Preguntas

0 Cmo se elabora el diagnstico de una personalidad

narcisista? 0 Cules son los objetivos iniciales de la terapia? 0 Cmo se trabaja la hipersensibilidad de dichas personas?

Resea Histrica
0 El concepto de trastorno narcisista de la personalidad

(TNP), tal como lo definen el DSM-III y DSM-III-R ,se basa sobre todo en la literatura psicoanaltica. 0 El trmino "narcisismo" proviene del mito griego de Narciso, que se enamor de su propia imagen reflejada en las aguas de una fuente. Su destino fue consumirse en un deseo insatisfecho y transformarse en la flor que lleva su nombre.

0 Freud incorpor el trmino "narcisista" en sus primeros

ensayos tericos sobre el desarrollo psicosexual en 1905, y despus desarroll una concepcin del narcisismo como un proceso psicolgico preciso en 1914. Para l, el narcisismo era una fase del desarrollo normal que segua a una etapa autoertica y con la maduracin desembocaba en el amor objetal. 0 Para Kernberg, la grandiosidad y el abuso de las dems caractersticas del narcisista constituyen pruebas de la "rabia oral", que es un proceso patolgico en el desarrollo libidinal (psicosexual).

0 Kohut ha conceptualizado al narcisismo como una

forma de la libido, con un curso normal propio del desarrollo, y no ya como una desviacin patolgica de ese proceso. Segn la teora de Kohut, el narcisismo patolgico resulta de una detencin evolutiva que se produce cuando no estn adecuadamente integradas esas importantes estructuras de la personalidad que son el s-mismo grandioso y la "imago parental idealizada".

Teora de Aprendizaje Social

0 Milln (1969) descarta la hiptesis de la privacin

materna y se centra primordialmente en la valoracin parental excesiva como causa del narcisismo. Segn Milln, cuando los progenitores responden al nio de un modo tal que amplifican la sensacin que ste tiene de su propio valor, la autoimagen internalizada se ve realzada ms de lo que la realidad externa puede validar.

Conceptualizacin Cognitiva
0 el TNP puede conceptualizarse como derivado de una

combinacin de esquemas disfuncionales sobre s mismo, el mundo y el futuro. La base inicial de estos esquemas se desarrolla en virtud de los mensajes directos e indirectos recibidos de padres, hermanos y otros significativos, y gracias a las experiencias que dan forma a las creencias sobre la singularidad e importancia personales.

0 Los narcisistas se consideran especiales,

excepcionales y con derecho a centrarse exclusivamente en la gratificacin personal; esperan la admiracin, la deferencia y la sumisin de los dems; en cuanto al futuro, su objetivo es la realizacin de fantasas grandiosas. 0 Es notoria la falta de creencias acerca de la importancia de los sentimientos de las otras personas.

0 Entre ese tipo de experiencias se cuentan la de haber

sido singularizado como blanco del abuso de un progenitor, la de haber sido tildado como dbil o enfermizo por los padres o la de pertenecer a una familia considerada "diferente" por la mayor parte de la comunidad en razn de su status tnico, geogrfico, racial o econmico. 0 La presencia real de algn talento o atributo fsico cultural-mente valorado (o desvalorizado) tender a suscitar respuestas sociales que refuerzan el esquema "superior/especial".

Evaluacin Cognitiva
0 Contexto Clcino General

0 Lo tpico es que las personas narcisistas recurran al

tratamiento cuando desarrollan algn incmodo trastorno del Eje I, o cuando se enfrentan con algn problema grave en una relacin. Quiz los trastornos depresivos sean la perturbacin sintomtica ms comn que lleva al narcisista a iniciar un tratamiento. 0 Es tpico que la depresin narcisista suponga una discrepancia entre las expectativas/fantasas y la realidad.

0 Tambin otros trastornos sintomticos o problemas de

conducta llevan al narcisista a iniciar un tratamiento. A veces sus allegados se cansan de l y le lanzan un ultimtum que le obliga a iniciar una psicoterapia, o bien el narcisista busca tratamiento para poner fin al malestar de un trastorno sintomtico distinto de la depresin. 0 El patrn narcisista general de inters y complacencia consigo mismo puede conducir al abuso de sustancias psicoactivas. El narcisista se siente particularmente atrado por drogas de "alto status", como la cocana. A veces el empleo de sustancias qumicas permite el alivio inmediato del malestar personal y produce una sensacin de ser importante y poderoso.

0 Procedimientos especficos de Evaluacin

0 Los trastornos histrinico, antisocial y lmite son los

que con mayor probabilidad se superponen con el narcisismo. La herramienta ms importante para diferenciarlo suele ser una entrevista clnica cuidadosa. 0 Las descripciones siguientes presentan algunas indicaciones generales sobre lo que hay que buscar en cada uno de tales mbitos.

Presentacin Conductual
0 Es frecuente que el narcisista ponga de manifiesto su

sensacin de "tener derecho" por el modo exigente como concierta la primera entrevista. 0 Estos pacientes adoptan posturas muy relajadas o muy rgidas y conservan una expresin facial altanera. Defectos fsicos nfimos, como una ua rota, o pequeos malestares fsicos, por ejemplo tener hambre, producen una reaccin excesiva caracterstica.

0 El modo de interaccin del paciente con el terapeuta

proporciona importante informacin diagnstica. En los casos ms obvios, el paciente puede describirse a s mismo como altivo, arrogante o insolente. Quizs haga hincapi en su alta posicin, o apellido notable o su status de celebridad, por los que espera una consideracin especial. 0 En la interaccin con el terapeuta tambin suele ponerse de manifiesto la tendencia del narcisista a idealizar o desvalorizar a los dems.

Relaciones Sociales
0 Las relaciones del narcisista representan para l una

fuente de tensin. Puede que tenga amplio un crculo de conocidos, pero le faltan relaciones estables y duraderas. Slo habla en trminos vagos de determinados amigos. 0 En el matrimonio, el narcisista es proclive a tener problemas de competencia con su cnyuge. Despus de haber elegido la pareja por sus caractersticas "especiales", al narcisista no le gusta que a ella se le preste ms atencin que a l.

0 En un contexto social general, el narcisista causa una

primera impresin agradable y favorable, pero la prolongacin del contacto revela rudeza y falta de decoro. Pueden ser custicos, groseros e ingratos. Esperan un trato corts, pero no lo retribuyen. 0 La explosin de mal genio, los estallidos verbales y el maltrato emocional, fsico o sexual pueden poner de manifiesto la creencia narcisista de que a los dems tiene que preocuparles primor-dialmente la felicidad o el bienestar de l.

Trabajos y Logros
0 La meta del reconocimiento personal motiva a los

narcisistas mucho ms que el valor social de la tarea que realizan, su aporte a la seguridad de la familia, o el simple placer y disfrute del trabajo en s. 0 Quiz tome decisiones que no le corresponden a l, o les falte el respeto a sus superiores. Por lo general no le gustan las posiciones subordinadas, en las que se siente agraviado. Cuando tiene autoridad, usa el poder para explotar a sus subalternos.

Objetivos de la Terapia Cognitiva

0 Los objetivos clnicos iniciales de la terapia cognitiva del

TNP suponen el desarrollo de una relacin de cooperacin, la adaptacin del paciente al modelo cognitivo del tratamiento y el mutuo acuerdo respecto de la conceptualizacin del problema y el enfoque del tratamiento. 0 Los objetivos iniciales de cooperacin, conceptualizacin del problema y adaptacin al modelo cognitivo, las metas del tratamiento van desde la resolucin de la queja presentada hasta el desarrollo de conductas y actitudes alternativas a largo plazo.

0 Entre las metas a largo plazo se cuentan la correccin

de la visin grandiosa que el paciente tiene de s mismo, la reduccin de la importancia cognitiva asignada a la evaluacin por parte de los dems, un mejor control de las reacciones afectivas a la evaluacin y una mayor conciencia de los sentimientos de los otros, que active ms afectos empticos y elimine la conducta de abusos.

Intervenciones Especficas
0 Las intervenciones alternan entre aumentar la

responsabilidad conductual, reducir las distorsiones cognitivas y el afecto disfuncional y formular nuevas actitudes. Entre las ms especficas metas posibles a largo plazo se cuentan una conducta sensible y recproca respecto de los sentimientos de los dems; la cooperacin con otras personas, asumir una parte del trabajo; expectativas ms razonables respecto de la gente; un mayor autocontrol de hbitos y estados de nimo y una autoobservacin ms discriminativa, que reconozca lo que el sujeto tiene en comn con las dems personas.

Orientacin para la Interaccin Terapeuta Paciente 0 Las reacciones personales del terapeuta ante los

pacientes narcisistas merecen una particular atencin. Como con la mayor parte de los trastornos de la personalidad, el trabajo con un paciente narcisista suele ser un desafo y resulta muy estresante. 0 Para manejar con eficacia los lmites de la relacin teraputica y usar sus propias reacciones en el proceso del tratamiento, los terapeutas cognitivos deben empezar por ser observadores sensibles de sus propios pensamientos, sentimientos y creencias.

0 Tal vez el paciente narcisista pretenda que el

terapeuta es incapaz de comprender la naturaleza nica de su problema, por lo cual rechaza sus intentos de ayudarle. 0 Para eludir esas trampas, es importante que el paciente sepa que el progreso sostenido de la terapia requiere esfuerzos compartidos. En este punto el terapeuta puede ser vulnerable y ponerse a trabajar con ms empeo para obtener la aprobacin del paciente. La frustracin crece si se intentan diversas estrategias para que ste se comprometa

Conclusin
0 La paciencia, la persistencia y la confianza en el

establecimiento de lmites adecuados probablemente demostrarn ser aliados importantes del terapeuta que trabaja con individuos narcisistas. Las mismas herramientas se les pueden ofrecer a las personas allegadas que aparezcan en el tratamiento como las "vctimas" de la conducta del paciente. La terapia cognitiva es muy prometedora como modalidad especfica para modificar los rasgos psicolgicos esenciales del narcisismo clnico.