BAB 205 GONORE DAN PENYAKIT KELAMIN LAINNYA GONORE Epidemiologi Telah dilaporkan bahwa lebih dari 700.

000 ribu orang mengalami infeksi gonore yang baru setiap tahunnya di Amerika Serikat. Sebelumnya, hanya setengah dari seluruh kasus yang dilaporkan ke Pusat Kontrol dan Pencegahan Penyakit (CDC). Angka kejadian penyakit ini menurun setelah dilaksanakannya program nasional mengenai control penyakit gnre di Amerika Serikat selama tahun 1970 dan terus berlanjut semakin menurun secara tajam sejak tahun 1999. Angka prevalensi infeksi ini dapat menurun karena program screening yang digabungkan dengan pengobatan segera, focus pada tempatnya dan dosis tunggal jika diperlukan. Melakukan hubungan seksual yang lebih aman akibat adanya epidemic HIV (Human Immundeficency Virus) juga merupakan factor yang mempengaruhi penurunan angka infeksi gonore. Angka kejadian infeksi gonore yang paling tinggi dilaporkan terjadi pada remaja yang aktif berhubungan seksual, dewasa muda dan masyarakat Amerika-Afrika. Adanya perbedaan rasial merupakan multifaktorial dan mungkin saja mengacu pada perbedaan akses terhadap pelayanan kesehetan, kurangnya kemampuan menggunaan sumber daya yang tersedia, lingkungan hidup yang cukup padat, dan berganti-ganti pasangan seksual. Factor resiko peningkatan angka infeksi gonore antara lain pasangan seksual yang baru dan berganti-ganti, usia muda, status belum menikah, etnis minoritas, penyalahgunaan obat-obtan, sosial ekonom Secara keseluruhan, sejak tahun 1980-an, angka prevalensi antara laki-laki dan perempuan hamper sama. Angka tertinggi terjadi pada wanita usia 15 hingga 19 tahun, sedangkan pada laki-laki antara 20-24 tahun. Angka kejadian yang lebih tinggi terhadap terjadinya infeksi baru terdapat pada pria yang melakukan hubungan seksual sesame pria, dan hal ini telah dilaporkan baru-baru ini di beberapa kota besar. Etiologi dan Patogenesis Albert Ludwig Sigismuund Neisser adalah rang pertama yang menemukan agen penyebab gonore pada tahun 1978. Gonore disebabkan oleh infeksi Neisseria gonorrhea, suatu bakteri gram negative, berbentuk coccus aerob, dan biasanya ditemukan berpasangan. Organism

ini biasanya dapat dilihat pada leukosit polimorfonuklear intraseluler. Gonore terjadi akibat adanya kontak seksual, atau agak sedikit jarang, akibat hygiene yang kurang atau penggunaan obat-obatan urine. Infeksi ini juga dapat ditransmisikan secara vertical dari ibu kepada anak selama proses kelahiran. Pathogenesis penyakit ini terdiri dari perlekatan sel-sel epitel kolumner melalui fili atau fimbrae. Lokasi perlekatan yang paling sering adalah pada sel-sel mukosa saluran urogenital laki-laki maupun perempuan. Protein membrane terluar, PilC dan Opa, merupakan alat bantu bakteri untuk melekat dan invasi local. Invasi bakteri diperantarai oleh adhesion dan sphingomielin, yang mempengaruhi proses endositosis. Strain gonococcus tertentu menghasilkan protease immunoglobulin A yang memecah rantai rantai panjang immunoglobulin manusia dan menghambat respon imunitas host terhadap infeksi bakteri. Di dalam sel, organism melakukan replikasi dan dapat tumbuh baik di lingkungan aerob maupun anaerob. Setelah invasi sel, organism mengadakan replikasi dan proliferasi local, yang akan menginduksi respon peradangan. Sedangkan di luar sel, bakteri dapat bertahan terhadap perubahan temperature, sinar ultraviolet, kering, dan perubahan lingkungan lainnya. Membrane terluar bakteri terdiri dari endotoksin lipooligosakarida, yang dilepaskan oleh bakteri selama periode pertumbuhan dan berperan dalam pathogenesis penyebaran infeksi. Keterlambatan dalam memberikan pengobatan antibiotic yang sesuai, perubahan fisiologi pada pertahanan host, resistensi terhadap respon imunitas, dan adanya strain bakteri yang sangat virulent berperan dalam penyebaran infeksi secara hematogen. Manusia merupakan host alami satu-satunya terhadap N.gonorrhoea Temuan-Temuan Klinis : Riwayat Penyakit dan Temuan-Temuan Fisik Infeksi Neisseria gonorrhea cenderung melibatkan membrane muksa yang terdiri dari selsel epitel kolumner. Uretra, serviks, rectum, faring, dan konjungtiva merupakan daerah-daerah yang sering terkena. PENYAKIT YANG TERLOKALISIR (LAKI-LAKI) Periode inkubasi bacteria pada laki-laki berkisar antara 2 hingga 8 hari, di mana kebanyakan infeksi menjadi simptomatik setelah 2 minggu. Hanya sekitar 10% dari laki-laki yang mengalami infeksi asimptomatik. Manifestasi infeksi gonococcus yang paling umum

ditemukan pada laki-laki adalah urethritis, dikarakteristikkan dengan nanah yang purulen ataupun keruh yang keluar dari meatus penis, dan dapat disalahartikan dengan penyakit nongonococcus lainnya. Peradangan membrane mukosa pada anterior uretra menyebabkan nyeri saat berkemih disertai pembengkakan dan kemerahan. Nyeri dan pembengkakan testicular dapat mengindikasikan terjadinya epididimitis atau orchitis dan mungkin saja hanya gejala utama yang tampak. Bagaimanapun juga, epididimitis biasanya lebih disebabkan leh Chlamydia trachomatis atau kombinasi infeksi dengan Neisseria gonorrhea. Prostitis merupakan gambaran lain dari infeksi gonococcus, termasuk diantaranya duh mukupurulen rectal, nyeri saat defekasi, konstipasi dan tenesmus. Prostitis biasanya terjadi pada individu yang melakukan hubungan seksual melalui anal dan lebih sering terjadi pada laki-laki yang berhubungan seksual sesama jenis. Karena disebabkan oleh prostitis gonococcus, laki-laki yang melakukan hubungan seksual dengan sesame jenis memiliki resiko tinggi terhadap infeksi HIV karena adanya kerusakan integritas epithelial. Pharingitis yang diakibatkan oleh Neisseria gonorrhea cukup jarang dan biasanya asimptomatik, meskipun penyakit ini dapat menjadi sumber penyebaran. Gejala berkisar antara limfadenopaty servikal dan eritema faringeal hingga ulserasi berat dengan pembentukan pseudomembran. PENYAKIT YANG TERLOKALISASI PADA WANITA Sekitar 50% wanita yang terinfeksi Neisseria gonorrhea asimptomatik. Uji penapisan yang layak, diagnosis yang tepat, serta penatalaksanaan yang benar merupakan saat-saat yang krusial bagi wanita mengingat betapa seriusnya komplikasi yang diakibatkannya yaitu sterilisasi. Endoserviks merupakan tempat yang umum sebagai local infeksi dan sering diinvasi oleh organism. Gejala uretritis terdiri dari nanah yang mukopurulen, pruritus di vagina, dan nyeri saat berkemih. Bagaimanapun juga, vaginitis tidak akan terjadi kecuali pada wanita prepubertas atau wanita post-menpause karena epitel vagina wanita yang matang tidak mendukung pertumbuhan dari Neisseria gonorrhea. Daerah infeksi lainnya yaitu kelenjar Bartolini dan kelenjar Skene. Organism dapat menginvasi saluran genital bagian atas, termasuk didalamnya uterus, tuba falopii, dan ovarium, sehingga terjadilah penyakit peradangan pelvis (PID).

SEKILAS MENGENAI GONORE DAN PENYAKIT SEKSUAL LAINNYA Lebih dari 19 juta kasus baru penyakit yang terjadi melalui transmisi seksual dilaporkan tiap tahun di Amerika Serikat Di Amerika Serikat, Chlmydia merupakan penyakit trnsmisi seksual yang paling sering dilaporkan. Dan juga merupakan penyebab terbanyak terjadinya penyakit peradangan pelvis pada wanita. Uretritis merupakan gejala umum yang sering dari penyakit yang ditransmisikan melalui hubungan seksual baik pada wanita maupun laki-laki Diagnosis biasanya dapat dibuat melalui kultur dengan atau metode diagnostic terbaru misalnya uji amplifikasi asam nukleat. Terapi antimikroba yang dini dan sesuai terhadap penyakit yang ditransmisikan oleh hubungan seksual ini memberikan prognosis yang lebih baik. Pencegahan penyakit yang ditransmisikan melalui hubungan seksual ini terdiri dari berpantang atau melakukan hubungan seksual yang aman. Penyakit peradangan pelvis (PID) terjadi sekitar 10% hingga 40% dari penyakit infeksi gonore yang tidak berkomplikasi pada wanita yang dikarakteristikkan dengan demam, nyeri perut bagian bawah, nyeri pinggang, mual dan muntah, perdarahan vagina, dispereuni/nyeri saat berhubungan seksual, serta ditemukannya gerakan servikal dan adneksa yang lembut pada pemeriksaan fisik. Sequel dari infeksi yang tidak diobati termasuk didalamnya abses tub-ovarian, selanjutnya kehamilan ektpik, nyeri pelvis kronis, dan infertilitas yang diakibatkan oleh peradangan kronik yang menghasilkan jaringan parut. Gejala tampaknya cenderung terjadi sewaktu mens dan tidak akan dibingungkan dengan yang disebabkan oleh non-gonococcus. Sindrom Fitz-Hugh-Curtis, melibatkan peradangan kapsul liver, dihubungkan dengan infeksi saluran genitourinary dan dapat terjadi pada seperempat wanita yang menderita penyakit peradangan pelvis (PID) yang disebabkan oleh Neisseria gonorrhea atau Chlamydia Trachomatis. Gejala yang terlihat adalah nyeri perut kuadran atas dan uji fungsi hati yang abnormal. Wanita juga dapat mengalami prostitis melalui autoinokulasi dari nanah daerah servikal atau akibat kontak langsung dari sekresi penis pasangan yang terifeksi. Gejala dapat terdiri dari nanah mukpurulen rectal, nyeri saat defekasi, konstipasi dan tenesmus. Insiden faringitis gonococcus hampir sama antara wanita dan laki-laki.

NEONATUS DAN ANAK-ANAK Nenatus juga dapat terinfeksi dengan Neisseria gonorrhea sewaktu melewati jalan lahir atau proses persalinan, dimana nenatus terkena sekresi ibu yang sakit. Misalnya neonates dapat mengalami infeksi okuler yang dikenal dengan sebutan opthalmia neonatorum, yang nantinya akan menyebabkan perforasi atau pembentukan jaringan parut di kornea. Di kebanyakan negara, menurut undang-undang, untuk mencegah oftalmia neonatorum ini dilakukan tindakan profilaksis dengan menggunakan drop nitrat perak, eritromisin, atau tetrasiklin. Infeksi faring ataupun infeksi gnococcal di saluran genital anak-anak sering terjadi akibat adanya pelecehan seksual terhadap anak, dan untuk hal ini diperlukan investigasi yang lebih jauh. PENYEBARAN PENYAKIT Penyebaran infeksi dari lokasi inokulasi ke tempat yang lain melalui aliran darah, dapat mengakibatkan penyebaran infeksi gonokokus (DGI). Penyebaran penyakit terjadi pada sekitar 0,5 hingga 3% kasus dan dikarakteristikkan dengan tiga gejala klasiknya, yaitu dermatitis, poliarthritis yang berpindah-pindah, serta tenosinovitis. Juga dapat terjadi nyeri dan pembengkakan baik di satu sendi maupun multiple asimetrik, dimana persendian ekstremitas atas lebih sering terkena daripada ekstremitas bawah. Sedangkan pada kulit, dapat ditemukan maculamakula kecil atau pustule hemoragik di dasar yang eritem, biasanya terletak di daerah dada atau daerah lain di ekstremitas. Lesi kulit dapat berkembang menjadi pusat nekrosis, bahkan terkadang lesi hamper tampak sama dengan gambaran eritema nodosum atau eritema multiformis. Sedangkan di telapak tangan dan di telapak kaki, lesi agak lembut/lunak, tetapi di tempat lain, lesi terkadang tidak gatal, tidak nyeri, dan segera menghilang jika diberikan terapi yang sesuai.lesi kulit dapat terjadi pada sekitar 40%-70% kasus. Lesi primer yang diakibatkan oleh infeksi gonokokus yang terlikalisasi cukup jarang ditemukan. Secara histology kita dapat melihat adanya neutrofil perivaskular, vaskulitis dermal dan infiltrasi neutrofil ke epidermal. Pemeriksaan Laboratorium Kultur/biakan bakteri merupakan pemeriksaan standar emas selama bertahun-tahun, meskipun sekarang ini telak dilakukan banyak pemeriksaan baru dan yang lebih spesifik di berbagai laboratorium. Dalam membiakkan Neisseria gonorrhea diperlukan media yang terdiri dari zat besi, nikotinamida adenine dinukleotinida, ekstrak ragi, karbondioksida dan suplemen

lain yang dibutuhkan untuk isolasi bakteri. Biakan dapat dilakukan pada medium Thayer-Martin yang telah dimodifikasi. Organism tersebut merupakan bakteri gram negative, diplakokus intraseluler yang dapt dilihat secara mikroskopis di dalam sel-sel polimorfonuklear. Sedangkan pada laki-laki, biakan dan pewarnaan Gram dilakukan pada usapan atau sekresi uretra. Specimen yang diambil dari endoservikal dan endouretral untuk dibiakkan maupun dilakukan pewarnaan Gram hasilnya lebih akurat daripada pemeriksaan sekresi vagina pada wanita. Biakan yang diambil dari usapan faring dan rectal juga dapat dilakukan jika dicurigai terjadi infeksi di area tersebut. Badan Pemeriksaan Makanan Dan Obat-Obatan di Amerika Serikat telah melakukan penyelidikan DNA iluminasi kimiawi tertentu, dimana specimennya dapat diambil dari endoservikal dan uretral untuk mendiagnsis gonore. Bagaimanapun juga, untuk membedakan infeksi gonokokus dengan infeksi non-gonokokus sulit dilakukan dengan pemeriksaan uji DNA ini. Teknik terbaru termasuk dengan penggunaan uji amplifikasi asam nukleat, seperti misalnya reaksi rantai polymerase (PCR), transkripsi yang memperantarai amplikasi, dan perubahan amplikasi rantai dengan menggunakan specimen urin maupun secret uretra. Secara keseluruhan, pemeriksaan amplikasi asam nukleat jauh lebih sensitif dan spesifik dan juga dapat dikerjakan untuk mendeteksi meskipun hanya ada satu organisme saja. Dalam DGI, biakan sebaiknya diambil dari darah, cairan sendi, dan lesi kulit. Cairan synovial dari persendian yang terinfeksi harus dianalisa untuk menentukan hitung sel, pewarnaan Gram, dan biakan. Diagnosis harus didasarkan pada kecurigaan klinik karena pemeriksaan DGI ini hanya memberikan hasil yang positif pada sebagian kecil kasus. Diagnosis Banding Box 205.1 menunjukkan diagnosis banding dari semua penyakin kelamin. Komplikasi Sekuele permanen dari infeksi Gonkokus pada wanita antara lain terjadinya infertilitas yang diakibatkan oleh peradangan pelvis yang tidak terobati dengan baik. Infeksi gonokokus yang telah menyebar dan tidak diobati dapat menyebabkan arthritis sepsis, sehinnga terjadilah kerusakan sendi yang menetap. Meningitis dan endokarditis merupakan manifestasi yang jarang

dari penyakit gonokkus ini. Sedangkan gejala tambahannnya dapat berupa demam, lemas, dan perihepatitis. Prognosis Dan Perjalanan Penyakit Prognosis akan semakin baik jika penyakit infeksi ini diobati sesegera mungkin dengan antibiotic yang sesuai. Sebelumnya infeksi gonokkus yang telah diobati tidak mengurangi resiko terjadinya infeksi berulang. DGI memiliki prognosis yang baik jika infeksi diobati secara layak dan sebelum terjadinya kerusakan persendian yang menetap. Penatalaksanaan Sekitar 10 hingga 30 persen penederita infeksi gonokokus, biasanya disertai juga dengan infeksi Chlamydia. Karena itu, dianjurkan terapi yang rutin dengan doksisiklin dan azytromisin, dan tampaknya terapi tersebut harganya terjangkau dan efektif. Penatalaksanaan dengan kedua obat ini juga dapat menurunkan resistensi antimikroba pada bakteri. Kotak 205-2 menunjukkan rekomendasi CDC untuk infeksi gonokokus yang tidak mengakibatkan komplikasi pada organ lain seperti serviks, uretra, faring dan anus. Mengingat terjadinya peningkatan prevalensi resistensi antimikroba, di California derivate quinolon sebaiknya tidak digunakan sebagai terapi infeksi, juga di daerah Pasifik, termasuk Hawaii dan Asia. Penderita DGI sebaiknya mendapatkan perawatan di rumah sakit, karena bisa terjadi arthritis sepsis, meningitis dan endokarditis. Obat-obatan yang dianjurkan untuk keadaan DGI ini adalah seftriakson, disuntikkan intramuscular sebanyak 1 gram atau bisa juga secara intravena setiap 24 jam, dilanjutkan setelah 24-48 jam sesudahnya jika tampak perbaikan. Setelah itu, pengobatan dapat diganti menjadi antibiotic dosis oral seperti yang tampak pada Box 205-2. Pasangan si penderita seharusnya juga mendapatkan terapi yang sesuai. Infeksi gonokokus yang telah menyebar membutuhkan periode pengobatan yang jauh lebih panjang, sepert yang ditunjukkan oleh Tabel 205-1. Pengbatan meningitis yang disebabkan oleh infeksi gonokokus harus terdiri dari seftriakson, diberikan secara intravena sebanyak 1 hingga 2 gram setiap 12 jam selama 10 atau 14 hari. Sedangkan untuk infeksi gnkokus pada neonates, pengobatannya dapat dilihat pada Box 205-3.

Oftalmia nenatorum yanag disebabkan oleh infeksi gonokokus sebaiknya diterapi dengan seftriakson, dengan dosis 25 hingga 50 mg/kg secara intravena, dan tidak melebihi 125 mg dalam dosis tunggal. Kontraindikasi Wanita yang sedang hamil sebaiknya tidak diterapi dengan tetrasiklin ataupun quinolon, karena dapat menyebabkan kerusakan pada fetus. Pengobatan dengan sefalsporin atau dosis tunggal sebanyak 2 gram spektinomisin dapat digunakan sebagai terapi infeksi gonokokus, sedangkan untuk Chlamidya dapat diberikan eritromisin atau amoksisilin.
Box 205-1 Diagnosis Banding Penyakit Kelamin Terlokalisasi Sistemik Infeksi Saluran kemih Chlamydia Gonorhea Penyakit pelvis Trichomoniasis Herpes simplex virus Vaginosis bakterialis Vaginitis Endometriosis Infeksi mikoplasma Orchitis Epididimitis Peradangan Arthritis septic Sindrom reiter Perihepatitis Hepatitis B Hepatitis C Penyakit Bechset Penyakit Limfa Demam rematik Selalu disingkirkan Abses tubo-ovarian Kehamilan ektpik Kehamilan Apendisitis Meningocosemia Sifilis Penyalahgunaan seksual pada anak

Box 205-3 Penatalaksanaan infeksi gonokokus pada neonatus Seftriakson, 25-50 mg/kg/hari IV ataupun IM dalam dosis tunggal selama 7 hari, dengan durasi 10-14 hari bila ditemukan terjadi meningitis Sefotaksim, 25mg/kg IV atau IM setiap 12 jam selama 7 hari, dengan durasi 10-14 hari bila ditemukan terjadinya meningitis

Box 205-2 Penatalaksanaan infeksi gonokokus yang terlokalisasi dan tidak berkomplikasi Dosis tunggal dari obat-obatan di bawah ini: Sefiksim, 400 mg peroral Seftriakson, 125 mg IM Siprofloksasin, 500 mg Flksasin, 400 mg peroral Levofloksasin, 250 mg peroral

Penderita yang alergi terhadap sefalosporin atau kuinolon dapat diterapi dengan spektinomisin, 2 gr dalam dosis tunggal IM Terapi gabungan untuk Chlamydia adalah: Azitromisin, 1 gr oral dosis tunggal Doksisiklin, 100 mg oral 2 kali sehari selama 7 hari

CHLAMYDIA Epidemiologi Infeksi Chlamydia Trachomatis merupakan penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual yang paling sering dilaporkan di Amerika Serikat, yaitu lebih dari 900.000 kasus pada tahun 2004. Karena tingginya angka infeksi yang asimptomatik, prevalensi infeksi ini bisa mencapai lebih dari 2,8 juta kasus pertahun, sesuai dengan yang dilaporkan leh CDC.hal ini sekitar dua atau satu setengah kali lebih banyak dari kasus gonore. Angka infeksi ini meningkat sekitar 5,9% antara tahun 2003 dan 2004. Hal ini diakibatkan oleh adanya uji penapisan yang lebih sensitive dan spesifik. Secara keseluruhan, kasus yang dilaporkan tahun 2004 mencapai 485 dalam 100.000 dan 147 dalam 100.000 baik laki-laki maupun wanita. Trend ini terjadi akibat adanya uji penapisan yang dilakukan pada wanita dan sejumlah besar kasus infeksi pada laki-laki tidak terdiagnosa ataupun dilaporkan. Angka infeksi tertinggi dilaporkan terjadi baik wanita maupun laki-laki pada usia 19 hingga 24 tahun.infeksi ini biasanya terdapat pada warga wanita Amerika-Afrika yang tujuh kali lebih banyak dilaporkan dari wanita berkulit putih, sedangkan infeksi pada pria berkulit hitam sekitar sebelas kali lebih besar daripada pria berkulit putih. Factor resikonya sama saja dengan infeksi gonore yaitu termasuk usia muda, pasangan yang baru

ataupun berganti-ganti, melakukan hubungan seksual yang tidak aman, dan status sosialekonomi yang rendah. Etiologi dan Patogenesis Chlamys berasal dari bahasa Yunani yang artinya selaput atau selubung di bahu. Hal ini menggambarkan selaput pada inklusi intrasitoplasma yang mengandung Clamydia Trachomatis di sekitar nucleus sel-sel yang terinfeksi. Clamydia Trachomatis tidak motil, bersifat Gramnegatif, obligat intraseluler atau organisme dengan 15 serotipe: yaitu A hingga C mengakibatkan konjungtivitis kronis yang endemic di daerah Asia dan Afrika, D hingga K menyebabkan infeksi saluran kemih, dan L1 hingga L3 menyebabkan limfgranuloma venereum. Bakteri ini memiliki dua siklus fase hidup. Bentuk yang infeksius dikenal dengan elememtary body, yang memasuki sel host melalui endositasis. Replikasi terjadi melalui pembelahan binner di dalam sel inang, menggunakan adenosine triposfat dari tubuh inang, disertai pembentukan badan retikulosit. Inklusi intrasitoplasma yang besar di dalam sel dapat menghasilkan hingga ratusan badan retikulosit, yang kemudian akan diubah kembali menjadi elementary bdy yang infeksius, dan kemudian akan dikeluarkan dari sel. Infeksi saluran kemih adalah area yang paling sering terinfeksi baik pada wanita maupun laki-laki. Penularan dapat terjadi melalui hubungan seksual oral, anal atau transvagina dimana gejala akan timbul setelah satu hingga tiga minggu terpapar. Bagaimanapun juga, infeksi asimptomatik terjadi pada sekitar 80% wanita dan 50% laki-laki. Infeksi bersamaan dengan penyakit seksual lainnya sering kali terjadi. Dan kebanyakan bersama dengan gonore. Serotype G dihubungkan dengan peningkatan resiko terjadinya keganasan sel skuamsa. Neonates dapat terkena dari ibu yang terinfeksi melalui jalan lahir selama persalinan

Temuan Klinis: Perjalanan Penyakit dan Pemeriksaan Fisik Manifestasi terbanyak dari penyakit ini adalah uretritis, yang dikarakteristikkan dengan duh atau nanah dari uretra yang agak berkabut dan mukoid. Manifestasi ini biasanya disertai dengan nyeri saat berkemih/disuria baik pada wanita maupun laki-laki. Infeksi rectal dapat mengakibatkan prostitis baik pada wanita maupun laki-laki. Infeksi ini juga dapat timbul sebagai limpogranuloma venereum (lihat Bab 203).

Pada laki-laki di bawah usia 35 tahun, Chlamydia Trachomatis merupakan penyebab tersering epididimitis. Di samping keluarnya nanah/duh tubuh, bisa juga timbul nyeri unilateral skrotum dan pembengkakan skrotum pada laki-laki. Sampai saat ini masih dipertanyakan apakah Chlamydia menyebabakan prostatitis. Beberapa penelitian mengaitkan prostatitits kronis dengan infeksi Chlamydia Trachomatis. Pada wanita, epitel komlumner endoservik merupakan organ yang paling sering terinfeksi. Beberapa gejala lain di samping adanya uretritis misalnya perdarahan intermenstrual dan poskoital serta nyeri punggung bagian bawah. Seperti halnya infeksi gonokokus, komplikasi paling berat yang ditemukan pada wanita adalah sterilitas akibat peradangan pelvis., karena adanya infeksi ascending ke uterus dan tuba palofi. Di Amerika Serikat, Chlamydia Trachomatis merupakan penyebab peradangan pelvis yang cukup sering. Gejalanya sendiri terdiri atas demam, nyeri perut bagian bawah, nyeri punggung, mual muntah, perdarahan vagina, nyeri saat bersanggama/dispareuni, dan pada pemeriksaan fisis ditemukan gerakan yang lunak pada daerah adneksa dan servikal.gejala sisa dari infeksi yang tidak terobati dengan layak terdiri dari abses tuba-ovarium, kehamilan ektpik, nyeri pelvis kronis, dan infertilitas akibat dari peradangan kronik sehingga terbentuklah jaringan parut. 5 hingga 10% wanita yang mengalami peradangan pelvis dapat juga terkena perihepatitis disebut dengan Sindrom Fitz Hugh-Curtis. Sedangkan bayi yang baru lahir dapat mengalami konjungtivitis dan pneumonia setelah terkena infeksi selama persalinan melalui jalan lahir ibu yang terinfeksi. Tanda dari optalmia neonatorum terdiri dari adanya injeksi konjungtiva, nanah.duh yang purulen, dan pembengkakan kelopak mata. Pneumonia merupakan konsekuensi dari infeksi Chlamydia pada neonates dapat timbul setelah 1 hingga 3 bulan. Gejala dapat terdiri dari batu dan demam disertai wheezing/bunyi mengi serta ronkhi saat paru diauskultasi. Pemeriksaan Laboratorium Dengan metode klasik, menegakkan adanay infeksi Chlamydia yaitu dengan kultur jaringan di mana specimen yang diambil berasal dari jaringan endoserviks pada wanita, uretra pada laki-laki, rectum ataupun konjungtiva. Pemeriksaan yang lebih teliti dan sensitive telah menggantikan kultur jaringan dalam beberapa tahun terakhir ini. Pemeriksaan antibody dengan fluoresen secara langsung merupakan uji yang jauh lebih spesifik, dapat dilakukan pada specimen servik dan uretra penis dengan hasil yang cukup cepat. Imunoessay Enzim, yang agak

kurang spsesifik jika dibandingkan dengan Pemeriksaan antibody dengan fluoresen secara langsung, dapat digunakan untuk mendeteksi antigen Chlamydia melalui pembentukan dan perubahan warna. Sedangkan pemeriksaan yang sedikit kurang invasive termasuk amplifikasi asam nukleat, seperti misalnya PCR dan reaksi rantai ligase, merupakan pemeriksaan yang sering digunakan untuk mendeteksi bahkan sejumlah kecil DNA Chlamydia dalam sampel urine. Komplikasi Arthritis reaktif (lihat Bab 20) dapat terjadi hingga 1 bulan setelah timbulnya gejala uretritis non-gonkokus (NGU). Trias klasik yang dihubungkan dengan sindrom ini adalah uretritis non-gonokokus, arthritis dan konjungtivitis. Gejala tambahannya dapat terdiri dari demam, lemah, nyeri ott/mialgia, kekakuan sendi asimetris, nyeri punggung bagian bawah, dan lesi kutaneus di daerah genital, serta timbulnya regurgitasi aorta sebagai akibat peradangan di sekitar katup aorta. Penderita dengan halotipe HLA B-27 memiliki resiko yang lebih tinggi untuk terjadinya sindrom arthritis reactive. Prognosis Penatalaksanaan yang dini dengan terapi antibiotic yang sesuai menghasilkan prognosis yang jauh lebih baik dan mengurangi resiko komplikasi jangka lama, seperti misalnya infertilitas yang diakibatkan oleh peradangan pelvis. Merupakan hal yang sangat penting untuk memberikan terapi antibiotic secara lengkap. Pemberian terapi antibiotic pertama kali menunjukkan efektivitas hingga 95% dalam mengeradikasi infeksi. Merupakan hal yang penting untuk menasehati penderita mengenai resiko co-infeksi dengan penyakit kelamin lainnya atau untuk berganti-ganti pasangan. Melakukan hubungan seksual sebaiknya dihindari dulu untuk sementara waktu hingga pengobatan yang diberikan lengkap (lihat Box 205-4)
Box 205-4 Penatalaksanaan untuk infeksi chlamydia Azitromysin, 1 gr dosis tunggal Doksisiklin, 100 mg peroral 2 kali sehari selama 7 hari Penatalaksaan yang dianjurkan untuk wanita hamil: Eritromisin, 500 mg peroral 4 kali sehari selama 7 hari Amoksisilin, 500 mg 3 kali sehari selama 7 hari

MIKOPLASMA GENITALIA Epidemiologi Mikoplasma merupakan termasuk spesies yang paling kecil, organism yang hidup bebas dan memilki kemampuan untuk berkolonisasi di saluran respiratorius dan saluran kemih manusia. Mycoplasma hominis dan spesies Ureaplasma disebut juga organism genital mikoplasma dan dapat ditemukan di saluran kemih bagian bawah orang dewasa yang aktif secara seksual. 40 persen hingga 80 persen wanita yang aktif kehidupan seksualnya di Amerika Serikat memiliki kolonisasi organism Ureaplasma. Mikoplasma hominis juga pernah diisolasi dengan jumlah 20 persen hingga 50 persen dari wanita yang aktif secara seksual. Angka kolonisasi ini tampaknya lebih rendah pada laki-laki. Organism Ureaplasma 20 persen hingga 30 persen dianggap sebagai penyebab uretritis non-gonokokus sedangkan mikoplasma genitalium diperkirakan 10 persen hingga 20 persen menyebabkan uretritis non-gonokokus non-chlamydia. Sedangkan angka kolonisasi pada anak-anak dan orang dewasa yang kehidupan seksualnya tidak aktif tampaknya jauh lebih rendah. Neonates dapat terkena melalui proses persalinan yaitu dengan melewati jalan lahir dari ibu yang telah terifeksi. Etiologi dan Patogenesis Mikoplasma genitalium cenderung melakukan replikasi sendiri secara ekstraseluler, kemudian berkolonisasi di saluran pernafasan dan saluran kemih. Infeksi jarang mengalami penyebaran dan sering terjadi pada penderita yang system imunitasnya rendah atau pada kasus dimana sel-sel epitelnya mengalami trauma akibat pemakaian alat. Mikoplasma genitalium dan Ureaplasma sp. Telah diisolasi dari saluran kemih bagian bawah pada laki-laki yang menderita uretritis dan pada wanita yang menderita servisitis dan peradangan pelvis, dan sama halnya jika diambil dari rang sehat. Mikoplasma hominis pernah juga diisolasi dari kasus salpingitis. Sedangkan pada pendrita vaginitis bakterialis, co-infeksi dengan spesies mikoplasma dapat memperburuk kondisi penderita tersebut. Apakah Ureaplasma so. Menyebabkan infertilitas masihlah controversial. Ureplasma sp. Dan Mikoplasma hominis pernah diisolasi dari darah seorang wanita postpartum dan post-aborsi yang sedang demam. Invasi Ureaplasma ke membrane plasenta telah menyebabkan terjadinya persalinan premature.

Temuan Klinis:Perjalanan Penyakit dan Temuan-Temuan Fisik Penderita yang mengalami infeksi genital mikoplasma mungkin saja tidak terdiagnosis karena organism tersebut dapat mengakibatkan gejala yang biasanya memberikan gambaran sama dengan gejala yang disebabkan oleh Chlamydia. Hal ini juga mungkin diakibatkan oleh adanya co-infeksi dengan organism-organisme tersebut. Sama halnya dengan Chlamydia, infeksi mikoplasma genitalis dapat terlihat dalam uretritis, servisitis, peradangan pelvis, endometriasis, salpingitis, dan chrioamnionitis. Sedangkan spesies lain dapat mengakibatkan infeksi saluran pernafasan, arthritis sepsis, infeksi luka operasi, pneumonia nenatus, serta meningitis. Infeksi terhadapa organism tersebut perlu dipertimbangkan karena pemeriksaaan isolasi yang dilakukan biasanya hasilnya negative. Sedangkan pemeriksaan fisik yang ditemukan sama halnya dengan uretritis non-gonokokus Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan labratorium untuk mikoplasma genitalis sangatlah terbatas karena kebanyakan specimen harus diperiksa sebagai referensi laboratorium. Beberapa spesies, seperti misalnya mikoplasma hominis dan Ureaplasma urealyticum, dapat dibiakkan pada media khusus dengan menggunakan specimen hapusan uretra. Sedangkan pemeriksaan dengan pCR dapat dilakukan untuk mendeteksi Mikoplasma genitalium.

Komplikasi Invasi oleh spesies Mycoplasma dan Ureaplasma yang berbeda dapat mengakibatkan penyebaran penyakit, terutama pada individu yang mengalami penurunan/gangguan system imunitas, dimana terjadi defisiensi produksi antibody pada individu tersebut. Penyebaran penyakit ini dapat mengakibatkan invasi ke saluran pernafasan, osteomielitis, atau infeksi arthritis. Sedangkan bakteriemia yang disebabkan oleh Mycoplasma hominis pernah dilaporkan terjadi setelah dilakukannya transplantasi ginjal. Mycoplasma hominis juga dapat ditemukan pada infeksi luka perasi, efusi pericardial, katup jantung prostetik/buatan, abses subkutaneus, dan pada cairan synovial penderita rhematid arthritis. Beberapa penelitian telah menunjukkan spesies mikoplasma tertentu angka prevalensinya lebih tinggi pada individu yang terinfeksi HIV, tetapi ini masih perlu dibuktikan lebih jauh.

Prognosis Jika yang menderita penyakit ini adalah individu yang memiliki system imuitas yang baik, maka prognosisnya akan baik juga, jika diberikan terapi yang sesuai dan diagnosis yang ditegakkan juga benar. Penatalaksanaan Penatalaksanaan mikoplasma genitalis sama dengan penatalaksanaan untuk penyakit Chlamydia. Fluorokuinolon juga dapat digunakan sebagai obat alternative untuk melawan infeksi Mycoplasma hominis dan spesies ureaplasma jika ditemukan resistensi terhadap antibiotic lain. TRICHOMONAS VAGINALIS Epidemiologi Trichmonas vaginalis dapat menyebabkan suatu keadaan yang disebut dengan trichomoniasis, yang dapat mengenai sekitar 2 juta hingga 3 juta wanita di Amerika Serikat. Sedangkan di seluruh dunia, diperkirakan infeksi ini mengenai lebih dari 180 juta wanita karena kebanyakan infeksi pada pria biasanya tanpa gejala. Sebelumnya, 30% hingga 40% wanita yang terpapar, organism ini dapat ditemukan/terdeteksi. Etiologi dan Pathogenesis Mycoplasma hominis merupakan penyakit kelamin yang diakibatkan oleh parasit protozoa, yang mengenai epitel vagina dan uretra. Sehingga terjadilah ulserasi mikro. Pada wanita, organism tersebut dapat diisolasi dari vagina, uretra,serviks, kelenjar Bratolini dan Kelenjar Skene, serta di kandung kemih. Sedangkan pada laki-laki, organism dapat ditemukan di area genitalis eksterna, uretra anterior, epididimis, prostat dan semen. Periode inkubasi sebelum timbulnya gejala infeksi biasanya antara 4 hingga 28 hari. Pada wanita, manifestasi infeksi berkisar dari carier asimptomatik hingga peradangan vaginitis. Dipengaruhi oleh adanya peningkatan keasaman vagina, gejala biasanya dapat terjadi selama atau aetelah menstruasi. Kebanyakan laki-laki merupakan karier asimptomatik. Temuan-Temuan klinis: Riwayat penyakit dan Temuan Fisik

Wanita yang terinfeksi biasanya mengeluh tentang adanya bau yang tidak enak keluar dari vagina/malodorus, keputihan yang berwarna kuning kehijauan, pruritus dan eritema vulva, nyeri saat melakukan hubungan seksual/dispareuni, nyeri perut bagian bawah, atau nyeri saat berkemih. Infeksi ini biasanya mengenai wanita atau pria yang aktif secara seksual. Jika pada pria, infeksi ini umumnya tanpa gejala, tetapi sebagian dapat mengeluh adanya duh uretra dan rasa terbakar saat berkemih, dan frekuensi berkemih yang semakin sering. Baik pria maupun wanita dapat menjadi karier asimptomatik. Sedangakn neonates dapat terinfeksi melalui jalan lahir. Infeksi yang terjadi pada anak-anak bisa menunjukkan tanda adanya penyalahgunaan seksual. Pada pemeriksaan fisisk, punctat hemoragik dapat terlihat di dinding vagina dan serviks. Penamaan ini biasnya dihubungkan dengan beberapa hemoragik seperti misalnya macularis colpitis atau serviks strawberry. Kedua hal ini merupakan tanda spesifik untuk trichimoniosis, meskipun hanya dapat terlihat pada 1 hingga 2 persen wanita selama dilakukannya pemeriksaan pelvis yang regular. Hal ini juga bisa dilihat hingga 45 % kasus dengan menggunakan kolposkopi. Ditemukannya balanitis, epididimitis, dan prostatitis, dapat ditemukan pada laki-laki. Adanya co-infeksi dengan penyakit kelamin lainnya akan mengakibatkan kasus yang lebih kompleks lagi. Pemeriksaan Laboratorium pH vagina cenderung mengalami peningkatan sekitar 5,0 pada penderita trichomoniasis. Specimen usap vagina yang dibasahi dengan cairan saline merupakan pemeriksaan diagnostic yang umum dilakukan. Bentuk protozoa yang berbentuk void dapat dilihat secara mikroskopis, tetapi yang terbaik adalah melalui kontras atau pemeriksaan di ruang gelap. Sedangkan pemeriksaan yang paling sensitive adalah kultur/biakan anaerob, yang hasilnya biasanya positif dalam 48 jam, dan merupakan cara pemeriksaan yang lebih disukai pada laki-laki. Metode PCR merupakan cara pemeriksaan yang memiliki tingkat sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi; bagaimanapun juga, kemampuan dari pemeriksaan di atas masihlah cukup terbatas. Komplikasi Baru-baru ini, penelitian menunjukkan adanya kaitan antara infeksi T. vaginalis dengan komplikasi saat kehamilan, seperti misalnya kelahiran premature, rupture membrane yang dini,

dan berat lahir bayi yang rendah. Trichomoniasis juga dihubungkan dengan peningkatan resiko transmisi HIV. Dan agak sedikit jarang, infeksi ini juga dikaitkan dengan peradangan pelvis yang atipikal. Prognosis Prognosis penyakit ini cukup baik yang disertai resolusi infeksi setelah mendapatkan terapi yang sesuai. Pengobatan untuk pasangan seksual juga penting untuk mencegah infeksi ulangan. Infeksi persisten yang tidak mendapatkan terapi metronidazol dapat mengakibatkan perburukan.
Box 205-5 Penatalaksanaan Untuk Trichomoniasis Metronidazole 2 gram per oral dosis tunggal Metronidazole 500 mg per oral 2 kali sehari selama 7 hari Alternative pilihan: Tinidazole 2 gram peroral dosis tunggal

VAGINOSIS BAKTERIALIS Epidemiologi Vaginosis bakterialis merupakan infeksi vagina yang paling sering ditemukan pada wanita usia produktif. Diperkirakan penyakit ini terjadi pada sekitar 16% wanita hamil di Amerika Serikat. Beberapa penelitian menunjukkan peningkatan prevalensi penyakit ini pada wanita yang melakukan hubungan seksual sesame jenis. Sedangkan angka insidensi sulit untuk membedakan tingginya prevalensi infeksi asimptomatik dengan kurangnya metode pemeriksaan dini. Etiologi dan Patogenesis Vaginosis bakterialis terjadi jika terdapat ketidakseimbangan antara flora normal yang berada di vagina. Urutannya dimulai dari hydrogen peroksidase yang menghasilkan laktobasili terhadap sejumlah besar organism bakteri termasuk di dalamnya gardnella vaginalis, Mobiluncus sp, Micoplasma hominis, gram negative bakteri kerucut seperti prevotella, Porphyromonas, dan Bacteroides, dan Peptostreptoccocus sp. Masih belum diketahui apakah bakteri-bakteri ini ditransmisikan melalui kontak seksual. Factor resiko infeksi termasuk di dalamnya pasangan

seksual yang berganti-ganti, usia dini untuk melakukan hubungan seksual, penggunaan alat intrauteri, semprotan air serta merokok. Temuan Klinis : Riwayat dan Temuan Fisik Setidaknya sekitar 75% wanita dengan Vaginosis bakterialis biasanya tanpa gejala. Wanita yang menderita Vaginosis bakterialis umumnya mengeluh bau yang seperti ikan dan keputihan yang berwarna keabu-abuan. Sedangkan peradangan dan pruritus vagina jarang ditemukan. Pada pemeriksaan fisik, seperti ada yang melapisi vaginal homogeny dan menyerupai susu di sekitar dinding vagina. Pemeriksaan Laboratorium Menurut criteria Amstel dalam mendiagnosa Vaginosis bakterialis, harus didapatkan 3 dari 4 kriteria di bawah ini, yaitu: 1. Tipis, duh vagina homogeny 2. Pemeriksaan Whiff yang positif, yang termasuk prduksi bau seperti bau ikan, bila cairan vagina dicampur dengan KOH 10% 3. pH cairan vagina lebih besar dari 4,5 4. ditemukannya sel Clue ( sel-sel epitel yang dilapisi oleh bakteri) pada pemeriksaan mikroskop. Sel-sel clue, merupakan indikator yang paling nyata dari infeksi Vaginosis bakterialis ini. Sedikitnya akan terbentuk 20% dari sel-sel epitel yang diberikan cairan saline. Pemeriksaan lainnya yaitu pewarnaan Gram untuk membedakan antara flora bakteri normal Gram positif dan laktobasilus dari morfotipe Gram-negatif yang terlihat pada Vaginosis bakterialis. Karena adanya variasi spesies bakteri, kultur/biakan bukanlah pemeriksaan diagnostic yang mudah untuk dilakukan.

Box 205-6 Penatalaksanaan Vaginosis bakterialis Metronidazole 500 mg per oral dua kali sehari selama 7 hari Metronidazole gel 0,75%, 5 gram intravagina sekali seharis selama 5 hari Krem Clindamysin 5%, 5 gram intravgina selama 7 hari

Pada wanita hamil: Metronidazole 250 mg 3 kali sehari selama 7 hari Clindamysin 300 mg dua kali sehari selama 7 hari Metronidazole 2 gram per oral dosis tunggal Clindamysin ovul, 100 gr intravagina selama 3 hari

Alternative regimen

Komplikasi Vaginosis bakterialis merupakan salah satu factor resiko terjadinya kelahiran premature dalam kehamilan. Vaginosis bakterialis juga dikaitkan dengan factor resiko transmisi dan terjadinya HIV. Beberapa penelitian sedang mengembangkan apakah Vaginosis bakterialis ini berkaitan dengan resiko terjadinya neoplasia intraepithelial servikal. Beberapa penelitian juga mengaitkan Vaginosis bakterialis dengan febris postpartum, komplikasi postoperasi ginekologis, dan infeksi pst-abortus; bagaimanapun juga, penelitian yang lebih dalam dibutuhkan untuk menyelidiki hubungan antara Vaginosis bakterialis dengan gejala sisa yang mungkin. Prognosis Vaginosis bakterialis memiliki prognosis yang baik apabila diberikan pengobatan yang sesuai. Beberapa infeksi dapat sembuh sendiri tanpa pengbatan. Sebagian besar infeksi biasanya asimptomatik, dan komplikasinya cukup jarang. Bagaimanapun juga, infeksi berulang sering dilaporkan, dan pengobatan yang cukup panjang dapat diberikan untuk kasus-kasus tertentu. Pencegahan Pencegahan yang paling baik dari penularan penyakit kelamin adalah dengan berpantang berhubungan. Factor resiko terjadinya infeksi termasuk pasangan seksual yang berganti-ganti, usia muda, status belum menikah, etnis minoritas, sosialekonomi rendah, pendidikan yang rendah, serta adanya infeksi sebelumnya. Adalah sangat penting bagi dokter, untuk memberikan pendidikan pada pasien dalam melakukan hubungan seksual yang aman, resiko-resiko untuk terjadinya penularan penyakit kelamin, dan akibat/komplikasi infeksi.