LAPORAN KASUS

MIELOPATI

Di susun oleh : septiana Citradewi

Pembimbing : Dr. Susanto. Sp.S

BAGIAN/SMF SARAF RSUD CIANJUR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2011

STATUS PASIEN
IDENTITAS Nama Jenis kelamin Umur Alamat Status Agama : Tn.M : Laki-laki : 43 tahun : Cianjur : Menikah : Islam

ANAMNESIS Keluhan Utama Lumpuh pada kedua tungkai sejak 1 bulan yang lalu. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSUD Cianjur dengan keluhan lumpuh kedua tungkai sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan didahului oleh rasa lemah pada kedua tungkai sejak 2 bulan SMRS. Pasien harus menyeret kakinya untuk berjalan dan sendal yang dipakai sering terlepas dari kakinya. Keluhan lemah ini di rasakan makin lama makin memberat sehingga timbul keluhan lumpuh. Keluhan kesemutan dan baal pada kedua tungkai di rasakan sejak 3 bulan SMRS. Untuk menghilangkan keluhan lemah dan rasa baalnya ini pasien pergi berobat ke mantri, oleh mantri di berikan suntikan penghilang nyeri pada bokongnya, namun setelah di berikan obat tidak ada perbaikan, malah bertambah buruk. Sebelum kaki lumpuh pasien merasa pinggangnya nyeri, tidak ada nyeri menjalar sampai tungkai sebelumnya. Pasien tidak dapat BAK selama 10 hari, belum BAB sejak 1 minggu. Riwayat Penyakit dahulu Riwayat penyakit kencing manis dan hipertensi disangkal. Tidak ada riwayat trauma.

 Riwayat Keluarga Riwayat keluarga yang memiliki penyakit jantung, hipertensi ataupun kencing manis tidak diketahui. Riwayat Pengobatan Pasien mengaku sudah berobat ke mantri untuk keluhan ini tetapi tidak ada perbaikan. Riwayat Psikososial Pasien mengaku tidak pernah merokok ataupun mengkonsumsi alkohol. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital - Nadi - Pernapasan - Suhu - TD : 82 x/menit, reguler, kuat : 20 x/menit, reguler : 37 0C : 130/ 80 mmHg : Tampak sakit sedang : Composmentis

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung : Deviasi septum (-), Sekret (-/-) Telinga : Normotia, Sekret (-/-) Mulut Terlihat mencong kesebelah kanan Mukosa bibir kering (+), sianosis (-), Lidah : asimetris deviasi kekanan, tremor (-)

Leher Tidak terlihat pembesaran KGB.

Toraks : Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris. Retraksi intercostal (-/-).

Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massa Vokal fremitus dextra-sinistra sama. Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis kiri.

Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : Vesikuler + / +, ronkhi -/- , wheezing -/- , murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi Nyeri tekan Hepar Splen Ballotement : Tidak ada : Tidak teraba : Tidak teraba :-/: Timpani : Bising usus (+) N : Datar

Perkusi Auskultasi

Ekstremitas : Edema -/Akral hangat +/+ Sianosis -/RCT < 2 s

STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran Keadaan umum Rangsang meningeal Kaku kuduk Lasaque (-) > 70

: Compos mentis : Tampak sakit sedang

Kerniq Burdzinski I

> 130 (-)

Burdzinski II (-) Burdzinski III (-)

Saraf otak Dextra N Dextra N N + Sinistra N Sinistra N N +

Nervus I (Olfaktorius) Daya pembau Nervus II (Optikus) Daya penglihatan Lapangan pandang Refleks cahaya

Nervus III (Okulomotorius) Ptosis Gerak mata ke : Medial Atas Bawah Ukuran pupil Bentuk pupil

Dextra -

Sinistra -

+ + + 3mm bulat

+ + + 3mm bulat

Nervus IV (Trokhlearis) Gerak mata ke medial bawah Strasbismus konvergen Diplopia Nervus VI (Abdusen) Gerak mata ke lateral Strasbismus konvergen

Dextra + Negatif -

Sinistra + Negatif -

+ Negatif

+ negatif

Diplopia

Nervus V (Trigeminus) Menggigit Membuka mulut Sensibilitas muka : Atas Tengah Bawah Refleks kornea Refleks bersin

Dextra + +

Sinistra + +

+ + + + +

+ + + + +

N. VII ( Fasialis ) Mengangkat dahi Meringis Menutup mata Mengembungkan pipi Daya kecap 2/3 ant

Dextra + Sudut nasolabialis (+) sempurna + N

Sinitra + + sempurna +

Nervus VIII (akustikus) mendengar suara berbisik mendengar detik arloji tes Rinne tes Weber tes Schwabach Nervus IX (Glosofaringeus) arkus farings daya kecap lidah 1/3 belakang reflek muntah

Dextra + + +

Sinistra + + +

Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi Sama Dextra Tidak deviasi N + Sama Sinistra Tidak deviasi N +

Nervus X (Vagus) Arkus farings Menelan Nervus XI (Aksesorius) Memalingkan kepala Sikap bahu Mengangkat bahu

Dextra Tidak deviasi + Dextra + + +

Sinistra Tidak deviasi + Sinistra + + +

Nervus XII (Hipoglosus) sikap lidah Artikulasi tremor lidah menjulurkan lidah atrofi otot lidah fasikulasi lidah

Dextra

Sinistra

Tidak ada deviasi Tidak terganggu + + -

Motorik

5 5

5 5

Sensorik

Anestesi

Fungsi Vegetatif Miksi Anuri Defekasi : Positif sejak 15 hari : belum BAB sejak 7 hari yang lalu

Reflek Fisiologis Reflex Biceps Reflex Trisep Reflex Patella Reflex Achilles : +/+ : +/+ : -/: -/Dextra Sinistra -

Refleks Patologik Babinski Chaddocck Oppenheim Gordon Schaeffer Gonda Rossolimo Mendel-Bechterew

STATUS LOKALIS

Ulkus dekubitus

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan Hematologi Hb Leukosit Hematokrit Trombosit Hasil 11.6 9.900 35 190 Satuan gr% / mm3 % Ribu/mm3 Normal 14,7-17,5 5000-10000 40-54 200-400

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Hasil foto rontgen vetebro thorako-lumbal didapatkan : Allignment dari vertebra thorakal kurang kifosis Terdapat spur di daerah Vertebro Th 9

RESUME PASIEN Pasien datang ke RSUD Cianjur dengan keluhan lumpuh kedua tungkai sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan didahului oleh rasa lemah pada kedua tungkai sejak 2 bulan SMRS. Pasien harus menyeret kakinya untuk berjalan dan sendal yang dipakai sering terlepas dari kakinya. Keluhan lemah ini di rasakan makin lama makin memberat sehingga timbul keluhan lumpuh. Keluhan kesemutan dan baal pada kedua tungkai di rasakan sejak 3 bulan SMRS. Sebelum kaki lumpuh pasien merasa pinggangnya nyeri, tidak ada nyeri menjalar sampai tungkai sebelumnya. Pasien tidak dapat BAK selama 10 hari, belum BAB sejak 1 minggu. Pemeriksaan fisik didapatkan semua dalam batas normal. Status neurologis Kekuatan otot pada ekstremitas tungkai bilateral (0) Sensibilitas : terdapat anastesi di kedua tungkai setinggi Th 8 Reflek fisiologis : KPR -/- , APR -/Reflek patologis : Babinzsky -/- , chadok -/-

Status Lokalis

Ulkus dekubitus

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis Myelopati Thorakalis Setinggi Medula spinalis Thl 8, lesi Thorakal 7 + Ulkus dekubitus Diagnosis banding

PENATALAKSANAAN Terapi Cairan Infus RL 30 tts/mnt Terapi Farmakologis DulcolaxSupp Cefotaxim 2 x 1 gr

Terapi Rehabilitasi Terapi Non-Farmakologi Pemasangan kateter Debridement untuk ulkus dekubitus

TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI Myelopathy adalah istilah yang berarti bahwa ada sesuatu yang salah dengan saraf tulang belakang itu sendiri. Ini biasanya merupakan tahap berikutnya penyakit tulang belakang leher, dan sering pertama terdeteksi sebagai kesulitan berjalan karena kelemahan umum atau masalah dengan keseimbangan dan koordinasi. Tingkatan Mielopati berdasarkan Nurick System Nurick myelopathy grade dari 0-5, dengan 5 menjadi yang paling berat.perubahan karakteristik terjadi pada masing- masing berikut: Grade 0: signs and symptoms of root involvement but without evidence of spinal cord disease. Grade 1: signs of spinal cord disease but no difficulty in walking. Grade 2: slight difficulty in walking but does not prevent full-time employment. Grade 3: severe difficulty in walking that requires assistance and prevents full-time employment and avocation. Grade 4: ability to walk only with assistance or with the aid of a frame. Grade 5: chairbound or bedridden. tingkatan sebagai

Myelopati Dengan Skala klasifikasi Frankel Grade A: complete motor and sensory involvement. Grade B: complete motor involvement, some sensory sparing including sacral sparing. Grade C: functionally useless motor sparing. Grade D: functional motor sparing. Grade E: no neurologic involvement

KLASIFIKASI Cedera medula spinalis dapat dibagi menjadi komplet dan tidak komplet berdasarkan ada/tidaknya fungsi yang dipertahankan di bawah lesi Tabel. Tabulasi perbandingan klinik lesi komplet dan inkomplet Karakteristik Motorik Protopatik (nyeri, suhu) Lesi Komplet Hilang di bawah lesi Hilang di bawah lesi Lesi Inkomplet Sering (+) Sering (+) Sering (+)

Propioseptik(joint position, vibrasi) Hilang di bawah lesi Sacral sparing Ro. vertebra negatif positif

Sering fraktur, luksasi, Sering normal atau listesis

MRI (Ramon, 1997, data 55 pasien Hemoragi (54%), cedera medula spinalis; 28 komplet, Kompresi (25%), 27 inkomplet) Kontusi (11%)

Edema (62%), Kontusi (26%), normal (15%)

Pemeriksaan Tabel 3. Rekomendasi AISA untuk pemeriksaan neurologi lokal Otot (asal inervasi) M. deltoideus dan biceps brachii (C5) Fungsi Abduksi bahu dan fleksi siku

M. extensor carpi radialis longus dan Ekstensi pergelangan tangan brevis (C6) M. flexor carpi radialis (C7) M. flexor digitorum superfisialis dan profunda (C8) M. interosseus palmaris (T1) Abduksi jari-jari tangan Fleksi pergelangan tangan Fleksi jari-jari tangan

M. illiopsoas (L2) M. quadricep femoris (L3) M. tibialis anterior (L4) M. extensor hallucis longus (L5) M. gastrocnemius-soleus (S1)

Fleksi panggul Ekstensi lutut Dorsofleksi kaki Ekstensi ibu jari kaki Plantarfleksi kaki

Sensoris Dermatom

Tabel 2. Komparasi Karakteristik Klinik Sindrom Cedera Medula Spinali Karakteristik Central Cord Klinik Kejadian Syndrome Sering Anterior Cord Syndrome Jarang Brown Sequard Posterior Cord Syndrome Jarang Penetrasi Kelemahan anggota Syndrome Sangat Jarang Hiperekstensi Gangguan bervariasi, tractus

Biomekanika Hiperekstensi Hiperfleksi Motorik Gangguan bervariasi Sering paralisis ; komplet(ggn

jarang paralisis tractus

gerak ipsilateral ggn

komplet

desenden); biasanya bilateral

lesi; ggn traktus descenden desenden (+) ringan

Protopatik Gangguan

bervariasi tidak khas

Sering total(ggn

hilang Sering

hilang Gangguan

tractus total (ggn tractus bervariasi biasanya ringan

ascenden);bilateral ascenden) Kontralateral Propioseptik Jarang sekali terganggu Biasanya utuh Hilang ipsilateral;

total Terganggu ggn

tractus ascenden Perbaikan Sering dan cepat; kelemahan tangan dan jari menetap nyata Paling diantara khas Lainnya buruk Fungsi namun independensi paling Baik buruk, NA

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium darah Pemeriksaan radiologis. Dianjurkan melakukan pemeriksaan posisi standar

(anteroposterior, lateral) untuk vertebra servikal, dan posisi ap dan lateral untuk vertebra thorakal dan lumbal. Pada kasus-kasus yang tidak menunjukkan kelainan radiologis,

pemeriksaan lanjutan dengan ct scan dan mri sangat dianjurkan. Magnetic resonance imaging merupakan alat diagnostik yang paling baik untuk mendeteksi lesi di medula spinalis akibat cedera/trauma

TATALAKSANA Terapi pada cedera medula spinalis terutama ditujukan untuk

meningkatkan dan mempertahankan fungsi sensoris dan motoris. Pasien

dengan cedera medula spinalis komplet hanya memiliki peluang 5% untuk kembali normal. Namun demikian penggunaannya sebagai terapi utama cedera medula spinalis traumatika masih dikritisi banyak pihak dan belum digunakan sebagai standar terapi Kajian oleh Braken dalam Cochrane Library menunjukkan bahwa metilprednisolon dosis tinggi merupakan satu-satunya terapi farmakologik yang terbukti efektif pada uji klinik tahap 3 sehingga dianjurkan untuk digunakan sebagai terapi cedera medula spinalis traumatika. Tindakan rehabilitasi medik merupakan kunci utama dalam penanganan pasien cedera medula spinalis. Fisioterapi, terapi okupasi, dan bladder training pada pasien ini dikerjakan seawal mungkin. Tujuan utama fisioterapi adalah untuk mempertahankan ROM (Range of Movement) dan kemampuan mobilitas, dengan memperkuat fungsi otototot yang ada. Lesi medula spinalis komplet yang tidak menunjukkan perbaikan dalam 72 jam pertama, cenderung menetap dan prognosisnya buruk. Cedera medula spinalis tidak komplet cenderung memiliki prognosis yang lebih baik. Apabila fungsi sensoris di bawah lesi masih ada, maka kemungkinan untuk kembali berjalan adalah lebih dari 50% Metilprednisolon merupakan terapi yang paling umum digunakan untuk cedera medula spinalis traumatika dan direkomendasikan oleh National Institute of Health di Amerika serikat. Terapi okupasional terutama ditujukan untuk memperkuat dan

memperbaiki fungsi ekstremitas atas, mempertahankan kemampuan aktivitas hidup sehari-hari/ activities of daily living (ADL). Penelitian prospektif selama 3 tahun menunjukkan bahwa suatu program rehabilitasi yang terpadu (hidroterapi, penatalaksanaan gangguan kandung elektroterapi, psikoterapi, kemih dan saluran cerna)

meningkatkan secara signifikan nilai status fungsional pada penderita cedera medula spinalis

PROGNOSIS Sebuah penelitian prospektif selama 27 tahun menunjukkan bahwa ratarata harapan hidup pasien cedera medula spinalis lebih rendah dibanding populasi normal. Penurunan rata-rata lama harapan hidup sesuai dengan beratnya cedera. Penyebab kematian utama adalah komplikasi disabilitas neurologik yaitu : pneumonia, septikemia, dan gagal ginjal Penelitian Muslumanoglu dkk terhadap 55 pasien cedera medula spinalis traumatik (37 pasien dengan lesi inkomplet) selama 12 bulan menunjukkan bahwa pasien dengan cedera medula spinalis inkomplet akan mendapatkan perbaikan motorik, sensorik, dan fungsional yang bermakna dalam 12 bulan pertama.