douloureux majeurs sans dsordres cliniques de lA.T.M. (ni danomalies radiologiques) - des destructions trs importantes de lA.T.M. sans signes fonctionnels ni douloureux. Mise en uvre des gouttires La consultation initiale Deux cas possibles : soit la douleur ou la limitation autorise la prise dempreintes, soit elle est impossible. Il faut alors prescrire dans un premier temps des myorsolutifs : thiocolchicosides de prfrence, type COLTRAMYL, 1 comprim 3 fois par jour. Des anti-inflammatoires non strodiens : VOLTARENE 50, PROFENID 100, etc. 1 cp matin et soir, associ un I.P.P. : MOPRAL, ZOLTUM, une glule matin et soir. Un antalgique banal : DAFALGAN, DOLIPRANE, ou DIANTALVIC. Ds que possible, on ralise la prise dune empreinte mandibulaire pour construire les gouttires qui ont le double rle de dcompression articulaire et de relaxation musculaire. Les gouttires sont toujours sectorielles, toujours mandibulaires, toujours postrieures. (De premire prmolaire dernire molaire) ceci dans un double but : crer un effet pivot avec une dcompression maximum de lA.T.M., permettre un rglage diffrentiel droit et gauche. Dans un premier temps, les gouttires sont lisses, cest--dire sans engrnement homothtique aux faces occlusales. La rplique de celle-ci, ralise par le thermoformage, est nivele par meulage et apport de rsine (au laboratoire ou en bouche) pour obtenir une surface de contact avec l'arcade antagoniste totalement plane. Selon les impratifs cliniques, lpaisseur est adapte lintensit des contractures musculaires (5,8,ou12/10), de faon diffrentielle droite et gauche, ou selon lexistence ou non dun bruxisme associ qui implique une ralisation plus robuste ; selon galement quil sera souhaitable ou non de porter les gouttires pendant les repas. Le thermoformage (photo 1) permet dobtenir confort maximum, (par le faible encombrement de la ralisation) confort sans comparaison par rapport aux gouttires maxillaires ou mandibulaires prcdemment dcrites dans la littrature (14, 17, 21). Le thermoforma ge apporte aussi invisibilit, personnalisation, rapidit et reproductibilit (il peut tre utile de remettre davance plusieurs jeux de gouttires au patient).

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La deuxime consultation Si lon a obtenu au bout de 48 H minimum : - cessation des spasmes et des douleurs, - reconcidence des milieux fonctionnels (freins labiaux maxillaires et mandibulaires), - sensation de confort du patient, il est alors possible denregistrer la relation inter-arcades myocentre. Lenregistrement aprs sdation des troubles fonctionnels et douloureux est un des points fondamentaux de la thrapeutique propose. En effet les techniques actuellement dcrites dlaboration des gouttires sur articulateur semiadaptable avec la relation inter-arcade enregistre en phase initiale ne sont bases sur aucun autre renseignement que lenregistrement de la position de dysfonctionnement. De cet enregistrement est alors dduit par programmation des paramtres de larticulateur une position thrapeutique thorique (mais sans fondement rellement clinique) partir de laquelle sont labores les gouttires. (14, 16, 21). La mise en articulateur en phase initiale nous parait inutile, parce que souvent pnible pour le patient qui souffre et ouvre souvent difficilement, et surtout parce que ne donnant aucun renseignement rellement fiable sur la position thrapeutique retrouver. Le patient nous semblant ce stade tre lui-mme larticulateur le plus fiable puisque capable dexprimer son confort ou son inconfort. La position de confort tant donc retrouve par le patient, il est maintenant possible denregistrer la relation inter-arcade myocentre, afin de reprer les interfrences occlusales iatrognes et les liminer une par une. On demande au patient de refermer doucement la bouche, le plus passivement et lentement possible, jusqu ce quil peroive un premier contact dentodentaire. Cette manuvre est rpte plusieurs fois, jusqu pouvoir tre excute facilement de faon fiable et reproductible. Il peut tre utile que le patient saide dun miroir pour bien comprendre ce quon attend de lui. Il faut alors reprer le ou les contacts prmaturs tout en vrifiant que les milieux physiologiques restent aligns. Ces contacts sont alors supprims et les gouttires sont remises en place. Elles sont diminues de hauteur pour obtenir un nouveau calage bilatral et simultan des arcades dentaires (si ncessaire le rajustage droit et gauche est modifi par meulage controlatral ou par meulage pour diminuer la hauteur).

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Ces squences peuvent tre rptes plusieurs fois, les gouttires sont alors diminues chaque sance pour arriver le plus prs possible de la relation inter-arcade la plus proche de la position myocentre recherche. Le rglage et la construction sectorielle permettent ventuellement de supprimer une des 2 gouttires partiellement ou totalement. Il faut arriver une cessation complte de troubles articulaires : spasmes, ressauts, et dviation du trajet douverture et de fermeture (photo n 2). A ce stade la mandibule est positionne, sur la gouttire rgle en bouche : - dans la position myocentre recherche, - dans la limite de lespace dinnoclusion, - leffet nociceptif des contacts prmaturs est annul. Stade darticulation du traitement Cest alors que le traitement est men vers ses deux objectifs : sdation finale des troubles et suppression des gouttires (cest dire restauration et consolidation aprs rducation proprioceptive finale). La position myocentre est vrifie et affine : sil existait une limitation initiale de louverture, on va demander au patient de trouver sur les gouttires qui sont encore lisses ce stade la position partir de laquelle il ouvre sans aucune douleur, ni sensation de gne, et ventuellement sans bruit. Cette position une fois repre sera fixe dans la gouttire par apport de rsine autopolymrisante en enregistrant des indentations. Ces indentations seront alors meules pour tre rduites des reliefs trs doux, quelques diximes, voire moins dans les cas de trs grande sensibilit neuromusculaire. Ces indentations doivent permettre une sollicitation proprioceptive maximum afin dobtenir une rcupration rflexe de la position mandibulaire fonctionnelle. A ce stade et seulement ce stade, une axiographie est utile (une axiographie initiale, dans un contexte douloureux est inutile car elle ne fait que confirmer ce qui est vident cliniquement et napporte aucun lment complmentaire en raison des spasmes musculaires). Les axiographies successives seront alors ralises chaque nouveau rglage, quelles permettront daffiner. (Afin dobtenir des courbes identiques droite et gauche). Les gouttires de rducation proprioceptives peuvent tre combines avec le port nocturne de gouttires lisses dans les cas de forte tonicit des lva-

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teurs avec bruxisme associ afin dviter la destruction par usure nocturne du rglage obtenu ou pour que le contact involontaire cuspide des dents maxillaires et de la crte des indentations mandibulaires ne cre une position iatrogne nocturne Les sances successives de rglages par coronoplastie des contacts prmaturs et la suppression des paisseurs de gouttires aboutissent ainsi une modlisation de larcade finale (la gouttire rsiduelle figurant les coronoplasties additives raliser ultrieurement). A ce stade le confort articulaire et postural doit tre acquis, les signes douloureux doivent avoir disparu et les signes cliniques de drangement intracapsulaires doivent tre amliors (des bruits articulaires pisodiques ne sont pas un signe dchec mais de la laxit ligamentaire rsiduelle). La fin du traitement et la suppression des gouttires La mise en articulateur adaptable ou semi-adaptable devient indispensable. Les gouttires ont permis de retrouver la position mandibulaire cranioadapte de rfrence qui, confortable et asymptomatique est compatible avec toutes les autres adaptations posturales dveloppes par le patient au cours de ltablissement de sa malocclusion. Cette mise en articulateur permet de visualiser les modifications ncessaires des arcades dentaires et dtablir le plan de traitement final mono ou pluridisciplinaire en faisant appel lO.D.M.F., la prothse ou la chirurgie ou le mlange de plusieurs de ces options. La position craniomandibulaire myocentre donne la rfrence occlusale du patient, sans tre prdtermine par un concept occlusal mcaniste ou prothtique comme il a t trop souvent propos de procder (occlusion centre) (8, 15, 21, 22). Effet thrapeutique des gouttires sur lA.T.M. intra capsulaire La sdation des douleurs est quasi immdiate (24 48 heures), le repositionnement discal nest pas visible radiologiquement (photo 2). Le disque ntant pas innerv nest en lui-mme pas douloureux, son repositionnement na aucun rle sur la douleur. La douleur est lie aux tendinites dinsertion des ptrygodiens, des entorses ligamentaires, des longations du ligament latral externe. La luxation antro-interne du mnisque entrane une compression de la zone bilaminaire et une surpression des surfaces non articulaires (7, 9, 10, 11).

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La douleur nest pas corrle lintensit des bruits articulaires. La sdation rapide des douleurs par le port des gouttires peut sexpliquer par la leve du spasme et des contractures musculaires lies des dysfonctions occlusales ou posturales et des surpressions intra-capsulaires. On fait ainsi passer au second plan une tiologie purement occlusodentaire. Le concept erron docclusion centre est donc ainsi disqualifi et apparat comme purement prothtique et non physiologique.

o Conclusion
Le concept nouveau de gouttires sectorielles thermoformes et uniquement mandibulaires permet dobtenir de la part des patients un port facile contrairement aux autres gouttires maxillaires et monoblocs qui sont difficiles supporter 24 heures sur 24. Ces mini gouttires ne gnent en rien la phonation, ne sont pas visibles et peuvent mme tre ventuellement conserves pendant les repas. Portes en permanence, elles assurent une mise au repos rapide du complexe musculomniscal. Elles rgulent la pression intra-articulaire et le mtabolisme des tissus intracapsulaires (19). En labsence de perforations ou dadhrences, dans les cas de luxations mniscales antrieures non rductibles, leur port prolong peut permettre un paississement hyalin de lattache mniscale postrieure (19) et permettre la cration dune noformation discale, que lI.R.M. peut mettre en vidence (aprs un an de port, comme la montr MONGINI la S.F.O.D.F. de 1997). Les gouttires mandibulaires sectorielles dcrites permettent donc un essai thrapeutique vritable de la position de rfrence mandibulaire. Elles doivent tre laisses suffisamment longtemps pour que les invitables adaptations posturales soient stables et que la normalisation fonctionnelle de lappareil intra-capsulaire soit consolide. Cette thrapeutique totalement non invasive et totalement rversible permet, pour un cot modr, une simulation thrapeutique en vraie grandeur. Elle permet la sdation rapide des troubles fonctionnels et des douleurs. Elle permet de rassurer des patients qui sont souvent au dpart sceptiques, peu cooprants et souvent difficiles sur le plan relationnel.

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Le sourire temporal Rducation orthophonique post-myoplastie dallongement du temporal, pour le changement de fonction du muscle temporal et la ranimation de la face paralyse
Marie-Pascale Lambert-Prou

Rsum Cet article prsente le traitement orthophonique post-myoplastie dallongement du temporal (technique chirurgicale pour la correction des paralysies faciales dfinitives, consistant au transfert du muscle temporal valide sur la commissure labiale paralyse). Sont dvelopps les principes de base de toute rducation de la face paralyse, les bilans pr et postopratoires et la rducation spcifique. Dans le but principal de rhabiliter le sourire (composante majeure des codes sociaux de communication), la rducation conduit le temporal transfr intgrer les fonctions labiales et jugales. Ce changement de fonction sobtient par tapes : dans un premier temps, stade du sourire mandibulaire , une mobilisation mandibulaire (fonction originelle du temporal) est ncessaire pour quune contraction du temporal transfr provoque une lvation commissurale. Dans une seconde tape, stade du sourire temporal volontaire , on obtient la contraction temporale indpendante des dplacements mandibulaires, celle-ci demeurant encore volontaire. Le sourire ralis doit devenir aussi symtrique que possible. Enfin, on vise le sourire la fois spontan et indpendant dune mobilisation mandibulaire, stade du sourire temporal spontan . Pour obtenir ce dernier stade, le patient doit perdre ses attitudes dvitement du sourire (crainte du regard de lautre) et prsenter une bonne apptence la communication. ce niveau de la rducation, la contraction temporale doit assurer, ds lors, un sourire au sens littral du terme (mimique dexpression), mais aussi une articulation et une vidange salivaire de meilleure qualit. Lacquisition du sourire temporal nous renvoie la plasticit crbrale. Cest pourquoi la rducation doit oprer la fois aux niveaux priphrique et central. Mots cls : paralysie faciale, chirurgie maxillo-faciale reconstructrice, transfert musculaire, sourire temporal, plasticit crbrale.

Rducation Orthophonique - N 210 - Juin 2002

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Temporal smile. Post myoplastic speech and language therapy designed to change temporal muscle function and revive the paralyzed face
Abstract This article presents a speech and language treatment program for post-myoplastic stretching of the temporal muscle (a surgical technique designed to correct irreversible facial paralyses and involving the transfer of the intact temporal muscle to the paralyzed labial commissure). The article describes basic principles common to all treatment approaches to facial paralysis, as well as pre- and post-surgical evaluations and specific treatment approaches. In order to rehabilitate smiling (a major component of social codes and communication), treatment seeks to facilitate the integration of labial and jugal functions by the temporal muscle. This functional change is obtained through a step approach. During the first stage, that of the mandibular smile , mandibular involvement (the original function of the temporal muscle) is needed for contraction of the transfered muscle to induce commisural rising. During the second stage, that of the voluntary temporal smile , temporal contraction becomes independent from mandibular movements, although it still reflects voluntary effort. The smile thus obtained must be as symmetrical as possible. Finally, smiling must become both spontaneous and separate from mandibular involvement during the stage of spontaneous temporal smile. To reach this stage, the patient must relinquish his smile avoidance attitudes (fear of being observed by others) and be interested in communicating with others. At this stage, temporal contraction must produce true smiling (as a facial expression), as well as better articulation and salivary draining. The acquisition of temporal smiling reflects cerebral plasticity. For this reason, treatment must involve both peripheral and central levels. Key Words : facial paralysis, reconstructive maxillary-facial surgery, muscular transfer, temporal smile, cerebral plasticity.

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Marie-Pascale LAMBERT-PROU Orthophoniste 17, place Saint-Martin 14000 Caen Tl. 02.31.50.25.32

a paralysie faciale priphrique est lie une lsion du nerf facial VII partir de son noyau. Elle provoque des troubles esthtiques et fonctionnels svres et affecte notamment la communication en parasitant la lecture des motions exprimes sur le visage. Le sourire, composante essentielle des codes sociaux de communication, est particulirement atteint (voir photos de larticle suivant, p. 121).

La Myoplastie dAllongement du Temporal (MAT) a t mise au point en 1994 par le Dr Daniel LABB (voir la description de cette technique chirurgicale dans larticle prcdent). Elle permet linsertion directe du muscle temporal - dinnervation diffrente, nerf trijumeau V - sur la commissure des lvres paralyses qui se trouvent alors en posture normale de repos (voir photos de larticle suivant, p. 121). La rducation postopratoire spcifique a pour objectif dexploiter le muscle temporal transfr pour ranimer les fonctions normalement dvolues aux lvres et aux joues paralyses : mimiques (principalement le sourire), articulation de la parole, dglutition. Jai t amene prendre en charge la rducation des premiers bnficiaires de la Myoplastie dAllongement du Temporal. Il a t indispensable de concevoir des bilans pr et postopratoires adapts, ainsi quune rducation orthophonique spcifique. 28 patients ne prsentant pas de trouble associ leur paralysie faciale ont suivi ce traitement complet et ont t rgulirement valus. La demande principale des personnes atteintes de paralysie faciale concerne le sourire. Le sourire est un mouvement labial qui exprime un tat affectif en rponse des stimuli sociaux ou internes au sujet. Il constitue un mode de communication extra-verbal. Dans la rducation des Myoplasties dAllongement du Temporal, lorthophoniste aura donc deux objectifs :

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1. restaurer le mouvement labial en recherchant et en perfectionnant la contraction du temporal transfr ; 2. tablir le lien entre cette motilit retrouve et la fonction sourire, intgre au niveau cortical. Cet article informera globalement le lecteur sur plusieurs aspects de la prise en charge orthophonique : 3. les principes de base de toute rducation de la paralysie faciale ; 4. les bilans et entretiens pr et postopratoires spcifiques ; 5. les stades pour lobtention du sourire temporal spontan : leur dfinition et le pourcentage des patients y accdant ; 6. la rducation spcifique : la dtente et lassouplissement du visage ; le travail musculaire ; le travail fonctionnel ; 7. le vcu psychologique et lapptence la communication ; 8. le rle de la plasticit crbrale.

o Principes de base de toute rducation de la paralysie faciale priphrique

Avant de prendre en charge une rducation post-Myoplastie du Temporal, il est capital de connatre les principes dune rducation classique de la paralysie faciale. La MAT est indique pour les patients qui prsentent une lsion dfinitive et complte, ou quasi complte, de leur nerf facial, ainsi que pour ceux qui ont rcupr moins de 50% de la force des muscles releveurs et abducteurs des lvres, aprs 18 mois de rducation. Souvent, avant dtre oprs, les patients ont donc dj suivi une rducation de leur paralysie. Les zones qui ne sont pas directement concernes par le transfert du temporal sont celles de lil, du front, de la langue, du nez, du menton et du cou. Ces zones font parfois galement lobjet dune rducation classique parallle celle du muscle transfr. Dans toute rducation de la paralysie faciale, on doit observer des principes de base afin dviter les risques de complications inhrentes cette pathologie. Ces risques de complication sont : . les syncinsies : elles correspondent un dfaut dorientation de linflux nerveux dans les branches du nerf ls. Cest le cas, par exemple, lorsque la contraction de lorbiculaire labial provoque la fermeture des paupires.

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. les spasmes : plus rares, ce sont des mouvements de masse incontrls, . lhypertonicit : en dbut de paralysie, on observe une flacidit. Lors de la rcupration, il arrive que la tonicit rcupre dmesurment. Au repos, lasymtrie est moins marque, mais en mouvement, les risques de syncinsies deviennent majeurs, . lhyperactivit du ct sain : le ct sain, nayant plus dantagoniste, emporte le ct paralys qui se trouve alors en position dtirement, ce qui est contre-indiqu pour quun mouvement puisse rapparatre (un muscle tir ne peut fixer lactine et la myosine). Lhyperactivit du ct sain aggrave galement lasymtrie, surtout lors des fonctions (parole, mimiques, mastication...). La rducation aura donc plusieurs principes de base : . demander des mouvements lents et sans forage, pour recruter le maximum de fibres et contrler lapparition des syncinsies ; . dissocier les muscles ou groupes de muscles (travail musculaire analytique) pour viter les syncinsies ; . retenir le ct sain pour mettre les muscles du ct paralys en position neutre. Pour cela, on pourra appliquer le plat de la main sur le ct sain. Nous prfrons appuyer toute la longueur de lindex sur la partie mdiane du visage au niveau de la zone travaille (par exemple, pour exercer les lvres, lindex sera pos sur celles-ci comme pour le geste accompagnant lonomatope chut ! ). Il est important de bien cerner ces risques et principes de base car la rducation de la myoplastie doit considrer le visage dans sa globalit pour parvenir au meilleur quilibre possible (mme si pour cela, on doit pratiquer des exercices analytiques).

o Les bilans et entretiens pr et postopratoires spcifiques la myoplastie du temporal

En propratoire, on pratique, comme pour toute paralysie faciale priphrique, un bilan complet des fonctions de la face, du cou et de la dglutition, en prenant connaissance des gestes chirurgicaux dj effectus sur la face (tarsorraphie, myectomies, lifting, etc.). Le bilan postopratoire est effectu 15 20 jours aprs lintervention (en raison du temps de cicatrisation des sutures ligamenteuses) et sera ritr afin de juger des dlais de rcupration dans les tapes de la rducation.

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A - Lexamen, au repos, de la face, du cou et de la langue On privilgie ltude de la chute de la commissure labiale, de leffacement du sillon nasognien, de laffaissement de la base de laile du nez. En effet, la Myoplastie dAllongement du Temporal va permettre la rcupration dune symtrie au repos, grce la suspension de la commissure labiale et la reconstitution du sillon nasolabial. B - Lexamen de la force des muscles Les muscles labiaux Examen attentif de laction de chacun des muscles releveurs et abducteurs de la commissure labiale, et des constricteurs de la joue (en contrlant de la main le ct sain, pour viter lhyperactivit). Pour les besoins rducatifs, je pratique une cotation plus prcise que la cotation classique : (O : contraction nulle / 1 : infime / 2 : faible / 3 : moyenne / 4 : ample avec effort / 5 : normale). Une diminution svre de la force de ces muscles constitue lindication majeure de la MAT. Mesure de la course de la commissure labiale, de la posture de repos au sourire exagr. Cette mesure se pratique avec une rgle plate transparente. Dans les cas de paralysie totale des muscles labiaux, la course commissurale est nulle, voire ngative (si lhyperactivit du ct sain attire la commissure paralyse vers le ct oppos). Chez un sujet sain, le sourire exagr se produit selon une amplitude - mesure dun seul ct - de 0,7 2,2 cm (Paletz et Manktelow, tude de 20 sujets normaux en1993). Examen de la direction de la course commissurale, de la posture de repos au sourire exagr. En propratoire, il arrive que la mesure de la course commissurale donne un rsultat correct (1 cm), mais sa direction peut tre oriente vers le bas ou horizontalement (si les muscles abaisseurs ou abducteurs gnrent plus de force que les muscles releveurs). Paletz et Manktelow dlimitent la direction dune course commissurale normale entre 24 et 58 degrs par rapport lhorizontale. Les mesures de Paletz et Manktelow sont trs utiles mais lobjectif pour chaque patient est le rtablissement dune bonne symtrie par rapport au sourire du ct sain.

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Les muscles masticateurs Bilan propratoire : On apprcie leur qualit, ainsi que celle des trois types de dplacements de la mandibule. La prise de conscience de ces mouvements et leur sollicitation volontaire constitueront la base des exercices du premier stade de la rducation : occlusion force, rtropulsion, diduction ct paralys. Bilan postopratoire : Larticulation temporo-mandibulaire et le fonctionnement des trois muscles lvateurs de la mandibule restants devront tre surveills. Jusqu ce jour, lA.T.M. na jamais souffert des myoplasties pratiques. C - Lexamen fonctionnel concernant : Le sourire : Bilan propratoire : On a dj mesur et not la direction de la course commissurale, lors de lexamen de la force musculaire. Linsertion du temporal sur les muscles labiaux sera ralise en fonction du type de sourire constat : Mona Lisa , pleines dents ou canin (classification propose par Rubin en 1974, dveloppe dans larticle suivant, p. 121). Le travail rducatif de la symtrie devra galement tenir compte de cette classification. Bilan postopratoire : Ct ranim, le sourire est obtenu de manire diffrente selon les stades de la rducation (voir leur dfinition paragraphe suivant) : sourire mandibulaire, sourire temporal volontaire, sourire temporal spontan. On notera galement la mesure de lamplitude de la course commissurale, du repos au sourire, ainsi que lorientation prcise de la traction. Les autres mimiques ont aussi leur importance (dgot, tristesse, svrit, tonnement). Larticulation qui ncessite la participation active des lvres et des joues. On porte une attention particulire : . ltirement labial sur les phonmes abducteurs-lvateurs de la commis sure (/ i, , in /) ; . la force jugale et labiale sur les phonmes bilabiaux (/ p, b, m /) et labiodentaux (/ f, v /). En bilan postopratoire, on value le rle du temporal transfr dans la production de ces mmes phonmes.

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La mastication et le premier temps de la dglutition : La Myoplastie dAllongement du Temporal et la rducation, en amliorant la force jugale et la symtrie labiale, permettront une meilleure vidange salivaire du sillon jugal et la rgression des coulements salivaires au niveau labial. D - Lentretien et linformation du patient Lors du bilan propratoire, il convient aussi de sassurer des capacits du patient suivre la rducation spcifique postopratoire. Une bonne partie de lentretien propratoire sera rserve linformation du patient, en employant un vocabulaire adapt (lanatomie, la technique chirurgicale, les raisons de cette technique dans son cas, les avantages et inconvnients, les rsultats pronostiqus au rveil et en fin de rducation, les stades de la rducation et le nouveau rle du muscle temporal, limportance de lentranement quotidien domicile). On explique au patient quil est tout autant auteur du rsultat que le chirurgien et lorthophoniste. Vritable outil thrapeutique, une plaquette dinformation est actuellement en cours de ralisation dans le cadre du mmoire dorthophonie de Blinda Lain Institut Orthophonique de Lille 2002 : Vous tes atteint dune paralysie faciale, une chirurgie et une rducation du sourire vous sont proposes .

o Les stades pour lobtention du sourire temporal spontan : leur dfinition et pourcentage des patients y accdant
Les trois stades auxquels je fais constamment rfrence pendant la rducation, peuvent tre dfinis ainsi : Stade du SOURIRE MANDIBULAIRE : lvation-abduction commissurale obtenue par contraction temporale dpendante dune mobilisation mandibulaire. Les trois mouvements mandibulaires (serrage, rtropulsion et diduction ct ranim, toujours ralisables grce aux muscles masticateurs restants) saccompagnent de la contraction du temporal transfr qui na pas abandonn sa fonction masticatrice originelle. Celui-ci tant dornavant insr sur le sillon nasolabial au lieu de ltre sur la mandibule, il entrane une lvation-abduction de la commissure labiale. Dun point de vue esthtique, cest dj un progrs considrable : en

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mobilisant la mandibule, le patient ralise ses premiers sourires postopratoires. Dun point de vue neuropsychologique, cet effet est indirect : il ne sagit pas dun sourire au sens littral du terme (do les guillemets) puisque le cerveau doit passer par la programmation dune autre fonction qui na rien de commun avec lexpression dune satisfaction ou dun amusement. On pourrait aussi nommer ce stade sourire exclusivement moteur , sourire indirect , pseudo-sourire par mobilisation mandibulaire ... 100 % des patients oprs, rduqus ou non, prsentent les caractristiques de ce stade. Stade du SOURIRE TEMPORAL VOLONTAIRE : sourire volontaire obtenu par contraction temporale indpendante de toute mobilisation mandibulaire. Le temporal rpond lordre volontaire de sourire, de mme que le ferait le muscle zygomatique. Le patient sapplique, comme on peut le faire lorsque lon maintient son sourire pour le photographe. La rducation a exploit la plasticit crbrale, le cerveau a dj assimil le muscle temporal transfr un muscle labial. A ce stade, on peut commencer user du terme sourire, sans quivoque au niveau rducatif. 100 % des patients oprs et rduqus y accdent et peuvent faire varier lamplitude de la course commissurale. Stade du SOURIRE TEMPORAL SPONTAN : sourire spontan obtenu par contraction temporale indpendante de toute mobilisation mandibulaire. Le sourire (au sens le plus complet du terme) peut tre obtenu, en fin de rducation, par contraction spontane du temporal, sans aucune mobilisation de la mandibule. Cette commande spontane reflte, par dfinition, lintgration totale - par le systme nerveux central - du muscle temporal dsormais affect aux fonctions labiales. 96,4 % des patients (ne prsentant pas de troubles associs) parviennent une lvation commissurale la fois spontane et indpendante de tout mouvement mandibulaire, lors du sourire, de larticulation des phonmes tirs et de la vidange salivaire. Cette lvation spontane nest cependant pas de qualit constante (variable selon la fatigue et les circonstances). Les patients qui obtiennent les meilleurs rsultats semblent tre ceux qui prsentent une excellente apptence la communication.

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o La rducation spcifique
Elle commence 15 20 jours aprs lintervention. A La dtente et lassouplissement du visage Elle sera obtenue grce plusieurs techniques : . la relaxation : mthode du Dr Le Huche que nous avons complte en demandant des crispations isoles de muscles ou groupes musculaires du visage ; . les respirations profondes, tirements, billements . les auto-massages quotidiens de la cicatrice nasognienne ; . les massages et auto-massages de tout le visage, principalement pour rduire ldme et les tumfactions post-ch i ru rgicaux. En ce qui concerne les massages, les kinsithrapeutes proposent des techniques spcifiques. Une thrapie rducative dans laquelle collaborent lorthophoniste et le kinsithrapeute correspond un traitement complet dont le patient tirera le plus grand bnfice. B Le travail musculaire Ds la premire sance (15 20 jours aprs lintervention), on recherche llvation et labduction commissurale. Au dbut, on sollicite les aires corticales lies au nerf V : seuls les mouvements mandibulaires qui correspondent la fonction originelle du temporal transfr provoquent une bauche de sourire. Cest le 1er stade de la rducation, celui du sourire mandibulaire. Le patient (qui se contrle devant un miroir) doit donc mobiliser la mandibule par occlusion, diduction ct ranim ou rtropulsion de la mandibule. Les mouvements sont perfectionns pour obtenir une bonne amplitude de la course commissurale. La musculature labiale et jugale antagoniste et de proximit est galement travaille afin de stimuler les zones proches et favoriser llasticit et lallongement du temporal. La jonction labiale, quant elle, demande tre amliore dans sa nouvelle position. Les mouvements sont bien sr excuts sans forage, en contrlant le ct sain. C Le travail fonctionnel Le sourire Llvation et labduction commissurale est, le plus rapidement possible, recherche sans dplacement mandibulaire. Cest le 2 nd stade de la rducation,

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celui du sourire temporal volontaire. A partir de cette tape, le travail rducatif opre essentiellement au niveau crbral. Il sagit dtablir le lien entre le muscle sain innerv par le V et laire corticale du sourire actuellement encore connecte au noyau moteur du VII. On propose principalement des exercices lents et tenus, sollicitant alternativement les aires crbrales lies au V et les aires lies au VII. Par exemple, excuter un sourire bilatral provoqu par un mouvement mandibulaire, altern avec un sourire bilatral sans ce mouvement mandibulaire (le patient compare les perceptions proprioceptives diffrentes) ; ou bien encore, raliser un hmisourire ct sain, altern avec un hmi-sourire ct ranim, sans mobiliser la mandibule ; Le patient doit se reprsenter limage mentale somesthsique du sourire recherch (ce qui favorise le contrle cortical), mais aussi essayer le plus souvent possible de sourire volontairement sans pour autant penser aux muscles sollicits (de mme que lon immobilise son sourire pour le photographe). Pour acqurir le sourire temporal, cest un peu comme pour apprendre faire du vlo : vlo, il faut regarder devant soi et non ses jambes ; pour sourire, il faut diriger son attention sur ce qui fait sourire ou rire et non seulement sur ses muscles peauciers. Jinsiste, ds la premire sance, sur limportance de sessayer au sourire dans la vie quotidienne. La plasticit crbrale est ainsi sollicite au plus tt. En effet, pour que la spontanit du souri re temporal ap p a ra i s s e (3e stade, celui du sourire temporal spontan), il faut que celui-ci intervienne la fois trs frquemment (pour la mmoire somesthsique) et dans des situations quotidiennes (pour une adquation entre lacte et la ncessit de souri re ) . Dans cet objectif, jai donc propos de nombreux exercices spcifiques. Par exemple en sance, on pourra, tout en contrlant la qualit du sourire, couter des sketches humoristiques, raconter un souvenir amusant, tlphoner pour des renseignements Hors sances, les patients sont encourags se confronter des situations concrtes, brves au dpart (chez le boulanger), puis prolonges et plus difficiles contrler (conversation avec plusieurs amis durant toute une soire, par exemple). Ils peuvent galement, divers endroits du domicile, placer des gommettes autocollantes dont chacune ds quelle est aperue - incite sentraner en effectuant un sourire appliqu. ce stade, lentourage est sollicit pour faire sourire et rire le patient le plus souvent possible.

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Larticulation Grce au temporal transfr, on obtient un tirement labial sur les phonmes /i, , in/. Par ailleurs, une meilleure force temporo-jugale peut sopposer au gonflement de la joue paralyse provoqu par larticulation des phonmes bilabiaux et labiodentaux /p, b, m, f, v/. Tous les phonmes articuls imparfaitement - et rcuprables - sont donc exercs afin dobtenir la spontanit des tirements de la commissure et des contractions jugales. On demandera par exemple de sentraner sur des mots utiliss frquemment (les prnoms des membres de la famille, le vocabulaire du mtier pratiqu, etc.). La dglutition Sa qualit est dpendante de : lamlioration de la prhension labiale : on proposera, par exemple, lexercice du fil (une extrmit entre les lvres, on le rentre dans la bouche uniquement par des mouvements labiaux). Le temporal transfr est sollicit quand les lvres amnent la bouche vers les dents (ou amnent le fil, pour lexercice). Ce travail rpt trs frquemment (ralisable tout en se livrant une autre activit) permet dobtenir une spontanit de la contraction temporale lors de la prhension labiale. lamlioration de la jonction labiale la mastication et la force temporo-jugale lors de la mastication. La joue doit chasser du sillon jugal les stagnations de salive ou les dbris alimentaires, en les pressant vers lintrieur. Lors du stade du sourire mandibulaire, cette vacuation est effectue par contraction temporale volontaire lie un mouvement mandibulaire (pour lequel il est plus pratique de choisir la diduction, ct opr). Lors des stades suivants, elle est effectue indpendamment de ce mouvement. On proposera au dpart un travail musculaire jugal (en contrlant les ventuelles syncinsies prexistantes), pour arriver un travail plus spontan en sexerant lors des repas. La fermeture palpbrale Chez un sujet sain qui sourit largement, la commissure est releve, mais aussi la joue et, par entranement, la paupire infrieure (surtout sil est jeune). Les yeux participent au sourire, et celui-ci a donc, accessoirement, un effet de protection de lil. Au cours de la rducation, le sourire temporal sera, si possible, associ une lvation de la paupire infrieure, le sujet se contrlant devant un miroir.

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Il faudra cependant avoir en mmoire que tout exercice de lorbiculaire palpbral doit seffectuer lentement, bouche dtendue et entrouverte, si des syncinsies ont lieu sur les lvres. La respiration nasale La fixation tale des fibres du tendon du temporal jusqu la partie haute du sillon nasolabial largit louverture nasale et, par l mme, peut amliorer la respiration ainsi que lvacuation et le drainage des scrtions (parfois limits par la paralysie). On demande dexcuter quelques inspirations, associes une ouverture narinaire provoque par la contraction du muscle temporal.

o Le vcu psychologique et lapptence la communication

Comment lire les expressions dun visage paralys ? Avant le traitement, le patient ralise combien son visage ne reflte plus, voire dforme, ce quil veut exprimer. Lors de la rducation, on constate que le travail de contrle devant le miroir est souvent mal accept. Certains patients supportent difficilement dtre confronts leur image. La fonction sociale du sourire suppose le regard de lautre, regard difficile accepter lorsque lon est conscient de limperfection dun moyen de communication aussi important (et du caractre artificiel du sourire avant quil ne devienne spontan). Sessayer sourire dans les situations quotidiennes, lextrieur du domicile, est donc une tape dlicate. En abordant la spontanit du sourire, on se trouve confront la porte psycho-sociale et affective de cette mimique. Cest un mode de communication non verbal qui transmet un message affectif en rponse des stimuli sociaux ou internes au sujet. Le sourire (comme le rire) obit des rgles dexpression codes par et pour le groupe. Cette mme rponse comportementale recouvre une grande diversit de sens et de fonctions : plaisir, communication, sduction, reflet de la personnalit, civilit, masque, timidit, humour avec toutes ses significations qui lui sont propres. Comment nos patients investissent-ils tout cela avant et aprs la Myoplastie dAllongement du Temporal ? Concernant la rducation, la difficult majeure me semble tre la perte des habitudes de retenue lors des fonctions (par peur de rvler ou daccen-

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tuer une asymtrie). Dune part, cette retenue abolit le plaisir de la communication et une grande partie des avantages du sourire et du rire. Dautre part, elle compromet laccs la spontanit du sourire temporal, et donc au changement de fonction du temporal transfr. Il est capital daider le patient dpasser cette inhibition (qui na plus gure lieu dtre, depuis lopration) car elle freine la plasticit crbrale ncessaire lvolution du traitement orthophonique. La paralysie reste une histoire personnelle (vcue diffremment selon lge, le sexe, le caractre acquis ou congnital de laffection, la personnalit, le recul pris quand la paralysie est conscutive une intervention qui a sauv la vie, etc.). Lorthophoniste tentera de comprendre la souffrance du patient, elle cherchera restaurer son dsir de communiquer et laidera se rconcilier avec son sourire, condition essentielle pour quil sessaie au sourire temporal spontan.

o Le rle de la plasticit crbrale

La rducation a simultanment stimul et exploit la plasticit crbrale. Pour ce faire, elle a pris en compte limportance des critres suivants (en se basant, pour les deux premiers points, sur les travaux de Nelson Annunciato) : Ncessit de stimuler les lments affrents : Stimulations visuelles, tactiles et proprioceptives ont t proposes : miroir, assouplissement, relaxation, image mentale somesthsique du mouvement obtenir. Ncessit de stimuler les lments effrents : Pour cela, ont t mis en place : - la sollicitation alterne des aires corticales lies au noyau du V et des aires lies au noyau du VII, pour un mme rsultat (sourire en serrant les dents / sourire sans serrer les dents) ; - lexercice de tous les muscles impliqus dans llvation et labduction commissurale (et non seulement du temporal transfr) ; - le respect de mouvements lents et tenus afin de favoriser le feed-back proprioceptif et de permettre au systme neurologique dintgrer les nouvelles informations ncessaires ltablissement de nouveaux relais centraux ; - un travail de toute la musculature de proximit ; - un entranement rgulier, quatre fois par jour.

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Ncessit de rduquer toutes les fonctions impliquant llvation commissurale et la contraction jugale. Ncessit de rechercher la spontanit : - travail bilatral simultan pour favoriser un dclenchement symtrique spontan au niveau moteur et crbral ; - entranement en situation, hors sances : adquation entre lopportunit et lacte de sourire pour crer le lien entre le sourire programm crbralement et le sourire moteur ; - entranement ce sourire en situation, le plus tt et le plus frquemment possible (sollicitation de la mmoire somesthsique). Pour cela, il faut abandonner les attitudes dvitement (retenue du sourire, posture pour masquer le visage) et sexercer chaque fois que la situation sy prte dans la vie quotidienne, en se fixant des objectifs de plus en plus complexes (situations brves puis de plus en plus prolonges ou difficiles contrler). Prise en compte des composantes psychologiques. Les principales sont : - la restauration ou le renforcement du dsir de communiquer, de sourire, de rire, de parler ; - la mise en confiance (information, coute), toute situation de stress bloquant la disponibilit mentale ; - la motivation du patient. Il doit tre en situation de demande, pour une bonne intgration des exercices et une mmorisation des processus neuronaux ; - ladaptation de la rducation chaque cas. Les processus neurologiques exacts ne sont pas encore parfaitement connus. Il est important de retenir la rducation densemble, tout autant que les quelques exercices qui provoqueront les premires manifestations du sourire temporal .

o Conclusion
La Myoplastie dAllongement du Temporal permet linsertion directe du muscle temporal sain sur la commissure des lvres paralyse, et doit tre suivie dune rducation orthophonique spcifique. La rducation amne le temporal devenir un muscle labial part entire. On observe trois stades dans lacquisition, par ce muscle masticateur, des fonctions labiales et jugales :

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. stade du sourire mandibulaire : llvation commissurale est obtenue condition dtre associe des dplacements mandibulaires (crbralement, ce sourire est indirect : il doit passer par la fonction originelle du temporal). . stade du sourire temporal volontaire : le sourire est ralis sans mobilisation mandibulaire, la contraction temporale restant volontaire. Le sujet peut faire varier lamplitude de la course commissurale. . stade du sourire temporal spontan : llvation commissurale est la fois spontane et indpendante de tout mouvement mandibulaire, lors du sourire, de larticulation des phonmes tirs et de la vidange salivaire. Les patients sont donc parvenus ce que jappelle le sourire temporal qui peut tre dfini ainsi : sourire obtenu par la contraction du muscle temporal sain transfr sur la commissure et le sillon nasolabial paralyss, la contraction du temporal rduqu tant devenue indpendante de sa fonction originelle (mouvements mandibulaires). Le sourire temporal est dans un premier temps volontaire, il peut ensuite devenir spontan. Il est un sourire au sens littral du terme : une vritable mimique dexpression . Lapptence la communication est indispensable son acquisition. Le changement de fonction du muscle transfr procde de la plasticit crbrale. Cest pourquoi, la rducation du sourire temporal devra oprer au niveau central et non seulement priphrique. La rducation des Myoplasties dAllongement du Temporal est encourageante, passionnante et gratifiante car les patients retrouvent le sourire dans tous les sens du terme. Les rsultats de la rducation sont troitement dpendants de la qualit de lacte chirugical et de limplication du patient. En ranimant le sourire, la Myoplastie dAllongement du Temporal et la rducation orthophonique qui lui est associe agissent sur un vecteur essentiel et dlicat de la sensibilit et de la communication humaine. Les rpercussions de ce traitement complet sont multiples et sinscrivent dans un champ de rflexion trs vaste.

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Myoplastie dallongement du muscle temporal et traitement de la paralysie faciale

Daniel Labb, E. Soubeyrand

Rsum La paralysie faciale dfinitive peut bnficier dun traitement chirurgical palliatif, corrigeant en un temps opratoire le maximum de squelles morphologiques et fonctionnelles tous les tages, afin d'acqurir une symtrisation du visage au repos et lors de la mimique. Ce traitement fait appel la myoplastie dallongement du muscle temporal, technique de ranimation des lvres, intgre dans une stratgie de traitement global, et suivie dune rducation orthophonique prcoce pour obtenir un sourire volontaire puis spontan. Mots cls : paralysie faciale, traitement palliatif, stratgie globale, myoplastie dallongement du temporal, traitement du ct sain, rducation.

Myoplastic stretching of the temporal muscle and treatment of facial paralysis

Abstract Irreversible facial paralysis may benefit from palliative surgical treatment which corrects an optimal number of morphological and functional sequels at all levels, thus giving facial symmetry both when the face is at rest and in movement. This type of treatment involves myoplastic stretching of the temporal muscle, a technique which brings life back to the lips ; it is integrated into a comprehensive treatment strategy and followed by early speech and language therapy aimed at obtaining smiling, first of a voluntary then of a spontaneous nature. Key Words : facial paralysis, corrective treatment-comprehensive strategy, myoplastic stretching of the temporal muscle, treatment of the non-impaired side-rehabilitation.

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Daniel LABB Chirurgien plasticien E. SOUBEYRAND Service de chirurgie maxillo-faciale, plastique et reconstructrice, et stomatologie CHU Cte de Nacre 14033 Caen Cedex

a paralysie faciale dfinitive et complte constitue une disgrce insupportable, lorigine dhandicaps majeurs, aussi bien esthtiques que fonctionnels.

La face est un des reflets principaux de la vie de relation, dont la mimique traduit les diffrentes motions. Tout individu prsentant, dans notre socit actuelle, une paralysie faciale souffre dun handicap motionnel et social de grande importance. Il existe aussi des troubles fonctionnels, comme lexposition cornenne, qui doivent tre prvenus ou traits prcocement. Le traitement de la paralysie faciale est avant tout tiologique, cest--dire que le nerf facial doit tre rpar chaque fois que cela est techniquement possible, par suture ou greffe nerveuse. Si la paralysie faciale est dfinitive, il faut alors envisager de recourir au traitement palliatif. Ce traitement doit permettre outre dobtenir une symtrisation du visage au repos, une symtrisation du visage lors de la mimique volontaire (ou mieux spontane) motionnelle. En plus de la rhabilitation esthtique, le traitement palliatif doit corriger les diffrents troubles fonctionnels, notamment ltage orbitaire, car lexposition cornenne peut tre elle seule une urgence mdicale vraie. Nous souhaitons travers cet article prsenter la technique de myoplastie dallongement du muscle temporal, technique chirurgicale de ranimation des lvres, et lintgrer dans une stratgie globale de traitement de la paralysie faciale (corrigeant en un temps tous les tages de la face). Nous exposerons, bien entendu, les principes de la rducation orthophonique, dont la pratique soigneuse et rpte permet dacqurir les trois stades du sourire : mandibulaire, temporal volontaire et spontan.

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o Rappel clinique
Bien entendu, lorsque la paralysie faciale est complte et dfinitive (non accessible au traitement par suture ou greffe nerveuse), les indications du traitement palliatif dpendent notamment de lexamen clinique initial, pr-opratoire, ralis conjointement par le chirurgien et lorthophoniste. Cet examen doit tudier, tage par tage, les deux types de squelles rencontres : esthtiques, dune part, et fonctionnelles, dautre part. Il repose sur un testing musculaire prcis des principaux muscles peauciers de la face, ralis au repos, lors de la contraction volontaire, et lors de la mimique motionnelle. Ces muscles sont cots de 0 3 : 0 = absence de contraction, 1 = contraction minime, 2 = contraction ample sans force, 3 = contraction normale. Cet examen peut tre renforc par un examen lectromyographique. tage fronto-sourcilier cet tage, les muscles concerns sont le frontal et le sourcilier, dont les fonctions respectives sont dlever et de froncer les sourcils. En cas de paralysie, il existe au repos un effacement des rides frontales, une chute du sourcil, et la contraction, une abolition du froncement et du plissement du front. tage orbito-palpbral Lorbiculaire palpbral est responsable de la fermeture des paupires. Son antagoniste, le releveur de la paupire suprieure, est quant lui innerv par le nerf III. Il en rsulte une lagophtalmie avec lvation de la paupire suprieure, abaissement de la paupire infrieure, pouvant tre responsable dans certains cas dectropion. Lexposition cornenne, qui en rsulte, peut tre source de kratites, de conjonctivites, et dulcres cornens. La chute et lversion palpbrales infrieures entranent un coulement des larmes sur la joue. tages moyens et infrieurs de la face Au niveau de ces deux tages, la paralysie met en cause de nombreux muscles (orbiculaire de la bouche, releveur et abaisseur de langle de la bouche, buccinateur, risorius, mentonnier, transverse du menton, releveur de la lvre suprieure et de laile du nez, abaisseur de la lvre infrieure, grand et petit zygomatique), et est donc lorigine dun affaissement et dune latro-dviation majeure de lhmiface paralyse.

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Au repos, on note ainsi du ct ls un affaissement de laile du nez, de la lvre, et une latro-dviation du philtrum et du menton vers le ct sain. Apparaissent aussi un effacement du sillon nasognien et une chute de la commissure labiale. Ces troubles morphologiques sont majors lors de la contraction et saccompagnent de troubles fonctionnels : respiratoires par collapsus de laile narinaire, alimentaires par hypotonie jugale et accumulation des aliments dans le sillon gingival. Une fois le bilan pr-opratoire ralis, le type de paralysie et son retentissement dtermins, le traitement palliatif chirurgical est mis en uvre, corrigeant tage par tage les lsions observes (cf. paragraphes 3 et 4).

o Myoplastie dallongement du muscle temporal

La myoplastie dallongement du muscle temporal est une technique de r a n i m ation des lvres, prsentant les cara c t ristiques gnrales des myoplasties : elle utilise un muscle de voisinage, le muscle temporal, innerv par le V (et non par le VII), pour ranimer les lvres dont les diffrents muscles sont paralyss. Cette m yoplastie sera ralise aprs une tude pr-opratoire du sourire, afin de dfinir des groupes morphologiques de sourire, pour dterminer au mieux le type dinsertion du transfert musculaire. Cette tude utilise la classification de Rubin : l le sourire Mona-Lisa (67 %) : grand zygomatique prdominant l le sourire canin (31 %) : lvateurs prdominants l le sourire pleines dents (2 %) : contraction simultane des lvateurs et abaisseurs Technique : la voie dabord est coronale classique. Un dcollement souspriost permet dexposer le zygoma, qui est sectionn et bascul vers le bas avec ses insertions masstrines. Ceci permet une bonne exposition du processus coronode qui est sectionn de faon conserver le tendon du muscle insr sur un fragment osseux pour son passage dans la joue. Le muscle est dsinsr de la fosse temporale, en respectant ses deux pdicules vasculo-nerveux. Un abord dans le sillon nasognien permet de crer un tunnel pour le passage du muscle vers la commissure buccale en suivant la boule de Bichat. Le tendon est libr de son fragment osseux, tal et rinsr de la commissure laile du nez, en tenant compte des diffrents types de sourire (selon la classification de Rubin).

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Le tendon est donc sutur lemplacement exact des muscles dominants. Le point mobile tant transfr et fix, le muscle est remis en tension. Les fibres du muscle se redistribuent aux dpens du tiers postrieur, les deux tiers antrieurs suturs la bande daponvrose temporale laisse en place au niveau de la crte. Le zygoma est repos et ostosynths. La myoplastie permet donc de transfrer le tendon du muscle temporal du coron sur la commissure buccale, permettant une conservation du point fixe temporal, lallongement tant obtenu par redistribution des fibres musculaires. Le passage sous le zygoma et le masster nentrane aucune dformation de la joue et permet une traction sur la commissure dans laxe des muscles zygomatiques. Cette technique se diffrencie des myoplasties temporales partielles, type Gillies. En effet, le transfert partiel du muscle ne permet pas dobtenir un changement de fonction de muscle masticateur muscle du sourire. De plus, le passage du muscle en sous-cutan par-dessus le zygoma tait responsable dune dformation de la rgion. Rducation : la rducation est dbute ds la 3e semaine post-opratoire. Les diffrents stades de la rducation orthophonique doivent permettre dans un premier temps dvoluer dun sourire volontaire mandibulaire (cest-dire dpendant des mouvements mandibulaires) un sourire volontaire temporal, et dans un second temps, lobtention dun sourire spontan. Ce dernier peut tre obtenu aprs un dlai variable, parfois 1 an de rducation, grce la plasticit crbrale (temps ncessaire au cerveau pour intgrer le changement de fonction du muscle).

o Traitement global
Nous prsentons ici un plan de traitement global de la paralysie, corrigeant en un temps unique, tous les tages de la face. Cette stratgie est bien entendue prfrable car elle vite des interventions chirurgicales rptes, dont les rsultats sont partiels, et limpact du traitement global sur la rappropriation du schma corporel du malade semble indispensable. La ranimation de ltage labial a t dcrite prcdemment avec la technique de myoplastie du muscle temporal.

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La ranimation des paupires paralyses ou de ltage orbitaire peut tre ralise par des procds statiques ou dynamiques. Lune ou lautre des deux mthodes est importante, puisquil sagit outre de traiter les troubles esthtiques, de prvenir lexposition cornenne. l Blpharroraphie externe : technique statique. Elle consiste en lavivement de la portion externe des paupires (la zone davivement infrieure est double de la suprieure), et suture de lune lautre. l Allongement du releveur de la paupire suprieure : technique dynamique. Elle correspond la section de laponvrose du releveur et du muscle de Muller, par une incision horizontale au bord suprieur du tarse, et la mise en place dune greffe daponvrose temporale. Le degr de son allongement doit tre corrl limportance de la lagophtalmie. Bien entendu, ces deux techniques sont des techniques de rfrence, mais les techniques sont nombreuses et devront tre adaptes chaque cas. La chirurgie du ct sain prend, enfin, toute sa place dans le traitement palliatif de la paralysie faciale, tant donn limportance de lhyperactivit controlatrale au ct paralys. Elle tend donc corriger la latro-dviation et lhypertonie du ct sain. l Myectomies : les rsections musculaires portent sur les muscles les plus actifs du ct sain, dtermins en propratoire. Au niveau de la lvre suprieure, les myectomies concernent les muscles grand et petit zygomatique, canin, et lvateur de la lvre suprieure, par voie exo ou endobuccale en regard du sillon nasognien. Au niveau de la lvre infrieure, la rsection des muscles abaisseurs est ralise par voie endobuccale vestibulaire. Au niveau frontal, les myectomies des muscles frontal et sourcilier sont ralises par la voie dabord de mask lift, ncessaire la ralisation de la myoplastie. l Injection de toxine botulique : demploi moins frquent, elle agit sur les plaques neuromusculaires et permet doptimiser le rsultat grce une action slective sur les faisceaux musculaires.

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Le biofeedback lectromyographique appliqu aux fonctions oro-faciales

Frdric Martin, Sylvie Bellme, Sophie Lon

Rsum Les applications du biofeedback lectromyographique dans la rducation des pathologies oro-faciales sont nombreuses et trs intressantes en terme dvaluation et dobjectivation de la rcupration. Une tude sur 32 sujets normaux a permis de dterminer et valider les applications du biofeedback en rducation orthophonique, particulirement dans les cas de paralysies faciales, dysfonctionnement de lappareil manducateur, infirmits motrices dorigine crbrale, dysphagie, troubles de la dglutition et de la posture linguale. Mots cls : biofeedback, lectromyographie de surface, rtro-action biologique, fonctions oro-faciales, syncinsies.

Surface electromyographic feedback techniques applied to facial functions

Abstract Surface electromyography (sEMG) feedback techniques can be very useful in the clinical evaluation and rehabilitation of facial functions. Slight movements that may remain undetected by the patients are made visible through sEMG biofeedback which reinforces the proper movement pattern and demonstrates the presence of muscle activity to the patient. An initial evaluation was conducted on 32 normal control subjects responses were analyzed qualitatively and quantitatively which allowed us to determine specific strategies for the rehabilitation of facial functions and to develop a specific facial movement program using the sEMG biofeedback-assisted technique for retraining (facial paralysis, temporo-mandibular dysfunction, dysphagia). Key Words : surface electromyography, biofeedback, facial functions, facial paralysis, synkinesis.

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Frdric MARTIN Sylvie BELLME Sophie LON Orthophonistes 64, avenue Philippe-Auguste, 75011 Paris Tl. : 01 43 67 54 25 E-mail : orthmartin@aol.com

valuation et la rducation des fonctions oro-faciales ncessitent lappui doutils objectifs qui permettent de quantifier la rcupration, notamment dans les cas de paralysies ou de mouvements musculaires anormaux. Souvent, on a recours lexamen lectromyographique - technique de mesure et denregistrement des influx lectriques produits lors de la contraction musculaire - qui permet ltude des potentiels dune unit motrice grce aux aiguilles-lectrodes. Cet examen est gnralement pratiqu dans les services dexploration fonctionnelle ou par certains neurologues. Le biofeedback (BFB) est une lectromyographie de surface qui a des applications trs intressantes en rducation myo-fonctionnelle ; son utilisation en orthophonie reste peu dveloppe en France, mais les expriences commencent se dvelopper, ce qui devrait permettre, terme, la ralisation dappareils mieux adapts la profession.

o Principe
Le biofeedback est une technique de rducation calque sur un mcanisme physiologique : Le biofeedback nest pas une panace. Il ne peut tout faire et gurir de tous les maux. Ce qui est rellement une panace, cest le pouvoir inscrit dans ltre humain de sautorguler, de sautogurir, de se rquilibrer constamment. Le biofeedback par lui-mme ne fait rien lindividu, il nest quun instrument qui permet de mettre profit ce potentiel. (Rmond, 1994) A ltat normal, le cerveau humain reoit en permanence un retour dinformations concernant le mouvement en cours. Ce retour dinformation (feedback) permet un contrle de lactivit musculaire et un ajustement constant de celle-ci par rapport la cible. Le feedback est un systme de rgulation assurant une rtro-information, un rtro-contrle et une rtro-commande. (Andr, 1986)

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Le captage de linformation retourner seffectue selon un mode interne (sensibilit proprioceptive et introceptive) ou externe par la vue ou loue. Suit un rtro-contrle du cervelet qui intervient pour vrifier que laction en cours est bien conforme laction voulue. Si tel nest pas le cas, une rtro-commande est active par un signal derreur de faon rectifier lactivit effectivement dveloppe. Lappareil de biofeedback permet un patient de se rendre compte de faon vidente de ses mouvements volontaires et involontaires. Grce des lectrodes de surface et des signaux visuels et sonores constituant un dispositif de rtro-information externe, il sera possible de suppler le systme physiologique dfaillant de faon rtablir le rtro-contrle et la rtro-commande. A la diffrence de llectromyographie lmentaire de dtection qui utilise des lectrodes-aiguille afin de capter les potentiels dune unit motrice et permettre une analyse plus fine de chaque muscle, lEMG intgre de surface recueille avec les lectrodes cutanes toute activit lectrique dans le voisinage de lunit motrice ; la dtection est plus globale.

o Composition du matriel
Selon les applications, lappareil de biofeedback est plus ou moins complexe ; les lments principaux sont : - les capteurs : capteurs myolectriques (lectrodes de surface), capteurs de pression, capteurs de dplacement articulaire ; - lunit de traitement : elle analyse le signal quelle transforme en une animation visuelle ou sonore ; - le commutateur de sensibilit.

o Les appareils
Il existe sur le march diffrents types dappareils, dont les caractristiques varient selon la taille, la prsentation et les fonctions. Certains peuvent tre coupls un logiciel de recueil de donnes. On retrouve communment un cran, un canal de branchement pour les lectrodes de surface, parfois un canal distinct pour llectrode de rfrence. Il existe systmatiquement un rglage de la sensibilit, plus ou moins prcis selon lappareil. La plupart possdent 2 voies afin de travailler en bilatral et certains sont munis dun retour sonore.

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Quelques appareils de Biofeedback

Pour la rducation des fonctions oro-faciales, on travaille avec un jeu dlectrodes de surface. Elles sont au nombre de trois : ple positif, ple ngatif et neutre. La plupart existant sur le march sont des lectrodes autocollantes rutilisables ; elles ne sont pas toujours adaptes la face, car de surface trop importante, ne permettent pas toujours une analyse fine dun seul muscle et sont parfois difficiles placer, notamment sur lorbiculaire des lvres. Quand on le peut, on prfre lutilisation dlectrodes de petit diamtre, non collantes.

o Utilisation
Le patient est face lappareil, de prfrence devant un miroir. La surface de la peau est assche avec de lalcool. On place les lectrodes sur le muscle travailler. On recherche dans un premier temps le relchement maximal puis on choisit la sensibilit : celle-ci est dtermine en fonction dune contraction force quelques secondes. La rponse ne doit pas saturer et se situer sous les 100 %. On augmente ou diminue la sensibilit en fonction de la rponse obtenue. On laisse au patient la libert dutiliser le contrle visuel ou sonore et de regarder ou non le mouvement dans le miroir. Dans la pratique, on constate que les patients prfrent le contrle sonore, ce qui leur permet de travailler les yeux ferms et dtre souvent plus relchs. On travaille ainsi :

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1 - Mouvement maximal : on demande deffectuer un mouvement exagrment sans le maintenir 2 - Mouvement en rsistance : on recherche le seuil maximal au-dessus duquel le maintien est possible pendant 3 secondes 3 - Mouvement en endurance : on teste la capacit de maintien du mouvement pendant dix secondes lorsque le seuil est fix la moiti du seuil de rsistance 4 - Syncinsies : on recherche les contractions involontaires du muscle tudi lors de la contraction dun autre muscle 5 - Contrle moteur : on exerce 5 pousses conscutives en cherchant ne pas dpasser un seuil fix 20 % de lamplitude maximale atteinte ; entre chaque contraction, les seuils lumineux et sonore doivent redescendre zro 6 - Repos complet : aucun mouvement.

o Etude
Problmatique Entre janvier et avril 2000, nous avons pratiqu une tude pidmiologique auprs dune population tmoin de 32 sujets, afin de dterminer une rfrence pour un travail ultrieur sur une population pathologique. Les muscles tudis ont t : le frontal, lorbiculaire des lvres, le zygomatique et le masster. Pour chaque muscle, les 6 items pr-cits ont t effectus. Le mme appareil a t utilis ainsi que les lectrodes (lectrodes dEMG de surface pdiatriques, moins larges que les lectrodes classiques). Une tude statistique a t faite afin de valider les rsultats. Rsultats Pour le mouvement maximal, on obtient les valeurs moyennes suivantes : - frontal : 74 microvolts - orbiculaire des lvres : 156 microvolts - zygomatique : 172 microvolts - masster : 200 microvolts. Pour le mouvement en rsistance : - frontal : 50 microvolts - orbiculaire des lvres : 104 microvolts - zygomatique : 126 microvolts - masster : 134 microvolts.

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Les classements obtenus sont homognes, aussi on peut supposer quils refltent la puissance relative de chaque muscle dans la population normale. Le frontal serait le plus faible, puis dans un ordre croissant, apparaissent lorbiculaire des lvres, le zygomatique et le masster. Pour le mouvement en endurance, on obtient 4 checs pour lensemble des muscles tests, ce qui permet de confirmer quau seuil correspondant la moiti du seuil de rsistance de chacun, cette consigne est facilement ralisable, quel que soit le muscle test. Les syncinsies ou contractions parasites sont assez rpandues mais ne sont pas pathologiques dans la mesure o lors dun deuxime essai, quand on demande au sujet de faire attention, elles disparaissent ou samenuisent. Dautre part, elles restent dans lensemble assez faibles en intensit. Elles se sont le plus souvent rvles au niveau du frontal et de lorbiculaire des lvres Lpreuve du contrle moteur est en gnral russie. Les quelques checs portent essentiellement sur le muscle frontal. Ces checs sont lis au non respect du retour zro entre chaque contraction. Les rsultats sont meilleurs aprs apprentissage. Par ailleurs, tous les niveaux de sensibilit exploits dans cette tude, nous observons des cas o le contrle moteur nest pas ralis tel que nous lavons dfini, mme faible sensibilit (forte valeur absolue) o il serait logique que lexercice soit plus facile. Cette observation montre que les capacits de contrle de la motricit faciale sont indpendantes de la puissance musculaire. Le repos complet, comme lendurance, est facilement obtenu, sauf pour quelques cas isols. Conclusion Aprs analyse des rsultats, les valeurs apparaissent largement disperses pour lensemble des muscles tests et la rpartition alatoire des valeurs ne permet pas dtablir une norme au sein de la population normale. Toutefois, ltude a permis de classer les muscles selon un ordre croissant de puissance, grce la slection dune sensibilit adapte. Seule la plus faible sensibilit ne parat pas ncessaire dans les exercices de praxies bucco-faciales. Ce rglage concerne des muscles plus puissants. Enfin, il semble indniable que les rtro-contrles auditifs et visuels stimulent considrablement le patient. Les sujets ont manifest demble le dsir de performance. Au fur et mesure de la familiarisation avec lappareil, nous avons relev, pour une grande partie des sujets, une tendance reproduire la consigne spontanment afin damliorer leurs performances. Dautres ont mme tent de se positionner par rapport aux autres sujets. La

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volont de perfectionnement est vidente. Nous avons not un ensemble de comportements lis laspect ludique du matriel, apparaissant encore plus clairement auprs des deux enfants tests, qui ont trs vite commenc laborer les rgles dun jeu.

o Utilisation du biofeedback en rducation

En France, le biofeedback est principalement utilis par les kinsithrapeutes dans le cadre de la rducation uro-gnitale, avec les capteurs de pression, mais il peut tre appliqu toutes les pathologies provoquant soit des paralysies ou hypotonies musculaires, soit des spasticits ou des hypertonies. Depuis quelques dcennies, le biofeedback connat un formidable essor au Canada, aux Etats-Unis, en Angleterre ou au Japon. Son champ dapplication est devenu trs vaste : neurologie, psychiatrie, rhumatologie, ORL, mdecine sportive, cardiologie Les applications en rducation orthophonique sont les suivantes : - Dysphagie : la rducation par biofeedback dans les cas de syndromes pseudo-bulbaires, de syndrome de Wallenberg, de paralysies pharyngolarynges aprs intubation et de myopathies, a trois objectifs : lamlioration de la musculature faciale (BFB positif) la limitation de la tension des muscles masticateurs (BFB ngatif) lentranement de llvation du larynx par les mouvements de base de langue (BFB positif). Pour les deux premires procdures, on utilise les lectrodes de surface ; pour la troisime, il faut un capteur de pression (en loccurrence, une sonde uro-gyncologique peut tre utilise). La sonde est place entre la langue et le palais, et le patient peut suivre ses contractions linguales en temps rel, en exerant des pressions sur la sonde. - Algie et dysfonctionnement de lappareil manducateur (ADAM) : les lectrodes sont places sur le masster et le temporal. On peut alors visualiser les dsquilibres. Dans les ADAM, on doit privilgier une posture de langue haute afin de permettre un relchement des masticateurs, notamment en dglutition ; le contrle est plus efficace avec le biofeedback. On travaille galement le digastrique, qui est naturellement difficile mobiliser de faon volontaire. - Infirmit motrice dorigine crbrale : le biofeedback prsente un intrt pour le contrle des mouvements anormaux de la face et le double feedback sonore et visuel sest souvent avr trs utile. On peut

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galement travailler les mouvements de prhension labiale et linguale avec une sonde de pression. - Rducation myo-fonctionnelle de la dglutition et de la posture de langue : le biofeedback augmente considrablement la motivation, notamment chez les enfants, et permet une quantification des rsultats, trs utile pour apprcier lvolution. Les appareils coupls un logiciel informatique sont les plus intressants pour leur ct ludique (il existe des animations vidoscopiques telles que : volution dune courbe, deux enfants sur une bascule, visage dun enfant dont la bouche se mobilise de la tristesse au sourire, etc.). - Paralysies faciales : cest dans ce cadre que le biofeedback est utilis de faon la plus frquente. On peut travailler sur les deux canaux et comparer ainsi lhmiface saine et lhmiface paralyse, ce qui permet de limiter lhypertonie du ct sain, restaurer lquilibre de la face, contrler les syncinsies. Le feedback sonore est indispensable afin de travailler la fermeture palpbrale.

o Les limites
Les appareils existant actuellement sur le march sont gnralement assez complexes et prsentent de multiples fonctions rarement utilisables en rducation orthophonique : on trouve souvent la double fonction biofeedback/lectrostimulation ; le retour sonore nest pas toujours trs adapt et lon prfre un son qui varie sur une gamme (chaque dplacement de diode ou daiguille correspond une frquence sonore), plutt quune variation dintensit peu fiable pour le patient ; parfois les rglages de sensibilit manquent de prcision. Dautre part, le choix des lectrodes est trs important : elles doivent tre de petit diamtre. Les lectrodes autocollantes pdiatriques sont intressantes. Enfin, ces appareils restent coteux ; il faudra dvelopper avec un constructeur un appareil mieux adapt aux besoins des orthophonistes, plus simple, coupl un logiciel danimation ludique, pour la rducation auprs denfants. Des tudes sont actuellement en cours sur ce dveloppement.

o Perspectives
Lapport du biofeedback en rducation est indniable par son effet stimulant grce aux rtro-contrles visuels et sonores. Il permet en outre une valuation plus fine des performances et donne au sujet des indications prcises de

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son volution dune sance lautre. Il est ncessaire de travailler avec des appareils dutilisation simple, ncessitant peu de rglages, avec des lectrodes fiables. A terme, la rducation des pathologies oro-faciales devra sappuyer sur des systmes dvaluation et de rducation objectifs, do lintrt de dvelopper ce type dappareillages pour une prise en charge plus complte et plus efficace.

REFERENCES
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o Associations de recherche et de formation

ACOF (Association Complexe Oro-Facial) 35, passage du bureau 75011 Paris. Tl. : 01 43 67 54 29 CERROF (Cercle dEtudes et de recherche en Rducation Oro-Faciale) 50, rue de la Gare, 77760 La Chapelle-la-Reine

o Sites
Paralysies faciales : www.bellspalsy.ws Cicatrices faciales et rducation : www.jmhebting.free.fr Dysphagie : www.dysphagiaonline.com Dglutition et dysphagie : www.deglutition-dysphagie.net

o Rfrences bibliographiques
COUTURE G., EYOUM I., MARTIN F. (1997). Les fonctions de la face, valuation et rducation, Isbergues, Ortho Edition, 231 pp. DUPAS P-H. (1993). Diagnostic et traitement des dysfonctions cranio-mandibulaires. Paris : Editions CdP, 137 pp.

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FOURNIER E. (1998) : Examen lectrophysiologique et tude de la conduction nerveuse. Collection explorations fonctionnelles humaines, Editions Mdicales Internationales, Cachan, 1998, 587 pp. HEBTING J-M, DOTTE J-P. (1992). Rducation des fracas de la face. Paris : Masson, 103 pp. LEGENT F., FLEURY P., NARCY P., BEAUVILLAIN C. (1999). ORL pathologie cervico-faciale. Paris : Masson, 5e d., 386 pp. LEZY J-P, PRING G. (1997). Pathologie maxillo-faciale et stomatologie. Paris : Masson, 2e ed., 235 pp. ROZENCWEIG D. (1994) : Algies et dysfonctionnement de lappareil manducateur. Ed. CdP, 487 pp VANPOULLE F. (2002). La dysfonction linguo-mandibulaire, une approche thrapeutique novatrice (syndrome de lanaconda), kinsithrapie scientifique, 419, 5-32.

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Aucun article ou rsum publi dans cette revue ne peut tre reproduit sous forme dimprim, photocopie, microfilm ou par tout autre procd sans lautorisation expresse des auteurs et de lditeur.

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DERNIERS NUMROS PARUS

N 2 05 : LES MALADIES RARES - Rencontre : Gntique et troubles du langage : dans quelles circonstances adresser un enfant au gnticien (A. MUNNICH, S. JACQUEMONT) Donnes Actuelles : Les maladies monogniques (M.-L. BRIARD) - Disomies uniparentales (S. LYONNET) - Syndromes microdltionnels (A. MONCLA) - Expansions instables de rptitions de trinuclotides (J. AMIEL) Examens et interventions : Syndrome de Prader-Willi (A. MONCLA) - Syndrome de Prades-Willi : prise en charge mdicosocio-ducative (A. POSTEL-VINAY) - La prise en charge orthophonique du jeune enfant Prader-Willi (I. BARBIER) - Syndrome de Moebius (M. LE MERRER) - Conduite orthophoniste dans la rducation de lenfant atteint dun syndrome de Moebius (I. EYOUM) - Micro-dltion 22q11, Syndrome de DiGeorge (N. PHILIP) - Bilan des troubles du langage chez lenfant avec une dltion du 22q11 (C. COUTANCEAU) - Syndrome de Rubinstein-Taybi (D. LACOMBE) - Prise en charge orthophonique de lenfant avec un syndrome de Rubinstein-Taybi (C. TOFFIN) - Syndrome de Robin (ou squence de Robin) (V. ABADIE) Loralit perturbe chez lenfant avec Syndrome de Robin (C. THIBAULT, C. BRAU) - Syndrome de Franceschetti-Klein (P. EDERY, Y. MANACH) - Prise en charge de lenfant aplasique auriculaire majeur bilatral (C. TOFFIN) - Dystrophie musculaire de Duchenne de Boulogne (M.-L. BRIARD) - Dystrophie myotonique de Steinert (S. MANOUVRIER, M.-L. BRIARD) - Maladie de Steinnert. Troubles cog,itifs chez lenfant (M. GARGIULO, N. ANGEARD) - Prise en charge des troubles de dglutition de lenfant prsentant une pathologie neuro-musculaire (M.-F. ABINUN, C. GOLOVTCHAN) - Syndrome de lX fragile (A. POSTEL-VINAY, M.-L. BRIARD) - Prise en charge mdico-socio-ducative (M.L. BRIARD) Perspectives : La communication augmente : un systme original, le programme Makaton (S. FRANC) Exprience belge du dpistage du syndrome X fragile : questionnaire X fragile (J.P. FRYNS, M. BORGHGRAEF) - Importance de la guidance parentale (I. BARBIER) - Les troubles du langage oral des enfants atteints danomalies hrditaires du mtabolisme des protines (I. PASQUIER, G. TOUATI, M. TOUZIN) N 2 06 : LE BGAIEMENT - Donnes Actuelles : Le bgaiement : hypothses actuelles (J. MARVAUD) - A propos du bgaiement (J. MARVAUD, A.-M. SIMON) - Bgaiement acquis : une tude rtrospective (J. VAN BORSEL) - Synthse de ltude rcente de E. Yairi sur les facteurs prdisposant la chronicisation du bgaiement chez le jeune enfant (C. HAFFREINGUE) Examens et interventions : Bilan du bgaiement chez la personne adulte (M.-C. MONFRAIS-PFAUWADEL) - Bredouillement (D. HANSEN) - Troubles dvocation de mots associs au bgaiement (N. TEITLER-BREJON) - De retour de Northwestern (V. BOUCAND) Perspectives : Elaboration du psychisme - Elaboration du bgaiement chez lenfant (C. BEAUBERT) Le traitement du bgaiement : son approche selon diffrents pays, influences diverses et leons gnrales (D. A. SHAPIRO) N 2 07 : AUTISME - Rencontre : Orthophonie et autisme : les attentes des parents (C. MILCENT) Donnes Actuelles : Les troubles autistiques : donnes actuelles (C. BURSZTEJN) Examens et interventions : Problmes poss par le diagnostic prcoce de lautisme infantile chez le trs jeune enfant (A. DANIONGRILLIAT, C. BURSZTEJN) - Lvaluation des comptences communicatives chez lenfant autiste (M.-J. FERNANDES) - Limitation dans la prise en charge orthophonique de lenfant autiste (N. DENNIKRICHEL, C. ANGELMANN, S. BOUR) - Le programme Makaton pour des enfants autistes : exprience dune institution, exprience institutionnelle (N. SARFATY) - Le systme P.E.C.S. - Un systme alternatif au langage (C .B RO U S S E) - Intrt et limite de lutilisation de lordinateur avec des enfants autistes (A. BARR) Perspectives : Les enjeux de lintervention prcoce chez lautisme (B. ROG, G. MAGEROTTE, J. FREMOLLE-KRUCK) - Tmoignage sur lvaluation et sur la prise en charge prcoce dun enfant autiste (F. CUNY, B. MARAIS) - Les Centres de Ressources pour lAutisme - Principes gnraux et illustration du fonctionnement du CRA du Languedoc-Roussillon (C. AUSSILLOUX, A. BAGHDADLI) N 2 08 : LE LANGAGE : UN CARREFOUR DINTERACTIONS COGNITIVES - Langage et Mmoire smantique : Mmoire smantique : aspects thoriques (Marie-Jos GAILLARD, Didier HANNEQUIN, Elodie CROCHEMORE, Carine AMOSS) - Les troubles de la mmoire smantique dans la dmence smantique (Serge BELLIARD) - Evaluation et prise en charge des troubles de la mmoire smantique (Jany LAMBERT, DanilePERRIER, Danielle DAVID-GRIGNOT) Langage et Mmoire de travail : Historique et volution du concept de mmoire de travail (Alix SEIGNEURIC, Marie-France EHRLICH) - Mmoire court terme et pathologies du langage (Martine PONCELET, Steve MAJERUS, Martial VAN DER LINDEN) - Troubles de la rtention court terme dinformations auditivo-verbales : valuation et prise en charge (Martine PONCELET, Steve MAJERUS, Martial VAN DER LINDEN) Langage et Fonctions Excutives : Approche thorique et fractionnement des fonctions excutives (Philippe ALLAIN, Ghislaine AUBIN, Didier LE GALL) - Evaluation et rducation des syndromes dysexcutifs (Ghislaine AUBIN, Philippe ALLAIN, Didier LE GALL) N 2 09 : L O RTHOPHONIE DANS LES TROUBLES SPCIFIQUES DU DVELOPPEMENT DU LANGAGE ORAL CHEZ LENFANT DE 3 A 6 ANS - Mthode gnrale - Stratgie de recherche documentaire - Glossaire - T exte des recommandations - Argumentaire - Annexes - Rfrences (ANAES - Mai 2001 - Service des Recommandations et Rfrences professionnelles)