Вы находитесь на странице: 1из 1

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris yang sah dari almarhum/almarhumah MUHAMAD yang meninggal dunia pada Hari Senin Tanggal 02 November 2009 di Ds.III Desa Ulak Paceh Jaya Berdasarkan Surat Keteranganm Kematian 03.11.2009 Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan almarhum/almarhumah adalah sebagai berikut : 1. Nama Alamat 2. Nama Alamat 3. Nama Alamat 4. Nama Alamat 5. Nama Alamat : AMNAH ( Istri ) Sesuai dengan tanggal Nikah tanggal 13-09-1964 : Dusun III Desa Ulak Paceh Jaya : ANDI SUSTAN ( Anak Kandung ) Sesuai dengan Kartu Keluarga No. 1671072410070037 tanggal 08-08-1976 : Desa Karya Baru RT/RW 040/001 Kec. Alang-Alang Lebar (Sumsel) : ABI KUHAPA ( Anak Kandung ) Sesuai dengan Kartu Keluarga No. 1606062810090008 tanggal 13-03-1981 : Dusun III Desa Ulak Paceh Jaya : YANSI (Anak Kandung) Sesuai dengan Kartu Keluarga No. 105601200105863 : Kampung Ciputri RT/RW 05/05 Kel. Cigugur Tengah Kec. Cimahi (Jabar) : ISMAN JUNAIDI ( Anak Kandung ) Sesuai dengan Kartu Keluarga No. 1606062301090010 tanggal 07-07-1987 : Dusun III Desa Ulak Paceh Jaya No : 47404/947/02.UPJ/2009. Tanggal

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Kepala Desa Ulak Paceh Jaya

ZULWANDI Mengetahui, Camat Babat Toman

Ulak Paceh Jaya, 17 November 2009 Yang Menyatakan, 1. AMNA (..) 2. ANDI SUSTAN (..) 3. ABI KUHAPA (..) 4. YANSI (..) 5. ISMAN JUNAIDI (..)

Drs. BUSTANUL ARIPIN PENATA TK I NIP. 19731218 199302 1 001

Вам также может понравиться