Trastorno Negativista Desafiante

Definicin
Un patrn recurrente de conducta negativista, desafiante, desobediente y hostil hacia figuras de autoridad que se mantiene por lo menos durante seis meses.

Etiologa
VARIABLE DE LOS PADRES: -inmadurez -Falta de experiencias -Ausencia de normas -Exceso de normas (violencia) Abandono del nio en la primera infancia (apego)

Vulnerabilidad gentica (historia familiar)

CRITERIOS DIAGNSTICOS
A .- Un patrn de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o ms) de los siguientes sntomas: A menudo se encoleriza e incurre en pataletas A menudo discute con adultos A menudo desafa activamente a los adultos o rehsa cumplir sus demandas A menudo molesta deliberadamente a otras personas A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento A menudo es susceptible o fcilmente molestado por otros A menudo es colrico y resentido A menudo es rencoroso o vengativo B.- El trastorno de conducta provoca deterioro clnicamente significativo en las actividad social, acadmica o laboral.

C.- Los comportamientos en cuestin no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico o de un trastorno del estado de nimo. D.- No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 aos o ms, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.

PREVALENCIA
Es mucho ms frecuente en hombres que en mujeres (el doble como mnimo). Segn el DSM-IV (TR) su prevalencia puede llegar al 16% de los menores de 18 aos, y no es, en cualquier caso, inferior al 1-2%.

Pronstico:
La gravedad y manifestacin del trastorno ser funcin directa de la presencia de los diferentes factores de riesgo. Cuantos ms elementos se sumen, ms difcil ser su tratamiento y peor el pronstico. Muchas veces, el terapeuta no podr cambiar algunos de los factores externos que inciden sobre la patologa, pero s puede modificar la forma en que el sujeto los percibe y responde ante ellos, en especial si cuenta con el apoyo de los padres.

Comorbilidad
Depresin Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad Trastornos de ansiedad Trastornos del aprendizaje Abusos de sustancias Trastorno de somatizacin

Consecuencias
Sociales Familiares acadmicas

Intervencin pedaggica
a) Entrenamiento de padres Es evidente que los primeros en padecer las consecuencias del trastorno son los propios padres. El malestar que se genera suele ser importante y se consolidan mtodos de interaccin coercitivos o negativos. No es de extraar, pues, que parte del tratamiento se dirija a proporcionar recursos a los padres para regular y atenuar toda la sintomatologa disruptiva. El entrenamiento no tan solo comprende la enseanza de estrategias para controlar las conductas negativas sino tambin de reforzar las positivas. En definitiva, se trata de aprender a ser ms eficientes con el nio desarrollando nuevas habilidades y eliminando los mtodos ineficaces. Puede ser necesario tambin, en algunos casos, proporcionar recursos a los padres para mejorar la vinculacin con sus hijos (ver: Trabajando la vinculacin afectiva con nuestros hijos).

Uno de los programas modelo para el entrenamiento de padres es el desarrollado por Barckey (1.997) denominado: Nios desafiantes: Manual Clnico para la evaluacin y entrenamiento de padres. El programa de entrenamiento se estructura en 10 pasos y comprende una lista de objetivos, materiales necesarios, un esquema de los procedimientos y tareas para casa. Segn estudios efectuados, el programa de Barckley sera ms efectivo cuando los padres lo aplican a nios de entre 2 y 12 aos que no tienen problemas graves de agresividad. Una de las ventajas de estos mtodos estructurados es que pueden ser enseados colectivamente a un nmero determinado de padres con lo que los costes se reducen.

b) Intervencin con el nio

La intervencin individual con nios pretende ensearles habilidades cognitivas para que sean capaces de gestionar sus emociones y afrontar situaciones difciles. Este entrenamiento puede llevarse a cabo individualmente o utilizando pequeos grupos. Los procedimientos utilizados incluyen instrucciones, modelado, representacin de papeles, ensayo de la conducta, retroalimentacin y refuerzo positivo. Tambin suelen incorporarse estrategias de autoinstrucciones verbales y de la solucin de problemas.
Hay que tener cuenta, pero, que uno de los retos ms importantes durante y despus de la terapia, ser que los nios entrenados en estas tcnicas sean capaces de generalizarlo o aplicarlo en el ambiente exterior. Para asegurar el xito de su aplicacin externa, conviene incluir en el programa de tratamiento, la prctica en vivo (Kazdin, 1.990). Se trata en definitiva de motivar al nio para que utilicen sus habilidades recin adquiridas en situaciones de la vida real. Para ello deberemos contar con la complicidad y ayuda de los padres, el propio terapeuta y de otras personas externas. Es importante asegurar unos primeros xitos para mantener un buen nivel de motivacin en el nio y su inters para seguir intentando aplicar recursos alternativos a los que le han creado problemas. Segn el caso, podemos intentar tambin complementar la intervencin con tcnicas de Relajacin.

-Genere confianza establezca lmites, pero ofrezca un refuerzo positivo incondicional. -Identifique los patrones conductuales. -Renase con la familia y el nio para firmar contratos (todos firman) sobre cuestiones bsicas. -Limite estos acuerdos a tres o cuatro puntos cada vez. -Explore los sentimientos negativos u hostiles y ofrezca formas alternativas de expresarlos. -Utilice la interpretacin paradjica, reformule la conducta. -Ensee los valores del respeto y la reciprocidad. -Ensee a los padres a cambiar las estrategias de defensa y ataque. -Ensee al joven cmo formular una queja asertividad frente a agresividad. -Utilice juegos de mesa para reforzar el respeto a las normas, extraplelas a la vida social. -Desarrolle consecuencias para las conductas problemticas, incluyendo el coste de respuesta y los tiempos muertos. -Simplifique las actuaciones de los padres con el objetivo de aumentar la efectividad. -Utilice sistemas conductuales que incluyan reforzadores positivos (adapte la "economa de fichas" a la edad del nio). -Exponga y corrija los conflictos parentales. -Apoye las consecuencias legales de las conductas perturbadoras.

TRATAMIENTO

Manejo de la ira
Fomente las consecuencias naturales. Utilice la restitucin y los trabajos sociales en los casos de infraccin de leyes o de daos a la propiedad, etc. Si es detenido, pngase en contacto con la Fiscala de Menores. Establezca normas claras. Ensee responsabilidad enfrentando la agresividady las quejas. Practique la inversin de roles. Ensee estrategias de autocontrol respiracin profunda, prate, mira, escucha, piensa, relajacin progresiva, tiempos muertos autoimpuestos, ejercicio, tcnica de la silla vaca, etc. Estimule las recompensas, descubrir al nio haciendo cosas positivas, dedicar ms tiempo de ocio al nio. Ayude al nio a perdonar a aquellos que provocan su ira utilizando cartas, la tcnica de la silla vaca, etc. Ayude al nio a hacer una lista de las experiencias que le provocan sentimientos de enfado y decepcin, e identifique y exprese las necesidades no cubiertas. Ayude al nio a sustituir sus pensamientos irracionales por afirmaciones autodescriptivas positivas. Estimule los servicios comunitarios o el trabajo con el fin de aumentar la responsabilidad, la autonoma y el crecimiento personal. Proteja al nio de los abusos. Anime a los padres a no utilizar castigos corporales.