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ISBN 978-85-334-1973-5

MINISTRIO DA SADE

CADERNOS de ATENO BSICA

9 788533 419735

CADERNOS ATENO BSICA


ACOLHIMENTO A DEMANDA ESPONTNEA
Queixas mais comuns na Ateno Bsica

de

Volume II

ACOLHIMENTO A DEMANDA ESPONTNEA

Queixas mais comuns na Ateno Bsica

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade www.saude.gov.br/bvs

28
Braslia DF 2012

28

MINISTRIO DA SADE

ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA


Queixas mais comuns na Ateno Bsica VOLUME II

Braslia DF 2012

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica

ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA


Queixas mais comuns na Ateno Bsica

Cadernos de Ateno Bsica, n. 28, Volume II

Braslia DF 2012

2012 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: <http://www.saude.gov.br/bvs>.

Tiragem: 1 edio 2012 35.000 exemplares


Elaborao, distribuio e informaes: Ministrio da Sade Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica SAF Sul, Quadra 2, lotes 5/6 Edifcio Premium, bloco 2, subsolo CEP: 70070-600 Braslia/DF Tels.: (61) 3315-9090 / 3315-9044 Site: <www.saude.gov.br/dab> E-mail: dab@saude.gov.br Editor Geral: Claunara Schilling Mendona Hider Aurlio Pinto Coordenao Tcnica Geral: Alexandre de Souza Ramos Nulvio Lermen Junior Patrcia Sampaio Chueiri Editor Tcnico: Juliana Oliveira Soares Patrcia Sampaio Chueiri Reviso Tcnica: Alexandre Borges Fortes Alexandre Medeiros de Figueiredo Daniel Knupp Felipe de Oliveira Lopes Cavalcanti Felipe Proeno de Oliveira Guadalupe Sales Ferreira Guilherme Nabuco Machado Hozana Reis Passos Iara de Oliveira Lopes Janaina Rodrigues Cardoso Joo Batista Cavalcanti Filho Juliana Oliveira Soares Leonardo Augusto Esteves Lopes de Oliveira Luciano Bezerra Gomes Marco Tlio Aguiar Mouro Ribeiro Patricia Sampaio Chueiri Ricardo Csar Garcia Amaral Filho Ricardo de Sousa Soares Waleska Holst Antunes Colaboradores: Adriana de Souza Kuchenbecker Adriana Mello Barotto Adriana Vieira Cardozo Alexandre Borges Fortes Ana Cludia Santos Chazan Arthur Mendes Caroline Moreira Bazzana Circe Maria Jandrey Djanira Martins de Andrade Eliete Magda Colombeli Elisandrea Sguario Fernanda Plessmann de Carvalho Felipe de Oliveira Lopes Cavalcanti Felipe Proeno Gisele Lima Nogueira Soler Gizelle Ribeiro Rodrigues Alves Juliana Oliveira Soares Juliana Stradiotto Steckert Kalystonia de Almeida da Silva Luciana Calado Pires de Carvalho Marlene Zannin Mnica de Cssia Firmida Nulvio Lermen Jnior Patrcia Sampaio Chueiri Paulo de Nvoa Cardoso Rejane Bezerra De Lima Samira Barrentin Nacif Tiago Sousa Neiva Wagner Afonso Teixeira Walter Domingos de Matos Costa Waleska Holst Antunes Apoio: Associao Brasileira dos Centros de Informao e Assistncia Toxicolgicas e Toxicologistas Clnicos Abracit Coordenao Geral de Urgncia e Emergncia Ministrio da Sade Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade SBMFC Coordenao Editorial: Antnio Sergio de Freitas Ferreira Marco Aurlio Santana da Silva Diagramao e Projeto Grfico: Roosevelt Ribeiro Teixeira Normalizao: Delano de Aquino Silva Editora MS Marjorie Fernandes Gonalves MS Reviso: Eveline de Assis Editora MS Khamila Silva Editora MS Mara Soares Pamplona Editora MS Marcia Medrado Abrantes Editora MS

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Acolhimento demanda espontnea : queixas mais comuns na Ateno Bsica / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2012. 290 p. : il. (Cadernos de Ateno Bsica n. 28, Volume II) ISBN 978-85-334-1973-5 1. Ateno bsica. 2. Promoo da sade. I. Ttulo. II. Srie. CDU 614 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2012/0110 Ttulos para indexao: Em ingls: Humanized reception of patients without an appointment: the most common complaints in spontaneous demand of basic attention Em espanhol: Acogida a la demanda espontnea: las quejas ms comunes en la demanda espontnea de atencin bsica

LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Sinais de alerta do paciente com queixa de cefaleia................................................................................................32 Quadro 2 Esquema de rifampicina indicado por etiologia.......................................................................................................33 Quadro 3 Analgsicos para o tratamento agudo das cefaleias de fraca intensidade............................................................36 Quadro 4 Analgsicos para o tratamento agudo das cefaleias de moderada intensidade....................................................36 Quadro 5 Analgsicos para o tratamento agudo das cefaleias de forte intensidade.............................................................36 Quadro 6 Medicamentos usados na crise de migrnea em crianas e adolescentes...............................................................37 Quadro 7 Classificao de crises.................................................................................................................................................40 Quadro 8 Causas de crises epilpticas segundo a idade............................................................................................................41 Quadro 9 Frmacos que podem causar crises epilpticas.........................................................................................................42 Quadro 10 Informaes importantes da histria clnica.............................................................................................................43 Quadro 11 Drogas antiepilpticas (DAE).....................................................................................................................................44 Quadro 12 Principais indicaes DAE...........................................................................................................................................45 Quadro 13 Condutas na crise epilptica......................................................................................................................................48 Quadro 14 Classificao da diarreia segundo a durao dos sintomas......................................................................................56 Quadro 15 Principais etiologias da diarreia.................................................................................................................................57 Quadro 16 Principais sinais para a avaliao do grau de desidratao......................................................................................57 Quadro 17 Planos de tratamento para a desidratao...............................................................................................................57 Quadro 18 Contraindicaes da TRO...........................................................................................................................................58 Quadro 19 Fase rpida de expanso............................................................................................................................................59 Quadro 20 Antimicrobianos sugeridos para o tratamento da diarreia.....................................................................................60 Quadro 21 Achados clnicos. Uso de medicaes. Uma das causas mais frequentes de nuseas e vmitos......................................61 Quadro 22 Referncias para o diagnstico de taquipneia em crianas......................................................................................63 Quadro 23 Classificao de pneumonia em crianas...................................................................................................................64 Quadro 24 Posologia dos principais antimicrobianos para o tratamento ambulatorial de pneumonia em crianas com idade > dois meses (via oral) e adultos................................................................................................................................65 Quadro 25 Classificao da intensidade da exacerbao da asma criana e adulto...............................................................67 Quadro 26 Dose habitual das medicaes para o tratamento de exacerbaes da asma em adultos.....................................68 Quadro 27 Apresentao clnica dos quadros de ITU, por grupo etrio....................................................................................77 Quadro 28 Tratamento farmacolgico de ITU.............................................................................................................................77 Quadro 29 Tratamento farmacolgico de prostatite..................................................................................................................78 Quadro 30 Classificao do abdome agudo segundo a natureza do processo determinante.................................................93 Quadro 31 Causas abdominais e extra-abdominais de abdome agudo....................................................................................94 Quadro 32 Fatores que indicam alto risco em dor abdominal...................................................................................................96 Quadro 33 Causas mais provveis de dor abdominal segundo a sua localizao.....................................................................97 Quadro 34 Tratamento ambulatorial...........................................................................................................................................99 Quadro 35 Diagnstico diferencial de dor abdominal aguda em crianas segundo a faixa etria.......................................100 Quadro 36 Causas de otalgia......................................................................................................................................................103 Quadro 37 Fatores de risco para diagnsticos de pior prognstico em pacientes com otalgia.............................................104 Quadro 38 Antibioticoterapia em adultos com OMA...............................................................................................................108 Quadro 39 Achados clnicos e epidemiolgicos dos diagnsticos diferenciais de faringite infecciosa..................................112 Quadro 40 Preveno primria da febre reumtica (tratamento da tonsilofaringite estreptoccica)..................................113 Quadro 41 Origens da dor lombar..............................................................................................................................................116 Quadro 42 Sinais de alerta para a avaliao de pessoas com lombalgia.................................................................................117 Quadro 43 Diagnstico diferencial.............................................................................................................................................118 Quadro 44 Medicamentos utilizados para o tratamento da dor lombar..................................................................................120 Quadro 45 Causas comuns de dor torcica aguda.....................................................................................................................122 Quadro 46 Classificao da presso arterial de acordo com a medida casual no consultrio (> 18 anos)..................................130

Quadro 47 Orientaes gerais para as equipes de Ateno Primria Sade de manejo dos tipos de alteraes pressricas.....132 Quadro 48 Principais frmacos usados em crises hipertensivas..................................................................................................133 Quadro 49 Sndromes txicas.......................................................................................................................................................138 Quadro 50 Antdotos e frmacos utilizados nas intoxicaes....................................................................................................141 Quadro 51 Localizao dos Centros de Informao e Assistncia Toxicolgica (CIATs).............................................................149 Quadro 52 Esquema para a profilaxia da raiva humana com vacina de cultivo celular............................................................154 Quadro 53 Fatores predispodentes de RS....................................................................................................................................167 Quadro 54 Sinais sugestivos de rinossinusite bacteriana............................................................................................................168 Quadro 55 Gravidade dos sinais e sintomas na sinusite bacteriana aguda................................................................................170 Quadro 56 Antibiticos para o tratamento da rinossinusite aguda...........................................................................................171 Quadro 57 Complicaes das rinossinusites orbitrias, intracranianas e sseas........................................................................171 Quadro 58 Dosagem por peso e frequncia diria......................................................................................................................176 Quadro 59 Caractersticas para distinguir a causa da vertigem entre perifrica e central.......................................................186 Quadro 60 Tratamento farmacolgico para o alvio sintomtico agudo das vertigens............................................................188 Quadro 61 Frmacos utilizados para o tratamento de enfermidades odontolgicas...............................................................206 Quadro 62 Olho vermelho: diagnstico etiolgico e conduta.....................................................................................................213 Quadro 63 Efeitos da alcoolemia (CAS) sobre o corpo humano.................................................................................................220 Quadro 64 Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, Revised (CIWA-Ar).............................................................222 Quadro 65 Quadro de doses e efeitos adversos dos antidepressivos de mais fcil acesso na rede bsica.....................................233 Quadro 66 Doses e efeitos adversos dos frmacos utilizados no tratamento dos transtornos de ansiedade e de mais fcil acesso na Rede Bsica.......................................................................................................................................................235 Quadro 67 Guia Prtico de Matriciamento em Sade Mental....................................................................................................236 Quadro 68 Guia Prtico de Matriciamento em Sade Mental............................................................................................236 Quadro 69 Resumo dos principais componentes de SBV para adultos, crianas e bebs..........................................................254

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Fluxograma para a organizao do processo de trabalho das equipes de ateno primria para o atendimento da demanda espontnea........................................................................................................................23 Figura 2 Fluxograma de atendimento por classificao de risco/vulnerabilidade aos casos de reao anafiltica....................28 Figura 3 Escala de expresso facial e sua representao numrica...........................................................................................30 Figura 4 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes que procuram atendimento devido a quadro de cefaleia................................................................................................................39 Figura 5 Fluxograma e algoritmo que abordam o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade do paciente com epilepsia ou em crise..........................................................................................................................47 Figura 6 Causas, sinais/sintomas e manejo da hiperglicemia.....................................................................................................54 Figura 7 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes diabticos que procuram atendimento por demanda espontnea.......................................................................................................55 Figura 8 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes que procuram atendimento devido queixa de diarreia ou de vmito..............................................................................................62 Figura 9 Algoritmo 1: manejo da exacerbao da asma.............................................................................................................69 Figura 10 Aparelho Peak Flow.........................................................................................................................................................70 Figura 11 Valores normais para interpretao do PFE...................................................................................................................72 Figura 12 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes que procuram atendimento devido queixa de dispneia....................................................................................................................74 Figura 13 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes com quadro de disria que procuram atendimento na AB....................................................................................................................80 Figura 14 Impetigo bolhoso e no bolhoso....................................................................................................................................81 Figura 15 Erisipela...........................................................................................................................................................................82 Figura 16 Herpes simples labial.......................................................................................................................................................83 Figura 17 Herpes genital.................................................................................................................................................................83 Figura 18 Herpes zoster em tronco.................................................................................................................................................84 Figura 19 Leses de escabiose em abdome....................................................................................................................................85 Figura 20 Exantema maculopapular............................................................................................................................................87 Figura 21 Exantema maculopapular rseo..................................................................................................................................88 Figura 22 Leses polimorfas de varicela.........................................................................................................................................88 Figura 23 Leses polimorfas de varicela.........................................................................................................................................88 Figura 24 Face esbofeteada eritema infeccioso......................................................................................................................89 Figura 25 Exantema difuso, papular...............................................................................................................................................90 Figura 26 Lngua em framboesa.....................................................................................................................................................90 Figura 27 Linhas demarcadas nas dobras flexoras (Sinal de Pastia) e eritema papular difuso...................................................90 Figura 28 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes com doena de pele aguda que procuram atendimento na AB..........................................................................................91 Figura 29 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes com quadro de dor abdominal que procuram atendimento na AB..................................................................................102 Figura 30 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes com quadro de dor ou outros problemas no ouvido que procuram atendimento na AB................................................110 Figura 31 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes com quadro de dor de garganta que procuram at endimento na AB...............................................................................115 Figura 32 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes com quadro de dorlombar aguda que procuram atendimento na AB..............................................................................121 Figura 33 Principais doenas cardacas e no cardacas que se manifestam com dor torcica.................................................125 Figura 34 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes com quadro de dor torcica aguda que procuram atendimento na AB...........................................................................128 Figura 35 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes hipertensos...............134

Figura 36 Fluxograma de classificao de risco/vulnerabilidade do paciente com histria de exposio substncia txica.....136 Figura 37 Algoritmo de atendimento ao usurio com contaminao por substncia txica....................................................142 Figura 38 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes queimados...............166 Figura 39 Fluxograma de atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos casos de sndrome gripal.................174 Figura 40 Resumo dos principais pontos do atendimento do paciente com sndrome gripal na ateno primria..................178 Figura 41 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes com sangramento genital.........................................................................................................................................................183 Figura 42 Algoritmo para guiar a histria inicial da pessoa com tontura.................................................................................185 Figura 43 Manobra de Dix-Hallpike..............................................................................................................................................187 Figura 44 Fluxograma que aborda o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade do paciente com queixa de dor dentino pulpar...................................................................................................................................................192 Figura 45 Fluxograma que aborda o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade do paciente com queixa de dor periapical...............................................................................................................................................194 Figura 46 Fluxograma que aborda o atendimento com classificao/vulnerabilidade de risco do paciente com queixa de dor periodontal............................................................................................................................................195 Figura 47 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade do paciente que procura atendimento devido a traumatismo bucal...............................................................................................................198 Figura 48 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade do paciente que procura atendimento devido a sangramento bucal...................................................................................................................199 Figura 49 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade do paciente que procura atendimento devido a problema no aparelho estomatogntico algias e disfunes................................................201 Figura 50 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco /vulnerabilidade do paciente que procura atendimento devido a problema na mucosa oral.......................................................................................................203 Figura 51 Algoritmo para o atendimento de pacientes que procuram atendimento devido a queixas relacionadas mucosa oral: especificidades de tratamento...............................................................................................................204 Figura 52 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade do paciente que procura atendimento devido a problema prottico/de restaurao....................................................................................205 Figura 53 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade do paciente que procura atendimento devido a problema ps-operatrio alveolite......................................................................................206 Figura 54 Algoritmo de atendimento do paciente com urgncia odontolgica......................................................................207 Figura 55 Olho com identificao de estruturas observveis ectoscopia................................................................................208 Figura 56 Desenho esquemtico do olho-corte longitudinal......................................................................................................208 Figura 57 Tabela de Snellen para alfabetizados...........................................................................................................................208 Figura 58 Tabela de Snellen para no alfabetizados...................................................................................................................208 Figura 59 Hippio visvel no 1/3 inferior da cmara anterior.....................................................................................................209 Figura 60 Hifema visvel no 1/3 inferior da cmara anterior........................................................................................................209 Figura 61 Glaucoma agudo: hiperemia conjuntival, injeo ciliar, midrase, edema corneano.................................... .............210 Figura 62 Episclerite hipermia localizada na conjuntiva bulbar temporal..............................................................................211 Figura 63 Pseudomembrana em conjuntiva tarsal, observvel aps everso da plpebra superior..........................................211 Figura 64 Edema da conjuntiva bulbar (quemose).......................................................................................................................212 Figura 65 Infiltrados corneanos subepiteliais observveis na biomicroscopia com lmpada defenda.....................................212 Figura 66 Hemorragia subconjuntival...........................................................................................................................................212 Figura 67 Conjuntivite por C. trachomatis...................................................................................................................................213 Figura 68 Conjuntivite por N. gonorrhoeae.................................................................................................................................214 Figura 69 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes com sofrimento mental agudo................................................................................................................................................................217 Figura 70 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes com transtornos agudos relacionados ao uso de lcool.........................................................................................................................224 Figura 71 Algoritmo de suporte bsico de vida simplificado......................................................................................................247 Figura 72 Escorregar os dedos no sentido da seta. Palpao do pulso carotdeo.....................................................................248 Figura 73 Posicionar o calcanhar da mo dois dedos acima do apndice xifoide.................................................................248 Figura 74 Comprimir 5cm do trax...............................................................................................................................................248 Figura 75 Um socorrista: alternar 30 massagens com duas ventilaes.....................................................................................249 Figura 76 Ombros sobre o esterno: cotovelos esticados.............................................................................................................249

Figura 77 Queda da lngua provocando obstruo.....................................................................................................................249 Figura 78 Inclinao da cabea elevao do queixo.................................................................................................................250 Figura 79 Manobra de trao da mandbula...............................................................................................................................250 Figura 80 Ambu com mscara, bolsa reservatrio de O2 e cilindro de O2.................................................................................251 Figura 81 Posicionamento da cnula de Guedel..........................................................................................................................251 Figura 82 Posio das ps..............................................................................................................................................................252 Figura 83 Fibrilao ventricular (FV).............................................................................................................................................252 Figura 84 Taquicardia ventricular (TV).........................................................................................................................................252 Figura 85 Atendimento realizado por um socorrista..................................................................................................................252 Figura 86 Atendimento realizado por dois socorristas...............................................................................................................253 Figura 87 Fluxograma para a transcrio de receita de psicotrpicos.......................................................................................388 Figura 88 Fluxograma para a transcrio de receita de servios privados.................................................................................389 Figura 89 Fluxograma para a transcrio de exames de servios privados ou outros pontos de ateno da rede pblica........390

LISTA DE TABELAS
Tabela Tabela Tabela Tabela 1 2 3 4 Fase de manuteno e reposio.................................................................................................................................59 Parmetros de avaliao do pico de fluxo expiratrio...............................................................................................71 Regra dos nove.............................................................................................................................................................158 Tabela de Lund e Browder............................................................................................................................................159

Sumrio
APRESENTAO............................................................................................................................................................................ 13 1 INTRODUO................................................................................................................................................................................15 1.1 AVALIAO DE RISCO E VULNERABILIDADES .............................................................................................................................16 1.2 TRABALHO EM EQUIPE...................................................................................................................................................................19 1.3 O PAPEL DA PRIMEIRA ESCUTA DO USURIO NO PROCESSO DE CLASSIFICAO DE RISCO...................................................20 1.4 SUGESTO DE FLUXOS DOS USURIOS NA UBS.........................................................................................................................21 2 QUEIXAS COMUNS NO ATENDIMENTO DEMANDA ESPONTNEA E URGNCIAS/EMERGNCIAS............25 2.1 ANAFILAXIA...................................................................................................................................................................................25 2.2 CEFALEIA........................................................................................................................................................................................29 2.3 CRISE EPILPTICA E EPILEPSIA.......................................................................................................................................................39 2.4 DESCOMPENSAO DO DIABETES MELLITUS: HIPOGLICEMIA E HIPERGLICEMIA....................................................................49 2.5 DIARREIA E VMITO.....................................................................................................................................................................56 2.6 DISPNEIA........................................................................................................................................................................................62 2.7 DISRIA..........................................................................................................................................................................................75 2.8 DOENAS DE PELE.........................................................................................................................................................................80 2.9 2.10 DOR DOR DE ABDOMINAL.........................................................................................................................................................................92 OUVIDO.......................................................................................................................................................................102

2.11 DOR DE GARGANTA..................................................................................................................................................................110 2.12 DOR LOMBAR............................................................................................................................................................................116 2.13 DOR TORCICA.........................................................................................................................................................................121 2.14 HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA ALTERAES AGUDAS...............................................................................................129 2.15 INTOXICAES AGUDAS POR PLANTAS TXICAS E MEDICAMENTOS...................................................................................135 2.16 MORDEDURA DE ANIMAIS........................................................................................................................................................150 2.17 QUEIMADURAS.........................................................................................................................................................................157 2.18 RINOSSINUSITES/SNDROMES GRIPAIS......................................................................................................................................167 2.19 SANGRAMENTO GENITAL ANORMAL......................................................................................................................................179 2.20 TONTURAS E VERTIGENS...........................................................................................................................................................184 2.21 URGNCIAS ODONTOLGICAS.................................................................................................................................................190 2.22 URGNCIAS OFTALMOLGICAS: OLHO VERMELHO...........................................................................................................207 2.23 ATENO EM SADE MENTAL NO ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA.................................................................216 2.24 COMUNICAO DE MS NOTCIAS.........................................................................................................................................235 2.25 VIOLNCIA E MAUS-TRATOS.....................................................................................................................................................237 2.26 USURIOS HIPERUTILIZADORES...........................................................................................................................................245 2.27 REANIMAO CARDIOPULMONAR (RCP): ATENDIMENTO AOS CASOS DE PARADA CARDIORRESPIRATRIA NA ATENO BSICA.............................................................................................................................................................................246 2.28 SITUAES ADMINISTRATIVAS COMUNS NO ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA NA ATENO BSICA.........254 REFERNCIAS................................................................................................................................................................................259 ANEXOS ANEXO A ROTINA DE .........................................................................................................................................................................................277 EXAME NEUROLGICO..............................................................................................................................277

ANEXO B FICHA DE NOTIFICAO/INVESTIGAO INDIVIDUAL: VIOLNCIA DOMSTICA, SEXUAL E/OU OUTRAS VIOLNCIAS INTERPESSOAIS..............................................................................................................................................................285 ANEXO C TELEFONES TEIS...........................................................................................................................................................287 ANEXO D MODELO DE FICHA DE ATENDIMENTO AO QUEIMADO.............................................................................................288

APRESENTAO

A ateno bsica, enquanto um dos eixos estruturantes do Sistema nico de Sade (SUS), vive um momento especial ao ser assumida como uma das prioridades do Ministrio da Sade e do governo federal. Entre os seus desafios atuais, destacamse aqueles relativos ao acesso e ao acolhimento, efetividade e resolutividade das suas prticas, ao recrutamento, ao provimento e fixao de profissionais, capacidade de gesto/coordenao do cuidado e, de modo mais amplo, s suas bases de sustentao e legitimidade social. A Conferncia Nacional de Sade do ltimo ano, que teve como eixo temtico Acesso e acolhimento com qualidade: um desafio para o SUS e a coincidncia do enfoque deste Caderno com o tema desse evento democrtico do sistema de sade brasileiro foi mais uma oportunidade histrica de o abordarmos com a profundidade e a visibilidade que o tema requer, pois diz respeito ao posicionamento concreto de defesa da vida das pessoas. O volume I deste Caderno tratou do acolhimento contextualizado na gesto do processo de trabalho em sade na ateno bsica, tocando em aspectos centrais sua implementao no cotidiano dos servios. O volume II, como desdobramento do primeiro, apresenta ofertas de abordagem de situaes comuns no acolhimento demanda espontnea, utilizando-se do saber clnico, epidemiolgico e da subjetividade, por meio do olhar para riscos e vulnerabilidades. Esperamos que essa organizao do material contemple gestores e trabalhadores nas suas necessidades especficas e, sobretudo, naquilo que (ou os deve ser) comum, superando as divises rgidas entre cuidado e gesto, dado que o cuidado em sade requer gesto e a gesto em sade objetiva o cuidado. Nesse sentido, este Caderno deve ser encarado como oferta ativa do Ministrio da Sade, como ferramenta potencialmente til, no substituindo, mas auxiliando a construo partilhada e cotidiana de modos de cuidar e gerir. A potncia e o valor de uso deste Caderno sero maiores se ele estiver vinculado a experimentaes concretas e problematizao dos efeitos, desafios e prticas reais pelas prprias equipes, com apoio intensivo da gesto, nos prprios servios, tomando o processo de trabalho real como objeto de anlise e de interveno. Por fim, esperamos que, com essa iniciativa e em articulao com outras aes desenvolvidas pelo MS/SAS/DAB, possamos contribuir efetivamente para o fortalecimento da ateno bsica no seu papel protagonista de produo e de gesto do cuidado integral em rede, impactando positivamente na vida das pessoas e coletivos.

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INTRODUO

O atendimento demanda espontnea e, em especial, s urgncias e emergncias envolve aes que devem ser realizadas em todos os pontos de ateno sade, entre eles, os servios de ateno bsica. Essas aes incluem aspectos organizativos da equipe e seu processo de trabalho como tambm aspectos resolutivos de cuidado e de condutas. A organizao do acolhimento demanda espontnea na Unidade Bsica de Sade (UBS) foi amplamente abordada no volume I deste Caderno. O volume II tem como objetivo ampliar a resolutividade das equipes de ateno bsica frente demanda espontnea. Para isso, sero discutidos trs temas neste captulo introdutrio, que fazem parte da primeira avaliao dos casos de demanda espontnea: 1. a classificao de risco, 2. a identificao de vulnerabilidades e 3. o trabalho em equipe, a fim de ajudar a organizar e a priorizar o atendimento dos casos. Nos captulos seguintes, apresentam-se temas mais prticos que abordam a avaliao, o cuidado e as condutas em relao s necessidades e s queixas que podem ser frequentes no contexto da Ateno Bsica. Incluiu-se, quando possvel, ao final de cada um destes captulos, um fluxograma que retrata uma proposta de cuidado de acordo com a necessidade abordada, envolvendo a classificao de risco e a avaliao de vulnerabilidades. Ressalta-se que o acolhimento demanda espontnea e o atendimento s urgncias em uma UBS diferencia-se do atendimento em uma unidade de pronto-socorro ou pronto-atendimento, pois a Ateno Bsica trabalha em equipe, tem conhecimento prvio da populao, possui, na maior parte das vezes, registro em pronturio anterior queixa aguda, possibilita o retorno com a mesma equipe de sade, o acompanhamento do quadro e o estabelecimento de vnculo, o que caracteriza a continuidade do cuidado, e no somente um atendimento pontual. Conforme discutido no volume I, o cuidado demanda espontnea na Ateno Bsica deve ser baseado nos princpios do acolhimento e da escuta qualificada populao, aliado gesto local reflexiva e s boas prticas de ateno, de forma a garantir um atendimento humanizado, resolutivo e que propicie a criao de vnculo entre as equipes de ateno bsica e as pessoas, legitimando este ponto como a porta de entrada prioritria e preferencial para as redes de ateno sade do SUS.

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Torna-se necessrio, portanto, refletir sobre o acesso da populao aos servios de sade de ateno bsica e os possveis fatores que possam favorecer ou dificultar a entrada do usurio no sistema de sade, como: nmero de usurios por equipe, organizao da demanda espontnea, localizao do estabelecimento, horrios e dias de atendimento, infraestrutura adequada para o atendimento, entre outros. Em alguns servios ainda possvel identificar prticas que resultam em restrio do acesso da populao, com filas para o atendimento, distribuio de senhas, atendimento por ordem de chegada sem avaliao de risco e vulnerabilidades e o no acolhimento das urgncias nas unidades de sade.

1.1 AVALIAO DE RISCO E VULNERABILIDADES


O acesso com equidade deve ser uma preocupao constante no acolhimento demanda espontnea. A equidade, como um princpio de justia, baseia-se na premissa de que preciso tratar diferentemente os desiguais (diferenciao positiva) ou cada um de acordo com a sua necessidade, corrigindo diferenciaes injustas e negativas e evitando iatrogenias devido no observao das diferentes necessidades. Como fazer isso no cotidiano dos servios, aonde muitas vezes chegam, ao mesmo tempo, vrias pessoas com necessidades distintas? Uma estratgia importante de garantia de acesso com equidade a adoo da avaliao/estratificao de risco e de vulnerabilidades como ferramenta, possibilitando identificar as diferentes gradaes de risco, as situaes de maior urgncia e, com isso, realizar as devidas priorizaes. Para isso, o trabalho em equipe fundamental. J na recepo da unidade, uma atendente, um porteiro ou um segurana podem identificar situaes que apresentam maior risco ou que geram sofrimento intenso. Por exemplo, uma criana com febre alta, um adulto com clica renal, um usurio agitado, uma pessoa com dificuldade de respirar, um idoso com dor no peito. O reconhecimento destes e de outros sinais de risco pelos trabalhadores que comumente circulam ou permanecem nas reas de recepo/esperas pode e deve ser apoiado. Alm disso, recomendvel que os demais profissionais faam ativamente esse tipo de observao, sobretudo nos horrios em que a unidade de sade estiver mais cheia. As atividades de sala de espera, por exemplo, so tambm oportunidades de identificao de riscos mais evidentes. Mas importante garantir espaos mais reservados para a escuta e a identificao de riscos e de vulnerabilidades individualmente. Tanto porque o limiar de dor e o modo de manifestao de sofrimento variam entre as pessoas (nem sempre o risco facilmente reconhecvel) quanto porque h situaes em que a exposio pblica do sofrimento (ou do motivo da procura) intimida ou desrespeita os usurios. Por exemplo, um jovem com corrimento uretral, uma mulher com amenorreia, uma pessoa mais tmida ou retrada provavelmente reagiro de forma diferente na sala de espera e no consultrio. A estratificao de risco e a avaliao de vulnerabilidades orientaro no s o tipo de interveno (ou oferta de cuidado) necessrio, como tambm o tempo em que isso deve ocorrer. Na Ateno Bsica, diferentemente de um pronto-socorro, no necessrio adotar limites rgidos de tempo para atendimento aps a primeira escuta, a no ser em situaes de alto risco, nas quais a interveno imediata se faz necessria. Por outro lado, importante priorizar o atendimento de alguns casos, sob pena de manter a pessoa em sofrimento por tempo prolongado. E a estratificao de risco e a avaliao de vulnerabilidades podem ser bastante teis nesse sentido.

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Mas no basta olhar o risco em termos biolgicos. essencial lembrar que h algumas condies que aumentam a vulnerabilidade das pessoas, e que o acolhimento representa grande oportunidade de inclu-las, de inseri-las em planos de cuidado pois um momento em que o usurio est buscando ajuda e, em geral, est mais aberto e com a inteno de criar algum dilogo com a equipe de sade. Por exemplo, uma criana desnutrida que no levada s consultas de puericultura h oito meses, um homem de 50 anos que vai a um servio de sade pela primeira vez depois de muitos anos, uma mulher em idade frtil (sem realizar Papanicolau h quatro anos) que trabalha como diarista (sem carteira assinada) e cuida sozinha de trs filhos menores de idade; se eles procuram a unidade com um problema clinicamente simples e de baixo risco, esse momento oportuno tambm para ofertar ou programar outras possibilidades de cuidado. Em alguns casos, a competncia tcnica, o bom senso e a sensibilidade so suficientes para avaliar os casos atendidos, considerando o risco e a vulnerabilidade. No entanto pode haver dificuldades na estratificao, seja de cunho tcnico, seja em termos da aceitao/suporte pelos colegas de trabalho. Por isso, importante que a(s) equipe(s) discuta(m), que haja troca de conhecimentos, que sejam pactuados critrios e sinais que sirvam de subsdios para a classificao do risco, bem como para o entendimento e o acolhimento das situaes de vulnerabilidade (que, muitas vezes, requer exceo ao que est padronizado). Tem sido cada vez mais comum, principalmente nos servios de urgncia-emergncia, a adoo de protocolos de estratificao de risco. A utilizao de tais protocolos, e de suas respectivas escalas, tem impacto importante na qualidade do acesso destes servios. De forma geral, esses protocolos tentam fornecer no um diagnstico, mas uma prioridade, o que, consequentemente, permite que haja impacto na histria natural de doenas agudas graves e potencialmente fatais, que, se no atendidas como prioridade, podem levar morte, como, por exemplo, a crise anafiltica. Estes protocolos podem ser uma referncia, mas necessariamente precisam ser ressignificados e ajustados quando se trata da Ateno Bsica. A natureza da Ateno Bsica na qual os princpios de vinculao, longitudinalidade, responsabilizao, clnica ampliada e gesto do cuidado so fundamentais exige, de forma bastante evidente, a combinao do olhar sobre riscos e sobre vulnerabilidades. Destacamos algumas questes concretas que diferenciam a Ateno Bsica dos outros pontos em relao ao uso de protocolos de estratificao de risco: A presena de condies geradoras de grande vulnerabilidade (riscos sociais ou subjetivos) pode requerer intervenes no mesmo dia, agendamento para data prxima ou construo de projeto teraputico singular em curto prazo, mesmo com risco biolgico baixo. Pode haver necessidade de mais de um tipo de interveno (oferta de cuidado) no mesmo dia ou de programar outra(s) interveno(es). Por exemplo, uma criana com febre de 38,5 graus e dispneia leve e com dificuldade de acompanhar a escola, pode receber os primeiros cuidados pelo enfermeiro antes de ser avaliada pelo mdico (combinando previamente) e ainda ter sua continuidade de cuidado garantida para verificao da dificuldade escolar em momento posterior. Ainda, h situaes no previstas, como um dia em que a quantidade de atendimentos est abaixo do esperado e os profissionais podem preferir atender pessoas que, em outros momentos de maior demanda, seriam agendadas para atendimento posterior. Isso otimiza a agenda, responde mais rapidamente s necessidades e pode aumentar a vinculao.

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Como j dissemos, em qualquer situao, a vulnerabilidade deve ser considerada, com o cuidado de perceber o momento de intervir nessa necessidade (se houver alto risco de vida, a prioridade a preservao da vida). Escutar a avaliao que os usurios fazem da sua situao uma atitude de respeito e de apoio construo de mais autonomia. Em outras palavras, a avaliao de risco e vulnerabilidade deve ser preferencialmente, um processo dialgico, no unilateral. Isso contribui para o autocuidado, assim como para a solidariedade entre os usurios. O adoecer tem diferentes significados para cada usurio. A manifestao do sofrimento tambm varia de usurio para usurio, pois apresentam diferentes capacidades de lidar com os problemas (fsicos, mentais, sociais). Acolher o incio de um projeto teraputico, mas tambm o incio (ou continuidade) de uma relao de vnculo. preciso manter os sentidos atentos, olhar tambm os sinais no verbais, para captar, o que se apresenta para alm da demanda referida. Um usurio agitado que agora se mostra aptico desproporcionalmente ao sintoma que se refere, ou uma pessoa com cefaleia frequente que esconde um caso de violncia domiciliar so exemplos do que um olhar atento e acolhedor pode captar. Enfim, ao atentar para a vulnerabilidade, importante tambm considerar se um momento oportuno de interveno (p. ex., percepo de situaes de violncia ou negligncia, baixa adeso etc.), se um problema de magnitude no territrio etc. Vale destacar a importncia de um bom registro das informaes de atendimento, e a utilizao dessas informaes para perceber mudanas de padres/frequncia do usurio na demanda espontnea, seja em mbito individual ou coletivo. fundamental o registro adequado em pronturio e ateno na notificao das doenas previstas na legislao. Alm da notificao compulsria das doenas, o acolhimento s demandas espontneas uma excelente oportunidade para integrar a ateno individual ateno coletiva, em especial nas atividades de vigilncia em sade. A demanda livre potencialmente sensvel para a captao de agravos e de necessidades. O rastreamento de sintomticos respiratrios (suspeita de tuberculose pulmonar) e a busca de seus comunicantes, a abordagem sindrmica de portadores de DSTs, acompanhada do aconselhamento sobre o sexo seguro, o reconhecimento de situaes suspeitas ou confirmadas de violncia, o atendimento dos casos suspeitos de dengue, que desencadeia a busca ativa de criadouros do mosquito transmissor e de outros casos suspeitos, so exemplos das possibilidades da integrao entre aes de educao, cuidado e monitoramento do territrio na Ateno Bsica. Todos os espaos da UBS que recebem a demanda espontnea podem contribuir com a vigilncia em nvel local. Dessa forma, os cuidados dispensados na sala de curativo podem revelar situaes de risco presentes no territrio, como, por exemplo, na notificao de acidentes de trabalho, que possibilitam, alm da orientao de direitos trabalhistas, inserir a questo da sade dos trabalhadores no planejamento das aes da UBS. Considerando todos os aspectos e peculiaridades da Ateno Bsica apresentados acima, sugerimos, em seguida, uma classificao geral e sinttica dos casos de demanda espontnea, onde se correlaciona a avaliao de risco e vulnerabilidades aos modos de interveno necessrios. Em relao definio de intervenes segundo a estratificao da necessidade do usurio (mediante avaliao de risco e vulnerabilidades), sugere-se classific-las em No Agudo (intervenes programadas) e Agudo (atendimento imediato, prioritrio ou no dia).

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A exemplo do que feito nos protocolos de classificao de risco utilizados nos servios de urgncia, as situaes no aguda e os trs tipos de atendimento de situaes agudas ou crnicas agudizadas, para fins de visualizao e comunicao, foram representados por cores como apresentado abaixo. As classificaes devem ser encaradas de maneira dinmica, j que pode haver mudana no grau de risco de um usurio. Espera-se que essa sugesto auxilie as equipes a formatarem seu processo de ateno demanda espontnea.

CLASSIFICAO GERAL DOS CASOS DE DEMANDA ESPOTNEA NA ATENO BSICA

Situao no aguda
Condutas possveis:

Orientao especfica e/ou sobre as ofertas da unidade. Adiantamento de aes previstas em protocolos (ex.: teste de gravidez, imunizao). Agendamento/programao de intervenes. Contudo, vale salientar que o tempo para o agendamento deve levar em considerao a histria, vulnerabilidade e o quadro clnico da queixa.

Situao aguda ou crnica agudizada


Condutas possveis:

Atendimento imediato (alto risco de vida): necessita de interveno da equipe no mesmo momento, obrigatoriamente com a presena do mdico. Ex.: Parada cardiorrespiratoria, dificuldade respiratria grave, convulso, rebaixamento do nvel de conscincia, dor severa.

Atendimento prioritrio (risco moderado): necessita de interveno breve da equipe, podendo ser ofertada inicialmente medidas de conforto pela enfermagem at a nova avaliao do profissional mais indicado para o caso. Influencia na ordem de atendimento. Ex.: Crise asmtica leve e moderada, febre sem complicao, gestante com dor abdominal, usurios com suspeita de doenas transmissveis, pessoas com ansiedade significativa, infeces orofaciais disseminadas, hemorragias bucais espontneas ou decorrentes de trauma, suspeita de violncia.

Atendimento

no dia (risco baixo ou ausncia de risco com vulnerabilidade importante): situao que precisa ser manejada no mesmo dia pela equipe levando em conta a estratificao de risco biolgico e a vulnerabilidade psicossocial. O manejo poder ser feito pelo enfermeiro e/ou mdico e/ou odontlogo ou profissionais do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF) dependendo da situao e dos protocolos locais. Ex.: disria, tosse sem sinais de risco, dor lombar leve, renovao de medicamento de uso contnuo, conflito familiar, usurio que no conseguir acessar o servio em outro momento.

1.2 TRABALHO EM EQUIPE


Conforme colocado no primeiro volume, a ateno demanda espontnea faz parte das atribuies de todos os trabalhadores da Unidade Bsica de Sade. Por isso, importante que os profissionais se renam com regularidade para tratar da organizao e avaliao do processo de acolhimento e de atendimento demanda espontnea. Nesse momento de reflexo oportuno que a equipe defina a modelagem que a UBS vai utilizar para essa tarefa, quais instrumentos de trabalho vai utilizar e qual ser o papel de cada profissional nas diversas etapas do cuidado.

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Este Caderno prope o uso da classificao de risco e a avaliao de vulnerabilidade como ferramentas geradoras de equidade e de boa prtica clnica, para isso importante que a equipe discuta o papel de cada membro em relao a esses instrumentos, de forma que seja possvel um ganho potencial das intervenes das diferentes categorias profissionais no cuidado demanda espontnea. Vale ressaltar que situaes imprevistas so inerentes vida e, nesse caso, requerem tanto certa organizao da unidade e do processo de trabalho da equipe, quanto flexibilidade nessa organizao e solidariedade entre os membros da equipe. Essas situaes so enorme fonte de aprendizado e construo da equipe, no esforo de compreend-las e aperfeioar a interveno sobre elas. importante que a UBS conte com o apoio da comunidade, por meio dos conselhos locais, para adoo compartilhada dessas ferramentas e ainda trabalhe em parceria com os servios de remoo e referncia aos quais esteja vinculada, a fim de efetivar a rede de ateno sade dos usurios de sua rea adscrita, consolidando seu papel de porta de entrada preferencial nesta rede.

1.3 O PAPEL DA PRIMEIRA ESCUTA DO USURIO NO PROCESSO DE CLASSIFICAO DE RISCO


O principal papel do profissional que faz a primeira escuta na classificao de risco organizar o acesso dos usurios que buscam a unidade. No primeiro contato e na primeira avaliao, os pacientes devem ser informados a respeito do processo de trabalho da equipe e do fluxo do cuidado do usurio na demanda espontnea. O profissional deve esclarecer a possibilidade de diferentes tempos de espera e de manejo de cada caso, considerando o processo de avaliao de risco e vulnerabilidades. Faz parte do processo de trabalho da equipe na primeira escuta do usurio: Avaliar a necessidade de cuidados imediatos. Prestar ou facilitar os primeiros cuidados. Identificar as vulnerabilidades individuais ou coletivas. Classificar o risco para definir as prioridades de cuidado. Organizar a disposio dos pacientes no servio, de modo a acomodar os que necessitam de observao, ou administrao de medicao, ou que estejam esperando remoo para outro servio, ou que sejam suspeitos de portar doenas infectocontagiosas de transmisso area (meningite, por exemplo). Encaminhar o usurio para o cuidado de acordo com sua classificao.

Os profissionais da Equipe de Sade Bucal (ESB) devem ser envolvidos no processo de primeira escuta no somente no que diz respeito ao ncleo da odontologia. Os demais profissionais da Ateno Bsica, quando no espao de escuta, devem estar atentos tambm s necessidades de sade bucal do usurio e ter cincia tanto da classificao de risco das urgncias odontolgicas, quanto do fluxo de encaminhamento desse usurio para a equipe de retaguarda para necessidades odontolgicas. A partir da, a ESB faz a escuta mais especfica do usurio, discute seu plano teraputico, faz os encaminhamentos, se necessrio, para os servios especializados e garante o acesso para a continuidade de seu cuidado na UBS. Enquanto parte essencial da Ateno Bsica, a ESB compartilha aes de seu ncleo nas reunies, avaliaes e educao permanente da equipe.

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As equipes dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf ) devero dar apoio matricial s equipes de ateno bsica a que esto vinculadas, tanto na educao permanente de abordagem e no manejo dos casos, na consolidao de um processo de trabalho que acolha as demandas espontneas, no cuidado das pessoas, como auxiliando na constituio da rede de ateno sade relacionada quela unidade, apoiando a articulao com os servios de referncia, por exemplo, o Centro de Ateno Psicossocial (Caps). Outras estratgias de apoio e educao permanente so fundamentais no aperfeioamento do acolhimento de uma UBS. Transformar as situaes do cotidiano como fonte de demandas pedaggicas para as equipes ajuda a aumentar a resolutividade e bastante mobilizador. Dentro da prpria rede possvel encontrar pessoas dispostas a dividir seus conhecimentos, sejam para a abordagem clnica dos casos ou nos fluxos da rede.

1.4 SUGESTO DE FLUXO DOS USURIOS NA UBS


O fluxograma a seguir busca representar um padro de fluxo dos usurios nas UBS, partindo do pressuposto de que a recepo o primeiro contato da equipe com o usurio. Nas situaes em que avaliao e definio de oferta(s) de cuidado no sejam possveis na recepo, deve haver um espao para escuta, anlise, definio de oferta de cuidado com base na necessidade de sade, seja esta oferta um agendamento, uma orientao ou uma interveno. Em parte dos servios, h um espao fsico especificamente para essa escuta a sala de acolhimento. Porm, como acolhimento um espao-momento de encontro para o reconhecimento de necessidades, ele acontece com ou sem sala especfica, em vrios lugares e tempos. Como todo padro, ainda que se aplique a grande nmero de situaes, no pode ser tomado em carter absoluto, sob pena de gerar problemas decorrentes da falta de mediao e ajuste entre um padro recomendado e uma realidade com caractersticas singulares. O mais importante, neste desenho, no a definio da ordem e do local onde cada ao deve ser realizada, mas a lgica do mesmo que, sinteticamente, supe: 1. Q ue usurios com atividades agendadas (consultas, grupos, por exemplo) ou da rotina da unidade (vacina) devem ser recebidos e devidamente direcionados, evitando esperas desnecessrias com potencial de confuso na recepo. 2. Que os trabalhadores encarregados de escutar demandas que surgem espontaneamente (sem agendamento prvio) devem ter: capacidade de analisar a demanda (identificando riscos e analisando vulnerabilidade), clareza das ofertas de cuidado existentes na UBS, possibilidade de dilogo com outros colegas, algum grau de resolutividade e respaldo para acionar as ofertas de cuidado em tempos e modos que considerem a necessidade dos usurios. 3. Que a equipe de ateno bsica atue em constante contato com a populao e o territrio adscrito, no ficando restritas estrutura fsica da UBS. Algumas necessidades de sade se manifestam na relao com o coletivo, nas visitas domiciliares, na dinmica do territrio. Essas necessidades, acolhidas no territrio, podem ser bastante suscetveis a aes, com destaque para as intersetoriais. Por exemplo, uma me negligente com filhos menores de idade, que a populao solicita a interveno da equipe por acreditar que eles esto em risco.

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importante lembrar, ainda, que alguns fatores podem exigir ajustes no fluxograma. Por exemplo, o nmero de equipes de ateno bsica da unidade que, quando pequeno (uma ou duas equipes), provavelmente far com que algum membro da prpria equipe de referncia do usurio realize a escuta e, possivelmente, algumas intervenes, abreviando o fluxo do usurio na unidade. O mesmo pode ocorrer em UBS com maior nmero de equipes que se organizam por meio da modelagem acolhimento por equipe. A estrutura fsica da UBS tambm pode interferir no fluxo. Outro aspecto importante que merece ser destacado que, em algumas situaes, a prpria pessoa que realiza a escuta pode ser a responsvel por realizar intervenes (em maior ou menor grau). Por exemplo, se uma usuria se refere a atraso menstrual ou tosse (sem sinais de gravidade) h mais de trs semanas e se a escuta e avaliao est sendo realizada por um enfermeiro, por exemplo, j se pode avaliar a possibilidade de solicitao de teste de gravidez e exame de escarro, respectivamente, considerando os protocolos locais ou aqueles recomendados pelo Ministrio da Sade. Em todos esses casos, fica evidente a preocupao de no burocratizar o acolhimento e o fluxo do usurio na unidade, bem como de ampliar a resolutividade e a capacidade de cuidado da equipe. Lembrando que, na Ateno Bsica, os usurios geralmente so conhecidos ou esto prximos (por morarem perto ou serem adscritos UBS) e que o efetivo trabalho em equipe produz relaes solidrias e complementares entre os profissionais (enriquecendo-os individualmente e ao conjunto da equipe), gerando, assim, mais segurana e proteo para os usurios. No que se refere definio de intervenes, segundo a estratificao da necessidade do usurio (mediante avaliao de risco e vulnerabilidade), em No Agudo (intervenes programadas) e Agudo (atendimento imediato, prioritrio ou no dia), o que se pretende que a necessidade do usurio seja estruturante do tipo e do tempo das intervenes, materializando, aqui, o princpio da equidade. Em sntese, este fluxograma deve ser tomado como uma oferta, um ponto de partida possvel, uma estratgia de visualizao e de organizao do trabalho coletivo na UBS, devendo, sempre que necessrio, ser adaptado, enriquecido, testado e ajustado, considerando a singularidade de cada lugar, de modo a facilitar o acesso, a escuta qualificada e o atendimento s necessidades de sade com equidade, assumindo a perspectiva usurio-centrada como um posicionamento tico-poltico que tem implicaes organizativas e no processo de trabalho das equipes.

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Figura 1 Fluxograma para a organizao do processo de trabalho das equipes de ateno primria para o atendimento da demanda espontnea

Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.

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QUEIXAS COMUNS NOATENDIMENTO DEMANDA ESPONTNEA E URGNCIAS/EMERGNCIAS

2.1 ANAFILAXIA
Este item tem o objetivo de abordar o diagnstico e o tratamento das reaes anafilticas para as equipes de ateno primria. Saber manejar as reaes anafilticas de extrema importncia, pois so emergncias tratveis que, se no cuidadas, ameaam a vida.

Conceitos
Existem cinco tipos de reaes alrgicas. A anafilaxia a reao imediata ou do tipo I, mediada pela imunoglobulina E (Ig E). Alm das anafilaxias, existem tambm as reaes anafilactoides, que no so mediadas pela IgE, porm tambm desencadeiam reaes imunes, pela via dos mastcitos e basfilos. Neste captulo vamos nos ater s anafilaxias e s reaes anafilactoides por serem as mais graves e de instalao mais rpida, e que demandam maior ateno de quem prestar o primeiro atendimento. As reaes anafilticas so causadas na maioria das vezes por alimentos, picadas de insetos ou contato com outros animais e por drogas (medicaes), sendo estas as mais prevalentes. Pessoas com antecedente anterior de reaes alrgicas so mais propensas a novos episdios, assim como pacientes com asma. Abaixo exemplificamos alguns fatores desencadeantes de reaes anafilticas.

Alimentos: bananas, frutas ctricas, ch de camomila, leite de vaca, ovos, peixes e crustceos, amndoas, entre outros. Animais: insetos (abelhas, formigas), gua-viva e serpentes, entre outros. Medicaes: AAS, anti-inflamatrios no hormonais, antibiticos (amoxacilina, penicilina,analgsicos e relaxantes musculares). Outras causas: ltex, contrastes radiogrficos, fatores fsicos (exerccios, baixas temperaturas).

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Quadro clnico
As reaes anafilticas possuem manifestaes clnicas mistas, incluindo uma srie de sinais e sintomas, entre eles: Sintomas respiratrios (dispneia, edema larngeo, broncoespasmo). Sintomas cardiovasculares (hipotenso, tontura, arritmias). Sintomas dermatolgicos (urticria, prurido, angioedema). Sintomas gastrointestinais (vmito, nusea, clica, dor abdominal).

Esses sintomas variam de leves a graves, podem evoluir rapidamente para quadros muito graves e, se no tratados velozmente, podem evoluir para a morte. Assim o tratamento deve ser iniciado imediatamente, no havendo necessidade de aguardar a confirmao diagnstica para seu incio. Geralmente os sintomas iniciam logo aps o contato com a substncia, levando alguns segundos a minutos. Quando a anafilaxia desencadeada por substncias orais ou o incio da reao demora mais de 30 minutos, as reaes anafilticas podem ser mais demoradas ou recidivadas. Quando a histria de contato com as substncias for clara, o diagnstico obvio, porm quando isso no acontece o diagnstico diferencial deve ser feito. A anamnese deve ser sucinta e direcionada, passando por um exame clnico focado em busca de sinais claros de reao anafiltica (urticria, angioedema, picada de inseto). Assim que a hiptese diagnstica for feita, o tratamento deve ser imediato.

Diagnsticos diferenciais
Devemos incluir nesses diagnsticos: hipotenso (ex.: choque, reao vasovagal), sncope, infarto agudo do miocrdio, obstruo de via area por corpo estranho, espasmo larngeo, intoxicao aguda, pnico, entre outros.

Tratamento
A reao anafiltica sempre uma condio de absoluta emergncia, o Servio Mvel de Urgncia deve ser acionado imediatamente. O objetivo do tratamento a manuteno da oxigenao e a perfuso de rgos vitais. A adrenalina a droga de escolha e deve ser imediatamente administrada. A epinefrina administrada em soluo aquosa a 1:1.000, dose para adultos de 0,3ml-0,5ml por via intramuscular ou subcutnea, essa dose pode ser repetida a cada 15 minutos, de duas a trs vezes. Para crianas, a dose 0,01mg/kg. A via intramuscular tem ao mais rpida que a subcutnea. O paciente deve ser colocado em posio de Trendelenburg e, se a hipotenso estiver presente, deve-se fazer a infuso rpida de soluo fisiolgica. Considerar o uso de salbutamol (5mg/ml aerosol, 2mg-4mg VO de 6h/6h), bromidato de fenoterol (at 1 gota para cada 3 quilos em crianas, mximo de 8 gotas, adultos 8 a 10 gotas) ou terbutalina (0,5mg-1mg/inalao de 6h/6h , 2,5mg-5 mgVO de 6h/6h), se ocorrer broncoespasmo. O uso de corticoides orais ou venosos e anti-histamnicos til apenas para evitar uma evoluo arrastada e no til para a fase aguda. Ateno especial deve ser dada a pacientes que usam betabloqueadores, pois so mais suscetveis s reaes anafilticas e a epinefrina pode ter efeito limitado nesse paciente.

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Angioedema e urticria
Muitas vezes as reaes alrgicas afetam apenas um sistema, com apresentao clnica relacionada apenas a alteraes dermatolgicas, por exemplo, a urticria e o angioedema. Na urticria ocorre o comprometimento somente da epiderme e da mucosa; j no angioedema, o comprometimento mais profundo, da derme e da submucosa. Ambos podem ser agudos ou crnicos (> que seis semanas). O diagnstico clnico, no havendo necessidade de solicitao de exames em um primeiro momento, dependendo da histria clnica (durao dos sintomas, antecedente familiar, comorbidades, picadas, uso de medicaes novas recentes/aumento de dose). Pode-se, na investigao posterior ao episdio agudo, solicitar exames para o esclarecimento dos subtipos clnicos. A urticria/angioedema geralmente autolimitada e o tratamento sintomtico suficiente. Porm, a orientao de afastamento das causas da reao alrgica quando possvel deve sempre ser realizada. As leses da urticria so polimrficas e podem ocorrer em qualquer lugar do corpo; o angioedema pode ser caracterizado por uma regio edemaciada bem definida sem outros sintomas, como prurido, e em geral atinge face, mos, genitais e mais raramente rgos abdominais. O diagnstico diferencial das leses pode ser: corporis, ptirase, granuloma anular, hansen, lpus eritematoso subcutneo, entre outros. As medicaes comumente usadas so anti-histaminicos (loratadina, prometazina e dexclorferinamina), corticoides orais (predinisona, predinisolona) por curtos perodos de tempo (trs dias) e, nos casos mais graves, epinefrina (edema de glote). Lembrar que as doses devem ser adequadas para a idade e peso dos pacientes. O tratamento do edema de glote muitas vezes exige que o mdico esteja apto para realizar a cricostomia.

Preveno e acompanhamento
Aps um primeiro episdio de anafilaxia, o paciente deve ser instrudo sobre as caractersticas desse tipo de reao alrgica e, principalmente, receber orientaes sobre condutas, incluindo orientao, se possvel, para a automedicao de epinefrina. Caso o paciente seja uma criana, sua famlia e a escola tambm devem receber orientao e treinamento para aes caso ocorra novo episdio de reao anafiltica. A prescrio de betabloqueadores para esses pacientes deve ser evitada. essencial que o paciente saiba qual o agente gatilho da reao anafiltica para evitar a recorrncia do contato e seja orientado a andar com um bracelete ou carto (na carteira ou na bolsa), que explique o risco de uma reao anafiltica caso haja exposio acidental a esses alrgenos. Caso no seja possvel a identificao do agente gatilho, pode-se encaminhar o paciente para um alergista, que, alm de elucidar o agente causal, pode fazer a terapia de dessensibilizao do paciente, se necessrio. Esta geralmente feita para reaes a picadas de insetos e a medicaes (ex. antibiticos). Ainda no h mtodos para dessensibilizao a alimentos.

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Figura 2 Fluxograma de atendimento por classificao de risco/vulnerabilidade aos casos de reao anafiltica
Paciente com histria de contato com alrgeno e que apresenta sintomas respiratrios, cardiovasculares, dermatolgicos ou gastrointestinais

Droga
Epinefrina 1:1.000 (1mg/ml)

Dose criana
0,01mg/kg/dia IM

Dose adultos
0,3ml-0,5ml IM ou SC at 3 doses a cada 15 minutos 25mg IM

Prometazina injetvel 25mg/ml No deve ser usado em menores de 2 anos (pode ser repetida em 2 horas, 5 a 10 anos: 6,25mg a 12,5mg IM se necessrio) Dose mxima 0,5mg/kg/dose Loratadina (10mg/cp ou xarope com 1mg/ml) Prednisona 05mg/cp e 20mg/cp No deve ser usado em menores de 2 anos 2 a 6 anos 5mg Maiores de 6 anos 10mg/dia 0,1mg a 2mg/dia VO

10mg/dia 0,5mg/kg (mximo de 60mg/dia) VO

Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.

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2.2 CEFALEIA
A cefaleia um dos sintomas mais frequentes atendidos pelas equipes da ateno primria. Dentro do universo das cefaleias, aqui implicando mais ou menos 156 tipos e subtipos diferentes, dois grandes grupos so encontrados: as cefaleias primrias e as secundrias. A causa mais comum a do tipo primria, principalmente a cefaleia tensional, responsvel pela maioria dos casos, seguida pelas cefaleias tipo migrnea (enxaqueca) e as causadas por infeces sistmicas agudas, tais como a gripe. Em menos de 1% dos casos a cefaleia est associada a doenas intracranianas graves como tumores ou infeces cerebrais. Este captulo tem como objetivo principal abordar a conduta inicial a ser realizada nas Unidades Bsicas de Sade frente a casos agudos de cefaleia mais comuns, evidenciando as principais causas e formas de tratamento, possibilitando a identificao de casos que precisam ser encaminhados para ateno secundria ou terciria.

Conceitos Cefaleia tipo tensional


De acordo com a classificao de cefaleias da International Headache Society, a cefaleia tipo tensional caracterizada como uma dor de qualidade no pulstil, em aperto ou presso, geralmente bilateral, de intensidade leve a moderada e que no piora com atividade fsica rotineira. A dor pode durar minutos, horas ou permanecer constante durante dias. A presena de sintomas associados dor, tais como fotofobia, nuseas e vmitos, rara. No associada a sintomas premonitrios ou aura.

Migrnea (enxaqueca)
De acordo com a classificao de cefaleias da International Headache Society, os principais tipos de migrnea so a sem aura e a com aura. A primeira conhecida como a enxaqueca comum, em que a dor costuma apresentar durao, caractersticas e fenmenos associados tpicos, porm no acompanhada de sintomas ou sinais neurolgicos focais transitrios, como ocorre na migrnea com aura. A crise migranosa divide-se em quatro fases: fase premonitria, aura, cefaleia e fase de resoluo. Essas fases no esto necessariamente presentes em todos os casos. Os sintomas premonitrios ocorrem at 48 horas antes da crise em 60% dos pacientes. Os sintomas mais comuns so: alterao do humor, irritabilidade, hiperatividade, sonolncia, dificuldade de concentrao, bocejar excessivo, hiperosmia, foto e fonofobia, diarreia ou constipao, sede, poliria, reteno de fluidos, anorexia e apetncia por alimentos especficos. Na migrnea com aura, esto presentes os sintomas neurolgicos focais que se instalam de forma gradual, geralmente em 5 a 20 minutos, durando 60 minutos ou menos, ocorrendo, na maioria das vezes, antes da fase de dor. Os sintomas mais comuns so os fenmenos visuais positivos (cintilaes, linhas em zigue-zague) e ou negativos (estocomas), seguidos por hemiparestesias e por disfasia. A cefaleia geralmente de localizao unilateral, de intensidade moderada a forte, de carter pulstil e que piora com as atividades fsicas rotineiras. Pode ter incio em qualquer momento do dia, estendendo-se por horas a dias.

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Diagnstico Anamnese
Na maioria dos casos de cefaleia, a histria clnica o principal fator para a elaborao do diagnstico correto, complementada pelo exame fsico. A seguir sero listados alguns elementos fundamentais a serem abordados em casos agudos de cefaleia: TIPO DE CRISE: as cefaleias primrias tais como a migrnea e a tensional costumam ser cronicamente recorrentes, seguindo sempre um mesmo padro nos episdios de exarcebao. Uma mudana nesse padro deve alertar a possibilidade de alguma patologia estrutural intracraniana subjacente. LOCALIZAO: a cefaleia tipo tensional habitualmente generalizada, descrita na maioria dos casos como uma dor em aperto ou como uma faixa em torno da cabea. Na migrnea mais comum a dor unilateral, como j descrito anteriormente. INTENSIDADE DA DOR: importante na classificao do tipo de cefaleia e, por isso, para o tratamento mais adequado. Para classificar a intensidade da dor, podem ser utilizadas diversas escalas consagradas, tais como: Escala de expresso facial: usada principalmente para crianas, pessoas com baixo nvel de escolaridade ou com baixa capacidade cognitiva. Por meio de uma escala de expresses faciais, a pessoa escolhe a que mais a representa naquele momento, confome figura abaixo: Figura 3 Escala de expresso facial e sua representao numrica

Fonte: (SAKATA, 2008).

Escala numrica: a mais utilizada, quando o mdico assistente pergunta ao paciente, numa escala de 0 a 10, significando zero ausncia de dor e 10, dor incapacitante. Essa escala tambm pode ser utilizada para o acompanhamento de pacientes com quadros lgicos crnicos. MODIFICAO COM ATIVIDADES ROTINEIRAS: dor da migrnea costuma ser pulstil e piorar com atividade fsica rotineira, enquanto a cefaleia tipo tensional no piora, na maioria dos casos. HORRIO DE INCIO: as crises de migrnea podem ocorrer em qualquer hora do dia, mas ocorrem mais no incio da manh ou pela madrugada, acordando o paciente. J a crise de cefaleia tensional tem incio no perodo da tarde, durando at a noite, sem acordar o paciente. FENMENOS ASSOCIADOS: podem estar presentes fatores associados ao desencadeamento da crise de migrnea, tais como: estresse, insnia ou hipersonia, estmulos sensoriais, ingesto de alimentos gordurosos, menstruao e esforo fsico. No caso da cefaleia tipo tensional, o estresse pode estar associado.

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SINTOMAS ASSOCIADOS: nas crises de migrnea, muito comum encontrar nuseas, vmitos, fotofobia e fonofobia. Caso ocorram vmitos em jato, sem nuseas, pode ser um caso de hipertenso intracraniana qualquer que seja a etiologia. Nos processos infecciosos do sistema nervoso central, temos nuseas, vmitos, fotofobia e irritabilidade. FATORES DE MELHORA: na migrnea e nas cefaleias que tm como mecanismo fisiopatognico uma dilatao das artrias cranianas, todos os procedimentos que diminuem o aporte de sangue para o segmento ceflico (escalda-ps, compresso digital da artria cartida externa ou da temporal superficial, aposio de gelo no local da dor) melhoram a intensidade da dor. FATORES DE PIORA: a dor da migrnea acentua-se com os esforos fsicos, o balanceio brusco da cabea, o pisar forte, bem como com quaisquer procedimentos que aumentem o fluxo sanguneo cerebral, o que acontece tambm nas cefaleias que tm como causa um aumento da presso intracraniana. INFLUNCIA HORMONAL: nas pacientes do sexo feminino, as crises de migrnea habitualmentese iniciam na puberdade, s ocorrem ou so mais intensas nas fases menstruais, podem se agravar com o uso de anticoncepcionais orais e de reposio hormonal e melhoram ou mesmo desaparecem com a gravidez. ANTECEDENTES PESSOAIS: na migrnea encontra-se histria pregressa de vmitos cclicos quando criana, vertigem paroxstica benigna e enjoo de viagem. Crises convulsivas, principalmente se ocorrendo durante esforo fsico ou cefaleias abruptas mal diagnosticadas, sugerem a presena de uma malformao vascular intracraniana. A existncia de traumas cranianos, da coluna cervical ou do pescoo a chave para o diagnstico das vrias formas clnicas das cefaleias ps-traumticas. Antecedentes de infeco sinusal ou do ouvido podem levar suspeio de uma tromboflebite de veias ou seios venosos enceflicos ou de abscesso cerebral. Por fim, os hbitos de vida, alimentares e higinico-dietticos devem ser pesquisados, pois podem permitir o correto diagnstico. ANTECEDENTES FAMILIARES: a histria familiar de cefaleia referida por cerca de 70% dos casos de migrnea, percentual que chega a 100% quando se trata de migrnea hemiplgica familiar.

Exame fsico
O exame fsico no caso de cefaleias agudas importante para detectar ou excluir anormalidades estruturais. As respostas fisiolgicas da dor podem apresentar-se no exame fsico e permitir direcionar o diagnstico e avaliar a real intensidade da dor. Assim, deve-se avaliar: presso arterial, frequncia cardaca e respiratria, dilatao da pupila, lacrimejamento, sudorese, alm do prprio exame neurolgico, que de fundamental importncia para a deteco de patologias intracranianas. Na ateno primria necessrio fazer o exame neurolgico, com a priorizao da realizao de um exame de fundo de olho, pesquisa de rigidez de nuca e um exame da integridade dos pares cranianos e dos sistemas motor e sensorial. Qualquer anormalidade encontrada deve ser referida para avaliao da neurologia.

Diagnstico diferencial
Mesmo sendo as cefaleias tensional e migrnea as mais incidentes no atendimento da demanda espontnea na APS, o mdico assistente deve estar atento a outros diagnsticos que se apresentam com quadros cefaleicos agudos, alguns deles graves. Entre os quais podemos citar:

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Quadro 1 Sinais de alerta do paciente com queixa de cefaleia Sinais e sintomasde alerta
Incio abrupto de forte intensidade.

Possveis causas
Hemorragia subaracnoide por ruptura de aneurisma ou malformao arteriovenosa (MAV) ou hematoma intracerebral.

Aumento da frequncia e da intensidade das crises de dor de forma subaguda (semanas a meses). Processo expansivo intracraniano e/ou hidrocefalia. Mudana do padro das crises, cefaleia diria desde a sua instalao. Febre, rigidez de nuca, convulses. Meningite, encefalite. Convulses, dor hemicraniana, sempre ocorrendo no MAV ou processo expansivo intracraniano. mesmo lado da cabea. Sinais e sintomas de disfuno endocrinolgica. Surgimento de cefaleia aps os 50 anos. Anormalidades identificadas no exame fsico neurolgico (difusas ou focais).
Fonte: (FERNANDES; KOWACS apud DUNCAN, 2004).

Adenoma de hipfise. Neoplasia sistmica/SNC, arterite de clulas gigantes arterite temporal. Quaisquer das possveis causas acima.

Cefaleia em salvas: apresenta-se com paroxismo agudo, unilateral e em salvas (repete de duas a seis vezes ao dia); intensidade lancinante; crises que duram em mdia 30 minutos; localizada geralmente na regio periorbitria ou retro-orbitria ou temporal anterior; associada a rubor, sudorese facial, lacrimejamento unilateral, congesto nasal, congesto ocular, rinorreia unilateral. Geralmente acomete homens de 30 a 60 anos. Pode ser desencadeada por uso de lcool e nitratos e pode acordar o paciente.

Hipertenso intracraniana: causada por AVC, arterites, hematomas ou hemorragias subaracnoides, crise hipertensiva ou piora aguda da hipertenso arterial em tratamento, entre outras causas. de intensidade varivel e pode ser descrita como cefaleia em opresso ou pulstil; contnua e persistente. O paciente deve ser encaminhado para o servio de urgncia. Tumoral: geralmente a dor constante e tem piora progressiva, acompanhada de sinais focais progressivos, que se traduzem por alterao durante o exame neurolgico; a dor pode ser pulstil ou surda. O paciente deve ser encaminhado para o servio de urgncia. Meningite ou meningismo por trauma ou hemorragia: a cefaleia apresenta-se de forma intensa, universal e acompanhada por sinais de irritao menngea (rigidez da nuca, sinal de Brudzinski positivo, sinal de Kerning positivo), febre e sinais de toxemia, nos casos de meningite infecciosa (vrus e bactrias). suspeio de meningite, a equipe de sade da APS deve encaminhar o paciente para o servio de urgncia imediatamente, tomando algumas providncias: Fornecer mscara ao paciente e deix-lo em uma sala ou consultrio isolado do contato com outros pacientes. Deve-se proceder desinfeco concorrente em relao s secrees nasofarngeas e aos objetos contaminados por elas. Os profissionais que tiverem maior contato (menos de 1 metro) com o paciente tambm devem usar mscara. Ligar para servio de remoo (Servio de Atendimento Mvel de Urgncia Samu) para o encaminhamento do paciente e para a vigilncia epidemiolgica do municpio. Aps a transferncia e admisso do paciente, entrar em contato com o hospital de referncia para informar-se da confirmao (ou no) do caso. Caso haja confirmao de caso de meningite bacteriana, devem-se adotar medidas de controle eficazes para casos secundrios.

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Est indicada a quimioprofilaxia para os contatos ntimos* de casos de doena meningoccica e meningite por Haemophilus influenzae. A droga de escolha a rifampicina, devendo ser administrada para os contatos ntimos, no prazo de 48 horas da exposio fonte de infeco.

*Contato ntimo: moradores do mesmo domiclio, indivduos que compartilham o mesmo dormitrio, comunicantes de creches e pessoas diretamente expostas s secrees do paciente. A quimioprofilaxia no est indicada para pessoal mdico ou de enfermagem que tenha atendido pacientes com meningites bacterianas, a menos que tenha havido exposio s secrees respiratrias durante procedimentos como respirao boca a boca e/ou entubao. Quadro 2 Esquema de rifampicina indicado por etiologia Agente etiolgico Dose
Adultos 600mg/dose Neisseria meningitidi Crianas > 1 ms at 10 anos 10mg/kg/dose < 1 ms 5mg/kg/dose

Intervalo
12h/12h 12h/12h (dose mxima de 600mg) 12h/12h (dose mxima de 600mg)

Durao
dois dias dois dias dois dias

Agente Etiolgicoe.

Dose
Adultos 600mg/dose

Intervalo
24h/24h 24h/24h (dose mxima de 600mg) 24h/24h (dose mxima de 600mg)

Durao
quatro dias quatro dias quatro dias

Haemophilus influenzae

Crianas > 1 ms at 10 anos 20mg/kg/dose Crianas > 1 ms at 10 anos 20mg/kg/dose

Fonte: (BRASIL, 2005).

Obs.: criana com o esquema vacinal completo contra Haemophilus influenzae tipo B no precisa receber quimioprofilaxia, exceto nos casos de ser imunocomprometida. Notificao: a meningite faz parte da Lista Nacional de Doenas de Notificao Compulsria, de acordo com a Portaria MS/GM n 2.325, de 8 de dezembro de 2003. de responsabilidade do servio de sade notificar todo caso suspeito s autoridades municipais de sade, que devero providenciar, de forma imediata, a investigao epidemiolgica e avaliar a necessidade de adoo das medidas de controle pertinentes. Sinusite: as sinusopatias causam cefaleias com diversas caractersticas, dependendo do seio sinusoidal acometido. A mais comum a sinusopatia frontal, caracterizada por dor intensa frontal e retro-orbitria, com sensao de presso ou latejante que piora com a movimentao da cabea. Esses casos devem ser tratados na prpria UBS e somente serem encaminhados se houver sinais de celulite periorbitria. Tratamento das crises agudas de cefaleia Recomendaes Gerais 1. O tratamento da crise de cefaleia comea com medidas gerais, tais como: evitar, quando possvel, fatores referidos pelos pacientes como desencadeantes de suas crises; tratar de doenas concomitantes, particularmente hipertenso arterial e depresso do humor; aconselhar atividades fsicas moderadas; regular o padro de sono.

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2. A abordagem do paciente deve ser feita de forma compreensiva e individualizada, levando em considerao que existe uma variabilidade de paciente para paciente e de crise para crise. 3. Deve ser dada nfase na educao e orientao do paciente e/ou familiares quanto natureza do diagnstico e ao automanejo da crise. 4. A utilizao de um dirio para o registro das crises deve ser encorajada, pois pode ser importante para o diagnstico e tambm para o automonitoramento das crises. 5. Tratamentos no farmacolgicos (acupuntura, tcnicas de relaxamento, biofeedback, psicoterapia) e homeopatia tambm tm sido considerados, porm s algumas dessas tcnicas tm evidncia de sua eficincia. 6. No tratamento farmacolgico, deve ser levado em considerao a eficcia, os efeitos adversos, a teraputica prvia e as contraindicaes, assim como a intensidade e frequncia das crises, a presena de sintomas e sinais associados e o tempo necessrio para que o medicamento atinja a eficcia mxima.

Recomendaes Especficas MIGRNEA SEM AURA Tratamento da crise leve


Nas crises fracas, recomendado tentar repouso em quarto escuro, evitar barulho e, se possvel, conciliar o sono. Medidas como o uso de bolsas de gelo e/ou compresso das artrias temporais podem ser teis. Nas crises fracas, que no cedem com as medidas gerais, sugere-se o uso de analgsicos comuns (cido acetilsaliclico, paracetamol, dipirona), anti-inflamatrios no esteroidais (naproxeno sdico, ibuprofeno, diclofenaco de sdio, cido tolfenmico e clonixinato de lisina). Alm disso, recomenda-se o uso de metoclopramida ou domperidona quando sintomas de nusea ou vmito esto associados. Essas drogas podem ser usadas 30 minutos antes dos medicamentos propostos para a dor, mesmo quando o paciente no apresenta nusea, para obterse efeito gastrocintico ou mesmo impedir a progresso da crise. A presena de intensa sedao ou histria prvia de distonia, ou outras manifestaes extrapiramidais, deve contraindicar o uso de metoclopramida. Associaes de frmacos, to frequentemente encontradas no comrcio, so desaconselhadas em virtude da somatria de possveis efeitos colaterais e das doses inadequadas habitualmente encontradas nessas formulaes. A seguir, esto apresentadas as medicaes mais usadas por via oral (Quadro 3).

Tratamento da crise moderada


Nas crises moderadas, fora a possibilidade do emprego de analgsicos e anti-inflamatrios, podem ser recomendados derivados ergticos (tartarato de ergotamina ou mesilato de dihidroergotamina) ou triptanos, salvaguardando as suas respectivas restries de uso. A escolha do triptano e sua via de administrao deve levar em considerao peculiaridades da crise, tais como: total do tempo necessrio para chegar ao auge da intensidade da dor e presena de nusea e/ou vmito. Exceto com o uso dos triptanos, o emprego de gastrocinticos e antiemticos sempre recomendado. O emprego de ergticos deve ser o mais precoce possvel, pois no tem

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efeito quando tardiamente usados. Os triptanos, por outro lado, podem ser utilizados em qualquer momento da crise. Na recorrncia frequente da cefaleia aps uso de triptano, recomendada a associao com AntiInflamatrios No Esteroides (AINES) (por exemplo, cido tolfenmico ou naproxeno sdico). Ver Quadro 4.

Tratamento da crise forte


Nas crises fortes recomenda-se o uso de triptanos, indometacina ou clorpromazina. O uso de dexametasona ou de haloperidol pode tambm ser recomendado. Na vigncia de recorrncia da cefaleia, aps uso de triptanos, deve-se associar AINES. Segue a relao das medicaes utilizadas nas crises fortes (Quadro 5).

MIGRNEA COM AURA


Antes do tratamento da migrnea com aura ser iniciado, dois pontos devem ser considerados:

1. Presena de fatores de risco para complicaes vasculares (hipertenso arterial, Diabetes Mellitus, dislipidemia, doena vascular perifrica ou coronariana, uso de anticoncepcionais orais e tabagismo associado) deve ser levada em considerao no tratamento abortivo das crises de migrnea, especialmente naquelas de migrnea com aura. 2. Drogas vasoconstritoras, como os ergotamnicos, o isometepteno e os triptanos, devem ser evitadas em algumas subformas da migrnea com aura, como na migrnea basilar, na migrnea hemiplgica e na migrnea com aura prolongada. Sua utilizao deve ser feita de forma judiciosa na presena dos fatores de risco supramencionados. No h consenso sobre o tratamento da aura migranosa. Na literatura mdica, so relatados resultados efetivos com domperidona (20-40mg VO) na fase premonitria. A nifedipina, frequentemente referida na literatura, demonstrou ser ineficaz no tratamento da aura migranosa, causando at mesmo piora da cefaleia. O tratamento da fase lgica, que geralmente ocorre posteriormente ocorrncia da aura, similar ao tratamento da migrnea sem aura.

Acompanhamento e profilaxia
Naqueles casos em que se identificar que a migrnea recorrente e leva a prejuzos na qualidade de vida das pessoas, deve-se pensar em fazer o acompanhamento ambulatorial, com consultas agendadas periodicamente, e iniciar a profilaxia das crises. Para isso, podem ser utilizadas drogas como o propranolol (40mg) ou amitriptilina (25mg), conforme avaliao mdica.

CEFALEIA TENSIONAL Tratamento da crise


Algumas crises leves de cefaleia tensional aliviam quando o paciente relaxa ou pratica algum exerccio fsico. As demais devem ser tratadas com analgsicos comuns ou anti-inflamatrios no esteroidais. Acombinao de paracetamol com cafena (1.000mg + 130mg, respectivamente) e ibuprofeno comcafena (400mg + 200mg, respectivamente) aumenta a eficcia das medicaes.

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Quadro 3 Analgsicos para o tratamento agudo das cefaleias de fraca intensidade Droga
cido acetilsaliclico Paracetamol Naproxeno sdico Ibuprofeno Diclofenaco de sdio Dipirona Anormalidad

Dose/Posologia
1.000mg VO repetir 2h a 4h aps s/n mximo/dia 500mg a 1.000mg VO repetir 2h a 4h aps s/n mximo/dia 3g 750mg a 1.250mg VO repetir 2h a 4h aps s/n - mximo/ dia1.650mg 600mg a 1.200mg VO repetir 2h a 4h aps s/n mximo/dia 1.200mg 50mg a 100mg VO repetir 2h a 4h aps s/n mximo/dia 200mg 500mg VO repetir 2h a 4h aps s/n mximo/dia 2g

Droga

Dose/Posologia eis causas acima.


Metoclopramida 10mg a 20mg VO ou domperidona 20mg VO Isometepteno 65mg + cafena 100mg +dipirona 300mg VO

Todos podem ser associados ou precedidos Outras opes

Fonte: (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CEFALIA, 2000).

Quadro 4 Analgsicos para o tratamento agudo das cefaleias de moderada intensidade Droga
cido acetilsaliclico* Sumatriptano Naratriptano Zolmitriptano Rizatriptano Triptanos

Dose/Posologia
1.000mg VO repetir 2h a 4h aps s/n mximo/dia 3g 50mg a 100mg VO, 20mg IN repetir em caso de recorrncia mximo dia 200mg 2,5mg VO repetir s/n mximo/dia 5mg 2,5mg a 5mg VO repetir s/n mximo/dia 7,5mg 5mg a 10mg disco dispersvel sobre lngua s/n mximo/dia 20mg Em caso de recorrncia frequente de cefaleia, associar cido tolfenmico 200mg ou naproxeno sdico 550mg VO

Fonte: (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CEFALIA, 2000).

*associar metoclopramida parenteral na vigncia de vmito. Quadro 5 Analgsicos para o tratamento agudo das cefaleias de forte intensidade Droga
Dipirona* Clonixinato de lisina* Sumatriptano Rizatriptano Zolmitriptano Indometacina*

Dose/Posologia
1.000mg IV diluda em SF 0,9% mximo/dia 2g 200mg IV diludo em 20ml de SF 0,9% mximo/dia 500mg 6mg SC ou 20mg IN, ou 50mg a 100mg VO 5mg a 10mg VO mg disco dispersvel sobre lngua 2,5mg a 5mg VO 100mg IR repetir 1h s/n - mximo/dia 200mg 0,1mg/kg a 0,7mg/kg IM ou IV diludo em SF 0,9%, repetir at trs vezes nas 24h (continua...)

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Clorpromazina

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(continuao)

Droga
Dexametasona* Haloperidol Triptanos

Dose/Posologia
4mg IV, repetir 12h a 24h s/n 5mg IM ou IV diludo em SF 0,9% Em caso de recorrncia frequente de cefaleia, associar cido tolfenmico 200mg ou naproxeno sdico 550mg VO

Fonte: (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CEFALIA, 2000).

* associar metoclopramida parenteral na vigncia de vmito. ATENO: O uso de analgsicos deve ser limitado a 3g de cido acetilsaliclico ou analgsico equivalente por dia e no mximo de trs vezes na semana (50g de cido acetilsaliclico ou equivalente por ms). J no caso de ergticos, 2mg a 4mg por dia, no mximo duas vezes na semana (8mg-10mg/semana), no intuito de prevenir o aparecimento da cefaleia crnica diria ou de manifestaes sistmicas dessas drogas (ergotismo, fibrose retroperitoneal, hemorragia gastrointestinal). A escolha do triptano deve levar em conta a presena de doenas associadas (hipertenso arterial sistmica, doena coronariana ou vasculopatias). O seu uso contraindicado nas 24h subsequentes ao uso do ergtico. O uso recorrente de analgsico pode levar ao desenvolvimento de cefaleia por abuso de medicao. Esse diagnstico deve sempre estar dentro dos diagnsticos diferenciais e quando realizado merece acompanhamento cuidadoso da equipe at que o paciente melhore e entenda a relao do abuso de medicao com a sua dor. Dar sempre preferncia aos medicamentos que esto disponveis na farmcia da UBS (ver Relao Nacional de Medicamentos Essenciais RENAME ou Relao Municipal de Medicamentos Essenciais REMUME), para a maior certeza de que o paciente ter acesso ao tratamento. Quadro 6 Medicamentos usados na crise de migrnea em crianas e adolescentes Droga
cido acetilsaliclico Clorpromazina Dexametasona Diazepam Diclofenaco potssio Diclofenaco sdico Dipirona Ibuprofeno Isometepteno (associao) Mesilato de dihidroergotamina

Dose/Posologia
7mg a 10mg/kg/dose at 6 doses/dia 2,5mg a 5mg/kg/dose at 4 doses 0,25mg/kg/dose 0,2mg a 0,3mg/kg/dose 0,5mg a 2mg/kg/dose at 3 doses/dia 0,3mg a 1mg/kg/dose at 3 doses/dia 6mg a 10mg/kg/dose < 6 anos: at 1g/dia; 6 a 12 anos: at 2g/dia e > 12 anos at 3g/dia 10mg a 20mg/kg/dose at 4 doses/dia 1 gota/kg/dose 0,02mg a 0,04mg/kg/dose at 3 doses/dia

Via
VO VO IV IV VO, IR VO, IR VO, IR, IM, IV VO VO VO (continua...)

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(continuao) Droga
Metoclopramida Naproxeno sdico Paracetamol Sumatriptano Sumatriptano (somente para adolescentes) Tartarato de ergotamina Zolmitriptano (somente para adolescentes)

Dose/Posologia
0,01mg a 0,02mg/kg/dose at 3 doses/dia 2,5mg a 5mg/kg/dose at 4 doses 10mg a 15mg/kg/dose at 6 doses/dia 3mg a 6mg/dose 10mg a 20mg/kg/dose at 4 doses/dia 0,04mg a 0,08mg/kg/dose at 3 doses/dia 2,5mg/dose

Via
VO, IM, IV, IR VO VO SC IN VO VO

Fonte: (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CEFALIA, 2000).

Encaminhamento Critrios para encaminhar ao servio de urgncia e de emergncia


O paciente deve ser encaminhado a um servio de urgncia e de emergncia diante das seguintes situaes ou suspeitas: a. Hipertenso intracraniana: a cefaleia pode ser descrita como opresso ou pulstil, contnua e persistente. b. Tumor: geralmente a dor constante e tem piora progressiva, acompanhada de sinais focais progressivos, que se traduzem por alterao durante o exame neurolgico; pode ser pulstil ou surda. c. Meningite ou meningismo por trauma ou hemorragia: a cefaleia apresenta-se de forma intensa, universal e acompanhada por sinais de irritao menngea (rigidez da nuca, sinal de Brudzinskipositivo, sinal de Kerning positivo), febre e sinais de toxemia, nos casos de meningite infecciosa (vrus e bactrias). d. Cefeleia de forte intensidade que no cessa com o uso de analgsicos administrados na prpria UBS. e. Cefaleia que apresente sinais de alerta (ver Quadro 1).

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Figura 4 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes que procuram o atendimento devido a quadro de cefaleia
Paciente com queixa de cefaleia

Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.

2.3 CRISE EPILPTICA E EPILEPSIA


A epilepsia uma doena muito comum, ocorrendo entre 0,5% a 1% da populao mundial. Dados brasileiros indicam prevalncia de 1,8%. Isso significa um total aproximado de 3 milhes de pacientes no Pas. Soma-se a isso incidncia estimada (para pases em desenvolvimento) de 100/100.000 pessoas/ ano com epilepsia o que significa 150.000 novos casos por ano. No h distino de raa, sexo ou condio social. Existe distribuio bimodal da incidncia, estando mais alta nas duas primeiras dcadas e no final da vida.

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O no tratamento e o tratamento inadequado da epilepsia so muito significativos no nosso Pas, sendo estimado em aproximadamente 50%-70% do total de pacientes. Obviamente uma doena to prevalente no tem como ser diagnosticada e tratada somente pelo especialista. absolutamente necessrio que haja o suporte de toda a rede de ateno primria para diminuir a lacuna de tratamento.

A crise epilptica
Uma crise epilptica um evento paroxstico causado por descargas anormais, excessivas e hipersincrnicas de um agregado de neurnios do sistema nervoso central (SNC), podendo ter vrias manifestaes, desde uma atividade convulsiva dramtica at fenmenos da experincia no facilmente discernveis por um observador. De 5%-10% da populao apresentar pelo menos uma crise epilptica, sendo as maiores as incidncias verificadas no incio da infncia e na idade adulta avanada.

Classificao das crises


O elemento fundamental para o diagnstico da epilepsia o fenmeno ictal, ou seja, a crise epilptica. importante que se diferencie a crise da doena epilepsia ou sndrome epilptica. Para a classificao da doena epilepsia, devemos considerar diversos outros elementos alm dos tipos de crises, tais como: idade de incio, alteraes no desenvolvimento neuromotor, alteraes no exame neurolgico, achados do eletroencefalograma e de neuroimagem etc. O Quadro 7 abaixo sumariza a classificao das crises epilticas, considerando as propostas da International League Against Epilepsy (Ilae). Quadro 7 Classificao de crises
I CRISES PARCIAIS (crises que tm origem localizada) A. Crises parciais simples (sem prejuzo da conscincia) 1. Com sintomas motores 2. Com sintomas somatosensoriais ou sensoriais especiais 3. Com sintomas autonmicos 4. Com sintomas psquicos B. Crises parciais complexas (com alterao da conscincia) 1. Comeando como parcial simples e progredindo com perda de conscincia a. Sem outras manifestaes b. Com manifestaes descritas em A.1.4 c. com automatismos 2. Com alterao da conscincia desde o incio a. Sem outras manifestaes b. Com manifestaes descritas em A.1.4 c. Com automatismos C. Crises parciais secundariamente generalizadas (continua...)

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(continuao) III CRISES GENERALIZADAS a. Crises de ausncia b. Crises mioclnicas c. Crises clnicas d. Crises tnicas e. Crises tonicoclnicas f. Crises atnicas III CRISES EPILPTICAS NO CLASSIFICADAS (dados incompletos ou inadequados)
Fonte: (COMMISSION ON THE CLASSIFICATION AND TERMINOLOGY OF THE INTERNATIONAL LEAGUE AGAINSTEPILEPSY, 1981, adaptado).

Causas das crises epilpticas


As crises epilpticas resultam de um desvio do equilbrio normal entre excitao e inibio no sistema nervoso central (SNC). Tendo em vista as numerosas propriedades que controlam a estabilidade neuronal, no causa surpresa o fato de existirem muitas formas diferentes de perturbar esse equilbrio normal e, portanto, muitas causas diferentes para as crises epilticas. Quadro 8 Causas de crises epilpticas segundo a idade
Hipxia e isquemia perinatais. Hemorragia e traumatismos cranianos. Infeco aguda do SNC. Distrbios metablicos (hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, deficincia de piridoxina). Abstinncia de drogas. Distrbios de desenvolvimento. Distrbios genticos. Convulses febris. Distrbios genticos (sndromes metablicas, degenerativas, de epilepsia primria). Infeco do SNC. Distrbios do desenvolvimento. Traumatismo. Idiopticas. Traumatismo. Distrbios genticos. Infeco do SNC. Tumor cerebral. Uso de drogas. Idiopticas. Traumatismo. Abstinncia do lcool. Uso de drogas. Tumor cerebral. Idiopticas. Doena cerebrovascular. Tumor cerebral. Abstinncia do lcool. Distrbios metablicos (uremia, insuficincia heptica, anormalidades eletrolticas, hipoglicemia). Doena de Alzheimer e outras neurodegenerativas. Idiopticas.

RECM-NASCIDOS (< 1 MS)

LACTENTES E CRIANAS (> 1 MS A < 12 ANOS)

ADOLESCENTES (12-18 ANOS)

ADULTOS JOVENS (18-35 ANOS)

ADULTOS MAIS VELHOS (> 35 ANOS)

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Fonte: (HIGA; ATALLAH, 2004; HAUSER, 1992; LOWENSTEIN, 2006).

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Quadro 9 Frmacos que podem causar crises epilpticas


ANTIMICROBIANOS/ANTIVIRAIS Betalactmicos e afins Quinolonas Aciclovir Isoniazida Ganciclovir ANESTSICOS E ANALGSICOS Meperidina Tramadol Anestsicos locais IMUNOMODULADORES Ciclosporina OKT3 (anticorpos monoclonais contra Tcell) Tacrolimus Interferons PSICOTRPICOS Antidepressivos Antipsicticos Ltio
Fonte: (HIGA; ATALLAH, 2004).

CONTRASTES RADIOLGICOS E TEOFILINA

ABSTINNCIA DE SEDATIVOS E HIPNTICOS lcool Barbitricos Benzodiazepnicos DROGAS QUE INDUZEM DEPENDNCIA Anfetaminas Cocana Fenciclidina Metilfenidato

FLUMAZENIL

Diagnstico
O diagnstico de pacientes com crises epilpticas pode ser um grande desafio, mesmo para clnicos muito experientes. Algumas particularidades podem tornar o diagnstico especialmente difcil: a. Raramente possvel surpreender ou reproduzir os sinais/sintomas em consulta, sendo a avaliao clnica feita no perodo intercrtico. b. A anamnese e o exame fsico geral e neurolgico so frequentemente a base do diagnstico, mas fornecem informaes pouco especficas. c. A ocorrncia frequente de alterao de conscincia limita a descrio dos sintomas pelo paciente. d. Os exames complementares para avaliao intercrtica so de baixa sensibilidade, especificidade e geralmente no esto disponveis para as equipes da ateno primria. e. O registro de um evento habitualmente limitado pela baixa frequncia do fenmeno e o custo das avaliaes. muito grande o nmero de doenas que podem imitar a epilepsia, tornando impossvel a discusso de todas elas. O objetivo aqui ser apresentar e discutir apenas os principais diagnsticos diferenciais.

Anamnese e exame fsico


O detalhamento da semiologia das crises o primeiro e decisivo passo no estabelecimento da estratgia inicial de investigao complementar. Deve-se obter a histria clnica do paciente e de um acompanhante, que j tenha presenciado as crises, processo que exige tempo, pacincia e habilidade. O detalhamento da aura o ponto-chave nesta fase.

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ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica Dicas teis:
a. Quando a crise evolui para generalizao motora, o evento motor , naturalmente, muito mais impactante para o paciente e observadores do que as alteraes (sinais ou sintomas) ocorridas imediatamente antes. Deve-se explicitar essa situao em consulta. b. Relembrar detalhadamente algum episdio ictal recente. c. Supor que uma crise ir ocorrer durante a consulta, perguntando se teria tempo de avisar o evento e o que sentiria. d. Apresentar, inicialmente, perguntas mais gerais. Em um segundo momento realizar perguntas mais direcionadas, sugerindo sintomas. O Quadro 10 lista informaes que devem ser lembradas na obteno da histria. O exame fsico geral deve incluir pesquisa de sinais de infeco ou enfermidade sistmica. Deve-se tambm perguntar sobre histrias de traumatismo craniano e uso de lcool e/ou drogas ilcitas. A ausculta cardaca e das artrias cartidas pode evidenciar anormalidade que predisponha a doena vascular cerebral. Todos os pacientes com quadro epilptico necessitam de exame neurolgico completo, incluindo a avaliao do estado mental. Veja o anexo Rotina do exame neurolgico, no final deste Caderno. Quadro 10 Informaes importantes da histria clnica Fatores precipitantes e predisponentes:
Posio e movimento (deitado, sentado, em p, movimento da cabea, tosse, defecar, urinar etc.). Medo, dor, perodo ps-prandial. Luzes piscando, leitura etc. Questes sobre o prdomo (aura): Mal-estar abdominal ascendente, medo, delrios e alucinaes, dj vu. Tontura, sudorese fria, escurecimento visual. Palpitaes. Dor no pescoo ou ombros. Questes sobre a crise: Estereotipia. Tempo mdio de durao da crise e do perodo de perda de conscincia. Se h queda, como acontece; leses secundrias. Fatores precipitantes e predisponentes: Mudana de cor da pele, padro respiratrio. Movimentao anormal (se possvel, solicitar que o acompanhante tente reproduzir os movimentos), nvel de conscincia durante os movimentos. Liberao de esfncteres, mordedura de lngua. Questes sobre o ps-ictal: Tempo de reorientao, dificuldade especfica de linguagem. Agitao, agressividade, confuso. (continua...)

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(continuao) Antecedentes: Ocorrncia isolada das manifestaes do prdomo. Doenas conhecidas e uso de medicaes. Histria familiar de desmaios, doenas neurolgicas e cardiovasculares. Doenas metablicas. Uso de lcool e drogas. Depresso e ansiedade.
Fonte: (LOWENSTEIN, 2006).

Tratamento
Considera-se tradicionalmente que as drogas antiepilpticas tm efeito exclusivamente sintomtico, no interferindo com a evoluo natural da doena. Sendo assim, o objetivo geral do tratamento medicamentoso da epilepsia deve ser o controle completo das crises, mantendo os efeitos colaterais em um nvel tolervel. Nos ltimos anos, houve aumento significativo no nmero de drogas antiepilpticas (DAE) disponveis. O Quadro 11 lista as DAE convencionais e as novas disponveis no Brasil, assim como as doses mdias de tratamento. Isso tem possibilitado melhor individualizao do tratamento, principalmente se considerada a melhor tolerabilidade e segurana das novas drogas. No houve, no entanto, aumento de eficcia, que se mantm em aproximadamente 65% dos pacientes obtendo remisso completa das crises. No Quadro 12, podem-se observar as principais indicaes de cada uma dessas medicaes. Quadro 11 Drogas antiepilpticas (DAE) Drogas convencionais
FENOBARBITAL Dose mdia diria (mg) 50-150 Apresentao da droga 50mg 100mg/cp 100mg/cp ou 250/5ml inj Principais efeitos colaterais Sedao, ataxia, confuso, tontura, reduo da libido, depresso, exantema Tontura, diplopia, ataxia, incoordenao, confuso, hiperplasia gengival, linfadenopatia, hirsutismo, osteomalacia, feies grosseiras e exantema Ataxia, tontura, diplopia, vertigem, anemia aplstica, leucopenia, irritao gastrointestinal, hepatotoxidade e hiponatremia. Nusea, vmito, diarreia, dor abdominal, constipao, anorexia ou aumento do apetite, sedao, ataxia, cefaleia, diplopia, disartria, incoordenao motora, nistagmo, depresso, agressividade, hiperatividade, trombocitopenia, hematoma, hemorragia, linfocitose relativa, leucopenia, hepatotoxicidade. Sonolncia, hipotonia muscular, amnsia antergrada (descrita essencialmente com os benzodiazepnicos injetveis), sensao de embriagamento, fadiga, cefaleia, vertigens, constipao, rash e prurido. (continua...)

FENITONA

250-400

CARBAMAZEPINA

600-1.800

200mg 400mg/cp

VALPROATO

500-2.500

250mg/cp

CLOBAZAN

20-60

10mg 20mg/cp

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(continuao)

Drogas convencionais

Dose mdia diria (mg)

Apresentao da droga

Principais efeitos colaterais Sonolncia excessiva diurna, piora da coordenao motora fina, piora da memria (amnsia antergrada), tontura, zumbidos, aumento do risco de quedas, reao paradoxal, indiferena afetiva a eventos da vida, em idosos: maior risco de interao medicamentosa, piora dos desempenhos psicomotor e cognitivo (reversvel), quedas, risco de dependncia. Parestesias, particularmente pontadas nas extremidades, disfuno auditiva ou zumbido, perda do apetite, alteraes do paladar e distrbios gastrintestinais, tais como nusea, vmito e diarreia; poliria, e casos isolados de sonolncia e confuso. Acidose metablica e desequilbrio eletroltico podem ocorrer.

CLONAZEPAN

2-6

0,5mg e 2mg

ACETAZOLAMIDA

250-1.500

250mg

Drogas novas

Dose mdia diria (mg) 100-400 25mg, 50mg e 100mg Reaes dermatolgicas, sndrome de Stevens-Johnson (SJS), necrlise epidrmica txica tm sido relatados. A suspenso abrupta pode provocar crises de rebote. Sonolncia (em 24% dos pacientes), tonturas (em 20,3%) e ataxia (em 17,4%),principalmente no incio do tratamento. Sonolncia, tontura, nervosismo, ataxia, fadiga, distrbios da fala, alteraes do raciocnio, alteraes da viso, dificuldade de memorizao, confuso mental, parestesia, diplopia, anorexia, nistagmo, nusea, perda de peso, distrbios de linguagem, distrbios da concentrao/ateno, depresso, dor abdominal, astenia e alteraes do humor. Principais efeitos colaterais Cansao; ocasionais: vertigens, sonolncia, cefaleia, distrbios da memria/concentrao, ataxia, tremores, parestesia, distrbios visuais, distrbios do sono; raras: labilidade emocional, zumbido, depresso e ansiedade.

LAMOTRIGINA

GABAPENTINA

900-3.000

300mg e 400mg

TOPIRAMATO

100-300

25mg, 50mg e 100mg

Drogas convencionais

Dose mdia diria (mg)

Apresentao da droga

OXICARBAZEPINA

1.200-2.400

300mg e 600mg

Fonte: (RAMARATNAM; BAKER; GOLDSTEIN, 2005; HIGA; ATALLAH, 2004; ASSOCIAO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA, 2008, adaptado).

Quadro 12 Principais indicaes DAE Tipo de Crise Drogas de Primeia Escolha Drogas de Segunda Escolha
LAMOTRIGINA OXICARBAZEPINA TOPIRAMATO VALPROATO FENOBARBITAL GABAPENTINA (continua...)

PARCIAL SIMPLES PARCIAL COMPLEXA

CARBAMAZEPINA FENITONA

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(continuao)

Tipo de Crise

Drogas de Primeia Escolha


VALPROATO LAMOTRIGINA

Drogas de Segunda Escolha


FENITONA FENOBARBITAL TOPIRAMATO CARBAMAZEPINA OXICARBAZEPINA LAMOTRIGINA CLONAZEPAN TOPIRAMATO LAMOTRIGINA TOPIRAMATO FENOBARBITAL LAMOTRIGINA TOPIRAMATO CLONAZEPAN

GENERALIZADA TONICOCLNICA

GENERALIZADA DE AUSNCIA

VALPROATO ETHOSUXIMIDE

GENERALIZADA MIOCLNICA

VALPROATO CLONAZEPAN

GENERALIZADA TNICA/ATNICA

VALPROATO

Fonte: (RAMARATNAM; BAKER; GOLDSTEIN, 2005; HIGA; ATALLAH, 2004; ASSOCIAO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA, 2008, adaptado).

ATENO: dar sempre preferncia aos medicamentos que esto disponveis na farmcia da UBS (ver Rename ou Remume), para a maior certeza de que o paciente ter acesso ao tratamento. No existe um esquema nico de uso de DAE universalmente aceito. Alguns princpios gerais devem, entretanto, orientar o tratamento: a. Antes de tudo, deve-se ter a confirmao do diagnstico. O que na prtica pode ser difcil, j que o paciente se apresenta em consulta no perodo intercrtico, ficando o diagnstico por vezes baseado exclusivamente na descrio clnica do prprio paciente/acompanhante. b. Habitualmente no se inicia a medicao aps uma primeira crise, j que 27%-84% desses pacientes nunca tero uma segunda crise; no entanto, na dependncia dos resultados do EEG e dos exames de neuroimagem, assim como de aspectos sociais individuais, pode-se decidir pelo incio da teraputica aps uma crise nica. c. Discutir cuidadosamente com o paciente todos os aspectos diagnsticos, elaborando um plano de curto, de mdio e de longo prazo, fundamental para se obter boa adeso ao tratamento. d. Iniciar o tratamento preferencialmente com as drogas convencionais. e. A droga deve ser individualizada para o(s) tipo(s) de crises do paciente (Quadro 12). f. Individualizar o tratamento. Por exemplo: evitar fenitona em mulheres jovens por causa dos efeitos cosmticos; evitar cido valproico em indivduos obesos etc. g. Iniciar com doses baixas e aumentar lentamente a dosagem at se alcanar a dose mnima eficaz. h. Caso no haja controle das crises, aumentar a dosagem at a dose mxima tolerada (ocorrncia de efeitos colaterais intolerveis) antes de se tentar a troca da medicao. i. Dar sempre preferncia monoterapia. j. A combinao de drogas antiepilpticas difcil, devido complexidade da sua farmacocintica

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e farmacodinmica cuidado. k. Cuidado com a retirada abrupta de medicaes. Figura 5 Fluxograma e algoritmo que abordam o atendimento com classificao de risco/ vulnerabilidade do paciente com epilepsia ou em crise

Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.

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Quadro 13 Condutas na crise epilptica


PACIENTE ADULTO COM CRISE EPILPTICA 0 minuto

Fazer o diagnstico observando as manifestaes da crise, tempo de durao e/ou rebaixamento do nvel de conscincia entre as crises. Realizar medidas gerais especficas, incluindo farmacoterapia geral (tiamina, glicose e antipirtico): Adequao de vias areas. Oxigenao. Sinais vitais. Acesso venoso. Avaliao da glicemia. Administrar tiamina 100mg EV na suspeita de deficincia e SG 50% 5ml EV na suspeita de hipoglicemia. Coleta de histria. Considerar encaminhamento (ver fluxograma de atendimento com classificao de risco) para solicitao de exames laboratoriais* que podero ser realizados em um servio de urgncia. *Exames laboratoriais que podem ser solicitados: hemograma; gasometria; eletrlitos (Na+, K+, Ca2+, Mg2+); ureia, creatinina; glicemia; provas de funo renal e heptica; EAS; triagem toxicolgica; nvel srico anticonvulsivantes.
5 a 25 minutos

Farmacoterapia especfica, iniciar diazepan EV (0,1mg a 0,2mg/kg), dose mxima de 20mg (duas ampolas de 2ml com 5mg/ml). Se a crise no remitir iniciar fenitona EV 20mg/kg, no mximo 50mg/min (ampola de 5ml com 50mg/ ml), controlando-se a PA e o ECG (quando houver disponvel na APS) durante a administrao (diluir em soluo salina). Se necessrio, fazer um ataque adicional de 5mg/kg e, se novamente necessrio, mais 5mg/kg. Dose mxima de 30mg/kg. No iniciar dose de manuteno antes de decorridas 18 a 24 horas aps aplicao da dose de ataque.
25 a 60 minutos

Chamar Servio Mvel de Urgncia se a crise epilptica persistir e considerar a intubao (se houver disponibilidade de material) antes de fenobarbital EV 20mg/kg, mximo de 100mg/min (ampola de 1ml com 200mg/ml).
Fonte: (HIGA; ATALLAH, 2004, adaptado).

Encaminhar o paciente para o pronto-socorro:


1. Quando houver suspeita de infeco do SNC: as ocorrncias de crises epilpticas com febre devem sempre ser consideradas meningites ou encefalites at a excluso devido ao risco de sria morbimortalidade se essas condies no forem tratadas. 2. Pacientes que no retornam funo normal aps as crises epilpticas: devem ser hospitalizados (mais de 30 minutos aps a crise epilptica sem melhora progressiva).

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3. Quando um sbito e curto perodo de atividades epilpticas ocorrer: pacientes sem epilepsia que apresentarem mais de uma crise generaliza em um nico dia devem ser hospitalizados,

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bem como aqueles pacientes epilpticos que apresentarem perodo sbito e curto de crises. Interrogue, nesses ltimos casos, se h baixo nvel de drogas antiepilpticas. Encaminhar o paciente ao neurologista: 1. Se os efeitos colaterais das drogas antiepilpticas persistirem. 2. Se as crises epilpticas persistirem apesar do uso correto da medicao. 3. Antes da introduo de uma segunda droga antiepilptica ao tratamento, caso o mdico da APS no tenha experincia no manejo dessas drogas. De qualquer forma, o mdico da APS deve sempre estar atento ao fluxo de referncia e contrarreferncia desses pacientes, para que no haja problemas no acompanhamento deles. Assim, nos lugares que existam dificuldades de agendamento com o mdico especialista, o mdico assistente dever procurar ter maior destreza em manejar drogas antiepilticas e assim no retardar a introduo de um novo medicamento, quando necessrio. Uma pessoa pode ter crises epilpticas com sintomas inesperados e pouco usuais ao invz de crises tonicoclnicas generalizadas. Referir tambm a um neurologista quando o diagnstico est em questo ou se a patologia cerebral aguda suspeita.

2.4 DESCOMPENSAO DO DIABETES MELLITUS: HIPOGLICEMIA E HIPERGLICEMIA


O objetivo deste captulo oferecer subsdios aos profissionais de sade da Ateno Primria para intervirem precocemente e ajudarem os usurios no manejo nas complicaes agudas do Diabetes Mellitus (DM), de modo a evitar consequncias mais graves para eles. Essas complicaes podem ocorrer a qualquer momento da vida das pessoas que tm diabetes e, embora possam ser perigosas, quase sempre so prevenveis e usualmente tratveis. Aprender a perceber os primeiros sinais, saber confirmar o diagnstico e tomar as providncias cabveis so condies necessrias para que os usurios e suas famlias vivam de forma autnoma.

Complicaes agudas do diabetes


Alcanar a estabilidade no controle clnico e metablico do DM um desafio, tendo em vista a complexidade dos fatores que interveem nesse processo. Porm, este controle deve ser uma busca desde o diagnstico, pois a gnese de complicaes micro e macrovasculares tambm precoce. Alm de informaes sobre mudanas na alimentao, na prtica de exerccios fsicos, uso de medicamentos e manejo de insumos necessrios ao tratamento, a equipe de Sade da Famlia tambm precisa entender o conceito que o usurio e sua famlia tm sobre a doena e quais so as informaes necessrias para que ele consiga assumir a autonomia e a corresponsabilidade nas decises dirias referentes ao autocuidado, adaptadas sua realidade socioeconmica e cultural. A parceria efetiva entre o indivduo acometido, seus familiares e os membros das equipes de sade essencial, tanto para evitar o desenvolvimento de complicaes crnicas quanto agudas. As complicaes agudas do diabetes podem ocorrer na rua, na escola ou no trabalho, de modo que portar cartes de identificao com informaes sobre o tipo de diabetes, tratamento utilizado (medicamentos orais e insulina) e os contatos de familiares/responsveis e do mdico/unidade de sade de referncia uma medida de segurana aos pacientes, a ser recomendada e incentivada sempre.

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O acesso s informaes possvel por intermdio de diversos meios: livros, TV ou internet, mas na vivncia de um episdio crtico que a reflexo conjunta com a equipe de sade, sobre as causas e como prevenir-se, construir as bases de uma aprendizagem significativa que conduzir to almejada autonomia. preciso ter em mente tambm que, muitas vezes, o atendimento ao caso de urgncia a oportunidade de estabelecer um vnculo com o usurio e sua famlia. Ao buscar a unidade, o usurio precisa se sentir bem acolhido, mesmo que seu caso seja classificado como no urgente, visando ao seu retorno e incluso em um projeto teraputico que venha a impedir novas complicaes. O manejo do diabetes deve ser feito dentro de uma rede de ateno sade, sendo que a equipe de Ateno Primria Sade (APS) deve ter conhecimento dos fluxos para o encaminhamento para os outros nveis de ateno quando necessrio. Reconhecer os sinais de gravidade, acolher o paciente de forma qualificada e resolutiva, dando o suporte tcnico e emocional, acessando outros servios da rede de acordo com a gravidade do caso, o que se espera das equipes de APS.

Hipoglicemia
Do ponto de vista bioqumico, o termo refere-se glicose plasmtica < 60mg/dl. Os sintomas clnicos, entretanto, usualmente ocorrem quando a glicose plasmtica < 50mg/dl, podendo esse limiar ser mais alto, para aqueles pacientes cujas mdias de glicemias so elevadas, ou mais baixo (< 40-30mg/dl), para aqueles que fazem tratamento intensivo e esto acostumados a glicemias mais baixas. No h estudos conclusivos sobre quais valores de glicemia ou frequncia de casos esto relacionados a sequelas, porm estes casos parecem estar relacionados com casos graves, com convulses, alta frequncia e incio precoce. Entre os fatores de risco para a hipoglicemia esto o uso de altas doses de insulina, histria prvia, nveis menores de hemoglobina glicada, maior durao da doena e sexo masculino. Todos os pacientes devem aprender a reconhecer os sintomas e os sinais de hipoglicemia. Ensinlas, portanto, mandatrio para que assim diminua a sua vulnerabilidade aos quadros graves (alterao de conscincia ou do comportamento, convulses). Alm disso, todo paciente diabtico, principalmente crianas e especialmente as com histrico de hipoglicemia, devem dispor de uma fonte de carboidrato de absoro rpida para consumo imediato. noite possvel ocorrer casos graves, uma vez que a glicemia diminui s 3h-4h da manh, quando o paciente est dormindo e no percebe os sintomas. As crianas que dormem cedo (19h) e, erroneamente, no so acordadas para a ltima refeio, so as mais sujeitas hipoglicemia noturna, a depender do esquema insulnico que usa. A suspeita deve ser levantada em casos de sono perturbado, sudorese noturna, cefaleias matinais, dificuldades de despertar ou convulses. fundamental informar aos pais sobre a ao dos efeitos dos hormnios contrarreguladores, que diminui a probabilidade de morte noturna por hipoglicemia, e sobre a necessidade de realizar o teste de glicemia capilar na criana naquele horrio. As alteraes hormonais da puberdade e a necessidade de autoafirmao tpica da pr-adolescncia e da adolescncia podem prejudicar a estabilidade do controle metablico, anteriormente obtido pela proteo dos responsveis. As dificuldades de assumir a doena e de se cuidar colocam em risco os usurios, principalmente quando no contam para os colegas sobre o diabetes. Nesse caso, a parceria com a famlia e a escola fundamental. Muitos idosos moram sozinhos e aqueles mais frgeis so especialmente vulnerveis hipoglicemia

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pelo uso de hipoglicemiantes orais ou insulina, o que aumenta o risco de quedas e fraturas sseas. Uma

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apresentao atpica da hipoglicemia, no especfica dos idosos, consiste em hemiplegia, tipicamente ao acordar, que pode ser corrigida em minutos com glicose ou, menos frequentemente, demorar muitas horas para ser revertido. Nessa faixa etria, contudo, pode ser confundido com ataque isqumico transitrio. Incentiv-los a tambm criar e manter uma rede de apoio entre parentes, vizinhos e amigos uma forma de checar se tudo vai bem por meio de telefonemas e visitas. Comparado com outras formas de coma de origem no traumtica, o prognstico de um episdio grave de hipoglicemia excelente, pois raramente leva injria cerebral ou morte. Usualmente, quanto mais prolongado o episdio, maiores os riscos de consequncias negativas, mas a esperana nunca deve ser perdida diante de um quadro prolongado de coma hipoglicmico. A recuperao completa pode ocorrer em at 72 horas, e aqueles que apresentam sequelas geralmente tomaram doses macias e suicidas de insulina. A hospitalizao necessria para manter a infuso de glicose, monitorar a glicemia e o potssio, alm de realizar exames para excluir outras causas de coma. Os problemas relacionados hipoglicemia so muitos, contudo, dependem das circunstncias do episdio. Ocorrendo na conduo de veculos, por exemplo, pode haver acidentes graves, afetando terceiros. Em crianas diabticas, quando existe a presena de deficit de ateno/concentrao, a hipoglicemia leve recorrente deve ser considerada, pesquisada e evitada. Quando possvel, uma alternativa a aplicao de glucagon intramuscular (0,5mg para os menores de 8 anos e 1mg para os demais), que pode ser feita antes da ida ao hospital. Trata-se, porm, de um hormnio caro, no disponvel na Rename, sua apresentao um p liofilizado que deve ser misturado ao diluente antes da aplicao e necessita de prvia instruo aos pais, responsveis ou acompanhantes.

Causas, sinais/sintomas e manejo da hipoglicemia:


Na unidade de sade: Sinais e Sintomas Conduta

Hipoglicemia leve: fome, tremor, nervosismo, Tabletes de glicose (15g), 150ml de suco de laranansiedade, palidez, sudorese, taquicadia, dficit ja ou refrigerante comum, uma colher de sopa de acar ou mel. cognitivo leve. Reavaliar o manejo. Hipoglicemia moderada grave: cefaleia, dor Tabletes de glicose ou acar (30g). abdominal, viso turva, agressividade, confuso, Glucagon intramuscular (0,5mg para os menores de 8 anos e 1mg para os demais). tonturas, dificuldade pra falar. Chamar o servio de atendimento mvel de urgncia. Marcar o retorno aps alta e reavaliar o manejo.

Hiperglicemia
A hiperglicemia grave , em geral, causada por deficincia absoluta de insulina, como nos casos de abertura do quadro ou de suspenso do tratamento insulnico nos casos de diabetes tipo 1 ou por deficincia relativa dela, como nos casos precipitados por infeco ou outros problemas de sade (infarto do miocrdio IAM, e acidente vascular enceflico AVE).

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Se no for diagnosticada oportunamente e tratada adequadamente, pode evoluir para quadros graves de cetoacidose (DM 1 ou 2) ou hiperosmolaridade no cettica (DM 2), que necessitam de internao em unidades de emergncia e/ou de terapia intensiva. A histria clnica do paciente fundamental para o manejo do diabetes. A longitudinalidade do cuidado, caracterstica da APS, auxilia tanto no diagnstico quanto no diagnstico diferencial da hiperglicemia grave. Registrar e mesmo saber quanto ao uso de frmacos, histria de consumo de bebidas alcolicas, adeso ao tratamento proposto, patologias associadas do usurio so informaes importantes. A cetoacidose pode ser a forma de abertura do quadro de diabetes tipo 1 em crianas e adolescentes e, at que se ajuste adequadamente dose de insulina, eles ficam vulnerveis s descompensaes. Para os adolescentes, a cetoacidose pode ser um problema recorrente, provocado por baixa adeso terapia insulnica, infeco, irregularidades na conduo da dieta, estresse, uso de lcool ou problemas psicolgicos. A abordagem familiar fundamental para entender sua estrutura e a dinmica dos relacionamentos. Os estados infecciosos so as etiologias mais comuns relacionadas cetoacidose e ao estado hiperglicmico hiperosmolar, mas necessrio observar outros fatores importantes como trauma, uso de glicocorticoides, acidente vascular cerebral, uso de antipsicticos atpicos (clozapina, risperidona), uso de drogas ilcitas (cocana), IAM, uso excessivo de lcool. Os idosos frgeis, sabidamente diabticos ou no, com mecanismos de sede prejudicados e que recebam cuidados inadequados, ou aqueles vtimas de doenas graves como IAM ou AVE, desidratam facilmente, podendo evoluir para um quadro de hiperglicemia grave (> 600mg/dl), no cettica (porque possuem reserva insulnica) e ter alterao da conscincia, sendo necessria a internao hospitalar. Um dos erros mais comuns feito pelos portadores de diabetes deixar de usar insulina quando esto doentes. Embora inapetente e ingerindo menos comida, a insulina pode estar sendo menos efetiva. preciso usar mais, e no menos insulina nessas ocasies. Algumas regras so bsicas para a preveno de complicaes hiperglicmicas e devem sempre ser orientadas ao usurio e famlia: 1. Ter uma rotina de monitoramento da glicemia capilar e cumpri-la. 2. Entender como o equilbrio entre a insulinizao, ingesta alimentar, atividade fsica, estresse, uso de glicocorticoides ou diurticos, cirurgias e outras doenas agudas, sobretudo as infectocontagiosas, afetam o controle glicmico. 3. No deixar de usar insulina nos dias de doena (resfriado, diarreia e vmitos, por exemplo), mesmo que no queira comer. 4. No caso de alguma das situaes acima, testar a glicemia capilar de 4h/4h. 5. Se possvel, pesquisar a cetonria, se a glicemia permanecer alta (> 250mg/dl) em testes consecutivos. 6. De acordo com o resultado da glicemia/cetonria, sero necessrias doses extras de insulina

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regular, conforme o esquema preconizado pelo mdico assistente. 7. Beber um copo de gua de h/h. 8. Procurar uma unidade de sade mais prxima se: Precisar de duas doses extras de insulina regular em 24h. Se a glicemia capilar se mantiver acima de 400mg/dl por 12h. Se houver febre alta, vmitos ou diarreia e o usurio no conseguir ingerir nem lquidos.

9. Procurar uma unidade de emergncia se houver: Vmitos, fraqueza muscular, dor abdominal, sinais de desidratao (boca seca e olhos encovados), respirao difcil (taquipneia ou respirao de Kussmaul, consequentes acidose), hipotenso, hlito cetnico e alterao do estado mental.

O diagnstico de cetoacidose e estado hiperglicmico hiperosmolar, a definio do grau de gravidade e a monitorizao do tratamento requerem a realizao de exames laboratoriais, que geralmenteno esto disponveis nas UBS. Assim, na suspeita clnica desse diagnstico (critrios clnicos acima), se o doente procurar a UBS, a remoo dever ser providenciada com urgncia.

Suspeita clnica de cetoacidose ou estado hiperglicmico hiperosmolar:


Quadro clnico que uma evoluo lenta e progressiva dos sinais e sintomas do diabetes, com polidipsia, vmitos, perda de peso, sonolncia, torpor, que finalmente pode levar ao coma. No exame fsico h desidratao com pele seca e fria, lngua seca, olhos encovados, fcies hiperemiada, agitao, pulso rpido, hiperpneia e respirao de Kussmaul nos casos mais graves de cetoacidose. Pode haver presena de dor abdominal, podendo-se observar defesa muscular abdominal, provocada pela desidratao, que dificulta o deslizamento dos folhetos da pleura e peritnio.

Observao importante:
Enquanto a remoo providenciada, a hidratao venosa com SF 0,9% (1.000ml na 1 hora e 500ml/hora at atingir uma boa diurese) deve ser iniciada. O mdico assistente dever estar atento para as condies cardiovasculares do paciente e contabilizar o total da soluo fisiolgica infundida at o momento da chegada do servio de remoo para que essa informao conste no formulrio de referncia. Para crianas, o clculo de hidratao 10ml-20ml/kg na primeira hora, que dever ser mantido at que a glicemia atinja em torno de 250mg/dl.

ATENO: nas primeiras horas, a queda da glicemia capilar no deve ultrapassar 50mg/dl/hora a fim de evitar o risco de edema cerebral.

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Figura 6 Causas, sinais/sintomas e manejo da hiperglicemia

Fonte: (BRASIL, 2006; DUNCAN, 2004).

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Figura 7 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabiliade dos pacientes diabticos que procuram atendimento por demanda espontnea
Paciente diabtico com queixas relacionadas a alteraes glicmicas

Manter vias areas, oxigenoterapia, epinefrina, acesso venoso perifrico e posio de Trendelenburg (se sinais de choque). Acionar servio mvel de urgncia.

Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.

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2.5 DIARREIA E VMITO


Conceitos
A diarreia consiste na alterao da funo intestinal com perda excessiva de gua e eletrlitos pelas fezes e/ou vmitos. Manifesta-se clinicamente pelo aumento do nmero de evacuaes e/ou pela diminuio da consistncia das fezes. O vmito, por sua vez, a ejeo rpida e forada do contedo gastrointestinal pela cavidade oral. , na maioria das vezes, precedido por nuseas, porm podem ocorrer sem esse sintoma, sendo chamados de vmitos em jato. Em grande parte das vezes essas duas condies se manifestam juntas, porm, devido s suas vrias formas clnicas, faremos uma diviso didtica para melhor compreenso do tema.

Diagnstico Diarreia Abordagem clnica


Iniciamos a abordagem clnica coletando dados importantes na anamnese, como: incio do quadro, nmero de evacuaes, presena de muco ou sangue nas fezes, febre, nuseas e vmitos; perguntar se parentes ou conhecidos esto com os mesmos sintomas, presena de doenas crnicas etc. Essa primeira abordagem permite definirmos o quadro sindrmico. Classicamente, a diarreia dividida em aguda, prolongada e crnica, como mostra a Quadro 14. Essa classificao ajuda a direcionar nossa investigao diagnstica e teraputica. Quadro 14 Classificao da diarreia segundo a durao dos sintomas
Aquosa: secreo ativa de gua e eletrlitos

Diarreia Aguda

Durao menor que 14 dias

Disenteria: agente infeccioso invade a mucosa

sob a estimulao de determinadas substncias.

do clon. A exsudao de muco, pus, protenas e sangue responsvel pelas caractersticas clnicas dessa sndrome.

Diarreia persistente

Durao maior ou igual a 14 dias Durao maior que 30 dias

Infeco continuada de um agente, danificando as vilosidades, e/ou uma regenerao inadequada dos eritrcitos devido desnutrio crnica. Pode apresentarse sob a forma de diarreia aquosa ou disenteria. Grande variedade de causas: inflamaes crnicas, alergia a alimentos, clon irritvel, parasitoses intestinais etc.

Diarreia Crnica
Fonte: (DUNCAN, 2004).

A principal causa de diarreia aguda infecciosa (Quadro 15). O quadro do usurio ir variar conforme o tipo de patgeno e as condies clnicas do hospedeiro. Na diarreia aquosa, ocorre secreo ativa de gua e eletrlitos para a luz intestinal, resultando em inmeras evacuaes dirias. Nessa situao o principal mecanismo de agresso dos agentes a elaborao de toxinas. Como no ocorre invaso intestinal, em grande parte dos casos no h sinais sistmicos, como febre, ou locais, como clica e tenesmo. J a grande parte dos agentes invasores da mucosa intestinal causa quadro de disenteria, em que a exsudao de muco, pus, protenas e sangue mais caracterstico, assim como sintomas gerais e locais.

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Quadro 15 Principais etiologias da diarreia


Vibrio cholerae, Escherichia coli (enteropatognica clssica, enterotoxignica, enteroinvasiva, entero-hemorrgica), Clostridium difficile, Salmonella, Shigella. Agentes virais como rotavrus, Norwalk, protozorios (Entamoeba hystolitica, Giardia lamblia e Criptosporidium sp), fungos como Candida albicans (raramente). Ingesto de toxinas estafiloccicas, do Baccilus cereus e Clostridium perfingens nas intoxicaes alimentares.

Diarreia Aguda

Diarreia Prolongada Diarreia Crnica


Fonte: (DUNCAN, 2004).

Giardia lamblia, Cryptosporidium, Escherichia coli enteropatognica clssica, Escherichia coli enteroagregativa. Clon irritvel, tuberculose, parasitoses intestinais (vrias etiologias), enteropatia por glten etc.

O exame fsico importante para avaliar a presena de desidratao para a instituio do tratamento adequado (Quadro 16). Quadro 16 Principais sinais para avaliao do grau de desidratao
Hidratado Desidratado Desidratao grave

Aspecto Olhos Mucosas Bregma Turgor Pulso Perfuso Circulao (PA) Diurese Reduo do peso

Alerta Brilhantes com lgrima midas Normotensa Normal Cheio Normal Normal Normal 0%

Irritado, com sede Encovados Secas Deprimida Pastoso Palpvel Normal Normal Pouco diminuda 10%

Deprimido, comatoso Muito encovados, sem lgrima Muito secas Muito deprimida Muito pastoso Dbil ou ausente Alterada Diminuda/taquicardia Oligria/anria > 10%

Fonte: (RICCETTO; ZAMBOM, 2005, adaptado).

Tratamento Aps avaliao clnica do usurio, estabelece-se qual plano de tratamento ser executado. Planos de tratamento para desidratao O Quadro 17 a seguir resume os planos de tratamento de desidratao de acordo com a avaliao clnica inicial. Quadro 17 Planos de tratamento para desidratao
Plano A: diarreia sem desidratao. Usurio atendido e dispensado com orientaes de cuidados

domiciliares levando sais hidratantes para a casa.


Plano B: diarreia com desidratao. Usurio em observao com TRO. Plano C: diarreia com desidratao grave. Reidratao endovenosa.
Fonte: (SO PAULO, 2008, adaptado).

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Plano A
O tratamento para usurios com diarreia sem desidratao pode ser realizado no domiclio, sempre orientando os cuidadores sobre o carter autolimitado da doena. No suspender ou modificar a dieta habitual, porm oriente maior oferta lquida. Caso haja vmitos, recomende o fracionamento da dieta pode melhorar a aceitao. A soluo de reidratao oral (SRO) deve ser oferecida vontade aps cada evacuao, porm no deve ser misturada com outros lquidos como chs, leite ou refrigerante. Sempre orientar que a SRO no substitui as refeies.

Plano B
Quando o usurio j apresenta alguns sinais de desidratao, porm sem gravidade, deve permanecer na Unidade Bsica de Sade para realizar a reidratao. Sempre pesar a criana sem roupa para monitorao do ganho de peso. Pode-se realizar controle da diurese, usando saco coletor, se necessrio, em crianas sem controle vesical. Nesse momento, suspender a alimentao enquanto o usurio permanecer desidratado. A exceo so crianas alimentadas com leite materno, que podem continuar fazendo uso deste alimento vontade. Deve-se iniciar a Terapia de Reidratao Oral (TRO) com SRO recomendada pela Organizao Mundial da Sade (OMS) em pequenos volumes, aumentando a frequncia da oferta aos poucos. O volume a ser ofertado depende do grau de desidratao. Usurios com desidratao leve (perda de 3% a 5% do peso corporal) devem receber 50ml/kg de SRO mais a reposio das perdas continuadas em umerodo de quatro horas. Aqueles com desidratao moderada (6% a 9% do peso corporal) devem receber 100ml/kg de SRO mais a reposio de perdas continuadas, em um perodo de quatro horas. Deve-se evitar o uso de antitrmico caso haja febre. Esta costuma ceder medida que a desidratao vai sendo reparada. O usurio deve ser avaliado constantemente, pois o Plano B termina quando desaparecem os sinais de desidratao, a partir do qual se deve adotar ou retornar ao Plano A. Se houver uma ou mais contraindicaes para TRO (Quadro 18), deve-se iniciar imediatamente a terapia de reidratao endovenosa ver Plano C. Quadro 18 Contraindicaes da TRO
Perda ou ganho insuficiente de peso aps as primeiras horas de TRO. Vmitos persistentes. Recusa persistente da soluo. Distenso abdominal grave leo paraltico. Alterao de conscincia. Evoluo para choque hipovolmico.
Fonte: (SO PAULO, 2008, adaptado).

Plano C
Deve-se iniciar o Plano C quando o paciente apresentar dificuldade de injesto de lquidos devido hipermese, quadro de desidratao grave ou colapso circulatrio (choque). Essa situao se constitui em emergncia mdica e o usurio dever ser transferido o mais rapidamente possvel. Os primeiros cuidados na unidade de sade so importantssimos e j devem ser efetuados medida que se aguarda a chegada do Samu. Para a reidratao de adultos, alguns pontos so importantes:

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Administrar, por via venosa perifrica (duas veias de bom calibre scalp 19), volumes iguais de soro fisiolgico 0,9% e ringer lactato em, aproximadamente, 10% do peso do paciente, em cerca de duas horas. Se estiver faltando uma das solues, usar apenas uma. Reavaliar o paciente aps duas horas, se persistirem os sinais de choque, repetir a prescrio; caso contrrio, iniciar balano hdrico com as mesmas solues. Administrar a soluo de SRO em doses pequenas e frequentes, to logo o paciente a aceite. Isso acelera a sua recuperao e reduz drasticamente o risco de complicaes pelo manejo inadequado. Suspender a hidratao endovenosa quando o paciente estiver hidratado, com boa tolerncia ao SRO e sem vmitos.

Abaixo, segue esquema de reidratao para crianas. Quadro 19 Fase rpida de expanso Soluo recomendada:
Soro glicosado 5% (SG 5%) Soro Fisiolgico 0,9% 1:1 (partes iguais)

Dose de 20ml/kg a cada 20 minutos at reidratao completa, que se traduz por duas diureses claras. Repetir quantas vezes for necessrio.
Fonte: (RICCETTO; ZAMBOM, 2005, adaptado).

A fase de manuteno e reposio feita em 24 horas. Muitos servios de ateno primria no tm disponibilidade de realizar esse acompanhamento, sendo necessria a transferncia desse usurio ao servio de urgncia. Porm o incio dessa fase j pode ser feito na unidade bsica. Tabela 1 Fase de manuteno e reposio Peso
At 10kg De 10kg a 20 kg Acima de 20 kg

Lquidos (manuteno)Volume em 24h de SG 5%


100ml/kg 1.000ml + 50ml para cada kg de peso acima de 10kg 1.500ml + 20ml para cada kg de peso acima de 20kg

Perdas
Leves ou moderadas Graves

Lquidos (reposio) Volume


50ml/kg/24h 100ml/kg/24h

SG 5%
50% 50%

SF
50% 50%

ons
Na 10% K 19,1% 3,0mEq/100ml/dia 2,5mEq/100ml/dia

Taxa de infuso de glicose (TIG) 0,3g a 0,5g glicose/100ml/hora


Fonte: (RICCETTO; ZAMBOM, 2005, adaptado).

Tratamento antimicrobiano
Os antibiticos ficam reservados para os casos de clera, manifestaes sistmicas da infeco por Clostridium difficile, Shigella, Salmonella em crianas menores de trs meses de idade ou imunodeprimidos e outros raros casos em que aps a reidratao e normalizao do equilbrio acidobsico mantm-se o comprometimento do estado geral, sugerindo translocao bacteriana ou

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sepse (Quadro 20). As infeces causadas por parasitas especficos, como Giardia lamblia e Entamoeba histolytica, tambm devem ser tratadas. Quadro 20 Antimicrobianos sugeridos para o tratamento da diarreia Microorganismo
V. cholerae

Droga de escolha
< 8 anos: *SMX+TMP > 8 anos: Tetraciclina Gestantes e nutrizes: ampicilina

Dose
50mg + 10mg/kg/dia 500mg/dose 500mg/dose 100mg/kg/dia 50mg + 10mg/kg/dia

Administrao
12h/12h, VO, por trs dias 6/h6h, VO, por trs dias 6h/6h, VO, por trs dias 12h/12h, IV, 21 dias 12h/12h, durante cinco a sete dias

Salmonella Shigella

Cefalosporina de 3 gerao SMX+TMP* Havendo resistncia bacteriana: quinolonas (contraindicadas em gestantes e crianas)

C. difficile

Vancomicina

40mg/kg/dia Adultos: 2g; Crianas: 30mg/kg/dia, no ultrapassando o mximo de 2g/dia Idem ao Secnidazol Crianas: 15mg/kg/dia (mx 250mg/dia) Adultos: 250mg por dose

6h/6h, VO Dose nica, VO. Idem ao Secnidazol Duas vezes ao dia, VO, por cinco dias

Secnidazol ou Tinidazol G. lamblia ou Metronidazol

Fonte: (SO PAULO, 2002; SUCUPIRA, 1995; BRASIL, 2010). *SMX+TMP = Sulfametoxazol + Trimetropima

Tratamento para Amebase (E. hystolitica)


1 opo: Formas intestinais: Secnidazol Adultos: 2g, em dose nica. Crianas: 30mg/kg/dia, VO, no ultrapassando o mximo de 2g/dia. Deve ser evitado no primeiro trimestre da gravidez e durante a amamentao. 2 opo: Metronidazol, 500mg, trs vezes/dia, durante cinco dias, para adultos. Para crianas, recomenda-se 35mg/kg/dia, divididas em trs doses, durante cinco dias. Formas graves: amebase intestinal sintomtica ou amebase extraintestinal): Metronidazol, 750mg, VO, trs vezes/dia, durante dez dias. Em crianas, recomenda-se 50mg/kg/dia, durante dez dias. 3 opo: Tinidazol, 2g, VO, para adultos, aps uma das refeies, durante dois dias, para formas intestinais. Formas extraintestinais: 50mg/kg/dia, durante dois ou trs dias, a depender da forma clnica. Em formas graves, utilizar a mesma dosagem das formas leves, por trs dias. Em crianas, a dosagem recomendada 50mg/kg/dia. 4 opo: Somente para formas leves ou assintomticas: Teclozam, 1.500mg/dia, divididas em trs doses de 500mg, dose nica para adultos. Em crianas, a dosagem recomendada de 15mg/kg/dia, durante cinco dias. Importante: Medicamentos usados para cortar a diarreia no devem ser administrados, pois, alm de no ajudarem efetivamente no tratamento, podem complicar o quadro.

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A monitorizao das doenas diarreicas agudas (MDDA) importante, pois permite detectar localmente o padro das diarreias existentes, apontando, em tempo oportuno, surtos e epidemias.

Vmitos Abordagem clnica


Iniciamos a abordagem clnica levantando dados relevantes na histria do usurio (Quadro 21). Quadro 21 Achados clnicos. Uso de medicaes Uma das causas mais frequentes de nuseas e vmitos Uso de medicaes Uma das causas mais frequentes de nauseas e vmitos
Horas ou dias: sugere infeco aguda mais frequente no trato digestivo (TGI). Descartar gravidez. Evoluo mais prolongada/crnica: maior probabilidade de gravidez, distrbios de motilidade ou obstruo no TGI, distrbios metablicos. Descartar alteraes psquitricas se quadros muito prolongados. Imediatamente aps a refeio sugere causa psicognica. Uma hora aps refeio, pode-se suspeitar de gastroparesia e, aps 12 horas, sugere obstruo intestinal. Aliviam a dor em doena ulcerosa pptica e ocasionalmente na obstruo intestinal, mas no aliviam a dor na colecistopatia, apendicite ou pancreatite. Alimentos no digeridos sugerem divertculos esofgicos, farngeos (Zenker) ou acalasia. Presena de sangue sugere hemorragia digestiva alta. Vmito bilioso (comum em usurio gastrectomizado) sugere passagem de lquido do duodeno para o estmago e exclui obstruo gstrica ou duodenal proximal. Alimentos parcialmente digeridos sugerem obstruo gstrica, gastroparesia ou obstruo intestinal alta. J os com odor fecaloide sugerem obstruo intestinal distal ou colnica, fstula gastroclica, leo paraltico, isquemia intestinal ou supercrescimento bacteriano gstrico. Comuns em quadros de hipertenso intracraniana, principalmente com a mudana de posio do usurio. Esse quadro no sensvel nem especfico de hipertenso no sistema nervoso central (SNC).

Tempo e durao das queixas

Relao temporal com as refeies

Relao do vmito com a dor

Contedo e odor dos vmitos

Vmitos em jato
Fonte: (MARTINS et al., 2007, adaptado).

No exame fsico, deve-se investigar distenso abdominal, presena de rudos hidroareos, dor abdominal, presena de massas, dor descompresso brusca dolorosa, contrao abdominal involuntria, ictercia. Sempre realizar exame neurolgico e avaliar sinais de desidratao. Aps ser realizada uma boa anamnese e exame fsico, alguns exames complementares podem ser solicitados, se necessrios, e sempre dirigidos para a hiptese realizada.

Tratamento
Na grande maioria dos casos, somente a hidratao oral suficiente, conforme Plano A ou Plano B (descritos acima). Deve-se tambm recomendar dieta fracionada, de preferncia lquida, em menor quantidade e mais frequente. Alguns medicamentos pr-cinticos e antiemticos podem ser utilizados em alguns casos especficos. Porm, deve-se evitar o uso indiscriminado dessas medicaes, sem uma avaliao clnica prvia, principalmente em crianas. Nos casos de vmitos incoercveis ou sinais de desidratao ou se detectados sinais de enfermidades mais severas, como as de hipertenso do SNC, distrbios eletrolticos persistentes ou outras condies clnicas graves, os usurios devem ser encaminhados ao servio de urgncia.

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Figura 8 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vunerabilidade dos pacientes que procuram atendimento por queixa de diarreia e/ou vmito
Paciente com queixa de diarreia e/ou vmito

Apresenta comprometimento de vias areas, dispneia grave, ausncia de murmrio vesicular, sibilos, sinais de choque (taquicardia, palidez, hipotenso, diminuio de perfuso perifrica), angioedema ou alterao do nvel de conscincia? Dor severa? Hematse? Hematoquesia? Melena ou retorragia?

Paciente deve ser avaliado pela equipe de enfermagem (seguir protocolos), realizar reidratao oral e orientaes gerais. Avaliao mdica no mesmo turno, verificar se h necessidade de chamar servio de urgncia. Solicitar retorno breve para reavaliar o quadro.

Dor moderada? Diarreia Intensa? Sinais de desidratao? Histria de fezes pretas ou com sangue? Histria de Hematmese? Vmitos Persistentes?

Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.

2.6 DISPNEIA
Este captulo tem como abordagem principal a assistncia s situaes de dispneia aguda em Unidades Bsicas de Sade com enfoque para pneumonia adquirida na comunidade, exacerbao da asma e edema agudo pulmonar.

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Conceitos
Considera-se dispneia como sendo um sintoma alarme multifatorial que pode ter diversos mecanismos fisiopatolgicos, entre os quais, pulmonar, cardiognico e psicolgico. Define-se dispneia como a sensao de desconforto respiratrio, incongruente ao nvel de esforo desenvolvido. Pode ser de curso agudo ou crnico, de incio insidioso ou abrupto e de intensidade leve incapacitante. Pode tambm estar isolado ou associado a outros sinais e sintomas, que, por exemplo, no caso de pneumopatias, poder vir adjunto tosse, taquipneia, utilizao de musculatura respiratria acessria, febre e dor torcica. importante elucidar tambm o conceito de taquipneia devido variao de diagnstico nas diversas faixas etrias, por ser o principal sinal indicativo de pneumonia na infncia, mesmo isolado, e por ter ntima relao com hipoxemia e gravidade. Assim, taquipneia definida como a elevao do nmero de incurses respiratrias (ir/m), de acordo com a seguinte referncia: Quadro 22 Referncias para diagnstico de taquipneia em crianas Incurses respiratrias
> 60/minuto > 50/minuto > 40/minuto > 30/minuto > 25/minuto

Idade da criana
at 2 meses 3 a 12 meses 13 meses at 5 anos 6 a 8 anos a partir de 8 anos (e adultos)

Fonte: (DIRETRIZES BRASILEIRAS EM PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE EM PEDIATRIA, 2007).

Obs.: Para avaliao fidedigna classificao, deve-se avaliar a criana acordada e sem chorar.

Diagnstico clnico das principais causas de dispneias agudas de origem pulmonar Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)
O foco deste Caderno orientar de forma prtica os profissionais de sade das unidades de sade em como manejar os quadros agudos das doenas mais prevalentes na Ateno Primria, por isso este tpico est direcionado para o diagnstico e tratamento do quadro de pneumonia adquirida na comunidade.

Diagnstico
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) uma doena geralmente caracterizada por quadro de febre, dispneia, dor torcica ventilatrio-dependente e tosse com expectorao. Porm, dependendo da faixa etria e comorbidades, a doena pode se manifestar com mais ou menos sinais ou sintomas. Com isso importante para o diagnstico e interveno clnica precoce que sejam realizados de forma minuciosa a anamnese e o exame fsico quando se tem a suspeita de PAC. O exame de Raio X de trax complementar e pode ser realizado quando disponvel. importante ressaltar que o tratamento deve ser institudo independentemente de o profissional ter sua disposio o exame de Raio X e que este apenas um exame complementar da propedutica do diagnstico de PAC e suas complicaes. Dessa forma, o exame de Raio X torna-se indispensvel quando h suspeita de complicaes, momento em que o paciente deve ser referenciado.

Classificao de risco para PAC em crianas


Para as crianas com idade acima de dois meses, a classificao em pneumonia, pneumonia grave ou muito grave baseia-se na presena de sinais de gravidade, conforme mostrado no quadro abaixo:

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Quadro 23 Classificao de pneumonia em crianas Sinal ou sintoma


Cianose central Dificuldade respiratria grave Incapacidade de beber

Classificao
Pneumonia muito grave

Condutas
Dar a primeira dose de ataque do antibitico recomendado ainda na UBS. Referir urgentemente ao hospital. Dar a primeira dose de ataque do antibitico recomendado ainda na UBS. Referir urgentemente ao hospital.

Tiragem subcostal

Pneumonia grave

Respirao rpida > 60/minuto: 0 a 2 meses > 50/minuto 3 a 12 meses > 40/minuto: 13 meses at 5 anos > 30/minuto: 6 a 8 anos > 25/minuto a partir de 8 anos Estertores crepitantes ausculta pulmonar Pneumonia

Dar a primeira dose de ataque do antibitico recomendado ainda na UBS e mant-lo por sete dias. Aliviar a tosse com medidas caseiras. Informar me imediatamente. sobre quando retornar,

Se tiver sibilncia, tratar com broncodilatador durante cinco dias. Marcar o retorno em dois dias. Se estiver tossindo h mais de 30 dias, iniciar avaliao para outras doenas respiratrias.

Nenhum dos sinais

No pneumonia

Aliviar a tosse com medidas caseiras. Informar me sobre quando retornar, imediatamente. Se tiver sibilncia, tratar com broncodilatador durante cinco dias.

Fonte: (BRASIL, 2003).

Consideram-se graves quaisquer pneumonias em lactentes com menos de dois meses devido ao risco de infeco por agentes Gram-negativos, Streptococos hemolticos e Staphylococcusaureus e, por isso, est indicado internao hospitalar. importante ressaltar a necessidade de se identificar tambm os fatores de risco para o agravamento dos quadros de pneumonia e prontamente diagnosticar os casos graves ou muito graves para que haja encaminhamento ao hospital. Assim, as principais indicaes de internao hospitalar dos casos de crianas com PAC so:
Idade < 2 meses. Tiragem subcostal. Convulses. Sonolncia. Estridor em repouso. Desnutrio grave. Impossibilidade de ingesto de lquidos. Sinais de hipoxemia. Doena de base debilitante (ex.: cardiopatia, pneumopatia crnica, doena falcmica). Derrame pleural, abscesso pulmonar, pneumatocele. Falha de teraputica ambulatorial. Apoio familiar no favorvel ao tratamento domiciliar da criana com quadro agudo.

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Escore de gravidade para PAC em adultos


A classificao de risco mais simples que permite ter um prognstico seguro de PAC considera sinais de gravidade agudos e idade do doente. Tal classificao denominada de CRB-65 trata-se de um escore baseado em quatro variveis que seguem abaixo. Para cada um dos critrios, atribui-se 1 ponto, tendo-se, portanto, um escore que varia de 0 a 4 pontos. Dessa forma, recomenda-se que pacientes com escore de 0 ou 1 ponto podem ser tratados no domiclio. J os com escore 2 devem receber tratamento hospitalar e os com escore 3 e 4 devem ser encaminhados para internao. Pela simplicidade e no necessidade de aparatos tcnicos de exames complementares, essa classificao pode ser utilizada pela Ateno Primria sem dificuldades, como mostra abaixo: C Presena de confuso mental. R Frequncia respiratria (respiratory rate) maior ou igual a 30 irpm. B Presso arterial (blood pressure) sistlica menor que 90mmHg ou diastlica menor ou igual a 65 Idade maior que 65 anos. 60mmHg.

Tratamento
Antibioticoterapia indicada para o incio do tratamento de PAC em crianas e adultos. O tratamento inicial sempre emprico quando h suspeita de PAC, tanto para crianas quanto para adultos. Logo, a escolha estar relacionada com o agente microbiano mais incidente por faixa etria e presena de comorbidades. A deciso do tratamento precoce importante para que haja diminuio do risco de agravamento do quadro e consequente desfecho fatal. Ver quadro abaixo: Quadro 24 Posologia dos principais antimicrobianos para tratamento ambulatorial de pneumonia em crianas com idade > dois meses (via oral) e adultos Idade e/ou comorbidade
2 meses a 5 anos

Antibitico inicial
Amoxicilina 50mg/kg/dia, 8h/8h, sete a dez diasPenicilina procana* 50.000UI/kg/dia, 12h/12h, sete dias Amoxicilina 50mg/kg/dia, 8h/8h, sete a dez dias Penicilina procana* 50.000UI/kg/dia, 12h/12h, sete dias Segunda opo: macroldeos: eritromicina 50mg/kg/dia, 6h/6h, 14 dias

6 a 18 anos

Adultos
Previamente hgido, sem fator de risco para pneumococo resistente Presena de comorbidades, uso de antibiticos nos ltimos trs meses, fator de risco para pneumococo resistente, regies de alta prevalncia de pneumococo resistente aos macroldeos. Obs.: Comorbidades: doenas crnicas de corao, pulmo, fgado e rim, diabetes, alcoolismo, neoplasias, asplenia, imunodepresso (por doena ou medicamentos)
Fonte: (BRASIL, 2007).

Azitromicina (500mg, 24h/24h) Claritromicina (500mg, 12h/12h) Eritromicina (500mg, 6h/6h) Tratamento por sete dias Betalactmico + macroldeo Amoxicilina doses altas (1g, 8h/8h) Amoxicilina-clavulanato (1g, 12h/12h) + Azitromicina (500mg, 24h/24h) Claritromicina (500mg, 12h/12h) Eritromicina (500mg, 6h/6h) Tratamento por sete a dez dias

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Observaes importantes: Diante do diagnstico de pneumonia, sobretudo em crianas, a equipe de sade deve administrar a primeira dose de antibitico na prpria UBS, independentemente do horrio em que o paciente estiver sendo assistido. No caso de antibiticos que necessitem de diluio, o diluente deve ser gua potvel (prpria para consumo humano).

Seguimento Recomenda-se que os pacientes que fizerem o seguimento ambulatorial do quadro de pneumonia sejam reavaliados a cada dois dias do incio do tratamento antibitico. Deve-se orientar o paciente ou seu responsvel que, caso haja piora do quadro antes do retorno marcado, o paciente deve ir ao pronto-socorro mais prximo de sua casa.

Asma
Abordaremos neste tpico o manejo clnico do quadro de exacerbao da asma, voltado para a Ateno Primria Sade.1 Diagnstico So indicativos de asma um ou mais dos sintomas: Dispneia. Tosse crnica. Sibilncia. Aperto no peito ou desconforto torcico, particularmente noite ou nas primeiras horas da manh. Melhora espontnea ou pelo uso de medicaes especficas para asma (broncodilatadores, anti-inflamatrios esteroides). Trs ou mais episdios de sibilncia no ltimo ano. Variabilidade sazonal dos sintomas e histria familiar positiva para asma ou atopia. Diagnsticos alternativos excludos. Classificao da exacerbao da asma Como na asma persistente, a exacerbao tambm deve ser classificada quanto gravidade, determinando a conduta especfica, a saber, leve/moderada, grave e muito grave. Essa classificao utiliza critrios objetivos, como a verificao do pico do fluxo expiratrio (em pacientes > 5 anos de idade), frequncia cardaca, frequncia respiratria (FR) e oximetria de pulso. Os fatores responsveis pelo desencadeamento de uma crise asmtica so conhecidos como gatilhos (triggers). Entre os principais, destacam-se: Infeco viral. Alergenos (poeira, caros, plen, pelo de animais, entre outros). Fumaa de cigarro. Irritantes qumicos e poluio ambiental.

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O manejo de quadros persistentes abordado no CAB 25: Doenas Respiratrias Crnicas.

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Mudanas climticas. Exerccios fsicos vigorosos. Medicamentos (anti-inflamatrios no esteroides e betabloqueadores). Estresse emocional. Cerca de 80% das exacerbaes so concomitantes a quadros de infeces virais das vias areas, cujos principais agentes so rinovrus, influenza, vrus sincicial respiratrio, entre outros. Quadro 25 Classificao da intensidade da exacerbao da asma criana e adulto Achado
DISPNEIA

Leve
Caminhando Pode deitar

Moderada
Conversando Prefere sentar

Grave

Muito grave

Em repouso Em repouso Crianas em aleitamento param amamentao Palavras Agitado Aumentada Confuso > 30 (adultos)

FALA ESTADO MENTAL FR* MUSCULATURA ACESSRIA

Sentenas Normal Normal Geralmente no

Frases Agitado Aumentada

Ver parmetros no incio do captulo


Retrao intercos- Retraes subcostais e/ Retraes acentuatal leve ou ausente ou esternocleidomas- das ou em declnio toideas acentuadas (exausto)

PULSO/min
PFE aps 2 Saturao O2 PaO2 PaCO2 > 80% > 95%

<100

100-120
60%-80% 91%-95% > 60mmHg < 45mmHg < 60% < 90%

>120

>120

FC: 2-12meses < 160/min; 1-2 anos < 120/min; 2-8 anos < 110/min

normal < 45mmHg

< 60mmHg > 45mmHg

Fonte: (GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA AND PREVENTION, 2007; CONSENSO BRASILEIRO DE ASMA IV, 2006).

Tratamento da exacerbao Os pacientes com asma persistente que esto bem controlados com o uso da medicao como corticoide inalatrio possuem risco diminudo de exacerbaes. Continuam vulnerveis a elas, por exemplo, diante de uma infeco respiratria. importante lembrar que a grande maioria das exacerbaes pode ser tratada na Unidade de Sade. So considerados fatores de risco para exacerbaes:
Histria prvia de asma quase fatal, necessitando de intubao endotraqueal. Utilizao atual ou recente de corticoide oral. Interrupo do uso de corticoide inalatrio. Trs ou mais visitas a servios de pronto-atendimento ou duas ou mais hospitalizaes por asma aguda nos ltimos 12 meses. Uso de dois ou mais tubos de aerossol dosimetrado (bombinha) de broncodilatador/ms. Histria de doena psiquitrica ou psicossocial, incluindo uso de sedativos. Comorbidades: rinite alrgica no tratada, outras doenas pulmonares e cardiovasculares. Histria de m adeso ao tratamento de anti-inflamatrio de manuteno.

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Tratamento da crise de asma na unidade de sade ou em domiclio O tratamento da asma aguda deve ser baseado no quadro clnico e, quando possvel, na avaliao com medidas objetivas, entre as principais, a verificao do pico do fluxo expiratrio (PFE) e da oximetria de pulso. A grande maioria das exacerbaes de asma se d em intensidade leve a moderada e pode ser tratada nas Unidades Bsicas de Sade (UBS). O tratamento inicial com beta-agonista inalatrio (e eventualmente via oral) pode at mesmo ser iniciado no domiclio, para posterior reavaliao na UBS, quando necessrio. O atendimento ao paciente em crise de asma possui os seguintes passos, descritos no algoritmo abaixo (ver Figura 9 Algoritmo 1: Manejo da exacerbao da asma). A combinao de duas drogas broncodilatadoras (beta-agonista de ao rpida e brometo de ipratrpio) potencializa o efeito da broncodilatao, diminui o nmero de hospitalizaes e melhora a funo pulmonar (PFE e VEF1). Devido toxicidade e efetividade, as xantinas tm papel restrito no tratamento de asma, com efeitos colaterais potencialmente fatais. Os corticoides sistmicos aumentam a velocidade de alvio dos sintomas, especialmente se: O tratamento inicial com 2 de curta durao falhar. O paciente j usa corticoide sistmico. Houve necessidade de corticoide sistmico em exacerbao prvia. Os corticoides por via oral so to efetivos quanto por via endovenosa, alm de ser uma via menos invasiva e mais barata. Quadro 26 Dose habitual das medicaes para tratamento de exacerbaes da asma em adultos Broncodilatadores: Para as exacerbaes leves a moderadas: 2 de curta durao dose de ataque: 2 a 4 jatos a cada 20 minutos na primeira hora. Manuteno: 2 a 4 jatos a cada 3h-4h (crises leves); 6 a 10 jatos a cada 1h-2h (crises moderadas)

Corticoide sistmico: Prednisona: Via oral dose: 0,5mg a 1,0mg/kg/dia


Fonte: (GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA, 2007).

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Figura 9 Algoritmo 1: Manejo da exacerbao da asma

Samu

Fonte: (GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION, 2007; CONSENSO BRASILEIRO DE ASMA, 2006, adaptado).

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Uso do medidor de pico de fluxo expiratrio (Peak Flow) Evidncias demonstram que a gravidade da crise asmtica mais fidedignamente diagnosticada pelo desfecho, aps introduo de medicamento abortivo da crise, do que pela apresentao clnica inicial. Assim, a resposta imediata funcional aos broncodilatadores inalados constitui-se em parmetro prognstico. Os pacientes que no atingem 45% do previsto do pico de fluxo expiratrio (PFE), aps a administrao de 5mg a 10mg de salbutamol por nebulizao, constituem um grupo de pior prognstico que, em geral, necessita de internao hospitalar. O incio do atendimento ao paciente em crise de asma, nas unidades que possuem medidor de pico de fluxo, possui os seguintes passos:
1. Medir o PFE com o paciente sentado, utilizando o aparelho porttil Peak Flow Monitor (medidor de pico de fluxo) veja como usar abaixo. O resultado deve ser expresso em percentagem do previsto para sexo, idade e altura. Ver Grfico, Quadro 2 e explicao do clculo de avaliao abaixo. 2. Administrar as trs primeiras doses de 2 de ao rpida, por via inalatria, espaadas de 20 minutos. Na vigncia de hipoxemia, clinicamente evidenciada por meio de cianose, e dificuldade respiratria, diagnosticada preferentemente por meio da monitorizao pela oximetria de pulso, realizar suplementao com oxignio. No h diferena na eficcia teraputica quando os broncodilatadores de ao rpida so administrados por meio de aerossis (bombinhas) especialmente quando acoplados a espaadores ou nebulizao (por meio de nebulizadores eltricos ou de fluxmetro de oxignio) e, por isso, os primeiros so preferenciais pela facilidade e disponibilidade de uso. Os espaadores podem ser artesanais (valvulados ou no valvulados, como o caso de garrafas de gua mineral). 3. Reavaliar a resposta ao BD a cada 20 a 30 minutos. Ver algoritmo abaixo.

Como usar o Peak Flow (medidor de pico de fluxo foto abaixo): Certifique-se de que o contador est zerado. Coloque o paciente sentado. Solicite que o paciente inspire o mais profundamente possvel. Oriente-o a colocar o medidor na boca e apertar a boquilha com os lbios e obstruir as narinas com os dedos de uma das mos evitando o escape do ar. Oriente-o a soprar o mais forte e rapidamente possvel. Anote o valor obtido. Repita o processo mais duas vezes e aponte o valor mais elevado no seu registro (os trs valores obtidos devem ser similares). Cumpra as indicaes de limpeza do aparelho para garantir a preciso das leituras futuras.

Figura 10 Aparelho Peak Flow


Fonte: (APARELHO PEAK FLOW, 2012).

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Tabela 2 Parmetros de avaliao do pico de fluxo expiratrio

Fonte: (TAMMELING; QUANJER, 2012).

Passo a passo do clculo para a avaliao da exacerbao da asma Obtenha o resultado das trs medidas do pico de fluxo expiratrio, conforme descrito acima. Analise, de acordo com os quadros acima ou com o grfico abaixo, a idade e o valor do peso de acordo com o sexo. Divida o valor obtido (1) pelo encontrado no grfico ou nos quadros (2) e multiplique por 100 e considere o maior resultado obtido.

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Figura 11 Valores normais para interpretao do PFE

Fonte: (GOOGLE, 2010).

Encaminhamento A presena de pelo menos um dos seguintes achados abaixo indica a necessidade de encaminhamento da criana ou do adulto com asma exacerbada para um hospital: Asma grave ou muito grave. Sem resposta ou persistncia da taquipneia apesar de trs administraes de 2 agonista dentro de 1h-2h. Apoio familiar no favorvel ao tratamento domiciliar da criana com quadro agudo.

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Seguimento Todo paciente com quadro de asma deve ser devidamente acompanhado pela equipe de Sade da Famlia de forma longitudinal e integral, para orientaes de controle ambiental, manejo domiciliar das crises mais leves, condicionamento fsico, controle de comorbidades, orientao familiar, identificao de fatores desencadeantes, uso correto de medicao, dentre outros.

Edema agudo pulmonar (EAP)


O edema do pulmo resulta do fluxo aumentado de lquidos, provenientes dos vasos pulmonares para o espao intersticial e alvolos, ultrapassando a capacidade de drenagem realizada pelos vasos linfticos. Nessa situao clnica, portanto, o pulmo torna-se congesto, comprometendo a adequada troca gasosa. uma das principais formas clnicas da insuficincia cardaca aguda, mas pode ter origem no cardiovascular. A equipe de sade da APS deve estar atenta para o diagnstico precoce e concomitante manejo clnico inicial. Na suspeita de EAP, a equipe dever imediatamente solicitar um servio de atendimento mvel de urgncia e referenciar o paciente para um hospital mais prximo, onde dever ser internado para compensao do quadro. Diagnstico O diagnstico do EAP principalmente alcanado por meio da anamnese e exame fsico, e a severidade do quadro clnico depende da quantidade de lquido extravasado para o interstcio pulmonar e alvolos. Na anamnese deve-se perguntar a respeito de hipertenso, diabetes e cardiopatias previamente diagnosticadas. No exame fsico, o quadro clnico geralmente dramtico com o paciente apresentando dispneia intensa, palidez, sudorese, uso de musculatura acessria, tosse com ou sem expectorao espumosa e rosada, alm de cianose. Ansiedade, agitao e sensao de sufocamento tambm podem acompanhar o quadro. Na avaliao pulmorar, ausculta notar-se-o crepitaes pulmonares difusas (desde as bases at os pices), podendo ocorrer tambm sibilos e at roncos. E na avaliao cardaca pode-se identificar ictus cordi desviado, e ausculta poder haver a presena de B3 e sopros cardacos. Dependendo do grau e tipo de insuficincia cardaca congestiva, tambm se pode evidenciar turgncia jugular, edema de membros inferiores e de parede abdominal, hepatomegalia. Tratamento Abordaremos neste Caderno apenas o tratamento que se deve dispensar pela equipe de sade da APS, durante o atendimento de urgncia at o momento da remoo do paciente, vez que este dever ser removido para um hospital, onde dever ser internado para investigao a causa do EAP e acompanhado at a sua estabilizao. O paciente deve ser posicionado sentado, com as pernas pndulas, para reduzir o retorno venoso e, imediatamente, ser ofertado O mido por meio de cnula nasal ou mscara facial (5 litros/m). Devese tambm garantir acesso venoso e iniciar infuso de furosemida 40mg. A equipe deve estar atenta ao retorno do paciente, aps estabilizao e alta hospitalar, para acompanhamento e preveno terciria de novos quadros de descompensao e consequente EAP.

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Figura 12 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes que procuram atendimento devido queixa de dispneia
Paciente com queixa de dispneia

Apresenta comprometimento de vias areas, dispneia grave, ausncia de murmrio vesicular, sobilos, sinais de choque (taquicardia, palidez, hipotenso, diminuio de perfuso perifrica), Pessoa no responsiva (Glasgow 3)? Criana com estridor?

Alterao do nvel de conscincia? (ver Escala de coma de Glasgow no Anexo 1) Dor torcica? Taquicardia acentuada (FC: > 120b/m em adultos)? Sinais de dificuldade respiratria: utilizao de musculatura acessria, tiragem acentuada; batimento de asa de nariz, incapacidade de articular frases ou de alimentar-se, aumento da frequncia respiratria em repouso (Taquipneia)? Incio agudo ps-traumtico? PFE < 60%?

Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.

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2.7 DISRIA
A disria um sintoma prevalente no atendimento da demanda espontnea das Unidades Bsicas de Sade, portanto deve ser valorizada, e seu correto manejo clnico essencial para o mdico de Famlia e Comunidade Definies A disria pode ser definida como a sensao de ardncia, queimao ou desconforto ao urinar, podendo vir ou no acompanhada de outros sintomas, tais como: Polaciria: aumento na frequncia de urinar, sem que necessariamente ocorra alterao no volume urinrio. Urgncia miccional: forte impulso para urinar, pode acompanhar ou no a polaciria. Hematria: presena de sangue na urina, que pode ser microscpica, quando s percebida no exame bioqumico; ou macroscpico, quando pode ser percebida apenas pela observao da urina, com alterao da cor e/ou turvao.

Diagnstico Os principais eventos clnicos onde a disria pode estar presente so: Infeco do trato urinrio baixo (bacteriria assintomtica, cistite, prostatites, uretrites). Infeces do trato urinrio alto (pielonefrite aguda). Litase renal. Vaginites. Traumatismo genitourinrio. Irritantes uretrais. Reao alrgica. Cncer vesical.

A investigao clnica da disria deve ser baseada fundamentalmente na anamnese e no exame fsico, pois, por meio destes, possvel afastar muitos diagnsticos diferenciais, no necessitando arealizao de exames complementares, que podem no ser acessveis em grande parte dos municpios brasileiros que tm a Estratgia Sade da Famlia como porta de entrada do SUS. Na anamnese do trato urinrio, devemos investigar a presena de outros sintomas irritativos, de sintomas gerais (principalmente febre e mal-estar), de sintomas obstrutivos, ocorrncia de traumas ou manipulao prvia do canal urinrio, incio dos sintomas, presena de leses de pele ou queixas de DST (corrimentos uretrais e vaginais) e antecedente pessoal de infeco do trato urinrio e nefrolitase. O exame fsico deve focar:
Abdome: principalmente inspeo e palpao, valorizando a presena ou no do sinal de Giordano. Prstata: toque, valorizando a presena de dor. Genital: inspeo externa, palpao, exame especular e toque (nas mulheres).

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Como citado anteriormente, os exames complementares (urinlise, urocultura e ultrassom de vias urinrias) no so essenciais para a abordagem diagnstica da disria; porm, quando necessrios e disponveis, podem auxiliar o clnico em algumas situaes, determinando o grau de gravidade da patologia.

Infeco do trato urinrio (ITU)


caracterizada pela presena de microrganismos no trato urinrio, podendo ser sintomtica ou assintomtica (bacteriria assintomtica). A ITU tambm pode ser dividida em baixa (que engloba a cistite, a uretrite e a prostatite), e em alta (pielonefrite). A populao de crianas, gestantes, idosos, diabticos, imunossuprimidos est entre as mais suscetveis ITU. Essa infeco o 15 diagnstico mais comum nas consultas dos mdicos de Famlia e Comunidade. Tem elevada incidncia em mulheres de todas as idades e nos homens aps os 50 anos; ressaltando que, aps os 60 anos, 5%-15% dos homens e mulheres apresentam esse tipo de infeco. O principal agente bacteriano a E. coli (80%-95%). A cistite a principal causa de disria na mulher, na criana e no idoso; a prostatite uma causa relevante no homem. A pielonefrite, apesar de no to prevalente, uma das condies mais graves. Portanto este captulo abordar esses trs principais diagnsticos diferenciais.

Cistite
Infeco bacteriana muito comum nos servios de sade, sendo mais frequente na mulher adulta (o dobro dos homens), principalmente devido a aspectos anatmicos e comportamentais (mulheres com ITU usualmente so mais sexualmente ativas). Vale ressaltar que, no primeiro ano de vida, a cistite mais comum nos meninos (principalmente nos primeiros trs meses). Pode ser caracterizada clinicamente pela presena de trs queixas: disria, polaciria e hematria. Esses sintomas so geralmente agudos, concomitantes e de aparecimento abrupto, o que no acontece comumente na uretrite, quando so leves e graduais. A piria encontrada na cistite e na uretrite, porm no comum na vaginite. Outros sintomas podem estar presentes, tais como: dor na palpao da regio suprapbica, mal-estar geral, urina turva e com odor desagradvel e raramente febre. Importante lembrar que, na populao de idosos e gestantes, a apresentao pode ser atpica. No primeiro grupo, h alta prevalncia de bacteriria assintomtica, no sendo obrigatrio o tratamento, mesmo com urocultura positiva. Entretanto, no segundo grupo, 4%-10% das grvidas podem evoluir para cistite aguda, mesmo com bacteriria assintomtica, sendo imprescindvel o tratamento. O diabtico tambm merece um olhar diferenciado, pois nesse grupo de indivduos a ITU pode evoluir mais rapidamente para complicaes que podem prejudicar a funo renal significativamente (sobretudo em mulheres). Os pacientes podem apresentar apenas como sinal da cistite a bacteriria assintomtica, e outros agentes etiolgicos podem estar envolvidos: fungos, Streptoccocus do grupo B, Klebsiella sp.

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Nas crianas, a apresentao clnica variada, dependendo da idade, conforme quadro a seguir. Quadro 27 Apresentao clnica dos quadros de ITU, por grupo etrio Grupo etrio
Neonatos e crianas pequenas Pr-escolar Crianas em idade escolar Adolescentes
Fonte: (PORTO, 2005).

Apresentao clnica
Hipotermia, hipertemia, retardos no desenvolvimento, vmitos, diarreia, irritabilidade, letargia, ictercia, urina ftida, sepse Dor abdominal, vmitos, diarreia, constipao, padres miccionais anormais, urina ftida, febre, retardos no crescimento Disria, frequncia e urgncia, dor abdominal, padres miccionais anormais (incluindo incontinncia e enurese), constipao, urina ftida, febre Disria, frequncia e urgncia, desconforto abdominal, urina ftida, febre

Na prtica do atendimento clnico nas Unidades Bsicas de Sade, importante que nas crianas seja feita, posteriormente, a investigao da causa de ITU, principalmente naquelas de repetio, de modo a prevenir leses irreversveis e complicaes futuras. Mulheres sem anormalidades anatmicas do trato urinrio e que apresentam quadro clnico sugestivo de ITU leve ou no complicada no necessitam de exames laboratoriais para confirmao diagnstica. Em contrapartida, nos homens em geral, idosos, diabticos, imunodeprimidos, gestantes e pacientes com cateterizao vesical prolongada, fundamental a realizao de exames complementares (urinlise eurocultura), at porque nos homens a cistite considerada infeco complicada. Quadro 28 Tratamento farmacolgico de ITU
Norfloxacino 400mg, 12h/12h, por trs dias Nitrofurantona 100mg, 6h/6h, por trs dias Cefalexina 250mg, 6h/6h, por trs dias Cefalexina 500mg, 6h/6h, por sete dias Amoxacilina 500mg, 8h/8h, por sete dias Nitrofurantona 100mg, 6h/6h, por sete dias Norfloxacino 400mg, 12h/12h, por sete dias Ciprofloxacino 500mg, 12h/12h, por sete dias Cefalexina 250mg a 500mg, 6h/6h, por sete dias Ciprofloxacino 500mg, 12h/12h, por trs dias Sulfametoxazol/trimetropim 40/8mg/kg/dia por dez dias Cefalexina 50mg-100mg/kg/dia por dez dias Amoxacilina 30mg-50mg/kg/dia por dez dias

Mulheres

Gestantes

Homens Idosos Crianas

Fonte: (DUNCAN; SCHIMIDT; GIUGLIANI, 2004; FRISOLI JUNIOR et al., 2004; MARTINS et al., 2007).

* Nos locais onde a resistncia ao sulfametoxazol/trimetropim for menor que 20%, este passa a ser o medicamento de escolha, 800mg/160mg, de 12h/12h, sete dias. Em pacientes diabticos, podem ocorrer infeces por Cndida sp e, nesse caso, o tratamento feito com fluconazol 200mg ao dia, por 7 a 14 dias.

Prostatite
uma doena prevalente no homem e representa uma das suas principais queixas urolgicas. As prostatites podem ser classificadas em:

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Agudas ou crnicas. Bacterianas ou no bacterianas. Sintomticas ou assintomticas.

O diagnstico e a classificao das prostatites podem ser feitos por meio da anamnese e do exame fsico. A prstata examinada durante o exame e toque do reto. Sua consistncia deve ser fibroelstica, e no deve ser dolorosa a palpao. O exame de toque pode provocar vontade de urinar. Portanto, seu exame visa avaliar: tamanho, consistncia e sensibilidade do rgo. A prostatite aguda mais comum em homens mais velhos (50-70 anos). caracterizada por dor sbita, de forte intensidade, geralmente na regio retal, suprapbica ou lombar baixa. Pode estar acompanhada de sintomas gerais (febre, mialgia) ou outros sintomas do trato urinrio (disria). Na anamnese deve-se interrogar manipulao do trato urinrio. Ao avaliar a prstata, por meio do toque retal, ela vai se apresentar quente e dolorosa com consistncia firme. Na maior parte dos casos no h necessidade de realizao de exames complementares para o diagnsticode prostatite aguda. O tratamento feito com antibioticoterapia e sintomticos. O curso de antibiticos deve ser de trs a quatro semanas. Veja no quadro abaixo os antibiticos mais indicados. Quadro 29 - Tratamento farmacolgico de prostatite Medicamento
Sulfametoxazol/Trimetropim Doxiciclina Norfloxacino Ciprofloxacino
Fonte: (GARCIA, 2006).

Dosagem
800mg 160mg, 12h/12h 100mg, 12h/12h 400mg, 12h/12h 500mg, 12h/12h

importante avaliar o estado clnico do paciente. Algumas vezes h a necessidade de internao e terapia endovenosa, dependendo do estado geral do paciente e da resposta ao tratamento inicial. Uma complicao possvel o abcesso prosttico, que exige tratamento cirrgico. Nas prostatites crnicas, a disria um sintoma importante e pode estar acompanhada de dor ejaculao e ao toque; a prstata pode estar aumentada de volume e algumas vezes endurecida. As prostatites crnicas bacterianas so mais comuns nos homens acima de 50 anos, j as crnicas no bacterianas so mais comuns nos homens entre 30-50 anos. A contagem de leuccitos no lquido prosttico pr e ps-massagem prosttica pode ajudar no diagnstico das prostatites crnicas. As prostatites crnicas bacterianas devem ser tratadas com antibioticoterapia: a primeira escolha o sulfametoxazol/trimetropim e a segunda linha so as quinolonas. O tratamento deve ser feito durante quatro a 12 semanas. Alfabloqueadores podem ser usados para alvio dos sintomas. As prostatites crnicas no bacterianas so quadros clnicos mais arrastados e que se caracterizam por

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dor plvica crnica, portanto podem ser mais bem abordadas em consultas programadas para investigao

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e acompanhamento do caso. Quando esta se apresenta na demanda espontnea, nesse primeiro momento, pode ser tratada com sintomticos, para, posteriormente, ser conduzida pelo mdico de Famlia e Comunidade.

Pielonefrite
a infeco dos rins, que na maioria das vezes se deve ascenso de germes do trato urinrio inferior. Essa infeco caracterizada clinicamente por dor na regio dos flancos, com irradiao para o abdome, febre, nusea, vmito e sintomas urinrios irritativos. No exame fsico, o sinal mais caracterstico a presena do sinal de Giordano (punho percusso dolorosa em flancos). Prostrao, taquicardia e hipotenso arterial podem estar presentes. Dependendo da apresentao clnica, seu manejo deve ser realizado em ambiente hospitalar. Diferentemente das infeces do trato urinrio baixo, a pielonefrite exige investigao laboratorial e, por isso, fundamental a coleta de urinlise e urocultura antes do incio da antibioticoterapia. Quando a infeco ocorrer no sexo masculino, deve-se estar atento necessidade de investigao de problemas estruturais no trato urinrio com exames de imagem e, por isso, a referncia a uma unidade de sade especializada pode ser necessria. Nos casos leves (com pouco comprometimento do estado geral) e sem comorbidades, o tratamento poder ser emprico oral: ciprofloxacino 500mg, VO, de 12h/12h, 10-14 dias. fundamental a reavaliao do paciente aps 48h de tratamento e orientao dos sinais de piora.

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No havendo melhora do quadro, faz-se necessria avaliao hospitalar devido necessidade de antibioticoterapia EV e complementao diagnstica por meio de exames laboratoriais e de imagem. Figura 13 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabiliadade dos pacientes com quadro de disria que procuram atendimento na AB

Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.

2.8 DOENAS DE PELE


Este captulo tem como objetivo abordar o manejo da pessoa que vem Unidade Bsica de Sade para o atendimento no programado, com queixa de doenas dermatolgicas agudas, de etiologia viral, parasitria, bacteriana ou fngica.

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ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica

Impetigo
Infeco bacteriana superficial, observada mais frequentemente em crianas, e tem como principais agentes o Staphylococcus aureus e o Streptococcus beta-hemoltico do grupo A. inoculao facilitada por escoriaes, picadas de inseto e traumas. O diagnstico clnico, baseado na anamnese e no exame fsico. No exame fsico, o impetigo pode ser caracterizado com no bolhoso ou bolhoso (Figura 14). No impetigo no bolhoso, observam-se ppulas eritematosas, as quais evoluem para vesculas e pstulas, que se rompem facilmente, deixando crostas melicricas. reas expostas como face e extremidades so mais afetadas. J o impetigo bolhoso, relacionado principalmente ao Staphylococcus aureus, caracteriza-se por bolhas flcidas, mais duradouras, que ao se romperem deixam restos na sua periferia. Em alguns casos, bacterioscopia e cultura podem ser necessrias para identificar o agente causal.

Figura 14 Impetigo bolhoso e no bolhoso


Fonte: (BRASIL ESCOLA, [2010]).

Tratamento
Tpico: limpeza e remoo de crostas, com gua e sabo, duas a trs vezes ao dia. Se houver dificuldade na remoo de crostas, elas podem ser amolecidas com aplicao de vaselina.

Antimicrobianos tpicos: neomicina, mupirocina e cido fusdico, aplicados aps limpeza e


remoo de crostas. A mupirocina utilizada trs vezes ao dia demonstrou eficcia similar eritromicina em casos de leve a moderada intensidade. Sistmico: deve ser realizado quando existem leses disseminadas e comprometimento do estado geral.

Antimicrobianos sistmicos
Penicilina benzatina: 1.200.000U para adultos e 50.000U/kg, at no mximo 900.000U para crianas com peso abaixo de 27kg, dose nica; Eritromicina: 250mg a 500mg, quatro vezes ao dia, em adultos, e 30mg a 50mg/kg/dia, em crianas, por sete dias; Cefalexina: 250mg a 500mg, quatro vezes ao dia, em adultos, e 25mg a 50mg/kg/dia, em crianas, por sete dias.

OBSERVAO: Deve-se preferir cefalexina em caso de suspeita de infeco por Staphylococcus devido resistncia bacteriana a penicilina e eritromicina.

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Erisipela
caracterizada por uma celulite superficial, observada mais frequentemente acima dos 60 anos, e tem como principal agente o Streptococcus beta-hemoltico do grupo A. Afeta principalmente os membros inferiores, e a penetrao ocorre por solues de continuidade como as micoses interdigitais. O diagnstico clnico, com leso de instalao rpida e evoluo com eritema e edema de limites bem definidos e ainda calor e dor. A pele tem aspecto de casca de laranja (Figura 14). comum observar comprometimento linftico. Surtos repetidos podem ocorrer em uma mesma regio. Os fatores predisponentes locais so principalmente a insuficincia venosa e a linfangite crnica. Os sistmicos so a obesidade, diabetes, hipertenso arterial, fumo e alcoolismo. Hemoculturas raramente so positivas. Cultura de material (bipsia) identifica o agente em apenas 20% a 30% dos casos.

Figura 15 Erisipela
Fonte: (ERISIPELA, [2010]).

Tratamento
O tratamento composto por orientaes e medicao sistmica, feito com antibitico terapia oral (ou intramuscular) e, se necessrio, sintomticos (analgsicos). Se o comprometimento do estado geral for importante ou se houver alguma comorbidade grave, o paciente pode necessitar de hospitalizao. a. Antimicrobianos sistmicos Penicilina G procana 400.000U, IM, duas vezes ao dia, por 10 dias, e 25U a 50.000U/kg/dia, para crianas. Penicilina benzatina 1.200.000U para adultos e 50.000U/kg, at no mximo 900.000U, para crianas com peso abaixo de 27kg, IM. Eritromicina 250mg a 500mg, quatro vezes ao dia, em adultos, e 30mg a 50mg/kg/dia, em crianas, por 10 dias. Cefalexina 250mg a 500mg, quatro vezes ao dia, em adultos e 25mg a 50mg/kg/dia, em crianas, por sete dias. OBSERVAO: Deve-se preferir cefalexina em caso de suspeita de infeco por Staphylococcus devido resistncia bacteriana a penicilina e eritromicina.

Orientaes
Pacientes com leses em membros inferiores necessitam de repouso e elevao dos membros. Medidas para controle de fatores predisponentes, como uso de meias compressivas, elevao dos membros, uso de diurticos, tratamento de maceraes interdigitais, podem evitar recorrncias e devem ser orientadas aps o tratamento do quadro agudo.

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ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica

Herpes simples
As infeces na face e tronco geralmente esto relacionadas ao vrus do herpes simples (HSV) tipo1, enquanto que as infeces genitais, de transmisso geralmente sexual, so causadas pelo HSV tipo2. A transmisso ocorre por contato pessoal com leses ativas. A primoinfeco em geral subclnica, tornando o indivduo portador do vrus. Os fatores que desencadeiam a reativao so variados, como a imunodepresso, alteraes hormonais, radiao ultravioleta. No perodo neonatal, em imunocomprometidos ou portadores de dermatoses, como no eczema atpico, os pacientes esto expostos a formas disseminadas da doena. O quadro clnico do herpes simples caracterizado por: mculas eritematosas, no local da inoculao, acompanhadas de dor, queimao ou prurido; sob a base eritematosa, formam-se vesculas agrupadas, que, aps trs a cinco dias, vo ulcerar e evoluir com crostas. Linfadenite regional frequentemente observada. O herpes simples recorrente manifesta-se sempre na mesma topografia. A localizao mais frequente nos lbios, mas podem se localizar em qualquer lugar da pele ou mucosa (Figuras 16 e 17). Figura 16 Herpes simples labial Figura 17 Herpes genital

Fonte: (HERPES SIMPLES LABIAL, [2010])

Fonte: (HERPES GENITAL, [2010]).

A gengivoestomatite herptica tambm pode ser uma apresentao clnica e mais comum em crianas. Pode variar de um quadro discreto, com poucas leses vesicoerosivas, at quadros graves, com comprometimento sistmico e formao de exulceraes e placas esbranquiadas, com edema das gengivas. Herpes genital ocorre aps 5-10 dias do contato, surgem vesculas agrupadas, dolorosas, na regio perigenital ou anoretal. Pode ter sintomas sistmicos, como cefaleia, febre, mal-estar e pode ser recidivante. Ceratoconjuntivite herptica geralmente unilateral, pode determinar ulceraes profundas, com perda da viso.

Tratamento
A maioria dos casos autolimitado, mas o uso da terapia antiviral pode diminuir o curso, evitar a disseminao e a transmisso. O tratamento mais efetivo quando iniciado at 72 horas do incio dos sintomas. A terapia oral pode ser utilizada durante as reagudizaes ou cronicamente para suprimir novos surtos. O tratamento tpico pouco eficaz.

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b. Antivirais sistmicos Aciclovir 200mg, cinco vezes ao dia, de 4/4 horas, omitindo a dose noturna, por sete a 10 dias, na primoinfeco e, por cinco dias, nos casos de recorrncia. Para os tratamentos de leses crnicas/repetidas, usamos 400mg ao dia para supresso. O uso seguro durante a gestao ainda incerto, e devemos levar em conta os benefcios e potenciais riscos. Famciclovir 250mg, trs vezes ao dia, por sete dias. Recorrncia: 125mg, duas vezes ao dia, por cinco dias. Valaciclovir 500mg a 1g, duas vezes ao dia, por sete dias, na primoinfeco. Recorrncia: 500mg, duas vezes ao dia, por cinco dias. Penciclovir tpico creme a 1%, cinco vezes ao dia.

Herpes zoster
Deve-se ocorrncia da reativao tardia do vrus da varicela zoster, observada em pacientes com comprometimento imunolgico, como nas doenas sistmicas, pacientes em uso de drogas imunossupressoras e ainda naqueles acima dos 60 anos, pela diminuio da imunidade celular. Aps um perodo prodrmico de dor, parestesia e queimao de aproximadamente trs dias, observa-se o aparecimento das vesculas, agrupadas, sobre base eritematosa, de distribuio unilateral, seguindo um dermtomo. O rompimento das vesculas deixa a rea ulcerada, que ser recoberta por crosta, evoluindo para a cura em duas a trs semanas. Infeco bacteriana secundria pode complicar o quadro. O local mais acometido o tronco, mas pode se desenvolver em qualquer parte do corpo, inclusive na face, com comprometimento do nervo trigmeo (Figura 18).

Figura 18 Herpez zoster em tronco


Fonte: (HERPEZ ZOSTER EM TRONCO, [2010]).

A dor tem intensidade varivel e geralmente pior em adultos, se comparada das crianas e dos adolescentes. Alguns pacientes podem apresentar sintomas sistmicos, como febre, cefaleia e mal-estar. A nevralgia ps-herptica a complicao mais comum, a dor pode persistir por meses at anos aps a resoluo do quadro, interferindo na qualidade de vida e ainda com comprometimento das atividades motoras. Manchas hipo ou hiperpigmentadas e cicatrizes podem persistir por longos perodos. O diagnstico clnico, no necessitando na maioria dos casos do diagnstico laboratorial, que semelhante ao herpes simples.

Tratamento

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Tem objetivo de diminuir a severidade e durao da dor, o risco de transmisso e as complicaes,

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como a nevralgia ps-herptica. Deve ser iniciado, preferencialmente, nas primeiras 72 horas do aparecimento das vesculas. O tratamento tpico no est recomendado pela baixa eficcia. c. Antivirais sistmicos Aciclovir dose de 800mg, cinco vezes ao dia, de sete a dez dias; Famciclovir 250mg a 500mg, trs vezes ao dia, por sete dias; Valaciclovir 1g, trs vezes ao dia, por sete dias.

d. Analgesia: deve ser utilizada conforme a intensidade da dor; pacientes com dor moderada podero utilizar associao de paracetamol e opioides, como a codena. Os corticioides sistmicos tm uso controverso. Associados aos antivirais, devem ser utilizados em pacientes para controle da dor aguda que no tenham contraindicaes, como hipertenso, diabetes e lcera pptica. O uso de antidepressivos tricclicos, como a amitriptilina, e de anticonvulsivantes,como a gabapentina e a carbamazepina , tem sido utilizado no controle da neuralgia ps-herptica.

Escabiose
causada pela infestao do caro Sarcoptes scabiei var. hominis, que no sobrevive por mais de uma semana fora do hospedeiro e completa todo o seu ciclo biolgico no homem. transmitida por contato pessoal e menos comumente por vestimentas utilizadas por pessoa infectada. A distribuio das leses, o prurido intenso, que piora noite, e sintomas semelhantes em contato ntimos sugerem o diagnstico. Em adultos, as leses distribuem-se principalmente em reas flexoras de punhos, regio interdigital, cotovelos, axilas, cintura, ndegas e regio peniana e escrotal,nos homens, e mamilos, nas mulheres. Em crianas, as leses predominam principalmente na face,couro cabeludo, pescoo, regio palmar e plantar. (Figura 19) Figura 19 Leses de escabiose em abdome

Fonte: (ROSSANA, [2010]).

As leses tpicas incluem ppulas, que, devido s escoriaes, apresentam pequenas crostas hemticas, ndulos, vesculas e sulcos, caracterizados por pequena salincia linear, de aproximadamente 1cm, que apresenta em uma das extremidades uma vesicoppula, onde se encontra a fmea do caro. O diagnstico essencialmente clnico. Se houver necessidade de diagnstico laboratorial, ele feito por meio de pesquisa microscpica do caro, ovos ou cbalos (fezes) em material obtido da escarificao do sulco ou ppula suspeita.

Tratamento
O principal enfoque deve ser dado s orientaes em relao s vestimentas, toalhas e roupas de cama, que devem ser lavadas e passadas com ferro quente. Outros itens que no puderem ser lavados devem ficar fechados em saco plstico por uma semana. O tratamento deve ser feito simultaneamente

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por todas as pessoas atingidas pela parasitose. Crianas podero retornar a creches e escolas um dia aps o trmino do tratamento.

Tratamento tpico
Permetrina creme a 5% a droga de escolha, que deve ser aplicado por um perodo de 8 a 12 horas, sem necessidade de repetir o tratamento. Apresenta boa tolerncia local.

A segurana da droga no foi totalmente estabelecida em crianas abaixo dos trs meses, gestantes e mulheres que estejam amamentando. Benzoato de benzila loo a 25%, que deve ser aplicada durante trs dias. Considerado menos efetivo que a permetrina, com frequncia causa dermatite irritativa, o que tem restringido o seu uso. Monossulfiram aplicado diludo (em duas partes iguais de gua em adultos 1:2 e trs 1:3 em crianas), por trs dias. Enxofre empregado a 5% em vaselina ou pasta dgua. Deve ser aplicado por trs dias, remover no banho a cada 24 horas. Pode ser utilizado em crianas abaixo dos 3 meses de idade e gestantes; vermectina deve ser administrada a pacientes com contraindicao ou dificuldade de aplicao da terapia tpica, como nas leses muito eczematizadas, pacientes acamados ou infestao em instituies. Est contraindicado em gestantes e mulheres que estejam amamentando. A dose de 200g/kg, podendo ser utilizada a partir dos cinco anos de idade ou 15kg de peso. Pode ser repetida em sete dias.

O tratamento tpico deve ser aplicado do pescoo aos ps, com ateno regio interdigital e extremidades subungueais. O uso aps banho quente pode aumentar a absoro, podendo causar dermatite de contato, assim como o uso repetido e desnecessrio pode irritar a pele. O prurido pode permanecer por semanas aps o tratamento, por isso o uso de anti-histamnicos e corticoides tpicos ou at sistmicos podem estar indicados. Alguns ndulos podem tambm persistir aps o tratamento, como reao de sensibilidade a produtos de degradao parasitria.

Doenas exantemticas
As doenas exantemticas so muito frequentes nos atendimentos eventuais e levam a inmeros diagnsticos diferenciais. Alguns exantemas tm morfologias bastantes caractersticas, facilitando o diagnstico, mas a histria clnica, imunizaes prvias, epidemiologia e sorologia so muitas vezes necessrias para estabelecer diagnstico. Abaixo seguem as doenas exantemticas mais frequentes na prtica da ateno primria.

Sarampo
Causada por vrus da famlia Paramyxoviridae, o contgio ocorre por via respiratria, por meio de secrees nas ofarngeas de indivduo infectado. No Brasil, encontra-se em fase de erradicao.

Tem perodo de incubao de uma a duas semanas.


Os prdromos caractersticos so: febre alta, coriza, tosse e conjuntivite (fase catarral) e ocorrem por trs a cinco dias. Anorexia e diarreia tambm podem estar presentes. O sinal de Koplik, caracterizado por manchas esbranquiadas na mucosa oral, geralmente precede o exantema. O exantema maculopapular e aparece entre o terceiro e stimo dias (fase eruptiva), com incio na regio retroauricular, progride no sentido craniocaudal, que tende a confluir; desaparece aps sete dias, deixando descamao leve e furfurcea (Figura 20).

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Figura 20 Exantema maculopapular


Fonte: (: (BRASIL, [2010]).

Otite mdia, broncopneumonia, traquobronquite so complicaes comuns. O sarampo transmissvel do perodo prodrmico at cinco dias aps o aparecimento do exantema.

Diagnstico laboratorial IgM reagente na fase aguda (pode permanecer elevado por quatro a seis semanas). Os anticorpos IgG podem aparecer na fase aguda. Isolamento viral em secrees, soro, urina. Tratamento sintomticos. Administrao de vitamina A menores de 6 meses: 50.000UI, entre 6 e 12 meses: 100.000UI e maiores de 12 meses: 200.00UI, via oral, uma vez ao dia, dois dias.
Todo caso que apresente quadro clnico suspeito, com exantema e febre, associado a sintomas respiratrios (coriza, tosse e conjuntivite), deve ser notificado. As principais complicaes do sarampo so as manifestaes respiratrias, sendo mais comuns em gestantes, pessoas imunocomprometidas e nas crianas que apresentam desnutrio e hipovitaminose A. Devemos atentar para infeces secundrias virais e bacterianas do trato respiratrio alto (otite mdia) e baixas (traqueobronquite e pneumonias), sendo as bactrias mais comuns o Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus. Mais raramente os pacientes podem desenvolver quadros neurolgicos no perodo de recuperao, apresentando cefaleia, febre, confuso mental, alterao do nvel de conscincia, rigidez de nuca e convulses.

Rubola
causada por vrus da famlia togaviridae, transmitida pelo contato com secrees nasofarngeas de pessoas infectadas, ou por meio da placenta de mes infectadas, podendo levar sndrome da rubola congnita. Tem perodo de incubao de 2-3 semanas. Antes do incio do exantema, sintomas leves como cefaleia, febre baixa e mal-estar podem ser observados. Evolui com linfadenopatia retroauricular, occipital e cervical posterior. Podem ser visualizadas mculas eritematosas e petequiais no palato mole e vula (sinal de Forschheimer). O exantema maculopapular rseo, difuso, de distribuio craniocaudal que tende a confluir e desaparece no final da primeira semana. A transmissibilidade ocorre entre cinco a sete dias antes e at cinco a sete dias aps o incio do exantema (Figura 21).

Diagnstico laboratorial deteco de anticorpos especficos no soro (IgM e IgG) e isolamento


viral nas secrees. Sorologia coletada entre o primeiro e quarto dia aps o incio do exantema, com IgM positivo confirma o caso; se IgM negativo, coletar nova amostra. Entre o quinto e 28dia, IgM positivo confirma o caso.

Tratamento sintomticos
Quadros clnicos suspeitos, com febre e exantema maculopapular, acompanhados de linfadenopatia

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retroauricular, occipital cervical posterior, independente da idade e da situao vacinal devem ser notificados.

Figura 21 Exantema maculopapular rseo


Fonte: (EXANTEMA MACOPAPULAR ROSE, [2010]).

Varicela
causada pelo vrus varicela-zoster, transmitido pelo contato com secreo das vesculas ou respiratria de indivduo infectado. O perodo de incubao de 14 a 21 dias. O contgio ocorre no perodo de dois dias antes do aparecimento do exantema at cinco dias aps (perodo que todas as leses estejam em fase de crosta). O prdromo caracterizado por febre baixa e mal-estar. O exantema inicia na face, couro cabeludo ou tronco e evolui com mculas, ppulas, vesculas e crostas e tem aspecto polimorfo (em uma mesma regio, leses em vrios estgios evolutivos), acomete mucosas e pruriginoso (Figuras 22 e 23). Figura 22 Leses polimorfas de varicela Figura 23 Leses polimorfas de varicela

Fonte: (P. AUDINCIA DA TV, [2010]).

Fonte: (LESES POLIMIRFAS..., [2010]).

A varicela costuma ter curso benigno e autolimitado, mas pode cursar com infeces bacterianas secundrias. Ateno para a possibilidade de evoluo mais grave em adolescentes e adultos.

Diagnstico o diagnstico clnico. Tratamento o uso de antibiticos est indicado em casos de infeco secundria. Deve-se tambm usar aciclovir em indivduos com maior risco de desenvolver formas graves de varicela, sobretudo imunocomprometidos, crianas com doenas graves ou complicadas e neonatos. Contudo a teraputica dever ser iniciada dentro das primeiras 24 a 48 horas.
Apesar do uso corrente de xido de zinco tpico e anti-histamnicos para alvio do prurido, no h evidncias clnicas consolidadas.

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Eritema infeccioso
causado pelo parvovrus B19 e transmitido por via respiratria ou por meio da placenta de mes infectadas, podendo levar hidropsia fetal. Tem perodo de incubao de aproximadamente 14 a 21 dias. Pode evoluir com sintomas prodrmicos leves, como febre, cefaleia, mialgia. O exantema inicia na face, nas bochechas, acompanhado de palidez perioral, configurando a chamada face esbofeteada (Figura 24). Tronco e membros so comprometidos na sequncia por um eritema maculopapular, aps ocorre clareamento central, dando aspecto rendilhado s leses. Pode reaparecer ou intensificar-se com exposio solar, exerccio fsico e tenses emocionais por semanas aps a infeco. Em adultos, mialgia e artralgia de intensidade varivel podem ser observadas. Aparentemente a transmisso ocorre apenas anteriormente ao aparecimento do exantema.

Figura 24 Face esbofeteada eritema infeccioso Fonte: (FACE ESBOFETEADA, [2010]).

Diagnstico o diagnstico clnico. Tratamento sintomtico. Exantema sbito rosola


causado pelo herpes vrus 6 e 7 e a transmisso ocorre pelo contato com secrees de um portador assintomtico. O perodo de incubao de 10 dias e o quadro clnico prodrmico de febre e irritabilidade, e dura de trs a quatro dias. Aps a normalizao da temperatura, h incio de exantema maculopapular, no tronco, que progride para regio cervical e raiz dos membros, com durao de dois dias. Pode tambm apresentar edema periorbitrio e geralmente no ocorre descamao da pele.

Diagnstico o diagnstico clnico. Tratamento sintomtico. Escarlatina


causada pelas toxinas do Streptococcus beta-hemoltico do grupo A. Tem perodo de incubao de dois a cinco dias e a transmisso pode ocorrer desde o incio dos primeiros sintomas at 24 a 48 horas da introduo da antibioticoterapia.

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Evolui com febre alta, mal-estar, adenomegalia cervical e submandibular, logo aps surge exantema difuso, papular, spero, deixando a pele, palpao, com aspecto de lixa, centrfugo. Em geral, poupa a regio palmar e plantar. Pode-se observar, na face, palidez perioral (sinal de Filatov) e linhas marcadas nas dobras flexoras (sinal de Pastia). Na lngua, papilas edemaciadas e eritematosas sobressaem (lngua em framboesa). O exantema desaparece em cinco a sete dias, iniciando a descamao at as extremidades. Eritema e exsudato amigdaliano e petquias no palato so frequentemente observados. O quadro clnico geralmente possibilita o diagnstico (Figuras 25, 26 e 27). Figura 25 Exantema difuso, papular Figura 26 - Lngua em framboesa

Fonte: (EXANTEMA DIFUSO PAPULAR, [2010]).

Fonte: (LINGUA EM FRAMBOESA, [2010]).

Figura 27 Linhas demarcadas nas dobras flexoras (Sinal de Pastia) e eritema papular difuso
Fonte: (SINAL DE PASTIA, (2010)).

Diagnstico laboratorial: cultura de secreo de orofaringe com isolamento do Streptococcus


pode auxiliar no diagnstico.

Tratamento
Penicilina benzatina 1.200.000 para adultos e crianas com peso acima de 27kg; e 50.000U/ kg at no mximo 900.000U para crianas com peso abaixo de 27kg, IM; Amoxicilina 50mg a 70mg/kg/dia, a cada oito horas, por dez dias; Eritromicina 30mg a 50mg/kg/dia em crianas, por sete dias.

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Profilaxia com antibiticos em contactantes controversa.

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Figura 28 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes com doena de pele aguda que procuram a AB

Apresenta comprometimento de vias areas, dispneia grave, ausncia de murmrio vesicular, sibilos, sinais de choque (taquicardia, palidez, hipotenso, diminuio de perfuso perifrica) ou alterao do nvel de conscincia; angioedema ou prpura associado a febre?

Paciente deve ser avaliado pela equipe de enfermagem (seguir protocolos), e ter prioridade para atendimento mdico para iniciar tratamento. Evitar contato com outros pacientes, em casos de suspeita de doenas infectocontagiosas. Observar a necessidade de reavaliao de de notificao em caso de doena de notificao em caso de doena de notificao compulsria.

Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.

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2.9 DOR ABDOMINAL


Introduo
A dor abdominal uma das queixas mais comuns na Ateno Primria. Neste contexto, o captulo tem como objetivo auxiliar as equipes de sade no primeiro atendimento pessoa com dor abdominal aguda, tendo como principal enfoque a suspeio de causas agudas graves (que necessitam de encaminhamento rpido para outros nveis de ateno) e determinar quais pacientes podem ser observados ou tratados sintomaticamente. Dada a diversidade de possveis etiologias e a necessidade, em muitos casos, de exames mais sofisticados, no pretendemos esgotar a investigao, nem tratar aqui do atendimento s pessoas com dor abdominal crnica, certos de que estas estaro sendo acompanhadas longitudinalmente.

Conceitos
A definio de dor abdominal aguda bastante arbitrria, j que no est estabelecida uma durao especfica para ela. Quadros que duram poucos dias, com piora recente, configuram claramente uma dor abdominal aguda; quadros com instalao por meses ou anos configuram dor abdominal crnica. O grande desafio classificar as dores que no pertencem a essas categorias. Assim, entendemos como dor abdominal aguda aquela onde h a combinao de leso tecidual, dor e ansiedade. O que define a crnica a persistncia e refratariedade ao tratamento. J as dores recorrentes evoluem em surtos, com durao, intensidade e frequncia bastante diversificados, separados por perodos assintomticos. Pacientes com dor abdominal crnica podem apresentar exarcebaes agudas de uma doena desconhecida ou mesmo de uma doena crnica de base.

Diagnstico Causas de dor abdominal


Os primeiros diagnsticos que devem ser aventados so aqueles que podem requerer interveno breve. Define-se como abdome agudo cirrgico a condio que apresenta piora rpida no prognstico, caso no haja interveno cirrgica. As sndromes inflamatrias e obstrutivas constituem as mais importantes causas de dor abdominal aguda cirrgica. Os abdmens agudos hemorrgicos e isqumicos possuem algumas caractersticas clnicas semelhantes s peritonites. O quadro obstrutivo normalmente tem evoluo rpida, exceto os pacientes que apresentam obstruo parcial das alas intestinais e evoluem para obstruo total. Nesses casos, os sintomas podem ser prolongados e vagos e, com a obstruo total, evoluem com piora sbita. A histria de dor abdominal, nas causas obstrutivas, pode vir associada anorexia, nuseas, vmitos (alimentares, biliares ou fecaloides), e parada de eliminao de gases e fezes. normalmente descrita como uma dor tipo clica, seguida por perodos de remisso espontnea. O exame fsico pode revelar distenso abdominal, aumento ou ausncia dos rudos hidroareos e timpanismo percusso. A presena de massa palpvel pode sugerir a etiologia da obstruo. As causas mais comuns (at 96% dos casos de obstruo) so: aderncia (50% a 70%), hrnia encarcerada (15%), neoplasia (15%), intussuscepo e volvo. Pacientes com cirurgia abdominal

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prvia e doena de Crohn tm maior risco de obstruo. A inflamao do peritnio pode ser difusa ou localizada, no entanto, mesmo no acometimento difuso, a dor mais acentuada no local correspondente ao foco inicial da infeco. Os sinais gerais que compem o quadro clnico variam com a gravidade da infeco, sendo desde toxemia, rigidez da parede abdominal, defesa e distenso abdominal por inibio do peristaltismo, podendo chegar ao leo paraltico, at com menor comprometimento do estado geral, nos casos da peritonite localizada. As peritonites localizadas podem evoluir para a formao de abscessos. Suas causas mais frequentes so: apendicite supurada, colecistite e os processos inflamatrios plvicos nas mulheres e gastrenterites, sendo este diagnstico de excluso. Outras causas so: doena diverticular complicada, lcera pptica perfurada e peritonite bacteriana espontnea. Na suspeita de abdmens cirrgicos, no oferecer gua ou comida e encaminhar o paciente imediatamente para um servio de pronto-socorro que oferea assistncia cirrgica e exames complementares. A exposio ocupacional a txicos ou qumicos, obstipao crnica, viagem recente e sintomas similares com contactantes podem indicar causas no cirrgicas de dor abdominal. Depois de descartada a possibilidade de emergncia cirrgica, considerar outras hipteses diagnosticadas e, alm das causas abdominais, considerar tambm a possibilidade de doenas extra-abdominais, que podem se apresentar com dor referida no abdome (Quadro 30). Para essa diferenciao, anamnese cuidadosa e exame fsico detalhado so fundamentais. evidente que a maioria das possveis causas da dor no poder ser checada em uma unidade bsica, tanto que o captulo pretende apenas auxiliar a identificao de uma situao de emergncia. No entanto, citamos uma gama de possibilidades, na certeza que uma histria clnica e exames fsicos minuciosos ajudaro o centro de referncia a conduzir o caso e acessar dados mais precisos. Quadro 30 Classificao do abdome agudo, segundo a natureza do processo determinante 1. Inflamatrio: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite do clon, doena inflamatria plvica, abscessos intracavitrios, peritonites primrias e secundrias, febre do Mediterrneo. 2. Perfurante: lcera pptica, cncer gastrointestinal, febre tifoide, amebase, divertculos de clons, perfurao do apndice, perfurao da vescula biliar. 3. Obstrutivo: obstruo pilrica, hrnia estrangulada, bridas, scaris, corpos estranhos, clculo biliar, volvo, intussuscepo. 4. Hemorrgico: gravidez ectpica, rotura de aneurisma abdominal, cisto hemorrgico de ovrio, rotura de bao, endometriose, necrose tumoral. 5. Vascular: trombose da artria mesentrica, toro do grande omento, toro do pedculo de cisto ovariano, infarto esplnico.
Fonte: (DANG et al., 2002).

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Quadro 31 - Causas abdominais e extra-abdominais de abdome agudo CAUSAS ABDOMINAIS Gastrointestinal


Apendicite Obstruo intestinal (delgado e grosso) Isquemia mesentrica Diverticulite de Meckel lcera pptica perfurada Perfurao intestinal Diverticulite do clon Doena inflamatria intestinal Peritonites secundrias a doenas agudas de rgos abdominais ou plvicos e a traumas abdominais Urolgica Clculo ureteral Cistite Pielonefrite Retroperitoneal Aneurisma artico Hemorragia

Ginecolgicas
Cisto ovariano roto Gravidez ectpica Endometriose Torso ovariana Salpingite aguda Rotura uterina

Pncreas, vias biliares, fgado e bao


Pancreatite aguda Abscesso heptico Hepatite aguda Rotura esplnica Colecistite aguda Tumor heptico hemorrgico Colangite aguda Peritoneal Peritonite primria (peritonite bacteriana espontnea)

Parede abdominal
Hematoma do msculo reto

CAUSAS EXTRA-ABDOMINAIS
Cardacas hematolgicas Infarto agudo do miocrdio (IAM) Anemia falciforme Miocardite Anemia hemoltica Endocartite Ppura de Henoch-Schonlein Falncia cardaca congestiva Leucemia aguda Torcicas txicas Pneumonites Reao de hipersensibilidade Infarto ou ebolismo pulmonar Picada de animais venenosos Pneumotrax INFECCIOSAS Empiema Herpes zoster Esofagite Hiperparatireoidismo Hematoma Uremia Diabetes Mellitus Porfiria Insuficincia adrenal aguda Hiperlipidemia OUTRAS Radiculite Contuso muscular ou tumor Epilepsia abdominal Uso de narcticos Tabes dorsalis Doenas psiquiatricas

Neurolgicas

Metablicas

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Fonte: (DANG, 2002; FISHMAN, 2009).

ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica

Anamnese e exame fsico


Os pacientes com dor abdominal aguda frequentemente necessitam de investigao e manejo urgentes. Cada indivduo deve ser avaliado quanto permeabilidade das vias areas, respirao e circulao e sinais vitais antes da avaliao abdominal. Pacientes com suspeita de abdome agudo, necessidade de reanimao ou analgesia parenteral devem ser transferidos para um servio de pronto-socorro que disponha de exames complementares e atendimento cirrgico. Os pacientes com doenas menos agudas merecem abordagem detalhada (conforme descrio abaixo) e alguns ainda podem necessitar de transferncia para avaliao suplementar. A abordagem dos pacientes com dor um grande desafio, pois algumas vezes eles e seus familiares trazem consigo uma carga de angstia. Assim, a avaliao deve possibilitar a compreenso da queixa da dor, incluindo os aspectos emocionais, as dificuldades nas relaes familiares e sociais e ainda a habilidade potencial de enfrentamento da dor e dos fatores que a influenciam. Muitos fatores modificam a expresso da dor como em crianas, imunocomprometidos (incluindo diabticos e renais crnicos), gestantes e idosos. Sugere-se que alguns dados sejam observados durante a anamnese: 1. Faixa etria. 2. Sexo. 3. Ocupao. 4. Caractersticas da dor: localizao, irradiao, carter, intensidade, durao, evoluo, fatores desencadeantes ou agravantes, fatores de alvio e relao com as funes orgnicas. 5. Histria pregressa: cirurgias prvias, fatores de risco para doenas cardiovasculares e viagem recente. 6. Uso de medicamentos. 7. Perodo do ciclo menstrual e contracepo. 8. Histria de doenas sexualmente transmissveis. 9. Sinais e sintomas associados: a. Sistmicos: perda ponderal significativa, febre, adenomegalias, fadiga, ganho de peso, sudorese noturna, adinamia. b. Digestivos: nuseas, vmitos, diarreia, obstipao, distenso abdominal, eructaes, pirose, plenitude ps-prandial, empachamento (sensao de repleo gstrica), sinais ou sintomas de colestase (ictercia, colria, acolia e prurido), hemorragia digestiva (hematmese, melena, enterorragia, hematoquesia), hepato-esplenomegalia. c. Extradigestivos: artite/artralgia, dor pleural, urgncia miccional, dispareunia, dismenorreia, dor lombar, dorsalgia, fraqueza dos membros, enxaqueca. d. Estresse: palpitaes, insnia, faticabilidade, alterao do apetite, sono e desejo sexual, tristeza, adinamia, preocupao. 10. Histria familiar: nfase a doenas intestinais e comunicantes com quadros agudos. 11. Histria psicossocial. importante compreender a percepo que o indivduo tem acerca da dor, pois o nvel cognitivo, experincias dolorosas prvias, padres culturais, relaes familiares e repercusses da dor na vida cotidiana podem interferir na expresso da queixa. 12. Hbitos: uso de lcool, drogas e tabaco. A apresentao clnica das diversas causas de dor abdominal aguda pode ser diferente em cada pessoa, por isso a histria detalhada e o exame fsico minucioso ainda so as ferramentas mais importantes do mdico. O exame fsico deve seguir as normas semiotcnicas.

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Inspeo: observar a presena de distenso abdominal, hrnias, cirurgias prvias, exame da pele e conjuntiva (buscando ictercia, sinais de hepatopatia crnica ou outros, como herpes zoster) e a posio no leito (posies antilgicas). Pacientes que se encontram visivelmente agitados e inquietos podem sugerir clica renal, enquanto os imveis, com membros inferiores fletidos, podem sugerir peritonite. Equimose periumbilical (sinal de Cullen) ou em flanco (sinal de Grey-Turner) que podem sugerir pancreatite aguda grave ou hemorragia abdominal. Ausculta: dois objetivos so bsicos: avaliar o estado da motilidade intestinal e pesquisar a presena
de sopros vasculares, especialmente da aorta abdominal em idosos e artrias renais eilacas. Deve ser efetuada durante dois minutos, em um ou dois pontos de pesquisa. Normalmenteos rudos so escutados de duas a 12 vezes por minuto.

Percusso: deve ser feita com a tcnica habitual, abrangendo todos os quadrantes e, no local em
que se suspeite de alteraes patolgicas, pode ser intensificada. Esta ser til para identificar a presena de lquido asctico, de massas slidas, distenso abdominal e os limites hepticos e esplnicos. Realizar a punho percusso lombar para avaliar os rins (sinal de Giordano).

Palpao: nesse momento, durante a palpao superficial e profunda, o examinador poder pesquisar hrnias, massas e eventuais anormalidades nos rgos que so identificados. Algumas manobras podem ser importantes para a elucidao diagnstica, como: descompresso brusca, piparote, palpao de pulsos arteriais e pesquisa do sinal de Murphy. Um fato importante o fenmeno da migrao do epploon em direo s vsceras acometidas, para tamponar a rea, bem como das vsceras adjacentes. Ao exame isso aparece como um plastro. No exame do hipogstrio, atentar para a presena de tero gravdico.
Alm do exame segmentado, realizar o exame detalhado do trax, genitlia e regio anal (com toque retal), incluindo exame ginecolgico para mulheres com dor em baixo ventre. Apresentamos abaixo o Quadro 32 que resume os fatores que indicam alto risco de um quadro de dor abdominal ser um abdome agudo Quadro 32 Fatores que indicam alto risco em dor abdominal HISTRIA
Idade maior de 60 anos. Imunocomprometidos (HIV, usurio crnico de corticoide, drogas antineoplsicas ou ps-transplantados). Uso abusivo de lcool (risco de hepatite, cirrose e pancreatite). Doena cardiovascular (insuficincia coronariana e vascular perifrica, HAS e fibrilao atrial). Comorbidades importantes (cncer, doena diverticular, pancreatite, insuficincia renal). Cirurgia prvia ou manipulao gastrointestinal recente (risco de obstruo e perfurao). Gravidez recente (risco de gravidez ectpica).

CARACTERSTICAS DA DOR
Incio sbito e intenso. Dor seguida de vmito. Dor constante e com durao menor que dois dias.

ACHADOS DE EXAME FSICO


Sinais de choque. Abdome tenso ou rgido. Sinal de defesa ao exame.

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Posio antiantlgica. (continua...)

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(continuao) Equimose periumbilical (sinal de Cullen) ou em flanco (sinal de Grey-Turner). Distenso abdominal e/ou rigidez da parede abdominal. Piora da dor abdominal s seguintes manobras: Descompresso brusca (sinal de Blumberg). Hipersensibilidade localizada. Sinal de Rovsing (dor no quadrante inferior direito durante a compresso do lado esquerdo). Sinal do psoas (dor abdominal quando o examinador coloca a mo mediatamente acima do joelho direito do paciente e pede para que ele eleve a coxa direita contra a sua mo). Sinal do obturador (estire o msculo obturador interno flexionando a coxa esquerda do paciente na altura do quadril, com o joelho dobrado, e gire a perna para dentro, na altura do quadril). Hiperestesia cutnea. Sinal de Murphy (para identificar colecistite aguda). Toque retal doloroso (deve-se associar a outros sinais para aumentar a sensibilidade). Toque vaginal doloroso (deve-se associar a outros sinais para aumentar a sensibilidade).
Fonte: (BENSEOR et al., 2002).

Localizao da dor
No devemos basear nossos diagnsticos diferenciais apenas na localizao da dor, pois em at 40% dos casos eles no correspondem aos achados de exame fsico. Obviamente, a correlao com anamnese capaz de minimizar essa diferena. Alm disso, a localizao da dor pode modificar-se ao longo do tempo, caracterizando a progresso da doena. Ver Quadro 33. Quadro 33 Causas mais provveis de dor abdominal segundo a sua localizao QUADRANTE SUPERIOR DIREITO
Hepatites Colecistite Colangite Sindrome de Budd-Chiari Pneumonia/enfisema pleural Abscesso subdiafragmtico

QUADRANTE SUPERIOR ESQUERDO


Abscesso esplnico Infarto esplnico Gastrite lcera gstrica Pancreatite

QUADRANTE INFERIOR ESQUERDO


Diverticulite Salpingite Gravidez ectpica Hrnia inguinal Nefrolitase Sindrome do intestino irritvel Doena inflamatria intestinal (DIP)

QUADRANTE INFERIOR DIREITO


Apendicite Salpingite Gravidez ectpica Hrnia inguinal Nefrolitase Doena inflamatria plvica (DIP) Adenite mesentrica

DIFUSA
Gastrenterite Isquemia mesentrica Metablica Malria Obstruo Intestinal (continua...)

EPIGSTRICA
Doena ulcerosa pptica Refluxo gastroesoffico Gastrite Pancreatite

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(continuao)

IAM
Pericardite Ruptura de aneurisma de aorta

Peritonite Sndrome do intestino irritvel

PERIUMBILICAL
Quadro inicial das apendicites Gastroenterites Obstruo intestinal Ruptura de aneurisma de aorta
Fonte: (BENSEOR et al., 2002; FISHMAN et al., 2009).

Obstipao

Principais causas de dor abdominal aguda no cirrgica


Se, por meio da anamnese e exame fsico, o mdico assistente na APS identificar que no h sinais de suspeio de abdome agudo, o paciente dever ser acompanhado na prpria UBS e tratado de acordo com a hiptese diagnstica. As principais causas de dor abdominal aguda no cirrgica so:

Dismenorreia Diagnstico: normalmente apresenta-se em mulheres jovens como dor tipo clica, em baixo ventre,
relacionada ao perodo menstrual, durando at 72 horas, cuja intensidade varia consideravelmente e pode trazer outros sintomas, como: nuseas, vmito, diarreia, cefaleia, mastalgia, alteraes do humor e raramente episdios de sncope. Dependendo da intensidade, tambm causa frequente de absentesmo no trabalho e m qualidade de vida. No raro se manifestar em episdios recorrentes. A dor alivia com massagem, contrapresso ou movimentao do corpo. O diagnstico baseado na anamnese e natureza cclica da dor, com exame ginecolgico normal ou revelando desconforto palpao do tero, sem dor considervel palpao e mobilizao dos anexos e mobilizao uterina. Antes de iniciar o tratamento, importante diferenciar dismenorreia primria (sem problemas orgnicos subjacentes) ou secundria (associada a doenas plvicas como malformaes uterinas, endometriose, miomas, uso de DIU).

Tratamento: as dismenorreias secundrias tm tratamento especfico, conforme a entidade


nosolgica relacionada. J as dismenorreias primrias tm ocorrncia e gravidade influenciadas por fatores potencialmente modificveis, como: alimentao, peso, tabagismo, estresse, sedentarismo e consumo de lcool. Dessa forma, a adoo de hbitos de vida mais saudveis frequentemente proporciona o alvio dos sintomas. Pode ser feito uso de anticoncepcionais hormonais, AINES, inibidores das prostaglandinas, antiespasmdicos, alm de antidepressivos e psicoterapia.

Dispepsias Diagnstico: dor epigstrica, normalmente recorrente ou persistente, associada a sintomas


de refluxo gastroesofgico (azia, pirose, eructao, plenitude ps-prandial, nusea, distenso abdominal etc.), classicamente compe o quadro de doena ulcerosa pptica. O desafio definir quais pacientes devem prosseguir investigao e quais devem receber tratamento medicamentoso e ser observados clinicamente. Sugere-se ter base nesses critrios (sinais de alerta): idade maior que 50 anos, emagrecimento, vmitos persistentes, disfagia, anemia, hematmese, massa abdominal palpvel, histria familiar de cncer gastrointestinal, cirurgia gstrica prvia.

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Tratamento: na ausncia dos sinais de alarme, manejar com orientao de medidas gerais (dieta, cessao de tabagismo, restrio no consumo de lcool, AINES e bebidas gaseificadas), anticidos

ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica

(hidrxido de alumnio e magnsio), bloqueadores dos receptores de histamina (cimetidina e ranitidina) ou inibidores da bomba de prtons (omeprazol e pantoprazol).

Clica renal Diagnstico: dependendo do local da obstruo ureteral, pode ser confundida com um quadro de
abdome agudo, fazendo diferencial inclusive com aneurisma abdominal, tal a intensidade da dor em alguns casos. No entanto, pode variar de intensidade desde desconforto leve at dor severa, as quais costumam evoluir como clicas intermitentes, paroxsticas. A dor pode irradiar-se para flanco e regio inguinal ou genital. Hematria est presente em 70%-90% dos casos. Para o seguimento ambulatorial, os mtodos de imagem tambm tm sua relevncia, como radiografia, ultrassonografia, urografia excretora e tomografia computadorizada, especialmente para avaliar a necessidade de interveno urolgica (clculos sintomticos maiores que 7mm, via de regra, necessitam de alguma abordagem intervencionista).

Tratamento: cabe falar inicialmente da importncia da preveno de formao dos clculos, no entanto,
nesse momento, devemos nos ater ao manejo agudo. Recomenda-se analgesia (Aines) e hidratao.

Doena inflamatria plvica (DIP) Diagnstico: o sinal cardinal dor em baixo ventre. A trade clssica consiste em: dor plvica, dor
mobilizao cervical e palpao dos anexos e febre. Em alguns pacientes pode haver associao com dispareunia, irregularidade menstrual, sintomas geniturinrios e leucorreia (fluxo cervical purulento). O diagnstico baseado na histria e exame fsico, enfatizando o exame ginecolgico.

Tratamento (Quadro 34): os principais agentes etiolgicos so Neisseria gonorrhoeae;


Chlamydia trachomatis; Micoplasma hominis; Ureaplasma urealyticum; Streptococus B hemoltico grupo A; anaerbios; outros aerbios. Dessa forma, devemos fazer cobertura ampla com antibiticos e incentivar repouso, sintomticos e indicar a retirada do DIU, se a mulher for usuria. Pacientes com queda do estado geral ou sintomas severos (vmitos, instabilidade nos sinais vitais e toxmicos) podem necessitar de terapia endovenosa. Investigar o parceiro e trat-lo (azitromicina ou doxiciclina), alm de oferecer sorologias (HIV, VDRL, sorologia para hepatite B e C) para ambos. Quadro 34 Tratamento ambulatorial ESQUEMA A
Cefoxitina 2g IM com probenecida 1g, VO ou Ceftriaxone 250mg IM, ou Cefalosporina equivalente

ESQUEMA B
Norfloxacina 400mg, VO, 12h/12h, por 14 dias, ou Levofloxacina 500mg, VO, 1 vez/dia, por 14 dias

COM OU SEM
Metronidazol 500mg, 12h/12h, por 14 dias

MAIS
Doxiciclina 100mg, VO, 12h/12h por 14 dias

COM OU SEM
Metronidazol 500mg, VO, 12h/12h, por 14 dias
Fonte: (BEREK, 2008).

Constipao intestinal Diagnstico: baseado na histria clnica. O paciente normalmente se refere dor abdominal tipo clica, difusa, geralmente recorrente, associada alterao do hbito intestinal (com diminuio da frequncia menor que trs vezes/semana e ressecamento das fezes), esforo evacuatrio doloroso, sensao de evacuao

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incompleta e necessidade de manipulao digital para facilitar a sada das fezes. Em adultos, a constipao intestinal pode estar associada ao uso de medicamentos anticolinrgicos (opioides, antidepressivos, antihistamnicos, corticoides, benzodiazepnicos, entre outros) e comorbidades (neurolgicas, metablicas, psiquitricas, endcrinas e proctolgicas) e, em crianas, a grande maioria se trata de obstipao funcional ou est associada hipersensibilidade alimentar. Ao exame, podem ser observadas alteraes anorretais, com mais de 60 anos apresentam risco aumentado de doenas graves e uma grande poro delas no manifesta sinal ou sintoma que indique gravidade, ou apresenta sintomas vagos, no especficos e atpicos. Medicamentos como betabloqueadores, corticoides e comorbidades (por exemplo, a Diabetes Mellitus) so comuns nessa faixa etria e costumam contribuir para mascarar os sintomas. So diagnsticos importantes para essa populao: ruptura de aneurisma de aorta abdominal, isquemia mesentrica, IAM, obstruo e perfurao intestinal, doena diverticular, volvo, patologias biliares e neoplasias.

Crianas: nelas, a abordagem constitui grande desafio. Apesar de muitos casos serem benignos e autolimitados, alguns requerem rpido diagnstico e tratamento para minimizar as morbidades.
A causa mais comum so as gastroenterites, e a causa cirrgica mais frequente a apendicite. A idade o fator-chave na avaliao das etiologias, pois a incidncia e os sintomas variam demasiadamente. Acompanhe no Quadro 35: Quadro 35 Diagnstico diferencial de dor abdominal aguda em crianas, segundo a faixa etria At 1 ano de vida
Clica infantil Gastroenterites Obstipao Infeco do trato urinrio Intussuscepo Volvo Hrnia encarcerada Doena de Hirshprung

2-5 anos
Gastroenterites Apendicite Obstipao Infeco do trato urinrio Intussuscepo Volvo Trauma Faringite Anemia falciforme Prpura de HenochSchonlein Linfadenite mesentrica

6-11 anos
Gastroenterites Apendicite Obstipao Dor funcional Infeco do trato urinrio Trauma Faringite Pneumonia Anemia falciforme Prpura de HenochSchonlein Linfadenite mesentrica

12-18 anos
Apendicite Gastroenterites Obstipao Dismenorreia Mittelschmerz (dor do meio) DIP Abortamento Gravidez ectpica Ovrio/testicular torso

Fonte: (FISHMAN et al. 2009; LEUNG, 2003; FERRY, 2009).

Pacientes portadores de HIV: h predisposio para infeces oportunistas ou dor abdominal


decorrente do uso de medicao: DDI (dideoxinosine), por exemplo. Alm disso, o tratamento institudo aumenta o risco de outras doenas, como pancreatite e nefrolitase.

Gestantes: podem apresentar poucos sinais clnicos e, muitas vezes, no apresentam sinais de
peritonite, pela menor sensibilidade peritoneal, fruto da distenso da cavidade. A apendicite a causa mais comum de cirurgia durante esse perodo. Tenha em mente que hematria microscpica e piria ocorrem em um terodos pacientes com apendicite, cuidado para no atribuir esses achados a uma infeco do trato urinrio unicamente.

Trato genitourinrio: um stio comum para desencadear quadros de dor abdominal,

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especialmente em baixo ventre. Infeces no trato urinrio, nefrolitase, obstruo ureteral, toro de anexos, ruptura de cistos ovarianos, doenas inflamatrias plvicas (DIP), vaginoses e vtimas de violncia domstica so uns exemplos de diagnstico que devem ser aventados.

ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica

Lembrar que, se no pensamos em uma situao/doena, no faremos seu diagnstico, neste contexto, o exame ginecolgico assume papel de destaque na investigao de quadros de dor abdominal aguda em mulheres em idade reprodutiva.

Uso de drogas: muitos txicos e drogas podem causar dor abdominal. Nas dores tipo queimao,
os principais frmacos envolvidos, por causarem leso na mucosa, so: sulfato ferroso, bisfosfonados, AAS, anti-inflamatrios no esteroidais. Esses frmacos podem levar at a perfurao esofgica ou gstrica. Anticolinrgicos e narcticos podem causar dor secundria a volvo ou obstruo. Anfetaminas, ergotaminas e cocana podem causar dor por vasoconstrico, levando isquemia intestinal. Acetominofen pode causar leso heptica e DDI, pancreatite. Intoxicao por metais pesados faz diagnstico diferencial para pacientes com dor abdominal associada anemia.

Neoplasia: dor abdominal pode ser uma manifestao de cncer. Na neoplasia de ovrio, pode estar
associada com inchao, dispepsia, distenso abdominal, flatulncia, anorexia, sensao de plenitude plvica e retal, dorsalgia, urgncia ou aumento na frequncia das evacuaes. J no cncer colorretal, podemos observar alterao do hbito intestinal, emagrecimento e sangramento anal. Nas leucemias, pode haver sintomas sugestivos de abdome agudo com obstruo funcional, disfunes autonmicas e irritao peritoneal.

Encaminhamento
De fato, atender um paciente com dor abdominal um grande desafio no s pela vastido de possveis diagnsticos, mas principalmente por sabermos que, muitas vezes, a deciso de transferir o paciente e solicitar um exame e a demora em mobilizar tais recursos capaz de interferir no prognstico. O paciente deve ser referenciado para avaliao cirrgica nas seguintes situaes: Dor intensa ou piora brusca com sinais de deteriorao Vmito fecaloide Defesa abdominal/rigidez Distenso abdominal importante Trauma importante Suspeita de causa cirrgica Dor abdominal aguda sem etiologia evidente Sinais de lquido asctico ou sangue na cavidade abdominal

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Figura 29 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes com quadro de dor abdominal que procuram atendimento na AB

Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.

2.10 DOR DE OUVIDO


O objetivo deste captulo facilitar a abordagem de indivduos com dor de ouvido aguda nas Unidades Bsicas de Sade, enfatizando as sndromes clnicas e os problemas mais frequentes relacionados com essa queixa.

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Conceitos fundamentais
A dor de ouvido (ou otalgia) est entre as queixas mais comuns nos atendimentos de demanda espontnea na ateno primria. A otalgia pode ser de origem primria, na orelha externa ou mdia, ou secundria, causada por problemas em pontos distantes do ouvido (dor referida ou reflexa) (Quadro 36). A irradiao da dor de outras reas para o ouvido deve-se ao fato de essa regio ser rica em terminaes nervosas. O ouvido recebe fibras sensitivas dos nervos cranianos V (trigmio), VII (facial), IX (glossofarngeo) e X (vago), e dos nervos cervicais de C2 e C3. Esses nervos tm longo trajeto na cabea, pescoo e trax, o que pode fazer com que vrias doenas possam causar otalgia. Os diagnsticos mais comuns em pacientes com otalgia so de origem primria, com destaque para otite mdia aguda (OMA), otite externa (OE) e otite mdia com efuso (OME), geralmente sem complicaes. As causas principais de otalgia secundria so dentrias, desordens da articulao temporomandibular (ATM), desordens da coluna cervical e neuralgias. As causas de otalgia em crianas so semelhantes s dos adultos, embora a otite mdia aguda seja mais frequente nelas. Alm das causas mais comuns, o mdico deve estar preparado para diagnosticar problemas menos frequentes, mas cujo atraso no diagnstico pode trazer prejuzos ao paciente devido a sua gravidade. Entre estes devem ser lembrados: otite externa maligna, colesteatoma, mastoidite, meningite, trombose de seio venoso, infarto do miocrdio, arterite temporal e tumor maligno. Fratura da base do crnio ou hematoma subdural aps trauma de crnio tambm pode provocar dor de ouvido. Na maioria das vezes, essas doenas podem ser excludas apenas com base em anamnese e exame fsico cuidadosos, sem necessidade de investigao complementar extensiva (Quadro 37). Quadro 36 Causas de otalgia Primrias (otolgicas)
Orelha externa Otite externa Miringite bolhosa Cerume impactado Otite externa maligna Orelha mdia e/ou mastoide Otite mdia aguda/crnica Otite mdia com efuso Barotrauma Perfurao traumtica do tmpano Mastoidite Neuralgias Paralisia facial Cries Abscessos periodontais Terceiro molar impactado Pulpite Articulares/Cervicais Disfuno da articulao temporomandibular Desordens da coluna cervical

Secundrias

Dentrias

Neurolgicas

Secundrias Oncolgicas
Tumores de cabea ou pescoo Sinusite Linfadenite Parotidite Meningite

Infecciosas
Infeces da orofaringe (faringe, tonsilite)

Outras
Trauma Cirurgia de orofringe Cirurgia de orofringe Arterite temporal Trombose de seio venoso Infarto do miocrdio
Fonte: (ELY; HANSEN; CLARK, 2008).

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Quadro 37 Fatores de risco para diagnsticos de pior prognstico em pacientes com otalgia Fatores de risco
Idade maior ou igual a 50 anos, VHS* acima de 50mm/h Fatores de risco para doena coronariana Diabetes ou imunossupresso

Diagnsticos possveis
Arterite temporal Infarto do miocrdio Otite externa maligna (necrotizante)

Tabagismo ou etilismo, disfagia, perda de peso, idade Tumor de cabea ou pescoo maior que 50 anos Retrao da membrana timpnica superior, otorreia Perda da audio unilateral
Fonte: (ELY; HANSEN; CLARK, 2008). *VHS = velocidade de hemossedimentao

Colesteatoma Otite externa maligna, colesteatoma

Diagnstico e tratamento das otites


A idade do paciente, as caractersticas da dor (tipo, intensidade, localizao, irradiao, fatores agravantes e de alvio), o cortejo sintomtico associado (local ou sistmico), a identificao de fatores predisponentes otite (natao, trauma, barotrauma, resfriado recente, rinite etc.) e fatores de risco para outros problemas de pior prognstico (idosos, etilistas, tabagistas, imunodeficientes etc.) so alguns dos dados que mostram a relevncia da anamnese. Histria de otites prvias ou de timpanostomia, com colocao de tubos de drenagem, aumenta a chance de otite mdia. O uso de medicaes tpicas pode causar otite externa por dermatite de contato ou otite externa fngica pela destruio da flora bacteriana habitual devido ao uso de antibiticos tpicos. Otalgia, com otorreia e febre, fala a favor de origem primria (otolgica) da dor. A intensidade da dor nem sempre est relacionada com a gravidade da causa. Febre comum em quadros benignos e no complicados, como infeces respiratrias agudas associadas otite mdia com efuso ou otite mdia aguda. Entretanto, pode estar presente tambm em quadros mais graves, como mastoidite, meningite, abscesso cerebral e otite externa maligna. Ateno especial deve ser dada a indivduos com cefaleia, vmitos, alterao do nvel de conscincia ou sinais de toxicidade, que podem indicar problemas mais graves. Pontos-chave no exame fsico incluem a inspeo da orelha, das regies pr e ps-auriculares, e da regio cervical. A palpao, dor mobilizao da orelha ou na compresso do tragus sugerem otite externa. A otoscopia fundamental para descrever achados no conduto auditivo e na membrana timpnica. Adicionalmente, so fundamentais as inspees da cabea, do nariz e da orofaringe e o exame dos pares cranianos V, VII, IX e X. Quando o exame da orelha normal, h maior chance de a otalgia ser secundria, e o mdico deve pesquisar causas originrias em outros locais. Para invetigar disfunes da articulao temporomandibular, necessrio palpar regio dessa articulao e pedir para o paciente abrir e fechar a boca, em busca de crepitaes e/ou dor. Causas dentrias de otalgia geralmente acomentem os dentes molares. Faringite e tonsilite tambm podem causar otalgia.

Principais causas de dor de ouvido


Abordaremos o manejo clnico das causas mais comuns de dor de ouvido, que so causas de procura aos servios de ateno primria, por demanda espontnea.

Por acometimento do pavilho auricular


As causas de otalgia acometendo a orelha externa podem ser: contuso ps-traumtica, celulite (aps picada de inseto, trauma ou colocao de brincos), processos alrgicos (angioedema, dermatite de contato), queimadura solar, pericondrite e, com menor frequncia, herpes zoster.

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Nessas condies, a anamnese e o exame fsico costumam ser bem esclarecedores e o tratamento depende de cada causa.

Por acometimento do conduto auditivo Otite externa


A otite externa a afeco da pele que reveste o conduto auditivo. Vrios fatores contribuem para seu aparecimento, como umidade ambiental ou por natao, traumatismos (com cotonetes, dedo ou outros instrumentos), corpo estranho e processos alrgicos (por exemplo, a um medicamento tpico). A principal manifestao a dor de ouvido, mas o espectro pode variar desde prurido local at dor intensa. A mobilizao do pavilho auricular, a compresso do tragus e a mastigao/deglutio podem provocar ou exacerbar a dor. Sensao de ouvido congesto e hipoacusia decorrem de obstruo do conduto auditivo. Na otoscopia encontra-se edema e hiperemia do conduto, por vezes com exsudato purulento secundrio. Pequenas ulceraes podem ser vistas nos processos traumticos e descamao encontrada no eczema do conduto. O uso de gotas otolgicas tpicas pode provocar dermatite de contato, com rash confluente e rseo no canal auditivo, podendo se estender para o pavilho auricular ou para a pele adjacente. Prurido costuma ser o sintoma predominante. As possibilidades de corpo estranho so muito variadas, como pedao de algodo, gros (ex. feijo), insetos, baterias, entre outros. Podem ser achados casualmente ao exame fsico, com pouco ou nenhum sintoma associado, em especial, em crianas pequenas. Insetos podem provocar dor e sensao de movimento no ouvido. Os corpos estranhos nem sempre causam otalgia. Na maioria das vezes, o manejo do paciente com corpo estranho no ouvido no requer condutas urgentes, porm, no caso de pequenas baterias (de relgios, calculadoras, minigames), a retirada deve ser imediata para evitar queimadura qumica, necrose ou perfurao. Rolhas de cerume tambm podem causar incmodo no ouvido, sensao de ouvido entupido e hipoacusia, mas raramente so causa de dor importante. Os agentes infecciosos mais frequentes de otite externa so Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Proteus Mirabilis, Escherichia coli e fungos (Aspergillus ou Candida). A otite externa fngica favorecida pela destruio da flora bacteriana normal do conduto por uso excessivo de antibiticos tpicos. O prurido do conduto costuma incomodar mais do que a dor, e miclios (flocos brancos ou escuros) podem ser vistos no canal auditivo. Herpes zoster pode ser uma causa tambm de otalgia, em que se encontram vesculas no canal auditivo, por vezes acompanhada de paralisia facial (sndrome de Ramsay Hunt) ou de outros sintomas como hipoacusia, zumbido, vertigem e alterao do paladar. O tratamento da otite externa visa limpeza do conduto, alvio da dor e do prurido e destruio do agente infeccioso. Deve-se evitar a entrada de gua no conduto externo durante o banho e esportes aquticos, alm de traumatismos pelo uso de hastes flexveis. Na maioria das vezes, o tratamento apenas tpico, com medicaes em gotas que podem conter apenas antibitico ou drogas associadas, incluindo: anti-inflamatrio (corticoide), antibitico (neomicina, gentamicina, clindamicina) e antifngico (polimixina). A terapia tpica deve ser feita com drogas seguras para o ouvido mdio, pois, em caso de perfurao da membrana timpnica, podem atingir essa regio. Caso o conduto esteja obstrudo em decorrncia de edema, algodo ou gaze com o medicamento pode ser usado nos primeiros dias para facilitar a sua penetrao. No entanto, no se recomenda manter o ouvido tampado, para evitar infeco prolongada. O tempo de tratamento costuma ser de cinco a sete dias. Nas otites externas fngicas deve ser mais prolongado, em torno de 21 dias, e associado retirada dos miclios. Analgsicos e/ou antibiticos por via oral podem ser necessrios no tratamento da otite externa. Geralmente o tratamento tpico suficiente, porm antibiticos sistmicos so recomendados

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quando h qualquer sinal de infeco invasiva (febre, celulite auricular ou adenomegalia dolorosa retroauricular) (Ver item Tratamento). Pacientes imunodeficientes, com febre ou sinais de toxicidade, paralisia facial e dor intensa podendo acometer a calota craniana, podem estar com otite externa maligna, que corresponde otite associada osteomielite de ossos do crnio. Linfadenopatia pr-auricular, protruso da orelha externa e celulite na regio da pele sobre a mastoide podem tambm ser encontradas na otite externa maligna. um quadro grave cujo agente etiolgico principal Pseudomonas aeruginosa e que indica encaminhamento urgente para unidades de sade de maior complexidade.

Abscesso de conduto (otite externa furunculosa)


uma infeco localizada em um folculo piloso, no tero externo do conduto auditivo. A leso bastante dolorosa e costuma dificultar a introduo do otoscpio no conduto. Pode se apresentar pontiaguda e se estender alm do conduto. O agente etiolgico principal o Staphylococcus aureus e o tratamento deve ser feito com antibiticos sistmicos e tpicos, calor local e analgsicos. Almeja-se a drenagem espontnea do abscesso, mas, eventualmente, a drenagem cirrgica pode ser necessria. Nesta situao recomenda-se que seja feita com o otorrinolaringologista.

Por acometimento do ouvido mdio


Otite mdia a inflamao da orelha mdia, composta anatomicamente pela caixa timpnica, a tuba auditiva e as clulas da mastoide. De forma geral, as otites mdias podem ser classificadas em: Otite mdia aguda: infeco aguda da orelha mdia. Otite mdia recorrente: cinco ou mais epiddios por ano ou trs ou mais em seis meses. Otite mdia secretora (com efuso): efuso na orelha mdia, com membrana timpnica ntegra e sem sinais de infeco aguda. Otite mdia crnica simples: perfurao da membrana timpnica maior que trs meses sem otorreia persistente (alteraes irreversveis da orelha mdia). Otite mdia crnica supurada colesteatomatosa: presena de colesteatoma. Otite mdia crnica supurada no colestematosa: otorreia intermitente ou persistente, sem colesteatoma.

Ateremos-nos s formas agudas de otite mdia.

Otite mdia aguda (OMA)


A OMA um dos principais motivos de prescrio de antibiticos na Ateno Primria, principalmente em crianas. Alguns fatores as tornam mais predispostas OMA do que os adultos: colonizao bacteriana por Streptoccus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis, maior frequncia de infeces de vias areas superiores, tabagismo passivo, alergia e disfuno da tuba de Eustquio. Pode ser de etiologia viral ou bacteriana. Na maioria das vezes, uma infeco viral inicial evolui com infeco bacteriana secundria. Vrus sincicial respiratrio, influenza, adenovrus, entre outros, podem ser agentes etiolgicos. Os principais agentes etiolgicos bacterianos so Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae e Moraxella catarralis, com menor frequncia, o Staphylococcus aureus tambm pode estar envolvido. Este ltimo, assim como Pseudomonas aeruginosa, mais comum na otite mdia crnica. No quadro crnico, a etiologia habitualmente mista.

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Quadro clnico:
OMA a principal causa de otalgia, que pode variar de leve a muito intensa. Congesto nasal e tosse frequentemente precedem a dor de ouvido. Febre ocorre em alguns casos. Irritabilidade, dificuldade para se alimentar e para dormir so algumas das manifestaes atpicas encontradas em lactentes. A otoscopia pode revelar opacificao, alterao da cor (vermelha, branca, amarela), abaulamento ou perda da mobilidade da membrana timpnica (MT). Quando a coleo do ouvido mdio supura, observa-se otorreia de colorao variada, que costuma impedir a visualizao da MT. A hiperemia da MT um achado inespecfico, comum em crianas com febre ou choro intenso. Quando o nico achado, a otoscopia pneumtica, que avalia a mobilidade da membrana timpnica, de grande auxlio. H diminuio ou perda dessa mobilidade quando h secreo no ouvido mdio. Bolhas na MT so encontradas na miringite bolhosa, que pode ser causada por Mycoplasma pneumoniae, vrus ou outros agentes. A Academia Americana de Medicina de Famlia e a Academia Americana de Pediatria publicaram, em 2004, guideline em que especificam trs critrios necessrios para o diagnstico de OMA: incio agudo, presena de efuso no ouvido mdio e sinais de inflamao.

O diagnstico de OMA requer: 1. Histria de incio agudo dos sinais e sintomas. 2. Presena de efuso em ouvido mdio*. 3. Sinais e sintomas de inflamao do ouvido mdio**. *A presena de efuso no ouvido mdio pode ser indicada por: a. Abaulamento da membrana timpnica. b. Diminuio ou perda da mobilidade da membrana timpnica. c. Nvel hidroareo atrs da membrana timpnica. d. Otorreia. **Sinais e sintomas de inflamao no ouvido mdio so: a. Eritema da membrana timpnica. b. Otalgia (desconforto claramente oriundo da orelha mdia) que interfere nas atividades normais ou no sono. Alerta-se para a necessidade do uso cauteloso de antibitico em decorrncia da incidncia crescente de ce pas de Streptococcus pneumoniae resistente e de H. influenzae e M. catarralis produtores de betalactamase. O mecanismo de resistncia do S. pneumoniae penicilina baseia-se na alterao da protena ligadora de penicilina. O risco de resistncia maior em crianas do que em adultos, especialmente nas menores de dois anos, que frequentam creche e que usaram antibiticos nos ltimos trs meses. As Academias Americanas de Medicina de Famlia e de Pediatria do a opo de se observar por 48h-72h determinadas crianas com OMA no complicada. Esses casos incluem aquelas de seis meses a dois anos de idade, com diagnstico duvidoso de OMA e sem sinais de gravidade, e as maiores de dois anos sem sinais de gravidade, mesmo que no haja dvidas quanto ao diagnstico de OMA. Se o paciente no melhora nesse perodo de observao, inicia-se a antibioticoterapia. Caso for decidido tratar com antibiticos, recomendam como droga de escolha a amoxicilina na dose de 80mg a 90 mg/ kg/dia, dividida em duas doses. Para pacientes com reao de hipersensibilidade tipo I (urticria ou anafilaxia), as alternativas so azitromicinaou claritromicina. Em crianas menores de seis anos, o curso do tratamento deve ser

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de dez dias. Naquelas de seis anos ou mais, como a secreo do ouvido mdio costuma ficar estril em trs a seis dias, aceita-se tratamento mais curto. Metanlise publicada pela Cochrane mostra evidncia de eficcia com o tratamento por cinco dias. Ceftriaxone intramuscular, em dose nica, pode ser uma opo para pacientes com vmitos e dificuldade de tratamento por via oral. Se a doena mais grave ou o tratamento com amoxicilina falha, a opo recomendada a amoxicilina em dose alta associada ao clavulanato, para ampliar cobertura aos germes produtores da betalactamase. Nesse caso, devem ser usadas apresentaes de amoxicilina com clavulanato em que a concentrao de amoxicilina maior, sem aumento da dose de clavulanato. Este, se administrado em altas doses, tem grande risco de provocar diarreia. Pacientes com falha no tratamento com amoxicilina com clavulanato podem ser tratados com ceftriaxone por trs dias, intramuscular. Os antibiticos, as doses e o tempo de tratamento recomendados para adultos com OMA so apresentados no Quadro 38. Quadro 38 Antibioticoterapia em adultos com OMA OTITE MDIA AGUDA PRIMEIRA OPO
Antibitico Amoxiclina Posologia 500mg, 8h/8h, ou 875mg, 12h/12h ALTERNATIVAS PARA ALRGICOS Antibitico Sulfametoxazol-trimetropim Azitromicina Claritromicina Posologia 6mg SMT e 30mg TMP/kg/dia 500mg/dia 250mg-500mg, 12h/12h SEGUNDA OPO FALHA TERAPUTICA OTITE MDIA AGUDA RECORRENTE Antibitico Amoxiclina/Clavulanato Cefaclor Cefprozil Axetil cefuroxime Cefpodoxime Antibitico Ceftriaxone
Fonte: (FIGUEIREDO; PIGNATARI, 2008).

Durao 10 dias

Durao 10 dias 5 dias 10 dias

Posologia 500mg, 8h/8h, ou 875mg, 12h/12h 250mg-500mg, 8h/8h 250mg-500mg, 12h/12h 250mg-500mg, 12h/12h 200mg, 12h/12h OTITE MDIA AGUDA COMPLICADA Posologia 2g-4g/dia

Durao 10-14 dias 10-14 dias 10-14 dias 10-14 dias 10-14 dias Durao 10 dias

Quanto a outras medidas teraputicas, podem ser usados analgsicos e antitrmicos comuns, quando necessrios. No se recomenda o uso rotineiro de descongestionantes e anti-histaminicos na OMA, principalmente em crianas.

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Preveno
A preveno da OMA, cuja incidncia maior em crianas, deve ser tentada com a reduo dos fatores de risco possveis: acompanhamento regular da sade, promoo do aleitamento materno exclusivo pelo menos at os 6 meses de vida, no recomendao do uso de mamadeiras e chupetas, combate ao tabagismo passivo. A vacinao anti-influenza tem mostrado impacto na reduo da recorrncia de OMA em locais onde feita rotineiramente (o que isoladamente no justifica sua incluso no calendrio vacinal para toda a populao). No h evidncias suficientes para se recomendar a vacinao antipneumoccica na preveno da recorrncia de OMA.

Encaminhamento
Complicaes da OMA precisam ser prontamente identificadas e podem requerer medidas urgentes. Mastoidite resulta da infeco das clulas da mastoide, por contiguidade a OMA. Os achados clnicos incluem dor, edema e hiperemia da regio retroauricular, com protruso da orelha, febre e toxicidade. Essa complicao requer internao para tratamento com antibitico intravenoso e sua confirmao pode ser feita com tomografia computadorizada (TC), logo o paciente precisa ser encaminhado a um servio de maior complexidade. Outras infeces graves podem ocorrer por contiguidade: meningite, abscesso cerebral e trombose de seio venoso. Febre, cefaleia intensa, sinais menngeos, alterao do nvel de conscincia, achados neurolgicos focais e toxicidade so sinais de alerta e indicam ao mdico assistente da APS que o paciente precisa ser referenciado imediatamente para o hospital mais prximo.

Otite mdia com efuso (OME)


A OME faz diagnstico diferencial com a OMA. Corresponde ao acmulo de secreo no ouvido mdio, sem inflamao aguda. No um quadro infeccioso, embora predisponha a OMA. Resulta de disfuno da tuba auditiva (tuba de Eustquio), comumente causada por infeco nasal ou alergia. O diagnstico da OME mais preciso com a otoscopia pneumtica. Logo, quando no h disponibilizao de otoscpio adequado, deve-se encaminhar para o otorrinolaringologista. Se a OME persiste por trs meses ou mais, recomenda-se avaliao da acuidade auditiva. Essa avaliao deve ser repetida a cada 3-6 meses e, em caso de comprometimento da audio ou de anomalias estruturais dos ouvidos, fundamental a avaliao do otorrinolaringologista quanto necessidade de tratamento cirrgico, com colocao de tubos de drenagem.

Otites mdias crnicas


Nas otites mdias crnicas, deve-se pesquisar a histria pregressa de infeces de ouvido, traumas, cirurgias (timpanostomias com colocao de tubos de drenagem), imunodeficincia e diabetes. Os sintomas tendem a ser mais arrastados. No exame podem ser encontradas alteraes sugestivas de cronicidade: perfurao da membrana timpnica, otorreia crnica ou recorrente, secreo ftida, massa de tecido epitelial na membrana timpnica, ou atrs dela, com ou sem retrao da membrana timpnica (colesteatoma). Se h perfurao da membrana timpnica ou histria de timpanostomia com colocao de tubos de drenagem, recomenda-se pesquisar histria de exposio gua, principalmente crnica (nadadores). Hipoacusia e zumbido so comuns. O colesteatoma uma complicao da otite mdia crnica, pode causar dor de ouvido e sensao de congesto no ouvido, alm de poder provocar dficit auditivo permanente. Pacientes com OMC devem ser acompanhados tambm pelo otorrinolagingologista. Cultura e antibiograma da secreo podem ajudar na escolha do antibitico. A pesquisa etiolgica deve ser

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feita para germes comuns, fungos e Mycobacterium tuberculosis. O tratamento emprico deve cobrir agentes etiolgicos usuais, que incluem S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Pseudomonas sp., e anaerbios. Figura 30 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes com quadro de dor ou outros problemas no ouvido que procuram atendimento na AB

Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.

2.11 DOR DE GARGANTA


Dor de garganta um motivo comum de busca por atendimento em unidades de ateno primria e em servios de emergncia. essencial que mdicos que atuam na Ateno Primria estejam bem familiarizados com o diagnstico e o manejo de pessoas com essa queixa nas diferentes faixas etrias.

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Este captulo tem como objetivo facilitar a abordagem do paciente com dor de garganta, enfatizando as causas mais comuns e a preveno primria da febre reumtica. A dor de garganta causada habitualmente por condies localizadas na faringe ou em estruturas anatmicas adjacentes. Mesmo sem acometer diretamente a faringe, alguns problemas podem provocar dor de garganta, como doenas do esfago. Em crianas pequenas, a identificao dessa queixa pode ser ainda mais desafiadora, uma vez que depender da interpretao da me ou de responsvel. A disfagia secundria a doenas do esfago ou a desordens neuromusculares, por exemplo, pode ser interpretada como dor de garganta. A faringite infecciosa aguda a principal causa de dor de garganta e mais de 50% das faringites so de etiologia viral. Os vrus que comumente causam faringite incluem: vrus influenza, parainfluenza, rinovrus, coronavrus, adenovrus, vrus sincicial respiratrio, vrus Epstein-Barr, enterovrus e herpervrus. A principal causa bacteriana de faringite o Streptococcus B hemoltico do grupo A (Streptococcus pyogenes), cujo reconhecimento precoce e tratamento adequado so primordiais para a preveno de febre reumtica. Outros agentes incluem Streptococcus dos grupos C e G, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Aracnobacterium hemolyticum, e vrus da imunodeficincia humana (HIV). Em crianas pequenas, a faringite viral a causa mais comum. Nas mais velhas e em adolescentes, alm da etiologia viral, destaca-se a faringite por Streptococcus B hemolticodo grupo A e, em adultos, tanto infeco viral como a infeco por bactrias menos invasivas ocorrem com frequncia semelhante. Parasitas e fungos podem ser agentes etiolgicos em situaes menos comuns. Outras causas incluem trauma, irritantes, cncer e outras sndromes de etiologia desconhecida. A idade do paciente, a poca do ano, o ambiente onde vive e exposies particulares so dados que podem ajudar a identificar a causa do processo.

Faringites virais
A clnica de dor de garganta, febre e mal-estar. O mal-estar costuma ser menor do que o provocado pelas infeces bacterianas. Alguns sintomas so comuns e ajudam a suspeitar da etiologia viral do quadro: rouquido, tosse, conjuntivite e diarreia. No exame fsico, notam-se: hiperemia da faringe e das amgdalas, com ou sem vesculas ou ulceraes, e com ou sem exsudato amigdaliano. Alguns vrus provocam quadros um pouco mais especficos. Na herpangina (infeco pelo vrus Cocksakie), aparecem leses vesiculares localizadas no palato mole, vula e pilares amigdalianos anteriores, e a dor de garganta mais expressiva. Quando se rompem, essas vesculas provocam lceras com base esbranquiada, dando em aspecto muitas vezes confundido com o das faringoamigdalites bacterianas. A herpangina pode ocorrer em associao com meningite, exantemas e outras apresentaes clnicas das enteroviroses. Na sndrome mo-p-boca, por exemplo, h leses vesiculares na boca (estomatite) e nas regies palmoplantares. O adenovrus pode causar faringite, com conjuntivite e febre alta (febre faringoconjuntival). O herpes simplex causa leses vesiculares na orofaringe (estomatite). Na mononucleose infecciosa, causada pelo vrus Epstein Barr, a faringoamigdalite pode ser confundida com a de etiologia bacteriana, porm outros achados clnicos relacionados a essa doena ajudam na diferenciao (fadiga, exantema, adenomegalias, hepatomegalia etc). O diagnstico das faringites virais predominantemente clnico. Algumas condies tm investigao especfica, como o caso da mononucleose. O tratamento sintomtico, semelhante ao do resfriado comum. O gargarejo com solues salinas pode aliviar a dor de garganta. Mucolticos, antitussgenos, antiinflamatrios no hormonais e vitamina C no tm nenhuma indicao nesses quadros.

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Faringite estreptoccica
O agente etiolgico o Streptococcus B hemoltico do grupo A (Sreptococcus pyogenes). A faringite estreptoccica acomete principalmente crianas e adolescentes entre 5 e 15 anos. incomum em prescolares, mas surtos j foram documentados em creches. No entanto, a febre reumtica, uma de suas complicaes mais temidas, rara antes dos trs anos. Tambm raro o primeiro episdio de febre reumtica em adultos, embora eles possam apresentar recorrncia do quadro. Os sintomas da faringite estreptoccica variam de leve a intensos. A clnica costuma ter incio mais abrupto do que a da infeco viral. H dor de garganta, febre de graus variados, mal-estar geral e cefaleia. Dor abdominal, nuseas e vmitos so comuns, principalmente em crianas. Eritema, edema farngeos, com ou sem exsudato, esto habitualmente presentes. A presena de petquias no palato sugere infeco pelo Streptococcus B hemoltico do grupo A. Os linfonodos cervicais anteriores ficam aumentados e dolorosos. Pode ocorrer rash cutneo escarlatiforme. Sintomas sugestivos de infeco viral, como rinorreia, conjuntivite, tosse, rouquido e diarreia, no so esperados (Quadro 39). Quadro 39 Achados clnicos e epidemiolgicos dos diagnsticos diferenciais de faringite infecciosa Dados sugestivos de faringite estreptoccica
Dor de garganta de incio sbito Dor deglutio Febre Rash cutneo escarlatiforme Cefaleia Nusea, vmito e dor abdominal Eritema tonsilofarngeo Exsudato tonsilofarngeo Petquias no palato mole Hiperemia e edema da vula Adenomegalias cervicais anteriores dolorosas Paciente entre 5 e 15 anos de idade Apresentao no inverno ou no incio da primavera (em regies de climas temperados) Histria de exposio
Fonte: (GERBER et al 2009).

Dados sugestivos de etiologia viral


Conjuntivite Coriza Rouquido Tosse Diarreia Exantema caracterstico

Enantema caracterstico

A diferenciao precisa entre faringite estreptoccica e viral, baseada na histria e no exame fsico, pode ser difcil, mesmo para mdicos experientes. Porm, essa distino importante para uso mais acurado de antibiticos. Para essa finalidade, a cultura de orofaringe pode ser til, no entanto esse exame no indicado de rotina, pois possui diversas limitaes e controvrsias, entre as quais: nmero significativo de resultados falso positivos e dificuldade de diferenciar a infeco do estado de portador. Alm disso, o exame no de fcil acesso na Ateno Primria. A clnica tem maior valor preditivo negativo do que positivo, ou seja, serve mais para excluir a etiologia estreptocccica do que para confirm-la. Dessa forma, em casos de febre reumtica, sndrome do choque txico pelo estreptococo do grupo A ou glomerulonefrite, a vigilncia bacteriolgica por meio de cultura est indicada.

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A pesquisa de anticorpos antiestreptoccicos reflete eventos imunolgicos pregressos e no serve para o diagnstico da faringite estreptoccica aguda. O mais comum usado e disponvel comercialmente o exame da antiesptretolisina O (ASLO). Quando presentes em ttulos elevados ou ascendentes, podem ajudar a confirmar um quadro de febre reumtica aguda. Os ttulos de ASLO comeam a aumentar em uma semana e atingem um pico entre trs e seis semanas aps a infeco. O teste pode manter nveis elevados por meses, mesmo aps infeces estreptoccicas no complicadas. O tratamento antimicrobiano iniciado at nove dias do incio das manifestaes clnicas eficaz na preveno da febre reumtica. Outra complicao que deve ser observada a evoluo para o abscesso periamigdaliano que tem como principais caractersticas: dificuldade de abrir a boca, trismo, voz alterada (voz de batata quente), dor forte e desvio medial do palato e abaulamento do palato. Nesta condio, o paciente deve ser encaminhado ao otorrinolaringologista imediatamente para avaliao.

Tratamento
A preveno da febre reumtica requer tratamento adequado da faringite estreptoccica. Na seleo do regime teraputico, levam-se em considerao vrios fatores, como: eficcia bacteriolgica e clnica, facilidade de aderncia ao esquema recomendado, custo, espectro de atividade e efeitos colaterais potenciais. Nenhum regime teraputico erradica o Streptococcus pyogenes de 100% dos indivduos tratados, embora 100% dos Streptococcus pyogenes mostrem suscetibilidade in vitro a todos os agentes betalactmicos (penicilinas e cefalosporinas). A droga de escolha para o tratamento a penicilina benzatina, 600.000 unidades para crianas com peso abaixo de 27kg e 1.200.000 unidades para aquelas com 27kg ou mais, por via intramuscular, em dose nica. Penicilinas orais, como a penicilina V oral e a amoxicilina, podem tambm ser usadas, desde que se garanta a adeso ao tratamento. Nesses casos, o tratamento deve ser feito por 10 dias. A eritromicina uma opo para crianas alrgicas penicilina, porm menos tolerada por adolescentes e adultos. Cefalosporinas e novos macroldeos (azitromicina, claritromicina) tambm so opes para esses casos. Recomenda-se que o tratamento com azitromicina tenha a durao de cinco dias. Nos Estados Unidos, cerca de 1% dos Streptococccus pyogenes resistente clindamicina. Essa droga mais uma opo para pacientes alrgicos penicilina (Quadro 40). Quadro 40 Preveno primria da febre reumtica (tratamento da tonsilofaringite estreptoccica) Agente
Penicilina G benzatina Amoxicilina

Dose
600.000U para pacientes 1.200.000U para > 27kg < 27kg;

Via
Intramuscular Oral

Durao
Dose nica 10 dias

50mg/kg/dia, dividida em duas ou trs doses (*)

Penicilina V (fenoximetilpenicilina)

Crianas: 250mg, duas a trs vezes por dia, para < 27kg; para > 27kg, adolesOral centes e adultos: 500mg, duas a trs vezes por dia PARA ALERGICOS PENICILINA

10 dias

Cefalosporinas de espectro estreito (cefalexina, Depende da droga cefadroxil) Eritromicina Azitromicina 50mg/kg (at 500mg), de 6h/6h

Oral Oral

10 dias 10 dias 5 dias (continua...)

12mg/kg, uma vez ao dia (mximo Oral 500mg)

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(continuao)

Agente
Claritromicina Clindamicina
Fonte: (GERBER et al. 2009).

Dose
15mg/kg por dia, dividida em duas doses (mxima 250mg, duas vezes/dia) 20mg/kg por dia, dividida em 3 doses (mxima1,8g/dia) Oral Oral

Via

Durao
10 dias 10 dias

(*) Nos Estados Unidos, uma nova formulao oral de amoxicilina de liberao lenta foi recentemente aprovada pela

Food and Drug Administration (FDA) para administrao uma vez ao dia, durante dez dias, em pacientes com 12 anos ou mais.

Considerando que so raros os casos de reao anafiltica penincilina, essa medicao deve ser administrada na UBS. Contudo, deve-se agir com prudncia e tomar as seguintes precaues:

1. Observar se a unidade de sade possui boas condies para o atendimento dos casos de
anafilaxia (ver captulo que aborda o assunto).

2. Manter o paciente, pelo menos, 30 minutos em observao na UBS, aps a aplicao da medicao. 3. Orientar o paciente sobre as possveis reaes adversas que possam ocorrer em decorrncia
da aplicao da penicilina.

Encaminhamento
A amigdalite estreptoccica pode apresentar complicaes supurativas e no supurativas. Entre as supurativas, as mais comuns so otite mdia, sinusite e adenites cervicais e as mais temidas so os abscessos peritonsilar e retrofarngeo, que requerem tratamento hospitalar. Os abscessos podem romper, causando obstruo alta aguda e potencialmente fatal, assim como evoluir para mediastinite e sepse. Esta situao deve ser suspeitada quando ocorrer dor muito intensa, dificuldade para abrir a boca (trismo), desvio medial/abaulamento do palato mole e voz anormal (voz de batata quente). Entre as complicaes no supurativas, a febre reumtica a complicao mais temida. Esta a complicao no supurativa da infeco estreptoccica, que mais costuma se associar com amigdalite. J a glomerulonefrite difusa aguda, que pode ocorrer aps a amigdalite estreptoccica, est associada com maior frequncia s piodermites.

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ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica

Figura 31 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes com quadro de dor de garganta que procuram atendimento na AB

Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.

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2.12 DOR LOMBAR


Este captulo tem como abordagem principal a assistncia aos usurios com queixa de dor lombar aguda, nas Unidades Bsicas de Sade, com enfoque para as causas mais incidentes na Ateno Primria do nosso Pas. At 70% das pessoas com mais de 40 anos apresentam algum problema de coluna, e esse nmero sobe para 80% a 90% na populao acima de 50 anos. Cada vez mais importante pensar em prevenir problemas de coluna, abandonando o hbito de prestar ateno na sade somente quando se sente dor. Menos de 1% das pessoas que apresentam lombalgia aguda tem uma doena grave, como um tumor ou infeco. A fonte de dor pode estar nas articulaes, discos, vrtebras, msculos ou ligamentos, que podem sofrer irritao ou inflamaes. A causa precisa da lombalgia aguda pode ser identificada em 20% dos casos. Um traumatismo especfico ou uma atividade extenuante podem provocar dor, entretanto, 80% das vezes a causa no bvia. Tambm bastante reconhecido que a dor pode ser muito influenciada por estresses psicolgicos, depresso e outros fatores no orgnicos. A dor pode acometer qualquer estrutura da coluna, porm as mais acometidas so os msculos e ligamentos. Dessa forma, 97% dos casos de dor lombar tm origem musculoesqueltica (ver abaixo). Quadro 41 Origens da dor lombar
1. Dor de origem mecnica (97%) a. Toro ou estiramento (70%) b. Processo degenerativo dos discos e facetas, geralmente devidos idade (10%) c. Hrnia de disco (4%) d. Fratura compressiva osteoportica (4%) e. Estenose medular (3%) f. Outras (9%) 2. Doenas viscerais (2%) 3. Condies no mecnicas de dor lombar (1%)
Fonte: (DEYO; WEINSTEIN, 2001, adaptado).

Baseado nessa incidncia, enfocaremos no diagnstico e no cuidado com as lombalgias de origem mecnica e na identificao das causas no mecnicas.

Diagnstico Anamnese
O essencial do atendimento de urgncia lombalgia avaliar a gravidade, descartar doenas potencialmente graves (bandeiras vermelhas), resolver a dor (se possvel) e referenciar ao especialista quando indicado. A anamnese ajuda a determinar a natureza da lombalgia; se infecciosa, traumtica, neoplsica, especialmente se for possvel identificar as bandeiras vermelhas. importante caracterizar a dor: local, mecanismo de leso, tempo de incio, como se instalou, tipo de dor (mecnica, radicular, claudicante ou inespecfica). Regras mnemnicas ajudam a organizar o raciocnio na hora da avaliao. Um mtodo prtico para se investigar a dor a regra mnemmica OPQRST, cujo significado est descrito abaixo: Onset (incio). Provocation (provocao da dor).

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ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica

Quality (qualidade da dor). Radiation (irradiao da dor). Simptoms (sintomas associados). Time (tempo de durao).

Identificar sintomas neurolgicos, febre, dor noturna, emagrecimento e outros podem ajudar no diagnstico. Na anamnese, deve-se investigar uso de drogas injetveis, tabagismo, tipo de trabalho, cirurgias na coluna, histrico de neoplasia, imunosupresso (uso de corticoides, HIV) etc. O Quadro 42 traz algumas dicas sobre os sinais de alerta (bandeira vermelha) durante a avaliao de pessoas com queixa de lombalgia. Quadro 42 Sinais de alerta para avaliao de pessoas com lombalgia SINAIS DE ALERTA (bandeiras vermelhas)
1. Idade < 20 e > 50 (espondilite anquilosante, osteoporose...) 2. Dor que piora noite (cncer) 3. Histria de neoplasia (metstases) 4. Emagrecimento (neoplasias) 5. Febre (osteomielite, abcessos ...) 6. Grande trauma 7. Tratamento para osteoporose (fratura patolgica) 8. Dor refratria ao tratamento 9. Imunossuprimidos com infeco recorrente (HIV, corticoides, uso de drogas injetveis ...) 10. Fraqueza muscular 11. Distrbios urinrios ou gastrintestinais (bexiga neurognica, diminuio do tnus do esfncter urinrio e/ou retal) 12. Anestesia em sela (sndrome da cauda equina)
Fonte: (SOUTH-PAUL; MATHENY; LEWIS, 2004, adaptado).

OBS.: O MDICO ASSISTENTE DEVE TER ATENO REDOBRADA PARA TODA PESSOA COM LOMBALGIA COM UMA BANDEIRA-VERMELHA E DEVE AVALIAR A NECESSIDADE DE FAZER REFERNCIA AO ESPECIALISTA.

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Quadro 43 Diagnstico diferencial Diagnstico diferencial


Cncer

Sinais de alerta
Histrico de neoplasia Emagrecimento Idade > 50 No melhora com tratamento inicial Dor > 4-6 semanas Dor noite em repouso

O que fazer? **
Se suspeitar de neoplasia maligna do esqueleto: Exames de imagem VHS Investigar stio primrio (ex.: PSA, mamografia, Raio Xtrax, pele ...) Se suspeitar de infeco no esqueleto, pedir: RNM Hemograma VHS Urina 1 Exames de imagem apropriados e parecer de ortopedista

Infeco

Febre Usurio de drogas IV Infeco bacteriana recente Imunodepresso (HIV, transplantados, corticoides, diabetes ...) Dor em repouso

Fraturas

Uso de corticoides (desmineralizao ssea) Idade > 70 (osteoporose) Trauma recente importante

Aneurisma de aorta abdominal

Massa pulstil abdominal Outra doena aterosclertica Idade > 60 Dor noite em repouso Parestesia Grande fraqueza muscular

Ultrassonografia de abdome e encaminhamento para a cirurgia geral

Hrnia de disco significativa

Exames de imagem apropriados (se houver disponibilidade) e encaminhamento ao neurocirurgio e/ ou ortopedista Encaminhar para a urgncia cirrgica

Sndrome da cauda equna

Incontinncia ou reteno urinria Anestesia em sela Perda ou diminuio do tono de esfncter anal Paresia e/ou parestesia de MMII uni ou bilateral Deficit neurolgico progressivo A dor piora com valsalva ou tosse Depresso Somatizao Insatisfao com o trabalho Medo Desejo de ser aposentado precocemente

Outras

Realizar avaliao da sade mental do paciente e, se for necessrio, solicitar apoio da equipe de Sade Mental do NASF* de referncia, se houver esse servio, ou encaminhar para servio de psicologia/psiquiatria

Fonte: (SOUTH-PAUL; MATHENY; LEWIS, 2004, adaptado). *NASF: Ncleos de Apoio Sade da Famlia **Neste quadro esto recomendaes com relao conduta a ser adotada em algum momento na investigao dessas lombalgias (no necessariamente na urgncia). O objetivo encaminhar ao especialista e/ou servio de maior complexidade para dar continuidade investigao somente quando necessrio. O fato de o usurio estar sendo encaminhado a um servio de maior complexidade no significa que a equipe de Sade da Famlia deva ignorar quais etapas ou exames devem ser realizados na investigao da dor. Lembre-se de que o vnculo do paciente com a unidade de Sade da Famlia

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e que o ortopedista (ou qualquer outro especialista) est apenas intervindo pontualmente em um determinado momento sobre uma determinada demanda.

ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica

Exame fsico (inspeo, palpao, avaliao neuromuscular)


Uma vez que 97% dos casos de lombalgia so de causa mecnico-postural o objetivo maior do exame fsico procurar sinais de gravidade (bandeiras vermelhas). Inspeo curvatura da coluna (lordose, cifose, escoliose), amplitude de movimento (teste de Schober), movimentos que provocam dor, limitaes funcionais, posico antlgica, diferena de comprimento dos MMII, vcios de postura. Palpao musculatura paraespinhal, processos espinhosos, articulaes sacroilacas, posio dos ossos plvicos (deformidades da pelve?). Avaliao neuromuscular reflexo patelar, aquileu, flexo do tornozelo e halux, fora muscular, sensibilidade (lateral, medial e dorsal do p), Laseg (com o paciente deitado, eleva-se a perna esticada at um angulo de 60; dor antes de se elevar ao ngulo de 60 indica acometimentodo nervo citico), exame motor (caminhar sobre os calcanhares e ponta dos ps).

Exames iniciais
Raio X de coluna lombossacra em PA e perfil deve ser solicitado se houver a suspeita de tumor, trauma ou infeco, ou idade < 20 ou > 50 ou se a dor estiver presente por mais de dois meses sem melhora com o tratamento.

Hemograma, bioqumica, urinocultura, de acordo com a suspeita.


Tomografia e RNM, geralmente no so necessrias na avaliao primria. Manejo do paciente. Objetivos do tratamento. Melhorar a dor. Restaurao dos movimentos e atividades dirias. Preveno de recorrncias. Repouso (geralmente, apenas por alguns dias). Para a maioria dos pacientes, a melhor recomendao um retorno lento e gradual as suas atividades normais, sem repouso no leito ou exerccios na fase aguda. Essa orientao acelera a recuperao, mas se deve respeitar a tolerncia de cada indivduo (Soibelman M., Schenatto C., Restelli V.). Alvio dor. Aines, AAS, paracetamol. Limitar o uso de opioides apenas para a fase aguda nos casos de dor extrema. Relaxantes musculares (diazepan, tizanidina, ciclobenzaprina etc.).

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Quadro 44 Medicamentos utilizados para o tratamento da dor lombar Classe


Analgsicos Aines Relaxantes musculares

Representantes
Paracetamol Diclofenaco Ibuprofeno Ciclobenzaprina Tizanidina Diazepan Codena

Dose e intervalos
500mg (4h/4h) ou 750mg (6h/6h) 50mg (8h/8h) 200mg-600mg (4-6h) dose mx. 1.200 mg 10mg, 8h/8h 4-8mg, 8h/8h 5mg, 12h/12h 30mg-60mg, 6h/6h

Opioides

Fonte: (DEYO; WEINSTEIN, 2001, adaptado).

Qualquer paciente que no melhorou aps um ms de tratamento conservador deve ser reavaliado e, se necessrio, encaminhado. Nos casos de dor crnica, importante que a equipe de sade da famlia discuta o caso com o NASF, pois muitas vezes a melhora da dor depende de trabalho multiprofissional (fisioterapeuta, acupunturista, educador fsico, terapeuta ocupacional etc). Encaminhamentos
Imediato Sndrome da cauda equina Deficit neurolgico progressivo Deficit grave ou envolvimento de vrias razes nervosas

No imediato
Falha no tratamento conservador aps seis semanas Falha no tratamento conservador aps duas a quatro semanas de paciente com comprometimento de raiz nervosa

Orientaes
Retornar para reavaliao com duas e quatro semanas realizando exame fsico direcionado ao exame de coluna em cada visita. Se houver qualquer melhora, instruir o paciente para retornar ao trabalho com limitao das atividades. Cirurgia para hrnia de disco geralmente no indicada. Na maioria das vezes os pacientes melhoram com tratamento conservador. Orientao postural, principalmente para as principais atividades do dia, como dormir (altura do travesseiro), levantar da cama, sentar, pegar peso e nas aes de limpeza como varrer, passar roupa etc. Incentivar a participao em grupos de atividade fsica ou grupos de prticas integrativas (que visam ao fortalecimento da coluna, educao postural, alongamento e/ou relaxamento) desenvolvidos pela UBS. Caso no existam estas atividades, discutir com a equipe do NASF a necessidade da implantao dessas atividades. Conversar sobre os riscos de efeitos adversos decorrentes do uso contnuo de Aines. Oferecer alternativas para alvio da dor, como o uso de calor local. Reforar a importncia da preveno da dor por meio de exerccios de fortalecimento da coluna. Se houver suspeita que a dor esteja associada s condies/atribuies do trabalho (sobrecarga fsica, movimentos repetitivos, posturas inadequadas, monotonia ou sobrecarga mental, ritmo intenso do trabalho, presso por produo, ausncia de condies ergonmicas), encaminhar para servio de referncia de Sade do Trabalhador do municpio/regio para investigao de nexo causal.

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Figura 32 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes com quadro de dor lombar aguda que procuram atendimento na AB

Apresenta comprometimento de vias reas, dispneia grave, ausncia de mumrio vesicular, sibilios, sinais de choque (taquicardia, palidez, hipotenso, diminuio de perfuso perifrica) ou alterao do nvel de conscincia? Febre alta? Dor severa/incapacitante? Dor abdominal?

Dor moderada? Novos sintomas e/ou sinais neurolgicos (alterao e/ou perda de sensibilidade, enfraquecimento dos membros; alterao do funcionamento da bexiga e/ou instestino)? Traumatismo direto da regio lombar? Febre?

Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.

2.13 DOR TORCICA


A dor torcica uma importante queixa nas unidades de sade. O mdico deve estar preparado para identificar as causas de dor torcica potencialmente graves para um rpido incio de tratamento e encaminhamento dos pacientes. Aquelas causas sem risco iminente devem ser tratadas na prpria unidade.

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Diagnstico
Como as demais origens de dor, devemos definir: localizao principal, forma de incio,

intensidade, irradiao, tipo, durao, recorrncia, fatores precipitantes, fatores que melhoram e pioram a dor, sinais e sintomas associados (febre? tosse? dispneia? ortopneia? hematmese? etc), comorbidades (hipertenso, diabetes), medicamentos em uso, alcoolismo, drogadio, antecedentes mrbidos pessoais. No caso da dor torcica, em que se suspeita de origem cardaca, fundamental a determinao da referncia temporal: h quanto tempo comeou, como se iniciou (se sbito ou gradativo), quanto tempo dura a crise, como melhora (se sbito ou gradativo), se contnua ou intermitente. Sendo intermitente, quanto tempo demora entre as crises.

Estratificao da dor
A dor torcica pode ser classificada em quatro categorias a partir das suas caractersticas clnicas, independentemente dos exames complementares. Dor definitivamente anginosa: caractersticas de angina tpica evidentes, levando ao diagnstico de sndrome coronariana aguda, mesmo sem o resultado de qualquer exame complementar. Dor provavelmente anginosa: a dor no possui todas as caractersticas de uma angina tpica, mas a doena coronariana o principal diagnstico. Dor provavelmente no anginosa: dor atpica, onde no possvel excluir totalmente o diagnstico de doena coronariana instvel sem exames complementares. Dor definitivamente no anginosa: dor com todas as caractersticas de dor no coronariana, onde outro diagnstico se sobrepe claramente hiptese de doena coronariana.

Relacionamos abaixo as causas mais comuns de dor torcica aguda, entre elas as de origem cardaca e no cardaca. Quadro 45 Causas comuns de dor torcica aguda Conduta no Sistema Sndrome Descrio Clnica Caractersticaschave definitivas atendimento da demanda espontnea nas UBS
Iniciar tratamento especfico e fazer acompanhamento ambulatorial. Encaminhar ao especialista se necessrio Encaminhar para servio de prontosocorro/UPA (continua...)

Cardaco

Angina estvel

Presso torcica retroesternal, queimao ou peso; irradiada ocasionalmente para pescoo, mandbula, epigstrio, ombros ou brao esquerdo A mesma da angina, porm, pode ser mais intensa

Precipitada pelo exerccio, tempo frio ou estresse emocional; durao < 2-10minutos

Angina em repouso ou instvel

Geralmente < 20min, menor tolerncia para esforo

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(continuao)

Conduta no Sistema Sndrome Descrio Clnica Caractersticaschave definitivas atendimento da demanda espontnea nas UBS
Encaminhar para servio de prontosocorro/UPA

Infarto agudo do miocrdio

A mesma clnica da angina, porm, pode ser mais intensa

Incio sbito, geralmente durando 30min ou mais. Frequentemente associado dispneia, fraqueza, nuseas e vmitos. Pode haver alterao hemodinmica Atrito pericrdico

Pericardite

Dor aguda, pleurtica agravada pelas modificaes na posio; durao altamente varivel Dor muito intensa, lacerante, de incio abrupto, na parte anterior do trax, frequentemente se irradiando para o dorso

Encaminhar para servio de prontosocorro/UPA

Vascular

Disseco artica

Dor marcadamente intensa, refratria; geralmente ocorre em um contexto de hipertenso ou de um distrbio subjacente do tecido conjuntivo, como a sndrome de Marfan Dispneia, taquipneia, taquicardia e sinais de insuficincia cardaca direita Dor associada dispneia e sinais de hipertenso pulmonar Dor pleurtica e lateral linha mdia, associada dispneia, bem localizada Localizao na linha mdia, associada tosse Incio abrupto de dispneia e dor, presena de timpanismo percusso; MV abolido no hemitrax comprometido; pode haver descompensao hemodinmica

Encaminhar para servio de prontosocorro/UPA

Embolia pulmonar Hipertenso pulmonar

Incio sbito de dispneia e dor, geralmente pleurtica, com infarto pulmonar Presso torcica subesternal exacerbada pelo esforo Dor pleurtica, geralmente breve, sobre a rea envolvida

Encaminhar para servio de prontosocorro/UPA Encaminhar para servio de prontosocorro/UPA Iniciar tratamento e encaminhar para pronto-socorro/UPA, se necessrio (ver captulo dispneias) Iniciar tratamento e encaminhar para pronto-socorro/UPA, se necessrio Encaminhar para servio de prontosocorro/UPA

Pulmonar

Pleurite e/ou pneumonia

Traqueobronquite

Desconforto em queimao em linha mdia Incio sbito de dor pleurtica unilateral, com dispneia

Pneumotrax espontneo

(continua...)

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(continuao)

Conduta no Sistema Sndrome Descrio Clnica Caractersticaschave definitivas atendimento da demanda espontnea nas UBS
Iniciar tratamento especfico e fazer acompanhamento ambulatorial (ver captulo dor abdominal dispepsias) Iniciar tratamento especfico e fazer acompanhamento ambulatorial (ver captulo dor abdominal dispepsias) Se no houver sinais de colecistite aguda, iniciar tratamento sintomtico e fazer acompanhamento ambulatorial para elucidao diagnstica. Encaminhar ao especialista se houver indicao cirrgica Pancreatite Dor epigstrica e subesternal prolongada e intensa Incio sbito de dor intensa e fugaz, bem localizada, geralmente associada ansiedade Fatores de risco incluem lcool, hipertrigliceridemia e medicaes Pode ser reproduzida pela presso sobre a articulao afetada; ocasionalmente os pacientes apresentam edema e inflamao sobre a articulao costocondral Pode ser reproduzida pelo movimento do pescoo Rash vesicular, distribuio em dermtomo O paciente frequentemente apresenta outras evidncias de distrbios emocionais Encaminhar para servio de prontosocorro/UPA Iniciar tratamento especfico e fazer acompanhamento ambulatorial

Gastrointestinal

Refluxo esofgico

Desconforto em queimao retroesternal e epigstrico, 10-60min de durao

Agravada por refeies pesadas e por deitarse aps as refeies, piora com ingesto de alguns alimentos, aliviada por anticidos Aliviada por anticidos ou por alimentos

lcera pptica

Queimao epigstrica ou subesternal prolongada

Doena da vescula biliar

Dor prolongada epigstrica ou no quadrante superior direito

No provocada ou aps as refeies

Musculoesqueltico

Costocondrite

Doena do disco cervical

Incio sbito de dor fugaz

Iniciar sintomticos e encaminhar ao especialista (no urgncia) Iniciar tratamento especfico e fazer acompanhamento ambulatorial Iniciar tratamento especfico e fazer acompanhamento ambulatorial

Infeccioso

Herpes zoster

Dor em queimao prolongada, com distribuio em dermtomo Aperto torcico ou dolorimento, frequentemente acompanhado por dispneia e durando 30 min ou mais, no relacionado ao esforo ou ao movimento

Psicolgico

Sndrome do pnico

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Fonte: (DUNCAN et al 2004; BASSAN et al 2002, adaptado).

O algoritmo ao lado mostra a sequncia de raciocnio que o mdico da APS deve seguir para chegar ao diagnstico mais provvel de dor torcica e tomar a mais adequada deciso teraputica.

ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica

Figura 33 Principais doenas cardacas e no cardacas que se manifestam com dor torcica

Fonte: (DUNCAN et al 2004).

Detalhamos melhor o diagnstico e tratamento na APS de algumas causas de dor torcica, considerando sua frequncia e/ou grau de letalidade.

Dor torcica de origem cardaca Isquemia ou infarto do miocrdio


Ocorre quando o suprimento miocrdico de oxignio inadequado comparado com as necessidades miocrdicas de oxignio. A manifestao clssica da isquemia a angina, que geralmente descrita como um peso ou aperto no trax, uma queimao ou dificuldade de respirar. Frequentemente est associada a uma irradiao para o ombro esquerdo, pescoo, regio dorsal ou entre as escpulas

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e brao. Tipicamente ela vai aumentando em intensidade durante um perodo de poucos minutos. A dor pode comear com o esforo ou estresse psicolgico, mas a sndrome coronariana aguda (SCA) mais comumente ocorre sem fatores precipitantes bvios. A avaliao focada deve concentrar-se no desconforto torcico, nos sinais e sintomas de insuficincia cardaca, na histria cardaca, nos fatores de risco de sndrome coronariana aguda.Deve-se sempre avaliar os fatores de risco cardiovascular para estimar a probabilidade de a dor ser de origem anginosa ou no (ver incio do captulo). A ausncia de fatores de risco cardiovasculares no exclui uma dor de origem anginosa, mas a presena de vrios desses fatores aumentam a probabilidade. As descries atpicas de dor torcica reduzem a probabilidade de os sintomas representarem isquemia ou leso miocrdica. Perceba as descries de dor que NO so caractersticas de isquemia miocrdica: Dor pleurtica (dor aguda, tipo pontada ou em facada, provocada pelos movimentos respiratrios ou pela tosse); Localizao primria ou isolada do desconforto na regio mediana ou inferior do abdome; Dor que pode ser localizada com a ponta de um dedo; Dor reproduzida com o movimento ou a palpao da parede do trax ou dos braos; Dor constante que persiste por muitas horas; Episdios muito breves de dor que duram uns poucos segundos ou menos; Dor que se irradia para as extremidades inferiores.

No entanto as SCAs ocorrem em pacientes com sintomas atpicos, com frequncia suficiente que nenhum fator isolado deve ser usado para excluir o diagnstico de doena cardaca isqumica aguda.

Tratamento das SCAs


Algumas medidas iniciais devem ser adotadas pelas equipes da APS (pr-hospitalar): Providenciar o mais prontamente contato com servio de emergncia e solicitar transporte para a remoo; At o momento da remoo, o paciente no deve fazer esforo fsico e deve ser tranquilizado.; No permitir ingesto hdrica ou alimentos (pois favorece o vmito e broncoaspirao); Acomodar o paciente em cadeira de rodas para locomoo e lev-lo at uma maca disposta em uma sala com estrutura e espao para reanimao, se esta for necessria; Providenciar materiais de emergncia disponveis na unidade; Aferir e monitorar regularmente os dados vitais (PA, pulso, FR, FC) e nvel de conscincia; Se instabilidade hemodinmica, providenciar acesso venoso calibroso; Durante ou aps o atendimento, recomenda-se fazer um registro bem detalhado da evoluo do quadro clnico desde o incio do atendimento at quando o paciente chega a um servio de emergncia; Administre cido acetilsaliclico, nitrato e oxignio se disponvel; Se possvel, realizar ECG para auxiliar no diagnstico.

Oxignio
Dose: O2 inalatrio em mscara a 6-8L/min, especialmente se sinais de hipoxemia, como cianose perioral, confuso mental.

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Nitratos
Dose: 5mg do dinitrato de isossorbida por via sublingual, podendo ser repetido 5-10min aps, se no houver alvio da dor, at o mximo de 15mg (reduo significativa de 5,5% na mortalidade hospitalar).

cido Acetil Saliclico


Dose inicial: 100 a 300mg por via oral mastigada. No havendo contraindicao (alergia, intolerncia gstrica, sangramento ativo, hemofilia ou lcera pptica ativa), o cido Acetil Saliclico deve ser sempre utilizada em pacientes com suspeita de SCA imediatamente. Tem comprovao de seu benefcio na reduo da mortalidade imediata e tardia, infarto e reinfarto na SCA por meio de vrios estudos clnicos randomizados.

Dor torcica de origem pulmonar


As patologias pulmonares que causam dor torcica geralmente produzem dispneia e sintomas pleurticos. A traqueobronquite tende a estar associada a uma dor em queimao na linha mdia, enquanto a pneumonia pode produzir dor sobre o pulmo envolvido (ver tratamento no captulo Dispneias).

Dor torcica de origem gastrointestinal


As doenas do esfago podem mimetizar a doena coronariana crnica e aguda. Pacientes com refluxo esofagiano podem apresentar desconforto torcico, geralmente em queimao(pirose), mas que, s vezes, definido como uma sensao opressiva, localizada na regio retroesternal ou subesternal, podendo se irradiar para o pescoo, braos ou dorso, em algumas ocasies, associada regurgitao alimentar e que pode melhorar com a posio ereta ou com o uso de anticidos, mas tambm com nitratos, bloqueadores dos canais de clcio ou repouso. A dor da lcera pptica geralmente se localiza na regio epigstrica ou no andar superior do abdmen, mas algumas vezes pode ser referida na regio subesternal ouretroesternal. Essas dores geralmente ocorrem aps uma refeio, melhorando com o uso de anticidos. Na palpao abdominal, geralmente encontramos dor na regio epigstrica (ver tratamento no captulo Dor abdominal, disfagia).

Dor torcica de origem musculoesqueltica e outras causas


Na prtica do atendimento demanda espontnea, grande parte das causas de dor torcica de origem musculoesqueltica e psicossomtica. Logo, as equipes da APS devem estar preparadas para fazer o diagnstico e adequado manejo clnico no s no momento do acolhimento, como tambm do acompanhamento ambulatorial. As costocondrites geralmente tm caractersticas pleurticas por serem desencadeadas ou exacerbadas pelos movimentos dos msculos e/ou articulaes produzidos pela respirao. Palpao cuidadosa das articulaes ou msculos envolvidos quase sempre reproduz ou desencadeia a dor. A ansiedade e a sndrome do pnico so importantes causas de desconforto torcico. Os sintomas incluem aperto torcico, frequentemente acompanhado de dispneia e uma sensao de ansiedade, geralmente dura 30 minutos ou mais. Normalmente a descrio clnica varivel e mal definida. Geralmente, so pacientes que procuram o acolhimento com frequncia e, por isso, a equipe de sade da APS deve iniciar o tratamento de sade mental, baseado na assistncia centrada na pessoa, considerando, por isso (alm dos aspectos clnicos pessoais e familiares,atuais e pregressos), os hbitos

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de vida, a situao sociocultural e educacional, o trabalho, as relaes sociais e familiares etc. Ainda h as patologias que afetam os nervos da parede torcica, como a doena do disco cervical e o herpes zoster (ver tratamento no captulo Doenas de pele, herpes zoster).

Figura 34 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes com quadro de dor torcica aguda que procuram atendimento na AB

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Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.

ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica

2.14 HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA ALTERAES AGUDAS


Este captulo aborda questes relativas ao manejo das elevaes agudas do nvel pressrico do usurio na Unidade Bsica de Sade. Logo, as questes relativas ao acompanhamento do paciente hipertenso no sero abordadas neste Caderno. Ressaltamos que a busca do usurio pela unidade em caso agudo representa ou uma necessidade de reavaliar o acompanhamento ou uma oportunidade de inseri-lo em um projeto teraputico. A hipertenso arterial sistmica (HAS) uma doena que representa um dos maiores problemas em sade pblica no Brasil e no mundo, gerando elevado custo mdico-social, principalmente por sua participao em complicaes como na doena cerebrovascular, na doena arterialcoronria (DAC), na insuficincia cardaca (IC), na insuficincia renal crnica (IRC), na retinopatiahipertensiva e na insuficincia vascular perifrica. A principal causa de morte em todas as regies o acidente vascular cerebral, acometendo as mulheres em maior proporo. Alguns autores consideram que 40% das mortes por AVC e 25% das mortes por DAC so decorrentes de HAS. Portanto a HAS um dos fatores mais relevantes para o desenvolvimento de doenas cardiovasculares. O aumento dos nveis pressricos comum no dia a dia das equipes de ateno primria; portanto, esse tema merece ateno de todos, a fim evitarmos condutas precipitadas e a hipermedicalizao. A rotina de controle de PA, muito comum nas Unidades Bsicas de Sade, torna esse nvel de preveno ainda mais necessrio.

Definies
A HAS pode ser traduzida como o aumento dos nveis pressricos acima do recomendado para uma determinada faixa etria e condio clnica, sempre levando em conta tambm o risco cardiovascular. Com base na mdia de duas ou mais medidas em diferentes visitas, com tcnica adequada, aparelho calibrado e com indivduo em posio sentada, possvel definir o diagnstico. As elevaes inadequadas da presso arterial podem ser divididas inicialmente em trs classes: Crises hipertensivas (urgncias e emergncias hipertensivas): ocorre quando existe risco de desenvolvimento de alguma complicao clnica associada ao aumento abrupto dos nveis pressricos. Emergncias hipertensivas: so situaes em que ocorre progressiva leso aguda de rgos-alvo e risco iminente de morte, que necessitam de reduo imediata da PA (no necessariamente para nveis normais). Tais emergncias devem ser tratadas preferencialmente com agentes anti-hipertensivos parenterais em unidades de urgncia. Logo, diante dessas situaes, o mdico assistente da Ateno Primria dever chamar o servio de atendimento mvel de urgncia para a remoo do paciente imediatamente. Urgncias hipertensivas: h elevao importante da presso arterial, em geral presso arterial diastlica > 120mmHg, com condio clnica estvel, sem comprometimento de rgos-alvo, porm so situaes em que existe risco potencial de leso aguda de rgo-alvo. Em pacientes que j apresentam alguma leso desse tipo, deve-se ficar mais atento, pois eles apresentam risco mais elevado de novas complicaes em curto prazo, na permanncia de PA acentuadamente elevada. Nos casos de urgncia, a atuao sobre o controle pressrico deve ser realizada de forma menos intensa que nas emergncias,podendo-se estabelecer esse controle em at 24h, com medicaes por via oral.

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Pseudocrises hipertensivas: ocorre quando, apesar de se presenciar elevaes significativas da PA, associadas a sintomas relatados pelo paciente, no se pode estabelecer relao causal entre a hipertenso e a manifestao do desconforto.

As pseudocrises hipertensivas so situaes nas quais o aumento acentuado da PA desencadeado por dor (clicas, cefaleia, fibromialgia), desconforto (tonturas, mal-estar),ansiedade ou por associao desses fatores. Esse grupo de doentes provavelmente o responsvel pela maior procura por um atendimento de urgncia com PA acentuadamente elevada. Esses doentes devem receber sintomticos (analgsicos, antivertiginosos, benzodiazepnicos), e no anti-hipertensivos. Elevao eventual do nvel pressrico: ocorre quando h apenas alterao dos nveis pressricos sem queixas dos pacientes. Geralmente, apresenta-se como um achado, nas verificaes de rotina da UBS. Deve-se, nesses casos, verificar se o paciente j hipertenso, se h alguma outra patologia que justifique essa alterao, planejar o acompanhamento adequado, dar incio ao tratamento apropriado, ou ajustar dose e verificar adeso ao tratamento proposto pela equipe. As urgncias hipertensivas, as pseudocrises hipertensivas e as elevaes eventuais do nvel pressrico so situaes que podem ser avaliadas e conduzidas nas Unidades Bsicas de Sade, que possuam as devidas condies (de equipamentos e pessoal) para o atendimento. Porm devem-se tomar os devidos cuidados de referenciar para um pronto atendimento os casos de emergncia hipertensiva e os casos de urgncia que necessitem de exames complementares para a monitorizao adequada (pr-eclmpsia, por exemplo) ou que no respondem ao tratamento institudo ou apresentam piora.

Diagnstico Classificao da presso arterial em adultos


Primeiramente relembraremos a classificao da presso arterial em adultos com mais de 18 anos (ver Quadro 46). Quadro 46 Classificao da presso arterial de acordo com a medida casual no consultrio (> 18 anos) Classificao
tima Normal Limtrofe Hipertenso estgio 1 Hipertenso estgio 2 Hipertenso estgio 3 Hipertenso sistlica isolada

Presso sistlica (mmHg)


< 120 < 130 130-139 140-159 160-179 180 140

Presso diastlica (mmHg)


< 80 < 85 85-89 90-99 100-109 110 < 90

Quando as presses sistlica e diastlica de um paciente se situam em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificao da presso arterial.
Fonte: (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, [2010]).

Anamnese e exame fsico


A avaliao clnica no atendimento aos casos de urgncia deve incluir uma histria e exames fsicos sucintos.

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A histria deve incluir:

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Tempo de diagnstico e gravidade da HAS; Presena de leso prvia de rgo-alvo; Uso de medicaes hipertensivas, grau de aderncia ao tratamento e controle da PA; Uso de outras medicaes (substncias como simpaticomimticos) ou drogas ilcitas; Presena de sintomas especficos, sugerindo comprometimento de rgos-alvo: dor torcica (isquemia miocrdica ou disseco de aorta), dorsalgia ou lombalgia (disseco de aorta), dispneia (insuficincia cardaca), sintomas neurolgicos focais, cefaleia, convulses e alteraes do nvel de conscincia.

O exame fsico deve incluir: Aferir a PA com a tcnica e aparelho adequados; Realizar fundo de olho, buscando: retinopatia avanada com dano arteriolar, hemorragias, exsudatos e papiledema; Avaliao cardiopulmonar: os pulsos devem ser verificados nas extremidades; procurar alteraes na ausculta (presena de galope?), sinais de insuficincia cardaca (taquipneia, estase jugular, B3, ictus desviado, hepatomegalia, edema de membros inferiores, alterao da ausculta pulmonar). Se possvel, realizar ECG para avaliao de leso miocrdica; Abdome: observar sopros abdominais e massas pulsteis; Exame neurolgico: deve avaliar o nvel de conscincia e orientao, sinais de irritao menngea, campo visual e sinais neurolgicos focais.

Manifestaes clnicas da emergncia hipertensiva Edema agudo de pulmo


Paciente angustiado e com dificuldade para respirar e falar; Estertores pulmonares; B3 e/ou B4; Baixa saturao de O , que pode ser caracterizada por cianose;

Estase jugular; Sndrome coronariana aguda; Dor ou sensao de opresso precordial, acompanhada ou no de nuseas, dispneia e sudorese fria; B4 presente; Alterao ECG.

Disseco aguda de aorta


Dor lancinante, que pode ser precordial ou se irradiar para as costas; Pulsos assimtricos; Sopro diastlico em foco artico.

Encefalopatia hipertensiva
Letargia, cefaleia, confuso, distrbios visuais e convulses, todos com incio agudo ou subagudo.

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Hipertenso maligna
Astenia, mal-estar, oligria, sintomas vagos cardiovasculares e/ou neurolgicos; Fundo de olho: papiledema; Acidente vascular enceflico (isqumico ou hemorrgico); Sbita alterao neurolgica (geralmente motora ou sensitiva); Alteraes no exame neurolgico.

Eclmpsia
Geralmente aps a 20 semana de gestao ou at a 6 semana aps o parto; Diagnstico prvio de pr-eclmpsia e que desenvolve convulses.

O manejo clnico das alteraes de PA vai depender primordialmente do tipo de manifestao que a elevao da PA est causando no indivduo. natural entender que a indicao de droga se o controle clnico e laboratorial devem ser adequados a cada condio clnica especfica.

Tratamento
Baseado nessa avaliao clnica inicial, o mdico deve poder distinguir entre os trs tipos de alterao da PA e tomar as condutas de acordo com a classificao. Segue o Quadro 47, com as orientaes gerais de conduta para as equipes de Ateno Primria Sade frente classificao da alterao do nvel pressrico. Quadro 47 Orientaes gerais para as equipes de Ateno Primria Sade de manejo dos tipos de alteraes pressricas Tipo de alterao pressrica
Emergncia hipertensiva Urgncia hipertensiva Pseudocrise hipertensiva Elevaes eventuais do nvel de PA
Fonte: (FUCHS, 2004 apud DUNCAN et al 2004).

Conduta geral
Estabilizar o paciente e encaminh-lo para servio de urgncia. Coordenar o cuidado do paciente, aps o retorno do servio de urgncia. Medicar o paciente, com o objetivo de reduzir a PA em 24-48h, e realizar seguimento ambulatorial. Tratar, se necessrio, as patologias que levaram ao aumento da PA. Planejar o diagnstico de HAS, avaliar a adeso ao tratamento ou, se necessrio, introduzir um tratamento medicamentoso ou adequar o tratamento atual.

O tratamento das crises hipertensivas vai depender se estamos diante de uma urgncia ou emergncia hipertensiva. Se for determinado que seja uma emergncia, o tratamento deve ser realizado com agentes anti-hipertensivos parenterais, que devem ser administrados em um pronto atendimento, de preferncia, com um suporte de unidade de terapia intensiva. Quando uma urgncia hipertensiva, pode se utilizar por via oral betabloqueador, inibidor da enzima de conversora de angiotensina e clonidina. Lembrar que o captopril deve ser deglutido, pois sua apresentao comercial no permite absoro sublingual. No utilizar o nifedipino sublingual para esse fim, j que pode causar hipotenso acentuada e, por vezes, refratria, com casos descritos de acidente vascular cerebral com o seu uso. Lembrar que o nvel pressrico ideal deve ser alcanado em 24-48h.Apesar de bastante utilizada em tratamentos de urgncia e emergncia hipertensiva, esta s deve ser usada na presena de edema agudo de pulmo.

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J doentes que se apresentam com quadros menos dramticos, com queixas como cefaleia, tontura, ansiedades, dores torcicas inespecficas e que se apresentam PA elevada, devem ser avaliados clinicamente para excluso de leso aguda de rgo-alvo. Caso no seja identificado esse tipo de leso (emergncia hipertensiva), os pacientes devem ser medicados com sintomticos e ficar em observao (preferencialmente em local silencioso), com avaliao posterior, referenciando para hospital caso haja piora. O diagnstico de hipertenso no controlada muito comum nos atendimentos noprogramados nas UBS e, nesses casos, a conduta mais adequada recomendar correta avaliao ambulatorial. Em alguns casos, pode-se iniciar ou corrigir o tratamento anti-hipertensivo em uso, com frmacos por via oral, mantendo-se observao por breves perodos em casos suspeitos de anormalidades subclnicas e dar sequncia ao projeto teraputico, incluindo o usurio no acompanhamento da equipe multiprofissional e outras ofertas da unidade (visitas domiciliares, grupos teraputicos entre outras). Quadro 48 Principais frmacos usados em crises hipertensivas Frmaco
Furosemida

Classe
Diurtico

Incio de ao
5-15 min

Dose
20 40mg

Via
EV

Principais Indicadores
Edema agudo de pulmo Urgncias hipertensivas Urgncias hipertensivas

Efeitos adversos
Depleo de volume, hipocalemia Piora da funo renal Sonolncia, rebote com suspenso abrupta

Captopril Clonidina

IECA -agonista central

15 min 0,2mg inicial, repetir 0,1 mg/h at 0,8 mg

6,25 a 50mg

VO VO

EV: endovenosa; IECA: inibidor da enzima de converso de angiotensiana; VO: via oral; min: minutos.
Fonte: (OLMOS; MARTINS, 2007).

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Figura 35 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabiliadade dos pacientes hipertensos

Avaliao da equipe multiprofissional e tratamento do quadro agudo. Realizar avaliao mdica no turno. Avaliar a necessidade de referenciar a um servio de urgncia. Solicitar retorno breve para acompanhamento do quadro

Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.

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2.15 INTOXICAES AGUDAS POR PLANTAS TXICAS E MEDICAMENTOS


Medicamentos Introduo
As intoxicaes e envenenamentos so causas comuns de procura por atendimento de urgncia ou emergncia nos servios de sade, incluindo as Unidades Bsicas de Sade, logo, o objetivo deste captulo orientar as equipes de Ateno Primria Sade para o primeiro atendimento dos casos de intoxicaes/envenenamentos agudos. Intoxicao a manifestao clnica do efeito nocivo, resultante da interao de uma substncia qumica com um organismo vivo. O termo envenenamento mais empregado nasexposies s toxinas de origem natural, como animais peonhentos e plantas. Um efeito considerado nocivo, quando: Diminui perceptivamente a capacidade do organismo em manter sua homeostasia, quer sejam efeitos reversveis ou irreversveis; Produz, numa exposio prolongada, um transtorno da capacidade funcional e/ou da capacidade do organismo em compensar nova sobrecarga; Aumenta a suscetibilidade aos efeitos indesejveis de outros fatores, tais como os qumicos, fsicos, biolgicos ou socioambientais.

Existem em torno de 100 mil substncias qumicas que esto em contato com o homem e estima-se que 1.000 novos produtos entram anualmente no mercado. Entre eles destacam-se os medicamentos, agrotxicos, produtos qumicos de uso domstico, solventes, gases e metais, alm dos produtos de origem natural, como as plantas txicas e os animais peonhentos. Em decorrncia da complexidade dos casos de intoxicao/envenenamento, da diversidade de substncias envolvidas e da variabilidade da gravidade, em qualquer caso suspeito ou confirmado de evento toxicolgico, deve-se entrar em contato com o Centro de Informao e AssistnciaToxicolgica (CIAT) da sua regio para apoio ao diagnstico e tratamento apropriados. Os CIATs so unidades pblicas de referncia em toxicologia clnica, de abrangncia estadual ou regional, com atendimento em regime de planto permanente, por meio telefnico e/ou presencial. A lista com todos os CIATs encontra-se no final deste captulo. No ano de 2008, foram registrados, por 22 centros, 106.939 atendimentos, e os medicamentos lideraram com aproximadamente 30% dos registros. Pela grande variedade de medicamentos, a forma e a quantidade com que so adquiridos e armazenados favorecem a manuteno de altas taxas de incidncia de intoxicaes. A orientao da populao quanto toxicidade e os riscos dos medicamentos, o maior controle das prescries e das dispensaes e o uso de embalagens especiais de proteo criana so medidas eficazes na preveno das intoxicaes por medicamentos. Os casos de intoxicaes/envenenamentos so influenciados profundamente por elementos sociais, culturais, sanitrios, e variam paralelamente a estes, podendo ocorrer acidentalmente de forma individual ou coletiva, ocupacional, por tentativa de suicdio, tentativa de aborto, tentativa de homicdio, automedicao, uso teraputico, prescrio mdica inadequada, erro de administrao, abuso, violncia, ingesto de alimentos contaminados, uso indevido do produto, entre outros. Para a abordagem preventiva, a equipe deve estar atenta para os diversos fatores que podem levar intoxicao/envenenamento, desde questes na estrutura fsica do domicilio, passando pelas questes das relaes familiares, como doena grave na famlia, perda de parentes no ltimo ms, gravidez, mudana

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de habitao recente, ausncia de um dos pais, desemprego, ansiedade ou depresso, abuso de drogas/ lcool, famlia com histria prvia de acidentes ou violncia domstica, entre outros fatores. importante salientar que principalmente as crianas esto mais sujeitas aos acidentes quando vivem essas situaes. O aparecimento das manifestaes de intoxicao/envenenamento, na maioria das vezes, sbito. Entretanto, normalmente h um tempo que delimita o incio dos sinais e sintomas a partir da ingesto de algum produto, interao com uma substncia desconhecida, picada ou contato com animais peonhentos ou venenosos, desinsetizao da residncia etc. O fluxograma e o algoritmo abaixo orientam a assistncia com classificao de risco e a abordagem inicial do paciente intoxicado ou com suspeita de intoxicao, respectivamente. Figura 36 Fluxograma de classificao de risco/vulnerabilidade do paciente com histria de exposio substncia txica

Manter via areas, oxigenoterapia, epinefrina, acesso venoso perifrico e posio de Trendelenburg (se sinais de choque). Acionar servio mvel de urgncia. Considerar outras medidas a depender do diagnstico especfico. Retorno breve aps alta.

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Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.

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Abordagem inicial do paciente intoxicado ou com suspeita de intoxicao


O manejo inicial dos pacientes intoxicados voltado para avaliar os sinais vitais e mant-los com parmetros adequados at que o servio de remoo chegue, quando necessrio. Antes de iniciar medidas de descontaminao e/ou o uso de antdotos, deve-se tentar estabilizar os sinais vitais. Os passos para atendimento de pacientes em estado muito grave pode ser encontrado no captulo sobre Reanimao Cardiopulmonar. Contudo, alguns fatores devem ser observados para o manejo inicial de casos de intoxicao: A hipertermia costuma no responder ao uso de antitrmicos. Proceder, portanto, medidas fsicas: retirar as roupas do paciente, utilizar compressas de gua fria, gelo e ventiladores para aumentar a perda de calor. Em caso de agitao, pode-se lanar mo do uso de benzodiazepnicos (diazepam) para reduzir o esforo fsico, desde tenham sido descartados a hipxia e a hipoglicemia como fatores desencadeantes da alterao de conscincia. A hipotermia tambm deve ser tratada com medidas fsicas: aquecimento com cobertores comuns ou trmicos e administrao de soro fisiolgico aquecido. Alteraes do ritmo cardaco devem ser tratadas somente se causarem instabilidade hemodinmica ou se forem arritmias que ameacem a vida, logo deve-se assegurar o transporte para um servio de pronto-socorro o mais rpido possvel. Os pacientes com arritmias devem ter assegurada boa oxigenao e dbito cardaco apropriado at que o transporte chegue. Estabilizados os sinais vitais, os prximos passos so anamnese e exame fsicos detalhados.

Anamnese: deve-se tentar responder s seguintes perguntas:


O qu? Qual(is) a(s) substncia(s) envolvida(s) na intoxicao? Quanto? Qual a quantidade utilizada ou, no caso de exposies drmicas e inalatrias, porquanto tempo ficou exposto e qual a concentrao do produto? Quando? H quanto tempo ocorreu a intoxicao? Como? Em que circunstncias se deu a intoxicao (acidental, tentativa de suicdio, erro de administrao, uso indevido, tentativa de homicdio, ocupacional, entre outras)? Comorbidades e medicaes utilizadas?

Exame fsico: aps o manejo inicial, deve-se realizar exame fsico completo, inclusive neurolgico, na tentativa de verificar alteraes que sugiram determinada intoxicao ou sndrome txica. Antes da estabilizao do paciente, faz-se um exame fsico sumrio (sinais vitais, ndice de coma de Glasgow, ausculta cardiopulmonar, avaliao da pele, roupas, pupilas etc.) para nortear as medidas iniciais do tratamento.
importante ressaltar que as reavaliaes devem ser frequentes. Por exemplo, um paciente que ingeriu um medicamento depressor do sistema nervoso central (SNC) h poucos minutos pode chegar estvel e acordado, e evoluir com depresso importante do SNC, necessitando de intubao endotraqueal. Por isso a equipe de sade da APS deve pactuar um esquema que garanta a observao contnua do paciente por todo o tempo em que o mesmo encontrar-se sob sua responsabilidade, solicitando, caso necessrio, um servio de remoo para a transferncia segura do paciente o mais rpido possvel.

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Quadro 49 Sndromes txicas Sindromes txicas Agentes


Anti-histamnicos, antidepressivos tricclicos, antipsicticos, relaxantes musculares, antiparkinsonianos, atropina

Sinais e sintomas
Rubor facial, mucosas secas (boca seca), hipertermia, taquicardia, arritmias, midrase, alucinaes, convulses, coma, reteno urinria

Tratamento
Medidas de descontaminao, se indicadas, e suporte dos sinais vitais. Em casos de arritmias, o uso de bicarbonato de sdio benfico. Para convulses, indica-se o uso de benzodiazepnicos Medidas de descontaminao, se indicadas, e suporte dos sinais vitais. O uso de benzodiazepnicos pode ser til no controle da agitao, hipertenso, taquicardia, convulses e hipertermia (alm das medidas fsicas de resfriamento). O uso de betabloqueadores contraindicado Medidas de descontaminao, se indicadas, e suporte dos sinais vitais. Antdotos para os benzodiazepnicos (flumazenil) e opioides (naloxona) so indicados em caso de coma ou depresso respiratria

Sndrome anticolinrgica

Sndrome simpaticomimtica ou adrenrgica

Cocana, teofilina, anfetaminas e derivados, cafena, fenilpropanolamina, efedrina e ecstasy (MDMA)

Diaforese, palidez, taquicardia, hipertenso, midrase, hipertermia, sudorese, ansiedade paranoia, iluses, hiperreflexia, convulses, coma e arritmias

Opioides, barbitricos, benzodiazepnicos. Sndrome sedativohipntica ou opioide Derivados de imidazolina como descongestionantes tpicos (nafazolina, e oximetazolina, por exemplo) ou clonidina (antihipertensivo) simulam sndrome opioide Miose, constipao, depresso respiratria, bradicardia, hipotenso, hipotermia, sonolncia e coma

Sndrome serotoninrgica

Inibidores da recaptao da serotonina (principalmente se associados com inibidores da monoaminoxidase) e ecstasy (MDMA).

Alterao do estado mental (agitao, delrio e coma), disfuno autonmica (midrase, diaforese, hipertermia, taquicardia, instabilidade hemodinmica) e alterao neuromuscular (tremores, rigidez e convulses) Sinais muscarnicos, nicotnicos e centrais: sialorreia, sudorese, vmitos, diarreia, bradicardia, miose, broncorreia, sibilos, incontinncia urinria, fasciculaes, mioclonias, midrase, taquicardia, hiperglicemia, fraqueza muscular, insuficincia respiratria, agitao, sonolncia, coma e convulses

Medidas de descontaminao, se indicadas, e suporte dos sinais vitais. Benzodiazepnicos podem ser teis no controle das alteraes neuromusculares

Sndrome colinrgica

Organofosforados e carbamatos, fisostigmina e alguns cogumelos

Medidas de descontaminao, se indicadas, e suporte dos sinais vitais. Atropina para reverso dos sinais e sintomas muscarnicos. Utiliza-se em mdia 1 a 2 mg de atropina EV a cada trs a 10 minutos, at desaparecerem os sinais muscarnicos

Fonte: (ANDRADE FILHO; CAMPOLINA; DIAS, 2001).

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Medidas de descontaminao
As medidas de descontaminao devem ser realizadas de acordo com a via de exposio.

Exposio cutnea: com o paciente estvel, retirar imediatamente as vestes e eventuais resduos
slidos por meio de escovao (escova macia), com posterior lavagem corporal, utilizando gua corrente por 15 a 30 minutos. Para substncias lipossolveis, usar gua e sabo. A utilizao de substncias neutralizantes contraindicada. No caso de custicos/corrosivos, aps a descontaminao, tratar a leso como uma queimadura trmica. Em caso de dvida, ligue para o CIAT da sua regio.

Exposio ocular: se confirmada exposio, iniciar a lavagem do olho acometido com gua ou soro fisiolgico, por pelo menos 15 a 30 minutos. Sempre realizar a lavagem no sentido medial para lateral, evitando o comprometimento do outro olho. No utilizar substncias neutralizantes ou colrio anestsico. Em caso de dor intensa, podem ser usados analgsicos via endovenosa, inclusive opioides. Posteriormente, para proteger o olho, pode ser colocado tampo ocular e, dependendo do caso, o paciente deve ser encaminhado para avaliao oftalmolgica. Exposio inalatria: a vtima deve ser retirada do local da exposio e mantida em local arejado. Retirar roupas e proceder lavagem corporal, se houver contato cutneo concomitante.Se necessrio, oferecer oxignio e, caso ocorra broncoespasmo ou edema pulmonar, trat-los. Exposio gastrintestinal: justifica-se a descontaminao em situaes onde ocorre ingestode
doses potencialmente txicas/letais em tempo hbil. Muitas vezes, uma deciso emprica, visto que em certas situaes no conseguimos precisar a quantidade ou o horrio que o pacienteingeriu o agente txico. comum, inclusive, no sabermos exatamente todas as substnciasque o paciente fez uso. No entanto, na suspeita de ingesto de doses potencialmente txicas/letais que ocorreram h menos de uma hora e em no havendo contraindicaes, a lavagemgstrica o procedimento de escolha, acompanhado ou no do uso do carvo ativado. Algumassubstncias retardam o esvaziamento gstrico (exs.: antidepressivos tricclicos, carbamazepina,anticolinrgicos) e, nesses casos, alguns autores recomendam a lavagem mesmo tardiamente. Carvo ativado (CA): tem grande capacidade de adsorver vrias substncias txicas, diminuindoa absoro gastrintestinal. Pode ser feito por via oral ou pela sonda nasogstrica. Forma de uso: pode ser diludo em gua, suco ou outros lquidos para facilitar a ingesto. Recomenda-se a dose de 1g de CA por kg de peso, diludo em oito a 10ml de lquido. No entanto no adulto tem-se utilizado um mximo de 50g diludos em 400 a 500ml. Volumes maiores muitas vezes induzem ao vmito e facilitam a broncoaspirao. Quando o paciente est sondado, aproveita-se para passar o carvo via sonda. Um bom mtodo utilizar um frasco tipo almotolia. Por meio de um funil, coloca-se a quantidade desejada de carvo ativado e, posteriormente, de lquido, mistura-se por, pelo menos, um minuto para formar uma soluo homognea, fecha-se, coloca-se um conector (pedao de mangueira de oxignio), conecta-se na sonda nasogstrica e procede-se a infuso. No rotina utilizar catrticos, a menos que se opte por fazer vrias doses de CA (casos de ingesto de substncias que retardam o esvaziamento gstrico diminuem o peristaltismo ou tm circulao enteroheptica, como o fenobarbital, aminofilina, fenitona, salicilatos, digoxina, carbamazepinaneurolpticos, dapsona, organofosforados, organoclorados, antidepressivos tricclicos, hormnios tiroideanos e agentes de liberao lenta). Nos casos de intoxicao por paraquate, o melhor adsorvente a Terra de Fuller, porm, na falta desta, utilizar o carvo ativado. A equipe da APS deve iniciar o tratamento com o carvo ativado, quando indicado e disponvel, aps lavagem gstrica. O seguimento do tratamento de desintoxicao deve ser dado no servio de pronto-socorro, aps a remoo do paciente.

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Contraindicaes
Pacientes com risco de bronco aspirao (Glasgow 8), exceto se forem intubados; Ingesto de agentes custicos ou corrosivos; Trato gastrointestinal no intacto anatomicamente, com risco de hemorragia/perfurao (cirurgia recente); Obstruo intestinal; leo adinmico (ausncia de rudos hidroareos); Ingesto de hidrocarbonetos volteis; Substncias que no so adsorvidas pelo carvo ativado (ferro, custicos, ltio, derivados de petrleo, outros metais, etanol, metanol, acetona), exceto se houver coingesto de outras drogas absorvveis pelo CA e que ameacem a vida; Gestantes, recm-nascidos e pacientes muito debilitados.

Complicaes
Vmitos; Broncoaspirao; Constipao e obstruo intestinal2.

Uso de antdotos: mesmo no se tratando de medicamentos usualmente disponveis na Ateno


Bsica, o Quadro 50 mostra os principais antdotos e suas indicaes. Apesar de existirem milhares de substncias qumicas, poucos so os antdotos disponveis. Na grande maioria das intoxicaes, o que salva o paciente a abordagem inicial e o tratamento suportivo. No entanto h situaes especficas em que o uso do antdoto fundamental no manejo do paciente. Exemplo clssico so as intoxicaes por inibidores das colinesterases, em que o uso de atropina em doses apropriadas fundamental para o sucesso no tratamento. O uso adequado poder ser orientado pelos CIATs.

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Ver captulo de lavagem gstrica, no Caderno nmero 29 de Ateno Primria de Procedimentos na Ateno Primria.

ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica

Quadro 50 Antdotos e frmacos utilizados nas intoxicaes ANTDOTOS UBS SAMU HOSPITAL
Carvo ativado (em p) Carvo ativado (em p) Anticorpos antidigoxina Azul de metileno a 1%

INDICAES
Descontaminao do trato gastrintestinal (adsorvente) Intoxicao por digitlicos Metemoglobinemias causadas por nitritos, anilinas e sulfonas Profilaxia e tratamento das arritmias por antidepressivos tricclicos, quinina, carbamazepina, cocana, fenotiazinas. A alcalinizao urinria (pH 7,5-8,0) Aumenta a eliminao de salicilatos, clorpropamida, fenobarbital, metanol,herbicidas clorofenoxicidos

Carvo ativado (em p)

Bicarbonato de sdio

Bicarbonato de sdio

Biperideno Deferoxamina Biperideno Dimercaprol EDTA clcico Etanol (lcool absoluto) ou 4-metilpirazol (fomepizole) Vitamina K Flumazenil Flumazenil Glucagon

Liberao do sistema extrapiramidal por fenotiazinas, butirofenonas, metoclopramida e bromoprida Ferro Arsnico, mercrio, chumbo Chumbo Metanol, etilegoglicol Cumarnicos e derivados da indandiona Intoxicaes puras e graves por benzodiazepnicos Intoxicaoes por betabloqueadores e bloquadores dos canais de clcio Paracetamol Opioides Cianetos

Sulfato de atropina

N-acetilcistena Naloxona Hidroxicobalamina, nitrito de sdio, tiossulfato de sdio Naloxona Hidroxicobalamina, nitrito de sdio, tiossulfato de sdio Octreotide Oxignio (oxignio hiperbrico) Penicilamina Pralidoxima Sulfato de atropine Sulfato de atropina Sulfato de protamina

Overdoses por hipoglocemiantes orais Intoxicaes por monxido de carbono e cianetos Chumbo, cobre, mercrio Organofosforados Inibidores das colinesterases (carbomatos e organofosforados) Neutralizador da heparina

Fonte: (ANDRADE FILHO; CAMPOLINA; DIAS, 2001).

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Figura 37 Algoritimo de atendimento ao usurio com contaminao por substncia txica

Fonte: Colaborao de Associao Brasileira dos Centros de Informao e Assistncia Toxicolgicas e Toxicologistas Clnicos (Abracit), 2010.

Sndromes txicas
No Quadro 49, esto listadas as principais sndromes txicas, os agentes envolvidos, sinais e sintomas mais importantes e o tratamento recomendado.

Exames complementares
So solicitados em atendimento hospitalar, porm, caso se realize a lavagem gstrica no posto de sade, deve-se colher amostra do lavado para possvel anlise toxicolgica.

Plantas Txicas
A grande maioria das intoxicaes por plantas ocorre na populao infantil. Dados dos Centros de Informao e Assistncia Toxicolgica (CIATs) demonstram que a maior parte ocorre de forma,acidental em crianas de at trs anos com plantas ornamentais presentes nas residncias. As espcies de Dieffenbachia (comigo-ningum-pode) ocupa o primeiro lugar nas intoxicaes provocadas por

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plantas. Com crianas maiores, os acidentes ocorrem geralmente em ambiente externo com plantas leitosas utilizadas em brincadeiras. Em jovens e adultos, as circunstncias so diversas, tais como reaes alrgicas, uso abusivo, tentativa de aborto, ingesto alimentar e para fins medicinais de plantas identificadas incorretamente. A identificao da planta, ou do grupo toxicolgico a que pertence, muito importante, no entanto, muitas vezes, essa informao difcil, seja pelo desconhecimento do nome da planta, seja pelos diferentes nomes populares dependendo da regio do Brasil. Nesses casos, a prioridade no tratamento, como em qualquer outra intoxicao, a estabilizao do paciente e retirada de restos da planta em contato com ele (retirada de restos da boca, lavagem corporal,lavagem ocular). Entrar em contato com os CIATs para tratamento especfico. Sintomas gerais e inespecficos devem ser tratados com sintomticos. Nos casos leves, no h necessidade de encaminhamento ao hospital. Plantas com princpios ativos parecidos desencadeiam manifestaes clnicas semelhantes. Pela grande variedade de espcies vegetais, o quadro, a seguir, relaciona as principais plantas txicas de acordo com o princpio ativo, ou grupo de substncias, manifestaes clnicas e tratamento. PLANTAS QUE CONTM OXALATO DE CLCIO
So as plantas que mais causam acidentes, principalmente em crianas. Mecanismo de ao: Por ao mecnica, as folhas liberam centenas de idioblastos com oxalato de clcio que penetram em mucosas depositando enzimas proteolticas, seguido por liberao de histamina e bradicinina. Manifestaes Clnicas: Ingesto: dor em queimao, edema de lbios e lngua e da mucosa oral, salivao, disfagia/ odinofagia, distrbios gastrointestinais, afonia, dispnia por edema de glote. Contato ocular: dor intensa, conjuntivite qumica, abraso da crnea, irritao e congesto da mucosa ocular, edema, fotofobia, lacrimejamento. Contato cutneo: prurido, irritao, dermatite de contato. Tratamento: Ingesto: No fazer lavagem gstrica, no induzir vmitos. Oferecer, sem forar, pequenas quantidades de lquidos frios. Utilizar sintomticos, se necessrio. Casos graves: encaminhar para um servio de urgncia para a realizao de endoscopia digestiva alta; em casos de edema de glote administrar corticosteride endovenoso e verificar necessidade de traqueostomia. Contato ocular: Lavar os olhos com soro fisiolgico, fazer curativo oclusivo e encaminhar o paciente ao oftalmologista. Contato cutneo: Lavar a pele com gua corrente sem esfregar. Outras plantas com potencial semelhante de intoxicao: Banana-de-macaco (Monstera deliciosa) Cip-imb, filodendro, imb, banana de macaco (Philodendron bipinnatifolium) Cheflera-pequena (Schefflera arborcola) Taioba-brava, coc, tai, taj (Colocasia antiquorum)

Comigo-ningum-pode, aninga-do-Par (Dieffenbachia picta)

Antrios ( Anthurium sp)

Tinhoro, taj, tai, caldio (Caladium bicolor) (continua...)

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(continuao)

Copo-de-leite (Zantedeschia aethiopica)

PLANTAS QUE CONTM GLICOSDEOS CARDIOTXICOS


Mecanismo de ao: Age na enzima Na+/K+-ATPase provocando aumento de sdio e clcio intracelular , aumentando a fora de contrao do msculo cardaco. Manifestaes Clnicas: Quadro clnico se assemelha intoxicao digitlica. Gastrintestinais: nuseas, vmitos, clicas, hipocalemia, diarreia sanguinolenta. Cardacas: arritmias (fibrilaes atriais e ventriculares), bloqueio, extrassstoles, taquicardias, parada cardaca. Neurolgicas: perda de equilbrio, tonturas, cefaleia, torpor, convulses e coma. Espirradeira, oleandro, louro rosa (Nerium oleander) Tratamento: Em casos de ingesto recente de grande quantidade de planta, realizar lavagem gstrica, se possvel com carvo ativado. Encaminhar imediatamente para um servio de urgncia. Ver captulo de lavagem gstrica, em Procedimentos na Ateno Primria. Outras plantas com potencial semelhante de intoxicao: Dedaleira, digital, luva de Nossa Senhora (Digitalis purprea) Chapu-de-napoleo, jorro-jorro, bolsa-de-pastor (Thevetia peruviana) Foto: TOXCEN-Vitria/ES Azalia (Rhododendron sp) Oficial-de-sala, cega-olho, paina-de-sapo (Asclepias curassavica) Mecanismo de ao: Os vegetais chamados cianognicos liberam cido ciandrico por hidrlise. O cianeto inibe a transferncia de eltron na cadeia respiratria, ao nvel da citocromo-oxidase, diminuindo a utilizao de oxignio e prejudicando o metabolismo oxidativo celular. Manifestaes Clnicas: Gastrintestinais: nuseas, vmitos, clicas e diarreia. Neurolgicas: opisttono, convulses, coma, midrase. Respiratrias: dispneia, aumento da secreo brnquica e apneia. Cardiovasculares: hipotenso, choque e arritmia. Mandioca-brava, mandioca-amarga, maniva (Manihot utilssima) Outras plantas com potencial semelhante de intoxicao: Pessegueiro-bravo, corao-de-negro (Prunus sellowii) Feijo-trepador (Phaseolus multiflorus) Tratamento: Encaminhar o paciente imediatamente para um servio de urgncia. Manter as vias areas e acesso venoso at remoo.

PLANTAS QUE CONTM GLICOSDEOS CIANOGNICOS

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(continua...)

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(continuao)

PLANTAS QUE CONTM ALCALOIDES BELADONADOS


Mecanismo de ao: Apresentam alcaloides tropnicos (hioscina ou escapolamina, hiosciamina e atropina), com ao anticolinrgica. Manifestaes Clnicas: Nuseas, vmitos, midrase, secura de mucosas, quadro neurolgico com agitao psicomotora, distrbios de comportamento, alucinaes. Tratamento: Avaliar lavagem gstrica para diminuir a absoro. Tratamento de suporte e manuteno. Encaminhar a um servio de urgncia. Saia-branca, trombeta, aguadeira, zabumba (Datura suaveolens) Ver captulo de lavagem gstrica, em Procedimentos na Ateno Primria. Outras plantas com potencial semelhante de intoxicao: Beladona (Atropa beladona) Trombeteira-roxa, saia-roxa (Datura metel) Figueira-do-Inferno, aubaitinga (Datura stramonium) Jo, Ju, Mata-cavalo (Solanum sisymbrifolium) Doce-amarga (Solanum dulcamara) Dama-da-noite (Cestrum nocturnum)

PLANTAS QUE CONTM TOXOALBUMINAS


Mecanismo de ao: As toxoalbuminas so protenas muito txicas, com efeito irritante sobre a mucosa intestinal, alm de efeito hemaglutinante. Manifestaes Clnicas: Nuseas, vmitos, diarreia, clicas intestinais intensas, desidratao, hipotenso e acidose metablica. Nos casos graves ocorre choque, torpor e coma com depresso respiratria. Tratamento: Apesar dos vmitos serem frequentes, pode-se avaliar indicao de lavagem gstrica com sonda nasogstrica calibrosa para retirada de resduos. Encaminhar para um servio de urgncia para o controle hidro-eletroltico e cido bsico. Se necessrio, administrar antiespasmdicos e antiemticos. Ver captulo de lavagem gstrica, em Procedimentos na Ateno Primria. Outras plantas com potencial semelhante de intoxicao: Jequiriti, olho-de-cabra, gros-de-rosrio, alcauz-daAmrica (Abrus precatorius) Pinho-de-purga, pinho-paraguaio, pinho-roxo, (Jatropha curcas)

Mamona, carrapateiro, palma-de-cristo, rcino (Ricinus communi)

(continua...)

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(continuao)

PLANTAS QUE CONTM SUBSTNCIAS LEITOSAS CUSTICAS OU IRRITANTES


Mecanismo de ao: O ltex presente nas plantas apresenta ao custica e irritante. Manifestaes Clnicas: Ingesto: nuseas, vmitos e diarria. Contato cutneo: dor, prurido, eritema, edema e bolhas. Contato ocular: inchao de plpebras, diminuio da acuidade visual, conjuntivite, ceratoconjuntivite. Tratamento: Pele: lavagem prolongada do local e tratamento sintomtico. Olhos: lavar com gua abundante e avaliao oftlmica, se necessrio. Coroa-de-Cristo, colcho-de-noiva, dois-irmos (Euphorbia milii) Se ingesto indica-se tratamento sintomtico. Outras plantas com potencial semelhante de intoxicao: Cega-olho (Isotoma longiflora) Candelabro (Euphorbia lactea) Figueirinha roxa, barrabs (Euphorbia cotinifolia) Amendoim-brabo, leiteira, caf-do-diabo (Euphorbia heterophyla) Bico-de-papagaio, flor do Esprito Santo (Euphorbia pulcherrima)

Avels, pau-pelado, pau-sobre-pau, dedo-do-diabo (Euphorbia tirucalli)

PLANTAS QUE CONTM ALCALIDES PIRROLIZIDNICOS


Encaminhar os casos crnicos para acompanhamento especializado. Ver captulo de lavagem gstrica, em Procedimentos na Ateno Primria.

Confrei (Symphytum officinale)

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(continua...)

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(continuao)

PLANTAS QUE CONTM FURANOCUMARINAS


Mecanismo de ao: As furanocumarinas so substncias que absorvem fortemente energia na regio do ultravioleta, sendo altamente reativas sob a incidncia de luz, desenvolvendo fitodermatites. Manifestaes Clnicas: Reao epidrmica caracterizada por erupes bolhosas, hiperpigmentao, eritema e formao de vesculas. Tratamento: Tratamento sintomtico, corticoides e antihistamnicos, se necessrio. Orientar o paciente para evitar novo contato com a substncia. Plantas com potencial semelhante de intoxicao: Limo-taiti (Citrus aurantifolia) Figo (Fcus carica) Caju (Anacradium occidentale) Cmara (Lantana cmara) Leso de pele causada aps contato com limo e exposio ao sol (CIT/SC) Lima-de-bico (Citrus aurantifolia)

PLANTAS ALERGNICAS
Mecanismo de ao: Apresentam substncias alergizantes. A toxicidade e mecanismo de ao fazem parte de um grupo de substncias denominadas genericamente uroshiois. Estas substncias so extremamente lipoflicas e acumulam-se nas membranas celulares; in vivo so oxidadas a quinonas eletroflicas, que se comportam como haptenos reagindo com protenas da pele para formar antgenos, provocando reaes de hipersensibilidade. Manifestaes Clnicas: O quadro clnico caracterizase por dermatite, apresentando eritema, ppulas e vesculas com prurido intenso que persistem por vrios dias. A hipersensibilizao pode ocorrer do contato direto da planta com a pele ou, em muitos casos, apenas pela proximidade do vegetal (sem contato direto), devido ao poder voltil das substncias alergizantes. Tratamento: So indicados os antisspticos de ao local e, nos casos mais graves, recomendada a administrao de corticoides e anti-histamnicos. A regresso do quadro clnico normalmente lenta, sendo importante tomar medidas para evitar infeces secundrias. Outras plantas com potencial semelhante de intoxicao: Charo (Rhus succedanea) Cavina-vermelha,jacarnd-ferro,pau-ferro, jacarand-rosa (Machaerium scleroxylon) Hera (Hedera helix) Tulipa (Tulipa sp) Peroba (Aspidosperma sp) Ip (Tabebuia sp) Leses de pele causada por aroeira (CIT/SC)
Fonte: Colaborao de Associao Brasileira dos Centros de Informao e Assistncia Toxicologicas e Toxicologistas Clnicos Abracit, 2010.

Aroeira (Lithraea sp., Schinus sp.)

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Medidas preventivas
A equipe de sade deve orientar a populao a tomar as seguintes precaues: Manter as plantas venenosas fora do alcance das crianas; Conhecer as plantas venenosas existentes na casa e arredores pelo nome e caractersticas; Ensinar as crianas a no colocar plantas na boca e no utiliz-las como brinquedos (fazer comidinhas, tirar leite etc.); No preparar remdios ou chs caseiros com plantas sem orientao da equipe de sade; No comer folhas, frutos e razes desconhecidas. No h regras ou testes seguros para distinguiras plantas comestveis das venenosas; Tomar cuidado ao podar as plantas que liberam ltex, provocando irritao na pele e principalmentenos olhos; evitar deixar galhos em qualquer local onde possam vir a ser manuseados por crianas; quando lidar com plantas, usar luvas e lavar bem as mos aps essa atividade; Em caso de acidente, procurar imediatamente a Unidade Bsica de Sade ou o servio de sade mais prximo de casa e guardar a planta para identificao; Em caso de dvida, ligar para o Centro de Informao e Assistncia Toxicolgica da regio.

Centros de Informao e Assistncia Toxicolgica (CIATS)


Atualmente esto em funcionamento 37 Centros de Informao e Assistncia Toxicolgica distribudos em 20 Estados brasileiros (Quadro 51) e as principais aes dos CIATs so: Suporte ao diagnstico e tratamento de intoxicaes e envenenamentos, telefnico e/ou presencial; Suporte clnico na avaliao de gravidade das intoxicaes e envenenamentos para o correto encaminhamento s unidades referenciadas, especificamente no estadiamento dos acidentes por animais peonhentos que requerem soroterapia e intoxicaes graves por agrotxicos e substncias qumicas em geral; Orientao aos profissionais atuantes em Unidades Bsicas de Sade, clnicas, hospitais, Unidades de Pronto-Atendimento (UPAs) e Servios de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu) para abordagem ao paciente intoxicado/envenenado, incluindo orientaes atualizadas da indicao dos procedimentos de descontaminao gastrintestinal, aumento de eliminao de agentes txicos, e da utilizao racional de antdotos e soros antivenenos, quando indicados; Suporte na identificao de animais peonhentos e plantas txicas com transferncia de imagens e envio de material aos centros; Atendimento especializado de pacientes com intoxicaes graves, contando com o apoio de profissionais capacitados e suporte laboratorial e teraputico em algumas regies; Informaes sobre reaes adversas a medicamentos, interaes medicamentosas, apoio ao uso racional de medicamentos na gestao, na lactao, no idoso e em condies clnicas diferenciadas direcionadas prioritariamente para os prescritores da Ateno Primria; Apoio laboratorial para diagnstico, avaliao e estadiamento dos diferentes agravos txicos e identificao e monitorizao de drogas lcitas e ilcitas em casos de dependncia; Referenciamento para os Centros de Apoio Psicossocial (Caps) de pacientes envolvidos em intoxicaes intencionais (tentativas de suicdio, toxicodependncia e farmacodependncia);

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Os Centros de Informao e Assistncia Toxicolgica, por possurem sistema de comunicao aberto 24 horas e de discagem gratuita, atendem diretamente a populao em geral, na orientao imediata de informao sobre o risco txico de produtos comerciais, animais peonhentos e plantas txicas; Orientao das condutas iniciais frente a acidentes txicos domiciliares, avaliando a necessidade de encaminhamento para uma unidade de emergncia; Campanhas de preveno de acidentes txicos utilizando diversas mdias.

Quadro 51 Localizao dos Centros de Informao e Assistncia Toxicolgica (CIATs) Cidade/Estado


Aracaju /SE Belm/PA Belo Horizonte/MG Botucatu/SP Braslia/DF Campina Grande/PB Campinas/SP Campo Grande/MS

Centro
Centro de Informao Toxicolgica CIATOX/Sergipe Centro de Informao Toxicolgica de Belm CIT/Belm Servio de Toxicologia de Minas Gerais SERVITOX/MG Centro de Assistncia Toxicolgica de Botucatu CEATOX/ Botucatu Centro de Informao e Assistncia Toxicolgica CIAT/DF Centro de Assistncia Toxicolgica de Campina Grande CIAT Centro de Controle de Intoxicaes de Campinas CCI/Campinas Centro Integrado de Vigilncia Toxicolgica CIVITOX/MS

Telefone
(79) 3259-3645 (91) 3249-6370 (91) 3259-3748 (31) 3224-4000 (14) 3815-3048 0800 644 6774 (83) 3310-5853 (83) 3310-9238 (19) 3521-6700 (67) 3386-6553 3381-2996 3386-2558 0800 645 1148 (65) 3617- 7850 3617-7800 0800 41 01 48 0800 643 5252 (85) 3255-5050 3255-5012 (85) 3101-7077 0800 646 43 50 (83) 3216-7007 (43) 3371-2244 (92) 3622-1972 3621-6502 3621-6500 (14) 3433-8795 (44) 2101-9100 2101-9127 (84) 3232-9284 (21) 2717-0521 2717-0148 0800 721 3000 (18) 3229-1500 (continua...)

Cascavel/PR Cuiab/MT Curitiba/PR Florianpolis/SC Fortaleza/CE Fortaleza/CE Goinia/GO Joo Pessoa/PB Londrina/PR Manaus/AM

Centro de Assistncia Toxicolgica de Cascavel CEATOX/ Cascavel Centro de Informao Antiveneno de Mato Grosso CIAVE/MT Centro de Controle de Envenenamento de Curitiba CCE/Curitiba Centro de informaes Toxicolgicas de Santa Catarina CIT/SC Centro de Assistncia Toxicolgica de Fortaleza CEATOX/ Fortaleza Centro de Informaes e Assistncia Toxicolgica HGF Centro de Informaes Toxicofarmacolgicas de Gois CIT/ GO Centro de Assistncia Toxicolgica da Paraba CEATOX/Paraba Centro de Controle de Intoxicaes de Londrina CCILondrina Centro de Informaes Toxicolgicas do Amazonas CIT/AM

Marlia/SP Maring/PR Natal/RN Niteri/RJ Porto Alegre/RS Presidente Prudente/SP

Centro de Atendimento Toxicolgico de Marlia Centro de Controle de Intoxicaes de Maring-CCI/Maring Centro de Informao Toxicolgica de Natal CIT-Natal Centro de Controle de Intoxicaes de Niteri CCI/Niteri Centro de Informaes Toxicolgicas do Rio Grande do Sul CIT/RS Centro de Atendimento Toxicolgico de Presidente Prudente CEATOX/Pres. Prudente

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(continuao)

Cidade/Estado
Recife/PE Ribeiro Preto/SP Rio de Janeiro/RJ Salvador/BA Santos/SP So Jos do Rio Preto/SP So Jose dos Campos/SP So Paulo/SP So Paulo/SP

Centro
Centro de Assistncia Toxicolgica de Pernambuco CEATOX/PE Centro de Controle de Intoxicaes de Ribeiro Preto CCI/ Ribeiro Preto Centro de Controle de Intoxicaes do Rio de Janeiro Centro de Informaes Antiveneno da Bahia CIAVE Centro de Controle de Intoxicaes de Santos CCI/Santos Centro de Assistncia Toxicolgica de So Jos do Rio Preto CEATOX/Ribeiro Preto Centro de Controle de Intoxicaes de So Jose dos Campos Centro de Controle de Intoxicaes de So Paulo CCI/SO PAULO Centro de Assistncia Toxicolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo CEATOX/HC/FM/USP Instituto Butantan SES/SP Centro de Controle de Intoxicaes de Taubat Centro de Informao Toxicolgica CITOX Centro de Atendimento Toxicolgico do Esprito Santo (Toxcen-ES)

Telefone
(81) 3181-5595 (16) 3602-1190 (21) 2573-3244 0800 284 4343 (13) 3222-2878 (17) 3201-5175 (12) 3901-3509 0800 771 3733 0800 0148110

So Paulo/SP Taubat/SP Teresina/PI Vitria/ES


Fonte: (ABRACIT. 2010).

(11) 3726-7222 3726-7962 (12) 3632-6565 0800 280 3661 0800 283 9904

2.16 MORDEDURA DE ANIMAIS


Neste captulo, sero abordados: a principal complicao clnica da mordedura, a raiva e tambm o tratamento do ferimento ocasionado pelo acidente, condutas com o animal e possibilidades de aes de preveno. A raiva uma encefalite viral aguda, transmitida por mamferos, que apresenta dois ciclos principais de transmisso: urbano e silvestre. Reveste-se da maior importncia epidemiolgica por apresentar letalidade de 100%, alm de ser doena passvel de eliminao no seu ciclo urbano e por se dispor de medidas eficientes de preveno tanto em relao ao ser humano quanto fonte de infeco. A preveno da raiva humana baseada no manejo profiltico antirrbico quando houver suspeita de exposio ao vrus (categoria ps-exposio). Toda vez que ocorrer uma agresso por animal, deve ser feita uma anamnese completa, utilizando-se a Ficha de Atendimento Antirrbico Humano (SINAN), para ter todas as informaes sobre o caso e referenciar para um servio que far a profilaxia (centro de referncia, pronto-socorro, hospital etc.), quando a UBS no dispuser dos insumos necessrios (soro e vacina). A classificao do acidente/agresso, leve ou grave, vai depender das caractersticas do ferimento, tais como: local do corpo onde ocorreu a agresso, profundidade, extenso de leses. Portanto, a profilaxia baseada nas caractersticas da leso provocada pelo animal agressor e na possibilidade de observao deste. Devem ser levadas em considerao as caractersticas do animal agressor: o estado de sade no momento da agresso, a possibilidade de observao por dez dias, a procedncia e hbitos devida do animal, no caso de agresses por ces e gatos.

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Durante a avaliao do usurio, deve-se classificar o acidente de acordo com as seguintes caractersticas do ferimento e do animal envolvido no acidente:

Caractersticas do ferimento
Em relao transmisso do vrus da raiva, os acidentes causados por animais devem ser avaliados quanto ao: Local do acidente acidentes que ocorrem em regies prximas ao sistema nervoso central (cabea, face ou pescoo) ou em locais muito inervados (mos, polpas digitais e planta dos ps)so graves porque facilitam a exposio do sistema nervoso ao vrus. A lambedura da pele ntegra no oferece risco, mas a lambedura de mucosas tambm grave porque elas so permeveis ao vrus, mesmo quando intactas, e tambm porque as lambeduras, geralmente, abrangem reas mais extensas. Profundidade do acidente os acidentes devem ser classificados como superficiais (sem presena de sangramento) ou profundos (apresentam sangramento, ou seja, ultrapassam a derme). Os ferimentos profundos, alm de aumentar o risco de exposio do sistema nervoso, oferecem dificuldades assepsia. Mas vale ressaltar que os ferimentos puntiformes so considerados como profundos e algumas vezes no apresentam sangramento. Extenso e nmero de leses deve-se observar a extenso da leso e se ocorreu apenas uma nica leso ou mltiplas, ou seja, uma porta de entrada ou vrias. De acordo com os critrios acima estabelecidos, as exposies podem ser assim classificadas:

Acidentes leves
Ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente nicos, em tronco e membros (exceto mos, polpas digitais e planta dos ps); podem acontecer em decorrncia de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente. Lambedura de pele com leses superficiais. Acidentes graves. Ferimentos na cabea, face, pescoo, mo, polpa digital e/ou planta do p. Ferimentos profundos, mltiplos ou extensos, em qualquer regio do corpo. Lambeduras de mucosas. Lambeduras de pele onde j existe leso grave. Ferimentos profundos causados por unha de gato. Quaisquer ferimentos causados por morcego.

Ateno
O contato indireto, como a manipulao de utenslios potencialmente contaminados, e a lambedura na pele ntegra no so considerados acidentes de risco e no exigem tratamento profiltico.

Caractersticas do animal envolvido no acidente


Co e gato as caractersticas da doena em ces e gatos, como perodo de incubao, transmisso e quadro clnico, so bem conhecidas e semelhantes. Por essa razo esses animais so analisados em conjunto, nos seguintes elementos:

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Estado de sade do animal no momento da agresso avaliar se o animal estava sadio ou apresentava sinais sugestivos de raiva. A maneira como ocorreu o acidente pode fornecer informaes sobre seu estado de sade. O acidente provocado (por exemplo, o animal que reage em defesa prpria, a estmulos dolorosos ou outras provocaes) geralmente indica uma reao normal do animal, enquanto que a agresso espontnea (sem causa aparente) pode indicar alterao do comportamento e sugere que o animal pode estar acometido de raiva. Lembrar que o animal tambm pode agredir devido sua ndole ou adestramento. Possibilidade de observao do animal por dez dias mesmo se o animal estiver sadio no momento do acidente, importante que seja mantido em observao por dez dias. Nos ces e gatos, o perodo de incubao da doena pode variar de alguns dias a anos, mas em geral de cerca de 60 dias. No entanto, a excreo de vrus pela saliva, ou seja, o perodo em que o animal pode transmitir a doena, s ocorre a partir do final do perodo de incubao, variando entre dois e cinco dias antes do aparecimento dos sinais clnicos, persistindo at sua morte, que pode ocorrer em at cinco dias aps o incio dos sintomas. Portanto, o animal deve ser observado por dez dias. Se em todo esse perodo permanecer vivo e saudvel, no h risco de transmisso do vrus. Procedncia do animal necessrio saber se a regio de procedncia do animal rea de raiva controlada ou no controlada. Hbitos de vida do animal o animal deve ser classificado como domiciliado ou no domiciliado.

Animal domiciliado o que vive exclusivamente dentro do domiclio, no tem contato com outros animais desconhecidos e s sai rua acompanhado do seu dono. Desse modo, podem ser classificados como de baixo risco em relao transmisso da raiva. Ao contrrio, aqueles que passam longos perodos fora do domiclio, sem controle, devem ser considerados como animais de risco, mesmo que tenham proprietrio e recebam vacinas, o que geralmente s ocorre nas campanhas de vacinao. Animais silvestres morcego de qualquer espcie, micos, macaco, raposa, guaxinim, quati, gamb, roedores silvestres etc devem ser classificados como animais de risco, mesmo que domiciliados e/ou domesticados, haja vista que nesses animais a patogenia da raiva no bem conhecida. Relatos recentes mostram que o risco de transmisso do vrus pelo morcego sempre elevado, independentemente da espcie e gravidade do ferimento. Por isso, toda agresso por morcego deve ser classificada como grave. Animais domsticos de interesse econmico ou de produo bovinos, bubalinos, equdeos, caprinos, ovinos, sunos e outros tambm so animais de risco. importante conhecer o tipo, a frequncia e o grau do contato ou exposio que os tratadores e outros profissionais tm com esses animais, e a incidncia da raiva na regio, para avaliar a indicao de tratamento pr ou ps-exposio. Animais de baixo risco os seguintes roedores e lagomorfos (reas urbanas ou de criao) so considerados como de baixo risco para a transmisso da raiva e, por isso, no necessrio indicar tratamento profiltico da raiva em caso de acidentes causados por eles: Ratazana-de-esgoto (Rattus norvegicus); Rato-de-telhado (Rattus rattus); Camundongo (Mus musculus); Cobaia ou porquinho-da-ndia (Cavea porcellus); Hamster (Mesocricetus auratus); Coelho (Oryetolagus cuniculus).

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Observao vlida para todos os animais de risco: sempre que possvel, importante a coleta de amostra de tecido cerebral do animal e enviar para o laboratrio de diagnstico. Por isso, a notificao deve ser feita para que o servio de vigilncia em sade do municpio tome as devidas providncias.

Tratamento e acompanhamento
Informaes gerais Sempre que indicada, a preveno (soro e vacina) contra a raiva deve ser iniciada o mais precocemente possvel, por isso a vtima deve ser encaminhada para um servio que possua esses insumos (vacina e soro) o mais rpido possvel, caso no haja na prpria UBS. Os dados da anamnese e exame fsico so de suma importncia para uma referncia adequada ao servio que iniciar a profilaxia antirrbica. A histria vacinal do animal agressor no constitui elemento suficiente para a dispensa da indicao do tratamento antirrbico humano. Havendo interrupo do tratamento, indicar que se completem as doses da vacina prescritas anteriormente e no iniciar nova srie. Recomenda-se que o paciente evite esforos fsicos excessivos e bebidas alcolicas durante e logo aps o tratamento. Em caso de acidente por vacina antirrbica de vrus vivo, o paciente deve receber esquema completo (soro + vacina). No se indica o uso de soro antirrbico para os pacientes considerados imunizados por tratamento anterior, exceto nos casos de paciente imunodeprimido ou em caso de dvidas sobre o tratamento anterior, quando se deve indicar o soro. Nos casos em que s tardiamente se conhece a necessidade do uso do soro antirrbico ou quando h qualquer impedimento para o seu uso, aplicar a dose de soro recomendada antes da aplicao ou at a terceira dose da vacina de cultivo celular. Aps esse prazo, o soro no mais necessrio. As equipes de sade da APS devem ficar atentas para os casos que iniciaro e continuaro as aplicaes do soro e da vacina em outro servio. Devem, por isso, acompanhar se a vtima de mordedura est comparecendo nas datas marcadas ao servio, programar visitas domiciliares para ver a situao do animal (se o acidente foi com algum animal domstico). Orientar sobre os cuidados com o animal e o isolamento dele para evitar acidentes com outras pessoas, e dependendo do caso avaliar a necessidade do uso de focinheira. Orientar a vtima para no sacrificar o animal sem orientao veterinria, pois impede a observao do animal por dez dias e determina a realizao, muitas vezes desnecessria, da vacinao. Se a agressividade do animal impedir seu isolamento seguro, importante acionar a autoridade sanitria ou Centro de Controle de Zoonoses do municpio. Se houver qualquer mudana de comportamento do animal ou se apresentar sinais de desenvolvimento da doena, contatar imediatamente algum membro da equipe ou autoridade sanitria. Por isso, a equipe tem de ter sempre em mo o telefone ou outro tipo de contato do servio de vigilncia em sade para esclarecimento de dvidas.

A seguir, quadro sobre o esquema para profilaxia da raiva humana com vacina de cultivo celular:

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Quadro 52 Esquema para profilaxia da raiva humana com vacina de cultivo celular Tipo de exposio Condio do animal agressor
Co ou gato se, suspeita de raiva no momento da agresso Co ou gato clinicamente suspeito de raiva no momento da agresso Co ou gato raivoso, desaparecido ou morto; Animais silvestres; Animais domsticos de interesse econmico ou de produo Lavar com gua e sabo neutro; No tratar. Lavar o ferimento com gua e sabo neutro; Iniciar imediatamente o esquema profiltico com 5 doses de vacina administradas nos dias 0, 3, 7, 14 e 28.

Contato indireto

Lavar com gua e sabo neutro; No tratar.

Lavar com gua e sabo neutro; No tratar. Lavar o ferimento com gua e sabo neutro; Iniciar esquema profiltico com 2doses, uma no dia zero e outra no dia trs; Observar o animal durante dez dias aps a exposio; Se a suspeita da raiva for descartada aps o dcimo dia de observao, suspender o esquema profiltico e encerrar o caso; Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, completar o esquema at cinco dias; Aplicar uma dose entre o 7 e o 10 dia e uma dose nos dias 14 e 28.

Acidentes leves Ferimentos superficiais,pouco extensos, geralmente nicosem tronco e membros (exceto mos e polpas digitais e planta do ps), podem acontecer em decorrncia de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente; Lambedura de pele com leses superficiais.

Lavar o ferimento com gua e sabo neutro; Observar o animal;durante dez dias aps a exposio; Se o animal permanecer sadio no final deste perodo, encerrar o caso; Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, administrar cinco doses de vacina (dias 0, 3, 7, 14 e 28).

Acidentes graves Ferimentos na cabea face, pescoo, mo, polpa digital e/ou planta do p; Ferimentos profundos, mltiplos ou extensos, em qualquer regio do corpo; Lambedura de mucosas; Lambedura de pele onde j existe leso grave; Ferimento profundo causado por unha de animal.

Lavar o ferimento com gua e sabo neutro; Observar o animal durante dez dias aps exposio; Iniciar esquema profiltico com 2 doses, umano dia zero e outra no dia trs; Observar o animal durante dez dias aps a exposio; Se a suspeita da raiva for descartada aps o dcimo dia de observao, suspender o esquema profiltico e encerrar o caso; Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, completar o esquema at cinco dias. Aplicar uma dose entre o 7 e o 10 dia e uma dose nos dias 14 e 28.

Lavar o ferimento com gua e sabo neutro; Iniciar imediatamente o esquema profiltico com soro e cinco doses de vacina administradas nos dias 0, 3, 7, 14 e 28; Observar o animal durante dez dias aps a exposio; Se a suspeita da raiva for descartada aps o dcimo dia de observao, suspender o esquema profiltico e encerrar o caso.

Lavar o ferimento com gua e sabo neutro; Iniciar imediatamente o esquema profiltico com soro e 5 doses de vacina administradas nos dias 0, 3, 7, 14 e 28.

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Fonte: BRASIL. Caderno de ateno bsica, n. 22, Zoonoses, 2009.

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Sobre o ferimento
Lavar imediatamente o ferimento com gua corrente, sabo ou outro detergente.

A seguir, podem ser utilizados antisspticos que inativem o vrus da raiva (como o povidine, clorexidine e lcool-iodado), apenas no primeiro atendimento. Posteriormente, lavar a regio com soluo fisiolgica. A mucosa ocular deve ser lavada com soluo fisiolgica ou gua corrente. O contato indireto aquele que ocorre por meio de objetos ou utenslios contaminados com secrees de animais suspeitos. Nesses casos, indica-se apenas lavar bem o local com gua corrente e sabo. Em casos de lambedura na pele ntegra, por animal suspeito, recomenda-se lavar o local com gua e sabo.

No se recomenda a sutura dos ferimentos. Quando for absolutamente necessrio, aproximar as bordas com pontos isolados. Havendo necessidade de aproximar as bordas, o soro antirrbico, se indicado, dever ser infiltrado uma hora antes da sutura. Proceder profilaxia do ttano segundo o esquema preconizado (caso no seja vacinado ou com esquema vacinal incompleto) e uso de antibiticos nos casos indicados, aps avaliao mdica. Havendo contaminao da mucosa, seguir o tratamento indicado para lambedura na mucosa.

Sobre a vacina, soro heterlogo e soro homlogo


Em decorrncia da letalidade provocada pela raiva, no existe contra- indicao vacina. Quando a unidade bsica no tiver a vacina e o soro homlogo disponveis, o paciente que tiver a indicao para uso destes imunobiolgicos deve ser encaminhado imediatamente para o servio de referncia que disponha destes insumos. Os soros atualmente produzidos so seguros, mas podem causar eventos adversos, como qualquer imunobiolgico. As reaes mais comuns so benignas, fceis de tratar e apresentam boa evoluo. A possibilidade de ocorrncia dessas reaes nunca contraindica a prescrio do soro. A imunoglobulina humana antirrbica (soro homlogo) est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (Cries) do Programa de Imunizaes das Secretarias de Sade dos Estados e do Distrito Federal e indicada para substituio do soro homlogo se:

Ocorrncia e gravidade de quadros anteriores de hipersensibilidade; Uso prvio de imunologlobinas de origem equdea; Existncia de contatos frequentes com animais, principalmente com equdeos, por exemplo, nos casos de contato profissional (veterinrio) ou por lazer. Para administrao de vacina e soro antirrbicos, o servio deve ter recursos para atendimento ao choque anafiltico3.

As informaes sobre precaues, dose, vias de aplicao, eventos adversos e condutas frente a estes eventos, devem ser consultadas no Caderno de Ateno Bsica n 22: Vigilncia em Sade: Zoonoses (2009), no Manual de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao (2008) do Ministrio da Sade, no Manual de Procedimentos para Vacinao, ANVISA (2001), ou em respectivas edies atualizadas destas publicaes.

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Sobre o animal
O perodo de observao de dez dias restrito aos ces e gatos. Considera-se suspeito todo co ou gato que apresentar mudana brusca de comportamento e/ ou sinais e sintomas compatveis com a raiva, tais como salivao abundante, dificuldade para engolir, mudana nos hbitos alimentares e paralisia das patas traseiras. Sempre que possvel, o animal agressor, co ou gato, dever ser observado. Se durante o perodo de observao o animal morrer ou desenvolver sintomatologia compatvel com raiva, amostras de seu sistema nervoso central (SNC) devero ser enviadas para o laboratrio de diagnstico. Para esse procedimento, a vigilncia deve ser acionada. Se necessrio, o animal dever ser sacrificado aps o aparecimento de sintomas de paralisia. Cuidados devero ser observados no manuseio do animal (uso de equipamentos de proteo individual), para evitar acidentes. A agresso por outros animais domsticos (bovinos, ovinos, caprinos, equdeos e sunos) dever ser avaliada e, se necessrio, dever ser indicado o tratamento profiltico, lembrando que no se indica a observao desses animais com o objetivo de definir a conduta para o ser humano. Se o animal morrer, deve-se entrar em contato com a coordenao ou secretaria de vigilncia em sade do municpio. Est indicado tratamento, sistematicamente, para todos os casos de agresso por animais silvestres, mesmo quando domiciliados e domesticados. Nas agresses por morcegos, deve-se proceder a sorovacinao, independentemente do tipo de morcego agressor, tempo decorrido e gravidade da leso. Em caso de reexposio, seguir as orientaes especficas para cada caso.

Quando encaminhar a vtima?


A vtima deve ser encaminhada para um hospital mais prximo se, durante o perodo de observao do animal, apresentar algum dos seguintes sinais ou sintomas: parestesia e sensao de ardncia ou dor no local da inoculao; perodos de hiperexcitabilidade, agitao, delrio, alucinaes e comportamento bizarro, entre os quais o indivduo muitas vezes cooperativo elcido; espasmos dolorosos dos msculos farngeos e larngeos, hipersalivao, e medo provocado por tentativas de beber ou mesmo pela viso de lquidos (hidrofobia); convulses; meningismo ou paralisia. A recuperao extremamente rara e a morte geralmente est associada com depresso respiratria progressiva e insuficincia cardiorrespiratria.

Estratgias de preveno e vigilncia


A notificao de atendimento antirrbico humano indispensvel, mesmo quando no h indicao inicial de imunizao. A notificao um instrumento importante para o acompanhamento e encerramento do caso e tambm para identificar a magnitude da ocorrncia de mordeduras. Os dados gerados pela notificao podem subsidiar o planejamento de aes que respondam a esta necessidade em nvel local e regional. A vacinao peridica e rotineira de 80% dos ces (populao real estimada) e gatos pode quebrar o elo da cadeia epidemiolgica, impedindo que o vrus alcance a populao,interrompendo, assim, o ciclo urbano da raiva. Com relao a morcegos, a ocorrncia crescente de casos de raiva humana transmitida por eles faz com que se conhea cada vez mais detalhadamente a raiva dos quirpteros (morcegos): seu comportamento, distribuio e maneiras de controle. O tratamento profiltico de pessoas agredidas previne a ocorrncia de novos casos. Assim, o tratamento adequado de suma importncia para a eliminao da raiva humana.

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Alm da profilaxia dispensada a pessoas que sofreram mordeduras, indicado tratamento profiltico de pr-exposio para grupos de alto risco de exposio ao vrus da raiva. Estes grupos so constitudos por pessoas que devido ao trabalho ou lazer sofrem maior exposio a mordeduras, que entre os quais destacamos os veterinrios, estudantes de veterinria e zootecnia, treinadores de ces, espelogos, funcionrios de zoolgico etc. A populao de animais abandonados nas ruas significativa. Essa situao aumenta a ocorrncia de episdios de mordeduras e vale ressaltar que esses animais se encontram em condies de maior suscetibilidade para contrarem e transmitirem o vrus. Nos servios de ateno bsica, possvel fazer aes de educao sobre a posse responsvel dos animais. Em determinadas situaes em que o agravo muito frequente, a Vigilncia Ambiental em parceria com outros equipamentos, como UBS, escolas e outras instituies podem promover campanhas de castrao para contribuir com a diminuio da populao de ces e gatos abandonados.

2.17 QUEIMADURAS
Este captulo tem como objetivo orientar as equipes de ateno primria para a assistncia aos pacientes vtimas de queimaduras, abordando de forma prtica: O diagnstico da extenso da(s) leso(es). Primeiros socorros. As indicaes de encaminhamentos a outros servios. O tratamento adequado. Os cuidados com a leso. Orientaes para a preveno de queimaduras.

Introduo
As queimaduras so traumas que podem ter consequncias decisivas para as vtimas. Nenhum outro tipo de trauma desencadeia uma resposta metablica to intensa e com tantas repercusses em praticamente todos os rgos e sistemas. Sua gravidade determinada principalmente pela extenso da superfcie corporal queimada e pela profundidade. Alm das repercusses imediatas consequentes s queimaduras, as sequelas fsicas e reaes emocionais do paciente queimado e de sua famlia podem permanecer por toda a vida. Entretanto, recentes avanos no conhecimento da fisiopatologia da resposta metablica queimadura, cuidados com as feridas, novas tcnicas cirrgicas e bioengenharia da pele tm demonstrado excelentes resultados na maioria dos pacientes queimados que sobrevivem ao trauma. Ao receber um paciente com queimadura na UBS importante ter ateno para o contexto em que a queimadura ocorreu: violncia, acidente de trabalho, acidente domstico, acidente de trnsito etc. Todas essas situaes merecem ateno especial da equipe responsvel, que alm de oferecer os cuidados com a leso, pode realizar um plano de trabalho considerando as situaes desencadeadoras da queimadura.

O diagnstico da extenso da(s) leso(es) Classificao


A profundidade da leso dependente da temperatura e durao da energia trmica aplicada

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pele. O contato da pele com o calor, substncias qumicas ou eletricidade resulta na destruio do tecido em graus variveis. Para orientar a conduta da equipe de sade e de outros profissionais de sade, dois parmetros devem ser observados: a classificao da leso e a extenso da queimadura. Do ponto de vista evolutivo das leses, as queimaduras so classificadas em: Superficial (Primeiro grau) atinge apenas a epiderme. O local apresenta hiperemia ou vermelhido, calor, edema discreto, ardncia e ressecamento da pele. Geralmente, aparecem em pessoas que se expuseram demasiadamente ao sol (raios ultravioleta) e/ou ao calor extremo. Quando atinge mais da metade do corpo, torna-se grave. Parcial (Segundo grau) atinge a derme, podendo ser superficial e profunda, e tem como caracterstica a presena de flictenas ou bolhas com contedo lquido ou coloide; apresenta edema que atinge regies circunvizinhas, apresentando dor intensa por sua relao ntima com vasos e terminaes nervosas perifricas, podendo sangrar; a perda de gua e eletrlitos pode provocar desidratao. Essa queimadura geralmente causada por vapor, lquidos e slidos escaldantes. Total (Terceiro grau) destri todas as camadas da pele, atingindo tecidos adjacentes e profundos, originando cicatrizao hipertrfica por segunda inteno e pode ser causada por chama direta do fogo. A pele apresenta-se endurecida, de colorao acinzentada ou nacarada, pode ser indolor e no apresentar sangramento. A extenso da queimadura outro fator a ser analisado em relao gravidade: quanto maior a superfcie corporal queimada, independentemente da profundidade, maior a intensidade da resposta metablica e suas complicaes. Vrios mtodos esto disponveis para determinar a extenso corporal da queimadura (SCQ). Existem trs mtodos de avaliao comumente utilizados: A regra dos nove, mais comumente utilizada em adultos (Tabela 3). O esquema de Lund e Browder, mais adequado para uso em pediatria (Tabela 4). Comparao da SCQ com a regio palmar (incluindo os dedos) do paciente, que corresponde a aproximadamente 1% da SCQ.

Tabela 3 Regra dos nove rea


Cabea e pescoo Menbros Superiores Tronco anterior Tronco posterior Genitais Membros inferiores
Fonte: (LIMA JUNIOR et al., 2009).

Adulto
9% 9% 18% 18% 1% 18%

Criana
18% 9% 18% 18% 14%

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Tabela 4 Tabela de Lund e Browder rea %


Cabea Pescoo Tronco anterior/posterior Brao direito/esquerdo Antebrao direito/esquerdo Mo direita/esquerda Ndega direita/esquerda Genitlia Coxa direita/esquerda Perna direita/esquerda P direito/esquerdo
Fonte: Elaborado pelo autor.

Idade
0-1 19 1-4 17 5-9 13 2 13 4 3 2,5 2,5 1 5,5 5 6,5 5,5 9 3,5 8,5 6 9,5 7 10-14 11 Adulto 7

Primeiros socorros
1) Apagar as chamas: a vtima que est com as roupas em chamas deve ser enrolada em cobertor e colocada no cho, para eliminar ou diminuir a fonte de oxignio. Tambm pode ser utilizada mangueira de gua ou imerso em gua (piscina, tanques). O uso da gua fria minimiza a destruio celular dos tecidos mais profundos. Tambm nos acidentes com agentes qumicos a irrigao com gua importante. Roupas contaminadas por agentes qumicos ou saturadas por lquidos aquecidos devem ser removidas. 2) Permeabilidade das vias respiratrias: a asfixia pode ocorrer tanto por inalao de fumaa, quanto por leso trmica das vias areas superiores. Realizar a hiperextenso do pescoo e usar a mscara de ventilao com oxignio, so aes importantes que podem ser realizadas nos servios de ateno bsica enquanto a remoo acionada. Em casos de agitao e agressividade em pessoas com histria de acidentes em ambientes fechados a intubao orotraqueal indicada. 3) Alvio da dor: No geral, no h dor em queimaduras de terceiro grau. gua fria: indicada em queimaduras superficiais, e tem como efeito reduzir a temperatura abaixo do 43C. Cobertura das reas queimadas: deve ser usado toalha ou lenol de algodo, para absorver exsudato, impedir o contato com o ar (diminuindo a dor) e proteger a ferida de contaminaes. Com exceo da sulfadiazina de prata 1% (de fcil remoo), outros cremes ou loes no devem ser utilizadas, inclusive para no prejudicar a avaliao da ferida. Pode se aplicar toalhas molhadas com soro fisiolgico resfriado durante um perodo de 10 a 15 minutos.

Remoo Imediata
Com base na anlise da SCQ e da profundidade das queimaduras, o paciente pode ser tratado em nvel ambulatorial ou hospitalar. Recomenda-se que seja feita a remoo imediata, com encaminhamento adequado dos usurios ao servio de pronto atendimento ou servio de referncia a pacientes queimados diante das seguintes situaes:

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Queimaduras de espessura parcial superior a 20% da superfcie do corpo (SC) em adulto ou 10% da SC em criana ou 5% SC em criana menor que 2 anos de idade. Queimaduras de terceiro grau em 10% da SC em adulto ou 2% SC em criana de qualquer idade. Queimaduras que envolvem face, mos, ps, genitlia, perneo e articulaes importantes. Queimaduras causadas por eletricidade, inclusive leso por raio. Queimaduras qumicas. Leso por inalao. Queimadura em pacientes com desordens mdicas preexistentes que poderiam complicar os cuidados, prolongar a recuperao ou influenciar a mortalidade. Qualquer paciente com queimadura e trauma concomitantes (tais como fraturas etc.). Queimaduras em pacientes que requerem interveno especial social, emocional e/ou longo perodo de reabilitao.

Aes da equipe no atendimento ao paciente vtima de queimadura:


As aes indicadas a seguir devem compor o plano de cuidados vtima de queimaduras. Com exceo da estratificao de risco, que deve ser a primeira ao a ser realizada quando o paciente chega ao servio, no h uma ordem pr-estabelecida s outras aes. A analgesia, por exemplo, pode ser realizada antes da anamnese. Este roteiro proposto para ressaltar aes que no podem deixar de ocorrer, como a vacinao antitetnica. Realizar estratificao de risco. (ver fluxograma). Definir grau e extenso da queimadura. Anamnese. Exame fsico. Analgesia. Verificao de imunizao antitetnica encaminhar para vacina se necessrio. Avaliar as caractersticas da ferida e realizar os cuidados locais. Fornecer orientaes e agendar data de retorno. Discutir o caso na equipe para continuidade dos cuidados ao indivduo e famlia.

Atendimento aos pacientes com queimaduras de espessura parcial


Aps anamnese, exame fsico, comprovao de antitetnica, analgesia, limpeza da superfcie queimada e curativo no aderente, esses casos sempre devero ser encaminhados ao pronto atendimento mais prximo e, quando da contrarreferncia, o usurio dever ser acompanhado pela equipe de sade para o seguimento do tratamento da ferida, em conjunto com o servio de referncia. Nesse tipo de queimadura, esperada a reepitelizao a partir dos anexos drmicos. Nenhum produto tpico, exceto talvez fatores de crescimento utilizados experimentalmente, pode acelerar o processo de cicatrizao. Portanto, o primeiro atendimento deve consistir de: Limpeza da superfcie queimada com clorexidine ou sabonete/sabo. Curativo primrio no aderente com murim (gaze) ou compressa alva com cido graxo essencial(AGE); curativo secundrio absorvente com chumaos de gaze; curativo tercirio com ataduras e/ou talas para conforto.

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As bolhas ntegras, quando presentes no primeiro curativo, se o tempo decorrido da queimadura at o atendimento for menor que uma hora, devem ser aspiradas com agulha fina estril, mantendo-

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se ntegra a epiderme como uma cobertura biolgica derme queimada, j que a retirada do lquido da flictena remove tambm os mediadores inflamatrios presentes, minimizando a dor e evitando o aprofundamento da leso. J se o tempo entre a queimadura e o atendimento for maior que uma hora, manter a flictena ntegra. Se a flictena estiver rota, deve-se fazer o debridamento da pele excedente. Aps 48 horas, o curativo deve ser trocado com degermao da superfcie queimada e curativo fechado com sulfadiazina de prata creme ou, preferencialmente, por coberturas que permaneam por cinco a sete dias, evitando a troca frequente, para manter o processo de reepitelizao. recomendvel que os curativos sejam inspecionados a cada 48 horas para monitorar o processo de cicatrizao e o aparecimento de infeco. Antibiticos no esto indicados, exceto se for observada na troca de curativos secreo purulenta, celulite periqueimadura, edema, petquias e sinais sistmicos como febre e comprometimento geral. Em geral, ao final de 21 dias, o processo de reepitelizao se completa, permanecendo a rea queimada com aspecto hipercrmico, usualmente avermelhado ou rseo, que tende a desaparecer. O acompanhamento ambulatorial deve incluir, nesse momento, uso de cremes hidratantes em grande quantidade, acompanhado de massagem no local, evitar o sol por seis meses e monitoramento durante uma ano para o aparecimento de cicatrizes hipertrficas.

Atendimento aos paciente com queimaduras de espessura total


Aps anamnese, exame fsico, comprovao de antitetnica, analgesia, limpeza da superfcie queimada e curativo no aderente, esses casos sempre devero ser encaminhados a um pronto atendimento mais prximo e, quando da contrarreferncia, o usurio dever ser acompanhado pela equipe de sade para o seguimento do tratamento da ferida, em conjunto com o servio de referncia.

Preveno de infeco
Devido perda do tegumento (barreira fsica), presena de tecidos necrticos e imunossupresso causada pela leso trmica o risco de infeco alto. A infeco ocorre quando os microoganismos colonizantes invadem os tecidos viveis subjacentes da pele. O uso de antibiticos no esto indicados se no forem observados sinais de infeco. Sinais e sintomas mais frequentes da infeco da queimadura: mudanas na colorao da ferida: marrom-escura, enegrecida e violcea. descolamento rpido da escara (necrose seca, crosta). colorao hemorrgica do tecido abaixo da escara e edema. colorao violcea da rea perilesional. hipotermia (< 35,5C). hipertermia (> 37,8C). hipotenso (presso sistlica <90mmHg). leucocitose (mais frequente nas infeces por gram-positivos). leucopenia (mais frequente nas infeces por gram-negativos). oligria. hiperglicemia. alterao no estado mental. bacteremia secundria. aumento da profundidade na queimadura.

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Recomendaes para prevenir a infeco: lavagem frequente das mos (profissionais, paciente e familiares). tcnica estril ou limpa para troca de curativos.

Cuidados locais com a ferida


Objetivos: controlar a infeco. remover os tecidos desvitalizados. prevenir o acmulo de secrees. prevenir a desidratao e alteraes metablicas. no prejudicar o tecido neoformado. aliviar a dor. aliviar a tenso emocional. favorecer que a cicatrizao tenha um resultado esteticamente satisfatrio para o paciente. prevenir sequelas funcionais. 1) Limpeza A limpeza de reas queimadas extensas admite vrios mtodos: a hidroterapia de imerso total, banho no leito, banho de asperso. Nesse caso no geral, o paciente est hospitalizado, e no mbito da ateno bsica, que recebe queimaduras de extenso menor, a limpeza deve ser realizada com jatos de soro fisiolgico 0,9%. a temperatura da gua ou soro deve ser prxima ou igual a da temperatura corporal. os jatos de soro devem auxiliar na remoo de resduos aderentes. as bolhas ntegras, quando presentes no primeiro curativo, se o tempo decorrido da queimadura at o atendimento for menor que uma hora, devem ser aspiradas com agulha fina estril, mantendo-se ntegra a epiderme como uma cobertura biolgica derme queimada, j que a retirada do lquido da flictena remove tambm os mediadores inflamatrios presentes, minimizando a dor e evitando o aprofundamento da leso. se o tempo entre a queimadura e o atendimento for maior que uma hora, manter a flictena ntegra. Se a flictena estiver rota, deve-se fazer o debridamento da pele excedente. 2) Teraputica tpica O curativo ou cobertura devem ser selecionados de acordo com as caractersticas da leso, como fase da cicatrizao, localizao, presena de tecido desvitalizado, extenso, presena de exsudato etc. Ressalta-se a importncia da no aderncia, tanto para promover o meio mido ideal, quanto para evitar a dor, e que os tecidos em formao sejam removidos na troca de curativo. O registro dos cuidados muito importante, no apenas no primeiro atendimento, quanto no acompanhamento da evoluo da ferida4 a cada troca de curativo e deve conter informaes sobre as caractersticas da ferida, intensidade da dor e teraputica selecionada. A seguir, apresentaremos algumas possibilidades a serem utilizadas em queimaduras:

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ver ficha de evoluo da ferida em anexo a este captulo.

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a) Sulfadiazina de prata 1%
um tratamento tpico amplamente utilizado. bacteriosttico. Previne infeco em queimaduras ou impedindo a ao das bactrias j existentes devido presena de prata na composio. Pode ocorrer leucopenia aps dois a quatro dias do incio do tratamento, voltando aos nveis normais aps a suspenso da droga. Vantagens No promove a resistncia bacteriana. Por ter uma base hidrossolvel, facilmente removida. Baixa toxicidade. Acessvel. Fcil aplicao. Desvantagens O curativo deve ser trocado diariamente ou at duas vezes ao dia. No atua em tecidos necrticos. No tem boa atividade para Staphilococcus aureus, Eschericia coli, Enterobacter cloacea, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Citrobacter freundii e Pseudomonas ssp. Contraindicada para pacientes em hemodilise.

Recomendaes para o uso


Aps limpeza da ferida, aplicar o creme por toda extenso da leso (5mm de espessura). Colocar gaze de contato mida. Cobrir com cobertura secundria estril.

b) Hidrofibra
Curativo macio composto por fibras de carboxilmetilcelulose sdica em forma de placa ou fita. Indicado para feridas exsudativas como queimaduras de 2 grau. Vantagens Por ser altamente absorvente, retm o exsudato em suas fibras, evitando a proliferao de bactrias. No extravasa para a pele adjacente. No resseca a leso. Pode oferecer longa permanncia (7 a 14 dias). Desvantagens Pode apresentar odor forte. Realiza debridamento com menor intensidade.

Recomendaes para o uso


Aps a limpeza da ferida, aplicar sobre a queimadura de 2 grau, sobrepondo em 5cm a pele

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perilesional (em outras feridas sobrepor apenas 1cm). Cobrir com curativo secundrio. Remover a hidrofibra quando houver vazamento, sangramento excessivo ou sinais clnicos de infeco. De acordo com as recomendaes do fabricante, pode-se deixar a hidrofibra por at 14 dias na queimadura de 2 grau. Essa cobertura se solta espontaneamente na medida em que ocorre a reepitelizao.

c) Cobertura no aderente estril


Tela de acetato de celulose, impregnada com emulso de petrolatum, solvel em gua, no aderente e transparente. Vantagens Proporciona a no aderncia da ferida. permevel ao exsudato. Desvantagens contraindicada na presena de infeco local.

Recomendaes para o uso


Aps limpeza da ferida, cobrir o leito com a cobertura e cobrir com curativo secundrio. Trocar se apresentar aderncia leso ou se o curativo secundrio estiver saturado.

d) Membranas ou filmes semipermeveis


Consiste em uma membrana de poliuretano com uma camada adesiva que permevel ao vapor. Podem ser utilizados em queimaduras de 1 e 2 graus. Causam autlise do tecido necrtico. Pode ser usado como cobertura secundria para outros curativos. Vantagens Impermeveis gua e bactrias fornecendo assim uma barreira mecnica; Mantm um ambiente mido para a ferida. Permite a visualizao da ferida. Protege e mantm a ferida aquecida. No exige um curativo secundrio. A troca pode ser feita entre 3 a 5 dias. Desvantagens Se no for retirado adequadamente pode lesar a pele. No absorve exsudato. No adere muito bem na regio sacral ou em peles oleosas.

Recomendaes para o uso


Aps limpar e secar a ferida com gaze, aplicar o filme transparente sobre a ferida, de forma que a borda seja ultrapassada. Trocar quando perder a transparncia, descolar da pele ou se houver sinais de infeco.

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e) Hidrogel
composto principalmente por gua, pode estar associado ao alginato de sdio e carboxilmetilcelulose sdica. A ao baseia-se na hidratao da superfcie da ferida. A apresentao mais comum o gel amorfo em tubo. indicada para queimaduras que apresentem tecidos desvitalizados: necrose seca (escara) ou mida (esfacelos). Vantagens muito eficaz na hidratao da ferida. Debridamento autoltico do tecido necrosado. Estimula a formao do tecido de granulao e epitelizao. Pode ser usado em feridas infectadas. Pode agir por 3 a 4 dias sem necessidade de troca. Desvantagens Tem pouca capacidade de absoro. Podem macerar a pele perilesional.

Recomendaes para o uso


Aps a limpeza da ferida, espalhar o gel apenas sobre o leito da ferida e ocluir com curativo secundrio. Trocar a cada 24 horas se a ferida estiver infectada. Pode permanecer por at 72h.

f) Colgeno com alginato*


Fornece apoio estrutural para o crescimento celular. O alginato promove o meio mido (ideal para cicatrizao) por meio do gel que forma e absorve o exsudato. O colgeno favorece o crescimento interno dos tecidos e vasos sanguneos. Vantagens Altamente absorventes. Conduz formao do tecido de granulao e epitelizao. Diminui o tempo de cicatrizao. Desvantagens Feridas em que a exsudao ausente ou em pequena quantidade.

Recomendaes para o uso


Aps a limpeza da ferida, cortar o curativo no tamanho total da ferida, acomodar o curativo no leito da ferida. Umedecer com soro fisiolgico quando preciso. Usar curativo secundrio. Trocar a cobertura primria entre 2 e 4 dias (avaliar quantidade de exsudato). Trocar o curativo secundrio, sempre que este se apresentar saturado. * O alginato de clcio em sua apresentao isolada contraindicado para queimaduras.

Cuidados ps-cicatrizao
Em geral, ao final de 21 dias, o processo de reepitelizao se completa, permanecendo a rea

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queimada com aspecto hipercrmico, usualmente avermelhado ou rseo, que tende a desaparecer. A destruio das glndulas sudorparas tende a tornar o epitlio mais seco. O acompanhamento ambulatorial deve incluir, nesse momento, uso de cremes hidratantes em grande quantidade, acompanhado de massagem no local, evitar o sol por seis meses e monitoramento durante um ano para o aparecimento de cicatrizes hipertrficas.

Orientaes para a preveno de queimaduras


A UBS recebe com frequncia pequenas queimaduras, e esta tambm uma oportunidade para orientar cuidados importantes para evitar acidentes graves. O tema tambm pode ser trabalhado em grupos, como de puericultura, diabticos e sala de espera. evitar a presena de crianas na cozinha quando o fogo estiver acesso; evitar que o cabo das panelas ou frigideiras esteja no alcance das crianas. no deixar o cabo virado para fora do fogo; no permitir que jovens fiquem prximos s churrasqueiras quando o lcool for utilizado como veculo de ignio; no fumar na cama; no deixar o ferro de passar acessvel s crianas. Figura 38 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos pacientes queimados

Apresenta comprometimento de vias areas, dispneia grave, ausncia de murmrio vesicular, sibilos, sinais de choque (taquicardia, palidez, hipotenso, diminuio de perfuso perifrica) ou alterao do nvel de conscincia? Leso por inalao? (depsito de carvo ou chamuscamento ao redor da boca ou narinas) Sinais de dificuldade respiratria? Leso eltrica?

Oferecer medidas de conforto (analgsico, antitrmico, realizar o cuidado necessrio de acordo com a leso.

Paciente deve ser avaliado pela equipe de enfermagem (seguir protocolos), seguido de orientao e, se necessrio, atendimento mdico.

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Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.

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2.18 RINOSSINUSITES/SNDROMES GRIPAIS


As rinossinusites so afeces das vias areas superiores muito comuns, cujo reconhecimento e tratamento adequados desafiam cotidianamente os mdicos. Este captulo visa facilitar a abordagem desse problema, com nfase nos quadros agudos atendidos com mais frequncia nas consultas de demanda espontnea na Unidade Bsica de Sade.

Conceitos
Estima-se que adultos tenham dois a cinco episdios de infeco das vias areas superiores por ano e que crianas tenham de seis a oito episdios no mesmo perodo. Geralmente so episdios leves e autolimitados, mas ocasionalmente podem ocorrer complicaes. A maioria dessas infeces se enquadra em uma das trs categorias: rinossinusite, faringite e otitemdia. O termo rinossinusite usado para descrever doenas com sintomas predominantemente nasais (resfriado comum, rinofaringite e sinusite). Na faringite, o sintoma predominante dor de garganta e, na otite mdia, a dor de ouvido. A rinossinusite (RS) caracterizada pela inflamao da mucosa do nariz e seios paranasais. Decorre de processos infecciosos virais, bacterianos e fngicos e pode estar associada alergia, polipose nasossinusal e disfuno vasomotora da mucosa. A incidncia de RS na populao difcil de ser determinada porque a maioria das pessoas com resfriado ou gripe no procura assistncia mdica. Fatores locais ou sistmicos (Quadro 53) podem favorecer a ocorrncia de RS por diferentes mecanismos, como: obstruo dos stios sinusais, disfuno do transporte mucociliar e imunodeficincia. Quadro 53 Fatores predispodentes de RS
Infeces virais das vias areas superiores (IVAS). Rinite alrgica. Exposio ao tabaco. Anormalidades anatmicas das VAS. Corpo estranho. Barotrauma. Outros.
Fonte: (DIRETRIZES BRASILEIRAS DE RINOSSINUSITES, 2008).

De acordo com o tempo de evoluo dos sintomas e a frequncia de seu aparecimento, classifica-se em: Rinossinusite aguda (RSA): sintomas com durao de at quatro semanas. Rinossinusite subaguda (RSSA): durao maior que quatro e menor que 12 semanas. Rinossinusite crnica (RSC): durao maior que 12 semanas. Rinossinusite recorrente (RSR): quatro ou mais episdios de RSA no intervalo de um ano, com resoluo completa dos sintomas entre eles. Rinossinusite crnica com perodos de agudizao (RSCA): durao de mais de 12 semanas com sintomas leves e perodos de intensificao.

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Rinossinusites agudas
Apresentao clnica A rinossinusite aguda (RSA) caracteriza-se por incio repentino de dois sintomas, entre os quais obstruo, congesto ou descarga nasal, presso ou dor facial e comprometimento do olfato (hiposmia ou anosmia). O resfriado comum a principal causa de RSA. A etiologia viral, destacando-se o rinovrus como agente principal, mas tambm coronavrus, vrus sincicial respiratrio e metapneumovrus, entre outros. O incio sbito, com rinorreia hialina ou mucoide, obstruo nasal, espirros e irritao na garganta. Tosse e febre podem ocorrer. Embora a febre no seja sintoma predominante em crianas nem em adultos, quando ocorre, costuma ser baixa, mas eventualmente pode ser alta, mesmo quando no h infeco bacteriana secundria. O nariz, a orofaringe e as membranas timpnicas podem ficar hiperemiados. Depois dos primeiros dias, comum a secreo nasal ficar mais espessa e esverdeada, em decorrncia da destruio de clulas epiteliais e de neutrfilos. Algumas vezes, esse achado precipitadamente interpretado como infeco bacteriana. Os sintomas do resfriado comum so mais intensos at os primeiros trs dias e costumam regredir por volta do stimo ao dcimo dia, podendo persistir tosse por alguns dias. A infeco bacteriana (rinossinusite bacteriana) deve ser suspeitada quando os sintomas persistem aps 10-14 dias, momento em que j se esperaria regresso da clnica em um quadro viral, ou quando os sintomas pioram aps o quinto dia de evoluo. Tanto em adultos quanto em crianas, os agentes etiolgicos mais comuns so o Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae. Os micro-organismos Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus e Streptococcus beta hemoltico do grupo A ocorrem em menor incidncia. No h sintomas especficos que garantam a diferenciao entre etiologia viral e bacteriana nas RS. Porm, nas rinossinusites bacterianas, os dados clnicos mais encontrados so: obstruo nasal, congesto facial, rinorreia mucopurulenta ou purulenta, descarga ps-nasal, presso edor facial (em peso, no pulstil e pior com a inclinao da cabea para frente), dor de dente na regio maxilar (dor referida), distrbios do olfato (hiposmia, anosmia ou cacosmia), tosse seca ou produtiva, entre outros possveis sintomas (plenitude auricular, irritao farngea, rouquido). Ao exame fsico, alguns achados podem sugerir infeco bacteriana (Quadro 54), embora tambm no sejam patognomnicos. Crianas, em especial lactentes e pr-escolares, tm sintomas menos especficos. Em crianas pequenas, os seios paranasais mais acometidos so os maxilares e os etmoidais. Esses seios esto presentes ao nascimento. Os seios esfenoidais se formam por volta dos 5 anos e os frontais por volta de 7-8 anos. A sinusite de seios frontais incomum em menores de 10 anos. Quadro 54 - Sinais sugestivos de rinossinusite bacteriana A infeco bacteriana (rinossinusite bacteriana) deve ser suspeitada quando os sintomas persistem aps 10-14 dias, momento em que j se esperaria regresso da clnica em um quadro viral, ou quando os sintomas pioram aps o quinto dia de evoluo. Tanto em adultos quanto em crianas, os agentes etiolgicos mais comuns so o Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae. Os micro-organismos Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus e Streptococcus beta hemoltico do grupo A ocorrem em menor incidncia .
Fonte: (DIRETRIZES BRASILEIRAS DE RINOSSINUSITES, 2008).

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Diagnstico
A maioria das pessoas com RSA diagnosticada e tratada nas unidades de sade de ateno primria. Na prtica clnica, mesmo para profissionais experientes, uma das dificuldades mais comuns a diferenciao entre resfriado (rinossinusite viral), rinite alrgica aguda e rinossisusite bacteriana. Dados clnicos sugestivos de atopia, quadros semelhantes anteriores, histria familiar e fatores precipitantes podem ajudar a pensar na etiologia alrgica. J na diferenciao entre quadros virais de bacterianos, so dados importantes o tempo de evoluo e a gravidade do quadro. O diagnstico habitualmente clnico, sem necessidade de exames complementares. Estudos de imagem dos seios no esto indicados, exceto quando se objetiva avaliar a possibilidade de complicaes ou quando a pessoa apresenta persistncia dos sintomas aps o tratamento medicamentoso. Nas situaes mais comuns, os achados radiolgicos no ajudam a distinguir quadros virais de bacterianos: opacificao dos seios, secreo e espessamento mucoso podem ser observados com ambas etiologias. Nas RSA, a radiografia de seios da face e a tomografia computadorizada (TC) devem ser solicitadas quando se suspeita de complicaes. So sinais de alerta para complicaes das rinossinusites: piora dos sintomas aps 72 horas do incio do tratamento antibitico, surgimento de edema periorbitrio com ou sem hiperemia, cefaleia intensa com irritabilidade, alteraes visuais, sinais de toxemia ou irritao menngea.

Tratamento
A desobstruo dos seios paranasais e a erradicao do agente etiolgico so os principais objetivos do tratamento das rinossinusites. O resfriado comum (rinossinusite viral) doena autolimitada e requer apenas tratamento de suporte. Antitrmicos e analgsicos (ex.: paracetamol, dipirona) aliviam a dor e a febre. No se recomenda a prescrio de anti-inflamatrios no esteroidais (Aine) ou corticoides devido aos efeitos colaterais. A ingesto hdrica adequada, inalao de vapor e a lavagem nasal com soluo salina so medidas satisfatrias como tratamento auxiliar da grande maioria das doenas das vias areas, sem os riscos potenciais e inconvenincias do uso de drogas, alm da comodidade e do baixo custo. O risco de queimaduras com inalao de vapor deve ser considerado em crianas pequenas. Solues salinas isotnicas (0,9%) de uso tpico so seguras e auxiliam na desobstruo nasal. Em lactentes, podem ser usados dispositivos prprios para aspirao nasal, evitando-se repetir essa manobra muitas vezes ao dia para no lesar a mucosa e no causar sangramentos. As solues salinas hipertnicas (at 3%) aumentam a frequncia do batimento ciliar e reduzem o edema da mucosa nasal, favorecendo o transporte mucociliar e diminuindo a obstruo nasal. So teis na melhora dos sintomas em pacientes com sinusite recorrente. Alguns pacientes tm a sensao de irritao da mucosa nasal com solues hipertnicas e no toleram o seu uso. A lavagem nasal com soluo salina hipertnica traz maior benefcio como terapia coadjuvante nas rinossinusopatias alrgicas e em ps-operatrios de cirurgias nasossinusais. Descongestionantes tpicos podem ser usados ocasionalmente em crianas e adultos, porm o uso por mais de trs dias deve ser evitado pelo risco de rinite qumica. Os descongestionantes tpicos devem ser evitados em lactentes pelo risco de intoxicao. No h evidncia de eficcia com o uso de descongestionantes, tanto tpicos como sistmicos.

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Descongestionantes sistmicos, por via oral, parecem trazer algum benefcio para adultos, mas no tm eficcia comprovada em crianas. Geralmente as apresentaes comerciais associam descongestionantes com anti-histamnicos e podem estar associadas a vrios efeitos colaterais em crianas. Anti-histamnicos no mostram eficcia no alvio dos sintomas de resfriado em pacientes no atpicos. Embora os sintomas de rinossinusite angustiem os pais ou responsveis, a melhor maneira de enfrentar essa situao por meio de orientaes adequadas quanto ao carter autolimitado da doena e quanto importncia da tosse como mecanismo de defesa do trato respiratrio. Descongestionantes sistmicos tambm no devem ser utilizados em adultos hipertensos lbeis, com hipertrofia prosttica, glaucoma e nos que usam antidepressivos ou inibidores da monoaminoxidase (MAO). No so adequados aos pacientes que trabalham na operao de mquinas, direo de veculos, pilotagem de aeronaves ou atletas, devido possibilidade de sedao dessa classe de medicao. Corticoides sistmicos podem ser criteriosamente prescritos quando h atopia e edema importante da mucosa nasal. Preferencialmente, no devem ser prescritos por mais de sete dias. Corticoides tpicos, em spray, trazem pequeno benefcio comprovado no alvio dos sintomas da RSA. Podem, no entanto, ser recomendados para pacientes atpicos com suspeita de rinite alrgica, para uso crnico. Os mucolticos, drogas cujo objetivo principal modificar a consistncia das secrees do aparelho respiratrio,facilitando seu transporte e eliminao, no parecem trazer vantagens quando comparados ingesto hdrica adequada e podem ter efeitos colaterais como broncoespasmo. Revises sistemticas recentes mostraram que a suplementao de vitamina C no traz benefcios para a preveno ou a reduo dos sintomas de rinossinusite. Antibiticos na RS bacteriana so usados com os objetivos de erradicar a bactria do local da infeco, diminuir a durao dos sintomas, prevenir complicaes e evitar que o processo se torne crnico. A escolha do antibitico emprica, baseada nos agentes etiolgicos mais provveis em cada situao. Nas RSA, o antibitico deve ser eficaz contra Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae. A idade do paciente, a gravidade dos sinais e sintomas e os fatores de risco para infeces bacterianas resistentes so determinantes da escolha do antibitico (Quadro 55). Quadro 55 Gravidade dos sinais e sintomas na sinusite bacteriana aguda Leve a moderada
Rinorreia (em qualquer quantidade) Congesto nasal Tosse Cefaleia, dor facial e irritabilidade (varivel) Febre baixa ou ausncia de febre
Fonte: (BROOK, 2007a; 2007b).

Grave
Rinorreia purulenta Congesto nasal Dor facial ou cefaleia Edema periorbitrio (varivel) Febre alta (temperatura axilar >= 39oC)

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Para a maioria das crianas com quadros leves a moderados, sem complicaes, a droga de escolha a amoxicilina, na dose de 45 a 90mg/kg/dia, de oito em oito horas ou 12 em 12 horas. Para crianas com fatores de risco para infeces resistentes como: menores de 2 anos, crianas que frequentam creches ou que receberam antibitico nos ltimos 90 dias, recomenda-se amoxicilina com inibidor de betalactamases (clavulanato ou sulbactam) como droga de primeira linha. Para pacientes alrgicos penicilina, as opes incluem cefalosporinasde 2 gerao (ex.: cefuroxime axetil, cefprozil), sulfametoxazol-trimetoprima, doxiciclina emacroldeos (azitromicina, claritromicina). A azitromicina usada por cinco dias, na posologia de10mg/kg no primeiro dia e 5mg/kg nos outros quatro, em dose nica diria. Preferencialmente, os macroldeos devem ser reservados para pacientes com reao

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anafiltica penicilina. O uso indiscriminado de macroldeos pode favorecer o desenvolvimento de resistncia antimicrobiana. Embora sulfametoxazol-trimetoprima e doxiciclina sejam alternativas consideradas para alrgicosa betalactmicos, essas drogas oferecem cobertura limitada a S. pneumoniae e H. influenzae. Recomendaes para terapia inicial para adultos com doena leve que receberam antibiticos nas ltimas quatro a seis semanas ou adultos com doena moderada a grave, independentementede terem ou no usado antibiticos, incluem as seguintes possibilidades: altas doses de amoxilina clavulanato,fluorquinolonas respiratrias (levofloxacina) ou ceftriaxona, na dosagem de 1g/diaIM ou EV por cinco dias. O tratamento com antibitico por via oral deve durar at cinco a sete dias aps a melhora dos sintomas, o que, em mdia, corresponde ao total de 10 a 14 dias. Quadro 56 Antibiticos para o tratamento da rinossinusite aguda Antibiticos
Amoxicilina Amoxicilina + inibidor de betalactamase Cefalosporinas de 2 gerao Macroldeos (azitromicina) Sulfametaxazol-trimetoprima Ceftriaxone Levofloxacino

Adultos
1,5 a 4g/dia, 8h/8h ou 12h/12h 1,5 a 4g + 250mg/dia, 8h/8h ou 12h/12h 500mg-1g/dia, 12h/12h 500mg/dia, 12h/12h ou 24h/24h 1.600mg + 320mg/dia,12h/12h 1g/dia, cinco dias, 24h/24h 500mg/dia, 24h/24h

Crianas
45-90mg/kg/dia 45-90mg/6,4mg/kg/dia 15-30mg/kg/dia 10-15mg/kg/dia, 1 ou 2x/dia 30mg/kg+6mg/kg/dia 50mg/kg/dia, cinco dias

Fonte: (DIRETRIZES BRASILEIRAS DE RINOSSINUSITES, 2008).

Complicaes
As complicaes de sinusite (Quadro 57) so mais frequentes em crianas do que em adultos e so favorecidas pela ntima relao anatmica dos seios paranasais com outras estruturas da cabea, do pescoo e do trax. Seu pronto reconhecimento muito importante, pois podem ser graves e ameaar a vida. Condies que favorecem os quadros de maior gravidade incluem desnutrio, pobreza e assistncia mdica inadequada. As complicaes orbitrias so as mais comuns, secundrias ao acometimento do seio etmoidal. Edema palpebral, restries ao movimento extraocular, proptose, equimose e alteraes da acuidade visual podem ser sinais clnicos dessas complicaes. Edema e dor da regio frontal podem ser sinais de osteomielite secundria ao acometimento do seio frontal. Quadro 57 Complicaes das rinossinusites orbitrias, intracranianas e sseas Orbitrias
Celulite orbitria difusa Abscesso subpersteo Abscesso orbitrio Meningite Abscesso sub e extradural Abscesso cerebral Tromboflebite do seio cavernoso
Fonte: (DIRETRIZES BRASILEIRAS DE RINOSSINUSITES, 2008).

Intracranianas

sseas

Osteomielite dos ossos do crnio

Quando encaminhar
Os pacientes com complicaes graves devem ser prontamente encaminhados a servios de urgncia ou de referncia. Aqueles com complicaes leves, com rinossinusite crnica recidivanteou falha clnica teraputica devem ser encaminhados ao especialista.

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Sndrome gripal
Como qualquer infeco por influenza, o quadro clnico inicial da doena em questo caracterizado como uma sndrome gripal (SG), que por sua vez, definida como doena aguda(com durao mxima de cinco dias), apresentando febre (ainda que referida) acompanhada de tosse ou dor de garganta, na ausncia de outros diagnsticos. Contudo, o profissional de sade da APS deve estar atento tanto para critrios clnicos quanto epidemiolgicos, alm de condies sociais, culturais, econmicas e de ocupao, entre outros, para o adequado e oportuno diagnstico de eventuais complicaes do quadro gripal.

Diagnstico Diagnstico de sndrome respiratria aguda grave (SRAG)


Todo paciente com quadro gripal deve ser avaliado de modo a descartar sndrome respiratria aguda grave, que caracterizada pela presena de febre acima de 38C (mesmo que referida), tosse e dispneia ou saturao de O2 menor que 95% em ar ambiente ou sinais de desconforto respiratrio e/ou: a. Aumento da frequncia respiratria (de acordo com idade ver captulo sobre dispneia); b. Hipotenso em relao presso arterial habitual do paciente; e c. Em crianas, alm dos itens acima, observar tambm os batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratao e inapetncia. O quadro clnico pode ou no ser acompanhado das alteraes laboratoriais e radiolgicas listadas abaixo: Alteraes laboratoriais: leucocitose, leucopenia ou neutrofilia. Radiografia de trax: infiltrado intersticial localizado ou difuso, ou presena de rea de condensao.Durante a avaliao inicial, o profissional de sade deve observar, sobretudo, se existem os seguintes FATORES E GRUPOS DE RISCO que podem estar associados ao agravamento do quadro gripal por influenza:

Fatores de risco
Imunodepresso: por exemplo, indivduos transplantados, pacientes com cncer, em tratamento para aids ou em uso de medicao imunossupressora. Condies crnicas: por exemplo, hemoglobinopatias, problemas cardiovasculares, pneumopatias, insuficincia heptica, doenas renais crnicas, doenas neurolgicas, doenas metablicas(Diabetes mellitus e obesidade grau III ndice de massa corporal maior ou igual a 40) e doena gentica (sndrome de Down). Grupo de risco pessoas que apresentem as seguintes condies clnicas: Indgenas (populao aldeada). Idade: inferior a dois ou superior a 60 anos de idade. Gestao: independentemente da idade gestacional.

Para o diagnstico de sndrome aguda respiratria grave ou de sndrome gripal, no necessria a confirmao laboratorial do agente etiolgico, sendo o diagnstico clnico e, quando indicado, dever ser solicitado no hospital.

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Contato prximo de caso de sndrome respiratria aguda grave


Para a caracterizao de contato, inicialmente se toma por referncia o momento em que ocorreu a exposio fonte de infeco, ou seja, ao caso de sndrome respiratria aguda grave. O profissional deve verificar, portanto, se houve exposio durante o perodo de transmissibilidade da doena. Perodo de transmissibilidade da influenza Perodo de transmissibilidade da influenza Adultos: um dia antes at o 7 dia de incio dos sintomas. Crianas (menores de 12 anos): um dia antes at o 14 dia de incio dos sintomas.

Definio de surto de sndrome gripal


Ser considerado como surto de sndrome gripal a ocorrncia de pelo menos trs casos de SG em ambientes fechados/restritos, com intervalo de at sete dias entre as datas de incio de sintomas dos casos. Exemplos de ambientes fechados/restritos: asilos e clnicas de repouso, creches, unidades prisionais ou correcionais, populao albergada, dormitrios coletivos, bases militares, uma mesma unidade de produo de empresa ou indstria, o mesmo setor de um hospital, entre outros. Avaliao de gravidade em servios de Ateno Primria Sade e critrios de encaminhamento para hospitais de referncia. A equipe da APS deve organizar o fluxo de atendimento da demanda espontnea a fim de beneficiar a identificao dos casos mais graves, seguindo a lgica da classificao de risco. A equipe de sade deve avaliar os casos suspeitos e confirmar ou afastar o diagnstico de sndrome gripal. Aqueles pacientes com diagnstico diferencial (como resfriado comum, amigdalites ou outras sndromes infecciosas) devem seguir conduta prpria para cada patologia. Os casos de sndrome gripal devem ser avaliados quanto aos sinais de alerta e se enquadram em grupos de risco ou se possuem qualquer fator de risco que contribua para o agravamento da doena.

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Figura 39 Fluxograma de atendimento com classificao de risco/vulnerabilidade dos casos de sndrome gripal

Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.

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Os indivduos que apresentem sintomas gripais, inicialmente, devem ser acompanhados pela ateno primria. Devero ser encaminhados para o hospital os pacientes que apresentarem um ou mais dos sinais e sintomas abaixo: Avaliao em adultos
Alterao do nvel de conscincia, sonolncia, convulso ou paralisia. Frequncia respiratria > 30 IRPM. PA diastlica < 60mmHg ou PA sistlica < 90mmHg.

Avaliao em crianas
Cianose. Batimento de asa de nariz. Taquipneia: dois meses a menor de 1 ano (> 50 IRPM); 1 a 5 anos (> 40 IRPM). Toxemia. Tiragem intercostal. Desidratao/vmitos/inapetncia, letargia. Dificuldade para ingesto de lquidos ou amamentar. Estado geral comprometido. Presena de comorbidades/imunodepresso.

A presena de pelo menos UM dos critrios de sinais de alerta deve orientar o mdico para o encaminhamento do paciente ao servio de urgncia. A equipe de sade da APS deve dispensar especial ateno aos casos de sndrome gripal5 emidosos (> 60 anos), gestantes e crianas cujos cuidados familiares possam ser negligenciados, o que poder prejudicar a administrao de medicamentos e o seu acompanhamento cuidadoso. Alm disso, a equipe tambm deve ficar atenta e acompanhar os casos que retornam de outros servios de sade, de acordo com a evoluo da doena, mantendo a coordenao do cuidado. Os casos com sintomas graves devem ser encaminhados pelas equipes de sade das UBS imediatamente para o hospital ou servio indicado pela SMS/SES mais prximo. Desde o momento do acolhimento at o encaminhamento para o hospital de referncia, o paciente com sndrome gripal e o profissional de sade em atendimento devem usar mscara cirrgica.

Tratamento e acompanhamento Indicaes para o uso de antiviral Para tratamento


Esse medicamento deve ser iniciado em, no mximo, 48 horas a partir da data de incio dos sintomas. Como em toda prescrio teraputica, atentar para as interaes medicamentosas, as contraindicaes formais e os efeitos colaterais. Esse medicamento pode ainda induzir resistncia dos vrus influenza se utilizado de forma indiscriminada.

Veja, no final deste captulo, o fluxograma resumido dos principais pontos do atendimento dos pacientes com sndrome gripal na Ateno Primria Sade (APS).

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Os pacientes com fatores de risco apresentam indicao para tratamento medicamentoso, a critrio mdico. Os fatores de risco para o agravamento do caso so os seguintes: Gestantes. Pacientes com doenas crnicas: pulmonar, cardiovascular, renal, heptica, hematolgica. Neuromuscular, metablica (incluindo obesidade mrbida com IMC > 40 e Diabetes mellitus). Extremos de idade: pacientes com idade abaixo de 2 anos ou acima de 60 anos. Indivduos menores de 19 anos em uso prolongado de acido acetil saliclico (risco de Sndorme de Reye). Populao indgena.

ATENO! Todos os indivduos que apresentem fatores de risco para complicaes de influenza requerem obrigatoriamente avaliao e monitoramento clnico constante de seu mdicoassistente, para indicao ou no de tratamento com oseltamivir; alm da adoo de todasas demais medidas teraputicas. Ateno especial deve ser dado s grvidas, independentemente do perodo de gestao.

Dosagem recomendada
A dose recomendada de 75mg, duas vezes ao dia, por cinco dias, para adultos. Para crianas acima de 1 ano de idade e com menos de 40kg, as doses variam de acordo com o peso, conforme especificao a seguir: Quadro 58 Dosagem por peso e frequncia diria Peso
Menos de 15kg De 15 a 23kg De 23 a 40kg Acima de 40kg
Fonte: Brasil, 2010.

Dose
30mg 45mg 60mg 75mg

Frequncia
Duas vezes ao dia Duas vezes ao dia Duas vezes ao dia Duas vezes ao dia

Quimioprofilaxia
Est absolutamente contraindicado o uso do oseltamivir para quimioprofilaxia para a populao em geral. O uso desse medicamento para profilaxia est indicado APENAS nas seguintes situaes: O  s profissionais de laboratrio no vacinados que tenham manipulado amostras clnicas sem o uso de EPI (equipamento de proteo individual) ou que utilizaram de maneira inadequada. O s trabalhadores de sade no vacinados que estiveram envolvidos na realizao de procedimentos invasivos (geradores de aerossis) ou manipulao de secrees de pacientes com sndrome gripal sem ouso de EPI ou que o utilizaram de maneira inadequada.

Dosagem recomendada: 75mg, uma vez ao dia, por dez dias. Informaes adicionais
Os pacientes que desenvolvem efeitos colaterais gastrointestinais graves podem reduzir a absoro oral do oseltamivir. Porm, atualmente, no h nenhuma evidncia cientfica para essa situao que

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sugira o aumento da dose ou do perodo de utilizao do antiviral. Para os pacientes que vomitam at uma hora aps a ingesto do medicamento, pode ser administrada uma dose adicional, conforme esquema acima. To importante quanto o tratamento especfico para a doena respiratria aguda grave a adoo oportuna de todas as medidas de suporte clnico ao paciente, segundo avaliao mdica de cada caso, alm do uso das medidas no farmacolgicas.

Importante:
Se for afastado o diagnstico de infeco por qualquer vrus influenza, deve-se suspender a adminis trao do Oseltamivir. Na ficha de notificao, atualizar ou incluir no campo Informaes adicionais as atualizaes sobre a data de incio do tratamento com Oseltamivir e as medidas complementares adotadas.

Tratamento de casos leves e moderados


O tratamento dos casos leves e moderados, que no apresentarem sinais de alerta e nem fatores de risco, deve ser semelhante ao tratamento de qualquer sndrome gripal aguda, tendo ateno para possibilidade de complicao. Logo, devem ser utilizados medicamentos sintomticos para dor e febre, alm de orientar alimentao e de manter a hidratao do paciente, com orientao para aumento da ingesto de lquidos (mais de dois litros ao dia). Porm, independentemente da gravidade do quadro clnico, para os pacientes com fatores de risco para sndrome respiratria aguda grave e que iro fazer acompanhamento na UBS, recomendase o tratamento com oseltamivir de acordo com a avaliao mdica.

Acompanhamento: orientaes gerais


de grande importncia que o profissional de sade oferea as seguintes orientaes durante o atendimento de paciente com sndrome gripal: Orientaes domiciliares para pacientes e contatos Para pessoas com sndrome gripal Higienizar as mos com gua e sabonete ou sabo (ou se possvel lcool gel 70%) aps tossir, espirrar, usar o banheiro e antes das refeies. No compartilhar objetos de uso pessoal e alimentos. Permanecer, sempre que possvel, em sua residncia. Ficar em repouso, aumentar a ingesto e lquidos e alimentar-se de forma equilibrada. Para familiares, cuidadores e populao geral. Evitar aglomeraes e ambientes fechados (manter os ambientes ventilados). Higienizar as mos frequentemente. Evitar tocar os olhos, nariz ou boca.

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Figura 40 Resumo dos principais pontos do atendimento do paciente com sndrome gripal na ateno primria

OBS: * A equipe de sade da APS deve dispensar especial ateno aos casos de sndrome gripal em idosos (>60 anos), gestantes e crianas cujos cuidados familiares possam ser negligenciados, o que poder prejudicar a administrao de

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medicamentos e o seu acompanhamento cuidadoso. Fonte: (BRASIL, 2010).

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2.19 SANGRAMENTO GENITAL ANORMAL

Este captulo tem como abordagem principal a assistncia aos casos de sangramento genital feminino anormal que podem ser atendidos nas unidades bsicas de sade. O sangramento genital feminino considerado anormal quando existe a perda sangunea via vaginal, fora do perodo menstrual ou quando a menstruao torna-se duradoura e/ou abundante, o que consequentemente pode levar anemia aguda e at mesmo ao choque.

Etiologia
As causas de sangramento genital anormal podem ser dividias em duas categorias: orgnica e disfuncional.

Sangramento de origem orgnica


Corpo estranho importante investigar principalmente em crianas que apresentam vulvovaginite e corrimento de odor ftido. Trauma nesses casos, deve-se suspeitar de abuso sexual. Gravidez toda mulher em idade reprodutiva que se apresenta com sangramento uterino deve ser avaliada para gravidez. Infeces genitais (cervicite, endometrite e salpingite) so causas comuns de sangramento genital e, grande parte das vezes, relacionadas com doenas sexualmente transmissveis. Neoplasias tumores do trato genital, que podem ser benignos ou malignos, frequentemente se manifestam por meio de sangramento genital anormal. O tumor pode ser originrio de qualquer rgo genital, sendo mais comuns os de origem cervical, uterina e ovariana. Plipos cervicais podem ser encontrados em aproximadamente 40% das mulheres, principalmentena faixa etria de 3040 anos de idade. Causam sangramento leve na forma de metrorragia e tambm, no raro, como sinusiorragia. Facilmente diagnosticados por meio de exame especular. Carcinoma cervical pode manifestar-se como sinusiorragia, metrorragia discreta, corrimento sanguinolento at franco sangramento. O pico de incidncia do carcinoma invasor situa-se entre 48 e 55 anos. J o carcinoma in situ, entre 25 e 40 anos. Leiomioma uterino o tumor plvico mais frequente em mulheres mais encontrado nas 4a e 5a dcadas de vida. causa comum de hipermenorragia e metrorragia, principalmente os miomas submucosos e intramurais. Adenomiose doena mais comum em mulheres dos 50 aos 60 anos de idade. Pode causar sangramento devido ao processo inflamatrio miometrial e tambm falha do mecanismo de hemostasia. Cncer de corpo uterino cncer do corpo uterino, bem como hiperplasia endometrial atpica, causa de sangramento uterino anormal (SUA) na ps-menopausa; contudo, 25% dos casos ocorrem durante a idade reprodutiva, manifestando-se como hipermenorreia ou metrorragia. Tumores ovarianos podem causar sangramento anormal por estmulo hormonal sob o endomtrio ou por metstases uterinas. Incidem mais na ps-menopausa. Endometriose pode determinar sangramento uterino anormal pelo processo inflamatrio ao nvel do ovrio ou pelos implantes cervicovaginais.

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Complicaes da gravidez abortamento, gestao ectpica, sangramento do primeiro trimestre da gravidez e doena trofoblstica gestacional. Muitas vezes podem cursar com sangramento abundante, constituindo uma das principais urgncias obsttricas. Doenas extragenitais as coagulopatias so importante causa de sangramento uterino anormal, alm de ser importante diagnstico diferencial de sangramento genital, principalmente emadolescentes. Latrogenia o uso de drogas que interferem na coagulao e o dispositivo intrauterino (DIU) tambm constituem causas de sangramento anormal. Usurias de DIU podem ainda apresentar complicaes como perfurao do endomtrio ou endometrite.

Diagnstico
No atendimento da demanda espontnea, o diagnstico deve ser feito prioritariamente por meio da anamnese e exame fsico (idade, durao e caracterstica do sangramento, antecedentes menstruais e obsttricos, fatores de risco para neoplasias, DSTs, medicamentos, hisurtismo, galactorreia, tireoidopatia, doenas hepticas ou renais, Diabetes mellitus, discrasias sanguneas e anemia). Se o sangramento uterino for leve ou moderado, no havendo instabilidade hemodinmica e/ ou necessidade de referncia para servios de urgncia. Na suspeita de massa ovariana ou vaginal, a ultrassonografia plvica deve ser o primeiro exame de imagem a ser solicitado, raramente sendo necessrias outras tcnicas de imagem mais sofisticadas. A necessidade de maior complementao ditar a necessidade de referncia para a ateno especializada.

Tratamento
O tratamento ir variar com o tipo e a causa do sangramento uterino anormal. Nos casos em que uma doena orgnica a causa do distrbio menstrual, essa dever ser tratada de modo especfico.

Sangramento uterino disfuncional (SUD)


O SUD um sintoma e no o diagnstico. considerado um sangramento uterino anormal provocado por uma disfuno hormonal, sem nenhuma causa orgnica (genital ou extragenital) demonstrvel. um distrbio frequente que pode ocorrer em qualquer poca do perodo reprodutivo da mulher, mas se concentra principalmente em seus extremos, ou seja, logo aps a menarca e no perodo perimenopausa. A etiologia variada, pode ser de natureza ovulatria e anovulatria, e causada por alteraes funcionais que ocorrem em nvel do eixo hipotlamo-hipfise-ovrio e endomtrio, embora eventualmente possa representar um estado fisiolgico transitrio, onde s a observao necessria. A abordagem inicial do SUD visa estancar o sangramento e, ao mesmo tempo, realizar o diagnstico diferencial, afastando causas orgnicas e buscando excluir patologias graves que necessitaro de propedutica diferenciada.

O SUD anovulatrio
uma das manifestaes clnicas da anovulao crnica, qualquer que seja a sua etiologia, e representa 80% dos casos de hemorragias disfuncionais. O sangramento pode ser leve ou intenso, constante ou intermitente, geralmente no associado a sintomas de tenso pr-menstrual, reteno hdrica ou dismenorreia, embora algumas vezes a paciente relate clicas devido passagem de cogulos pelo canal cervical.

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Diagnstico
O diagnstico mais fcil na adolescncia, tornando-se mais difcil e complexo na idade madura, onde ser feito por excluso das causas orgnicas. Deve-se estar alerta para eventuais distrbios endcrinos tipo obesidade, magreza excessiva, hirsutismo, hipotireoidismo ou Cushing. A histria menstrual informar geralmente uma menarca na poca habitual e ciclos subsequentes irregulares no perodo e durao, o que, por si s, fala da possibilidade de ciclos anovulatrios, pois a ocorrncia comum nessa faixa etria e traduz to somente a fase de amadurecimento do eixo hipotlamo hipofisrio. A maioria das perdas sanguneas no severa e as adolescentes podem ser seguidas sem uma interveno ativa at que se estabeleam os ciclos ovulatrios. Entretanto, se o sangramento for prolongado ou severo, deveremos afastar um distrbio da coagulao. A menarca , para muitas adolescentes, a primeira oportunidade que elas tero de testar seus mecanismos de coagulao, por isso, patologias como doena de Von Willebrand, deficincia de protrombina, prpuratrombocitopnica idioptica ou distrbios que levam deficincia ou disfuno plaquetria, como leucemias e hiperesplenismo, s sero suspeitadas ou diagnosticadas nesse perodo. Devemos indagar sobre o uso de medicamentos que podem interferir na menstruao, especialmente hormnios e drogas tipo sulpirida, metoclopramida, tranquilizantes e outras que atuam no sistema nervoso central, modificando a ao dos neurotransmissores responsveis pela liberao ou inibio dos hormnios hipotalmicos que regulam a atividade hipofisria.

O SUD ovulatrio
Cerca de 15% das pacientes com sangramento uterino disfuncional apresentam ciclos ovulatrios. So descritos os seguintes tipos de sangramento: Polimenorreia: sangramento que ocorre em intervalos inferiores a 2324 dias, devido a um encurtamento da fase folicular. Sangramento da ovulao (sangramento do meio do ciclo): atribudo queda brusca dos estrognios ocorrido por ocasio da rotura folicular. Ocorre com mais frequncia no fim da vida reprodutiva. geralmente escasso e coincide com o perodo ovulatrio, que pode ser identificado pela secreo mucosa, clara, abundante e filante que se apresenta rajada de sangue e eventualmente associada dor da ovulao. Pacientes em uso de anticoagulantes esto mais sujeitas a esse tipo de sangramento, podendo, s vezes, chegar at a formao de hemoperitneo. Sangramento pr-menstrual: tambm mais frequente no fim da vida reprodutiva e associada a uma deficiente produo de progesterona. Deve nos alertar tambm para a possibilidade de uma endometriose. Persistncia do corpo lteo (sndrome de Halban): devido persistncia da funo ltea, levando a um atraso menstrual, seguido de perda sangunea irregular. No ocorre de maneira cclica e confundida frequentemente com gravidez ectpica, pois ocorre um atraso menstrual, seguido de perdas irregulares, dor no baixo ventre e presena de massa anexial representada por um corpo lteo hemorrgico. Endomtrio misto ou descamao irregular: caracterizada por sangramento prolongado e abundante com intervalos regulares.

Tratamento do sangramento uterino disfuncional


Sangramentos leves: sangramentos que no comprometem o estado geral da paciente sero tratados com anti-inflamatrios no esteroides (inibidores da sntese de prostaglandina), que reduzem o fluxo menstrual em 30%50%. Sangramentos moderados e graves: que ultrapassem 710 dias de durao ou com fluxo intenso, comprometendo o hemograma (hemoglobina < 10g/dl) e podendo causar algum grau de

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comprometimento do estado geral da paciente, precisaro de tratamento medicamentoso, que poder ser: Estrognio conjugado por via oral, na dose de 1,5 a 2,5mg/dia, durante 21 dias, associado ao acetato de medroxiprogesterona, na dose de 10mg ao dia nos ltimos dez dias ocorre controle do sangramento em 2448h. Acetato de medroxiprogesterona (AMP), na dose de 10mg ao dia, por 1012 dias. No so eficazes como os estrognios conjugados em parar o sangramento agudo. Anticoncepcional oral combinado com 35 microgramas de etinil-estradiol, 1 comprimido via oral, at quatro vezes por dia, por dez dias (Liu & Kessel, 1995) ou at parar o sangramento.

Aps o prximo sangramento, que dever ocorrer, em mdia, cinco dias aps a parada da medicao, reiniciar o mesmo contraceptivo, 1 comprimido ao dia, a partir do primeiro dia do fluxo de supresso, durante 21 dias seguidos de uma pausa de sete dias aps a qual novo ciclo ser iniciado. A teraputica medicamentosa dever ser mantida por trs a seis meses, quando ser suspensa para uma reavaliao da paciente. indicada a solicitao de hemograma para verificar anemia desencadeada pela perda sangunea e prescrio de sulfato ferroso.

Drogas como derivados do Ergot no alteram significativamente a resposta aos esquemas anteriormente sugeridos. Nos casos de sangramento excessivo, o emprego dos anti-inflamatrios no esteroides, especialmente os inibidores da sntese de prostaglandina associados s plulas, reduzem sensivelmente a perda sangunea.

Sangramento com instabilidade hemodinmica:


A paciente que apresentar sinais de instabilidade hemodinmica dever ser referenciada para um pronto-socorro. A equipe dever iniciar os procedimentos de estabilizao do quadro clnico para reduzir o risco de desfecho fatal.

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Figura 41 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabiliadade dos pacientes com sangramento genital

Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.

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2.20 TONTURAS E VERTIGENS


Este captulo tem como objetivo abordar o manejo da pessoa que vem unidade bsica de sade com a queixa de tontura aguda, com enfoque para seus diagnsticos diferenciais mais frequentes na ateno primria e respectivos tratamentos.

Introduo
Tontura uma das queixas mais comuns na prtica clnica e, por meio dela, a pessoa pode estar se referindo a quatro tipos diferentes de sintoma: Vertigem. Sensao de perda de conscincia ou sncope iminente. Desequilbrio. Sensao de flutuao ou vazio na cabea (do ingls light-headedness).

O subtipo mais prevalente a vertigem, que contabiliza 54% dos casos de tontura na ateno primria. Desses, 93% tm vertigem posicional paroxstica benigna (VPPB), doena de Mnire ou vestibulopatia perifrica aguda (neuronite vestibular ou labirintite). A grande maioria dos indivduos com vertigem (cerca de 91%) pode ser manejada por seus mdicos assistentes na Ateno Primria Sade. O diagnstico depende fundamentalmente da caracterizao, a partir da anamnese e do exame fsico, do problema da pessoa em um dos quatro subtipos de tontura descritos acima. Apenas com a histria possvel ser revelado o diagnstico em, aproximadamente, trs de cada quatro pacientes com tal queixa.

Diagnsticos diferenciais de tontura Vertigem


definida como uma iluso, ou uma falsa sensao de movimento de si ou do ambiente, decorrente de distrbio no sistema vestibular, que pode ocorrer no labirinto ou na diviso vestibular do nervo auditivo (distrbios vestibulares perifricos), ou na via central, afetando os ncleos vestibulares do tronco cerebral e suas inter-relaes com outras estruturas cerebrais, como o cerebelo e o crtex cerebral (distrbios vestibulares centrais). Na histria do paciente importante diferenciar se ele realmente tem vertigem, a qual geralmente descrita como uma sensao giratria ou de movimento de tudo o que est dentro do campo visual do indivduo ou de deslocamento do prprio corpo.

Diagnstico
As caractersticas do episdio de tontura, como sua durao, incio, frequncia, gravidade, fatores agravantes e desencadeantes, alm de sintomas acompanhantes, devem ser exploradas, a fim de se obter o diagnstico da causa da vertigem e, principalmente, diferenciar entre origem perifrica e central. Pode ser esclarecedor questionar a presena de sintomas auditivos ou neurolgicos concomitantes, histria recente de infeco do trato respiratrio superior ou infeco do ouvido, antecedente de trauma craniano ou cirurgia do ouvido, antecedente familiar de migrnea ou doena de Mnire, alm do uso de medicaes: aminoglicosdeos, anticonvulsivantes, antidepressivos, antipsicticos, hipnossedativos, anti-hipertensivos, diurticos de ala (furosemida) ou drogas (lcool ou cocana).

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Figura 42 Algoritmo para guiar a histria inicial da pessoa com tontura

LEGENDA: * Doena recentemente reconhecida, h somente cerca de 100 casos descritos. Nos estgios mais avanados da doena de Mnire e da neurite vestibular a durao de um episdio pode ser reduzida a segundos, mas estes podem ser mais frequentes. ** Cefaleia tpica e aura podem estar ausentes. VPPB = Vertigem Posicional Paroxstica Benigna AIT = Ataque Isqumico Transitrio AVC = Acidente Vascular Cerebral Ivas = Infeco de Vias Areas Superiores
Fonte: (KUO; PANG; CHANG, 2008).

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A pessoa com queixa de tontura demanda um minucioso exame neurolgico, otolgico e cardiovascular. Alm da aferio da temperatura e de avaliao de rigidez no pescoo. O exame neurolgico fundamental na busca de sinais de comprometimento do sistema nervoso central, com especial ateno para o oitavo par de nervos cranianos (que pressupe a avaliao da acuidade auditiva e do nistagmo) e para sinais de disfuno cerebelar (como disdiadococinesia, dismetria, disartria e ataxia). O exame otolgico deve incluir a inspeo do ouvido externo e uma otoscopia cuidadosa, procura de vesculas do herpes zoster (sndrome de Ramsay Hunt), sinais de otite mdia aguda ou crnica, ou colesteatoma (afastado na presena de membranas timpnicas normais). O sinal de Hennebert positivo quando a vertigem ou o nistagmo so reproduzidos ao aplicar-se presso ao tragus e meato acstico externo, sugerindo a presena de fstula perilinftica. Ao exame cardiovascular deve-se avaliar a presena de alteraes na presso arterial sistlica (diminuio de 20mmHg ou mais) e no pulso (aumento de 10 batimentos por minuto) mudana ortosttica para identificar disfunes autonmicas e tambm o ritmo cardaco. O exame da acuidade auditiva deve ser feito mesmo que o paciente no refira tal queixa. Caso haja hipoacusia, testes para a caracterizao de seu tipo (neurossensorial ou condutiva) devem ser realizados, como o teste de Weber e o teste de Rinne. Teste de Rinne: encoste o diapaso na mastoide (conduo ssea) e depois o segure ao lado do ouvido (conduo area). Teste de Weber: encoste o diapaso do vrtice da cabea e pergunte em qual ouvido o som mais alto.

Interpretao:
Rinne com conduo ssea > conduo area; Weber positivo para o lado com reduo auditiva = perda auditiva por conduo. Rinne Com conduo area > conduo ssea; Weber positivo para o lado com acuidade normal = perda auditiva neurossensorial. importante avaliar o nistagmo, a fim de diferenciar a causa da vertigem, entre perifrica e central (Quadro 59). Para sua avaliao, devem ser examinados os movimentos oculares em todas as direes, cerca de 45 para a direita e para a esquerda. A seguir, deve-se proceder manobra de DixHallpike, que pode ser o exame mais prestativo a ser realizado na pessoa com vertigem. Tem um valor preditivo positivo de 83% e um valor preditivo negativo de 52% para o diagnstico de VPPB. Quadro 59 Caractersticas para distinguir a causa da vertigem entre perifrica e central Caracterstica Vertigem perifrica
Horizontal, rotatrio ou misto, com os batimentos na mesma direo; independentemente da posio do olhar; inibido pela fixao do olhar em algum objeto Consegue andar; instabilidade unidirecional. Podem ser severos

Vertigem central
Puramente vertical, horizontal ou em toro; no inibido pela fixao dos olhos em objetos; pode durar semanas a meses; pode mudar de direo mediante diferentes posies dos olhos. Cai enquanto anda; instabilidade severa. Variveis

Nistagmo

Instabilidade postural Nusea e vmitos

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(continua)

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(continuao) Caracterstica
Hipoacusia, zumbido Achados na manobra de DixHallpike: a) Latncia dos sintomas e do nistagmo b) Gravidade da vertigem c) Durao do nistagmo d) Fatigabilidade* e) Habituao Outros sintomas neurolgicos Ausentes Geralmente presentes
Fonte: (KUO; PANG; CHANG, 2008; SWARTZ; LONGWELL, 2005). *A resposta remite espontaneamente se a posio mantida. Atenuao da resposta se a posio assumida repetidamente.

Vertigem perifrica
Comuns a) 2 a 40 segundos b) Severa c) Geralmente menor que um minuto d) sim e) sim Raros

Vertigem central
a) curta ou ausente b)Geralmente mais de um minuto c) No d) No

Figura 43 Manobra de Dix-Hallpike

Fonte: (MANOBRA DE DIX-HALLPIKE, [2010]).

Manobra de Dix-Hallpike, usada para diagnosticar VPPB. importante explicar o procedimento ao paciente e assegur-lo de que ele poder se sentir tonto, mas no cair. O teste consiste em duas manobras: com o paciente sentado na maca, o rosto para frente e os olhos abertos, o mdico vira a cabea do paciente 45 para um lado. O mdico apoia a cabea do paciente enquanto este se deita rapidamente na posio supina, com a cabea para fora da maca, cerca de 30 abaixo do plano horizontal, mantendo os 45 para o lado. O paciente mantm essa posio por 30 a 60 segundos, enquanto se faz a inspeo por nistagmo e se questiona a presena de vertigem. Se houver nistagmo, note o perodo de latncia, sua magnitude e direo da fase rpida. Enquanto mantiver tal posio, observe se ocorre adaptao do nistagmo ou se ele muda de direo. Ento o paciente retorna posio sentada e novamente observado por 30 segundos. Aguarde a melhora do paciente e repita o teste, para avaliar fatigabilidade. Aps, a manobra deve ser repetida com a cabea do paciente para o lado oposto. Apositividade do teste se d pela ocorrncia de vertigem e nistagmo aps qualquer uma dessas manobras.

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Ainda no exame neurolgico deve-se proceder ao teste de Romberg (em p, com os ps juntos, braos ao lado do corpo, olhos abertos e, aps, fechados) e da marcha (cinco passos para frente e cinco para trs, olhos abertos e, aps, fechados), alm de fundoscopia, na busca de papiloedema, que pode estar presente no neuroma acstico ou em leses centrais. Outro teste importante na avaliao da funo vestibular o head impulse test, que detecta hipofuno unilateral do sistema vestibular perifrico e diferencia infarto cerebelar (em caso de testenormal) de neurite vestibular aguda. Um sistema vestibular funcionante detecta pequenas mudanas na posio da cabea e rapidamente ajusta os movimentos oculares para que o centro da viso mantenha o alvo. Em pessoas com vestibulopatia aguda, quando a cabea virada em direo ao lado afetado, haver um atraso no ajuste vestibular. Tal atraso se manifestar com um breve olhar fixo em direo ao lado afetado, seguido de um movimento ocular corretivo de volta para o centro.

Tratamento
O tratamento medicamentoso mais efetivo para a vertigem aguda com durao de poucas horas a alguns dias. Tem benefcio limitado nos pacientes com VPPB, porque os episdios vertiginosos geralmente duram menos de um minuto. A vertigem que dura muitos dias sugestiva de leso vestibular permanente (por exemplo, acidente vascular cerebral) e, nesse caso, as medicaes devem ser interrompidas para permitir a compensao cerebral. Os frmacos mais comumente usados so os anti-histamnicos, os hipntico-sedativos, os antagonistas dos canais de clcio e os anticolinrgicos (esses dois ltimos tm recomendao por ensaios clnicos randomizados com desfechos substitutos no validados ou estudos de caso controle). Quando a vertigem aguda acompanhada de nuseas ou vmitos, devem-se usar antiemticos, como a metoclopramida, o dimenidrato ou a clorpromazina. A via de administrao depender da intensidade da sintomatologia do paciente. Nas manifestaes vertiginosas graves, pode ser necessria a internao hospitalar para estabilizao do quadro e reposio hdrica. Quadro 60 Tratamento farmacolgico para o alvio sintomtico agudo das vertigens Classe do frmaco
Anti-histamnicos Benzodiazepnicos Antiemticos

Medicao
Prometazina Diazepam Clonazepam Dimenidrato Metoclopramida Clorpromazina

Dosagem
12,5-25mg VO, IM ou VR, cada 4 - 12h 2-10mg VO ou IV, cada 4-8h 2-6mg/dia VO 50mg, 2-4x/dia VO, IM ou IV 10-20mg, VO, cada 6h ou 10-20mg IV lento, cada 6-8h 10-25mg, 4-6 x/dia VO ou 25mg IM se vmitos e a cada 4h se necessrio

Fonte: (SWARTZ; LONGWELL, 2005). VO = via oral; IM = intramuscular; VR = via retal; IV = intravenoso

Deve-se avisar ao paciente que essas medicaes podem causar sonolncia, diminuir a concentrao e a ateno, alm de aumentarem os efeitos colaterais do lcool e de outras substncias depressoras do sistema nervoso central (SNC). Os idosos tm um risco particular de efeitos colaterais ao uso das medicaes supressoras vestibulares (por exemplo, sedao, risco aumentado de quedas, reteno urinria) e tambm so mais susceptveis a interaes medicamentosas. Para essas pessoas, deve-se evitar o uso de anticolinrgicos ou depressores do SNC (diazepam, dimenidrato) pelo risco de causarem quadros confusionais.

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Nos quadros recorrentes de vertigem, o tratamento deve objetivar a compensao central. As medicaes supressoras vestibulares (anti-histamnicos ou benzodiazepnicos) devem ser diminudas

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gradativamente assim que possvel porque podem retardar esse processo. A compensao pode ocorrer naturalmente, especialmente em pessoas jovens, mas pode ser acelerada por exerccios de reabilitao vestibular. Um estudo na ateno primria encontrou que duas sesses de 30 minutos triplicaram o nmero de pacientes com melhora. A reabilitao pode ser apoiada pelos profissionais do NASF.

Encaminhamento ao pronto-socorro
O mdico assistente dever encaminhar para o pronto-socorro o paciente com queixa de tontura de incio sbito, acompanhada de sintomas neurolgicos ou que sugerir a presena de isquemia vascular, ou quando as manifestaes vertiginosas so muito graves e necessitam de medicao hospitalar para estabilizao do quadro.

Acompanhamento
No acompanhamento, o mdico assistente dever direcionar o tratamento da vertigem de acordo com sua causa especfica. Devem ser encaminhados para o servio de ateno secundria os pacientes com vertigem: De incio muito repentino, persistente e no desencadeada por mudana de posio. Associada com cefaleia occipital nova. Associada com surdez sem histria tpica de doena de Mnire. Aguda e com head impulse test normal. Associada a sinais de comprometimento do sistema neurolgico central.

Sensao de sncope iminente


Neste subtipo de tontura, a pessoa costuma relatar uma sensao de iminente perda de conscincia ou desfalecimento. Na histria devem ser questionadas as caractersticas e circunstncias do episdio, quando foi a ltima ingesto alimentar, medicao atual em uso, histria de doena cardiovascular ou dor no peito, episdios anteriores de sncope ou crises epilpticas, antecedente pessoal de doena psiquitrica, antecedente familiar de sncopes no explicveis ou morte. A hipotenso responsvel por dois teros dos episdios. Geralmente, deve-se a anti-hipertensivos e/ou vasodilatadores, hipovolemia, estase venosa, distrbios autonmicos, mices ou outras formas de reproduzir a manobra de Valsalva. O controle do sintoma deve ser feito mediante a adequao da medicao anti-hipertensiva ou vasodilatadora, quando for o caso, o uso de meias elsticas e a mudana lenta do decbito para a posio ortosttica. As reaes vasovagais so comuns e podem estar associadas ansiedade, fadiga ou dor. Entre as causas cardacas de pr-sncope ou sncope, as arritmias cardacas so frequentes, mas tambm podem ser listadas como causas a angina e a estenose artica. A histria do episdio pode colaborar na identificao de sua provvel causa, mas pacientes com eventos sem provvel explicao, mas com risco para arritmias (por exemplo, idosos com doena cardaca conhecida, em uso de digoxina, antidepressivos tricclicos ou neurolpticos), merecem uma avaliao cardaca pormenorizada e, se necessrio, encaminhamento posterior ao cardiologista. Os distrbios metablicos como a hipoglicemia tambm podem causar sensao iminente de sncope e acompanhada de sudorese, confuso transitria, taquicardia, tremor, entre outros

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sintomas. Outra possvel causa a hipxia, que pode ser observada, por exemplo, no paciente com enfisema aps esforo fsico. Alteraes emocionais podem ser responsveis pela sndrome da hiperventilao. Nesse caso, a tontura geralmente se associa dormncia nas pernas, sudorese e ansiedade. Deve-se tranquilizar o paciente explicando a fisiopatologia da tontura.

Desequilbrio
Pode refletir duas categorias de doena neurolgica: distrbios cerebelares e dficits sensoriais mltiplos. A ataxia cerebelar pode ser consequncia de uma doena primria do cerebelo, por exemplo, a degenerao cerebelar, ou de um tumor no cerebelo ou prximo a ele, como no ngulo ponto cerebelar. O exame neurolgico usualmente revela tal patologia e o paciente deve ser encaminhado. O dficit sensorial mltiplo reflete mltiplas anormalidades nos vrios sistemas sensoriais proprioceptivos. O paciente tpico o idoso, com algum distrbio visual, por exemplo, catarata, um distrbio auditivo devido presbiacusia e neuropatia perifrica secundria a diabetes e/ou uso de lcool. Tipicamente a tontura ocorre noite, quando o ambiente est com pouca luz. Ocasionalmente esse paciente pode cair. O tratamento dessa situao bastante comum se faz pelo tratamento individual de todas as anormalidades que possam ser corrigidas. Os pacientes devem ser orientados quanto preveno de quedas, incluindo a visita domiciliar para conhecer o ambiente, orientada a famlia para possveis adaptaes. No devem ser tratados com medicaes que possam sed-los, como as usadas no tratamento das vertigens. Quando dura poucos segundos, o desequilbrio indica uma sobrecarga fisiolgica do sistema vestibular ou central. Ocorre mais frequentemente em movimentos rpidos, associados a uma inadequao do sistema proprioceptivo ou labirntico. Pode estar presente nos jovens em recuperao tardia de uma leso craniana e em idosos aps ficar muito tempo em p ou virar-se rapidamente.

Light-headedness
Este subtipo se caracteriza por uma queixa maldefinida de vazio na cabea, sensao de desfalecimento ou flutuao, ou medo de cair. Tendem a ser descritas como contnuas e geralmente no apresentam caractersticas vertiginosas. Ocorrem com maior frequncia em pessoas com transtorno de ansiedade, incluindo ataques de pnico e agorafobia, transtornos somatoformes e depresso. Portanto, deve-se tratar a doena mental de base, para que haja a remisso desse sintoma.

2.21 URGNCIAS ODONTOLGICAS

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Este captulo tem como objetivo abordar a assistncia s urgncias em sade bucal sob o ponto de vista das situaes mais frequentes no cotidiano da ateno bsica em nosso pas. O atendimento s urgncias odontolgicas na ateno bsica est amparado pela Poltica Nacional de Sade Bucal, que prev o acolhimento dos usurios em situao de urgncia odontolgica e refere que cada localidade dever organizar os servios de sade bucal conforme a sua realidade e avaliao da situao de risco e de vulnerabilidade. Para anlise de vulnerabilidade, deve-se observar o modo de vida das pessoas, o acesso dessas pessoas informao e a capacidade de incorpor-la ao cotidiano, transformando seu

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estilo de vida, por meio da aquisio de novos hbitos como prticas de preveno. Porm, analisar vulnerabilidade significa trabalhar com subjetividade, e, para isto, no h um mtodo estabelecido. possvel, sim, que se faa a identificao de potencialidades, com o conhecimento de quais os espaos, os interlocutores e os processos que mais beneficiam os usurios, para o compartilhamento de saberes e a construo solidria de respostas. preciso tambm que haja, para se trabalhar com maior ateno na identificao de vulnerabilidade, a articulao de redes e setores, a consolidao de respostas por meio de recursos intersetoriais, e o planejamento em equipe das aes a serem realizadas sobre cada caso em particular. Aps a avaliao de risco e de vulnerabilidades, o primeiro atendimento do usurio exigir mais que um interrogatrio centrado no procedimento, dever ser realizado a partir de um dilogo, com momentos de fala e de escuta qualificada. Tal conduta pouco perceptvel na prtica odontolgica, onde o dilogo geralmente se restringe a dados anamnsicos. A anamnese direciona o exame clnico e permite a escolha da melhor teraputica para cada caso, alm de auxiliar na tomada de deciso, mas se torna ainda mais rica e repleta de detalhes quando realizada baseada no dilogo. Sob a perspectiva dos cuidados em sade bucal, observa-se que, na maioria das vezes, as situaes de dor ou sofrimento no implicam risco de vida, exceto infeces orofaciais disseminadas, que, se no tratadas corretamente e a tempo, podem evoluir para uma condio de risco de vida por obstruo das vias areas superiores ou por septicemia e hemorragias bucais espontneas ou decorrentes de traumas, decorrentes de cirurgias. Independentemente do tipo da urgncia, todas necessitam de condutas prioritrias para avaliar os sintomas dolorosos agudos e restabelecer a funo prejudicada pela situao de urgncia. Essas condutas tem ainda um maior significado quando realizadas pelos diversos profissionais da equipe. Isso enriquece no somente a concluso diagnstica e a conduta teraputica, como tambm o saber dos profissionais envolvidos e o bemestar e a autonomia do usurio. A maioria das urgncias odontolgicas envolve casos de infeces agudas com origem endodntica ou periodontal. Sabe-se que a dor de origem dental um significativo preditor de utilizao dos servios. Existem, ainda, as urgncias decorrentes do comprometimento da funo mastigatria, de traumatismos dentrios e afeces agudas da mucosa bucal. Geralmente, o tratamento dessas situaes consiste na remoo da causa, quando possvel, ou em medidas paliativas, que visam o alvio dos sintomas. importante destacar que esse conjunto de orientaes no pretende esgotar um tema to amplo, mas subsidiar os profissionais que esto na ateno bsica para o atendimento imediato a situaes de urgncia, visando diminuio do sofrimento e desconforto do usurio. A seguir sero abordadas as principais situaes de urgncias odontolgicas que acometem os usurios que procuram os servios de sade bucal na ateno bsica.

Dores dentinopulpares Crie


Quando a leso cariosa for muito profunda, a queixa do usurio ser sensibilidade ao frio, doce e presso cavitria. Ser sempre uma dor provocada, NUNCA ESPONTNEA, e cessa com a remoo do agente agressor.

Tratamento: remoo de tecido cariado e selamento com material biocompatvel (cimento de ionmero de vidro ou xido de zinco e eugenol). A prescrio analgsica facultativa (o uso de Aines, em dose anlgsica, poder ser recomendada). Pulpite reversvel (hiperemia)
Dor provocada que permanece ainda por um tempo aps a suspenso da irritao.

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Tratamento: remoo de tecido cariado, selando-se a cavidade com material biocompatvel (cimento de ionmero de vidro ou xido de zinco e eugenol); pode tambm ser feito um capeamento prvio com preparao base de hidrxido de clcio antes de selar a cavidade. A prescrio analgsica facultativa (o uso de Aines, em dose anlgsica, poder ser recomendada, caso o diagnstico exclua foco infeccioso bucodental subjacente). Marcar o retorno do usurio para continuidade do tratamento.

Pulpite irreversvel
Dor muito intensa, contnua e espontnea que aumenta em decbito; dor difusa e, s vezes, referida; dente vital e sensvel a testes trmicos.

Tratamento: anestesia e remoo do tecido pulpar (se remoo total, chama-se pulpectomia, se
apenas polpa coronria, pulpotomia) com o uso de antimicrobianos.

Hipersensibilidade dentinria
Dor iniciada no colo dentrio, causada por exposio dentinria ao meio bucal; ao exame clnico, o dente responde aos testes de sensibilidade e no apresenta leso cariosa nem fissura; dor aguda, breve, lancinante, que cessa quando o estmulo (o qual pode ser mecnico, qumico ou trmico) suspenso.

Tratamento: essencialmente etiolgico, com supresso dos estmulos dolorosos e mudana nos hbitos
dos pacientes (por exemplo: modificaes na escovao traumtica ou dieta); adicionalmente, pode ser feita prescrio de agentes qumicos (compostos fluorados) para selamento dos canalculos dentinrios. Figura 44 Fluxograma que aborda o atendimento com classificao de risco/vulnerabiliadade do paciente com queixa de dor dentinopulpar

Proceder a interveno (anestesia e remoo do tecido pulpar parcial pulpotomia). Prescrio de antimicrobianos. Orientar aos usurios que, caso a dor persista, retorne UBS para nova avaliao e referncia ao CEO para tratamento endodntico, se necessrio.

Proceder a interveno apropriada para o caso (crie, pulpite reversvel ou hipersensibilidade dentinria); A prescrio de analgsico facultativa; Prescrio de compostos fluorados para os casos de hipersensibilidade dentinria; Proceder agendamento para continuidade do tratamento na UBS.

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Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.

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Dores Periapicais Pericementite apical aguda simples


Dor espontnea e contnua, de intensidade leve a severa; sensibilidade PERCUSSO; TESTES DE SENSIBILIDADE TM RESPOSTA NEGATIVA.

Tratamento: se for relatado durante a anamnese que o usurio iniciou tratamento endodntico,
sem preparo qumico mecnico (PQM), ser necessrio realizar penetrao desinfectante, irrigao abundante e selamento com tricresolformalina ou formocresol; com PQM iniciado, irrigao e curativo com hidrxido de clcio; em ambos os casos, mantm-se o dente em infraocluso; poder ser prescrito analgsico, mas contraindicado o uso de anti-inflamatrio.

Pericementite apical aguda supurada


Consiste na evoluo da pericementite apical aguda simples; aumento dos sinais anteriormente descritos; observa-se leve mobilidade, extruso dentria e tumefao dolorosa palpao apical.

Tratamento: drenagem via canal; caso a drenagem no seja efetiva, colocar o dente em infraocluso
e deixar aberto por 24 horas; prescrio de antibiticos e analgsicos.

Pericementite apical aguda traumtica


Trata-se de uma pericementite apical aguda de origem traumtica; no h infeco relacionada; o trauma pode ser decorrente de uma sobreinstrumentao, movimentao ortodntica, restaurao em contato prematuro; se excluda infeco como causa, coloca-se o dente em infraocluso, prescrevendo anti-inflamatrio e analgsico.

Abscesso periapical agudo


Processo inflamatrio agudo, caracterizado pela formao de pus, que afeta os tecidos, envolvendo a regio apical; tem evoluo rpida e causa dor violenta, especialmente, quando a coleo de pus no foi exteriorizada. Pode desenvolver-se como sequencia de uma pericementiteapical aguda, granuloma dental ou abscesso apical crnico. Dor referida como pulstil, sensao de presso na rea, sensao de dente crescido, podendo estar presente tumefao no fundo do vestbulo e mobilidade dental; sensibilidade extrema percusso e palpao.

Tratamento: drenagem via canal ou ligamento periodontal. Uso de analgsico recomendado e


antibioticoterapia quando houver edema associado; na presena de tumefao inicial, pode-se aplicar calor local (ex.: bochechos com gua morna e um pouco de sal, que atuam contra microrganismos pela mudana na presso osmtica). Evita-se assim drenagem pela pele, a qual pode resultar em cicatriz. Para estabelecer drenagem por inciso, o paciente deve estar sob ao de antibitico antes da interveno; o frmaco deve ser administrado pelo menos uma hora antes da operao.

Abscesso fnix
Quando ocorre a agudizao de um abscesso periapical crnico ou um granuloma, tem-se o chamado abscesso fnix; observam-se os mesmos sinais da pericementite aguda supurada.

Tratamento: proceder conforme abscesso periapical agudo. Se necessria drenagem da tumefao


flutuante submucosa, realizar inciso, sob anestesia local, com retorno do paciente aps 48 horas para reavaliao.

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Figura 45 Fluxograma que aborda o atendimento com classificao de risco/vulnerabiliadade do paciente com queixa de dor periapical

Acionar servio mvel de urgncia; Agendamento para avaliao do caso aps alta e continuidade do tratamento na UBS ou em outro servio especializado, se necessrio.

Proceder a interveno necessria; Agendamento breve para avaliao de quadro clnico e continuidade do tratamento na UBS ou para referncia ao CEO par atendimento especializado.

Dor, sensibilidade positiva percusso e negativa a estmulos trmicos e qumicos/ com ou sem mobilidade/ extruso dentria e tumefaoda regio?

Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.

Dores periodontais Abscesso periodontal


Decorre da evoluo de uma bolsa periodontal, leso endoprio ou complicao de fratura ou fissura radicular; se h drenagem espontnea, a sintomatologia insignificante, caso contrrio, o paciente pode relatar dor pulstil e localizada. Testes de vitalidade pulpar so positivos quando as situaes no envolverem leso endoprio. Tratamento: introduo de uma sonda milimetrada na bolsa periodontal e realizao de movimentos pendulares para permitir a drenagem do pus; se houver zona de flutuao, est indicada drenagem cirrgica por meio de inciso da mucosa; prescrio de antimicrobianos para o caso de envolvimento sistmico e analgsico (obrigatrio).

Doena periodontal necrosante: gun e pun


A anamese revela fortes dores irradiadas, linfadenopatia satlites, gengiva avermelhada recoberta por uma camada cinzenta, destruio das papilas com aspecto crateriforme.

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Tratamento: limpeza das leses com gua oxigenada a dez volumes ou clorexidina (soluo a 0,12%),
complementada por uma prescrio antimicrobiana de amplo espectro, analgsicos e bochechos com clorexidina.

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Pericoronarite
Em fase inicial (aguda congestiva), observa-se mucosa eritematosa, edemaciada, recobrindo parcialmente a coroa; na fase aguda supurada da infeco observa-se dor forte, otalgias, disfagia e trismo; pode haver febre; na fase crnica, podem ocorrer linfadenopatia indolor e supurao.

Tratamento: na primeira fase, consiste em analgesia e bochechos antisspticos (clorexidina a 0,12%); na


segunda e terceira fases: antibitico de largo espectro, analgsicos, miorrelaxantes (quando necessrio em funo do trismo) e, igualmente, bochechos com soluo de clorexidina a 0,12%.

Mobilidade grau IV
So os casos de dentes comprometidos periodontalmente, com deslocamento vertical e funo alterada. Muitas vezes, apresenta componente esttico importante para o paciente.

Tratamento: o prottico o mais indicado, no entanto, faz-se necessria uma soluo imediata; existem diversas manobras de urgncia, desde conteno com material disponvel no consultrio, at exodontia do elemento e confeco de uma prtese adesiva com ele; o profissional deve adotar a medida, observando os recursos disponveis; resguarda-se, assim, o paciente quanto a uma perda espontnea do elemento dentrio.
Figura 46 Fluxograma que aborda o atendimento com classificao/vulnerabiliadade de risco do paciente com queixa de dor periodontal

Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.

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Urgncias Traumticas
Leses dentrias esto frequentemente associadas a leses de outras estruturas da face como um todo. Para o tratamento dessas situaes, o profissional deve estar atento natureza e extenso do trauma. Isso realizado por meio de um exame sistemtico do paciente, incluindo a histria do trauma (como, quando e onde ocorreu), as condies clnicas locais, alm de se obterem informaes sobre possveis complicaes sistmicas que possam influenciar o tratamento. O uso de radiografias como diagnstico complementar, muitas vezes, faz-se indispensvel. Contudo, considerando-se que em muitos locais esse aparato indisponvel, recomenda-se a utilizao de elementos como idade do paciente (a qual permite avaliar o grau de rizognese, por exemplo) e quadro clnico para adoo da conduta teraputica de urgncia mais adequada. Ao exame clnico, deve-se estar atento para sinais vitais e qualquer perda de conscincia, nusea, vmitos, dores de cabea ou distrbios da viso que possam indicar traumatismo craniano. igualmente importante verificar a atualizao da vacina antitetnica. Quanto palpao realizada no exame extrabucal, fundamental orient-la para detectar mobilidade anormal, degrau sseo ou pontos dolorosos. O exame intrabucal inspeciona toda a cavidade em busca de leses; inclui mucosa de revestimento dos lbios, lngua, gengivas, bochechas, palato duro e vu palatino; a inspeo dos elementos dentrios busca todos os sinais de traumatismo; considerando a necessidade de que testes de sensibilidade pulpar devem ser realizados durante todo o perodo do acompanhamento do traumatismo e que, frequentemente h respostas negativas logo aps traumas fortes, esse procedimento pode ser opcional no atendimento de urgncia. Diante de urgncias traumticas, vital, no somente do ponto de vista das condies bucais locais, mas tambm da recuperao sistmica do usurio, que as condutas de higiene bucal passveis de realizao dentro de cada quadro sejam prescritas e reforadas pelos profissionais responsveis pela assistncia.

Concusso
Traumatismo moderado, sem grande repercusso no periodonto; NO H MOBILIDADE E DESLOCAMENTO; relato de sensibilidade percusso ou mastigao. Tratamento: indica-se proservao em funo da idade do paciente e, em caso de dentio decdua, acompanha-se o processo de reabsoro radicular; se dentio permanente, possvel realizar desgaste seletivo, havendo contato prematuro; orienta-se alimentao macia quando a mastigao for dolorosa.

Subluxao
Dor discreta, aumentada com percusso, pequena mobilidade; NO H DESLOCAMENTO; pode haver sangramento sulcular.

Tratamento: realiza-se prescrio de analgsicos e bochechos; em dentio permanente, se a


mobilidade for grande, deve-se utilizar uma conteno semirrgida por duas semanas; orienta-se alimentao pastosa durante uma semana.

Extruso
H DESLOCAMENTO DO DENTE no sentido vestibular, palatino ou lingual; mobilidade dolorosa.

Tratamento: em dentio decdua, caso o dente apresente muita mobilidade ou incmodo oclusal,
a extrao pode ser necessria; sem essas condies, pode-se reposicionar o dente quando a extruso for mnima; no recomendada conteno; orienta-se quanto mastigao e alimentao; no caso de dentio permanente, reposiciona-se o dente com conteno semirrgida durante duas semanas. Se necessrio prescrio de analgsicos e bochechos.

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Luxao lateral
Observa-se deslocamento lateral do dente, lingual ou palatina, com interferncias oclusais; frequentemente, h fratura alveolar associada.

Tratamento: quando ocorre na dentio decdua, faz-se a exodontia e, nos casos de fratura alveolar
associada, reduo por presso digital vestibular e palatina com posterior sutura; em dentio permanente, reposiciona-se o elemento dentrio, realiza-se presso digital para reduo da fratura alveolar e aplica-se conteno rgida pelo perodo de trs a seis semanas; prescrio de analgsicos e bochechos; na dependncia da condio bucodental, associa-se antibioticoterapia.

Avulso
Confirma-se, com cureta cirrgica ou instrumento de ponta romba, se o alvolo est vazio (pois muitas vezes pode ter ocorrido intruso total!) e se no h outros traumatismos associados. Tratamento: em dentio permanente, com tempo de exposio inferior a uma hora e condies adequadas de conservao do dente (lacerao mnima do ligamento periodontal e elemento dentrio limpo), ele recolocado imediatamente em seu alvolo; prescrevem-se analgsicos e bochechos com clorexidina sem lcool; NO SO REALIZADOS REIMPLANTES EM DENTIO DECDUA.

Intruso
Irriga-se e limpa-se a rea para localizar o dente.

Tratamento: tanto em dentio permanente quanto na decdua, proserva-se, aguardando a


reerupo; prescrevem-se analgsicos e bochechos com clorexidina sem lcool.

Fraturas
Fratura coronria envolvendo somente esmalte.

Tratamento: com perda mnima de substncia, faz-se um simples desgaste sob irrigao; pode ser aplicado verniz com flor ou selante; em caso de perda maior, faz-se a colagem do fragmento (se ele for encontrado) ou a reconstituio com compsito. Prescrevem-se analgsicos quando necessrio, reforando-se a realizao da higiene bucal. Fratura coronria de esmalte e dentina sem exposio pulpar. Tratamento: realiza-se proteo dentinopulpar, colagem do fragmento ou reconstituio com
compsito. Prescrevem-se analgsicos quando necessrio, reforando-se a realizao da higiene bucal. Fratura coronria com exposio pulpar.

Tratamento: procede-se ao capeamento direto com hidrxido de clcio (Ca(OH)2), seguido


de reconstruo coronria por colagem de compsito; proserva-se o usurio para avaliao da sintomatologia; em muitos casos, faz-se necessrio radiografia para observar o grau de rizognese; se no houver disponibilidade de raio X, recomenda-se proservar o usurio, observando a idade dele, sua sintomatologia e, se necessrio, realizar pulpotomia como tratamento conservador. Fratura coronorradicular.

Tratamento: se a fratura for alta (em relao ao nvel gengival), realiza-se a extrao do fragmento
mvel, polimento da estrutura dentria remanescente e reconstruo; se baixa, gengivoplastia e ostectomia ao nvel do trao de fratura, procedendo-se a reconstruo aps cicatrizao; se ocorrer fratura combinada a uma exposio pulpar, remove-se o fragmento, efetua-se capeamento ou pulpotomia; preconiza-se exodontia quando a fratura se estender em profundidade superior a um tero da raiz clnica. Fraturas radiculares.

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Tratamento: traumas envolvendo teros mdio e apical demandam diagnstico radiogrfico, porque os procedimentos dependem do nvel do trao de fratura; no entanto, sem disponibilidade de Raio-X, realiza-se presso digital para reduzir a fratura, agregando-se conteno rgida por trs meses e orientaes quanto dieta e higiene oral; proserva-se o usurio.
Figura 47 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabiliadade do paciente que procura atendimento devido a traumatismo bucal

Proceder a exame sistemtico do paciente, incluindo a histria do trauma (como, quando e onde ocorreu); Verificar a atualizao da vacina antitetnica; Proceder a interveno indicada de acordo com o caso; Prescrever analgsico; Orientar higienizao adequada; Proceder agendamento para avaliao do caso e continuidade do tratamento na UBS.

Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.

Urgncia hemorrgica
Noventa por cento das situaes de hemorragias bucais esto ligadas a procedimentos cirrgicos, com predomnio das hemorragias ps-extraes. As hemorragias que surgem nas primeiras horas aps os procedimentos so denominadas primrias. As secundrias so aquelas que ocorrem, em geral, aps as 12 horas seguintes extrao. Em todos os casos, deve-se ir direto ao essencial: deter o sangramento mais rpido possvel com os meios necessrios. Faz-se necessrio limpar a cavidade, retirando o cogulo anterior, para visualizar o stio hemorrgico com objetivo de verificar a presena ou no de pices residuais, tecido de granulao ou fragmentos sseos mveis (para sua posterior remoo). Aps lavagem e curetagem do alvolo, coloca-se curativo hemosttico bioabsorvvel no fundo dele, procedendo sutura. Para finalizar, comprime-se, localmente, durante 15 a 20 minutos. Devem ser reforadas as instrues ps-operatrias como: reduo de atividade e esforos fsicos, alimentao pastosa fria ou gelada durante 24 horas, evitando-se bochechos e fumo nas primeiras

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24 horas aps a interveno. Em geral, o tratamento de uma hemorragia local se resume a trs procedimentos: REVISO, SUTURA E COMPRESSO. Quando a hemorragia bucal est associada a uma medicao, por exemplo, anticoagulantes, o controle espontneo muito difcil. Alm das etapas anteriores, necessrio associar medidas com a equipe mdica local ou de referncia do usurio. No caso de hemorragia bucal espontnea, as causas podem ser mltiplas. O procedimento de urgncia a compresso gengival das zonas de hemorragia com gaze (ou material semelhante) estril. As leses periodontais, se existentes, e a higiene bucal em seu conjunto devem ser cuidadas. Se houver suspeita de comprometimento sistmico (alm do periodontal), importante referenciar o usurio para avaliao mdica. Figura 48 Fluxograma para o atendimento com classificao de risco/vulnerabiliadade do paciente que procura atendimento devido a sangramento bucal

Proceder interveno de controle de sangramento e solicitar avaliao mdica de referncia do usurio. Agendar atendimento para investigao da causa do sangramento.

Proceder conteno do sangramento e tratamento da causa especfica. Agendar atendimento para investigao/ acompanhamento da causa do sangramento.

Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.

Urgncias do aparelho estomatogntico algias e disfunes


O distrbio das articulaes temporomandibulares se apresenta por meio de uma grande variedade de manifestaes clnicas, envolvendo msculos, a prpria articulao ou a associao dessas duas estruturas. Para um diagnstico diferencial e tratamento adequado, o exame das relaes oclusais inevitvel. No entanto, em um atendimento de urgncia, essa avaliao costuma ser dificultada pelo quadro de dor ou limitao de abertura bucal, sendo, ento, postergada para definio da etiologia e encaminhada para o manejo de um profissional especializado.

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Luxao condilar bilateral


A luxao caracteriza-se pelo deslocamento do processo condilar para fora da cavidade mandibular, de forma a se posicionar sobre a face anterior da eminncia articular. Pode ser provocada por um traumatismo ou por um movimento de abertura bucal forada. Nessa condio, os cndilos so palpveis na frente das depresses pr-auriculares e o usurio incapaz de reposicionar a mandbula sem ajuda. Quando ela se d de forma espontnea, deve-se realizar manobra inversa da luxao. Um desses procedimentos a manobra de Nelaton (reduo incruenta): o usurio deve ficar sentado, com cabea reta, e o profissional de frente para ele. Os dedos polegares so posicionados na regio dos molares inferiores, evitando a face oclusal. Os demais dedos seguram a regio dos ngulos mandibulares, externamente. A mandbula conduzida para baixo e para trs. Aps reduo, realiza-se uma bandagem para limitar os movimentos de amplitude mxima. Recomenda-se alimentao pastosa e manuteno da bandagem durante 24 a 48 horas. Prescrio de analgsico e relaxante muscular.

Deslocamento de disco sem reduo


O cndilo permanece atrs da banda posterior nos movimentos de translao condilar. O usurio apresenta diminuio da abertura bucal, sintomatologia dolorosa. A palpao dos msculos mastigadores e da ATM aumenta a dor. No atendimento de urgncia, importante tranquilizar o paciente, pois a angstia aumenta a tenso muscular, mantendo a situao de bloqueio. Prescrio de analgsico, anti-inflamatrio e miorrelaxante.

Disfuno muscular
A fadiga muscular, causada por alguns hbitos bucais crnicos, tais como bruxismo, apertamento, distrbios oclusais, modifica a funo mastigatria normal, levando sintomatologia dolorosa. Outro aspecto clnico adicional a limitao de abertura bucal. Como tratamento de urgncia, sugerem-se analgsico, anti-inflamatrio e miorrelaxante.

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Figura 49 Fluxograma para atendimento com classificao de risco/vulnerabiliadade do paciente que procura atendimento devido problema no aparelho estomatogntico algias e disfunes

Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.

Urgncias da mucosa Leses provocadas por prtese


Entre as leses causadas pelo uso de prtese, destacam-se a candidase, estomatites, hiperplasias inflamatrias e lceras traumticas. Cabe ressaltar que muitas dessas ocorrncias esto associadas desinformao dos pacientes quanto s normas de higiene e uso adequado das mesmas. Nesse item,

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sero tratadas as lceras traumticas. Ao exame clnico, percebe-se que as ulceraes tm bordas marcadas e correlacionadas prtese. No tratamento de urgncia, deve-se suspender uso da prtese at a cicatrizao da lcera. Faz-se necessrio modificar os contornos da prtese quando possvel ou encaminhar ao atendimento especializado (quando se trata de confeco de nova prtese). Prescrio de gel anestsico, analgsicos e orientao de higiene.

Leses provocadas por mordidas aps a anestesia


Ausncia de sensibilidade dolorosa induzida por anestesia locorregional pode provocar mordidas ou queimaduras durante o efeito da anestesia, em particular nos lbios, na lngua ou na mucosa jugal. Prescrio de gel anestsico local e analgsico em caso de muita dor.

Queimadura da mucosa bucal


Ocorrem aps a utilizao de medicamentos de uso sistmico aplicados topicamente ou, ainda, quando da ingesto de alimentos muito quentes. Realiza-se anamnese bem dirigida paradiagnstico. Prescrio de gel anestsico local e analgsico em caso de muita dor.

Ulcerao aftosa recorrente


a afeco mais comum da mucosa bucal. Normalmente, resolve-se de maneira espontnea, podendo apresentar carter recorrente. So lceras da mucosa bucal com bordas eritematosas extremamente dolorosas. Evoluem para a cura em sete a 15 dias e dividem-se em trs tipos conforme aspecto clnico e evoluo: Ulcerao aftosa menor: ocorre preferencialmente na mucosa labial, nos freios, mucosas jugais, fundo do vestbulo, borda e faces ventrais da lngua, assoalho bucal, vu palatino, pilares da amgdala, gengivas e palato. Ulcerao aftosa maior: ulcerao bastante profunda, sua evoluo leva mais tempo e pode durar algumas semanas. Tamanho de 1 a 5cm de dimetro. Localiza-se preferencialmente em comissura labial, lingual e vu palatino, palato e amgdalas. Ulceraes aftosas herpetiformes: eroses de pequeno tamanho, muito numerosas, com tendncia a confluir. Deve-se descartar o diagnstico de estomatite herptica. No tratamento de urgncia das ulceraes aftosas, deve-se realizar adequao do meio bucal, reforo nas orientaes de higiene e prescrio de corticoide tpico (acetonido de triancinolona). Geralmente, a medicao tpica preferida por ter pouco efeito colateral e menor chance de interao medicamentosa. Se as leses so severas e causam morbidade substancial, medicamentos sistmicos (prednisona quatro a cinco dias com 60-80mg/dia, por exemplo) ou combinao desses com drogas de uso tpico so preconizados. Em alguns casos, quando as lceras so localizadas no palato mole ou na orofaringe, pode-se utilizar elixir de dexametasona para realizao de gargarejo ou bochecho. O uso de cloridrato de benzidamina no traz benefcio na cura da lcera, porm o uso (ou degel de lidocana), em alguns casos, pode trazer alvio momentneo da dor.

Urgncia infecciosa de origem viral


O HSV (vrus herpes simples) a urgncia viral de maior ocorrncia. Deve-se proceder ao diagnstico diferencial com as ulceraes aftosas. Essas ltimas no envolvem a gengiva e se manifestam clinicamente como lceras, e no vesculas. A infeco herptica apresenta duas categorias: Gengivoestomatite herptica primria: frequentemente acomete crianas ou jovens com sinais sistmicos clssicos: febre, mal-estar geral, irritabilidade e cefaleia. Clinicamente, observam-se numerosas vesculas agrupadas. Situam-se principalmente na gengiva, mas qualquer parte da mucosa pode ser atingida. Pode haver leso peribucal. As ulceraes curam em 10 a 15 dias sem deixar cicatrizes. O tratamento deve ser sintomtico e de suporte, consistindo em prescrio de bochechos antisspticos e analgsicos. Antiviral, (aciclovir) prescrito nos trs primeiros dias, retarda a evoluo.

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Gengivoestomatite herptica secundria: a forma recidivante mais comum o herpeslabial. Sintomatologia menos severa do que na primoinfeco. Ausncia de sinais gerais. Cura espontnea em 6 a 10 dias sem cicatrizes. Preconiza-se a preveno da transmisso e manuteno dos cuidados de higiene bucal.

Urgncia infecciosa de origem fngica


Candidase a infeco mictica bucal mais comum. Tambm chamada de sapinho, frequentemente, atinge idosos ou recm-nascidos. Durante os episdios de infeco so comuns:disfagia, secura bucal com sensao de ardncia e gosto metlico na boca. Na forma mais corrente, a pseudomebranosa, h uma fase eritematosa com ppulas esbranquiadas (aspectode leite talhado), placas que se soltam quando raspadas; j a forma eritematosa se distingue por dores intensas, zonas erosivas e ausncia de eflorescncias esbranquiadas.

Tratamento: suprimem-se os fatores irritativos, quando possvel (ex.: prtese, fumo), e a


disseminao sistmica; objetiva-se trazer alvio para o usurio. Tratamento antifngico local base de nistatina ou miconazol. Se necessrio, utilizar tratamento sistmico com antifngico, nos casos de intolerncia ou pacientes imunodeprimidos. Figura 50 Fluxograma para atendimento com classificao de risco /vulnerabiliadade do paciente que procura atendimento devido a problema na mucosa oral

Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.

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Figura 51 Algoritmo para atendimento de pacientes que procuram atendimento devido as queixas relacionadas mucosa oral: especificidades de tratamento

Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.

Urgncias de resoluo prottica/restauradora


As urgncias de resoluo prottica/restauradora muitas vezes no tm carter de atendimento imediato, no entanto, em alguns casos, por envolverem questes estticas e funcionais, merecem ateno por parte do profissional; sabe-se que, em algumas localidades, ainda no existem unidades de ateno secundria.

Descimentao de prtese definitiva


Antes da recimentao, observa-se a necessidade ou no de um reembasamento com resina para melhor ajuste. Recomenda-se, quando possvel, observar se h fratura radicular (para isso, necessrio uma tomada radiogrfica). A recimentao pode ser realizada com cimento provisrio(cimento de hidrxido de clcio (CaOH2)), caso no se tenha disponibilidade de material ou no seja adequado faz-la em carter definitivo.

Dente provisrio
Quando ocorre a descimentao de um dente provisrio, deve-se proceder sua limpeza, reajuste e reembasamento antes da cimentao. A recimentao deve ser realizada em carter provisrio. Nos casos em que h perda do dente provisrio, recomenda-se tcnica direta que no exige uma etapa prvia de laboratrio. Existem diversas tcnicas, a seguir descreve-se uma:

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Prtese adesiva pode-se utilizar um dente de estoque ou confeccion-lo com resina autopolimerizvel. Em ambos os casos, deve-se observar um espao mnimo entre a estrutura dental

ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica

provisria e os tecidos gengivais que permitam a higienizao do local, a ser realizada com um fio dental. Essa tcnica utilizada tambm quando o dente est comprometido periodontalmente e, aps a sua exodontia, ele recolocado na cavidade bucal por meio de pontes de resina composta. Observao importante muitas vezes, a falta de material para construo de pinointrarradicular e a ausncia de aparelho de Raio X para verificao do comprimento radicular tornam-se impeditivos para o atendimento de urgncia. Nesses casos, h experincias sugerindo o uso de fios ortodnticos em ao inoxidvel.

Perda de amlgama/compsito
Material de restaurao provisrio pode ser colocado aps limpeza e irrigao da cavidade da crie. Se houver tempo disponvel ou se houver comprometimento esttico, realiza-se restaurao na mesma sesso. Figura 52 Fluxograma para atendimento com classificao de risco/vulnerabiliadade do paciente que procura atendimento devido a problema prottico/de restaurao

Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.

Urgncias ps-operatrias alveolite Alveolite supurada


Infeco no alvolo decorrente de uma curetagem insuficiente aps exodontia. Mucosa do alvolo entumecida, superfcie irregular, inflamada. Usurio descreve uma sensao de pulsao.Sinais infecciosos podem estar presentes: febre e linfadenopatia.Tratamento: anestesia local, inspeo do alvolo, lavagem com soluo salina, antissptico local, polvidona iodada ou clorexidina a 0,12%. Prescrio de antibitico e analgsico (Exceto: aines e salicilatos).

Alveolite seca
Alvolo sem nenhum cogulo, osso esbranquiado, mucosa ao redor normal. O que caracteriza a alveolite seca a dor sentida pelo paciente, normalmente aps 24 a 48 horas da exodontia, que intensa, persistente, lancinante, irradiante e pouco responsiva aos analgsicos. Decbito exarceba a dor, a alimentao difcil. Deve-se, aps anestesia local, irrigar o alvolo, colocando implante aloplstico e estabelecer uso de antibitico sistmico.

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Figura 53 Fluxograma para atendimento com classificao de risco/vulnerabiliadade do paciente que procura atendimento devido a problema ps-operatrio Alveolite

Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.

Encaminhamento aps atendimento de urgncia


Aps o atendimento de urgncia, o usurio dever ter sua consulta de retorno agendada na unidade bsica de sade ou, caso necessite, dever ser referenciado a um servio de maior complexidade da ateno do municpio ou estado, recebendo todas as informaes a respeito do seu agravo e do tratamento que dever ser realizado para esse caso. Depois de concludo seu tratamento nesse servio de referncia, o usurio dever ser contrarreferenciado unidade bsica de sade, para continuidade de seu plano teraputico individual. Essa contrarreferncia do usurio deve ser acompanhada de um documento com todas as informaes relativas ao tratamento que foi realizado no usurio, naquele servio de outra complexidade. Alm da documentao contendo essas informaes, os profissionais desses diferentes servios podem se comunicar de outras formas, via telefone ou at mesmo pessoalmente, em espaos de discusso clnica, criado e/ou mediado por profissionais da ateno e/ou da gesto. Quadro 61 Frmacos utilizados para o tratamento de enfermidades odontolgicas Frmaco
Paracetamol

Dosagem/Adulto
Analgsico 3 a 4g/dia, em 3 ou 4 doses. Dose mxima diria 4g

Dosagem/Criana < 12 anos


1gota (= 5 ou 10mg) 10 - 15mg/kg, intervalo 4-6 horas 5mg/kg/dia a 6 doses 1 comp./15kg 20-50mg/kg Mximo de 2,4g/dia 20-30mg/kg, 6/12horas 30-50mg/kg Mximo de 2,4g/dia

Codena + paracetamol 1-2cp, a cada 4-6 horas (mximo oito comp./dia Antibiticos Amoxicilina Estolato eritromicina Ibuprofeno 250-500mg, a cada 8 horas 1-2g, intervalo 6/12 horas Anti-inflamatrio 200-400mg, a cada 4-6horas Dose mxima diria 3.200mg Antifngico Nistatina Suspenso 1.000.000UI/mL, 3 a 4 aplicaes dirias

400.000-600.000 UI aplicao sobre leso

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Fonte: Autoria prpria.

ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica

Figura 54 Algoritmo de atendimento do paciente com urgncia odontolgica

Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.

2.22 URGNCIAS OFTALMOLGICAS: OLHO VERMELHO


O objetivo deste captulo instrumentalizar as equipes de Ateno Primria Sade para a assistncia aos pacientes que procuram a Unidade Bsica de Sade devido queixa aguda de olho vermelho.

Definies
Uma definio sucinta para olho vermelho seria a vermelhido da superfcie branca do olho decorrente da dilatao dos vasos sanguneos que se encontram sobre a esclera. Este pode ser manifestao de leses em vrias partes do bulbo ocular, assim como manifestao de doenas sistmicas, mas que no o objetivo deste captulo. Faz-se importante a reviso das estruturas externas e internas do olho, como mostra as Figuras 55 e 56

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Figura 55 Olho com identificao de estruturas observveis ectoscopia


Fonte: (CMDV, [2010]).

Figura 56 Desenho esquemtico do olho-corte longitudinal Fonte: (FSICA NA VIDA, 2009).

Diagnstico
O exame do olho vermelho deve seguir os passos abaixo. Importante ressaltar que estes passos podem ser iniciados na APS, mas nem todos conseguiro ser efetivados nesse nvel de ateno devido necessidade de equipamentos que no se fazem disponveis. 1. Medida da acuidade visual com a tabela de Snellen (Figuras 57 e 58). Figura 57 Tabela de Snellen para alfabetizados Figura 58 Tabela de Snellen para no alfabetizados

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Fonte: (TABELA..., [2010a]).

Fonte: (TABELA..., [2010b]).

ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica

Posiciona-se o paciente a 5m da tabela e oclui-se um olho de cada vez para medida da acuidade visual. Se o paciente for usurio de lentes corretivas, o exame deve ser feito com o uso delas6. ATENO: A TABELA DE SNELLEN NO APENAS PARA USAR EM AVALIAO DE ACUIDADE VISUAL EM ESCOLARES, DEVE SER USADA EM QUALQUER CONSULTA EM SERVIOS DE ATENO PRIMRIA SADE, EM QUE O MDICO SUSPEITA DE DIMINUIO DE ACUIDADE VISUAL. O exame pode ser feito tambm por outros profissionais da sade treinados para isso. 2. Avaliar a origem da vermelhido conjuntival: Hiperemia conjuntival = ingurgitamento dos vasos conjuntivais. Injeo ciliar = turgescncia dos vasos profundos episclerais que circundam a crnea. Hemorragia conjuntival ou qualquer combinao destas.

3. Detectar rupturas do epitlio corneano: aplica-se uma gota de fluorescena colrio e, com o auxlio de uma lanterna, procura-se por reas que se coram de verde. Se no houver fluorescena, deve-se encaminhar ao oftalmologista. 4. Avaliar profundidade da cmara anterior, a presena de sangue (hifema) ou pus (hippio) incidese a luz da lanterna lateralmente ao olho, se a cmara for profunda, toda a ris iluminada. Se rasa, a ris do lado oposto aparece mais escura. Hifema ou hippio desenham uma meia-lua no polo inferior da ris (Figuras 59 e 60).

Figura 59 Hippio visvel no 1/3 inferior da cmara anterior


Fonte: (FISIOWEB, [2010])

Figura 60 Hifema visvel no 1/3 inferior da cmara anterior


Fonte: (HIFEMA.., [2010]).

Para ver a tcnica completa, recomenda-se a leitura do Manual de Orientao do Projeto Olhar Brasil: Triagem de Acuidade Visual, disponvel em www.saude.gov.br/bvs.

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5. Avaliar irregularidades no tamanho e forma da pupila, sempre comparando ambos os olhos. 6. Avaliao da presso ocular: deve ser feita sempre que houver hiperemia ocular sem causa aparente. Com o paciente olhando para baixo, posicione os dois dedos indicadores sobre a plpebra superior e pressione-os de forma alternada, procurando sentir a tenso do bulbo ocular. 7. Caracterizao das secreo conjuntival: Purulenta amarelada. Mucopurulenta branco cremosa. Serosa aquosa amarelada. Mucosa filamentar e transparente.

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial do olho vermelho deve ser feito entre os quadros inflamatrios, o trauma e a crise glaucomatosa, mas o mais importante saber identificar as quatro grandes ameaas viso, que so: Ceratites; Iridociclites; Glaucoma agudo; Traumas.

As ceratites so inflamaes da crnea. Na maioria das vezes, decorrem de infeco bacteriana,viral ou fngica, ou ainda por queimadura por radiao ultravioleta (ex.: solda eltrica). Manifestam-se por dor aguda acompanhada de lacrimejamento e blefaroespasmo (piscar de maneira excessiva e descontrolada). Melhora aps instilao de colrio anestsico, o que no ocorre na iridociclite e no glaucoma. Pode haver baixa da acuidade visual. Iridociclites so inflamaes da ris e do corpo ciliar que se manifestam por exsudao, dentro da cmara anterior (hippio ver acima). Na maior parte das vezes, surgem de traumas contusos. Apresenta dor que piora palpao. A dor se origina do espasmo do msculo ciliar e, por isso, melhora com o uso de colrio de atropina e derivados sintticos. Glaucoma agudo um aumento sbito da presso intraocular que ocorre em pessoas predispostas, geralmente idosos. Manifesta-se por dor ocular aguda, de forte intensidade, podendo ser acompanhada por vmitos. A palpao do bulbo ocular permite verificar o aumentoda tenso ocular, percebida pelo endurecimento do bulbo ocular. A pupila geralmente est em midrase moderada e no reage luz. Ocorre baixa importante da acuidade visual (Figura 61).

Figura 61 Glaucoma agudo: hiperemia conjuntival, injeo ciliar, midrase, edema corneano
Fonte: (SPALTON; HITCHINGS; HUNTER 1992).

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ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica

Episclerites so vermelhides em pontos localizados do olho. Diferenciam da conjuntivite exatamente pelo fato de a hiperemia conjuntival ser localizada e pela ausncia de secreo. s vezes so acompanhadas de dor que melhoram espontaneamente. No tm maiores consequncias para o olho (Figura 62).

Figura 62 Episclerite hipermia localizada na conjuntiva bulbar temporal


Fonte: (EPISCLERITE..., [2010]).

As hemorragias conjuntivais so colees de sangue debaixo da conjuntiva. Na maioria das vezes, resultam do sangramento de pequenos vasos conjuntivais, aps esforos como o de evacuar ou decorrentes de pico hipertensivo arterial sistmico. Melhoram espontaneamente, pela absoro do sangue pelo prprio organismo. As blefarites so inflamaes crnicas das bordas palpebrais, resultantes da superpopulao de Staphylococcus. O olho fica constantemente avermelhado por irritao das toxinas bacterianas. Conjuntivites so inflamaes da conjuntiva, que podem ter bactria, vrus ou fungo como agentes etiolgicos, alm de ter causa alrgica. Manifestam-se clinicamente por: sensao de corpo estranho, hiperemia conjuntival, edema palpebral (mais acentuado e persistente nas conjuntivites virais com formao de pseudomembrana), fotofobia, lacrimejamento, prurido e embaamento visual, que melhora com o piscar, porque decorre do acmulo de secreo, exceto nas conjuntivites virais por adenovrus e enterovrus, que podem cursar com infiltrados subepiteliais, que, se localizados na regio do eixo visual, levam baixa visual de durao varivel. O tipo de secreo d uma pista do agente etiolgico: Secreo mucopurulenta conjuntivite bacteriana. Secreo serosa conjuntivite viral. Muco hialino e filamentos conjuntivite alrgica.

O tempo de evoluo da conjuntivite bacteriana em torno de 3 a 5 dias, j nas virais pode chegar a 15 dias, sendo que a conjuntiva poder permanecer vermelha por mais tempo se houver hemorragia subconjuntival (Figuras 63 a 66).

Figura 63 Pseudomembrana em conjuntiva tarsal, observvel aps everso da plpebra superior


Fonte: (PSEUDOMENBRANA..., [2010]).

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Figura 64 Edema da conjuntiva bulbar (quemose)


Fonte: (KANSKI, 1989).

Figura 65 Infiltrados corneanos subepiteliais observveis na biomicroscopia com lmpada defenda


Fonte: (HUCAM-UFES, [2010]).

Figura 66 Hemorragia subconjuntival


Fonte: (HEMORRAGIA..., [2010]).

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No quadro seguinte, esto as principais manifestaes clnicas da conjuntivite de acordo com a etiologia e a conduta em cada caso.

ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica

Quadro 62 Olho vermelho: diagnstico etiolgico e conduta Secreo


Viral +/-

Lacrimejamento
+++

Injeo conjuntival
++

Prurido
+

Conduta
Compressa gelada de SF 0,9%*. Se no melhorar em cinco dias, encaminhar ao oftalmologista

Bacteriana

+++

++

Limpeza com SF 0,9%*. Colrio de tobramicina ou ofloxacina ou ciprofloxacina quatro a cinco vezes dia, sete dias Encaminhar ao oftalmologista Retirada mecnica dos parasitas ou ivermectina oral se maior de 3 anos de idade Compressa gelada com SF 0,9%, colrio de cromoglicato dissdico 2 ou 4%, 8/8h, por 14 dias, ou olopatadina 0,1%, 12/12h, ou 0,2%, de 24/24h, por 30 dias

Fngica Parasitria

+/+/-

+/+/-

+ +

Alrgica

+/-

++

+++

Fonte: (DUNCAN; SCHIMIDT; GIUGLIANI, 2004; PAVAN-LANGSTON 1991, adaptado). * O soro fisiolgico 0,9% (SF 0,9%) pode ser substitudo por gua limpa e fervida.

Devemos lembrar tambm da oftalmia neonatal, que definida como uma conjuntivite purulenta do recm-nascido, no primeiro ms de vida, usualmente contrada durante o seu nascimento, a partir do contato com secrees genitais maternas contaminadas (Figura 67). Os agentes etiolgicos mais frequentes so a Chlamydia trachomatis e a Neisseria gonorrhoeae. Na conjuntivite por Chlamydia trachomatis7, os sintomas aparecem de 5 a 14 dias aps o nascimento,com eritema e edema palpebral e conjuntival, e a secreo quando presente mucopurulenta.

Figura 67 Conjuntivite por C. trachomatis


Fonte: (KANSKI, 1989).

Nas conjuntivites por Neisseria gonorrhoeae, os sintomas surgem aps 2 a 5 dias de vida com eritema e edema palpebral e conjuntival, e a secreo quando presente purulenta e abundante (Figura 68).

Para maiores informaes sobre TRACOMA, leia o captulo correspondente ao assunto no Caderno de Ateno

Bsica n 21: Vigilncia em Sade.

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Figura 68 Conjuntivite por N. gonorrhoeae Fonte: (KANSKI, 1989).

Tratamento da Oftalmia Neonatal Gonoccica


A oftalmia gonoccica precisa ser tratada imediatamente, para prevenir dano ocular. A conjuntivite pode ser tambm um marcador de uma infeco neonatal generalizada. Devido ao tratamento ser parenteral, o neonato dever ser encaminhado para tratamento hospitalar. ATENO: A OFTALMIA GONOCCICA DEVE SER TRATADA IMEDIATAMENTE PELO RISCO DE CEGUEIRA, ALM DE SER INDICADOR DE INFECO NEONATAL GENERALIZADA. Devem ser institudos procedimentos de isolamento do caso, quando em instituies, para prevenir a transmisso da infeco. essencial que os profissionais que tratam das crianas infectadas lavem cuidadosamente as mos. A terapia recomendada a seguinte: Penicilina cristalina 100.000 UI/kg/dia, de 12/12 horas (em crianas com at 7 dias de vida) ou de 6/6 horas (em crianas com mais de 7 dias de vida), EV, por sete dias.

Se houver resistncia ou alergia penicilina, pode-se utilizar: Ceftriaxona 25 a 50mg/kg/dia, EV ou IM, uma vez ao dia, por sete dias; ou Cefotaxima 25-50mg/kg/dia, EV ou IM, de 12/12 horas, por sete dias.

Observaes Recomenda-se instilao local de soluo fisiolgica, de hora em hora. No se recomenda a instilao local de penicilina. Nos casos de resposta teraputica no satisfatria, considerar a hiptese de infeco por clamdia simultaneamente.

Tratamento da oftalmia neonatal no gonoccica


No h evidncia de que a terapia tpica oferea benefcio adicional, nesse caso, deve-se utilizar: Eritromicina (estearato), 50mg/kg/dia, VO, de 6/6 horas, durante duas semanas.

Se houver recorrncia da conjuntivite de incluso aps a concluso do tratamento, ento o estearato de eritromicina deve ser novamente utilizado, por mais duas semanas.

Profilaxia da oftalmia neonatal

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A profilaxia ocular, no perodo neonatal, deve ser feita rotineiramente com:

ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica

Nitrato de prata a 1% (mtodo de Cred), aplicao nica, na 1 hora aps o nascimento, ou Eritromicina a 0,5% (colrio), aplicao nica, na 1 hora aps o nascimento, ou Tetraciclina a 1% (colrio), aplicao nica, na 1 hora aps o nascimento.

Tratamentos e encaminhamentos de outras causas de olho vermelho


1. Diante de diminuio sbita da acuidade visual, conjuntiva clara ou hiperemiada (injeo ciliar), sem queixa de dor, deve-se pensar em uvete, que, se for apenas posterior (coroide e retina), a conjuntiva permanecer clara, sem hiperemia. J se acometer tambm o segmento anterior, pode-se observar injeo ciliar. TOXOPLASMOSE OCULAR A CAUSA MAIS FREQUENTE DE UVETE. APROXIMADAMENTE 50% DA POPULAO MUNDIAL EST INFECTADA PELO T.gondii. 2. Corpo estranho conjuntival ou corneano Antes de encaminhar, caso haja disponibilidade, deve-se instilar uma gota de colrio anestsico e proceder irrigao do globo ocular com um jato fino de soro fisiolgico 0,9% ou gua destilada, lembrando-se de everter a plpebra superior, pois, muitas vezes, o corpo estranho est alojado no saco conjuntival superior. Se for possvel a visualizao do corpo entranho, pode-se tentar remov-lo com o auxlio de um cotonete. Porm, essa manobra deve ser feita apenas uma vez, pois, se persistente, poder acarretar maior dano ao epitlio corneano. Ocluso do olho aps aplicao de pomada oftalmolgica antibitica e encaminhar ao servio de oftalmologia.

3. Queimadura fsica radiao ultravioleta instilar uma gota de colrio anestsico, seguido de ocluso ocular aps aplicao de pomada antibitica (ex.: associao de acetato de retinol 10.000 UI, aminocidos 25mg, metionina 5mg, cloranfenicol 5mg). Se a dor for muito intensa, pode-se instilar uma gota de atropina 1% colrio antes da ocluso do olho afetado. Normalmente, o epitlio corneano se regenera em 48 a 60 horas. Se no houver a disponibilidade de nenhuma dessas medicaes, deve-se ocluir o olho afetado e encaminhar imediatamente para o oftalmologista.

4. Queimadura qumica Irrigar imediata e abundantemente SF 0,9%, ou mesmo gua limpa corrente, seguir com ocluso com pomada oftlmica contendo antibitico e corticoide, e encaminhar urgentemente ao servio de oftalmologia.

5. Glaucoma Geralmente o paciente chega com quadro de hiperemia conjuntival (injeo ciliar), acuidade visual diminuda, dor ocular intensa, midrase, aumento da tenso ocular. No caso de suspeita de glaucoma, deve-se encaminhar para servio de urgncia para tratamento especfico. Aps sair da crise glaucomatosa, o paciente dever fazer acompanhamento ambulatorial com o oftalmologista, para melhor avaliao e tratamento.

6. Trauma contuso com queixa de baixa da acuidade visual Encaminhar com urgncia ao oftalmologista, pois pode ter ocorrido descolamento de retina.

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O DESCOLAMENTO DE RETINA PODE OCORRER DE FORMA ESPONTNEA, MANIFESTANDO-SE APENAS COM BAIXA SBITA DA ACUIDADE VISUAL, SEM OUTROS SINAIS OU SINTOMAS.TEM INCIDNCIA AUMENTADA EM PACIENTES COM ALTA MIOPIA. Trauma com suspeita de perfurao ocular. Neste caso, geralmente a pupila est desviada e pode haver diminuio da profundidade da cmera anterior. Em casos mais graves, pode-se observar o humor aquoso saindo pela ferida perfurante.

Conduta
Fazer curativo no compressivo. Orientar o paciente que no comprima o olho e encaminh-lo com urgncia ao servio de oftalmologia.

PACIENTE COM SUSPEITA DE LESO CORNEANA SUPERFICIAL E QUE NO APRESENTE NENHUMA MELHORA APS OCLUSO OCULAR POR 24H, PENSAR EM LCERA DE CRNEA. ENCAMINH-LO COM URGNCIA AO OFTALMOLOGISTA.

2.23 ATENO EM SADE MENTAL NO ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA


As situaes referentes ao campo da sade mental esto entre aquelas que mais exigem esforo da equipe para a percepo oportuna do problema e a tomada de deciso. Muitas vezes, a queixa do(a) usurio(a) no est expressa claramente, ou mascarada por sintomas somticos, e somente ser revelada por meio de escuta atenta, que seja feita por qualquer um dos profissionais da equipe. Pode tomar um tempo maior para que se avalie o problema adequadamente. Mas preciso que os profissionais estejam preparados para dispensar esta ateno, evitando um constante adiamento em trazer tona o tema do sofrimento psquico. Existe uma tendncia a subvalorizar estas queixas em relaes aos riscos expressamente biolgicos. Ainda, podem compor o quadro, atitudes inadequadas ou de agressividade, gerando rechao por parte dos profissionais. Contudo, alm de gerar um grande sofrimento ao indivduo, os problemas de sade mental podem sim estar relacionados a grandes riscos, inclusive de vida. preciso um constante exerccio de autoavaliao dos profissionais para evitar enquadrar esses usurios em esteretipos, lembrando sempre que esses se encontram em situao de fragilidade e necessitam ser cuidados. O objetivo deste captulo orientar as equipes de ateno bsica quanto identificao e manejo das situaes mais agudas em sade mental, no trazendo em pormenores as estratgias para traar o plano teraputico singular longitudinal. Contudo, registre-se que, diferente de uma infeco aguda comum (como uma amigdalite, por exemplo), estas sempre demandaro um plano de acompanhamento mais complexo: agendamento para novo encontro em tempo breve, discusso do caso na equipe, levantamento da rede social, abordagem familiar, discusso de caso/avaliao com a equipe de referncia de sade mental, etc. Neste captulo tratou-se das situaes mais comuns: Transtornos agudos relacionados ao uso abusivo de lcool. Crises psicticas agudas.

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ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica

Risco de suicdio. Transtornos de ansiedade agudos.

Por fim, uma srie de motivos podem levar o usurio a evitar a procura por servios de sade, sendo a visita domiciliar tambm uma estratgia para identificao e avaliao de quadros psiquitricos. Portanto, desejvel que toda a equipe seja capaz de identificar sinais e sintomas comuns. Figura 69 Fluxograma para atendimento com classificao de risco/vulnerabiliadade dos pacientes com sofrimento mental agudo

Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.

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Transtornos agudos relacionados ao uso abusivo de lcool


Neste item sero abordadas a intoxicao alcolica aguda e a sndrome de abstinncia do lcool (SAA). Por meio da literatura, percebe-se que o nmero de pessoas diagnosticadas como usurios nocivos e dependentes de lcool subestimado, comparado carga de doena que o uso nocivo e a dependncia de lcool representam.

Conceitos importantes
Segundo a CID-10, estamos diante do uso nocivo (abuso) de uma substncia, quando: Um padro de uso de substncia est causando dano sade. O dano pode ser fsico (como nos casos de hepatite decorrente de autoadministrao de drogas injetveis) ou mental (p.ex.: episdios de transtorno depressivo secundrios a um grande consumo de lcool). [...] O diagnstico requer que um dano real deva ter sido causado sade fsica e mental do usurio. Padres nocivos de uso so frequentemente criticado spor outras pessoas e esto com frequncia associados a consequncias sociais diversas. O fato de que um padro de uso ou uma substncia em particular no seja aprovado por outra pessoa, pela cultura ou possa ter levado a consequncias socialmente negativas, tais como priso ou brigas conjugais, no por si mesmo evidncia de uso nocivo. A intoxicao aguda ou a ressaca no por si mesma evidncia suficiente do dano sade requerido para codificar uso nocivo. O uso nocivo no deve ser diagnosticado se a sndrome de dependncia, um transtorno psictico ou outra forma especfica de transtorno relacionado ao uso de drogas ou lcool est presente. (OMS, 2003, p. 74) Em relao aos critrios utilizados para caracterizao da sndrome de dependncia, o CID-10 a define como: Um conjunto de fenmenos fisiolgicos, comportamentais e cognitivos, no qual o uso de uma substncia ou uma classe de substncias alcana uma prioridade muito maior para um determinado indivduo que outros comportamentos que antes tinham maior valor. Uma caracterstica descritiva central da sndrome de dependncia o desejo (frequentemente forte, algumas vezes irresistvel) de consumir drogas psicoativas (as quais podem ou no ter sido medicamente prescritas), lcool ou tabaco. Pode haver evidncia que o retorno ao uso da substncia aps um perodo de abstinncia leva a um reaparecimento mais rpido de outros aspectos da sndrome do que o que ocorre com indivduos no dependentes (OMS, 2003, p. 74). As diretrizes diagnsticas, citadas no CID-10, para a sndrome de dependncia so: Um diagnstico definitivo de dependncia deve usualmente ser feito somente se trs ou mais dos seguintes requisitos tenham sido experienciados ou exibidos em algum momento do ano anterior. Um forte desejo ou senso de compulso para consumir a substncia. Dificuldades em controlar o comportamento de consumir a substncia em termos de seu incio, trmino e nveis de consumo. Um estado de abstinncia fisiolgico quando o uso da substncia cessou ou foi reduzido, como evidenciado por: a sndrome de abstinncia para a substncia ou o uso da mesma substncia (ou de uma intimamente relacionada) com a inteno de aliviar ou evitar sintomas de abstinncia. Evidncia de tolerncia, de tal forma que doses crescentes da substncia psicotrpica so requeridas para alcanar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas (exemplos cla-

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ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica

ros disso so encontrados em indivduos dependentes de lcool e opiceos, que podem tomar doses dirias suficientes para incapacitar ou matar usurios no tolerantes). Abandono progressivo de prazeres ou interesses alternativos em favor do uso da substncia psicoativa, aumento da quantidade de tempo necessria para se recuperar de seus efeitos. Persistncia no uso da substncia, a despeito de evidncia clara de consequncias manifestamente nocivas, tais como danos ao fgado por consumo excessivo de bebidas alcolicas, estados de humor depressivos consequentes a perodos de consumo excessivo da substncia ou comprometimento do funcionamento cognitivo relacionado droga; deve-se fazer esforos para determinar se o usurio estava realmente (ou se poderia esperar que estivesse) consciente da natureza e extenso do dano (OMS, 2003, p. 75).

Intoxicao alcolica aguda


No so raros os casos de pessoas que procuram, por demanda espontnea, as unidades bsicas de sade com quadro de intoxicao aguda ou com problemas ligados ao uso prejudicial de lcool. Dessa forma, torna-se imprescindvel que a equipe saiba reconhecer esse momento como uma oportunidade de dar incio ao acompanhamento a fim de reduzir os danos decorrentes do consumo excessivo do lcool. A intoxicao alcolica aguda acontece quando qualquer indivduo ingere uma quantidadede de lcool superior sua tolerncia, passando a apresentar comportamento diferenciado de seu estado na ausncia de consumo.
Perodo pr ou ps-alimentar; Tipos de alimentos ingeridos; Tipo de bebida ingerida; Estado de hidratao do indivduo; Sexo (mulheres tm uma menor metabolizao, por isso sua alcoolemia maior com menores quantidadesde lcool ingerida); Idade so relativamente comuns acidentes de ingesto alcolica e intoxicao em crianas; Bom funcionamento da circulao sistmica; Bom funcionamento heptico; Antecedentes mrbidos familiares de alcoolismo; Padro de ingesta do indivduo; Temperatura corprea; Uso concomitante de outras substncias psicoativas, incluindo medicamentos; Comorbidades clnicas e psiquitricas; Estado geral de sade.

Diagnstico
Intoxicao aguda uma condio transitria que ocorre aps a ingesto de lcool, ou outra substncia psicoativa, e tem como consequncia perturbaes no nvel de conscincia, cognio, percepo, afeto ou comportamento ou outras funes ou respostas psicofisiolgicas. Os sinais e sintomas da intoxicao por lcool podem variar bastante de indivduo para indivduo e so proporcionais alcoolemia. A alcoolemia, por sua vez, pode ser indicadora da quantidade de lcool ingerida, mas varia muito conforme as condies prvias do indivduo que est sendo avaliado. O diagnstico clnico.

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Os principais sinais e sintomas de intoxicao por lcool so: rubor facial, euforia, alteraes da fala, alteraes na coordenao motora, podendo evoluir apresentando tontura, ataxia e incoordenao motora mais acentuada, passando para confuso, desorientao e atingindo graus variveis de anestesia, entre eles estupor e coma. Os principais efeitos relacionados alcoolemia ou concentrao de lcool no sangue (CAS) esto expressos no Quadro 63. Quadro 63 Efeitos da alcoolemia (CAS) sobre o corpo humano CAS (g/100ml) Efeitos sobre o corpo
Aumento do ritmo cardaco e respirtorio Diminuio das funes de vrios centros nervosos 0.01 - 0.05 Comportamento incoerente ao executar tarefa Diminuio da capacidade de discernimento e perda da inibio Leve sensao de euforia, relaxamento e prazer Entorpecimento fisiolgico de quase todos os sistemas Diminuio da ateno e da vigilncia, reflexos mais lentos, dificuldade de coordenao e reduo da fora muscular Sensao crescente de ansiedade e depresso Reduo da capacidade de tomar decises racionais ou de discernimento Diminuio da pacincia Reflexos consideralvelmente mais lentos Problemas de equilbrio e de movimento 0.06 0.15 Alterao de funes visuais Fala arrastada Vmito, sobretudo se esta alcoolemia for atingida rapidamente Transtornos graves dos sentidos, inclusive conscincia reduzida dos estmulos externos Alteraes graves da coordenao motora com tendncia a cambalear e a cair frequentemente Letargia profunda 0.30 0.39 Perda de conscincia Estado de sedao comparvel ao de uma anestesia cirrgica Morte (em muitos casos) Inconscincia a partir de 0.40 Parada respiratria Morte, em geral provocada por insuficincia respiratria
Fonte: (GLOBAL ROAD SAFETY PARTNERSHIP, 2007).

0.06 - 0.10

0.016 0.29

Dependendo das caractersticas pessoais do paciente/usurio e do nvel de consumo de lcool, uma avaliao mais minuciosa pode ser mais difcil. Alguns pacientes podem se tornar mais agressivos, hostis, barulhentos e sarcsticos. A equipe dever evitar confrontos que possam levar quebra de vnculo, por isso a ajuda de amigos e familiares imprescindvel nesses casos. Pacientes alcoolizados encontram-se em maior risco para episdios de suicdio, portanto devemos avaliar com cautela alguma meno a esse risco. Em caso de necessidade, o sujeito dever ser encaminhado a um servio onde possa mant-lo em observao mais prolongada.

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Alm dos sinais e sintomas de intoxicao aguda, importante tambm que a equipe avalie os sinais vitais do indivduo, pois essa avaliao poder indicar a necessidade de encaminhamento a um servio de pronto-socorro. Tambm importante verificar sinais de desidratao e hipoglicemia a fim de evitar possveis complicaes do quadro atual. Aps o diagnstico e o tratamento da intoxicao alcolica, todos os indivduos precisam ser avaliados clinicamente a fim de descartar comorbidades que possam predispor doena alcolica e agravar outras doenas orgnicas. O tratamento dos casos de intoxicao ser exposto abaixo, em conjunto com o manejo dos casos de sndrome de abstinncia do lcool (SAA).

Sndrome de abstinncia do lcool (SAA)


A sndrome ou estado de abstinncia um conjunto de sinais e sintomas que podem apresentar gravidades variveis, de acordo com a abstinncia absoluta ou relativa de uma substncia, no caso, o lcool. Quando nos deparamos com um indivduo em crise de abstinncia alcolica, precisamos estar bastante atentos para promover a continuidade dos cuidados, pois a presena da abstinncia um forte indicador de dependncia de lcool. O vnculo anterior do paciente com o servio pode facilitar a avaliao rpida de elementos considerados preditores de gravidade. O conhecimento desses elementos pode contribuir na deciso sobre a melhor conduta (MARQUES; RIBEIRO, 2003, p. 39), so eles: Histria pregressa de SAA grave. Altos nveis de alcoolemia sem sintomatologia de intoxicao. Uso concomitante de outras substncias depressoras do SNC. Idade avanada. Alcoolemia alta.

Os sinais e sintomas da SAA so variados e esperados em usurios crnicos, seu aparecimento provocado pela progressiva diminuio da alcoolemia, com a interrupo do consumo e o passar do tempo aps a ltima ingesto. A escala CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, Revised) considerada como um bom instrumento para avaliao da gravidade da sndrome de abstinncia e auxilia na definio de quais pacientes devem ser encaminhados para servios especializados com maior ou menor urgncia (Quadro 64).

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Quadro 64 Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, Revised (CIWA-Ar)

Nome: Pulso ou FC:

PA:

Data: Hora:

1. Voc sente um mal-estar no estmago (enjoo)? Voc tem vomitado? 0 No 1 Nusea leve e sem vmito 4 Nusea recorrente com nsia de vmito 7 Nusea constante, nsia de vmito e vmito 2. Tremor com os braos estendidos e os dedos separados: 0 No 1 No visvel, mas sente 4 Moderado, com os braos estendidos 7 Severo, mesmo com os braos estendidos 3. Sudorese: 0 No 4 Facial 7 Profusa 4. Tem sentido coceiras, sensao de insetos andando no corpo, formigamentos, pinicaes? Cdigo da questo 8 5. Voc tem ouvido sons a sua volta? Algo perturbador, sem detectar nada por perto? Cdigo da questo 8 6. As luzes tm parecido muito brilhantes? De cores diferentes? Incomodam os olhos? Voc tem visto algo que tem lhe perturbado? Voc tem visto coisas que no esto presentes? 0 No 4 Alucinaes moderadas 1 Muito leve 5 Alucinaes graves 2 Leve 6 Extremamente graves 3 Moderado 7 Contnua 7. Voc se sente nervoso (a)? (observao) 0 No 1 Muito leve 4 Leve 7 Ansiedade grave, um estado de pnico, semelhante a um episdio psictico agudo? 8. Voc sente algo na cabea? Tontura, dor, apagamento? 0 No 4 Moderado / grave 1 Muito leve 5 Grave 2 Leve 6 Muito grave 3 Moderado 7 Extremamente grave 9. Agitao: (observao) 0 Normal 1 Um pouco mais que a atividade normal 4 Moderadamente 7 Constante 10. Que dia hoje? Onde voc est? Quem sou eu? (observao) 0 Orientado 1 Incerto sobre a data, no responde seguramente 2 Desorientado com a data, mas no mais do que 2 dias 3 Desorientado com a data, com mais de 2 dias 4 Desorientado com o lugar e pessoa Escore_______________

Fonte: (LARANJEIRA et al., 2000).

Conforme os pontos somados, a avaliao do paciente interpretada da seguinte forma: De 0 a 9 pontos: SAA leve; De 10 a 18 pontos: SAA moderada; Acima de 19 pontos: SAA grave; 20 ou mais pontos: encaminhar paciente para avaliao hospitalar.

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A sndrome de abstinncia leve e a moderada costumam ocorrer entre 24 a 36 horas aps interrupo do consumo. So comuns tremores, agitao e inquietao psicomotora acompanhados de insnia. A SAA grave pode ocorrer em at 5% dos casos de SAA e cursa com sintomas autonmicos mais intensos, como agitao psicomotora proeminente, tremor generalizado, intensa sudorese,cefaleia, nusea e vmito, hipersensibilidde visual, com histria presente ou no de crises epilticas em SAA anterior. A equipe deve tambm avaliar a condio clnica geral do paciente para a definio das condutas a serem tomadas.

Tratamento dos transtornos agudos relacionados ao uso prejudicial de lcool


Inicialmente deve-se acolher o paciente com empatia e respeito, evitando a exposio dele nas dependncias da UBS e, consequentemente, de comentrios ou maus-tratos por parte de outros pacientes ou mesmo da equipe tcnica. Em seguida, a equipe deve realizar a avaliao integral do caso, o que vai definir as condutas a serem tomadas.

Intoxicao alcolica aguda


Para o quadro de intoxicao aguda, a equipe de sade deve promover aes de proteo e cuidado que auxiliem o sujeito a interromper o consumo de substncias naquele momento, o que o auxiliar na recuperao de sua sobriedade sem se expor a maiores riscos. A conduta inicial proporcionar um ambiente tranquilo e realizar monitoramento dos sinais vitais. A equipe deve estar atenta para os casos de intoxicao associados desidratao, devido aos vmitos ps-ingesto de grande quantidade de lcool, e para hipoglicemia, devido ingesto isolada de lcool e jejum prolongado. Portanto importante que a equipe realize glicemia capilar do paciente durante a avaliao clnica deste. Aps a avaliao clnica, a equipe deve proceder demodo a corrigir as alteraes clnicas encontradas (ex.: hipoglicemia) e a intoxicao aguda. Caso haja sinais de que a alcoolemia est acentuada, devido incoordenao motora notria, acompanhada de ataxia, as equipes da APS precisam estar mais alertas para possvel alterao de conscincia e risco de aspirao. Se a ataxia estiver associada a nuseas e vmitos, deve-se considerar o encaminhamento para uma unidade de pronto-atendimento e administrar tiamina 300mg IM, com a finalidade de prevenir a sndrome de Wernicke Korsakoff, complicao potencialmente fatal associada deficincia de vitamina B/tiamina. Se houver disartria, alteraes de memria, hipotermia ou queda do nvel de conscincia estiverem presentes caracterizando intoxicao grave, a equipe deve realizar os primeiros cuidados e providenciar o encaminhamento para servio de urgncia. importante frisar que o tratamento da dependncia alcolica no termina com a desintoxicao do quadro agudo atual e que o paciente precisar de apoio de uma rede social, formada por amigos, familiares, alm da prpria equipe de sade. Assim, para que se evitem novos episdios de intoxicao aguda ou a cronificao do quadro ou a piora dos quadros j crnicos, a equipe de sade deve acompanhar esses casos mais proximamente, de forma a fortalecer o vnculo com o paciente e sua famlia.

Sndrome de abstinncia alcolica


Para todo caso de SAA, deve ser feito o esclarecimento do quadro e dos sintomas para o paciente, familiares e acompanhantes, orientaes gerais quanto a riscos relacionados a dificuldades motoras, como dirigir ou operar mquinas de maior preciso, repouso, dieta leve, hidratao, superviso de cuidados.

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As principais medicaes utilizadas nos casos de SAA leve e moderada so: Diazepan: 20 a 40mg/dia, importante orientar que a dose de benzodiazepinico deve ser progressivamente diminuda, com acompanhamento da equipe, pois comum que o paciente no retorne logo e continue fazendo uso de benzodiazepnicos associado ingesta de lcool; Em caso de hepatopatia: lorazepan 4 a 8mg/dia; Tiamina: 300mg IM, dose nica.

Nos casos de SAA grave, o paciente deve ser encaminhado para atendimento hospitalar devido aos riscos de complicaes. No hospital, o paciente dever ficar em repouso absoluto, ter a glicemia e os eletrlitos monitorados e manter a hidratao. Ser medicado com tiamina 300mg IM e receber sedao com benzodiazepnicos oral ou EV, conforme o nvel de conscinciae deciso da equipe. Algumas observaes so importantes no manejo medicamentoso: Evitar uso de: antipsicticos de baixa potncia, como clorpromazina e levomepromazina, pois podem aumentar o risco de sedao e episdio convulsivo. O uso de benzodiazepnicos deve ser feito por via oral, se necessrio, de acordo com a intensidade dos sintomas e com o risco de busca da melhora da SAA com reutilizao de lcool.

Figura 70 Fluxograma para atendimento com classificao de risco/vulnerabiliadade dos pacientes com transtornos agudos relacionados ao uso de lcool

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Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2011.

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Reduo de danos
Alm de pessoas em SAA e IAA, comum no acolhimento demanda espontnea, pacientes e familiares, trazerem demandas que podem estar direta ou indiretamente relacionadas ao consumo de substncias psicoativas. Este momento pode ser uma oportunidade para iniciar ou convidar a um dilogo, que primeiramente possa identificar quais so as preocupaes que o indivduo ou a sua famlia traz. A partir disso, pode se conversar sobre as situaes em que ocorre o consumo, a frequncia, o acesso s substncias e as sensaes provocadas por estas. No caso do consumo ser compreendido como prejudicial, uma possibilidade de oferta a reduo de danos como uma prtica de educao emancipatria, que encoraje a reflexo sobre a produo, distribuio e o consumo das drogas (lcitas e ilcitas). Desta forma, no se trata de tomar o indivduo como ser passivo ou incapaz de tomar decises, mas tambm no se trata de culpabiliz-lo. O uso prejudicial de substncias psicoativas resultado de um processo scio-histrico, que deve ser debatido entre usurios e trabalhadores de sade. A reduo de danos no tem como finalidade a abstinncia, e sim evitar consequncias prejudiciais ao indivduo, como danos fsicos, mortes e sequelas por causas externas como violncia e acidentes. No caso do lcool, pode-se pensar em algumas aes que podem ser sugeridas dentro de um planejamento de cuidados, que pode ser iniciado j no acolhimento demanda espontnea: Alimentao e hidratao: comer e beber outros lquidos enquanto ingere a bebida, alm de prevenir a intoxicao alcolica aguda, reduz a quantidade lcool consumida e consequentemente os danos advindos do consumo. Momento do consumo: planejar com o usurio o melhor momento para beber. Esta escolha leva em considerao, entre outras coisas, que o indivduo no beba sozinho, que no dirija aps beber, que programe a quantidade e o tipo de bebida a ser ingerido. Local do consumo: importante que o local de consumo seja seguro. Sendo o consumo de lcool uma atividade social, interessante que esteja associado com outras atividades como, por exemplo, danar ou jogar de sinuca. Isto pode ajudar a reduzir a quantidade de bebida ingerida. Tipo de bebida: conversar com o usurio sobre a possibilidade de substituir as bebidas destiladas por bebidas fermentadas, que contm menor concentrao alcolica. Para alm destas medidas mais prticas, importante que a equipe de sade se debruce sobre a questo do consumo de substncias psicoativas no territrio, tentando compreender o contexto em que este consumo se d no mbito coletivo. No planejamento da equipe, necessrio pensar, por exemplo, quais so as atividades de cultura e lazer presentes no bairro e ver a possibilidade de projetos intersetoriais.

Crise psictica aguda Definio


Segundo a CID-10, so considerados transtornos psicticos agudos e transitrios um grupo heterogneo de transtornos que se caracterizam pela ocorrncia aguda de sintomas psicticos, tais como ideias delirantes, alucinaes, perturbaes das percepes e por uma desorganizao macia do comportamento normal (OMS, 1993). O termo agudo diz respeito a um quadro clnico que em geral evolui e cursa com a cura completa em poucos meses ou algumas semanas ou mesmo dias. Quando o transtorno persiste, o diagnstico deve ser modificado. O quadro pode ocorrer com perplexidade e confuso, mas as perturbaes

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relativas ao tempo, ao espao e prpria pessoa no so to graves ou constantes que possam se enquadrar nos critrios de Delirium de origem orgnica. bastante comum que os sintomas estejam associados a estresse agudo ou outros fatores desencadeantes (ver quadro abaixo). O paciente psictico costuma mobilizar muito as equipes de sade nos momentos de crise aguda. muito frequente que a equipe se depare com o medo de agressividade do paciente, o que de fato pode ocorrer, e sua preveno e manejo efetivos so frutos de treinamento e suporte da equipe de sade da ateno primria, consolidada com apoio de especialistas em sade mental, sejam eles de equipes de Nasf, Caps ou outros equipamentos. Uma equipe de ateno primria, que j se responsabiliza pelos pacientes que apresentam transtornos mentais comuns (TMC) e/ou transtornos decorrentes do uso abusivo de lcool e drogas, deve tambm estar preparada para acolher e avaliar aqueles com episdios de crise psictica. Isso fortalece o vnculo do usurio com a equipe, favorece a longitudinalidade, a coordenao do cuidado e a responsabilizao, e caminha em direo da ateno integral sade baseado nas reais necessidades da comunidade adstrita, o que contribui para reduo do estigma relacionado aos problemas de sade mental.

Fatores etiolgicos orgnicos relacionados ao transtorno psictico agudo:


Intoxicao por lcool e/ou outras drogas; Abstinncia de lcool e/ou outras drogas; Efeitos do lcool a longo prazo; Infeces; Distrbios endcrinos; Distrbios respiratrios: hipxia/hipercapnia; Distrbios metablicos, distrbios hidreletrolticos; Deficincias nutricionais: cido nicotnico (pelagra); TCE; Distrbios cardiovasculares; Neoplasias: leses primrias ou metastticas no SNC; Epilepsia: grande mal e epilepsia do lobo temporal; Distrbios imunolgicos e do colgeno: lpus eritematoso sistmico; Aids; Doenas degenerativas; e/ou Outras causas: Gilles de La Tourette etc.

Diagnstico Quadro clnico


Os pacientes podem apresentar uma gama de sintomas diferentes, a considerar: Presena de alteraes de senso percepo, tais como iluses e alucinaes (visuais, auditivas, gustativas), crenas, medos e apreenses. Aparncia descuidada, higiene precria. Desconfiana acentuada, hipervigilncia, hostilidade marcada, isolamento. Comportamento desorganizado, catatonia.

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Solilquios (falar sozinho), alheamento do mundo externo. Agitao psicomotora, humor marcadamente eufrico, excitao, planos grandiosos, taquilalia, loquacidade acentuada. Alteraes do afeto, exacerbao ou incongruncia, conduta bizarra ou estranha. Sinais eminentes de agresso.

Diagnstico diferencial
importante, durante a avaliao clnica do paciente, que sejam descartados possveis transtornos mentais orgnicos. Assim, alguns sinais/sintomas devem ser observados: Desorientao no tempo e espao, alteraes na ateno e memria, que esto comumente relacionadas a transtornos cognitivos (demncia, por exemplo). Tristeza, falta de iniciativa, choros imotivados, ansiedade, irritabilidade, alteraes emocionais, que esto geralmente relacionados a transtornos do humor (depresso, sndrome do pnico etc.). Dificuldades para controle de impulsos sexuais, agressividade, alteraes de comportamento, tentativas de incndio, tricotilomania, que podem estar presentes em transtornos decomportamento e de personalidade. Histria de trauma, uso de substncia ilcitas ou de lcool.

Vale ressaltar que, durante a avaliao clnica, o exame fsico (geral, neurolgico e psiquitrico) pode dar dicas e apontar sinais que ajudem no diagnstico diferencial de quadros psicticos agudos orgnicos ou psiquitricos.

Manejo clnico Orientaes gerais


O manejo deve ser acolhedor, na tentativa de mostrar ao paciente que a equipe est entendendo seu sofrimento e que far o que estiver ao seu alcance para ajud-lo a recuperar sua tranquilidade e evitar que possa fazer algo impulsivamente danoso a si e a outras pessoas. sempre importante que a famlia compreenda a sua importncia para o tratamento efetivo do paciente e, por isso, esteja presente no s durante a crise, mas ao longo do acompanhamento clnico. Por isso, a equipe deve sempre contar com a participao da famlia para auxiliar no manejo e corresponsabilizar-se com o cuidado do paciente. Familiares e outros acompanhantes que demonstrem muita dificuldade em colaborar ou que possam exacerbar a raiva ou agitao do paciente devem ser afastados temporariamente do ambiente em que o paciente se encontra, sem que isso promova desresponsabilizao do familiar ou acompanhante. Devido crise, a compreenso do indivduo pode estar comprometida, e assim prefervel que o dilogo com o paciente seja concentrado em um ou, no mximo, dois profissionais, para que no haja riscos de combinaes contraditrias ou perguntas em excesso que possam piorar o quadro de desorganizao mental. Deve-se evitar ficar s com o paciente, principalmente em uma sala em que o tcnico tenha dificuldade de solicitar ajuda caso venha a ser agredido. Tambm devemos evitar deixar disposio do paciente objetos que podem trazer risco de ferimento, por corte ou arremesso. Caso o paciente demonstre sinais de violncia ou realize alguma ameaa, muito importante mostrar firmeza. Caso necessrio, a equipe deve estar preparada para o enfrentamento de uma crise de agitao psicomotora grave que venha ameaar os profissionais, familiares e outras pessoas que

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estejam no local. Logo, a equipe de sade deve estar treinada para a realizao de conteno e saber o melhor momento para solicitar a remoo do paciente por meio do SAMU ou dos bombeiros ou, em ltimo caso, da polcia civil local. A abordagem inicial deve voltar-se para reduo de estmulos e fatores estressantes,promovendo aes em prol da segurana do paciente, da equipe e da comunidade. importante abordar a famlia para a superviso e acompanhamento do paciente, bem como orient-los sobre a importncia de manuteno dos cuidados bsicos como alimentao, hidratao e cuidados de higiene. importante evitar confrontos ou crticas no momento agudo, no sentido de impedir maiores danos ou comportamento destrutivo.

Conteno do paciente
Os casos de crise intensa e risco de auto e heteroagressividade necessitam de conteno, pois demonstram a incapacidade momentnea do sujeito de lidar com suas emoes e sentimentos. Assim, os profissionais de sade da APS devem estar aptos a realizar a conteno fsica e medicamentosa, como exposto abaixo.

Conteno fsica
Deve ser evitada, mas pode se tornar imperiosa em casos de violncia ou eminncia de violncia ou quando os medicamentos no sejam eficazes. Se houver necessidade de conteno fsica, ela dever ser realizada por uma equipe mnima de cinco profissionais, um para cada membro e outro para auxiliar na proteo cabea do paciente. Os profissionais devem ser treinados para trabalhar em equipe e ter materiais que permitam uma conteno adequada de forma a evitar maiores danos e leses.

Tratamento medicamentoso
A sintomatologia da crise aguda pode ser tratada com os mesmos frmacos utilizados na esquizofrenia. Quando a agitao intensa, o objetivo do uso de medicamentos diminuir a agitao, o que geralmente cursa com sedao, que poder reforar a necessidade de encaminhamento para um servio especializado de emergncia, que disponibilize leitos para observao ou at mesmo curta permanncia, at que o quadro se estabilize.

Uso de antipsicticos
Desde que usados em doses equipotentes, todos os frmacos antipsicticos so igualmente eficazes. Contudo o antipsictico mais utilizado, por ser um medicamento que confere relativa segurana posolgica, o haloperidol injetvel, na dose de 5mg/1 ml IM (intramuscular), numa dose mxima de 30mg/dia. Uma questo importante a ser levada em considerao sobre o uso de antipsicticos o corolrio de efeitos colaterais que podem causar. No atendimento s emergncias psiquitricas,o principal efeito a distonia aguda. Para evit-la, podem-se administrar antiparkinsonianos, como o biperideno, na dose inicial de 1mg (via oral) ao dia, at atingir a dose mxima de 12mg,se necessrio e de acordo com o tempo de tratamento com antipsicticos de alta potncia (por exemplo, haloperidol). Em caso de distonia aguda, utiliza-se 0,5 ampola de biperideno IM (5mg/ml), podendo-se repetir a dose a cada 30 minutos, at alvio da sintomatologia, no devendo ultrapassar quatro ampolas em 24h.

Preveno das crises

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As formas de preveno s crises esto ligadas ao prvio conhecimento do usurio, seu acompanhamento contnuo e de suas reaes comuns em momentos de crise. Quando a UBS

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desenvolve trabalho consistente de sade mental, costuma conhecer boa parte dos pacientes que apresentam quadros psicticos crnicos, que, por sua vez, representam a grande parte da demanda espontnea atendida na UBS devido s crises psicticas agudas. Pacientes portadores de transtornos mentais de longa data, muitos considerados crnicos, apresentam episdios de agudizao devido descontinuao do tratamento e da medicao, o que ocorre com bastante frequncia. As causas de interrupo so bastante variadas, mas incluem importantes elementos passivos de preveno, tais como efeitos colaterais, baixa acessibilidade aos medicamentos, ou aos servios de sade para a continuidade do acompanhamento, falta de apoio familiar, interao medicamentosa negativa, entre outros. So nesses pontos que a equipe deve concentrar suas aes no seguimento desse paciente. Os casos novos devem ser reavaliados pela equipe da APS, o mais brevemente possvel, a fim de iniciar o acompanhamento do caso em conjunto com a equipe de Sade Mental e de identificar a necessidade de encaminhamento para servios de sade mental de referncia. Nesse segundo encontro, a equipe deve estar atenta a adeso medicao, aos possveis efeitos colaterais, melhora dos sintomas psicticos, ao apoio da famlia e da rede social e, principalmente, a como os pacientes esto se sentindo em relao ao episdio agudo.

Risco de Suicdio
Em contraste a um surto psictico grave, com desorganizao clara do pensamento, as manifestaes de uma pessoa com plano suicida podem ser bastante sutis. No obstante, o suicdio apontado, no Brasil, como a causa de 5,6 mortes por 100.000 habitantes e est em tendncia crescente ao longo das ltimas trs dcadas. Assim, preciso treinar o olhar para captar usurios em risco e superar as resistncias em tratar deste tema. comum que o profissional sinta-se temeroso em questionar sobre a presena de ideias de acabar com a prpria vida, acreditando que assim poder fortalecer ou mesmo provocar tais intenes. Ao contrrio, quando nos colocamos abertos a conversar sobre isso, torna-se possvel trabalhar com as ambivalncias destes sentimentos, fortalecendo os fatores que preservam o desejo de viver e o vnculo entre profissional e usurio, estabelecendo uma plano de proteo imediata e a longo prazo. O objetivo deste captulo instrumentalizar as equipes de Ateno Bsica a identificar pacientes com risco de suicdio que procuram ajuda por demanda espontnea e intervir precocemente. Os profissionais devem estar sensveis aos sinais que levantam suspeita de ideao suicida, pois apesar de poder no configurar risco biolgico emergencial (exceto nos casos de tentativa executada), um paciente com presuno elevada pode representar um grande risco psicossocial para a pessoa e sua famlia, caso esta construa e execute um plano de suicdio.

Fatores de risco
Existem diversos fatores com associao comprovada e com maior incidncia de suicdio. Listouse alguns, abaixo, apenas para aumentar a sensibilidade da equipe na percepo do risco para o suicdio. Deve-se tomar cuidado tanto para no rotular e julgar determinadas situaes, quanto para no deixar que outras situaes que no esto aqui descritas passem despercebidas (por exemplo, mulheres que estejam no climatrio). Fatores de risco maiores: transtornos mentais e passado de tentativa de suicdio. Fatores de risco menores Sociodemogrficos: sexo masculino, faixas etrias entre 15 e 35 anos e acima de 75 anos, extratos econmicos extremos, residentes em reas urbanas, desempregados (principalmente perda

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recente do emprego), aposentados, ateus, solteiros ou separados, imigrantes. erdas recentes, perdas de figuras parentais na infncia, dinmica familiar conturbada, datas P importantes, reaes de aniversrio. ondies Clnicas Incapacitantes:doenas orgnicas incapacitantes, dor crnica, leses desfiguC rantes perenes, epilepsia, trauma medular, neoplasias malignas, aids.

Avaliao
O profissional deve atender o usurio em espao com privacidade e colocar-se disposio para ouvi-lo, pelo tempo necessrio, at obter uma compreenso mnima sobre a situao e estabelecer vnculo. Durante a entrevista, importante que consiga avaliar: Estado mental e critrios de suspeita de transtorno mental, sobretudo a depresso (mais prevalente), mas tambm transtorno afetivo bipolar, abuso de substncias psicoativas, esquizofrenia e transtornos de personalidade. Risco de suicdio. Presena de rede de apoio social.

Frases como: Eu preferia estar morto, Eu no aguento mais, Eu no posso fazer mais nada, Sou um peso para os outros, Os outros vo estar mais felizes sem mim, podem ser consideradas como um sinal de alerta durante a avaliao do paciente. O profissional pode tambm tentar quantificar o risco do plano suicida por meio dos seguintes passos: 1. Descobrir se a pessoa tem um plano definido para cometer suicdio: Voc fez algum plano para acabar com sua vida? Voc tem uma ideia de como vai faz-lo? 2. Descobrir se a pessoa tem os meios para executar o plano: Voc tem plulas, uma arma, veneno ou outros meios? Os meios so facilmente disponveis para voc? 3. Descobrir se a pessoa fixou uma data: Voc decidiu quando voc planeja acabar com sua vida? Quando voc est planejando faz-lo? Aps essa avaliao de risco de suicdio atual, este pode ser classificado em: Baixa: pensamentos suicidas sem plano. Mdia: pensamentos e planos, sem inteno de execut-lo neste momento. Alta: pensamentos, plano, meios e inteno de execut-lo prontamente ou j tomou as providncias para isso.

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Ateno as ideias e atitudes dos profissionais de sade sobre o suicdio que podem atrapalhar o cuidado deste paciente Se eu perguntar sobre suicdio, poderei induzir o paciente a isso. Ele est ameaando suicdio apenas para manipular. Quem quer se matar se mata mesmo porque quem quer se matar no avisa. Suicdio um ato de covardia (ou coragem). No lugar dele, eu tambm me mataria. Veja se da prxima vez voc se mata mesmo. Quem se mata bem diferente de quem apenas tenta. Aps uma tentativa de suicdio, uma melhora rpida das condies mentais significa que o perigo passou.

Manejo Clnico (Baseado no risco de suicdio) Baixo risco


Oferecer apoio e estabelecer vnculo. Trabalhar as ambivalncias em relao ideia de suicdio, fortalecendo os aspectos positivos da pessoa e explorando as alternativas ao suicdio. Marcar avaliao breve para diagnosticar transtornos mentais (depresso, ansiedade, alcoolismo, uso de drogas etc.) para possvel introduo de tratamento farmacolgico. Manter contato e deixar a pessoa vontade para retornar se o sentimento de angstia parecer insuportvel, de preferncia estabelecendo um combinado, deixando como referncia mais de um trabalhador de sade que possa procurar para conversar, mesmo sem estar agendado. Com a permisso do usurio, agendar entrevista com familiares ou outros membros da sua rede de apoio mais prxima que possam auxiliar no tratamento.

Mdio risco
A mesma conduta dos casos de baixo risco, com as seguintes ressalvas: A interconsulta ou discusso do caso com profissionais de sade mental do Nasf (Ncleo de Apoio a Sade da Familia) ou do Caps (Centro de Apoio Psicossocial) de referncia deve ser priorizada. Estabelecer um contrato com o usurio de que no tentar se matar sem avisar a equipe e/ou por um perodo especfico, por exemplo: at a consulta agendada com o psiquiatra ou com o mdico ou at que o tratamento farmacolgico comece a fazer efeito etc. Entrar em contato imediatamente com familiares ou outros membros da rede de apoio, sempre com o consentimento prvio do usurio. Oriente os familiares sobre medidas de preveno como afastar armas e outros materiais potencialmente nocivos e evitar deixar o usurio sozinho. Quando no houver rede de apoio ou considerar que esta no tem condies de oferecer estes cuidados, estabelecer um dilogo com o usurio e a rede de referncia em sade mental para buscar as possveis alternativas de garantia de proteo, inclusive a internao, at que se reduza o risco.

Alto risco
No deixar a pessoa sozinha sem observao. Informar o caso ao Caps ou hospital geral de referncia e solicitar transporte em ambulncia para internao.

Informar os familiares sobre a situaoe oferecer apoio e cuidados para os mesmos. Triagem de depresso

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Esta triagem deve ser usada como um instrumento em um segundo momento e no como a finalidade do atendimento. Antes de realizar a triagem, necessrio fazer perguntas abertas sobre os sentimentos, relaes familiares e sociais, a rotina e o interesse nas atividades, apetite, sono etc. tanto para fortalecer o vnculo, quanto para possibilitar uma avaliao mais integral do caso. O resultado desta triagem deve ser aliado s outras informaes que se obtm sobre a histria de vida do paciente. O profissional deve fazer as seguintes perguntas, referentes s duas ltimas semanas: 1. Tem se sentido triste, desanimado, deprimido durante a maior parte do tempo, quase todos os dias? 2. Tem perdido o interesse e o prazer nas coisas que consumava gostar? Se uma das duas respostas for positiva, continuar com as perguntas abaixo: A. Houve mudana significativa do seu apetite? B. Tem problemas para dormir quase todas as noites (dificuldade para pegar no sono, desperta durante a noite, dorme mais do que o habitual)? C. Tem falado ou se movido mais lentamente que o habitual ou, tem se sentido inquieto ou incapaz de permanecer parado? D. Tem se sentido cansado, sem energia quase todos os dias? E. Tem tido dificuldade para tomar decises, concentrar-se ou problemas de memria quase todos os dias? F. Tem tido pensamentos desagradveis em vrias ocasies, como por exemplo: preferia estar morto ou de lastimar-se ou ferir a si mesmo? Interpretao: 3 4 respostas positivas: depresso leve 5 7 respostas positivas: depresso moderada 8 9 respostas positivas: depresso grave

Tratamento da depresso
Conversar com o usurio e seus familiares sobre depresso e os seguintes aspectos: Depresso no falta de carter. No causada por falta de ocupao. No melhora espontaneamente com esforo pessoal. Os medicamentos empregados no causam dependncia qumica.

uma doena comum, com tratamento disponvel e grandes chances de cura ou controle.

Medidas no farmacolgicas
O trabalho em ateno bsica, por se concretizar em territrio determinado, tem grande potncia em ofertar possibilidades de cuidados. Estas se do por meio do cuidado com a famlia em visita domiciliria ou outras formas de atendimento, na identificao e fortalecimento da rede de apoio, no encaminhamento para grupos (teraputicos ou no) e outros equipamentos sociais

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Para isso, necessrio que o caso seja discutido em equipe, que contando com o apoio do Nasf nesta discusso, poder conjuntamente com o paciente e sua famlia construir um projeto teraputico individual, levando em conta a singularidade de cada caso. Alguns pacientes, por exemplo, devido ao seu sofrimento psquico no conseguem inicialmente participar de uma atividade coletiva. Para eles pode se pensar em atividades individuais como consultas ou visitas, formulando uma agenda que conte com mais de um profissional de referncia (por exemplo, a auxiliar de enfermagem e o mdico, ou a enfermeira e o agente comunitrio).

Medidas farmacolgicas
Tem eficcia comprovada para o tratamento da depresso moderada e grave. importante esclarecer que existe um tempo de latncia mdio de 2 a 6 semanas at que os antidepressivos atinjam seu efeito. Um dos grandes problemas no tratamento com psicofrmacos a sua prescrio em subdoses ou por tempo insuficiente. O Nasf poder ser acionado para apoio deciso farmacolgica. O objetivo ser a remisso completa dos sintomas em at dois meses. Abaixo, apresentamos um quadro esquemtico de doses e efeitos adversos dos principais frmacos antidepressivos de acesso s equipes de ateno bsica. Quadro 65 Quadro de doses e efeitos adversos dos antidepressivos de mais fcil acesso na Rede Bsica
Droga Amtriptilina Dose inicial 10-25mg Dose Teraputica 100-300mg Vantagens Promove o sono Efeitos Colaterais Comuns Sedao, hipotenso ortosttica, efeitos anticolinrgicos, ganho de peso Sedao, hipotenso ortosttica, efeitos anticolinrgicos, ganho de peso Sedao, hipotenso ortosttica, efeitos anticolinrgicos, ganho de peso Insnia, inibio de ensimas hepticas, anorexia, perda de peso, disfuno sexual

Nortriptilina

10-25mg

50-100mg

Promove o sono Possvel dosar nvel srico

Imipramina

10-25mg

100-300mg

Promove o sono

Fluoxetina

10-20mg

20-80mg

Poucos efeitos colaterais

Fonte: (CORDIOLLI, 2005).

Transtornos de ansiedade agudos


Ansiedade faz parte do rol das emoes humanas. Trata-se de uma reao fisiolgica de alerta diante das situaes de ameaa ou perigo, contudo, torna-se um transtorno quando surge mesmo na ausncia de estmulos ou em intensidade desproporcional aos mesmos, gerando incmodo e limitaes. Crises de ansiedade podem ter diversas origens, incluindo reaes transitrias situaes de estresse e transtornos mentais crnicos como ansiedade generalizada, transtorno do pnico e transtorno obsessivo compulsivo e de somatizao. Para um diagnstico preciso, podem ser necessrios alguns encontros e o apoio da equipe de referncia em sade mental. Este tpico tem objetivo de guiar as equipes de UBS para a identificao e o primeiro manejo do sofrimento agudo, sem delinear estratgias a longo prazo para cada patologia especfica.

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Identificao de ansiedade
As queixas relacionadas a ansiedade costumam ser inespecficas e muitas vezes relacionadas s sensaes somticas. Usurios que procuram a UBS repetidamente com mltiplas queixas sem origem especfica devem acender um alerta para pesquisa de ansiedade, ao invs da simples banalizao dos sintomas.

Sintomas de crise de ansiedade:


Manifestaes cardiovasculares: palpitaes, taquicardia, lipotmia, dor precordial. Manifestaes respiratrias: falta de ar, hiperventilao, acessos de tosse. Manifestaes digestivas: nuseas, dor abdominal, dor ou desconforto epigstrico, tenesmo, sede paroxstica. Manifestaes genito-urinrias: dor plvica, poliria. Manifestaes neurolgicas e sensoriais: tonturas, cefaleia, formigamentos, tremores, sudorese, boca seca, calores ou calafrios, coceira. Manifestaes psquicas: medo de morrer, despersonalizao e desrealizao, ansiedade, inquietao, insnia, choro, dificuldade de concentrao e aprendizagem.

Avaliao
Algumas perguntas so teis para determinar a intensidade e frequncia dos sintomas, tais como: Voc j teve ataques de pnico? (caracterizar o que ataque de pnico, caso seja necessrio) Existem lugares ou situaes que voc evita? Como a ansiedade ou condutas evitativas (por medo ter uma crise) afetam sua vida?

No diagnstico diferencial importante atentar para a excluso de causas orgnicas, doenas clnicas que podem mimetizar ataques de ansiedade: hipertireoidismo e hiperparatireoidismo, asma, doenas do sistema cardiovascular, digestivo e nervoso central, dor crnica, tenso pr-menstrual, hipoglicemia. Tambm deve-se lembrar de possveis reaes adversas a medicamentos que podem causar ansiedade tais como: antidepressivos, anfetaminas, cafena, corticoides, bloqueadores do canal de clcio, anticonvulsivantes, antipsicticos, levotiroxina.

Tratamento no farmacolgico
A equipe deve demonstrar interesse nas queixas apresentadas pelo paciente e disposio para ajud-lo. Alm disso, tranquilizar as pessoas sobre seu estado geral de sade e evitar a solicitao de exames desnecessrios. Tambm deve-se questionar sobre situaes e fatores de estresse relacionados ao aparecimento dos sintomas e se o paciente percebe ligao entre seu estado emocional e as queixas relatadas. Fazse importante fornecer informaes sobre o que so transtornos de ansiedade e sua alta prevalncia, deixando claro que apesar de perceber que os sintomas provavelmente no esto relacionados a uma origem orgnica, o profissional sabe que se tratam de sensaes e no meras invenes, o que pode ajudar o usurio a reconhecer seu problema e a tranquilizar-se diante das crises de pnico. desejvel conversar sempre sobre a situao com os familiares e/ou outros cuidadores potenciais, sempre com o cuidado de respeitar o sigilo das informaes. Existem diversas tcnicas de psicoterapia individual ou em grupo, que podem ser desenvolvidas na ateno bsica, caso a UBS dispor de espao fsico. Os retornos devem ser agendados para um perodo breve, bem como discusso do caso com o Nasf.

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Tratamento farmacolgico
Quando os sintomas forem intensos provocando limitaes significativas, o mdico deve avaliar a indicao imediata de tratamento farmacolgico. A durao do tratamento ser varivel de acordo com a patologia especfica, e esta deciso tomada em conjunto com a equipe de referncia em sade mental. Antidepressivos

Os antidepressivos so a primeira linha de tratamento. importante esclarecer o usurio que os antidepressivos tm resposta cumulativa ao longo das primeiras duas a quatro semanas. Abaixo quadro de doses e efeitos adversos dos frmacos utilizados no tratamento dos transtornos de ansiedade e de mais fcil acesso na Rede Bsica. Quadro 66 Doses e efeitos adversos dos frmacos utilizados no tratamento dos transtornos de ansiedade e de mais fcil acesso na Rede Bsica
Droga Fluoxetina Indicao 20-80mg Indicao Pnico, Ansiedade Generalizada, Transtorno Obsessivo Compulsivo, Transtorno de Estresse PsTraumtico Pnico, Ansiedade Generalizada Efeitos Colaterais Comuns Insnia, inibio de enzimas hepticas, anorexia, perda de peso, disfuno sexual

Imipramina

100-250mg

Sedao, hipotenso ortosttica, efeitos anticolinrgicos, ganho de peso, viso borrada

Fonte: (CORDIOLLI, 2005).

O clonazepam pode ser utilizado na UBS como SOSem doses 0,25 0,5mg sublingual para alvio de crises que no respondem a abordagem no farmacolgica. A indicao de uso contnuo de benzodiazepnicos deve ser cautelosa. Seu uso indiscriminado est contraindicado, uma vez que esta classe de medicamentos est relacionada a um alto ndice de dependncia e tolerncia. Regimes para autoadministrao pelo usurio podem ser prescritos pelo mdico com posologia 0,5mg at 2,0mg VO/dia, preferencialmente, para uso quando as crises estiverem presentes. Maiores dosagens requerem sempre o aval de um especialista.

2.24 COMUNICAO DE MS NOTCIAS


Apesar de uma imagem da ateno bsica como um espao que lida com situaes mais leves de promoo e preveno de sade ou problemas menos graves, a comunicao de ms notcias um evento bastante frequente a ser manejado por estas equipes. Isso envolve desde resultados positivos de rastreio de cncer ou HIV, bem como o impacto de um diagnstico de outras situaes bastante comuns como diabetes ou tuberculose. Perceber esse impacto pode ser crucial para a compreenso da doena e adeso ao seu tratamento, bem como para que a pessoa sinta que pode contar com o apoio da sua equipe de referncia, reduzindo o medo e a ansiedade diante do diagnstico. Esses eventos exigem dos profissionais habilidades de comunicao, habitualmente pouco desenvolvidos durante sua formao acadmica. Para tanto, oncologistas desenvolveram um protocolo que auxilia os profissionais a conduzirem estes encontros com o usurio e seus familiares, traduzidos pelo Grupo Babel para o Ministrio da Sade.

Habilidades de comunicao fundamentais


So habilidades e posturas comunicacionais a serem constantemente desenvolvidas:

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1 Perguntar responder perguntar (Ask-Tell-Ask) Antes de oferecer explicaes, pesquisar o que a pessoa j conhece. Sabe por que foi chamada? Imagina por que foi solicitado tal exame? Que informaes tem sobre a doena em questo? J tem expectativas relacionadas ao resultado?

Informar a m notcia, prognstico e tratamento em linguagem clara, coloquial e em frases curtas, dar tempo para que a pessoa e sua famlia possam absorver cada informao e trazer dvidas. importante perguntar o que a pessoa compreendeu do que lhe foi dito. Se a conversa parece no ter sido bastante esclarecedora, novas perguntas abertas podem ajudar a restabelecer o fluxo de comunicao. Por exemplo: O que mais voc gostaria que eu esclarecesse? Fale mais sobre como est sentindo a respeito?(tell me more). 2 Lidar com as emoes do usurio A mnemnica TERNA (do original NURSE, em ingls) aponta posturas que auxiliam a aceitar e responder s emoes do paciente. Quadro 67 Guia Prtico de Matriciamento em Sade Mental
T E Tatear Entender Procurar explorar sinais verbais e no verbais de manifestaes emocionais durante o contato profissional-usurio. Esforar-se para, sem constranger o usurio, procurar entender quais so as emoes que ele apresenta. Para isso, podem ser necessrias, na mesma entrevista, perguntas abertase silncio at que o usurio sinta-se vontade para expressar-se. Respeitar as manifestaes emocionais do usurio, procurando suspender o julgamento sobre elas, especialmente quando nos incomodam. Este respeito pode ser manifesto por meio de sinais no verbais, mas uma assertiva verbal pode ser utilizada. Ao perceber tais sinais, procurar indicar, sem fazer o usurio sentir-se acuado, que ele est manifestando contedos emocionais no atendimento. Exemplos: Percebo que voc pode estar preocupado; Pessoas na sua situaes costumam ficar com raiva. Manifestar claramente que a abordagem emocional no significa rotular o paciente, mas sim apresentar a equipe como fonte de apoio.

Respeitar

N A

Nomear Apoiar

Fonte: (CHIAVERINI et al., apud BRASIL, 2011, adaptado).

3 Seis passos na comunicao de ms notcias Outra mnemnica traduzida do ingls SPIKES para AAIISS em portugus. Quadro 68 Guia Prtico de Matriciamento em Sade Mental
A A I Arranjo inicial Apreenso do paciente Investigao sobra a informao Nomear Preparar-se para o processo: organizar-se mentalmente, planejar como ser dada a informao, rever fatos tcnicos, efetuar preparos menores (lenos de papel, por exemplo). Investigar como o usurio apreende a situao e tambm o quanto est apreensivo. Procurar identificar o que o usurio sabe, como costuma responder, quais so suas expectativas e seus objetivos. Levantar quanta informao o usurio quer saber o que varia de pessoa para pessoa , desde a postura de no me esconda nada, passando por no quero saber muito, quero resolver at no quero saber nada, resolva com meu familiar. Ao perceber tais sinais, procurar indicar, sem fazer o usurio sentir-se acuado, que ele est manifestando contedos emocionais no atendimento. Exemplos: Percebo que voc pode estar preocupado; Pessoas na sua situaes costumam ficar com raiva.

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(continua...)

ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica

(continuao)
S Apoiar Este o momento em que, de fato, se informa o fato ruim, de preferncia com um aviso antes. Revisar, se necessrio, e de preferncia com brevidade, os dados que o paciente demonstrou no conhecer no passo anterior. Dar a informao aos poucos, checando como o paciente a compreende e o tempo que leva para absorver o impacto. Fazer uma pausa aps fornecer a informao. Demonstrar empatia pelos sentimentos do usurio. Lembrar-se da regra TERNA para respostas emocionais. Resistir a tentar afastar a situao emocional difcil rapidamente usando frases falsamente tranquilizadoras. Demonstrar para o usurio que ele pode contar com voc, mesmo nesta situao.

Informao

Fonte: (CHIAVERINI et al., apud BRASIL, 2011, adaptado).

4 Posturas e serem evitadas Bloqueio: diante de uma pergunta que gera grande preocupao do usurio ou seu familiar, o profissional pode tender a ser evasivo ou mudar de assunto sem responder o que foi questionado. Palestra: explicaes muito longas e cheias de termos tcnicos, sem abertura a perguntas por parte do usurio, podem dar uma falsa impresso de compreenso, enquanto na verdade a pessoa no foi capaz de acompanhar o raciocnio e fica inibida em lanar questes. Coluso: quando tanto paciente, quanto familiares evitam falar sobre o assunto e o profissional evita, portanto, traz-lo tona. A pessoa pode assumir que se mais algo importante deveria ser dito, o profissional o faria, enquanto este assume que se o usurio precisasse de mais informaes teria perguntado. Assim, temas muito importante podem deixar de ser trabalhados. Resposta prematura: quando pela falta de tempo o profissional se adianta em dar resposta a alguma pergunta sem explorar ou manifestar sua compreenso sobre a angstia por trs da questo. Assim, o usurio pode sentir que no teve a ateno suficiente, ou que existem mais informaes que no foram reveladas, gerando novas procuras aos servios de sade. Ainda, lembrar que prognsticos sobre expectativa de tempo de vida so muito imprecisos e devem ser evitados.

Lembramos que as habilidades de comunicao so desenvolvidas ao longo do tempo, atravs das experincias. Trazer relatos das experincias prvias com outros usurios, obviamente respeitando os princpios de sigilos e confidencialidade, pode tambm ajudar a dar mais segurana pessoa que recebe a notcia. Caso no se sinta seguro, o profissional pode solicitar que algum mais experiente tambm esteja presente. Contudo, fundamental que algum da equipe de referncia (mdico ou enfermeiro) esteja presente, fortalecendo vnculo, longitudinalidade e coordenao do cuidado.

2.25 VIOLNCIA E MAUS-TRATOS


Com o passar do tempo, o campo da sade ampliou sua viso no que concerne violncia. Segundo a Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncia, a violncia consiste em aes humanas individuais, de grupos, classes, naes, ou omisses, que ocasionam a morte de seres humanos, ou afetam sua integridade fsica, moral, mental ou espiritual (BRASIL, 2001). Como se pode perceber, trata-se de um campo complexo, polissmico e que gera diferentes interpretaes para os profissionais que se deparam com essas situaes. Para facilitar a comuniao entre os profissionais sugerimos a classificao da violncia encontrada no Relatrio Mundial da OMS sobre violncia e sade (2002), a saber: (a) Violncia dirigida pela pessoa contra si mesma (auto-infligida): esta denominao engloba os comportamentos suicidas desde ideao suicida tentativas de suicdio e os autoabusos as agresses a si prprio e as automutilaes.

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(b) Violncia nas relaes (interpessoal): Estas se referem violncia intrafamiliar e o de aspecto comunitrio. A primeira aquela que ocorre entre os parceiros ntimos e entre os membros da famlia. No est restrita ao ambiente da casa e inclui as vrias formas de agresso contra crianas, contra a mulher ou o homem e contra os idosos. Por outro lado, a violncia comunitria inclui violncia juvenil, agresses fsicas, estupros, ataques sexuais e, inclusive, a violncia institucional presentes em escolas, trabalho, prises e asilos. (c) Violncia no mbito sociedade(coletiva): nesta categoria, esto os crimes cometidos por grupos organizados, atos terroristas e de multides. Incluem-se as guerras e os processos de aniquilamento de determinados povos e naes por outros alm de atitudes violentas de cunho tnico, religioso e relativos sexualidade. O objetivo deste captulo facilitar o acolhimento de usurios nos servios de ateno primria sade quanto a situaes de violncia interpessoal. Para tal, necessrio compreender e distinguir os atos violentos sofridos pelo usurio. Atos violentos podem ser de ordem fsica, quando h o uso da fora para produzir injrias, feridas, dor ou incapacidade em outrem; ou psicolgica, quando h agresses verbais ou gestuais com o objetivo de aterrorizar, rejeitar, humilhar a vtima, restringir a liberdade ou, ainda, isol-la do convvio social, ou quando h abuso de poder de forma repetida e sistematizada, em casos de assdio moral no ambiente de trabalho. Tambm pode-se caracterizar especificamente os tipos de violncia de natureza sexual, quando h aliciamento, violncia fsica ou ameaas no ato ou jogo sexual em relaes htero ou homossexual e visa estimular a vtima ou utiliz-la para obter excitao sexual e prticas erticas, pornogrficas e sexuais. Abuso sexual infantil: violncia caracterizada por ter como vtimas crianas e adolescentes que so induzidas a manter qualquer nvel de atividade sexual com adulto ou outro adolescente. Explorao sexual: consiste na utilizao de pessoas (mulheres, crianas e adolescentes, por exemplo) em atividades sexuais remuneradas, como a explorao no comrcio do sexo, a pornografia infantil ou a exibio em espetculos sexuais pblicos ou privados.

Tambm considera-se violncia atos de abandono, negligncia ou privao de cuidados a algum que deveria receber ateno, tais como: idosos frgeis, deficientes fsicos, portadores de sofrimento mental e crianas. Crianas, idosos, pessoas portadoras de deficincias e mulheres constituem grupos vulnerveis violncia, principalmente no mbito familiar. H que se diferenciar os conceitos de violncia contra mulher e violncia intrafamiliar. A ltima definida como as vrias formas de agresso contra crianas, mulher, homem ou contra idosos no ambiente domstico ou fora do mesmo cometido por familiares (MINAYO, 2006). J a violncia contra mulher se caracteriza pela opresso de gnero e suas relaes de poder de homens sobre mulheres, reproduzido na cotidianidade e subjetivamente assumido, atravessando classes sociais, raas, etnias e faixas etrias manifestada no mbito privado, como a famlia ou domicilio e tambm no espao pblico (MINAYO, 2006). Em termos sintticos, a seguir so apresentadas definies dos tipos de violncia que geram sofrimento mulher, principalmente no mbito da famlia ou em qualquer relao ntima de afeto, de acordo com o artigo stimo da Lei n 11.340, de agosto de 2006: Violncia fsica ofensa vida, sade e integridade fsica, sendo a violncia propriamente corporal. Violncia psicolgica a ofensa, o constrangimento, a humilhao pessoal, que praticada, geralmente, por meio de ameaa.

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Violncia sexual constrangimento com o propsito de limitar a autodeterminao sexual e reprodutiva da vtima, tais como manter relao sexual no desejada, que a induza a comercializar sua sexualidade, que a impea de utilizar mtodos contraceptivos, ou que a force ao matrimnio, gravidez, ao aborto ou a prostituio. Violncia patrimonial qualquer conduta que configure reteno, subtrao, destruio parcial ou total de seus objetos, instrumentos de trabalho, documentos pessoais, bens, valores e direitos ou recursos econmicos. Violncia moral entendida como qualquer conduta que configure calnia, difamao ou injria.

importante ter em mente que casos de violncia usualmente no comportam apenas uma dessas categorias. Elas coexistem e dificilmente so situaes de rpida resoluo. No cotidiano da ateno primria elas, muitas vezes, aparecem de forma velada, silenciosa e merecem ateno e responsabilidade na sua conduo e encaminhamento. possvel notar que, com frequncia, essas situaes so acompanhadas de sentimentos de culpa, vergonha e medo, sendo necessrio tempo, cuidado e respeito na escuta oferecida. Alm disso, um assunto interdisciplinar e multiprofissional, tendo em vista que necessita de dilogo entre os profissionais de diversos setores como Sade, Educao, Assistncia Social e Justia. Sendo assim, o acolhimento pode ser um espao determinante do cuidado vtima e seus familiares e corresponder ao conjunto de medidas, posturas e atitudes dos profissionais de sade que garantam credibilidade e considerao aquele que procura o atendimento em sade. No devemos culpabilizar a pessoa e nem acelerar ou influenciar na tomada de decises. Os relatos dos agentes comunitrios de sade sobre ocorrncias de casos de violncia no territrio so de extrema importncia para o planejamento do cuidados s famlias. Apesar de muitas vezes no se encaixar nos critrios de risco biolgico, devemos enquadrar o atendimento s vtimas de violncia como prioritrio. Perder o momento em que esta demanda chega equipe de sade pode acarretar em desmobilizao de uma pessoa em sofrimento, que muitas vezes no o associa a sua situao de violncia, bem como prolongar seu estado de vulnerabilidade. importante destacar que procedimento padro para TODAS as ocorrncias de violncias, o preenchimento do Formulrio de Notificao/ Investigao individual: Violncia domstica, sexual e/ ou outras violncias interpessoais (ANEXO B). Vale destacar que seu preenchimento obrigatrio, segundo a Lei n. 10.778, de 24 de novembro de 2003.

Aes das equipes de Ateno Bsica nos casos de violncia domstica e maus-tratos
1 Acolhimento: quando h suspeita de um caso desse tipo pode-se perguntar direta ou indiretamente vtima ou ao seu responsvel sobre situaes que configurem violncia (ver abaixo), dependendo da disponibilidade mostrada em discutir o problema. Deve-se estar atento a achados comuns nesses casos como repetio de acidentes, relatos discordantes entre responsveis ou em relao ao da vtima, bem como a compatibilidade entre leses e relato. Deve-se ter ateno especial a possveis casos de negligncia de cuidados a crianas pequenas e idosos impossibilitados de manterem seus cuidados de higiene e alimentao. No momento da primeira escuta o cuidado em garantir um espao adequado conduo da entrevista e o compromisso de confidncia fundamental para o estabelecimento de confiana necessria para que a situao de violncia aparea no discurso. Nesse momento imprescindvel que haja respeito, delicadeza e solidariedade por parte do profissional. Os casos podem aparecer mais claramente quando a pessoa verbaliza a questo da violncia ou podem aparecer de forma indireta, levando a suspeita de violnica. Nesses casos, os profissionais de sade podem realizar perguntas diretas e indiretas para se aproximar da pessoa e verificar a suspeita.

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Alguns exemplos dessas perguntas: Como a convivncia com seu companheiro(a)? Voc est com problemas no relacionamento familiar? Voc se sente humilhada(o) ou agredida(o)? Voc acha que os problemas em casa esto afetando sua sade? Voc e sua famlia brigam muito? J vi problemas como o seu em pessoas que so fisicamente agredidas. Isso aconteceu com voc? Algum bate em voc? Voc j foi forada a ter relaes sexuais com algum?

muito importante avaliar o risco, identificando situaes de maior vulnerabilidade, como riscos de repetio ou agravamento. Sendo assim, a equipe de sade pode construir planos de ao com estratgias preventivas. Nos casos de famlias em situao de violncia, deve-se observar a histria da pessoa agredida, o histrico de violncia na famlia e a descrio dos atos de violncia. Quando se tratar de criana, adolescente ou pessoa em condio de dependncia em relao ao agressor importante avaliar a necessidade de estabelecer mecanismos de interveno que atenuem a dependncia e a vulnerabilidade. H a necessidade de atendimento mdico a fim de realizar exame fsico completo incluindo estadiamento de Tanner (crianas e adolescentes), avaliao de leses e cicatrizes e coleta de material forense quando necessrio e possvel.

Orientaes legais e sobre o direito denncia


A Lei n 10.778, de 24 de novembro de 2003, estabelece a notificao compulsria, no territrio nacional, dos casos de violncia contra a mulher, atendidos em servios pblicos e privados de sade. A Lei n 11.340, de 7 de agosto de 2006 (Maria da Penha), foi criada com o objetivo de proteger a mulher contra a violncia nico e somente no espao domstico e familiar e abrange agresses fsicas, psicolgicas e sexuais. Em casos de vtimas menores de 18 anos, a suspeita ou confirmao de violncia fsica ou abuso sexual deve, obrigatoriamente, ser comunicada ao Conselho Tutelar ou Vara da Infncia e da Juventude, sem prejuzo de outras medidas legais, conforme art. 13 do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990. Essa medida de extremo valor para oferecer a necessria e apropriada proteo para crianas e adolescentes. Muitos desses casos no so notificados por medo do profissional de sade de envolvimento legal, embora o ECA o proteja conforme arts. 13 e 245. Ao que concerne a vtimas maiores de 60 anos, o Estatuto do Idoso, em seu art. 19, estabelece que os casos de suspeita ou confirmao de maus-tratos contra os idosos sejam obrigatoriamente comunicados a autoridades policiais, Ministrio Pblico ou Conselhos Estaduais e Municipais do Idoso. Alm disso, possvel lanar mo de servios telefnicos do tipo disque denncia e disque idoso (Anexo C). A conduo do caso deve garantir que as intervenes se dem considerando o aspecto psicossocial da assistncia. Um sistema eficaz de referncia e contrareferncia deve abranger os servios de complexidade necessrios, integrando-os mediante informaes sobre necessidades e demandas do caso. Em face do tipo de violncia registrado, importante garantir cuidado e diagnstico clnico ao lado de outros encaminhamentos, de natureza psicolgica, jurdica e social. importante que a equipe conhea os fluxos previstos em protocolos e conhea a rede de atendimento do municpio ou regio.

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Deve-se tambm oferecer acompanhamento psicoterpico individual, de casal ou familiar de acordo com as demandas do caso. igualmente importante dar apoio, se for desejo do usurio, de realizar o registro policial da agresso e orient-lo sobre o significado do exame de corpo de delito. Para tanto, deve-se encaminhamar aos rgos competentes: Delegacia Policial, Delegacia de Proteo Mulher, Criana, ao Adolescente, e ao Idoso, Ministrios Pblicos, Conselhos de Sade e Instituto Mdico Legal. Alm disso, importante que se oriente quanto ao direito e a importncia de guardar cpia do boletim de ocorrncia.

Aes das equipes de Ateno Bsica nos casos de violncia sexual


1 Acolhimento: neste momento, alm do que j abordamos no item anterior, importante tambm a preciso das perguntas durante a entrevista, quando a vtima se tratar de um adulto. Responder a questes mais diretas costuma ter maior resolutividade que questes vagas e amplas. Sabe-se que situaes de violncia sexual so extremamente difceis e dolorosas por parte de quem as sofre, sendo assim, interessante que se mantenha o registro unificado dos profissionais envolvidos no caso. Isso evita que o usurio tenha que repetir e reviver toda a histria a cada profissional que o atender. Quando o caso de suspeita ou confirmao de violncia sexual se refere a crianas, se possvel, a entrevista deve ser conduzida separadamente aos pais e/ou responsveis. Isso permite que se esteja atento s diferenas e contradies entre as histrias. Com crianas, interessante que se use desenhos e brinquedos para que possam contar o ocorrido. Dificilmente respondero perguntas muito diretas, pois sentem medo, uma vez que normalmente so ameaadas e, boa parte das vezes, possuem relacionamento afetuoso com o agressor. 2 Atendimento mdico: necessrio que o servio de sade realize exame fsico completo e exame ginecolgico. Todos os dados sobre a violncia sofrida e suas circunstncias, bem como os achados do exame fsico e as medidas institudas, devem ser cuidadosamente descritos e registrados em pronturio. Caso no seja possvel a realizao dos exames periciais diretamente pelo Instituto Mdico Legal (IML), os peritos podem fazer o laudo de forma indireta, com base no pronturio mdico. No se pode esquecer a anticoncepo de emergncia e as profilaxias para DST, HIV, ttano e hepatites8. 3 Avaliao de risco: da mesma forma que em agresses fsicas, as de ordem sexual merecem ateno quanto s situaes de vulnerabilidade. Avaliar as condies e a recorrncia do ato so fatores importantes para se planejar aes preventivas ou mesmo de proteo vtima, acionando redes de apoio familiar e social, incluindo-se tambm abrigos quando necessrio. 4 Orientaes legais sobre o direito denncia: alm do preenchimento obrigatrio da ficha de notificao, interessante que seja no s feita a denncia, mas tambm o registro de ocorrncia na Delegacia Policial, Delegacia de Proteo Mulher, Criana, ao Adolescente, e ao Idoso segundo o caso, e Ministrios Pblicos, Conselhos de Sade e Instituto Mdico Legal. Deve-se orientar e explicar como se d o exame de corpo de delito e conjuno carnal, bem como a importncia do acesso a cpia do boletim de ocorrncia para o acompanhamento do processo. 5 Direito ao aborto em casos de gravidez provocada por violncia sexual (Art.128, II Constituio Brasileira): a mulher deve ser orientada quanto a esse direito e encaminhada ao servio de referncia para a realizao do procedimento. No cabe aos profissionais de sade o julgamento ou questionamento sobre a veracidade dos fatos relatados. H uma srie de leis, j citadas anteriormente, que respaldam as vtimas de violncias. Para relembrar: a Lei n 10.778, de 24 de novembro de 2003, estabelece a notificao compulsria, no

Para mais informaes veja o Caderno de Ateno Bsica n 26 Sade Sexual e Reprodutiva disponvel em: <www.saude. gov.br/dab>, no item publicaes.

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territrio nacional, dos casos de violncia, atendidos em servios pblicos e privados de sade. O cumprimento da medida fundamental para o dimensionamento do fenmeno da violncia sexual e de suas consequncias, contribuindo para a implantao de polticas pblicas de interveno e preveno do problema. Em casos de vtimas menores de 18 anos, a suspeita ou confirmao de abuso sexual deve, obrigatoriamente, ser comunicada ao Conselho Tutelar ou Vara da Infncia e da Juventude, como j discutido no item anterior. Essa medida de extremo valor para oferecer a necessria e apropriada proteo para crianas e adolescentes. Por fim, em qualquer situao, necessrio checar se existe risco vida para preservar a segurana da pessoa que sofreu violncia, garantindo inclusive local seguro para a mesma (acionar rede de assistncia social).

Sinais de alerta para suspeio de violncia contra crianas e adolescentes


As equipes de Ateno Bsica Sade devem estar atentas aos seguintes sinais e sintomas que podem demonstrar um possvel caso de violncia contra crianas e adolescentes:

Transtornos na pele e mucosa


Leses que reproduzam a forma do objeto agressor (fivelas, cintos, dedos, mordedura). Contuses e abrases, principalmente na face, lbios, ndegas, braos e dorso. Equimoses e hematomas principalmente no tronco, dorso e ndegas, podendo indicar datas diferentes de agresso. Queimaduras com marcas do objeto (cigarro, por exemplo). Leses endobucais ocasionadas por lacerao do freio da lngua por tentativa de introduo forada de alimentos. Alopcia resultante de arrancamento repetido dos cabelos.

Transtornos musculoesquelticos
Fraturas mltiplas. Fraturas de crnio ou traumatismo craniano por choque direto ou sacudidas vigorosas (sndrome do beb sacudido), concomitantes com edema cerebral; hematoma subdural e hemorragia retiniana, podendo manifestar-se por convulses, vmitos, cianose, apneia e alteraes de dficit motor. Fraturas de costelas em menores de 2 anos. Hematoma subperiosteal de diferentes estgios (sndrome da criana espancada). Transtornos genitourinrios. Leses na rea genital e perneo: observar presena de dor, sangramento, infeces, corrimento, hematomas, cicatrizes, irritaes, eroses, assaduras, fissuras anais, hemorroidas, pregas anais rotas ou afrouxamento do esfincter anal, diminuio do tecido ou ausncia himenal, enurese, encoprese, infeces urinrias de repeties sem etiologia definida.

Transtornos psicolgicos
Averso ao contato fsico, apatia ou avidez afetiva. Retardo psicomotor sem etiologia definida, com melhora quando a criana se separa da famlia (hospitalizao, por exemplo). Transtorno do sono ou da alimentao. Episdio de medo e pnico. Isolamento e depresso. Conduta agressiva e irritabilidade.

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ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica

Interesse precoce em brincadeiras sexuais ou conduta sedutora. Choro fcil sem motivo aparente. Comportamento regressivo, autodestrutivo ou submisso. Desenho ou brincadeiras que sugerem violncia. Baixo nvel de desempenho escolar. Fugas, mentiras, furto. Tentativa de suicdio. Fadiga. Baixa autoestima. Averso a qualquer atividade de conotao sexual.

Outros
Retardo pondero-estatural por aporte calrico inadequado. Intoxicaes por medicamentos especialmente anti-histamnicos ou sedativos. Sindrome de Munchausen por procurao (doenas simuladas ou provocadas falsamente pelos pais ou responsveis). Negligncia. Aspectos de m higiene. Roupas no adequadas ao clima local. Desnutrio. Tratamentos mdicos inadequados. Distrbios de crescimento e desenvolvimento sem causa orgnica. Lares sem medida de higiene e de segurana. Falta de superviso da criana, provocando leses e acidentes de repetio.

Frequncia irregular escola Sinais de alerta para suspeio de violncia contra a mulher
As equipes de Ateno Bsica Sade devem estar atentas aos seguintes sinais e sintomas que podem demonstrar um possvel caso de violncia contra a mulher: Leses fsicas agudas (inflamaes, contuses, hematomas em vrias partes do corpo). Fraturas dos ossos da face, costelas, mos, braos e pernas. Leses das mucosas oral, anal e vaginal (inflamao, irritao, arranhes e edema, perfurao ou ruptura). Dor no baixo ventre ou infeces. Infeco urinria de repetio (sem causa secundria encontrada). Transtornos digestivos falta de apetite, nuseas, vmitos, clicas, dores de estmago. Perda de peso. Dores de cabea. Dores musculares generalizadas. Sintomas psicossomticos: insnia, pesadelos, falta de concentrao e irritabilidade. Alteraes psicolgicas: estado de choque, crise de pnico, ansiedade, medo e confuso, fobias, insnia, pesadelos, autorreprovao, sentimentos de inferioridade, fracasso, insegurana ou culpa, baixa autoestima, comportamento autodestrutivo como uso de lcool e drogas, depresso,tentativas de suicdio.

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Manifestaes sociais: isolamento por medo que outros descubram o acontecido, medo de que se repita, mudanas frequentes de emprego ou moradia.

Sinais de alerta para suspeio de violncia contra idosos


As equipes de Ateno Bsica Sade devem estar atentas aos seguintes sinais e sintomas que podem demonstrar um possvel caso de violncia9 contra idosos:

Abuso fsico
Contuses, queimaduras ou ferimentos inexplicveis, de vrios formatos, de diferentes estgios e de formatos bem definidos, como marcas de corda, ataduras ou conteno nos punhos e tornozelos. Alopecia traumtica ou edema do couro cabeludo. Abuso psicolgico. Comportamentos bizarros: chupar dedo, embalar-se. Transtornos neurticos. Transtornos de conduta.

Abuso Sexual
Leso, prurido, sangramento, dor anal ou genital. Doenas sexualmente transmissveis. Corrimento, manchas ou sangramento nas roupas ntimas.

Negligncia
Desidratao ou desnutrio. Higiene precria. Vesturio inapropriado ao clima/ambiente. Escaras, assaduras ou escoriaes. Impactao fecal.

Abuso Financeiro
Necessidades e direitos no atendidos (compra de medicamentos, alimentao especial, contratao de ajudantes, livre utilizao dos proventos) em consequncia do uso de recursos financeiros (aposentadoria, penso, herana) pela famlia.

Sinais de alerta para suspeio de violncia contra pessoa com deficincia


Os sinais e sintomas sugestivos de violncia descritos nos diversos ciclos de vida acontecem tambm na pessoa com deficincia. O que pode ocorrer o risco de ignor-los e serem considerados como resultados da deficincia. Um outro fator que pode ser um agravante a dificuldade de comunicao da pessoa devido a sua deficincia.

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9 Outras informaes sobre a ateno s pessoas em situao de violncia domstica e sexual esto disponveis no site do Ministrio da Sade. Conferir as referencias ao final do livro.

ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica

2.26 USURIOS HIPERUTILIZADORES


recorrente o relato dos profissionais sobre usurios que frequentam a unidade bsica com intervalos pequenos de tempo e sem motivos relevantes aparentemente. Torna-se necessrio um olhar mais aprofundado sobre esse perfil de populao e uma abordagem diferenciada no acolhimento. Vale ressaltar que muitas vezes a unidade bsica, alm das escolas, o nico equipamento pblico existente em um territrio. Dessa forma, h que se estabelecer a diferenciao de necessidades de sade e demanda por cuidados. A primeira requer planejamento de polticas sociais que vo alm dos servios de sade e esse pode ser um dispositivo de discusso com a comunidade sobre a participao popular na definio das prioridades e operacionalizao dessas polticas, como a construo de creches, praas, quadras de esportes, melhoria do transporte pblico e projetos de gerao de renda. E faz parte do escopo de ao dos profissioanais da Ateno Bsica estimular a participao dos usurios nas instncias de controle social do SUS e de outros espaos de organizao social. Sobre a demanda por cuidados, prope-se que a realizao do diagnstico da rea de abrangncia inclua a anlise das famlias sobre o perfil de risco e vulnerabilidade, no apenas de forma regionalizada, demarcada por ruas ou quarteires, mas de acordo com o histrico de seus membros: desemprego, dependncia qumica, idoso frgil ou acamado, portadores de deficincias, crianas com dficit de cuidados ou atraso de desenvolvimento, violncia domstica, portadores de sofrimento mental e outros. Tal conduta favorece o planejamento de cuidados e a abordagem familiar, que deve anteceder a procura pelo atendimento por demanda espontnea. O aumento da frequncia de determinados usurios na unidade tambm pode ser questionado aos mesmos, de forma solidria e propositiva: percebemos que voc tem vindo frequentemente ao centro de sade, existem outros motivos que queira nos falar? Talvez esse seja o momento que a escuta se dar de forma mais acolhedora e que os reais problemas que o incomodam venham tona. Percebe-se que as informaes sobre o processo de trabalho das equipes e os fluxos nem sempre esto claros e a prpria rotina do servio favorece para a circulao das mesmas pessoas. Por exemplo, quando se adota dia e horrio de consulta diferente dos de agendamento de exames ou a definio de horrios restritos de funcionamento de setores como sala de curativo, vacina ou farmcia, fazem com que as pessoas precisem retornar diversas vezes ao servio de sade. H tambm aqueles usurios que so referncia para sua comunidade e so acompanhantes frequentes de outras pessoas no acolhimento, pois se comunicam melhor com os funcionrios e entendem as rotinas. Essas pessoas podem ser aliadas para contribuir com a organizao do servio e divulgar as informaes para a vizinhana. Os mesmos podem ser convidados para participar de projetos sociais existentes e tornarem-se ativos educadores populares. Quando as queixas clnicas da mesma pessoa se repetem hora de re- avaliar o diagnstico, a propedutica, se a queixa est sendo bem conduzida ou se est sendo abordada apenas como condutas paliativas. Alm disso, importante estar atento para mudanas sutis nas caractersitcas da queixa, evitando que algo importante passe despercebido, pois a equipe j est acostumada com a pessoa e sua queixa. Tambm comum comentrios e preconceitos com as pessoas que procuram os servios frequentemente. Esse um assunto que pode ser abordado na reunio de equipe para que todos compreendam a situao e possam refletir sobre a situao. Essas queixas podem estar relacionadas ocupao do usurio. O profissional deve levantar os riscos da atividade laboral descrita e buscar as possveis causas dessas queixas. Sabemos que a sade do trabalhador ainda pouco abordada na ateno bsica. No entanto, crescente a demanda

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por atendimentos desse tipo, sendo a busca por atestados mdicos um fator gerador de conflitos durante o processo de acolhimento demanda espontnea. Prope-se a interao com os servios de atendimento sade do trabalhador e a qualificao profissional para lidar com esses casos. Para todos os casos descritos acima e para aqueles vivenciados nas diversas realidades dos servios de sade em nosso pas, a responsabilidade pelo acolhimento a demanda espontnea deve ser compartilhada com gestores e usurios, deixando de ser um fardo para os trabalhadores que se sentem muitas vezes num campo de batalha. A produo de cuidado requer planejamento. Uma equipe bem articulada pode ser capaz de prever parte de seus problemas e compartilhar suas decises, colocando-se como facilitadora no processo de cuidar coletivo e individual. Para isso as atribuies e condutas devem estar previamente pactuadas.

2.27 REANIMAO CARDIOPULMONAR (RCP): ATENDIMENTO AOS CASOS DE PARADA CARDIORRESPIRATRIA NA ATENO BSICA
Introduo
A Parada Cardiorespiratria (PCR) a cessao da circulao sangunea que ocorre em consequncia da interrupo sbita e inesperada dos batimentos cardacos ou da presena de batimentos cardacos ineficazes. Aps uma PCR, o indivduo perde a conscincia em cerca de 10 a 15 segundos devido parada de circulao sangunea cerebral. O objetivo deste captulo ensinar o passo a passo, o que fazer quando presenciar uma PCR, apesar dessa situao no ser comum no dia a dia das equipes de Ateno Bsica.

Primeiro contato
Se o usurio estiver inconsciente no primeiro contato, sempre supor que ele est em PCR. Avalie o estado de inconscincia. Lembrar dos diagnsticos diferenciais: drogadio, intoxicao aguda, simulao, sono etc. Inicialmente, o socorrista deve chamar e sacudir (de modo suave) o paciente, tomando cuidado para no mexer na posio da cabea, nos casos de suspeita de leso da coluna cervical. Se no houver resposta, o profissional deve: 1 Pedir ajuda, caso esteja sozinho. 2 Pegar ou pedir um desfibrilador. 3 Colocar o paciente em uma superfcie firme e estvel. Se for preciso mobilizar o paciente, algum dever ficar responsvel por segurar a cabea. 4 Iniciar o ciclo. C (circulao/compresses) A (abertura de vias areas) B (boa ventilao)

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Abaixo, segue o algoritmo de atendimento ao paciente em parada cardiorrespiratria: Figura 71 Algoritmo de suporte bsico de vida simplificado

Fonte: (AMERICAN HEART ASSOCIATION, [2010]).

Alterao de A-B-C para C-A-B


As Diretrizes da AHA (2010) para RCP recomendam uma alterao na sequncia de procedimentos de Suporte Bsico de Vida de A-B-C (via area, respirao, compresses torcicas) para C-AB(Compresses torcicas, Abertura de via area, Boa respirao) em adultos, crianas e bebs (excluindo-se recm-nascidos). Motivo: na sequncia A-B-C, as compresses torcicas, muitas vezes, so retardadas enquanto o socorrista abre a via area para aplicar respirao boca a boca, recupera um dispositivo de barreira ou rene e monta o equipamento de ventilao, o que faz com que haja retardo na recuperao da circulao sangunea. Com a alterao da sequncia para C-A-B, as compresses torcicas sero iniciadas mais cedo e o atraso na ventilao ser mnimo (aproximadamente, 18 segundos). Perceba assim que a sequnca Ver, Ouvir e Sentir foi abolida do atendimento inicial ao paciente em PCR (AMERICAN HEART ASSOCIATION, [2010]). O profissional de sade deve iniciar imediatamente a RCP se a vtima no estiver respirando ou apresentar respirao anormal (isto , gasping). Portanto, a respirao deve ser rapidamente verificada como parte da verificao da PCR antes de o profissional de sade acionar o servio de emergncia/urgncia e buscar o desfibrilador (ou encarregar algum disso) para, ento, verificar rapidamente o pulso, iniciar a RCP (com compresses torcicas e depois resgate de respirao) e usar o desfibrilador. (AMERICAN HEART ASSOCIATION, [2010])

C Primrio TORCICAS

SE O PACIENTE NO TEM PULSO, PRIMEIRO INICIE COMPRESSES 247

Cheque o pulso (carotdeo) colocando as pontas dos dedos indicador e mdio no meio do pescoo

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e escorregue os lateralmente, como indicado na figura 72, para encontrar a artria cartida (mximo de 10 segundos para este procedimento). Figura 72 Escorregar os dedos no sentido da seta. Palpao do pulso carotdeo

Fonte: (FORTES, 2007).

Se no houver pulso est confirmada a parada cardaca. mandatrio o incio das compresses torcicas, que devem respeitar o intervalo para ventilao na proporo de 30:2 (1 ou 2 socorristas), ou seja, a cada 30 compresses torcicas (100 compresses por minuto), realizam-se duas ventilaes. A RCP um fator determinante para o retorno da circulao espontnea e da sobrevivncia com funo neurolgica satisfatria, por isso a frequncia de compresses torcicas deve ser de at 18 segundos e uma depresso torcica de pelo menos 5cm (comprimir rpido e forte no centro do trax, minimizando as interrupes). Abaixo segue sequncia de figuras que auxiliam na compreenso dessa etapa.

Figura 73 Posicionar o calcanhar da mo dois dedos acima do apndice xifoide


Fonte: (FORTES, 2007).

Figura 74 Comprimir 5cm do trax


Fonte: (FORTES, 2007).

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ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica

Figura 75 Um socorrista: alternar 30 massagens com duas ventilaes


Fonte: (FORTES, 2007).

Figura 76 Ombros sobre o esterno: cotovelos esticados


Fonte: (FORTES, 2007).

O atendimento pode ser feito por uma equipe ou por um nico socorrista, mas independente do nmero de assistentes, deve-se continuar a massagem e a ventilao at a chegada do desfibrilador ou do servio mvel de emergncia, o que justifica a solicitao prvia desse equipamento e a chamada por ajuda.

A Primrio

SE O PACIENTE NO RESPONDE, ABRA A VIA AREA

As duas tcnicas bsicas para desobstruo das vias areas so: a manobra de inclinao da cabeaelevao do queixo e a manobra de trao da mandbula. Inclinao da cabea elevao do queixo: essa manobra desloca a base da lngua da regio inferior da garganta. Com a palma da mo na testa do paciente, inicie delicadamente a inclinao da cabea e com dois dedos no queixo elevando-o e deslocando a cabea para traz. (Figura 78).

Figura 77 Queda da lngua provocando obstruo


Fonte: (FORTES, 2007).

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Figura 78 Inclinao da cabea elevao do queixo


Fonte: (FORTES, 2007).

Manobra de trao da mandbula: muito til nos casos em que se suspeita de leso de coluna cervical. Nessa manobra o socorrista deve-se posicionar perto da cabea do paciente. Com as mos nos lados do rosto do paciente, agarre a mandbula com as pontas dos dedos e tracione-a para cima. (Figura 79)

Figura 79 Manobra de trao da mandbula


Fonte: (FORTES, 2007).

Apoiando-se os polegares no rosto do paciente e os dedos indicador e mdio tracionando o ngulo da mandbula para cima, consegue-se a desobstruo das vias areas (essa tcnica utilizada quando se suspeita de leso de coluna cervical).

B Primrio

SE O PACIENTE NO RESPIRA, VENTILE

Promover duas ventilaes de resgate (lentas) com Ambu (airway manual breathing unit) acoplado mscara, mantendo a hiperextenso das vias areas. Deve-se observar que esse procedimento ser eficaz somente se o trax for expandido bilateralmente. Caso no haja expanso, verificar se est havendo escape de ar entre a mscara e o rosto do paciente ou se as vias areas esto realmente retificadas. O fluxo de ar lento e suave evita ultrapassar a presso que mantm o esfncter gastroesofgico fechado, prevenindo assim o refluxo. Portanto, no se deve comprimir o Ambu de maneira intempestiva. Para melhor oxigenao, o Ambu deve estar preferencialmente conectado a uma fonte externa de O2 com 15L/min e nele fixada uma bolsa de ar. O Ambu sozinho capaz de ofertar at 21% de O2, em ar ambiente. Se estiver acoplado fonte externa de O2 at 60%. E se, alm disso, estiver conectada a bolsa reservatrio de ar, pode oferecer at 100% de O2. O volume de ar recomendado para a maioria dos adultos de 10 a 15ml/kg. Um homem pesando 80kg necessitaria, portanto, de 800 a 1.200ml, de ar, a cada ventilao. A maioria dos Ambus possui um volume de 1.600ml, logo, se aplicarmos aproximadamente metade do volume do Ambu, ou seja, quando este comprimido apenas com uma mo (800ml) garante-se o volume efetivo para o resgate respiratrio.

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Figura 80 Ambu com mscara, bolsa reservatrio de O2 e cilindro de O2


Fonte: (FORTES, 2007).

Para manter a abertura das vias areas e garantir um livre fluxo de ar, pode-se colocar uma cnula de Guedel, demonstrado na figura abaixo.

Figura 81 Posicionamento da cnula de Guedel


Fonte: (FORTES, 2007).

Se houver a possibilidade do uso de desfibrilador, d-se nicio a fase D.

D Primrio
Com a chegada do desfibrilador, rapidamente aplique gel nas ps e coloque-as sobre o peito nu do paciente (Figura 82). Procure por fibrilao ventricular (Figura 83) ou taquicardia ventricular (Figura 84). Caso seja um desses ritmos, preparar para desfibrilar, seguindo os seguintes passos: 1. Certifique-se de que voc no est em contato com o paciente ou a maca. 2. Certifique-se de que os demais a sua volta tambm no esto em contato e avise: 3. Todos afastados? Eu estou aplicando o choque! 4. Aplique 13kg de presso com as ps sobre o peito nu do paciente. 5. Aplique o choque (360J) olhando para o paciente para ter a certeza de que ningum acidentalmente possa estar se encostando nele ou na maca. 6. Aps o choque, reinicie RCP imediatamente (cinco ciclos de 30 massagens por duas ventilaes). Depois cheque o ritmo. Nesse momento, caso a vtima continue em PCR resta continuar as massagens e ventilaes at a chegada de suporte.

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Figura 82 Posio das ps


Fonte: (FORTES, 2007).

Figura 83 Fibrilao ventricular (FV)


Fonte: (FORTES, 2007).

Figura 84 Taquicardia ventricular (TV)


Fonte: (FORTES, 2007).

imporante reforar que a informao de que a desfibrilao ou choque s ser realizada nos casos de FV e TV sem pulso. Em todos os outros casos, a conduta a ser adotada dever ser a de manter as massagens e a ventilao efetivas at a chegada de servio mvel de urgncia. No caso de crianas, as massagens cardacas e ventilaes artificiais tambm devem ser realizadas at a chegada de um desfibrilador ou a chegada ao hospital, sendo que: se houver apenas um socorrista, dever realizar massagens na proporo de 30 compresses para duas ventilaes e, no caso de dois socorristas, na frequncia de 15 para duas, conforme indicado nas figuras abaixo.

Figura 85 Atendimento realizado por um socorrista


Fonte: (FORTES, 2007).

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Figura 86 Atendimento realizado por dois socorristas


Fonte: (FORTES, 2007).

Consideraes finais
Os principais pontos e recomendaes das Diretrizes da AHA (2010) para RCP so os seguintes (com nfase para as diferenas das recomendaes de 2005): Como as vtimas de PCR podem apresentar um curto perodo de atividade semelhante a convulso ou gasp agnico, que podem confundir os possveis socorristas, os profissionais devem especificamente identificar tais manifestaes para melhorar o reconhecimento e abordar precocemente a PCR. Os profissionais devem instruir socorristas leigos no treinados a aplicar a RCP somente com as mos em adultos com PCR sbita (no se ater no resgate respiratrio). O profissional de sade deve verificar rapidamente se no h respirao ou se a mesma anormal (isto , no respirando ou apenas com gasping) ao verificar a capacidade de resposta da vtima. Em seguida, o profissional deve acionar o servio de emergncia/urgncia e buscar o desfibrilador (ou encarregar algum disso). O profissional de sade no deve levar mais do que 10 segundos verificando o pulso e, caso no sinta o pulso em 10 segundos, deve iniciar a RCP e usar o desfibrilador, se disponvel. O procedimento Ver, ouvir e sentir se h respirao foi removido da rotina de RCP. Deve-se dar maior nfase em RCP de alta qualidade (com frequncia e profundidade de compresso torcicas adequadas, permitindo retorno total do trax entre as compresses). O uso de presso cricoide durante as ventilaes, em geral, no mais recomendado. Os socorristas devem iniciar as compresses torcicas antes de aplicar ventilaes de resgate (C-A-B, em vez de A-B-C). Dessa forma, deve-se iniciar a RCP com 30 compresses, em vez de duas ventilaes, o que diminui a demora em aplicar a primeira compresso, restituindo assim o mais rpido possvel a circulao sangunea. A frequncia de compresso foi modificada para um mnimo de 100 por minuto, em vez de aproximadamente 100/minuto.

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Quadro 69 Resumo dos principais componentes de SBV para adultos, crianas e bebs*
RECOMENDAES COMPONENTE Reconhecimento ADULTOS Sem respirao ou com respirao anormal (isto , apenas com gasping) Sequencia da RCP Frequncia da compresso Profundidade da compresso Retorno da parede torcica Interrupes nas compresses Vias areas Relao compressoventilao Ventilaes: quando socorrista no treinado ou treinado e no proficiente Desfibrilao CAB NO MNIMO 100 R/min No mnimo, 5cm No mnimo 1/3 do dimetro AP Cerca de 5cm No mnimo 1/3 do dimetro AP Cerca de 4cm CRIANAS BEBS No responsivo (para todas as idades) Sem respirao ou com respirao

Sem pulso palpado em 10 segundos, para todas as idades.

Permitir retorno total entre as compresses; Alternar as pessoas que aplicam as compresses a cada 2 minutos. Minimizar interrupes nas compresses torcicas; Tentar limitar as interrupes a menos de 10 segundos. Inclinao da cabea-elevao do queixo (Suspeita de trauma: anteriorizao da mandbula). 30:2 (1 ou 2 socorristas) Apenas compresses 30:2 (Um socorrista) 15:2 (2 socorristas profissionais de sade)

Colocar e usar o desfibrilador (DEA/DAE) assim que ele estiver disponvel. Minimizar as interrupes nas compresses torcicas antes e aps o choque; reiniciar a RCP comeando com compresses imediatamente aps cada choque.

Fonte: (AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2010). Abreviaes: DEA/DAE desfibrilador automtico externo; AP anteroposterior; RCP ressuscitao cardiopulmonar; PS profissional da sade. *Excluindo-se recm-nascidos, cuja etiologia da PCR , quase sempre, asfixia.

2.28 SITUAES ADMINISTRATIVAS COMUNS NO ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA NA ATENO BSICA


Como organizar a renovao e transcrio de receitas e pedidos de exames de outros servios? Como organizar a renovao de receitas expedidas pelo prprio servio?

Introduo
Costuma ser frequente a procura de usurios em servios de ateno primria para transcrio e/ou renovao de prescries expedidas em servios privados, na medida em que a dispensao de medicamentos pelo Sistema nico de Sade (SUS) geralmente exige prescrio em receiturios prprios. Esse tipo de necessidade tambm se apresenta em relao renovao de receitas expedidas no prprio servio de ateno primria ou em outros pontos da Rede de Ateno Sade do SUS, pois os diferentes servios costumam estabelecer prazos de validade para dispensao de medicamentos.

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O mesmo acontece em relao transcrio de pedidos de exames complementares, j que cada rede locorregional costuma possuir formulrios e fluxos prprios, implicando na necessidade de adequao de tais solicitaes aos fluxos estabelecidos. Situao que tambm se aplica a usurios que procuram atendimento em servios privados (onde so solicitados exames) e comparecem na unidade de sade na expectativa de transcrever as solicitaes desses procedimentos.

Risco e Vulnerabilidade na Renovao/Transcrio de Receitas e Exames


Ainda que a princpio parea ser uma demanda de simples resoluo, a renovao/transcrio de receitas pode se tornar problemtica se no for adequadamente acolhida do ponto de vista do cuidado ao usurio. Muitas vezes a equipe est pressionada por um conjunto de outras necessidades de carter agudo, mais urgentes de serem equacionadas, fazendo com que tais demandas sejam colocadas, pelo menos momentaneamente, em segundo plano. Alm disso, geralmente este tipo de demanda no de fcil resoluo, devido a impossibilidade de acessar rapidamente as informaes necessrias para saber o porqu de o usurio utilizar a medicao ou necessitar do exame solicitado. O registro no pronturio de uso prvio da medicao pelo usurio um importante marcador da possibilidade de renovao/transcrio, mas nem sempre temos essa informao disponvel prontamente. Por outro lado, em alguns lugares em que o acolhimento funciona como prtica cotidiana do servio, esse tipo de demanda s vezes tratada de forma esquemtica, como um dos primeiros problemas ao qual a equipe se dedica. O motivo disso que as simples transcrio/renovao de receitas e pedidos de exames podem ser rapidamente realizadas, liberando o servio da presso de ter uma grande quantidade de usurios em seu espao fsico de trabalho. Ao mesmo tempo, a resoluo de um nmero razovel de demandas de usurios transmite equipe uma sensao de dever cumprido. No entanto, os simples atos de transcrever ou renovar prescries ou pedidos de exame podem gerar e/ou aumentar o risco biolgico e a vulnerabilidade psicossocial derivados do problema de sade do usurio. A manuteno de certas prescries de forma inadvertida pode causar efeitos colaterais considerveis ou mesmo dependncia, alm de ser ineficaz do ponto de vista teraputico. Nesse sentido, so emblemticas as demandas por renovao de receitas de psicotrpicos. Ao se perguntar os motivos que levaram o usurio a iniciar o uso dessa medicao, encontram-se geralmente respostas de que foram iniciadas a partir de um problema psquico ocorrido h muito tempo e nunca avaliado devidamente. Em outras palavras, s vezes o usurio tem sua receita renovada durante vrios anos sem que em momento algum seja questionado a pertinncia e os porqus daquela prescrio. Nesse processo, a pessoa desenvolve um quadro importante de dependncia da medicao. Um triste exemplo disso o grande nmero de pessoas que fazem uso indevido de benzodiazepnicos, como diazepam ou clonazepam, das quais ouvimos muitas vezes que no consigo dormir sem este remdio. Resgatando a histria anterior de uso da medicao, percebemos que nem sempre houve indicao de uso pela equipe de sade. Em outros momentos, quando prescrito pelo profissional de sade, foi colocado enquanto soluo simples para uma complexa situao de vulnerabilidade do usurio, como se a medicao fosse resolver os problemas que levaram a pessoa manifestar a insnia. Nesse caso, recomenda-se que a transcrio de receitas de outros servios (sejam do SUS ou da rede privada) deve procurar seguir um mapa elaborado pela equipe em que se categorizem os servios e profissionais acessados, observando parmetros como: foram oferecidas outras alternativas teraputicas, em conjunto ou antes do incio da utilizao de psicotrpicos? A utilizao desses psicotrpicos recente ou de longa data? H motivo aparente? possvel comear um desmame do psicotrpico, inclusive oferecendo alternativas teraputicas? Tais condutas podem ajudar a equipe a evitar a produo de dependncia nos usurios daquele territrio.

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J no que diz respeito solicitao de exames complementares por outros servios, a mera transcrio dos mesmos pode reforar uma prtica medicalizante que infelizmente prepondera como lgica em muitos servios, em que no se escuta a necessidade do usurio e nem se dedica de forma integral resoluo de seu problema. Nesse caso, a solicitao de uma extensa lista de exames complementares acaba servindo como uma espcie de tentativa de deixar o usurio satisfeito, pois o exame, em si, seria uma forma de resoluo (pelo menos temporria) de sua demanda. Porm, a no considerao sobre a pertinncia dos exames (no contexto do projeto de cuidado ao usurio especfico que o demanda) pode gerar sofrimento de um lado e desvio do caminho adequado para diagnstico de outro, principalmente no que se refere aos exames cuja complexidade costuma requerer um tempo de espera mais longo (tomografia computadorizada, por exemplo). Alm disso, sobrecarrega o Sistema de Sade com exames que nem sempre traro benefcios reais para os usurios e aumentaro as filas. Deve-se, assim, considerar o princpio da preveno quaternria, tanto no caso de solicitao/transcrio de exames, quanto no caso de renovao de receitas, pois em ambas as situaes, o profissional assistente deve tomar cuidado com a hipermedicalizao e intervenes mdicas desnecessrias, com o intuito de proteger a sade dos pacientes e evitar malefcios. Alm disso, a solicitao de exames desnecessrios onera o sistema de sade financeiramente, e com isso afunila o acesso queles que precisam de exames complementares. importante que o profissional de sade se cor-responsabilize gerencialmente pela solicitao de exames, entendendo a restrio de acesso aos servios relacionados ao nmero de solicitaes (necessrias e desnecessrias) realizadas em cada consulta. E em se tratando de transcrio de exames solicitados em outros servios (ou at mesmo transcrio de encaminhamento a especialistas focais), convm que o mdico da Ateno Primria no se enxergue como um mero transcritor e sim que possa fazer as avalies adequadas, cumprindo uma das maiores e mais importantes funes da APS: a regulao do sistema de sade. No entanto, como ltima considerao a esse respeito, cabe reforar que numa sociedade hipermedicalizada como a nossa (onde os usurios esto acostumados com uma prtica corriqueira dos mdicos, qual seja: a solicitao de muitos exames) uma possvel negativa para realizao de um exame deve ser feita de maneira negociada. Uma negativa absoluta (ainda que tecnicamente adequada), que no negocie com as lgicas nas quais o usurio se enxerga sendo cuidado, pode ocasionar ruptura do vnculo entre o profissional e o usurio, com consequente busca por furar aquele bloqueio de outra forma. Em outras palavras, o vnculo e a relao do profissional com o usurio devem estar acima da negativa: eventualmente recomendvel solicitar um exame tecnicamente questionvel. Tal conduta pode no apenas reforar o vnculo profissional-usurio, como diminuir seu sofrimento e ansiedade por acreditar que apenas o exame complementar mais confivel que o exame clnico. Como nos diz Ceclio (2007, p. 349), a pessoa que passa por uma bateria de exames invasivos e dolorosos pura tecnologia dura! , mesmo quando operados com frieza e impessoalidade, pode se sentir calorosamente bem cuidada. Ao proceder desse modo, o profissional tende a ganhar progressivamente a confiana do usurio, de modo que tais provas de sua qualidade tcnica sero desnecessrias posteriormente. A seguir, apresentaremos alguns fluxogramas para auxiliar as equipes na elaborao de respostas para esses tipos de demandas, de maneira a adequar tanto quanto possvel a prescrio s necessidades dos usurios, assim como disponibilidade de medicamentos no SUS e aos fluxos de prioridade e regulao no acesso a exames e especialistas.

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ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica

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ANEXOS

ANEXO A ROTINA DE EXAME NEUROLGICO


Documento elaborado e gentilmente cedido para este Caderno de Ateno Bsica pelo Programa de Residncia de Medicina de Famlia e Comunidade do Sistema Municipal de Sade-Escola de Fortaleza. Rotina sugerida pelo Prof. Carlos Eduardo Silvado Departamento de Clnica Mdica UFPR; Revisado e Modificado por Tatiana Monteiro Fiuza e Marco Tlio Aguiar Mouro Ribeiro.

1. Estado Mental
Adaptao do Folstein Mini Mental Status Examination
Orientao Data (que dia hoje? registre os itens omitidos) dia ( ), ms ( ), ano ( ), dia da semana ( ), manh/tarde ( ) Orientao Local (onde voc est? pergunte os itens omitidos) pas ( ), estado ( ), cidade ( ), local ( ), andar ( ) Registro de objetos (nomeie clara e lentamente 3 objetos e pea ao paciente para repetir) janela ( ), casaco ( ), relgio ( ) Sete Seriado (diminuir 7 de 100 sucessivamente ou soletrar MUNDO ao contrrio) 93 ( ), 86 ( ), 79 ( ), 72 ( ), 65 ( ) ou O ( ), D ( ), N ( ), U ( ), M ( ) Recordar Objetos (relembrar os 3 objetos citados anteriormente) janela ( ), casaco ( ), relgio ( ) Denominao (aponte para o relgio e pergunte O que isto?. Repita com um lpis) relgio ( ), lpis ( ) Repetio (repetir a frase casa de ferreiro, espeto de pau ou nem aqui, nem ali, nem l) repetio correta na 1 tentativa ( ) Comando Verbal (pegue o pedao de papel, dobre-o ao meio e coloque-o sobre a mesa) pegar o papel ( ), dobrar ao meio ( ), colocar sobre a mesa ( ) Comando Escrito (mostrar um pedao de papel com a frase Feche os olhos) fechou os olhos ( ) Escrita (escrever uma frase) Sentena com sujeito + verbo e que faa sentido ( ) Desenho (copiar o desenho da interseo de 2 pentgonos) figura com 10 cantos e 2 linhas de interseo ( ) TOTAL

TOTAL (mximo = 30)

Interpretao:
Somar um 1 ponto para cada um dos itens ( ) respondidos corretamente e registrar o total na coluna da direita. O escore final a soma dos pontos, sendo considerado normal quando superior a 24. Bertolucci e col., 1994 aplicaram o FMMS em 530 brasileiros com vrios graus de escolaridade e obtiveram os seguintes pontos de corte para normalidade: analfabetos = 13; 1 a 8 anos escolaridade = 18 e > 8 anos escolaridade = 26

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2. Nervos Cranianos
I Olfatrio
a. Pedir para o paciente fechar os olhos b. Tapar uma narina e colocar alguma substncia de odor caracterstico c. Pedir para que ele diga do que se trata

II ptico 1. Fundoscopia
a) Verificar a retina, papila ptica e vasos retinianos

2. Acuidade visual
a) Permitir o uso de culos para longe ou lente de contato b) Posicionar o paciente 6 metros da Tabela de Snellen ou 35cm da Tabela de Rosenbaum c) Cobrir um dos olhos e ler a Tabela d) Registrar a menor linha que o paciente consegue ler

3.Campimetria por confrontao


a) Posicionar-se distncia de 1 brao frente do paciente b) Paciente e examinador olhando um dentro dos olhos do outro c) Abrir os braos e movimentar um dos dedos de uma mo d) Solicitar que indique qual lado est movendo, sem desviar o olhar dos olhos do examinador e) Testar os 4 quadrantes f) Se suspeitar de anormalidade, testar cada olhos separadamente

III, IV e V Oculomotor, Troclear e Abducente 1. Verificar simetria das fendas palpebrais e protuso ocular 2. Movimentao extraocular
a) Manter fixa a cabea do paciente, solicitar que siga apenas com o olhar o dedo do examinador, e informar quando no estiver vendo ntido b) Movimentar o dedo nas seis direes, em forma de H c) Observar nistagmo, assimetria da movimentao e queixa de diplopia d) Checar convergncia movendo o dedo na direo da ponta do nariz

3. Reao pupilar luz


a) Em ambiente escuro, pedir que olhe para a frente e longe b) Alternadamente iluminar com um foco de lanterna colocado obliquamente (90) cada pupila c) Observar a reao pupilar do lado iluminado (fotomotor direto) e da outra pupila (fotomotor consensual) d) Registrar o dimetro pupilar e qualquer assimetria ou irregularidade

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ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica

VI Trigmio 1. Sensibilidade de face


a) Explicar ao paciente o teste b) Com um objeto pontiagudo tocar as regies frontal, malar e mandibular, comparando a sensao dolorosa direita e esquerda e entre cada uma das regies estimuladas

2. Reflexo corneano
a) Explicar ao paciente o teste (retirar lente de contato) b) Solicitar que olhe para o lado e para cima c) Tocar a borda externa inferior da crnea do lado oposto com um pedao de algodo d) Observar a reao de piscamento normal em ambos os olhos e) Repetir no outro lado

VII Facial 1. Mobilidade de Face


a) Solicitar que enrugue a testa ou olhe para cima b) Solicitar que feche os olhos com fora. Tente abri-los e teste a fora do msculo orbicular dos olhos c) Pea para mostrar os dentes ou dar um sorriso d) Observar presena de assimetrias e ausncias de pregas faciais

VIII Acstico 1.Audio


a) Em um ambiente silencioso, provoque um rudo esfregando as pontas dos dedos colocados ao lado de um dos ouvidos do paciente b) Gradualmente distancie a mo do ouvido do paciente c) Pea para inform-lo quando deixar de ouvir o rudo d) Repita no lado oposto e compare os resultados

IX e X Glossofaringeo e Vago 1. Voz e Deglutio


a) Indague se apresenta dificuldade de deglutio ou alterao de voz b) Solicite ao paciente que mantenha a boca aberta e diga EHHHHHHHHHH! c) Observe a simetria da elevao do palato e a ausncia de desvio lateral da rafe mediana

XI Acessrio 1. Fora do msculo Trapzio e Esterno-clido-mastoideo


a) Solicitar para manter os ombros elevados b) Tentar abaixar os ombros

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c) Solicitar que mantenha a cabea virada para um dos lados d) Tentar virar a cabea para o lado oposto, fazendo resistncia no queixo, enquanto palpa o esterno-clido-mastoideo oposto e) Observe assimetrias e atrofia dos msculos pesquisados

XII Hipoglosso 1.Motilidade da Lngua


a) Observar a lngua dentro e fora da boca b) Registrar assimetrias, desvios e atrofia da lngua no interior da boca e fora dela

3. Sistema Motor
Observao: verificar a presena de assimetrias, atrofias e movimentos involuntrios Tnus Muscular a) Solicitar que fique relaxado e sem opor resistncia a mobilizao dos membros b) Com uma das mos, apoiar o brao e com a outra mo segurar a mo do paciente, efetuando movimentos de flexo, extenso e rotao dos membros superiores. Outra manobra segurar ambas as mos do paciente sentado, efetuando simultneamente movimentos de flexo/extenso e rotao dos membros superiores c) Com o paciente deitado colocar uma das mos na panturrilha e a outra mo segurar o p efetuando movimentos de flexo, extenso e rotao dos membros inferiores d) Observar a simetria do tnus muscular e a presena de reduo (hipotonia) ou de aumento (hipertonia plstica ou espstica) Fora Muscular a) Testar a fora fazendo o paciente manter uma posio, enquanto o examinador tenta vencer a resistncia b) Sempre comparar a fora de um msculo com o seu oposto c) Registrar a fora encontrada conforme a escala abaixo: 5 fora normal 4 fora menor que o esperado (4 + limite superior e 4 - limite inferior) 3 movimenta contra a gravidade, no vence a resistncia 2 movimenta a articulao, no vence a gravidade 1 movimentos visveis, no movimenta a articulao 0 sem movimentos visveis Desvio em pronao Solicitar que mantenha os membros superiores estendidos para frente, com as palmas das mos viradas para cima e os olhos fechados por 20 a 30 segundos

1 O examinador executa breves movimentos forando os braos para baixo 2 Verificar se o paciente no capaz de manter a extenso e a supinao. Caso evolua lentamen-

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te para pronao e queda do membro superior, sugere paresia do membro.

ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica

Movimento
Membros Superiores Abduo brao aps 45 Flexo cotovelo Extenso cotovelo Apertar 2 dedos do examinador Abduo dos dedos Flexo da coxa Extenso do joelho Flexo do joelho Extenso do tornozelo Extenso do hlux Deltoide Bceps Trceps Preenso da mo Abdutores dos dedos Membros Inferiores Iliopsoas Quadrceps Grupo posterior coxa Tibial anterior Extensor do hlux

Msculo

Reflexos
1. Profundos: a) Solicitar que fique relaxado e corretamente posicionado antes do exame b) Percutir o ponto tendinoso firmemente c) Caso no obtenha resposta, pea ao paciente para executar uma discreta contrao do msculo pesquisado ou realizar a Manobra de Jendrassik (fechar os olhos e executar contrao isomtrica dos membros no pesquisados) d) Se os reflexos parecerem hiperativos, pesquisar clnus: 1 patelar perna semifletida, executar movimento sbito da patela contra o tendo e sustentar em posio 2 aquileu perna semifletida, executar movimento sbito de flexo do p e sustentar em posio Registrar o reflexo encrontrado, conforme a escala abaixo: 4+ hiperativo com clnus 3+ hiperativo sem clnus, com aumento da rea de resposta percusso 2+ normal 1+ hipoativo 0+ no obtida resposta Principal Raiz Envolvida
Membros Superiores C5 C6 C7 L4 S1 Biciptal Estiloradial Triciptal Membros Inferiores Patelar Aquileu

Reflexo

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2. Superficiais: a. Cutneo-plantar Sinal de Babinski esfregar a poro lateral da planta do p, do tornozelo at a poro anterior, com um objeto rombo observar a reao dos dedos reao indiferente ou normal quando ocorrer a flexo dos dedos e/ou a retirada do p reao positiva ou Sinal de Babinski quando ocorrer uma extenso do hlux e dos outros dedos

b. Cutneo-abdominal esfregar com um objeto rombo as regies laterais do abdome (superior, media e inferior), em direo linha media observar a contrao da musculatura comparar com o lado oposto e com as trs regies reao normal quando ocorrer a contratura unilateral ou no ocorrer em nenhuma das regies (em obesos ou ps-cirurgia de abdome) reao anormal ou reflexo ausente quando a reao for assimtrica

c. Palmo-mentoniano esfregar com um objeto rombo a palma da mo em direo ao polegar/indicador observar a contrao do mento homolateral reao normal quando no ocorrer a contratura reao anormal ou reflexo presente quando a contratura ocorrer (desfrontalizao)

d. Naso-labial percutir com a ponta do indicador o lbio superior abaixo do nariz observar a ocorrncia de suco dos lbios reao normal quando no ocorrer a contratura reao anormal ou reflexo presente (no inibido significa desfrontalizao) quando a contratura ocorrer

e. Glabelar percutir com a ponta do indicador a glabela observar a ocorrncia de piscamento reao normal quando no ocorrer o piscamento reao anormal ou reflexo presente (no inibido significa desfrontalizao) quando o piscamento ocorrer

Coordenao
1. Movimentos rpidos alternados (diadococinesia) a) em posio sentada executar alternadamente bater o dorso e a palma das mos nas coxas b) bater a ponta do indicador na ponta do polegar o mais rpido possivel em ambas as mos c) observar o ritmo e a simetria dos movimentos 2. Movimentos de ponto a ponto a) tocar a ponta do dedo do paciente na ponta do dedo do examinador, que o mover pelos vrios quadrantes. Repetir com o outro lado

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ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica

b) estender o brao e depois tocar a ponta do nariz do paciente com a ponta do seu dedo. Repetir com o outro lado e com os olhos fechados c) colocar o calcanhar sobre a crista da tbia da perna oposta e deslizar at o hlux. Repetir com o outro lado d) observar a simetria, preciso e a ausncia de tremor

4. Sistema Sensitivo
Dor e Tato a) explicar ao paciente o teste a ser realizado. Pea que mantenha os olhos fechados e informe ao examinador quando a sensibilidade for alteradA (aumentada, diferente ou reduzida) b) comparar reas simtricas em ambos os lados do corpo e segmentos proximais e distais c) caso exista suspeita de leso medular, radicular, nervosa pesquisar a rea sensitiva correspondente bilateralmente e registrar detalhadamente os limites da alterao d) utilizar um cotonete ou estilete de madeira quebrado para criar uma ponta e testar a dor e um pedao de algodo ou um leve toque com a ponta do dedo para testar o tato Senso de Posio a) segurar lateralmente o hlux e mova lentamente para cima e para baixo, informe ao paciente quando est movendo para cima e para baixo. b) solicitar que feche os olhos e informe a direo que est movendo o dedo c) se alterado, realizar o procedimento no polegar Sinal de Romberg a) solicitar que permanea de p sem apoio por 5 a 10 segundos. Aps fechar os olhos e permanecer na mesma posio por mais 5 a 10 segundos. Ser considerado Romberg + quando apresentar instabilidade apenas com os olhos fechados

5. Marcha e Equilbrio
a) observar em p e sentado durante a entrevista e o exame, verificar se mantm a posio sem oscilaes ou quedas para os lados e para trs b) pedir para caminhar em linha reta alguns metros e voltar c) observar o padro de marcha. Caso no seja caracterstico (por exemplo, hemiplgica ou parkinsoniana) descrever detalhadamente d) caminhar na ponta dos ps e nos calcanhares

6. Concluso do Exame
1. Diagnstico Sindrmico 2. Diagnstico Topogrfico

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7. ESCALA DE COMA DE GLASGOW


VARIVEIS Espontnea voz dor Nenhuma Orientada Confusa Palavras inapropriadas Palavras incompreensivas Nenhuma Obedece comandos Localiza dor Movimento de retirada Flexo anormal Extenso anormal Nenhuma TOTAL MNIMO 3 ESCORE 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 INTUBAO 8

Abertura ocular

Resposta verbal

Resposta motora

TOTAL MXIMO 15

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ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica

ANEXO B FICHA DE NOTIFICAO/INVESTIGAO INDIVIDUAL: VIOLNCIA DOMSTICA, SEXUAL .


E/OU OUTRAS VIOLNCIAS INTERPESSOAIS
Repblica Federativa do Brasil Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade

FICHA DE NOTIFICAO/ INVESTIGAO INDIVIDUAL


VIOLNCIA DOMSTICA, SEXUAL E/OU OUTRAS VIOLNCIAS INTERPESSOAIS

Definio de caso: Considera-se violncia como uso intencional de fora fsica ou de poder, real ou em ameaa, contra si prprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade que resulte ou tenha possibilidade de resultar em leso, morte, dano . . . . psicolgico, deficincia de desenvolvimento ou privao. Ateno: Em casos de suspeita ou confirmao de violncia contra crianas e adolescentes, a notificao deve ser obrigatria e dirigida aos conselhos tutelares e a autoridades competentes (Delegacias de Proteo da Criana e do Adolescente. Esta ficha atende ao Decreto-Lei n 5.099 de 03/06/2004, que regulamenta a Lei n 10.741/2003, que institui o servio de notificao compulsria de violncia contra a mulher, e o artigo 19 da Lei n 10.741/2003 que prev que os casos de suspeita ou confirmao de maus-tratos contra idosos so de notificao obrigatria.
1 Data da Noti cao Dados Gerais 2 UF

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3 Municpio de Noti cao

Cdigo (IBGE) Cdigo (CNES)

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6 Hora da ocorrncia (0 - 24 horas)

4 Unidade de Sade (ou outra fonte noti cadora) 5 Data da Ocorrncia do Evento 7 Nome

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1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano

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8 Data de Nascimento

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9 I da de

10 S e x o 1 - Masculino
2 - Feminino 9 - Ignorado

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Dados da Pessoa Atendida 12 Cor

11 Gestante 1) 1Trimestre 2) 2Trimestre 3) 3Trimestre 4) Idade gestacional Ignorada 5) No 6) No se aplica 01) Analfabeto 02) 1 a 4 srie incompleta do EF 03) 4 srie completa do EF 04) 5 8 srie incompleta do EF 05) Ensino fundamental completo

9) Ignorado

13 Escolaridade 4-Parda 5-Indgena 9-Ignorado

1-Branca 2-Preta 3-Amarela 14 Ocupao

06) Ensino mdio incompleto 07) Ensino mdio completo 08) Educao superior incompleta 09) Educao superior completa 10) No se aplica 99) Ignorado 3 - Vivo 4 - Separado 5 - No se aplica 9 - Ignorado

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16 Relaes sexuais 1 - S com Homens 2 - S com mulheres 18 Nmero do Carto SUS 3 - Com homens e mulheres 4 - No se a plica 9 - I gnorado 19 Nome da me

15 Situao conjugal 1 - Solteiro 2 - Casado/unio consensual 17 Possui algum tipo de de cincia? Fsica Visual Mental Auditiva

1- Sim 2- No 9- Ignorado Outras de cincias/ Sndromes

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20 UF 21 Municpio de residncia Dados de Residncia 23 Logradouro (rua, avenida,...) 25 Complemento (apto., casa, ...) 28 (DDD) Telefone

Cdigo (IBGE)

22 Bairro de residncia 24 Nmero

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26 Ponto de Referncia 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado 27 CEP

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31 Local de ocorrncia 01 - Residncia 02 - Habitao coletiva 03 - Via pblica 30 Pas (se residente fora do Brasil) 11 - Terreno baldio 12 - Bar ou similar 13 - Outros ______________ 99 - Ignorado 07 - Estabelecimento de sade 08 - Instituio socioeducativa 09 - Instituio de longa permanncia 10 - Instituio prisional

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04 - Ambiente de trabalho 05 - Escola 06 - Creche

32 UF 33 Municpio de Ocorrncia Dados da Ocorrncia 35 Logradouro de ocorrncia (rua, avenida,...)

34 Bairro de ocorrncia 36 Nmero 39 Ocorreu outras vezes? 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 37 Complemento (apto., casa, ...) 40 A leso foi autoprovocada? 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

38 Zona de ocorrncia 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado 41 Meio de agresso Arma branca Arma de fogo Objeto contundente Fora corporal 1- Sim 2- No 3-No se aplica 9- Ignorado Enforcamento/sufocao Queimadura Outros ______________

42 Tipo de violncias Fsica Psicolgica / Moral Negligncia/ Abandono

1- Sim 2- No 9- Ignorado Sexual Tortura Tr co de seres humanos Trabalho infantil SVS Patrimonial Outros ____________ 28/06/2006

Violncia domstica, sexual e/ou outras violncias interpessoais

285

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Bsica | Departamento de Ateno Bsica

43 Se ocorreu violncia sexual, qual o tipo? Violncia Sexual Assdio sexual Estupro Atentado violento ao pudor 45 Nmero de envolvidos 1 - Um 2 - Dois ou mais 9 - Ignorado 46

1- Sim 2 - No 3 - No se aplica 9- Ignorado Pornogra a infantil Explorao sexual Outros ____________ 1- Sim 2 - No 9- Ignorado Ex-Cnjuge Namorado(a) Ex-Namorado(a) Amigos/conhecidos Desconhecido Cuidador Patro/chefe

44 Se ocorreu penetrao, qual o tipo? 1- Sim 2 - No 3 - No se aplica 9- Ignorado Oral Anal Vaginal 48 Supeita de uso de alcool 1- Sim 2 - No 9- Ignorado

Relao com a pessoa atendida Pai Me Padrasto Madrasta Cnjuge

Dados do provvel autor da agresso

47 Sexo do provvel autor da agresso 1 - Masculino 2 - Feminino 3 - Ambos os sexos 9 - Ignorado

Pessoa com relao institucional Outros __________

Em casos de violncia sexual

49 Consequncias da ocorrncia detectadas no momento da noti cao Aborto Gravidez DST

1- Sim 2 - No 9- Ignorado Outros _____________________

Tentativa de suicdio

50 Procedimento indicado Pro laxia DST Pro laxia HIV Pro laxia Hepatite B

1- Sim 2 - No 9- Ignorado Coleta de sangue Coleta de smen Coleta de secreo vaginal Contracepo de emergncia Comunicao de Acidente de Trabalho Aborto previsto em lei 52 Se bito pela agresso, data

51 Evoluo do Caso 1 - Alta 2 - Encaminhamento ambulatorial 3 - Encaminhamento hospitalar 4 - Evaso / Fuga 5 - bito pela agresso 6 - bito por outras causas 9 - Ignorado Evoluo e encaminhamento 53 Encaminhamento da pessoa atendida para outros setores Conselho tutelar (criana/adolescente) Vara da infncia / juventude Casa de proteo / abrigo Programa Sentinela 54 Circunstncia da leso (con rmada) 1- Sim 2 - No 9- Ignorado

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Centro de Referncia da Assistncia Social/CRAS IML

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Delegacia Especializada da Mulher Delegacia de Prot. da Criana e do Adolescente Outras delegacias Ministrio Pblico 55 Classi cao nal

Outros _____________________

CID 10

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1 - Suspeito

2 - Con rmado 3 - Descartado

Informaes complementares e observaes

TELEFONES TEIS Disque-Sade 0800 61 1997


Municpio/Unidade de Sade Noti cador

Central de Atendimento Mulher 180

Disque-Denncia - Explorao sexual a crianas e adolescentes 100


Cd. da Unid. de Sade/CNES

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Nome Funo Assinatura

Violncia domstica, sexual e/ou outras violncias interpessoais

SVS

28/06/2006

ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica

ANEXO C

TELEFONES TEIS

100 Secretaria dos Direitos Humanos 127 Ministrio Pblico 132 Assistncia a Dependentes de Agentes Qumicos 141 Centro de Valorizao da Vida (CVV) 155 Servio Estadual 156 Servio Municipal 160 Disque Sade 180 Delegacias Especializadas de Atendimento Mulher 181 Disque Denncia 190 Polcia Militar 191 Polcia Rodoviria Federal 192 Servio Pblico de Remoo de Doentes (ambulncia) 193 Corpo de Bombeiros 194 Polcia Federal 197 Polcia Civil 198 Polcia Rodoviria Estadual 199 Defesa Civil

287

Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Bsica | Departamento de Ateno Bsica

ANEXO D

MODELO DE FICHA DE ATENDIMENTO AO QUEIMADO

MODELO DE FICHA DE ATENDIMENTO AO QUEIMADO Nome: _______________________________________________Idade: _____a _____m; Sexo: Peso: kg DATA DO ACIDENTE: ______/______/____HORA: ______________ DATA DO ATENDIMENTO: _____/_____/_____ HORA: ______________ AGENTE CAUSAL: lquido aquecido vapor aquecido slido aquecido queimadura solar eletricidade cido lcali radiao lcool gasolina querosene outros: ______________________ LOCAL: cozinha quintal rua outros:___________________________________

PORCENTAGEM REA Cabea Pescoo Tronco Anterior/Posterior Brao Direito/Esquerdo Antebrao Direito/Esquerdo Mo Direita/Esquerda Ndega Direita/Esquerda Genitlia Coxa Direita/Esquerda Perna Direita/Esquerda P Direito/Esquerdo REGRA USADA: NOVE PALMAR LUND BROWDER REA 1 GRAU 2 GRAU 3 GRAU

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- PRIMEIRO CURATIVO COM ________________________________________________________________________ _ - SEGUNDA AVALIAO: DATA: ________________ ASPECTO:________________ _____ CURATIVO COM: _________________________________________________________________________ _____ -TERCEIRA AVALIAO: DATA: ________________ ASPECTO: _________________ _____ CURATIVO COM: _____ _________________________________________________________________________ _____ - QUARTA AVALIAO: DATA: ________________ ASPECTO: _________________ CURATIVO COM: _______________________________________________________________________ _____ - QUINTA AVALIAO: DATA: ________________ ASPECTO: __________________ _____ CURATIVO COM : ____________________________________________________________ Recomenda- se que haja continuidade das avaliaes, de acordo com a evoluo da leso.

: ACOLHIMENTO DEMANDA ESPONTNEA Queixas mais comuns na Ateno Bsica -

Modelo de Ficha de Evoluo acompanhamento de feridas Nome: Data Localizao C x L x P* (em cm) Leito Borda Exsudato Odor Pele Perilesional Dor Teraputica
Assinatura e carimbo do prossional

Pronturio:

*cumprimento, largura, profundidade

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