ACTUALIZACIONES BREVES

Trastorno de Personalidad por Evitacin y Trastorno de Ansiedad Social: Entidades independientes o expresiones del mismo espectro?
Diego Tzoymaher
Lic. En Psicologa. Integrante del sta de CentroIMA. dtzoymaher@bertel.com.ar

la publicacin del DSM-III-R en 1987 (1), las dicultades diagnsticas a la hora de diferenciar el trastorno de ansiedad social (TAS) y el trastorno de la personalidad por evitacin (TPE) se hicieron evidentes. En el DSM-III (2) estos dos trastornos se incorporaron a la clasicacin por primera vez en distintos ejes con criterios mutuamente excluyentes: no estaba permitido el diagnstico de TAS si exista un TPE. Adems, para hacer el diagnstico de TPE era requisito que el paciente cumpliera con los cinco criterios establecidos. La tercera edicin revisada del DSM incorpor una serie de modicaciones que afectaron drsticamente la relacin entre ambos trastornos: 1) El TPE pas a requerir para su diagnstico el cumplimiento de cuatro criterios sobre siete posibles; 2) La existencia de TAS y TPE dej de ser mutuamente excluyente y 3) Se introdujo la variante generalizada como nuevo subtipo de TAS para los casos en que el temor alcanzaba la mayora de las situaciones sociales, con la prevencin de considerar tambin el diagnstico adicional de trastorno de la personalidad por evitacin. Estos cambios introducidos en el DSM-III-R generaron un incremento en el solapamiento entre el TAS y el TPE. Las investigaciones reportan un porcentaje de comorbilidad del 56%, en un rango que va del 22% al 89% (13). As, la clara diferencia que tenan estos trastornos para Millon (11), siendo el TPE un problema para relacionarse con las personas y el TAS una dicultad para desempearse en situaciones, no es tan evidente con la nueva clasicacin. Una importante cantidad de autores se ha dedicado en los ltimos aos a indagar en si existe superposicin entre el TAS y el TEP o si, por el contrario, se trata de constructos independientes (5, 6, 8, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 16). Los resultados de estas investigaciones arrojan resultados diversos, pero presentan una tendencia a sostener la hiptesis de que el TAS y el TPE son grados de severidad dentro de un mismo continuum y no entidades

Desde

claramente separadas. Entre estas investigaciones, dos de ellas resaltan por sus caractersticas particulares. Por un lado Reichborn-Kjennerud et al. (14) llevaron adelante el primer estudio en gemelos que analiza la inuencia del ambiente y los genes sobre la relacin entre el TAS y el TPE. Evaluaron 1427 parejas de gemelas que provenan del Institute of Public Health Twin Panel noruego con la Entrevista Estructurada para la Personalidad del DSM- IV (SIDP-IV) para trastornos del Eje II y la Entrevista Diagnstica Internacional Compuesta (CIDI) para trastornos del Eje I. Los resultados indicaron que los mismos genes inuyen en el TPE y en el TAS pero que son afectados por distintos factores ambientales. El modelo mejor ajustado estima la predisposicin hereditaria para el TPE en 37% y para el TAS en 39%. As como los factores de riesgo gentico parecen ser iguales para el TAS y el TPE en este estudio, los elementos de riesgo ambiental seran nicos para cada trastorno. Aunque no pueden descartar que ambas patologas tengan en su origen factores ambientales comunes, los autores consideran que la probabilidad de desarrollar TAS o TPE est dada por diferentes experiencias ambientales en virtud de la alta predisposicin gentica comn para ambos trastornos. Por otra parte, Chambless et al. (5) tambin trataron de responder si el TAS y el TPE son o no trastornos diferentes pero en base a dos grupos de individuos con diagnstico de TAS generalizado (TASG): uno con TPE y otro sin ese diagnstico. Evaluaron para ello la severidad de la ansiedad social y sus caractersticas relacionadas, la psicopatologa asociada y el nivel de desempeo en habilidades sociales mediante una serie de cuestionarios y tests: SCID-I, SCID-II, GAF (Global Assessment of Functionong), FNE (Fear of Negative Evaluation), SAS-SR (Social Adjustment Scale Self Report) SPAI (Social Phobia and Anxiety Inventory), SRS (Social Reticence Scale), RSE (Rosemberg Self-Esteem Scale), GSI (Global Severity Index), BSI (Brief Symptom

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Inventory), BDI (Beck Depression Inventory), BAI (Beck Anxiety Inventory), SPRS (Social Performance Rating Scale) and SISST (Social Interaction Self-Statement Test). Este estudio resulta particularmente interesante ya que los autores manipularon una serie de variables de una manera que diferencia este trabajo de los citados ms arriba. Por un lado incorporaron a la SCID-I una serie de preguntas estandarizadas referidas al TASG, ya que consideraron que esta entrevista poda subdiagnosticar el subtipo generalizado, debido a que las preguntas que presenta estn orientadas al tipo discreto del TAS. Por otra parte, dado que las diferencias entre ambos grupos podran estar basadas en el incremento en la severidad del TAS dentro del grupo con TPE y no a una real independencia diagnstica, agregaron un anlisis de las mismas variables pero controlando la inuencia del puntaje del SPAI. Los resultados de este estudio indicaron mayor severidad sintomtica en el grupo con TPE, el cual formara, en principio, una clasicacin diferente al TAS. Sin embargo, cuando la medida de severidad del TAS fue controlada estadsticamente, las diferencias entre ambos grupos disminuyeron y ya no fueron signicativas para avalar dicha hiptesis. Las nicas diferencias que persistieron luego del control de la intensidad del TAS fueron las medidas de temor a la evaluacin negativa, timidez y baja autoestima, siendo este ltimo uno de los criterios para TPE eliminado en el DSM-III-R. Por lo tanto, segn lo dene el DSM (3), el TPE debera ser considerado una forma severa de TASG. Segn los autores, es posible que la denicin de TPE del DSM no alcance a reejar importantes aspectos del trastorno descriptos por tericos e investigadores (4, 7, 11). Entre las limitaciones que reeren con respecto al estudio, incluyen, casi subrayando los resultados obtenidos, que tenan planeado incluir un grupo de TPE sin TAS pero que fue imposible hallar esos sujetos despus de cuidadosas entrevistas diagnsticas. Queda claro entonces que, en virtud de los resultados arrojados por las ltimas investigaciones, es necesaria una cuidadosa revisin de los criterios diagnsticos para que estas entidades sigan siendo de utilidad tanto en la clnica como en la investigacin. Para nalizar, casi como una referencia al margen, cabe mencionar una publicacin de Mendlowicz et al. (10) en la que se comparan las cantidades de artculos publicados por ao sobre TAS y TPE. Mientras que las publicaciones sobre TAS crecieron de slo uno en 1973 a 118 en 2001, la produccin sobre TPE se redujo de cinco artculos en

1986 a menos de dos por ao en la ltima dcada. As, los autores concluyen que es improbable que el TPE rena la evidencia emprica suciente para ser validado, por lo que su permanencia entre los trastornos de personalidad debera ser revisada. BIBLIOGRAFA
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