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COLUMNA VERTEBRAL Todas las vrtebras tienen: 1. un cuerpo 2. un agujero 3. una apfisis espinosa 4. dos apfisis transversas 5. cuatro apfisis articulares 6. dos laminas 7. dos pedculos
Cada Nervio inerva mas de un musculo C5 Deltoides y cada de musculo es C6 extensores la inervado por mas mueca de una C7 extensor de raz. codo - trceps C8 flexores de dedo medio F. profundo de los dedos T1 abductores del meique ---Abductor propio del 5 dedo L2 flexor de la cadera psoas iliaco L3 extensores de la rodilla -cudriceps L4 dorsiflexores del tobillo tibial anterior L5 extensores del 1 dedo del pie S1 flexores plantares del tobillo ---gemelos y soleo
MIOTOMOS
Puntos claves
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. C5 sobre deltoides C6 dedo medio C7 pulgar C8 meique T4 pezn T8 v apndice xifoides T10 ombligo T12 snfisis del pubis L4 superficie medial de la pierna 10. L5 espacio entre 1 y 2 dedo 11. S1 borde lateral de pie 12. S3 tuberosidad Isquitica 13. S4 y S5 regin perianal
Examen sensorial
DERMATOMAS
ETIOLOGA
REPERCUSIONES/COSTOS !! U$S
ACCIDENTES VEHICULARES/OH (45%) VIOLENCIAS CAIDAS (PROX. 20%) DEPORTES (ZAMBULLIDA) TRAUMA PENETRANTE 10-20%
HASTA DEMOSTRACION DE LO CONTRARIO : TEC CON ALTERACION DE CONCIENCIA PTG ALCOHOLIZADO / INTOXICADO DOLOR CERVICAL CUADRO CLINICO TIPICO:
TRM
cualquier lesin traumtica del raquis y de la medula espinal que resulta de algn grado de compromiso transitorio o permanente de las funciones neurolgicas.
PARAPARESIA MMSS/MMII
HORNER
NIVEL DE SUDORACION
BROWN-SEQUARD
ALTA SOSPECHA
PARAPLEJIA COMPLETA
25.6%
CUADRIPLEJIA COMPLETA
20.4%
PARAPLEJIA INCOMPLETA
18.5%
La medula contiene 20 millones de fibras Su injuria conlleva prdida de la funcin nerviosas que llevan o traen informacin motora y sensitiva de la lesin. entre el encfalo por y el debajo cuerpo.
Dao medular
Insultos sistmicos
Lesion 1
Cascadas bioqumicas complejas, reacciones celulares
Lesion 2
Fenomenos biomoleculares
Lesion 3
Dao mecanico
FASE AGUDA
MINUTOS
Inflamacion
FASE SECUNDARIA
Edema
FASE CRONICA
MEDULA
C1----------L1
IMPORTANCIA CLNICA
NIVEL LESIONAL
AUTORREGULACION (60-120)
ISQUEMIA MEDULAR
CAUSAS DE DISMINUCION DEL FSM: DISMINUCION DE LA PRESION DE PERFUSION MEDULAR (PPM) REDUCCION DEL DIAMETRO DEL CANAL RAQUIDEO
R. INFLAMATORIA
ESCARA GLIAL
REGENERACION
FISIOPATOLGIA
Lesin primaria: resulta de la transferencia de energa mecnica Lesin secundaria : por hipoxia y disminucin de la perfusin (isquemia medular)
D. Morfologa
NASO VS ORO
MECANISM OS DE PRODUCCI N
LOS MECANISMOS DE LESIN SON UNA COMBINACIN DE: CONTUSION, COMPRESIN, ROTACIN Y ESTIRAMIENTO.
Mecanismos de produccin
Flexin: ruptura de los ligamentos posteriores con o sin lesin sea
Compresin axial: fractura con minuta del cuerpo vertebral. Ligamentos posteriores intactos
Mecanismos de produccin
Flexin /compresin axial :
Fractura en cua + aplastamiento vertebra de + o del 50 % Fractura en estallido
Sndromes medulares
superiores con respecto a las inferiores y grados variables sensoriales. El mas comn Destruccin de sustancia gris
Ciuadri o parapljicos
75 % posibilidad de recuperarse Pueden llegar a recuperar controlar intestino y vejiga
S. medular anterior Paraplejia y perdida de nocicepcion y temperatura Dficit motor y sensitivo completo Peor pronostico
Sndrome medular posterior *El menos frecuente *Conserva propiocepcin, dolor y presin profundos Sndrome de Brown Sequard Hemoseccin de la medula: perdida motora y propiocepcion ipsilateral y perdida del sensorio
DISLOCACIN OCCIPITO-ATLANTOIDEA
- Se considera una lesin fatal, ya que se asocia a lesin severa del bulbo. - Es ms frecuente en nios debido a inmadurez osteo-ligamentaria de la charnela occipito-cervical. - HALLAZGOS RADIOLGICOS: prdida de la relacin normal entre cndilos occipitales y C1, fracturas de basion y cndilos, con un aumento de la distancia basionodontoides > 12mm.
F. lumbares
Lesiones penetrantes
3-25%
Crit Care Clin 20 (2004) JOURNAL OF NEUROTRAUMA 27:121 (2010) J Am Acad Orthop Surg (2010)
COLUMNA MEDIA
COLUMNA POSTERIOR
DEFINICION DE INESTABILIDAD RAQUIS La posibilidad de modificacin de las posiciones de vertebras o fragmentos seos, que pueda producir lesin neurolgica AGUDA O CRNICA 2 DE LAS 3
LESION COMPLETA: NO HAY EVIDENCIA DE FUNCION ALGUNA POR DEBAJO DEL NIVEL ESCALA DE ASIA LESION INCOMPLETA: HAY EVIDENCIA DE FUNCION ALGUNA POR DEBAJO DEL NIVEL
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La Escala de Asia habla de la intensidad de la lesin medular. A - Lesin completa - ninguna funcin a nivel S4 y S5 (Sin sensibilidad anal). B - Lesin incompleta - con funcin sensitiva a nivel S4 - S5 (Cuadripartico con reflejo anal). C - Incompleta - funcin motora < de 3. D - Incompleta - funcin motora > de 3. COMPARATIVA Y PRONOSTICA E - Normal
Es la prdida de la funcin motora, sensitiva y autonmica simptica distal a la lesion que tiene un individuo inmediatamente despus de una lesin, debido a una injuria espinal grave Por encima de D6 mayor compromiso neurognico hipotensin y bradicardia. Similar a la fase del impacto en el caso de los TCE. La mdula deja de funcionar (shock) por un perodo variable de horas a das
Si recupera funcin en las primeras 24 horas se debe pensar que tuvo un shock espinal.
Ms alta la lesin, ms severa la injuria espinal, mayor severidad y duracin del Shock Espinal. (D6) La prdida de la funcin somtica y sensitiva que persiste ms de 24 horas, es dao patolgico, orgnico y no por shock espinal.
No existe diagnstico imagenolgico ideal para las 4 partes. No existe estudio radiolgico nico que descarte lesiones en el paciente sintomtico
La RX simple valora muy bien la estructura sea La TAC es adecuada para el sector seo y partes blandas pero no para lo ligamentoso La RNM es ideal para la mdula y los ligamentos. Para interpretar la estabilidad de la columna es imprescindible la colaboracin del traumatlogo.
RX:
Figure 3. Schematic lateral view of the cervical spine. Note the odontoid (dens), the predental space and the spinal canal. (A=anterior spinal line; B=posterior spinal line; C=spinolaminar line; D=clivus base line)
Figure 1. A type II dens fracture. Lateral radiograph shows a fracture through the base of the odontoid process (dens) with the dens and C1 posterior to C2 (arrow indicates fractured base of dens).
RX:
Recomendacin 3 Rx simples (perfil cervical, torax frente y panoramica de pelvis) Primer screning
Asintomtico Sintomatico RX y la TAC VPN 99 100 % (les. espinales significativas) Persiste la DUDA se podr realizar RNM RNM : Dficit sin lesin sea. Previo a IQ decompresin.
EXTRINSECA LESION COMPRESIVA ( ESQUIRLAS, HEMATOMAS, DISCAL,PROYECTIL) AVULSION DE RAICES LESIONES TARDIAS ATROFIA, ARAQNOIDITIS, MIELOPATIA QUISTICA
Stiell IG et al. Can J Emerg Med 2002;4(2)84-90 Yealy DM, N Eng J Med 2003;349:2553-2555
-En EEUU se tratan mas de 1.100.000 de pacientes por ao que pueden tener una lesin RM traumtica. -Se hacan mas de 800.000 Rx de columna cervical por ao. (2000) - Bajo costo econmico individual, pero elevado en el volumen total . -Alto porcentaje de estudios normales. SOLO 4% FRACTURAS -Aumento de tiempos de internacin/inmobilizacin.
Hoffman JR et al. N Eng J Med 2000;343:94-99. Stiell IG et al. JAMA 2001;286(15):1841-1848 Emerg Med Clin N Am 25 (2007)
1) Entonces, hay algn predictor clnico confiable para descartar a un paciente como portador de lesin raqudea?
2) Es sensible y especfico? 3)Es sustituible el examen clnico por algn estudio paraclnico?
Stiell IG et al, N Engl J Med 2003;349:2510-8. AANS, Neurosurgery 2002;50(3 suppl):s30-s36 Emerg Med Clin N Am 25 (2007)
NEXUS
-Se estudiaron ms de 34.000 pacientes con trauma no penetrante en EEUU. -Se clasificaron dos grupos: asintomticos y sintomticos segn 5 criterios: - 1) No alteraciones del estado de conciencia (GCS 15) - 2) Ausencia de dolor o contractura cervical - 3) Ausencia de drogas o alcohol. - 4) No injuria extraneurolgica mayor. - 5) No dficit focal neurolgico. NLC
De 34.069 pacientes estudiados 578 presentaron lesiones raqudeas. Ocho de ellos fueron catalogados como asintomticos por el examen clnico. Uno presentaba fractura dudosa, otro fue mal catalogado. Las fallas de esta regla son cerca de 1 cada 4.000
- Plantean un nuevo protocolo que incluye la edad del paciente, el mecanismo traumtico y la motilidad del raquis.
- Sensibilidad 100% (151 )
Stiell IG et al. N Engl J Med 2003;349:2510-8 Stiell IG et al. Can J Emerg Med 2002;4(3):185-193. Stiell IG et al. Can J Emerg Med 2002;4(2):84-90. Emerg Med Clin N Am 25 (2007)
Tal vez lo mejor es agregar a las pautas de NEXUS el examen del raquis cervical Mower WR, N Engl J Med 2004;350:1468-9
Stiell IG, N Engl J Med 2004;350:1468-9
1) Entonces, hay algn predictor clnico confiable para descartar a un paciente como portador de lesin raqudea? SI
2) Es sensible y especfico? SI 3)Es sustituible el examen clnico por algn estudio paraclnico?NO
Stiell IG et al, N Engl J Med 2003;349:2510-8. AANS, Neurosurgery 2002;50(3 suppl):s30-s36 Emerg Med Clin N Am 25 (2007)
TRAUMA RAQUIMEDULAR
CONSULTAR ESPECIALISTAS
Riesgo elevado de complicaciones cardiovasculares y respiratorias Y el resultado final neurolgico, la frecuencias de complicaciones y morbimortalidad, pueden ser mejoradas en centros especializados con acceso a cuidado critico (UCI) El perodo de inestabilidad hemodinmica en agudo es mas pronunciado pero el riesgo existe entre 1 y 2 semanas PAM mayor a 85 mmHg (1 semana) Los predictores de complicaciones CV ( lesiones cervicales altas y completas)
c) Lesin cervical baja y dorsal alta. Es la ms frecuente. Estos tienen una paraplejia alta. Compromete cincha abdominal y msculos intercostales. Hacen una IR diferida, 4to. da. Estn comprometidos los flujos espiratorios.
2) Problemas Cardiovasculares a) Desconexin simptica e hipertona parasimptica.. b) Disminucin del tono vasomotor c) Hipotensin sin vasoconstriccin, Bradicardia, Estasis venosa Reposicin /Vasopresores:
3) Problemas Nutricionales 4) Problemas de la Piel Equipos de cuidado de la piel. prevencin y profilaxis UPP
Objetivos teraputicos
Preservar la funcin neurolgica presente Revertir los dficits
-Manejo cardiopulmonar , inmovilizacin, transporte -Mantener buena PP -Prevenir nueva injuria con estabilizacin de fractura Inestable.
Artrodesis
Decompresin precoz
DECOMPRESION PRECOZ
Hasta que no se conozcan los resultados del estudio STASCIS la decompresin precoz tiene nivel de OPCION terapeutica
THE SURGICAL TREATMENT OF ACUTE SPINAL CORD INJURY STUDY
Debido a
OPCION TERAPEUTICA
<12hs
III
Critical Care and Perioperative Management in Traumatic Spinal Cord Injury. Journal of Neurosurgical Anesthesiology, Vol. 15, No. 3, 2003
Chesnut, RM Management of brain and spine injuries Crit Care Clin 20 (2004) 25 55
NASCIS III
NEUMONIA
SEPSIS (TENDENCIA) MORTALIDAD (TENDENCIA)
TRAUMA RAQUIMEDULAR
FUTURO Neuroprotectores Hipotermia local Factores de crecimiento Transplante: Bridge Tcnicas quirrgicas especializadas en el gap
STEM CELL CELULAS MADRE IMPLANTE
REHABILITACION
TRAUMA RAQUIMEDULAR
FUTURO Neuroprotectores Hipotermia local Factores de crecimiento Transplante: Bridge Tcnicas quirrgicas especializadas en el gap
STEM CELL CELULAS MADRE IMPLANTE
REHABILITACION