Monitor Social 5 Necesitati in Dezvoltarea Unui Sistem National de Asistenta Medicala Pentru Persoanele Virstnice

Monitor social
NECESITI N DEZVOLTAREA UNUI SISTEM NAIONAL DE ASISTEN MEDICAL PENTRU PERSOANELE VRSTNICE
NR.5 octombrie 2010
Constantin Eco Andrei Mecineanu Dorin Rotaru Vladislav Badan
Institutul pentru Dezvoltare i Iniiative Sociale (IDIS) Viitorul
MONITOR SOCIAL
NECESITI N DEZVOLTAREA UNUI SISTEM NAIONAL DE ASISTEN MEDICAL PENTRU PERSOANELE VRSTNICE
Nr. 5
Institutul de Sntate i Asisten Medico-Social din Republica Moldova: Constantin Eco Andrei Mecineanu Dorin Rotaru Vladislav Badan
Chiinu 2010
Necesiti n dezvoltarea unui sistem naional de asisten medical pentru persoanele vrstniCE
IDIS Viitorul reprezint o instituie de cercetare, instruire i iniiative publice, care activeaz pe o serie de domenii legate de: analiz economic, guvernare, cercetare politic, planificare strategic i management al cunotinelor. IDIS activeaz n calitate de platform comun care reunete tineri intelectuali, preocupai de succesul tranziiei spre economia de pia i societatea deschis n Republica Moldova. Institutul pentru Dezvoltare i Iniiative Sociale (IDIS) Viitorul este succesorul de drept al Fundaiei Viitorul, i pstreaz n linii mari tradiiile, obiectivele i principiile de aciune ale fundaiei, printre care se numr: formarea de instituii democratice i dezvoltarea unui spirit de responsabilitate efectiv printre oamenii politici, funcionari publici i cetenii rii noastre, consolidarea societii civile i spiritului critic, promovarea libertilor i valorilor unei societi deschise, modernizate i pro-europene. str. Iacob Hncu 10/1, Chiinu MD-2005 Republica Moldova 373 / 22 221844 tel 373 / 22 245714 fax office@viitorul.org www.viitorul.org Fundaia Friedrich Ebert (FES) este o fundaie politic, social-democrat german scopurile creia sunt promovarea principiilor i fundamentelor democraiei, a pcii, nelegerii i cooperrii internaionale. FES i ndeplinete mandatul n spiritul democraiei sociale, dedicndu-se dezbaterii publice i gsirii, ntr-un mod transparent, de soluii social-democrate la problemele actuale i viitoare ale societii. Cu Republica Moldova, Fundaia Friedrich Ebert i-a nceput colaborarea n anul 1994 prin intermediul Biroului Regional de la Kiev, iar din octombrie 2002, la Chiinu activeaz un birou permanent al Fundaiei. Tel.: (373 22) 885830 E-mail: fes@fes.md Monitorul Social apare cu sprijinul Fundaiei Friedrich Ebert. Coordonator Ediie: Olesea Cruc Opiniile exprimate aparin autorilor. Nici Administraia IDIS Viitorul i nici Consiliul Administrativ al Institutului pentru Dezvoltare i Iniiative Sociale Viitorul nu poart rspundere pentru estimrile i opiniile prezentate n cadrul acestei publicaii. Aducem mulumiri Institutului de Sntate i Asisten Medico-Social din Republica Moldova pentru deschiderea i suportul su la elaborarea acestui studiu. Pentru mai multe informaii asupra acestei publicaii ori asupra abonamentului de recepionare a publicaiilor editate de ctre IDIS, v rugm s contactai direct Serviciul de Pres i Comunicare Public al IDIS Viitorul. Persoana de contact: Laura Bohanov - laura.bohantov@viitorul.org. Adresa de contact: Chiinu, Iacob Hncu 10/1, 2004, Republica Moldova Telefon: (373-22) 21 09 32 Fax: (373-22) 24 57 14 www.viitorul.org Orice utilizare a unor extrase ori opinii ale autorului acestui Studiu trebuie s conin referin la IDIS Viitorul.
DESCRIEREA CIP A CAMEREI NAIONALE A CRII Necesiti n dezvoltarea unui sistem naional de asistena medical pentru persoane vrstnice / Constantin Eco, Andrei Mecineanu, Dorin Rotaru [et al.]. Ch. : IDIS Viitorul, 2010 (Tipogr. MS Logo SRL). 32 p. (Monitori Social ; Nr 5). 40 ex. ISBN 978-9975-9625-7-5. 614-053.9 N 33
Necesiti n dezvoltarea unui sistem naional de asisten medical pentru persoanele vrstnice
Cuprins
CONSIDERENTE GENERALE. ACTUALITATE.......................................................... 6 SITUAIA PERSOANELOR VRSTNICE N REPUBLICA MOLDOVA........................... 8 Cadrul normativ i politicile n domeniu........................................................... 8 Aspecte statistice......................................................................................... 11 Riscurile de sntate. .................................................................................... 13 Servicii publice............................................................................................. 13 Servicii oferite de sectoarele privat i privat non-profit. ...................................... 19 IMPACTUL MBTRNIRII DEMOGRAFICE ASUPRA SISTEMULUI DE SNTATE PUBLIC. ............................................................................................ 21 Implicaii economice..................................................................................... 21 Implicaii asupra personalului medical............................................................. 21 Implicaii epidemiologice. ............................................................................... 23 CONCLUZII. ......................................................................................................... 24 RECOMANDRI................................................................................................... 27
CONSIDERENTE GENERALE. ACTUALITATE
mbtrnirea populaiei reprezint o schimbare demografic semnificativ care afecteaz cel mai mult societatea moldoveneasc. Acest fenomen are un ecou profund asupra tuturor sferelor vieii. De rnd cu importante provocri i consecine de ordin economic i social, exist i implicaii importante n sistemul de sntate: situaia epidemiologic i structura serviciilor de sntate. mbuntirea standardelor de via asociate tehnologiilor moderne i progreselor n medicin au fcut posibil, pentru un numr tot mai mare de persoane, de a ajunge la o vrst la care devin mai vulnerabile la boli asociate vrstei naintate. Povara bolilor asociate vrstei naintate reprezint o mare provocare pentru factorii de decizie politic, pentru furnizorii de servicii de sntate i de ngrijire pe termen lung i, n mod individual, pentru cei vizai. Impactul bugetar al mbtrnirii populaiei i sustenabilitatea finanelor publice pe termen lung, reprezint motive de ngrijorare pentru toate sistemele de sntate public, inclusiv i cel din Republica Moldova. Totodat, exist i o legtur invers, materializat prin faptul c ameliorarea sntii persoanelor n vrst duce la scderea presiunii asupra sistemelor de sntate i la reducerea numrului de persoane care se pensioneaz pe caz de boal. Acest lucru ar avea un efect pozitiv de ordin economic i social. Realizarea acestui deziderat ine de implementarea unor politici eficiente n domeniu. Procesele demografice ce caracterizeaz actuala perioad se vor plasa i n deceniile urmtoare pe un trend ascendent, fapt ce avanseaz problema asistenei medicale geriatrice n agenda prioritilor, att a rilor dezvoltate, ct i a celor aflate n tranziie. Conform datelor prezentate de Anuarul Demografic al Naiunilor Unite 2006, Republica Moldova se plaseaz pe locul 14 n lume dup gradul
6
de mbtrnire i ocup poziii de frunte n topul rilor mbtrnite. Ponderea persoanelor n vrst de 65 de ani i peste, n populaia Republicii Moldova, n anul 2008, a fost de 10%, iar ctre anul 2050 sarcina demografic pe contul vrstnicilor va atinge o valoare de 35 persoane n vrst de 65 de ani i peste la 100 persoane n vrsta de 15-64 ani.1 Sperana de via n Republica Moldova la vrsta de 60 de ani nregistreaz o medie de 16,5 ani: 18 ani pentru femei, respectiv 15 ani pentru brbai. Analiza indicatorilor structurali HLY (healthy life years) i DFLE (disability-free life expectancy) demonstreaz faptul c sperana de via sntoas n Republica Moldova este n medie de 60 de ani. n acest context, abordarea problemei mbtrnirii populaiei prin optica necesitilor de estimare pe viitor, n diferite domenii, este necesar a fi efectuat n baza conceptului de vrst perspectiv. Aceasta este determinat de faptul c abordarea sntii depinde nu numai de vrsta individului, dar i de timpul care i-a rmas s triasc. n Republica Moldova, n afar de intensificarea procesului de mbtrnire demografic a populaiei, se constat i o tendin de mbtrnire a populaiei vrstnice, mbtrnirea btrnilor, prin creterea relativ a numrului persoanelor de 75 de ani i peste. Astfel, n anul 2008, ponderea persoanelor cu vrsta de 75 de ani i peste a sporit cu 2,6% comparativ cu anul 1959, nregistrnd valoarea de 4,0%. Concluziile proiectrilor demografice, n toate cele 3 scenarii realizate, relev faptul c numrul persoanelor de 60 ani i peste va atinge valori impresionante.2 Datele existente demonstreaz schimbri importante n numrul populaiei vrstnice, precum i ponderea lor n structura populaiei. Evoluia proiectat a numrului i ponderii populaiei
1 Gheorghe Paladi et al., mbtrnirea populaiei n Republica Moldova: consecine economice i sociale, Chiinu 2009, AM 2 Gh. Paladi, O.Gagauz, O.Penina, Prognoza evoluiei populaiei Republicii Moldova n prima jumtate a secolului XXI, Akademos, Nr. 1(12) 2009
n vrsta de 60 de ani i peste prezint o valoare de 16,2% n anul 2016, o valoare de peste 19% n anul 2026 i aproximativ o treime din populaie n 2051. Sperana de via n anul 2009 a crescut comparativ cu anul 2006.3 Pentru ambele sexe s-a nregistrat o valoare de 69,31 ani. Femeile triesc mai mult dect brbaii cu 8,1 ani. Datorit nivelului difereniat al mortalitii, durata medie de via a locuitorilor din mediul urban a fost mai mare dect a celor din mediul rural, respectiv cu 3,5 ani la brbai i cu 3,2 ani la femei. Conform datelor Biroului Naional de Statistic, n 2010 n Republica Moldova populaia cu vrsta de 65 de ani i peste constituie 360.801 persoane.4 Transformarea n valori absolute a rezultatelor proiectrilor demografice indic o populaie n vrst de 60 de ani i peste de aproximativ 570.000 de persoane n 2016, peste 660.000 persoane n 2026 i aproximativ 770.000 n 2051. Unul din primele sisteme vizate de un potenial colaps este sistemul de sntate, care se va confrunta cu probleme destul de complexe datorit faptului c este nalt consumator de resurse publice i dependent de veniturile realizate de populaia activ, avnd, totodat, tangen n evoluia raporturilor de dependen. Este, prin urmare, vital s se urmreasc obinerea flexicuritii (echilibrul dintre flexibilitate si securitate) i aplicarea unor reforme structurale care s contribuie la instituirea i funcionarea unui sistem de asisten medical geriatric. La etapa actual, dezvoltarea unui sistem de asisten medical geriatric este de o nsemntate deosebit, avnd n vedere creterea ponderii populaiei vrstnice, fapt ce impune eforturi susinute pentru asistena medical i ngrijiri medico-sociale adresate populaiei vrstnice, extrem de vulnerabil din punct de vedere biologic, economic i social. Serviciile geriatrice trebuie nelese ca un set de servicii multidisciplinare pentru care intenia clinic principal este de a maximiza statusul de sntate al unui pacient cu condiii medicale asociate cu
3 Situaia demografic n Republica Moldova n anul 2009, Biroul Naional de Statistic al Republicii Moldova 4 fr populaia din stnga Nistrului i mun. Bender
deficiene funcionale i alte probleme psihosociale asociate unei vrste naintate (peste 65 de ani), i nu doar ca un episod de ngrijiri de boal. Accesul la servicii adecvate pentru populaia vrstnic, bogat sau srac, din zone rurale sau urbane, este o prioritate pentru orice strategie de incluziune social. Din punct de vedere normativ, nimnui nu i se pot nega posibilitile pe care medicina modern le poate oferi pentru vindecarea bolilor i afeciunilor sau pentru combaterea lor. Accesul la servicii medicale, pur i simplu, nu poate depinde de venitul unei persoane sau averea acestuia, el fiind considerat un drept fundamental al omului. Populaia vrstnic are dreptul la servicii de sntate corespunztoare. ns, serviciile pentru vrstnici ridic o serie de probleme specifice, ceea ce impune organizarea unei game variate de servicii geriatrice specifice. Asistena medical geriatric presupune o abordare diferit de asistena medical standard i are la baz recunoaterea faptului c starea de sntate a persoanelor vrstnice depinde de factori care depesc simpla manifestare a bolilor de care sufer. Patologia vrstnicilor difer de cea a adultului printr-o serie de particulariti ce in de expresia etiologic multipl, clinico-biologic, convalescen prelungit, deteriorare rapid n lipsa unui tratamentului adecvat.5 Aceste particulariti impun condiia c evaluarea medical a vrstnicului evaluarea geriatric se extinde dincolo de evaluarea medical tradiional a strii de sntate a pacientului vrstnic i presupune evaluarea medical, cognitiv, afectiv, funcional, sprijinului social, economic i al mediului fizic. Republica Moldova este semnatar a dou documente importante adoptate n cadrul celei de-a II-a Asamblee Mondiale a ONU pe Problemele mbtrnirii (Madrid, 2002), Declaraia politic i Planul Internaional de Aciuni de la Madrid privind mbtrnirea, prin care se oblig s activeze n 3 direcii prioritare, una dintre acestea fiind asigurarea sntii persoanelor n etate i acordarea serviciilor necesare.
5 Ghiuru Rodica, Ghid de Urgene n Geriatrie, Editura Junimea, Iai, 2007
SITUAIA PERSOANELOR VRSTNICE N REPUBLICA MOLDOVA

Cadrul normativ i politicile n domeniu
Puterea de stat din Republica Moldova, att cea legislativ, ct i cea executiv, calific problema demografic, cu toate aspectele derivate din aceasta, ca una prioritar. n acest context, sunt depuse eforturi de a fortifica i adapta serviciile de sntate la noile necesiti pentru populaia vrstnic. Referinele de baz privind politicile statului n acest domeniu se regsesc i n coninutul Politicii Naionale de Sntate pe termen lung, aprobat prin Hotrrea Guvernului nr. 886 din 06.08.07 i a Strategiei Naionale de Dezvoltare pe anii 2008 2011. Sub aspectul asistenei medicale adresate populaiei vrstnice, n legislaie nu este o separare clar. n acest sens, de la caz la caz, sunt utilizate diferite segmente de vrst sau categorii sociale. Sistemul garantat de stat de aprare a intereselor populaiei n domeniul ocrotirii sntii este realizat prin intermediul asigurrilor obligatorii de asisten medical. Persoanelor vrstnice le este garantat accesul la asisten medical prin calitatea lor de pensionari, asupra crora Guvernul are calitatea de asigurat, sau prin calitatea de persoan angajat, asupra crora angajatorul are calitate de asigurat.6 n Programul Unic al asigurrii obligatorii de asisten medical, act care stabilete volumul asistenei medicale i tipurile asistenei medicale, nu exist o referire direct la persoanele vrstnice, precum i la servicii geriatrice. Acest grup populaional este abordat prin prisma categoriilor de vrst: persoane n vrst de peste 18 ani sau persoane de la 40 de ani.
6 Legea cu privire la asigurarea obligatorie de asisten medical,
n legtur cu acest fapt, este necesar de menionat 2 aspecte. Primul, n Programul Unic al asigurrii obligatorii de asisten medical se face referire clar la anumite categorii de vrst (copii, tineri etc.), excluznd referirea la populaia din categoria de vrst de 65 de ani i peste. Cel de al doilea aspect se refer la faptul c n actele normative ale altor state ce definesc tipurile de asisten medical i spectrul general al serviciilor la care au dreptul persoanele n sistemul de sntate, asistena medical geriatric i serviciile geriatrice sunt definite, clasificate i categorisite. Exemplul Romniei
MINISTERUL SNTII Nr. 416 / 31.03.2009 CASA NAIONAL DE ASIGURRI DE SNTATE Nr. 428 / 31.03.2009 ORDIN pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anul 2009 ANEXA Nr. 7 PACHETUL DE SERVICII MEDICALE Pachetul de servicii medicale acordate n ambulatoriul de specialitate pentru specialitile clinice Capitolul I PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZ X. Geriatrie i gerontologie (Medicin intern) X.C Consultaia iniial specific pentru geriatrie ... X.16 Consiliere geriatric nespecific
Nr. 1585-XIII din 27 februarie 1998

8
Suportul normativ, reprezentat de hotrri de guvern, ordine ale Ministerului Sntii, este cu mult mai vast. n scopul realizrii Hotrrii Guvernului Republicii Moldova nr.741 din 29 iunie 2007 Cu privire la situaia demografic n Republica Moldova, Ministerul Sntii al Republicii Moldova a elaborat un Plan de aciuni urgente n domeniul demografic7, care include 4 obiective de baz, dintre care - Dezvoltarea i extinderea la nivel naional a serviciilor adecvate nevoilor speciale ale populaiei vrstnice. Deci, una din sarcinile de baz, stabilite de Ministerul Sntii pentru urmtorii ani, a fost de a adapta serviciile medicale la noile necesiti, n special pentru populaia de 60 de ani i peste. n acest context, a fost creat Centrul Naional de Geriatrie i Gerontologie.8 Norme privind asistena medical a populaiei vrstnice exist n cadrul suportului normativ care reglementeaz serviciul de asisten medical geriatric.9 Totodat, sunt stabilite reglementrile ce in de numrul de paturi geriatrice, raportate la paturile existente, i numrul de medici geriatrici n serviciul spitalicesc i serviciul specializat de ambulator, iar contractarea instituiilor medico-sanitare publice de ctre Compania Naional de Asigurri n Medicin se va face n dependen de numrul paturilor geriatrice existente. O prim constatare n acest sens este lipsa actelor normative, la nivel de lege, ce vizeaz n mod special asistena medical acordat populaiei vrstnice. n conformitate cu Ordinul nr.502 din 25 decembrie 2008 al Ministerului Sntii al Republicii Moldova Cu privire la organizarea asistenei medicale geriatrice n Republica Moldova au fost stabilite 386 de paturi geriatrice n spitalele raionale i municipale, iar schema de state prevede 39,5 de medici geriatri n serviciul spitalicesc i 38,5 n serviciul specializat de ambulator. Serviciile medicale oferite populaiei de 65 de ani i peste, sunt cele din sistemul de asigurare obli7 Ordinul nr. 348 din 10.09.2007 al Ministerului Sntii al Republicii Moldova 8 Ordinul nr.469 din 25 decembrie 2007 al Ministerului Sntii al Republicii Moldova 9 Ordinul nr.502 din 25 decembrie 2008, Cu privire la organizarea asistenei medicale geriatrice n Republica Moldova, Ministerului Sntii al Republicii Moldova
gatorie de asisten medical i includ serviciile de asisten medical urgent prespitaliceasc, asisten medical primar, specializat de ambulator (inclusiv stomatologic), consultaii i investigaii medicale, ngrijiri medicale la domiciliu n volumul prevzut de Programul Unic al asigurrilor obligatorii de asisten medical pe anii respectivi. Persoanele vrstnice, n conformitate cu legislaia n vigoare, beneficiaz de: 1. Asisten medical urgent prespitaliceasc se acord la solicitare individual, altor persoane sau la cererea lucrtorului medical de ctre serviciul prespitalicesc de asisten medical de urgen i se asigur n regim continuu, de la locul accidentului sau mbolnvirii i n timpul transportrii, pn la transmiterea pacientului instituiei medico-sanitare. 2. Servicii medicale consultative acordate de ctre medicul de familie i medicul specialist de profil. Sarcinile principale constau n asigurarea asistenei consultative profilactice i curative incluznd toate activitile, inclusiv organizatormetodice, prevzute n Programul Unic al asigurrii obligatorii de asisten medical. 3. Tratament de ambulator prescrierea de tratament medical i igieno-dietetic, inclusiv a medicamentelor compensate, se efectueaz n urma rezultatelor examenului clinic, investigaiilor de laborator i instrumentale i/sau consultul medicului specialist de profil. Dreptul de prescriere al medicamentelor compensate aparine n exclusivitate medicului de familie.10 Durata cazului tratat se apreciaz de ctre medicul de familie, n funcie de datele examenului clinic, de rezultatele investigaiilor de laborator i instrumentale dup caz. La necesitate, medicul de familie poate solicita consultaia specialistului de profil i a Consiliului Medical Consultativ. Eliberarea medicamentelor pentru efectuarea tratamentului persoanelor asigurate se efectueaz prin intermediul farmaciilor abilitate, n baza reetei prescrise de medicul de familie. Persoanele vrstnice (n calitatea lor
10 Ordinul comun al Ministerului Sntii i Companiei Naionale de Asigurri n Medicin nr. 545/215-A din 30 decembrie 2009 Cu privire la medicamentele compensate din fondurile obligatorii de asisten medical
de pensionari sau angajai) beneficiaz medicamente compensate.11 4. ngrijiri medicale la domiciliu - La serviciile medicale de ngrijire la domiciliu au dreptul persoanele imobilizate la pat, fr specificarea vrstei, aici fiind inclui, respectiv, i persoanele vrstnice.12 Beneficiarii ngrijirilor medicale la domiciliu sunt persoane asigurate cu maladii cronice n stadiu avansat i/sau dup intervenii chirurgicale mari, care prezint un anumit nivel de dependen i o capacitate limitat de a se deplasa la o instituie medico-sanitar, n vederea asigurrii ngrijirilor medicale recomandate de medic. Durata cazului asistat de ngrijiri medicale se stabilete de ctre prestator, conform recomandrilor medicului curant. Durata medie a unui caz asistat nu trebuie s depeasc durata medie a unui caz asistat stabilit n contractul de prestare a serviciilor de ngrijiri medicale la domiciliu. Asigurarea cu medicamente i consumabile necesare pentru realizarea ngrijirii medicale la domiciliu se realizeaz din fondurile asigurrii obligatorii de asisten medical. 5. Asisten medical spitaliceasc - este acordat prin internarea persoanelor n spital, n cazurile cnd sunt excluse toate posibilitile de acordare a asistenei medicale n condiii de ambulator sau starea sntii pacientului necesit a fi supravegheat n condiii de spital. Tratamentul n condiii de spital pentru toate profilurile se consider de scurt durat, cu excepia anumitora, conform actelor normative n vigoare. 6. Servicii medicale de nalt performan - sunt prestate persoanelor asigurate numai la prescrierea medicului specialist de profil, n conformitate cu modul i condiiile stabilite de Programul Unic al asigurrii obligatorii de asisten medical i Normele metodologice. 7. Servicii de ngrijiri paliative - se acord persoanelor de toate vrstele, cu maladii cronice n stadiu avansat i alte boli cu prognostic limitat, care au sperana de via sub 12 luni, cu simptome necontrolate, suferin psiho-emoional sau spiritual semnificativ i/sau prezint un anumit
11 Regulament privind prescrierea medicamentelor compensate pentru tratament n condiii de ambulator a persoanelor asigurate, CNAM 12 Ordinului Ministrului Sntii nr. 333 din 19.08.08 Cu privire la organizarea ngrijirilor medicale la domiciliu 10
nivel de dependen.13 Aceste servicii sunt prestate n uniti specializate (hospice, secii de ngrijiri paliative, ambulatorii de ngrijiri paliative) de ctre o echip interdisciplinar, n baza planului de ngrijiri paliative. Selectarea beneficiarilor pentru prestarea ngrijirilor serviciilor paliative se efectueaz de ctre medicul de familie i medicul specialist de profil n baza criteriilor stabilite. O dificultate major pentru persoanele n vrst de 65 de ani i peste o reprezint inaccesibilitatea public a informaiei normative n domeniu, deoarece, majoritatea normelor care reglementeaz accesul la servicii de sntate sunt incluse n acte ale Ministerului Sntii. Autoritile publice locale n sntate concretizeaz normele respective, adoptnd la rndul lor acte n domeniu, care pot fi accesibile numai prin intermediul personalului medical specializat, n primul rnd prin intermediul medicului de familie. Acest fapt mai este complementat i de o caren cronic de programe de promovare a sntii pentru persoanele vrstnice. Rezultatul naturii multifactoriale a problemelor de sntate ale persoanelor vrstnice impune identificarea unui management medical complex cu evaluarea riscului i evaluarea geriatric, pentru a le furniza ngrijiri de sntate eficiente i de calitate. n vederea elucidrii necesitilor n servicii de sntate a persoanelor de 65 de ani i peste, vom face o trecere n revist a componentelor evalurii geriatrice i a categoriilor de servicii geriatrice. Evaluarea geriatric reprezint un set de evaluri complexe: evaluarea medical (evaluare medical standard plus evaluarea tulburrilor funciei vizuale, auditive, de mobilitate, cderilor, sindroamelor geriatrice, malnutriiei, incontinenei de urin, polipragmaziei), evaluarea cognitiv, evaluarea afectiv, evaluarea funcional, evaluarea sprijinului social, evaluarea economic, evaluarea mediului fizic. Prin urmare, sufer modificri i structura serviciilor de sntate pentru acest grup populaional prin necesiti n tratament geriatric, terapie nutriional, terapie relaional, tratament kinetoterapeutic i de recuperare, consiliere gerontologic.
13 Ordinul Ministerului Sntii nr.154 din 01 iunie 2009 Cu privire la organizarea serviciilor de ngrijiri paliative
n Republica Moldova nu exist standarde de diagnostic i tratament, precum i protocoale clinice elaborate doar pentru pacienii geriatrici, fapt ce mpiedic evaluarea complex a acestui grup de vrst la etapa de ambulatoriu i n staionar. Aceste impedimente mai sunt amplificate i de cele de management, prin lipsa unui algoritm de circulaie i traseu a pacientului vrstnic n interiorul sistemului de sntate; de la medicul de familie la serviciul spitalicesc i la serviciul medical geriatric. Prin urmare, aceti factori ridic probleme importante n practica medicului de familie n cazul pacientului geriatric: frecvena mare a mbolnvirilor, dificulti de conduit a polipatologiei vrstnicului, numr mare al pacienilor vrstnici, tendin spre ambulatoriu n ngrijirea acestor pacieni. Fenomenul demografic abordat, i anume acela de mbtrnire a populaiei, are implicaii importante, n primul rnd, asupra sistemului de sntate. Pn nu se va defini pachetul de servicii geriatrice i volumul asistenei medicale geriatrice n Republica Moldova, nu se va reui organizarea i funcionarea serviciului de asisten medical geriatric, fapt ce se va materializa prin creterea costurilor n interiorul sistemului de sntate.
n Republica Moldova nu exist date statistice globale privind sntatea (morbiditatea i mortalitatea) persoanelor de peste 65 de ani, precum i accesul lor la serviciile de sntate. Anuarele statistice raporteaz doar situaia morbiditii pe clase mari de boli i pentru toate grupele de vrst. n acest context, pentru a prezenta date referitoare la starea de sntate a populaiei vrstnice vom face referire la anumite rapoarte statistice din acest domeniu. Persoanele vrstnice, n mare parte, apreciaz starea lor de sntate ca fiind rea sau foarte rea (Fig. 1). n mediul urban, populaia cu vrsta cuprins ntre 65-74 de ani apreciaz starea de sntate ca fiind rea ntr-o valoare de 39,2% i foarte rea - 4,6%. n mediul rural, 42,7% de persoane de aceeai categorie de vrst apreciaz starea de sntate ca fiind rea i foarte rea ntr-o valoare de 2,1%. n mediul urban 69,3% de persoane n vrst de peste 75 de ani apreciaz starea lor de sntate ca fiind rea sau foarte rea, iar n mediul rural valoarea nregistrat este de 59,2%.15 Fig. 1 Starea de sntate a persoanelor n vrst de 65-74 ani i peste 75 ani
Aspecte statistice
La nceputul anului 2010, n Republica Moldova locuiau 360.801 persoane cu vrsta de 65 de ani i peste, dintre care mai mult de jumtate (62,5%) sunt femei.14 n mediul rural locuiesc 64,9% din numrul total al persoanelor vrstnice (Tabelul 1). Tabelul 1 Repartizarea persoanelor cu vrsta de 65 de ani i peste dup medii i sexe
Categoria de vrst1, ani 65 74 75 84 85 i peste Total Total abs. 217407 118799 24595 % 60,3 32,9 6,8 360801 Urban abs. 80588 38279 7640 % 63,7 30,3 6,0 126507 Rural abs. 136819 80520 17955 % 58,2 34,2 7,6 235294 Femei abs. 130908 77508 17118 % 58,0 34,4 7,6 225534 Brbai abs. 86499 41291 7477 % 63,9 30,5 5,6 135267
14 Biroul Naional de Statistic al Republicii Moldova, far populaia din stnga Nistrului i mun. Bender
15 Sntatea populaiei i accesul populaiei la serviciile de sntate, Not analitic, Nr.02-11/105, BNS, 2009, pag. 20
11
Nivelul de adresri la medic, de asemenea, crete odat cu vrsta. Comparativ cu alte categorii de vrst, persoanele vrstnice nregistreaz un nivel de adresare mai nalt. ns, este necesar de menionat c, aproximativ n 66% cazuri, pentru ambele categorii de vrst, nu s-a apelat la asisten medical. Ponderile cele mai mari de adresare la medic se regsesc n rndul populaiei de sex feminin (Fig. 2). n peste 50% cazuri, persoanele vrstnice apeleaz la medicul de familie, valoarea dat fiind caracteristic, att pentru mediile de reedin, ct i pentru sexe.16 Fig. 2 Ponderile de adresare la medic a persoanelor de peste 65 de ani
Fig. 3 Ponderea populaiei internate n spital
Cel mai nalt nivel de consum al medicamentelor (peste 60%) se nregistreaz, de asemenea, n rndul populaiei vrstnice. Aproximativ n 60% cazuri, persoanele vrstnice au folosit medicamentele prescrise de ctre medic (Fig. 4).19 Fig. 4 Date despre utilizarea medicamentelor de persoanele n vrst de peste 65 de ani
n ceea ce privete motivul de adresare pentru asisten medical, este necesar de subliniat faptul c, persoanele vrstnice, n marea majoritate a cazurilor (61,6% pentru categoria de vrst 65-74 de ani i 56,1% pentru categoria de vrst de 75 de ani i peste) apeleaz pentru tratament general.17 Cel mai des apeleaz la serviciile medicale spitaliceti persoanele de peste 65 de ani, n aproximativ 33,5% cazuri (Fig. 3). Cazurile de internare a persoanelor n vrst de peste 65 de ani sunt mai frecvente n instituiile medicale de nivel raional, n peste 50% cazuri pentru ambele categorii de vrst.18
Principalele cauze ale mortalitii vrstnicilor sunt reprezentate de bolile cardiovasculare (70,5%) i tumorile (11,3%), urmate de bolile aparatului digestiv (6,8%), bolile aparatului respirator (5,3%), alte cauze (6,1%).20 La 1000 populaie n vrst de 60 ani i peste revin n medie anual circa 58 persoane decedate, mortalitatea vrstnicilor fiind mai mare n mediul rural (64 decedai la 1000 populaie fa de 48 decedai n mediul urban) i n cazul brbailor (66 decedai la 1000 populaie fa de 53 decedai pentru femeile de vrsta respectiv).21 n anul 2009, durata medie de via a persoanelor ce au atins vrsta de 65 ani a constituit 13,6
16 Ibidem, pag. 24 17 Ibidem, pag. 29 18 Ibidem, pag. 35 12

19 Ibidem, pag. 38 20 Vrstnicii n Republica Moldova n anul 2008, Biroul Naional de Statistic, 2009 21 Ibidem
ani. Durata medie de via a vrstnicilor din mediul urban este mai mare cu 1,6 ani dect a celor din mediul rural, fiind respectiv de 14,6 i 13,0 ani.22
ziei, incontenena, confuzia, imobilitatea, etc.) care sunt privite ca geriatrice. Studiile anterioare prezint date conform crora nu au fost ntlnite cazuri de lips a vreunei patologii somatice. Existena unei patologii a fost prezent n 36% cazuri, iar n restul cazurilor au fost prezente 2 i mai multe patologii concomitente.23
Riscurile de sntate
Riscurile de sntate pentru populaia vrstnic trebuie abordate prin prisma a 3 dimensiuni importante, derivate, ntr-o manier absolut, de caracteristicile naintrii n vrst. Prima dimensiune este definit de prezena bolii. n acest caz, indicatorii de sntate sunt reprezentai de datele privind morbiditatea, mortalitatea i sperana de via. Problema morbiditii i, n special, a incapacitii, rmne de o importan deosebit n perspectiv i aceasta deriv din particularitile pe care morbiditatea le are la vrstnici: rata ridicat, existena bolilor care se ntlnesc predominant la vrstnici, cronicitatea bolilor, multimorbiditatea. Cea de a doua dimensiune este inadaptarea persoanei la mediul su. Acest fapt implic consecine asupra sntii cauzate de incapacitile funcionale i transformrile duntoare legate de naintarea n vrst. Cea de-a treia dimensiune, conform concepiei n documentele OMS, este lipsa bunstrii bio-psiho-sociale. ntr-o alt formulare, orice persoan vrstnic este asociat cu riscuri de sntate, i aceasta din simplu fapt c, mbtrnirea este un proces universal, intrinsec, progresiv i deteriorant. Studiile recente arat c riscul de boal sau riscul de ngrijiri de sntate este descris de o curb a crei inflexiune ncepe cu mult nainte de vrsta de 60 de ani, iar riscul de incapacitate este descris de o curb a crei inflexiune ncepe la 50-59 de ani. Riscurile de sntate la vrsta naintat identific factori cardiovasculari, de nutriie, endocrini, etc., determinai de decompensarea la nivel de sisteme, care se relaioneaz cu disciplinele medicale clasice, riscuri specifice acestui stadiu al ontogenezei, precum i riscuri noi (de cdere, de denutriie, de accident datorat polipragma22 Biroul Naional de Statistic, 2009
Servicii publice
n Republica Moldova asistena medical geriatric de stat este oferit prin intermediul instituiilor subordonate Ministerului Sntii IMSP Spitalul Clinic al Ministerului Sntii cu Centrul Naional de Geriatrie i Gerontologie, spitalele raionale i municipale, asociaiile medicale teritoriale i centrele medicilor de familie municipale.24 Pe ntreg teritoriul Republicii Moldova sunt organizate 386 de paturi geriatrice deservite de 39,5 medici n serviciul spitalicesc i 38,5 medici n serviciul specializat de ambulator. Nivelul ierarhic superior este reprezentat de Centrul Naional de Geriatrie i Gerontologie cu 4 subdiviziuni: secia Geriatrie; Laboratorul tiinific de Gerontologie; Centrul de Monitorizare, Evaluare i Internare a serviciului geriatric; Cursul de Geriatrie i Gerontologie pentru instruire universitar i postuniversitar. Scopurile acestei instituii sunt reprezentate de profilaxia diverselor patologii la vrstnici, ameliorarea calitii vieii, prelungirea duratei medii de via. Secia de geriatrie din cadrul Centrului Naional de Geriatrie i Gerontologie are o capacitate de 40 de paturi i 5 medici geriatri n serviciul spitalicesc.
23 N. Blaja-Lisnic, A.Negar et al. Particularitile demografice ale populaiei vrstnice din R.Moldova i corelaia cu problemele mari geriatrice, Curierul Medical Nr. 3(315), 2010 24 Ordinul nr.502 din 25 decembrie 2008, Cu privire la organizarea asistenei medicale geriatrice n Republica Moldova, Ministerului Sntii al Republicii Moldova
13
Numrul de paturi geriatrice i distribuia acestora nu corespunde necesitilor existente n asisten medical geriatric pentru persoanele vrstnice. n serviciul de asisten medical geriatric activeaz numrul de medici geriatri prevzut de normativele de personal medical pentru asistena medical spitaliceasc. ns, la nivelul instituiilor medico-sanitare publice, n care au fost organizate paturi geriatrice, nu au fost stabilite suplimentar state de personal. Exist carene n asigurarea asistenei medicale geriatrice n serviciul specializat de ambulator raional (seciile consultative), aceasta fiind asigurat de medicii din serviciul spitalicesc. n Republica Moldova exist doar doi medici geriatri cu specializare primar (secundariat clinic n geriatrie), care activeaz n cadrul Centrului Naional de Geriatrie i Gerontologie. n restul cazurilor, n asistena medical geriatric spitaliceasc sau de ambulator activeaz medici terapeui care au fost instruii n cadrul cursului de perfecionare tematic Probleme actuale n geriatrie. n anul 2010 vor primi specializarea primar n geriatrie 3 medici, iar n anul 2011, tot atia. Prof. A. Negar Director al Centrului Naional de Geriatrie i Gerontologie Specialist principal al Ministerului Sntii n geriatrie i gerontologie
La nivel de municipii, Chiinu i Bli, sunt organizate 60 de paturi geriatrice deservite de 7 medici n serviciul spitalicesc i 7 medici n serviciul specializat de ambulator (Tabelul 2). Totodat, n municipiul Chiinu, n anul curent, sunt nregistrate 61 141 persoane n vrst de 65 de ani i peste, iar n municipiul Bli 14 051 persoane cu vrsta de 65 de ani i peste. Gradul de asigurare cu medici geriatri la 10.000 populaie cu vrsta de 65 de ani i peste n municipiul Chiinu este de 1,63, iar n municipiul Bli gradul de asigurare cu medici geriatri la 10.000 populaie cu vrsta de 65 de ani i peste este de 2,84. La nivelul raioanelor sunt organizate 326 de paturi geriatrice deservite de 33 medici n serviciul
spitalicesc i 31 medici n serviciul spitalicesc (Tabelul 3). La momentul actual, n Republica Moldova, gradul de asigurare cu medici geriatri la 10.000 populaie n vrst de 65 de ani i peste este de 2,16, cu mult sub media nregistrat n SUA (3,9) i Regatul Unit al Marii Britanii i Irlandei de Nord (4,0). Gradul de asigurare cu paturi de profil geriatric este de 10,7 la 10.000 populaie de 65 de ani i peste. Cele 386 de paturi geriatrice pot asigura furnizarea serviciilor geriatrice spitaliceti doar la 7 990 persoane cu vrsta de 65 de ani i peste. O simpl analiz a indicatorilor de morbiditate i mortalitate n populaia vrstnic, precum i a gradului de spitalizare n populaia adult demonstreaz c infrastructura actual nu
Tabelul 2 Date despre numrul de paturi geriatrice i medici geriatri n mun. Chiinu i Bli
Instituia medico-sanitar Nr. de paturi geriatrice 40 20 Normative de medici geriatri n serviciul spitalicesc 5 2 Normative de medici geriatri n serviciul specializat de ambulator 1 1 1 1 1 2
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 14
IMSP Spitalul Clinic al Ministerului Sntii Asociaia Medical Teritorial Centru Asociaia Medical Teritorial Rcani Asociaia Medical Teritorial Ciocana Asociaia Medical Teritorial Buiucani Asociaia Medical Teritorial Botanica Spitalul Clinic Municipal Bli Centrul Medicilor de Familie Bli
Tabelul 3
Nr. de paturi geriatrice 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. Instituia medico-sanitar Spitalul Raional Anenii Noi Spitalul Raional Basarabeasca Spitalul Raional Briceni Spitalul Raional Cahul Spitalul Raional Cantemir Spitalul Raional Clrai Spitalul Raional Cueni Spitalul Raional Cimilia Spitalul Raional Criuleni Spitalul Raional Dondueni Spitalul Raional Drochia Spitalul Raional Dubsari Spitalul Raional Edine Spitalul Raional Fleti Spitalul Raional Floreti Spitalul Raional Glodeni Spitalul Raional Ialoveni Spitalul Raional Hnceti Spitalul Raional Leova Spitalul Raional Nisporeni Spitalul Raional Ocnia Spitalul Raional Orhei Spitalul Raional Rezina Spitalul Raional Rcani Spitalul Raional Sngerei Spitalul Raional Soroca Spitalul Raional Streni Spitalul Raional oldneti Spitalul Raional tefan-Vod Spitalul Raional Taraclia Spitalul Raional Teleneti Spitalul Raional Ungheni Spitalul Raional Comrat Spitalul Raional Ceadr-Lunga Spitalul Raional Vulcneti 10 6 10 20 6 10 10 10 10 6 10 10 10 10 10 20 10 10 10 20 10 10 10 10 10 6 10 6 10 10 6 10 6 Nr. de medici geriatri n Nr. de medici geriatri n serviciul spitalicesc serviciul specializat de ambulator 1 1 0,5 0,5 1 2 0,5 1 1 1 1 0,5 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 0,5 1 0,5 1 1 0,5 1 0,5 1 1 0,5 1 1 1 1 0,5 1 0,5 1 1 1 1 0,5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0,5 1 0,5 1 1 0,5 1 0,5 Gradul de asigurare cu medici geriatri 2,84 3,75 1,55 2,58 2,06 2,44 2,32 3,47 3,50 1,18 1,31 1,63 1,45 1,75 1,64 2,37 0,72 2,75 4,20 3,55 2,36 2,65 3,89 1,75 1,99 1,54 2,60 1,87 2,83 1,99 2,82 1,77 2,70
poate asigura necesitile populaiei vrstnice n servicii geriatrice. Asistena medical geriatric n serviciul spitalicesc este organizat, n Republica Moldova, n baza a 5 secii de geriatrie din cadrul Centrului Naional de Geriatrie i Gerontologie, Spitalului raional Orhei, Spitalului raional Hnceti, Spitalului raional Cahul i Spitalului clinic municipal Bli, iar n restul cazurilor asistena medical geriatric este furnizat n cadrul seciilor de boli interne ale spitalelor raionale n baza paturilor geriatrice. Totodat, asistena medical geriatric de ambulatoriu este furnizat populaiei n vrst de 65 de ani i peste n cadrul seciilor diagnostic-consultative ale spitalelor raionale.
Pentru a estima din punct de vedere cantitativ i calitativ volumul asistenei medicale geriatrice i categorisirea serviciilor geriatrice, vom prezenta o descriere succint a volumului asistenei medicale geriatrice i categorisirea serviciilor geriatrice n cadrul sistemului european. La prima etap, are loc identificarea necesitilor n servicii de sntate i medico-sociale pentru pacientul vrstnic n baza evalurii geriatrice complexe. Asistena medical geriatric are loc n baza seciei de geriatrie acut pentru o perioad de timp necesar de a asigura compensarea statutului clinico-biologic ca urmare a polipatologiei. Etapa urmtoare n structura serviciilor geriatrice este reprezentat de seciile de geriatrie de durat medie, axate pe aspecte de reabilitare i recuperare a pacientului geriatric pentru o perioad, n mediu, de 6 luni.
15
Aceast etap este urmat de managementul medico-social al pacientului geriatric n cadrul unitilor medico-sociale cu plasament temporar sau continuu. Managementul pacientului geriatric este unul complex i reprezint continuarea managementului terapeutic cu cel medico-social. Volumul asistenei medicale geriatrice este furnizat n baza evalurii geriatrice complexe i presupune abordare multidisciplinar: tratament geriatric, terapie nutriional, terapie relaional, tratament kinetoterapeutic i de recuperare, consiliere gerontologic, etc. n Republica Moldova nu exist un algoritm definit i aprobat de circulaie a pacientului geriatric n interiorul sistemului de sntate. Primul contact al pacientului geriatric este realizat cu medicul de familie n baza solicitrii individuale. La aceast etap, managementul pacientului geriatric este efectuat n baza patologiei de baz i conform normativelor de timp recomandate (20 min/vizit).25 n condiiile n care nu sunt aprobate principiile de triere a pacientului geriatric, precum i indicaiile i contraindicaiile pentru spitalizarea pacienilor vrstnici pe paturile geriatrice, managementul terapeutic al pacientului geriatric rmne la discreia medicului de familie. Spitalizarea pe paturile geriatrice sau n seciile de geriatrie se efectueaz n baza taloanelor care sunt eliberate de medicul de familie. Numrul acestor taloane este stabilit anual de administraiile instituiilor medico-sanitare publice n baza msurtorilor pe anul precedent, i anume: numrul de bolnavi tratai pe paturile geriatrice n instituia respectiv n anul precedent, durata medie de spitalizare pe patul geriatric i durata medie de utilizare a patului geriatric per an. n cazurile n care este stabilit necesitatea de internare n secia de geriatrie/patul geriatric, este necesar avizul medicului geriatru din cadrul seciei consultativ-diagnostice. La epuizarea taloanelor de internare pe paturile geriatrice se asigur spitalizarea pe paturile de profil terapeutic. Managementul pacientului geriatric care nu necesit spitalizare este realizat de medicul de familie, care n anumite condiii poate solicita consultaia medicului geriatru din cadrul seciei consultativ-diagnostice. La aceast etap a managementului pacientului geriatric, de aseme25 Ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova Cu privire la normativele de personal medical Nr.100 din 10 martie 2008 16
nea, nu sunt aprobate regulamentul de activitate a cabinetului specializat de geriatrie al seciei consultativ-diagnostice din cadrul spitalelor raionale i AMT/CMF municipale, obligaiile funcionale ale medicului geriatru i standardul de evaluare a pacientului geriatric. Totodat, ordinul MS nr. 100 din 10.03.2008 Cu privire la normativele de personal medical i ordinul MS nr. 120 din 05.05.09 care completeaz ordinul nr.100 din 10.03.2008, nu prevd normativele de personal medical geriatric i personal medical mediu din cadrul seciilor consultativ-diagnostice.26 Deci, la aceast etap, managementul pacientului geriatric se realizeaz fr evaluarea geriatric complex, dar n baza standardelor terapeutice. n aceast situaie, pacientul geriatric primete tratament de ambulator, conform prevederilor normative n vigoare, pentru patologia de baz. Acest management al pacientului geriatric este defectuos din punct de vedere al modelului medical i modelului economic. Polipatologia vrstnicilor, riscurile specifice geriatrice (de cdere, de denutriie, de accident datorat polipragmaziei, incontenena, confuzia, imobilitatea etc.), lipsa managementului medico-social determin decompensarea mult mai rapid a statutului clinico-biologic, creterea necesitii n vizite repetate, creterea costurilor pentru schemele de tratament pe viitor. Pentru seciile de geriatrie i seciile de boli interne cu paturi geriatrice nu exist aprobat regulamentul de funcionare, fia de post a medicului geriatru i standardele de evaluare complex a pacientului geriatric, precum i ghiduri clinice geriatrice (managementul farmacologic al pacientului geriatric, alimentaie parenteral geriatric, managementul delirului la pacientul geriatric etc.). Managementul terapeutic se realizeaz n baza patologiei de baz stabilit la internare conform standardelor terapeutice, polipatologia vrstnicului fiind tratat ierarhizat, dar nu complex. Singura deosebire n managementul terapeutic al pacientului geriatric este durata mai lung de spitalizare. Durata medie de spitalizare pe patul geriatric este de 10 zile (comparativ cu 8,9 zile pe patul terapeutic), fapt de care se ine cont la contractarea de ctre CNAM a instituiilor medico-sanitare publice.27 Durata medie de
26 Anexa nr. 4 la ordinul nr.100 din 10.03.2008 27 Indicatorii preliminari n format prescurtat
privind sntatea populaiei i activitatea instituiilor medico-
utilizare a patului geriatric n anul 2009 a fost de 207 zile, comparativ cu 282 zile pentru patul terapeutic.28 La momentul actual, n sistemul de sntate public din Republica Moldova lipsesc ultimele 2 etape din structura serviciilor geriatrice. Dup tratamentul de ambulator sau n seciile/paturi geriatrice, pacientul revine, n baza recomandrilor, la evidena medicului de familie. Lipsa unei continuiti de la patul medical geriatric la patul medico-social geriatric reprezint o problem serioas n furnizarea asistenei medicale geriatrice. Un alt aspect care necesit a fi subliniat este reprezentat de lipsa managementului multidisciplinar al pacientului geriatric. Att n serviciul spitalicesc, ct i n cel geriatric de ambulator, nu exist o echip interdisciplinar (medic geriatru, farmacolog clinic, psiholog, nutriionist, terapeut ocupaional, asistent social etc.) necesar furnizrii serviciilor geriatrice. Conform normativelor de personal existente n serviciul spitalicesc, se asigur un post de kinetoterapeut la 200 de paturi pentru maturi, cel puin un post de medic dietetician la spital, 1 post de medic fizioterapeut la 200 de paturi pentru maturi, 1 post de medic farmacolog-clinician la 200-400 de paturi, iar n cazul psihologului nu exist criterii de normare pentru paturile terapeutice, inclusiv geriatrice. n serviciul de ambulator sunt prevzute urmtoarele normative de state: 1 post de fizioterapeut la 20 medici clinici, 1 post de kinetoterapeut la 30 medici clinicii i 1 post de psiholog la 50.000 75.000 de populaie. Insuficiena de personal necesar managementului interdisciplinar al pacientului geriatric mai este complementat i de faptul c, acetia nu sunt calificai n furnizarea serviciilor de sntate specifice pacientului geriatric. Serviciile medicale acordate populaiei vrstnice n cadrul seciilor de geriatrie i seciilor de boli interne cu paturi geriatrice din instituiile medicale de stat sunt finanate de Compania Naional de Asigurri n Medicin (CNAM). Contractarea serviciilor medicale se face n cadrul triunghiular format din CNAM, Ministerul Sntii i Prestatorul de Servicii Medicale. Formula respectiv funcioneaz doar n cadrul sistemului de
sanitare pe anii 2008-2009, Chiinu, 2010
28 Ibidem
asigurri medicale. Finanarea de ctre CNAM a asistenei medicale geriatrice se realizeaz, la momentul actual, pe principiul de caz tratat n serviciul spitalicesc, conform serviciilor medicale prevzute n Programul Unic, iar n serviciul de ambulator - per servicii prestate. n cadrul instituiilor medico-sanitare de nivel republican, costul unui caz tratat geriatric, n anul 2009, a fost de 3 459 lei, n cadrul instituiilor medico-sanitare de nivel municipal i raional 2 543 lei29. Rolul CNAM este de a aplica procedeele i mecanismele admisibile pentru formarea fondurilor financiare destinate acoperirii cheltuielilor de tratament al maladiilor i strilor, incluse n Programul Unic al asigurrii obligatorii de asisten medical, controlul calitii asistenei medicale acordate. Programul Unic ns nu prevede ntreg volumul de servicii medicale geriatrice. n cazul n care CNAM intenioneaz s beneficieze i de alte servicii medicale geriatrice care nu sunt acoperite de Programul Unic, le contracteaz pe baze generale, contra cost, de la orice prestator de servicii medicale de pe pia, public sau privat. Prestatorii de servicii medicale pot furniza prin decizie proprie servicii medicale geriatrice suplimentare celor prevzute n Programul Unic. n ceea ce privete costul cazului tratat geriatric, este necesar de menionat c acesta este mai mare dect pentru cazul tratat terapeutic, nu neaprat datorit cheltuielilor specifice serviciilor geriatrice. Calcularea costului cazului tratat, inclusiv geriatric, n condiii de staionar presupune utilizarea urmtorilor parametri: costul unei zile-pat n secia respectiv (Cz/p), durata medie a tratamentului conform standardelor (Dtrat), cheltuielile pentru medicamente (Cmed), cheltuielile pentru alimentaie (Calim) i cheltuielile totale ale investigaiilor (Ctotal/invest).30 Durata mai mare de spitalizare pe patul geriatric (10 zile), determin creterea, n primul rnd, a parametrilor Cz/p i Calim, afectnd ntr-o msur mai mic parametrii Dtrat, Cmed i Ctotal/invest, deoarece tratamentul se realizeaz n baza standardelor terapeutice pentru maladia de baz, i nu conform principiilor managementului geriatric.
29 Ordinul Ministerul Sntii nr. 442 din 28.11.2008 Cu privire la aprobarea costurilor cazurilor tratate pentru anul 2009 30 Ctrat = ((Cz/p x Dtrat ) +Cmed + Calim + Ctotal/invest)
17
Referitor la actualul model de finanare a asistenei medicale geriatrice, prof. A. Negar, specialistul principal al Ministerului Sntii n geriatrie i gerontologie subliniaz dou aspecte: primul - existena necesitilor nesatisfcute n servicii geriatrice determinate de neincluderea costurilor pentru servicii specifice geriatrice i consumabile necesare ngrijirii medicale geriatrice. Cel de al doilea aspect ine de faptul c, serviciile geriatrice prestate la etapa de ambulator i costul cazului geriatric tratat la etapa spitaliceasc nu au la baz principiul abordrii interdisciplinare.
Serviciile de reabilitare, recuperare i tratament balneo-sanatorial sunt furnizate de ctre dou Centre republicane de recuperare pentru invalizi i pensionari Sperana din or. Vadul lui Vod i Victoria din or. Sergheevca, Ucraina. Centrul Sperana este specializat n profilaxia, tratarea i reabilitarea bolnavilor cu afeciuni ale aparatului cardiovascular, nevroze cu dereglri funcionale ale sistemului nervos periferic, osteoartroze deformante primare, gradul de deformare I i II.31 Statele de personal prevd 25,25 medici, 47,75 personal medical mediu, 49,5 personal medical inferior i 125,75 alt personal. Centrul Victoria din or. Sergheevca este specializat n profilaxia, tratarea aparatului locomotor, cilor respiratorii i prostatitei cronice.32 Statele de personal prevd de 17,5 medici, 35,0 personal medical mediu, 39,5 personal medical inferior i 128,0 alt personal. Persoanele vrstnice beneficiaz gratuit de foi de reabilitare n aceste instituii odat la 3 ani, pentru o perioad de reabilitare medical de 21 de zile calendaristice.33 Fiecare centru are o capacitate de 260 de locuri, anual fiind deservii 8791 de persoane. Costul mediu al unui bilet de reabilitare la Centrul Sperana constituie 3612 lei, iar la Centrul Victoria 4653 lei.34 Sistemul actual de furnizare a asistenei medicale geriatrice are ca platform de baz serviciul spitalicesc de profil terapeutic care acord servicii medicale de scurt durat, dar care primete majoritatea absolut a resurselor financiare alocate acestui domeniu.
n raioanele republicii nu exist medici cu specializarea n geriatrie, rolul medicului geriatru este ndeplinit de medicul terapeut instruit n cadrul cursului de perfecionare. Punctul forte al componentei spitaliceti a asistenei medicale geriatrice const n asigurarea managementului pacientului geriatric aflat n stare acut. n acelai timp, punctele slabe ale respectivei componente sunt reprezentate de: lipsa regulamentului de funcionare a seciilor geriatrice i a seciilor de boli interne cu paturi geriatrice; lipsa standardului de evaluare complex a pacientului geriatric; lipsa ghidurilor clinice de conduit a pacientului geriatric; serviciului spitalicesc geriatric nu este adaptat la necesitile de termen lung ale pacientului geriatric, ele doar scot pacientul din starea de criz; n cadrul tratamentului se pune accentul pe componenta medical, celelalte componente a serviciilor geriatrice fie lipsesc sau ocup o doar o mic parte din volumul necesar; lipsa echipei interdisciplinare. Dificultile n furnizarea asistenei medicale geriatrice n serviciul de ambulator, cu care se confrunt medicii terapeui-geriatri, sunt reprezentate de normativele existente pentru examinarea pacienilor (20 minute sunt prea puine pentru a examina un pacient geriatric), lipsa unui standard de evaluare geriatric complex, lipsa unei fie de post cu obligaiunile medicului geriatru, lipsa unui regulament de funcionare a cabinetului geriatric (inclusiv normative de personal), lipsa principiilor de triaj, a indicaiilor i contraindicaiilor pentru spitalizarea pacientului geriatric, conlucrarea redus cu reprezentanii sectorului privat non-profit din teritoriu care ofer servicii medico-sociale persoanelor vrstnice, conlucrarea redus cu asistenii sociali comunitari.
31 Regulamentului nr. 31 din 19 august 1999 32 Regulamentului nr. 209 din 1 octombrie 2007 aprobat prin ordinul Ministrului Proteciei Sociale, Familiei i Copilului 33 Regulamentul cu privire la evidena i distribuirea biletelor de reabilitare medical persoanelor n vrst i cu dizabiliti, aprobat prin ordinul Ministrului Muncii i Proteciei Sociale nr. 32 din 09.06.2003 34 Raport privind realizarea Programului naional de reabilitare i integrare social a persoanelor cu disabiliti pentru anii 2007 2009, aprobat prin Hotrrea Guvernului nr. 459 din 25.04.2007 18
n prezent, nu exist un sistem de referin a pacientului geriatric n interiorul sistemului de sntate, fapt care se rsfrnge negativ asupra dezvoltrii sistemului asistenei medicale geriatrice. Respectiv, apare pe ordinea de zi i problema instruirii cadrelor medicale, a medicilor geriatri i a medicilor de familie privind principiile de management al pacientului geriatric.
n anul 2010, n Republica Moldova, activeaz 109 centre n domeniul asistenei persoanelor vrstnice i cu dizabiliti.35 Datele existente denot faptul c, pe parcursul anului 2009 au funcionat 29 aziluri pentru persoanele n vrst, 6 centre de plasament, 32 centre de zi, 3 centre de reabilitare medico-social i 39 centre mixte (servicii de zi i plasament). Capacitatea de deservire a acestor instituii este de aproximativ 4820 persoane vrstnice. Analiza distribuiei acestor centre n funcie de mediul de reedin, relev subdezvoltarea serviciilor n mediul rural, majoritatea centrelor fiind amplasate n mediul urban.36 Astfel, n mediul rural i desfoar activitatea 16 aziluri (55%), 13 centre mixte (33%), restul tipurilor de centre avnd o prezen cu mult mai redus. Centrele din localitile rurale deservesc i persoane vrstnice din alte localiti ale raioanelor respective. Totodat, toate centrele de reabilitare medico-social sunt amplasate n mediul urban. Motivele instituirii acestor servicii n mediul urban (centrele raionale) sunt reprezentate de insuficiena cantitativ a acestor servicii, politicilor de personal, infrastructura tehnico-edilitar n furnizarea/prestarea serviciilor. Spectrul serviciilor prestate de ctre aceste instituii, n dependen de tipul acestora, sunt reprezentate de: consiliere/consultan, psihocorecie, psihoterapie, terapie ocupaional, terapie nutriional, transport adaptat, terapie de reabilitate i recuperare (kinetoterapie, gimnastic medical, fizioterapie, artterapie, meloterapie), asisten medical. Este necesar de subliniat c, acest volum de servicii acoper un spectru larg din necesitile medicale geriatrice. n ceea ce privete numrul unitilor de personal aprobat i efectiv, este necesar de menionat c exist o acoperire de 91,5%. Din totalul instituiilor sociale menionate, 42% sunt finanate de ctre autoritile administraiei publice locale, 37% sunt finanate de ctre sectorul privat non-profit i 21% n baza unui parteneriat dintre sectorul public i cel
35 Raport privind realizarea Programului naional de reabilitare i integrare social a persoanelor cu disabiliti pentru anii 2007 2009, aprobat prin Hotrrea Guvernului nr. 459 din 25.04.2007 36 Raport social anual, Ministerul Proteciei Sociale, Familiei i Copilului, 2008
Servicii oferite de sectoarele privat i privat non-profit

Asigurarea unor servicii geriatrice cost-eficiente, n condiiile progresivitii mbtrnirii i n arii din ce n ce mai extinse, n baza unor bugete limitate, devine o problem pentru guvernare, impunnd, totodat, o abordare principial nou privind furnizarea serviciilor publice. Indiferent de modul de abordare n furnizarea serviciilor geriatrice publice este necesar de a respecta principiile de acordarea a acestora, i anume: echitabil, egal i transparent. La momentul de fa, n pofida unui cadru normativ satisfctor privind asistena medical geriatric, capacitatea instituional a statului este depit de necesitile n asistena geriatric. Att administraia public central, ct i administraia public local nu au capacitatea suficient de a furniza servicii medicale geriatrice. Modelul altor state este reprezentat de restrngerea responsabilitilor statului, de la furnizarea i finanarea serviciilor medicale geriatrice, exclusiv la finanarea acestora. Astfel, statul, prin retragerea din funcia sa tradiional de furnizor al serviciilor medicale geriatrice, a creat un spaiu pentru organizaii private sau non-profit. n Republica Moldova evoluia furnizrii serviciilor medicale geriatrice, ntr-o form sau alta, a urmat cu totul o alt cale, pe ct de fireasc, pe att de paradoxal. Efectund o simpl analiz retrospectiv, putem conchide c sectorul privat non-profit, prin autosesizare, a nceput promovarea i implementarea serviciilor geriatrice.
19
privat non-profit.37 Prin urmare, este necesar de menionat c, n 58% cazuri administraia public s-a retras din funcia sa tradiional de furnizor al serviciilor publice adresate vrstnicilor, rezumndu-se la stabilirea prioritilor i/sau la finanarea acestora. Acest fapt ar trebui s genereze, n mod firesc, tehnicile i mecanismele de analiz, evaluare i monitorizare a performanei i rezultatelor n cadrul acestor programe de parteneriat. n acest sens, dac n domeniul proteciei sociale a familiilor cu copii cu dizabiliti i n scopul asigurrii calitii serviciilor sociale adresate acestei categorii exist elaborate i aprobate standardele minime de calitate pentru serviciile medico-sociale prestate n centrele de plasament, centre de zi, centre maternale,38 atunci n domeniul asigurrii calitii serviciilor prestate n cadrul instituiilor de ngrijire geriatric nu exist asemenea standarde minime de calitate. Un alt aspect ce ine de relaionarea public-privat non-profit n cadrul serviciilor de ngrijiri geriatrice este reprezentat de contractarea de ctre Compania Naional de Asigurri n Medicin a organizaiilor care presteaz asemenea servicii. Compania Naional de Asigurri n Medicin este disponibil de a procura servicii medicale de la sectorul privat non-profit. Deci, pentru a putea fi contractate de Compania Naional de Asigurri n Medicin este necesar, n primul rnd, ca Regulamentul de Funcionare s prevad obiectivul prestrii serviciilor medicale. Licenierea activitii se efectueaz n conformitate cu legislaia n vigoare la Camera de Liceniere. Compania Naional de Asigurri n Medicin cumpr serviciile medicale cu 1175 lei cazul de asisten. Un caz de asisten prevede 36 vizite la domiciliu pe durata a 3 luni. n anul 2010, Compania Naional de Asigurri n Medicin a contractat 5 entiti non-profit pentru prestarea serviciilor medicale adresate persoanelor vrstnice.39
Datele prezentate permit definirea unor caracteristici ale sectorului non-profit n furnizarea serviciilor de ngrijire geriatric. Organizaiile sectorului non-profit au flexibilitate organizaional i managerial mai mare n organizarea serviciilor publice, necesit mai puine costuri operaionale (voluntariat, set de valori care nu pun accent pe profitul individual n prestarea serviciilor pentru comunitate), acceptabilitate i legitimitate mai redus n comunitate comparativ cu instituiile publice. Durabilitatea serviciilor prestate de sectorul privat non-profit este depinde de finanare. ns, n prezent, finanarea este o problem de baz pentru sectorul non-profit n furnizarea serviciilor geriatrice, precum i extinderea lor. Echipele din cadrul organizailor sectorului non-profit sunt multidisciplinare, avnd n componena lor medici, psihologi, asisteni sociali, terapeui ocupaionali, kinetoterapeui etc. Serviciile de ngrijire geriatric prestate de sectorul non-profit sunt repartizate neuniform n teritoriu. Sectorul privat de sntate este deja bine conturat n Republica Moldova, totodat fiind mai bine dotat din punct de vedere tehnico-material. ns, nici o instituie medico-sanitar privat nu are stipulat n oferta sa servicii medicale geriatrice. Acest fapt poate fi explicat din mai multe motive, primar fiind cel de ordin economic populaia vrstnic are cel mai mic venit i respectiv este cel mai srac segment social din Republica Moldova.
37 Raport social anual, Ministerul Proteciei Sociale, Familiei i Copilului, 2008 38 Hotrrea Guvernului nr. 823 din 04.07.2008, Hotrrea Guvernului nr. 824 din 04.07.2008, Hotrrea Guvernului nr. 1019 din 02.09.2008 39 Lista instituiilor medico-sanitare contractate de CNAM pentru prestarea serviciilor medicale n anul 2010. 20
IMPACTUL MBTRNIRII DEMOGRAFICE ASUPRA SISTEMULUI DE SNTATE PUBLIC

Schimbrile demografice au implicaii majore pentru serviciile de sntate. Totodat, exist certitudine n necesitatea de servicii de sntate pentru persoanele de 65 de ani i peste. Sistemul de sntate, n Republica Moldova, trebuie s fac fa, simultan, la trei obiective: accesul la servicii de sntate pentru toi, asigurarea nivelului de calitate a serviciilor de sntate, asigurarea securitii financiare a sistemului de sntate. Sntatea i nevoile de ngrijiri de sntate nu pot fi msurate sau satisfcute fr o cunoatere a mrimii i caracteristicilor lor. Impactul mbtrnirii demografice asupra sistemului de sntate public analizat prin prisma implicaiilor epidemiologice, implicaiilor asupra personalului din sistemul de sntate i implicaiilor economice, avanseaz ideea c estimarea necesitilor n sistemul de sntate trebuie s fie efectuat n baza conceptului de vrst perspectiv numrul de persoane care vor trebui tratate sau ngrijite pe termen lung, spectrul de patologii, tipul i volumul asistenei medicale, necesiti n personal medical geriatric. de dependen vrstnici (RDV) 23,9% n anul 2016, 30,1% n anul 2026 i 52,2% n 2051. Evoluia raportului de dependen total (RDT) este urmtoarea40: 44,1% n anul 2011, 47,6% n anul 2016, instalarea ferm dup anul 2016 la 53,4%, pe seama creterii continue a populaiei vrstnice, i 74,6% n anul 2051. Este necesar de menionat un aspect foarte important, din perspectiva costurilor n sistemul de sntate, i anume faptul, c redresarea natalitii va avea un efect de amplificare a raportului de dependen economic, pe seama segmentelor de populaie inactive economic. n condiiile n care copii i persoanele vrstnice, n calitatea lor de pensionari, sunt asigurai de ctre stat conform legii, putem conchide c se va instala o important presiune asupra viabilitii financiare a sistemului de sntate. Controlul costurilor serviciilor de sntate, fr sacrificarea necesitilor n sntate a persoanelor vrstnice pentru o ngrijire adecvat, reprezint unul dintre obiectivele politicilor publice de sntate.
Implicaii economice
Populaia vrstnic utilizeaz o parte disproporionat de mare a serviciilor de sntate. Per ansamblu, creterea segmentului de populaie vrstnic, utilizarea unui procent considerabil din serviciile de sntate, ratele de dependen demografic i economic constituie factorii majori care conduc la o cretere dramatic a costurilor pentru aceste servicii. Acest fenomen i gsete explicaia prin intermediul elucidrii evoluiei ratei de dependen demografic i ratei de dependen economic. Conform datelor proieciilor demografice, realizate pentru Republica Moldova, se estimeaz urmtoarele evoluii pentru raportul
Implicaii asupra personalului medical

Riscurile de sntate, particularitile evolutive ale bolilor la vrstnici, necesitile n servicii specifice geriatrice vor avea implicaii i asupra structurii de personal n sistemul de sntate. Cererea n personal medical specializat geriatric este determinat de cteva aspecte. Un deficit de medici geriatri compromite asistena medical adresat acestui grup populaional. Aceasta deriv din rolul medicului geriatru n asistena medical acordat persoanelor vrstnice, fapt ce determin nu doar calitatea vieii, dar i costurile
40 n confomitate cu scenariul I (pesimist)
21
serviciilor de sntate. Expertiza geriatric oferit de medicul geriatru const din managementul polipatologiei somatice, tulburrilor cognitive, afective, funcionale, precum i al necesitilor n sprijin social, economic i de mediu fizic. n condiiile n care serviciile de sntate adresate acestor persoane sunt cele mai costisitoare, comparativ cu alte segmente de populaie, medicii geriatri pot asigura servicii de sntate cost-efective, de la tratament ambulator sau spitalicesc, la ngrijiri la domiciliu sau paliative. Tratamentul medicamentos este partea cea mai costisitoare a managementului pacientului vrstnic, i prin urmare, rolul medicului geriatru este de a minimaliza polimedicamentizarea i de a simplifica regimurile de tratament. Promovarea unui management centrat pe pacient, i nu pe boal, ar asigura serviciile de sntate strict necesare i ar evita cheltuielile iraionale de resurse. Este indubitabil faptul c, creterea numrului populaiei vrstnice, conform proieciilor demografice, pn n anul 2050 determin o necesitate suplimentar de personal medical specializat. Estimarea necesitilor poate fi realizat conform a 3 modele distincte: continuarea status quo, furnizarea asistenei geriatrice (n serviciul de ambulator i spitalicesc) doar de medici geriatri, furnizarea asistenei medicale geriatrice de ctre medici geriatri i medicii de familie. Aceste modele nu includ estimarea necesitilor n personal medical mediu specializat i personal medical paraclinic. Conform modelului I, pentru a menine actualul grad de asigurare cu medici geriatri (2,16 medici geriatri la 10.000 populaie n vrst de 65 ani i peste), n anul 2016 vor fi necesari 123 medici geriatri, n anul 2026 - 143 de medici geriatri, iar n anul 2051 166 de medici geriatri. Utiliznd valorile medii la moment (nr. bolnavilor care necesit spitalizare41, durata medie de spitalizare pe patul geriatric i durata medie de utilizare a patului geriatric), putem conchide c n anul 2016 vor fi necesare 4 709 paturi geriatrice, n anul 2026 5 452 paturi geriatrice, iar n 2051 6 361 paturi geriatrice. Raportnd
41 Este folosit gradul de spitalizare n populaia adult (17,1%), din motiv cu nu exist date statistice cu privire la spitalizarea pe grupe de vrst. 22
numrul total de paturi geriatrice la numrul de paturi la 1 medic geriatru (conform normativelor existente), rezult c n serviciul spitalicesc, n anul 2016, va exista necesitatea de 314 medici geriatri, n 2026 363 medici geriatri, iar n anul 2051 424 medici geriatri. Gradul de asigurare cu medici geriatri n toate cele 3 msurtori va fi de 5,5 medici geriatri la 10.000 populaie vrstnic. Modelul II prezint estimri n cazul furnizrii asistenei medicale geriatrice doar de ctre medicii geriatri. Acest model are la baz normativele de 38,5 medici geriatri n serviciul specializat de ambulator i numrul mediu de vizite pe an recomandate 3 vizite (conform standardelor internaionale de evaluare geriatric). La o populaie de 570.000 n vrst de 60 ani i peste, n anul 2016, unui medic geriatru din serviciul de ambulator i vor reveni 14.805 persoane, cu un numr de 173 consultaii pe zi. n 2026, la o populaie de 660.000 n vrst de 60 ani i peste, unui medic geriatru i vor reveni 17.143 persoane cu circa 200 consultaii pe zi. n anul 2051, la o populaie de 770.000 persoane n vrst de 60 ani i peste, fiecrui medic geriatru n serviciul specializat de ambulator i vor reveni 20.000 persoane, cu un numr de 233 consultaii pe zi. Aceasta depete cu mult normativele de 3 consultaii pe or. Estimrile n condiiile unor alte normative, de o manier realistic pentru serviciul specializat de ambulator, nu prezint o apropiere de limitele normale. Modelul III de furnizare a asistenei medicale geriatrice presupune abordarea interdisciplinar n managementul pacientului geriatric (medic de familie - medic geriatru). Acest model are la baz faptul c n 30-40% cazuri are loc un proces de mbtrnire fiziologic, iar asistena medical geriatric ar putea fi furnizat n cadrul serviciului de asisten medical primar.42 Aproximativ 35% din vrstnici necesit spitalizare.43 Asigurnd convertirea la proieciile demografice pentru Republica Moldova, putem conchide c n anul 2016, 199 500 persoane cu vrsta de 60 ani i peste vor putea fi asistate de asistena medical
42 Lilian Chiang The geriatrics imperative: Meeting the needs for physicians trained in geriatric medicine, JAMA,1998;279:1036-1037 43 AHRQ, Center for Delivery, Organization, and Markets, Healthcare Cost and Utilization Project, Nationwide Inpatient Sample, 2003
primar, 199 500 persoane cu vrsta de 60 ani i peste vor avea nevoie de spitalizare, iar 171 000 persoane cu vrsta de 60 ani i peste vor necesita asisten medical geriatric de ambulator. Prin urmare, n 2016 va exista necesitatea de 5 868 paturi geriatrice i 391 medici geriatri, iar serviciul specializat de ambulator, cu normativele de 38,5 medici geriatri va putea asigura furnizarea asistenei medicale pentru 171 000 persoane cu vrsta de peste 60 ani. n anul 2026, 231 000 persoane vrstnice vor putea fi la evidena instituiilor de asisten medical primar i va exista necesitatea de 6 794 paturi geriatrice i 453 medici geriatri. Respectiv n 2051, 269 500 persoane cu vrsta de 60 ani i peste vor putea fi la evidena instituiilor de asisten medical primar, i va exista necesitatea de 7 926 paturi geriatrice i 528 medici geriatri.
ionat de trecerea de la prevalarea bolilor comunicabile la dominarea bolilor cronice n structura morbiditii populaiei, apariia maladiilor geriatrice, creterea numrului persoanelor cu dizabiliti. n Republica Moldova nu exist astfel de situaii statistice privind morbiditatea principalelor afeciuni ale persoanelor de peste 65 de ani. Anuarele statistice raporteaz doar situaia morbiditii pe clase mari de boli i pentru toate grupele de vrst. Lipsa evidenei statistice asupra incidenei i prevalenei morbiditilor la vrstnici, lipsa evalurii tendinelor evolutive ale bolilor geriatrice determin imposibilitatea estimrii necesitilor n servicii pentru populaia geriatric, precum i a costurilor. Studiile din domeniu demonstreaz, pentru segmentul de populaie de peste 65 de ani, o cretere a cauzelor de mortalitate pe seama accidentelor cerebrale, infarct miocardic, cancer, diabet; respectiv nregistreaz i o cretere a cauzelor de incapacitate sever: artrita, osteoporoza, dereglri senzoriale, boli neurologice degenerative i boli psihice. Deci, tranziia epidemiologic, de asemenea, determin implicaii economice pentru sistemul de sntate. Controlul costurilor tranziiei epidemiologice impune restructurarea serviciilor de sntate oferite persoanelor vrstnice.
Implicaii epidemiologice
Implicaiile epidemiologice presupun restructurarea distribuiei bolilor la nivelul populaiei ca urmare a creterii proporiei populaiei vrstnice n totalul populaiei, i, prin urmare, impun instituirea de noi abordri i principii de control al problemelor care influeneaz sntatea vrstnicilor. mbtrnirea populaiei este complementat de un proces de tranziie epidemiologic, condi-
23
CONCLUZII
1. Datele existente demonstreaz schimbri importante a numrului populaiei vrstnice, precum i ponderii acestor persoane n structura populaiei. Evoluia proiectat a numrului i ponderii populaiei cu vrsta de 60 de ani i peste prezint o valoare de 16,2% n anul 2016, o valoare de peste 19% n anul 2026 i aproximativ o treime din populaie n 2051. Transformarea n valori absolute a rezultatelor proiectrilor demografice indic o populaie cu vrsta de 60 de ani i peste, de aproximativ 570 000 de persoane n 2016, peste 660 000 persoane n 2026 i aproximativ 770 000 n 2051. 2. Unul din primele sisteme vizate de un potenial colaps, este sistemul de sntate, care se va confrunta cu probleme destul de complexe datorit faptului c este nalt consumator de resurse publice i dependent de veniturile realizate de populaia activ, avnd, totodat, tangen n evoluia raporturilor de dependen. 3. Puterea de stat din Republica Moldova, att cea legislativ, ct i cea executiv, calific problema demografic, cu toate aspectele derivate din aceasta, ca una prioritar. n acest context, sunt depuse eforturi de a fortifica i adapta serviciile de sntate la noile necesiti pentru populaia vrstnic. 4. Serviciile medicale oferite populaiei de 65 de ani i peste, sunt cele din sistemul de asigurare obligatorie de asisten medical. Persoanelor vrstnice le este garantat accesul la asisten medical prin calitatea lor de pensionari, asupra crora Guvernul are calitatea de asigurat, sau prin calitatea de persoan angajat, asupra crora angajatorul are calitate de asigurat. 5. Actele normative n vigoare nu definesc
24
i stabilesc pachetul de servicii geriatrice i volumul asistenei medicale geriatrice, fapt ce reprezint o barier n organizarea i funcionarea serviciului de asisten medical geriatric. 6. Rezultatul naturii multifactoriale a problemelor de sntate ale persoanelor vrstnice impune identificarea unui management medical complex cu evaluarea riscului i evaluarea geriatric, pentru a le furniza ngrijiri de sntate eficiente i de calitate. Prin urmare, sufer modificri i structura serviciilor de sntate pentru acest grup populaional prin necesiti n tratament geriatric, terapie nutriional, terapie relaional, tratament kinetoterapeutic i de recuperare, consiliere gerontologic. 7. n Republica Moldova nu exist date statistice globale privind sntatea (morbiditatea i mortalitatea) persoanelor de peste 65 de ani, precum i accesul lor la serviciile de sntate. Anuarele statistice raporteaz doar situaia morbiditii pe clase mari de boli i pentru toate grupele de vrst. Rapoartele statistice din domeniu prezint date conform crora persoanele cu vrsta de 65 de ani i peste au o stare de sntatea rea sau foarte rea, nregistreaz cel mai nalt nivel de adresare la medic, opiunea, n majoritatea cazurilor, fiind pentru tratament general i nregistreaz cel mai nalt nivel de consum al medicamentelor. 8. n Republica Moldova asistena medical geriatric de stat este oferit prin intermediul instituiilor subordonate Ministerului Sntii IMSP Spitalul Clinic al Ministerului Sntii cu Centrul Naional de Geriatrie i Gerontologie, spitalele raionale i municipale, asociaiile medicale teritoriale i centrele medicilor de familie municipale.
9. Pe ntreg teritoriul Republicii Moldova sunt organizate 386 de paturi geriatrice deservite de 39,5 medici n serviciul spitalicesc i 38,5 medici n serviciul specializat de ambulator. 10. La momentul actual, n Republica Moldova, gradul de asigurare cu medici geriatri la 10.000 populaie n vrst de 65 de ani i peste este de 2,16. 11. Gradul de asigurare cu paturi de profil geriatric este de 10,7 la 10.000 populaie de 65 de ani i peste. Cele 386 de paturi geriatrice pot asigura furnizarea serviciilor geriatrice spitaliceti doar la 7 990 persoane cu vrsta de 65 de ani i peste. 12. O simpl analiz a indicatorilor de morbiditate i mortalitate n populaia vrstnic, precum i a gradului de spitalizare n populaia vrstnic demonstreaz c infrastructura actual nu poate asigura necesitile populaiei vrstnice n servicii geriatrice. 13. Sistemul actual de furnizare a asistenei medicale geriatrice are ca platform de baz serviciul spitalicesc de profil terapeutic care acord servicii medicale de scurt durat, dar care primete majoritatea absolut a resurselor financiare alocate acestui domeniu. 14. Sistemul actual de servicii n domeniul asistenei medicale geriatrice nu are la baz managementul multidisciplinar al pacientului geriatric. Att, n serviciul spitalicesc, ct i n cel geriatric de ambulator, nu exist o echip interdisciplinar (medic geriatru, farmacolog clinic, psiholog, nutriionist, terapeut ocupaional, asistent social etc.) necesar furnizrii serviciilor geriatrice. 15. Nu exist un sistem de referin a pacientului geriatric n interiorul sistemului de sntate, fapt care se rsfrnge negativ asupra dezvoltrii sistemului asistenei medicale geriatrice. Respectiv, apare pe ordinea de zi i problema instruirii cadrelor medi-
cale, a medicilor geriatri i a medicilor de familie privind principiile de management al pacientului geriatric. 16. n raioanele republicii nu exist medici cu specializarea n geriatrie, rolul medicului geriatru este ndeplinit de medicul terapeut instruit n cadrul cursului de perfecionare tematic Probleme actuale n geriatrie. 17. n sistemul de sntate public din Republica Moldova lipsesc ultimele dou etape din structura serviciilor geriatrice. Lipsa unei continuiti de la patul medical geriatric la patul medico-social geriatric reprezint o problem serioas n furnizarea asistenei medicale geriatrice, inclusiv determinnd creterea costurilor. 18. Managementul terapeutic al pacientului vrstnic se realizeaz n baza standardelor terapeutice pentru maladia de baz, i nu conform principiilor managementului geriatric. 19. Finanarea de ctre CNAM a asistenei medicale geriatrice se realizeaz, la momentul actual, pe principiul de caz tratat n serviciul spitalicesc, conform serviciilor medicale prevzute n Programul Unic, iar n serviciul de ambulator - per servicii prestate. 20. Costul cazului tratat geriatric este mai mare dect pentru cazul tratat terapeutic nu datorit cheltuielilor specifice serviciilor geriatrice. 21. Serviciile de ngrijire geriatric prestate de sectorul non-profit sunt repartizate neuniform n teritoriu. Sustenabilitatea serviciilor prestate de sectorul privat nonprofit este depinde ntr-o mare msur de finanarea, care reprezint o problem fundamental n furnizarea serviciilor geriatrice, precum i extinderea lor. 22. Sectorul privat de sntate nu are stipulat n oferta sa servicii medicale geriatrice.
25
23. Sistemul de sntate, n Republica Moldova, trebuie s fac fa, simultan, unui triplu obiectiv: accesul la servicii de sntate pentru toi, asigurarea nivelului de calitate a serviciilor de sntate, asigurarea securitii financiare a sistemului de sntate. 24. Impactul mbtrnirii demografice asupra sistemului de sntate public analizat prin prisma implicaiilor epidemiologice, implicaiilor asupra personalului din sistemul de sntate i implicaiilor economice, avanseaz ideea c estimarea necesitilor n sistemul de sntate trebuie s fie efectuat n baza conceptului de vrst perspectiv numrul de persoane care vor trebui tratate sau ngrijite pe termen lung, spectrul de patologii, tipul i volumul asistenei medicale, necesiti n personal medical geriatric. 25. Lipsa evidenei statistice asupra incidenei i prevalenei morbiditilor la vrstnici, lipsa evalurii tendinelor evolutive ale bolilor geriatrice determin imposibilitatea estimrii necesitilor n servicii pentru populaia geriatric, precum i a costurilor. 26. Populaia vrstnic utilizeaz o parte disproporionat de mare a serviciilor de sntate. Per ansamblu, creterea segmentului de populaie vrstnic, utilizarea unui procent considerabil al serviciilor de sntate, ratele de dependen demografic i economic constituie factorii majori care
conduc la o cretere dramatic a costurilor pentru aceste servicii. 27. Un deficit de medici geriatri compromite asistena medical adresat acestui grup populaional. Aceasta deriv din rolul medicului geriatru n asistena medical acordat persoanelor vrstnice, fapt ce determin nu doar calitatea vieii, dar i costurile serviciilor de sntate. 28. Asigurnd convertirea la proieciile demografice pentru Republica Moldova, putem conchide c (conform modelului de organizare interdisciplinar a managementului pacientului geriatric) n anul 2016 va exista necesitatea n 5 868 paturi geriatrice i 391 medici geriatri. n anul 2026 vor fi necesare 6 794 paturi geriatrice i 453 medici geriatri. Respectiv, n 2051 vor fi necesare 7 926 paturi geriatrice i 528 medici geriatri. 29. mbtrnirea populaiei este complementat de un proces de tranziie epidemiologic, condiionat de trecerea de la prevalarea bolilor comunicabile la dominarea bolilor cronice n structura morbiditii populaiei, apariia maladiilor geriatrice, creterea numrului persoanelor cu dizabiliti. 30. Tranziia epidemiologic determin implicaii economice pentru sistemul de sntate. Controlul costurilor tranziiei epidemiologice impune restructurarea serviciilor de sntate oferite persoanelor vrstnice.
26
RECOMANDRI
Dezvoltarea serviciului de asisten medical geriatric n Republica Moldova este necesar a fi realizat n conformitate cu principiile geriatriei i gerontologiei, precum i, n baza necesitilor de viitor n servicii de sntate a populaiei vrstnice. Structura i organizarea serviciului de asisten medical geriatric trebuie s aib la baz, pe de o parte, divizarea net a aspectului curativ de meninere a statutului funcional, iar pe de alt parte, continuitatea managementului terapeutic cu cel medico-social.
damental pentru promovarea calitii i cantitii serviciilor geriatrice i reducerea costurilor.
2. Organizarea n cadrul Cabinetului specializat de Geriatrie a seciei consultativ-diagnostice a spitalelor raionale i a AMT/ CMF municipale a Echipei de Evaluare Geriatric Complex, cu decontarea serviciului de Compania Naional de Asigurri n Medicin. n componena echipei EGC vor fi inclui: medic geriatru, asistent 1. Implementarea n asistena medical gerimedical i asistentul social. Obiectivele atric a managementului de caz, bazat echipei EGC trebuie s fie reprezentate de pe evaluarea geriatric complex. Evaluestimarea necesitilor vrstei - o inversaarea geriatric complex (EGC) va asigure a piramidei necesitilor dup Maslov 2. Organizarea n cadrul Cabinetului specializat de Geriatrie a sec ,iei consultativ-diagnostice ra managerizarea ntr-un mod eficient i (Schema 1)44 prin elaborarea unui plan calitativ raionale pentru: screeningul riscului cres- a Echipei individual de management. Implementaa spitalelor i a AMT/CMF municipale de Evaluare Geriatric Complex , cu cut, evaluarea geriatric i trierea eficient, rea planului individual de management decontarea serviciului de Compania Naional de Asigurri n Medicin. n componena managementul geriatrice mul-asistent medical geriatricirecomandat va fi coordonat de echipei EGC vor fi ngrijirilor inclui: medic geriatru, asistentul social. Obiectivele tidisciplinare. ntr-o alt expresie, EGC va medicul de referin din asistena medical echipei EGC trebuie s fie reprezentate de estimarea necesitilor vrstei - o inversare a identifica NECESITILE, va recomanda primar. 45 , prin elaborarea unui plan individual de piramidei necesit ilor d up Maslov (Schema 1) SERVICIILE i va dimensiona COSTUmanagement. Implementarea planului individual de management geriatric recomandat va fi RILE. Prin urmare, managementul de 44 Aurelia Curaj Consideraii asupra calitii vieii la persoanele vrstnice dup 70 de ani, Teza de doctorat, UMF Bucureti, 2007 caz reprezint o strategie primardin i asistena funcoordonat de medicul de referin medical primar. Schema 1 Schema 1
Piramida necesitilor vrstei Vindecare Ameliorare Paleaie Gradului de dependen
Stare de sntate Vrsta
Medic geriatru Asistent medical
Diagnostic clinic Diagnostic funcional
Tratament geriatric
ngrijire geriatric Intervenie social
Sit. soc.
Asistent social
Diagnostic social
Calitii vieii
Piramida necesitilor Maslov
Servicii
3. Instituirea unui sistem de conduit integrat i complex a pacientului geriatric, care s includ aspectele de management terapeutic i management medico-social susinut de stat, n dezvoltarea unui sistem naional de asisten inclusiv de Compania Naional de Asigurri n Necesiti Medicin. Se medical impu ne introducerea n pentru persoanele vrstniCE sistemul de sntate din Republica Moldova a unui pachet de servicii geriatrice, stabilirea normativelor de personal medical, n baza principiului de echip geriatric
27
3. Instituirea unui sistem de conduit integrat i complex a pacientului geriatric, care s includ aspectele de management terapeutic i management medico-social susinut de stat, inclusiv de Compania Naional de Asigurri n Medicin. Se impune introducerea n sistemul de sntate din Republica Moldova a unui pachet de servicii geriatrice, stabilirea normativelor de personal medical, n baza principiului de echip geriatric multidisciplinar. Ministerul Sntii, n rolul de coordonator, s colaboreze cu Ministerul Muncii, Proteciei Sociale i Familiei n domeniul proteciei sociale a populaiei geriatrice. 4. Specificarea serviciilor geriatrice n Programul Unic al asigurrii obligatorii de asisten medical cu referire la fiecare compartiment de servicii de asisten medical. 5. Finanarea asistenei medicale primare, n conformitate cu riscurile de sntate ale grupurilor populaionale. 6. Fortificarea metodologic a serviciului de asisten medical geriatric prin: elaborarea, n baza evalurii geriatrice complexe, a unui algoritm de management al pacientului geriatric (algoritm de circulaie n interiorul sistemului de sntate a pacientului geriatric) cu stabilirea clar a indicaiilor i contraindicaiilor pentru spitalizarea pacientului geriatric; elaborarea regulamentului de funcionare a cabinetului specializat de geriatrie din serviciul de ambulator, seciilor de geriatrie i seciilor de boli interne cu paturi geriatrice; elaborarea fiei de post a medicului geriatru n serviciul specializat de ambulator i spitalicesc, elaborarea ghidurilor de management terapeutic al pacientului geriatric (managementul farmacologic al pacientului geriatric, alimentaie parenteral geriatric, managementul delirului la pacientul geriatric etc.). 7. Implementarea n serviciul geriatric a registrelor electronice de sntate a pacienilor
28
vrstnici. Sistemul informatic va asigura calitatea serviciilor medicale (accesibilitate, nlturarea erorilor medicale, sigurana pacientului etc.), monitorizarea n dinamic, realizarea de studii i analize cu impact epidemiologic asupra sntii publice etc. 8. Dezvoltarea reelei de uniti medico-sociale care s asigure continuitatea de la patul medical geriatric la patul medico-social geriatric. Unitile de asisten medico-social sunt instituii publice specializate, cu personalitate juridic, n subordinea autoritilor administraiei publice locale, care acord servicii de ngrijire, servicii medicale, precum i servicii sociale persoanelor cu necesiti medico-sociale. n cadrul unitilor medico-sociale vor putea fi realizate ultimele dou etape: ngrijirea geriatric de durat medie, axat pe aspecte de reabilitare i recuperare a pacientului geriatric i ngrijirea medico-social de lung durat, cu plasament temporar sau continuu. La momentul actual, n Republica Moldova exist toate premisele pentru dezvoltarea acestui concept (Hotrrea Guvernului Republicii Moldova Nr. 379 din 07 mai 2010 Cu privire la Programul de dezvoltare a asistenei medicale spitaliceti pe anii 2010-2012). 9. Stabilirea normativelor de paturi geriatrice i personal medical specializat geriatric n conformitate cu proieciile demografice pentru Republica Moldova, riscurile de sntate i impactul epidemiologic al vrstei de 65 de ani i peste, precum i cu necesitile vrstnicilor n servicii de sntate . 10. Instruirea specialitilor n domeniul geriatriei la etapa de pre-service (instituii de nvmnt mediu de specialitate, instituii de nvmnt superior) i in-service (perfecionare, recalificare). Acest aspect nu ine numai de instruirea personalului medical specializat (medici geriatri), dar i de instruirea personalului medical paraclinic (kinetoterapeui, nutriioniti, fizioterapeui, psihologi), medicilor de familie i medicilor farmacologi clinicieni.
11. Dezvoltarea unor modele durabile de parteneriat n furnizarea serviciilor geriatrice, i anume a ngrijirii geriatrice de durat medie, axat pe aspecte de reabilitare, recuperare a pacientului geriatric, i ngrijirii medico-sociale de lung durat, cu plasament temporar sau continuu. n cadrul acestor modele de parteneriat, statului s i revin rolul de identificare a prioritilor i de finanare a acestora, iar sectorului privat i privat non-profit s i revin rolul de furnizare a acestor servicii publice. 12. Elaborarea standardelor minime de calitate n furnizarea serviciilor de ngrijire geriatric pentru sectorul privat non-profit, n scopul de a asigura evaluarea, monitorizarea performanei i de a permite acredita-
rea serviciilor i finanarea acestora de ctre CNAM. 13. Introducerea legilor de procentaj n finanarea sectorului privat non-profit pentru furnizarea serviciilor medico-sociale. Pentru fiecare an fiscal, contribuabilii vor avea posibilitatea de a dispune asupra destinaiei unei sume, reprezentnd 1-2% din impozitul pe venit net anual impozabil, datorat pentru subvenionarea entitilor non-profit. Este necesar de menionat c, aceste legi de procentaj nu genereaz cheltuieli suplimentare pentru prile implicate i au fost implementate cu succes n ri membre UE, precum Ungaria, Slovacia i Romnia.
29
NOTE:
30
31
IDIS Viitorul reprezint o instituie de cercetare, instruire i iniiativ public, care
activeaz pe o serie de domenii legate de: analiz economic, guvernare, cercetare politic, planificare strategic i management al cunotinelor. IDIS activeaz n calitate de platform comun care reunete tineri intelectuali, preocupai de succesul tranziiei spre economia de pia i societatea deschis n Republica Moldova. Institutul pentru Dezvoltare i Iniiative Sociale (IDIS) Viitorul este succesorul de drept al Fundaiei Viitorul, i pstreaz n linii mari tradiiile, obiectivele i principiile de aciune ale fundaiei, printre care se numr: formarea de instituii democratice i dezvoltarea unui spirit de responsabilitate efectiv printre oamenii politici, funcionari publici i cetenii rii noastre, consolidarea societii civile i spiritului critic, promovarea libertilor i valorilor unei societi deschise, modernizate i pro-europene.
Institutul pentru Dezvoltare i Iniiative Sociale (IDIS) Viitorul
str. Iacob Hncu 10/1, Chiinu MD-2005 Republica Moldova
373 / 22 221844 tel 373 / 22 245714 fax
office@viitorul.org www.viitorul.org

Monitor Social 5 Necesitati in Dezvoltarea Unui Sistem National de Asistenta Medicala Pentru Persoanele Virstnice

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Monitor Social 5 Necesitati in Dezvoltarea Unui Sistem National de Asistenta Medicala Pentru Persoanele Virstnice

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Monitor social

NR.5 octombrie 2010

Constantin Eco Andrei Mecineanu Dorin Rotaru Vladislav Badan

Institutul pentru Dezvoltare i Iniiative Sociale (IDIS) Viitorul

CONSIDERENTE GENERALE. ACTUALITATE

SITUAIA PERSOANELOR VRSTNICE N REPUBLICA MOLDOVA

Nr. 1585-XIII din 27 februarie 1998

Fig. 3 Ponderea populaiei internate n spital

16 Ibidem, pag. 24 17 Ibidem, pag. 29 18 Ibidem, pag. 35 12

privind sntatea populaiei i activitatea instituiilor medico-

Servicii oferite de sectoarele privat i privat non-profit

IMPACTUL MBTRNIRII DEMOGRAFICE ASUPRA SISTEMULUI DE SNTATE PUBLIC

Implicaii asupra personalului medical

damental pentru promovarea calitii i cantitii serviciilor geriatrice i reducerea costurilor.

Stare de sntate Vrsta

Medic geriatru Asistent medical

Diagnostic clinic Diagnostic funcional

ngrijire geriatric Intervenie social

Piramida necesitilor Maslov

IDIS Viitorul reprezint o instituie de cercetare, instruire i iniiativ public, care

Institutul pentru Dezvoltare i Iniiative Sociale (IDIS) Viitorul

str. Iacob Hncu 10/1, Chiinu MD-2005 Republica Moldova

373 / 22 221844 tel 373 / 22 245714 fax

Вам также может понравиться