Вы находитесь на странице: 1из 3

ОБЗОР

Трабекулэктомия при рефрак- Степень фильтрации напрямую


Х.П. Тахчиди, терной глаукоме обеспечивает толь- связана с величиной ВГД, сопротив-
ко 20% успеха в первый год после лением оттока в дренажной системе,
С.А. Метаев, операции [17]. Применение мито- толщиной и площадью фильтраци-
П.Ю. Чеглаков мицина повышает эффективность онной капсулы, т.е. давление снижа-
до 56%, но увеличивает риск раз- ется сильнее, если меньше сопроти-
вития осложнений: гифема — 21%, вление в трубке, меньше толщина
ФГУ «МНТК «Микрохирургии гипертензия — 21%, что выше рис- фильтрационной капсулы и больше
глаза» им. акад. С.Н. Федорова ка при имплантации шунтов [11]. поверхность площадки имплантата.
Росмедтехнологии», Москва Кроме того, применение митомици- На сегодняшний день в России
на значительно повышает возмож- зарегистрированы 2 шунтовых дре-

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ШУНТОВЫХ ДРЕНАЖЕЙ,


ДОСТУПНЫХ В РОССИИ, В ЛЕЧЕНИИ РЕФРАКТЕРНОЙ
ГЛАУКОМЫ

О
В
дним из наиболее ради-
кальных и действенных
способов лечения рефрак-
терной глаукомы является примене-
ность развития инфекционных ос-
ложнений в отдаленном периоде на-
блюдения [17].
Прообразом современных шун-
нажа импортного производства: кла-
пан Ahmed и имплантаты Molteno.

Конструкция
ние шунтовых дренажей. Другие тов является оригинальный ди- Клапан Ahmed состоит из эластичной
способы лечения рефрактерных зайн имплантатов Anthony C.B. силиконовой или жесткой полипро-
глауком, по данным исследований, Molteno. Основными элементами пиленовой площадки и силиконовой
не составляют им значительной кон- имплантата являются дренажная трубки. Толщина площадки варьи-
куренции [7]. Так, эффективность трубка и пластина дренажа. Дре- руется от 0,9 до 2,5 мм. Площадь —
эндоскопической циклодеструкции нажную трубку имплантата поме- 184 мм2. Трубка: внутренний диаметр
составляет от 17 до 43% [1, 2]. щают в переднюю или заднюю ка- — 0,304 и внешний — 0,63 мм.
Эффективность транссклераль- меру глаза, а пластину подшивают Наиболее современным из дре-
ной фотоциклодеструкции очень ва- к склере на расстоянии приблизи- нажей Molteno является имплантат
риабельна: Walland M.J. — 37,5%; тельно 10 мм от лимба. Трубка слу- третьего поколения — Molteno-3.
Sivagnanavel V. — 44%; Quintyn J.C., жит для отвода внутриглазной жид- Площадка выполнена из неэластич-
Grenard N., Hellot M.F. et al. — 25%; кости из полостей глаза в фильтра- ного материала полипропилена и
Autrata R., Rehurek J. — 41%, и мо- ционную капсулу, сформирован- силиконовой трубочки. Толщина
жет значительно снижаться со вре- ную вокруг пластины имплантата. площадки на большем протяжении
менем: если в первый год эффектив- Главной идеей подобной конструк- составляет 0,4 мм, а высота ограни-
ность составляет 54%, то во второй ции является сохранение площади чительного барьера — 1,5 мм.
— снижается до 27,7% [3, 8, 14, 15, фильтрационной подушки и отсут- Molteno-3 выпускается в двух раз-
18]. При этом авторы отмечают вы- ствие основного осложнения — мерах площадки — 175 и 230 мм2.
сокий процент осложнений: гипото- фиброзирование путей оттока, яв- Внутренний диаметр трубочки —
ния наблюдалась у 18%, потеря зре- ляющегося основной причиной не- 0,34, внешний — 0,64 мм.
ния — у 41% больных [18]. удач при традиционных вмеша- Суммарно сравнение техниче-
Транссклеральную фотоциклоде- тельствах. ских характеристик дренажей пред-
струкцию можно рекомендовать пос- В дальнейшем, улучшение конст- ставлено в табл. 1.
ле неудачной шунтирующей опера- рукций дренажей касалось спосо- Силиконовый клапан Ahmed
ции, невозможности проведения хи- бов предотвращения избыточной лучше снижает ВГД (срок наблюде-
рургической операции по состоянию фильтрации в раннем послеопера- ния 1 год), чем пропиленовый кла-
здоровья, или как экстренную по- ционном периоде: включение меха- пан Ahmed, однако, по мнению не-
мощь при угрожающих состояниях, нических клапанов (Ahmed, Krupin) которых авторов, ему присущ более
таких как резкая декомпенсация ВГД или оригинального биологического высокий процент осложнений: 16,3
при неоваскулярной глаукоме [12]. клапана (Molteno). против 4,1% [10].

52 1/2008 ГЛАУКОМА
ОБЗОР

Таблица 1 риновыми отложениями) возможно


в местах сужения. В клапане Ahmed
Технические характеристики
их два: начало дренажной трубоч-
имплантов ки и эластичная мембрана клапа-
на. В дренаже Molteno присутствует
только одно — начало трубочки, так
Дренажи как площадь биологического клапа-
Параметры на несоизмеримо больше диаметра
клапан Ahmed Molteno 3–175 Molteno 3–230 трубки. Кроме того, наличие в кла-
пане Molteno биологической ткани
Высота площадки (мм) 0,9–2,5 0,4–1,5 0,4–1,5 ускоряет рассасывание сгустков
крови и фибрина.
Площадь (мм 2) 184 175 230

Дренажная трубка Возможность имплантации


внешний диаметр (мм) 0,63 0,64 0,64
pars plana
При невозможности транслимбаль-
внутренний диаметр (мм) 0,304 0,34 0,34
ной имплантации у обоих дренажей
предусмотрена имплантация дре-
нажной трубки в витреальную по-
лость через pars plana.
Эластичный материал площадки лочка приподнимается, открывая Клапан Ahmed предполагает ис-
клапана Ahmed более предпочтите- доступ внутриглазной жидкости в пользование дополнительного пере-
лен с позиции биосовместимости, основную дренажную камеру им- ходника (clip) изогнутой формы со
чем полипропиленовые площадки плантата. вставленной в него изогнутой дре-
[4]. Однако плотный материал поз- Практические результаты иссле- нажной трубкой.
волил Molteno сделать толщину им- дований показывают, что клапан Дренаж Molteno имплантируется
плантата тоньше и добиться конгру- Ahmed функционирует больше как pars plana без переходника с помо-
энтной глазному яблоку формы, что «уменьшитель» потока, а не истин- щью регулировочных швов. Приме-
облегчает имплантацию и снижает ный клапан, который должен откры- нение техники регулировочных
риск обнажения имплантата. ваться и закрываться в зависимо- швов скорее всего возможно и на
Несколько более толстые стенки сти от давления. Открывшись перво- клапане Ahmed.
дренажной трубки облегчают прове- начально от давления 9-20 мм рт.ст.,
дение в переднюю камеру, однако уве- клапан продолжает функциониро- Клиническая эффективность
личивают сопротивление оттоку, что вать до прекращения потока жидко- Общая эффективность хирургиче-
может привести к неудаче операции. сти [13]. Так что более высокое пос- ского использования шунтовых
Наличие большего размера им- леоперационное давление по срав- дренажей и предпочтительность
плантата Molteno 3-230 позволит хи- нению с бесклапанными дренажами другим методикам не оспаривается
рургам избежать имплантации двой- по данным исследования является большинством авторов и колеблет-
ных дренажных систем и перейти к следствием меньшего просвета дре- ся от 35 до 100% [6, 7, 9, 17, 19].
хирургии в пределах одного квадран- нажной трубочки частично перекры- Сравнение эффективности раз-
та при тяжелых формах глаукомы. той эластичной мембраной. личных дренажей представляет со-
Биологический клапан Molteno бой очень сложную задачу из-за
Механизм клапана требует от хирурга «натягивания» и разных методик операции у разных
Клапан Ahmed представляет собой подшивания теноновой оболочки авторов, разного отбора пациентов
эластичную силиконовую мембрану над клапаном. От правильности со- и выбора дренажей.
на выходе дренажной трубки, кото- блюдения данного шага в хирургии Более объективное сравнение
рая открывается при повышении зависит наличие или отсутствие ги- допускает обзор статей, в которых
давления. потонии в раннем послеоперацион- сравниваются оба дренажа, исполь-
Биологический клапан Molteno ном периоде. Данная методика хоро- зованных одними и теми же хирур-
3 образован теноновой оболочкой шо предотвращает избыточную гами (по данным pubmed.com, ис-
или фиброзной капсулой. При низ- фильтрацию, однако многое зависит ключая статьи с авторами A.C.
ком ВГД фильтрация происходит в не от дренажа, а от опыта хирурга. Molteno и Ahmed). Найдено 3 рабо-
малой дренажной камере импланта- ты, которые выявили преимущество
та, состоящей из площадки имплан- Вероятность блокирования дренажей Molteno в гипотензивном
тата, ограничительного барьера и дренажей эффекте операции (табл. 2). Мень-
теноновой оболочки, покрывающей Блокирование шунтовых дренажей шая эффективность клапана Ahmed
их. При повышении давления обо- (в основном сгустками крови и фиб- связана, скорее всего, с более тон-

ГЛАУКОМА 1/2008 53
ОБЗОР

Таблица 2 13. Prata J.A. Jr, Me’ rmoud A., LaBree L.,
Minckler D.S. In vitro and in vivo flow
Сравнение эффективности дренажей characteristics of glaucoma drainage
implants // Ophthalmology.– 1995.–
в пределах одних исследовательских работ Vol. 102.– No. 6.– P. 894-904.
14. Quintyn J.C., Grenard N., Hellot M.F. et al.
Intraocular pressure results of contact
transscleral cyclophotocoagulation with
Эффективность (%) Neodymium YAG laser for refractory
Источник glaucoma // Fr. Ophtalmol.– 2003.–
дренаж Molteno клапан Ahmed Vol. 26.– No. 8.– P. 808-812.
15. Sivagnanavel V. Diode laser trans-scle-
I.S. Yalvac и др. ral cyclophotocoagulation in the man-
Срок 1 год (неоваскулярная глаукома) [20] 63.2% 37.0% agement of glaucoma in patients with
long-term intravitreal silicone oil //
D.P. Taglia и др. Eye.– 2005.– Vol. 19.– No. 3.– P. 253-257.
Срок 1 год (рефрактерная глаукома) [16] 80% 35%
16. Taglia D.P., Perkins T.W., Gangnon R. et al.
R.S. Ayyala др. Comparison of the Ahmed glaucoma
Срок 1 год (развитая рефрактерная глаукома) [4] 73% 60% valve, the Krupin eye valve with disk, and
the double-plate Molteno implant // Glau-
coma.– 2002.– Vol. 11.– No. 4.– P. 347-353.
17. Tanimoto S.A., Brandt J.D. Options in
ким просветом дренажной трубки и 5. Ayyala R.S., Zurakowski D., Monshiza- pediatric glaucoma after angle surgery
deh R. et al. Comparison of double-plate has failed // Curr. Opin. Ophthalmol.–
наличием рестриктивной функции
Molteno and Ahmed glaucoma valve 2006.– Vol. 17.– No. 2.– P. 132-137.
его клапана. 18. Walland M.J. Diode laser cyclophotoco-
in patients with advanced uncontrolled
glaucoma // Ophthalmic Surg. Lasers.– agulation longer term follow up of a
2002.– Vol. 33.– No. 2.– P. 94-101. standardized treatment protocol // Clin.
Вывод 6. de Guzman M.H., Valencia A., Farinelli A.C. Experiment. Ophthalmol.– 2000.– Vol. 28.–
Оба дренажа показывают высокую Pars plana insertion of glaucoma No. 4.– P. 263-267.
drainage devices for refractory glauco- 19. White T.C.J. Aqueous shunt implant surge-
гипотензивную эффективность при
ma // Clin. Experiment. Ophthalmol.– ry for refractory glaucoma // Ophthalmic
лечении глаукомы в условиях сход- Nurs. Technol.– 1996.– Vol. 15.– No. 1.–
2006.– Vol. 34.– No. 2.– P. 102-107.
ной хирургической техники. Из-за P. 7-13.
7. Eid T.E., Katz L.J., Spaeth G.L., Augsbur-
наличия клапана в дренаже Ahmed ger J.J. Tube-shunt surgery versus neo- 20. Yalvac I.S., Eksioglu U., Satana B., Du-
в раннем послеоперационном пери- dymium: YAG cyclophotocoagulation in man S. Long-term results of Ahmed
оде вероятность гипотонии меньше. the management of neovascular glauco- glaucoma valve and Molteno implant in
С другой стороны, отмечена более ma // Ophthalmology.– 1997.– Vol. 104.– neovascular glaucoma // Eye.– 2007.–
No. 10.– P. 1692-1700. Vol. 21.– No. 1.– P. 65-70.
низкая эффективность в снижении
8. Hamard P., May F., Quesnot S., Hamard H.J.
ВГД и более ранний срыв гипотен-
Trans-scleral diode laser cyclophotoco-
зивного эффекта по сравнению с agulation for the treatment of refractory Abstract
дренажами Molteno. pediatric glaucoma // Fr. Ophtalmol.–
2000.– Vol. 23.– No. 8.– P. 773-780. Tahchidi K.P., Metaev S.A., Cheglakov P.Y.
9. Ho C.L., Wong E.Y., Chew P.T. Effect of dio- Treatment of refractory glauco-
Литература de laser contact transscleral pars plana
photocoagulation on intraocular pressu- ma cases. Comparison of shunt
1. A-Haddad C.E., Freedman S.F. Endosco-
pic laser cyclophotocoagulation in pedi- re in glaucoma // Clin. Experiment. Oph- drainages in Russia available
atric glaucoma with corneal opacities thalmol.– 2002.– Vol. 30.– No. 5.– P. 343-347.
Purpose: to review of treatment
// AAPOS.– 2007.– Vol. 11.– No. 1.– P. 23-28. 10. Law S.K., Nguyen A., Coleman A.L.,
Caprioli J. Comparison of safety and effi- techniques of refractory glaucoma
2. Ansari E., Gandhewar J. Long-term effi-
cacy and visual acuity following transs- cacy between silicone and polypropy- cases. A literature search showed high
cleral diode laser photocoagulation in lene Ahmed glaucoma valves in ref- efficiency of shunt drainages, more
cases of refractory and non–refractory ractory glaucoma // Ophthalmology.– preferable those other techniques
glaucoma // Eye.– 2007.– Vol. 21.– 2005.– Vol. 112.– No. 9.– P. 1514-1520. such as trabeculectomy or diode.
No. 7.– P. 936-940. 11. Mandal A.K., Prasad K., Naduvilath T.J. Comparison between Molteno implants
3. Autrata R., Rehurek J. Long-term results Surgical results and complications of and Ahmed valves was conducted in
of transscleral cyclophotocoagulation in mitomycin C-augmented trabeculecto- design and clinical efficiency. Both of
refractory pediatric glaucoma patients my in refractory developmental glauco- implants are available on the Russian
// Ophthalmologica.– 2003.– Vol. 217.– ma // Ophthalmic Surg. Lasers.– 1999.–
medical market.
No. 6.– P. 393-400. Vol. 30.– No. 6.– P. 473-480.
4. Ayyala R.S., Michelini-Norris B., Flores A., 12. Pastor S.A., Singh K., Lee D.A. et al. Results: The literature review of
Haller E., Margo C.E. Comparison of dif- Cyclophotocoagulation: a report by the comparison studies suggests that the
ferent biomaterials for glaucoma draina- American Academy of Ophthalmology Molteno implant is clinically more
ge devices: part 2 // Arch. Ophthalmol.– // Ophthalmology.– 2001.– Vol. 108.– efficient than the Ahmed valve.
2000.– Vol. 118.– No. 8.– P. 1081-1084. No. 11.– P. 2130-2138. Поступила в печать 27.10.2007

54 1/2008 ГЛАУКОМА