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Nombre del Alumno : Rut :

Profesor:
Equipo Medico Quirrgico

TEMA
NEUMONIA

Antecedentes personales: Equipo Medico Quirrgico Pgina 1

Nombre : J.P.G. Domicilio: Las Hualtatas 1254. Las Condes Sexo : masculino Edad: 72 aos, viudo, vive con una sobrina de 24 aos Peso: 60 kg , Talla: 1,72 cm Ingresa paciente a sala de medicina (04/04/13), con historia de alrededor de una semana de evolucin caracterizado por decaimiento progresivo, Piel turgor disminuido y mucosa oral moderadamente seca, usa prtesis dental parcial sup. e inf., higiene de regular calidad, agregndose en las ltimas 48 horas previo al ingreso tos hmeda con esputo mucopurulenta y desorientacin parcial, en Box de Urgencia se constata fiebre con T 38.4, diafortico, saturando 89% con Fio2 ambiental, P/A 151/92, a la auscultacin crepito campo pulmonar derecho, paciente refiere dolor intercostal cuando respira, EVA 5/10. Se toma Rx trax sugerente de un cuadro de neumona LSD (lbulo superior derecho), exmenes de laboratorio se observa leucocitos, PCR: 25, inicia en forma emprica antibitico (Acantex y metronidazol), en urgencia se hemocultiva, se apoya con oxigenoterapia, nebulizaciones y kine, en sala evoluciona con taquipnea saturacin limite lo cual se incrementa la FiO2 al 35%, mayor desorientacin, se practica TAC de Torax, que es concordante al cuadro de neumona extensa, se decide su traslado a intermedio. (*) Paciente tiene historia de hospitalizaciones reciente por cuadro de neumona, ltima hospitalizacin 24/11/12. Antecedentes mrbidos: Remotos: 1) HTA desde hace 6 aos, en tto. Bien llevado con Enalapril 10 mg c/12 hrs. 2) Diabtico en tratamiento con rgimen y Metformina 850 mgrs Antecedentes quirrgicos: Apendicetoma Refiere ser alrgico a la aspirina Fuma (+) 4 cigarros al da, Bebe en forma social Indicaciones Medicas: - Reposo absoluto semisentado - Rgimen Papilla - O2 50% - Hemoglucotest c/8 - Insulina Cristalina segn Hemoglucotest - VVP - Aspiracin de secreciones S.O.S - Nebulizacin con Berodual 0.5 cc + 3 cc S.Fisiologico c/4 - Nebulizacin con Atrovent 0.5 cc + 3 cc S.Fisiologico c/4 - AAS 100 mg/ da - Enalapril 10 mg c/12 - Metronidazol 500 mg c/8 e.v - Acantex 1gr e.v c/12 - S.G. 5% 2000 + NaCl 4 gr + KCl 2 gr x litro Equipo Medico Quirrgico Pgina 2

Dipirona 1 amp. EV en caso de fiebre

A: PRIMERA ETAPA: VALORACION 1.-Factores Condicionantes Bsicos de Salud:


Antecedentes Personales Caractersticas Ambientales y Familiares:
Caractersticas del Macro y Micro Ambiente Parmetros Hemodinmicas Examen Fsico General y Segmentario Exmenes de Laboratorio

2.-Requisitos del Auto cuidado Universal:


Estado de Salud Motivo de Ingreso Antecedentes Mrbidos Recientes y Remotos RAU= (Mencione si esta alterado en el caso Clinico y fundamente )

3.- Anlisis Situacional (Si procede) 4.- Anlisis Fisiopatolgico y Farmacolgico B: SEGUNDA ETAPA: DIAGNSTICA
Diagnostico Real: 2 Diagnostico de Riesgo: 1

C: TERCERA ETAPA: PLANIFICACIN Planificar de acuerdo a las 4 etapas del Quehacer Profesional:
1.-Area Asistencial: Planificacin= Elaboracin de objetivos Organizacin= Programacin Direccin = Toma de decisiones Control = Vigilancia, normas 2.- rea Educacin Planificacin= Elaboracin de objetivos Organizacin= Programacin Direccin = Toma de decisiones Control = Vigilancia, normas

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3.- rea de Administracin y Gestin


Planificacin= Elaboracin de objetivos Organizacin= Programacin Direccin = Toma de decisiones Control = Vigilancia, normas

4.- rea de Investigacin


Planificacin= Elaboracin de objetivos Organizacin= Programacin Direccin = Toma de decisiones Control = Vigilancia, normas

D: CUARTA: EJECUCIN Ejecutar Programacin especifica a realizar de acuerdo a tabla anexa Actividad Objetivo Frecuencia Operador

E: QUINTA ETAPA: EVALUACIN Realizar Valoracin Cualitativa mencionando que indicadores son los que usar 5.- CONCLUSIONES FINALES = Refirase de la Importancia del desarrollo del Proceso de Atencin de Enfermera en el Logro de los Objetivos

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