KELOMPOK I

Hormone Replacement Therapy dan Kontrasepsi

1. Abdul Hamid 2. Elsya Bella 3. Fera Kurniawati 4. Rukiana Arif 5. Yusri La Sanisa

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Salah satu masalah pokok di bidang kesehatan yang dihadapi oleh negara berkembang adalah pengendalian jumlah penduduk yang tinggi dan para wanita lanjut usia adalah menopause. Menopause adalah perdarahan uterus terakhir yang masih diatur oleh fungsi hormonal ovarium. Istilah menopause juga dipakai untuk menyatakan suatu perubahan hidup di mana pada saat itu seorang wanita mengalami periode terakhir masa haid. Berhentinya haid ini disebabkan karena ovarium sudah tidak berfungsi lagi memproduksi estrogen. Begitu tidak mendapat haid lagi sebagai akibat kekurangan estrogen, maka wanita akan mulai merasakan berbagai macam keluhan. Keluhan-keluhan yang timbul dapat dibagi menjadi keluhan-keluhan jangka pendek dan keluhankeluhan jangka panjang. Keluhan jangka pendek dapat muncul begitu siklus haid menjadi tidak teratur, namun kebanyakan baru muncul begitu wanita tersebut tidak haid setelah 6 bulan atau lebih, sedangkan keluhan jangka panjang baru akan muncul atau terlihat setelah kurang lebih 10 tahun pasca-menopause. Setelah mengetahui keluhan-keluhan tersebut di atas, maka timbul pertanyaan bagaimana seorang wanita menopause/ pasca-menopause

menghadapi keluhankeluhan tersebut. Karena masalah kesehatan yang timbul pada wanita menopause/ pasca-menopause disebabkan kekurangan hormon estrogen, maka pengobatannya pun adalah dengan pemberian hormon pengganti estrogen, yang dikenal dengan istilah Terapi Pengganti Estrogen atau Estrogen Replacement Therapy (ERT). Karena pemberian estrogen ini biasanya dikombinasikan dengan pemberian hormon progesteron, maka dikenal istilah Terapi Pengganti Hormon (TPH) atau Terapi Sulih Hormon (TSH) atau Hormone Replacement Therapy (HRT). Menopause merupakan peristiwa normal dan alamiah yang pasti dialami setiap wanita dan kejadiannya tidak dapat dicegah sama sekali, dan

pemberian terapi sulih hormon tidak ditujukan untuk mencegah terjadinya menopause, melainkan hanya ditujukan untuk mencegah dampak kesehatan akibat menopause tersebut, baik keluhan jangka pendek maupun jangka panjang. B. Tujuan 1. Menjelaskan pengertian terapi sulih hormon. 2. Mengetahui Indikasi pemakaian terapi sulih hormon. 3. Mengetahui kontraindikasi pemakaian terapi sulih hormon. 4. Mengetahui komplikasi terapi sulih hormon.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Menopause Menopause adalah tidak terjadinya periode menstruasi selama 12 bulan akibat dari tidak aktifnya folikel sel telur. Periode transisi menopause dihitung dari periode menstruasi terakhir diikuti dengan 12 bulan periode amenorea (tidak mendapatkan siklus haid). Menopause adalah bagian dari periode transisi perubahan masa reproduktif ke masa tidak reproduktif. Usia rata-rata menopause berkisar 4357 tahun namun tidak ada cara yang pasti untuk memprediksi kapan seorang wanita akan memasuki masa menopause. Selain itu, faktor keturunan juga berperan disini, seorang wanita akan mengalami menopause pada usia tidak jauh berbeda dari ibunya. 1. Stadium Menopause a. Menopause prematur (menopause dini) Kegagalan ovarium prematur adalah menopause yang terjadi sebelum usia 40 tahun. Penyebabnya tidak diketahui namun mungkin berkaitan dengan penyakit autoimun atau faktor keturunan. Selain itu, menopause dini dapat terjadi karena obatobatan atau operasi. Operasi pengangkatan indung telur

(oophorectomy) akan mengakibatkan menopause dini. Apabila dilakukan operasi pengangkatan rahim (histerektomi) tanpa pengangkatan indung telur maka gejala menopause dini tidak akan terjadi karena indung telur masih mampu menghasilkan hormon. Selain itu, terapi radiasi maupun kemoterapi dapat menyebabkan menopause bila diberikan pada wanita yang masih berovulasi (mengeluarkan sel telur). Wanita yang mengalami menopause dini memiliki gejala yang sama dengan menopause pada umumnya seperti hot flushes (perasaan hangat di seluruh tubuh yang terutama

terasa pada dada dan kepala), gangguan emosi, kekeringan pada vagina, dan menurunnya keinginan berhubungan seksual. Wanita yang mengalami menopause dini memiliki kejadian keropos tulang lebih besar dari mereka yang mengalami menopause lebih lama. Kejadian ini meningkatkan angka kejadian osteoporosis dan patah tulang. b. Perimenopause Perimenopause adalah masa dimana kondisi tubuh

menyesuaikan diri dengan masa menopause yang berkisar antara 2 8 tahun. Ditambah dengan 1 tahun setelah periode terakhir menstruasi. Tidak ada cara untuk mengukur berapa lama perimenopause ini akan terjadi. Stadium ini merupakan bagian dari kehidupan seorang wanita yang menandakan akhir dari masa reproduksi. Penurunan fungsi indung telur selama masa

perimenopause berkaitan dengan penurunan hormon estradiol dan produksi hormon androgen. Apabila seorang wanita masih mengalami periode menstruasi pada masa perimenopause,

meskipun tidak teratur, dia dapat tetap hamil. Kontrasepsi oral (pil) sering digunakan untuk pengobatan pada tahapan perimenopause meskipun wanita tersebut tidak memerlukannya untuk tujuan kontrasepsi. Dosis rendah pil kontrasepsi. Gejala-gejala perimenopause diantaranya adalah : Perubahan di dalam periode menstruasi (memendek atau memanjang, lebih banyak atau lebih sedikit atau tidak mendapat menstruasi sama sekali). Hot flushes Keringat malam Kekeringan pada vagina, Gangguan tidur Perubahan mood (depresi, mudah tersinggung) Nyeri ketika bersanggama, Infeksi saluran kemih, Tidak berminat pada hubungan seksual.

 Inkontinensia urin (tidak mampu menahan keluarnya air seni) Peningkatan lemak tubuh di sekitar pinggang Bermasalah dengan konsentrasi dan daya ingat. c. Menopause Menopause adalah perubahan yang normal terjadi pada kehidupan seorang wanita ketika periode menstruasinya berhenti. Seorang wanita sudah mencapai menopause apabila dia tidak mendapatkan menstruasi selama 12 bulan secara berurutan, dan tidak ada penyebab lain untuk perubahan yang terjadi. Selama menopause, yang umumnya terjadi pada usia 45 55 tahun, tubuh seorang wanita secara perlahan mengurangi produksi hormon estrogen dan progesterone sehingga terjadilah berbagai gejala. Gejala-gejala yang normal dialami pada masa menopause adalah : Hot flashes : Hot flashes umum terjadi pada wanita menopause, berlangsung selama 30 detik sampai beberapa menit, dan kadang diikuti dengan berkeringat terutama malam hari. Lingkungan panas, makan makanan atau minuman panas atau makanan pedas, alkohol, kafein, dan stress dapat menyebabkan terjadinya hot flashes. Modifikasi gaya hidup, olahraga teratur, dan meredakan kecemasan dapat menurunkan gejala ini. Hubungi dokter bila memerlukan obat-obat antidepresi atau terapi hormonal. Kekeringan pada vagina : Gejala pada vagina dikarenakan vagina yang menjadi lebih tipis, lebih kering, dan kurang elastik berkaitan dengan turunnya kadar hormon estrogen. Gejalanya adalah kering dan gatal pada vagina atau iritasi dan atau nyeri saat bersenggama Gangguan tidur Gangguan daya ingat Perubahan mood Penurunan keinginan berhubungan seksual : Pada beberapa kasus penyebabnya adalah faktor emosi. Selain itu, penurunan

kadar estrogen menyebabkan kekeringan pada vagina sehingga berhubungan seksual menjadi tidak nyaman dan sakit. Konsumsi hormon androgen dapat meningkatkan gairah seksual. Beberapa wanita mengalami perubahan gairah seksual akibat rasa rendah diri karena perubahan pada tubuhnya. Gangguan berkemih : Kadar estrogen yang rendah menyebabkan penipisan jaringan kandung kemih dan saluran kemih yang berakibat penurunan kontrol dari kandung kemih atau mudahnya terjadinya kebocoran air seni (apabila batuk, bersin, atau tertawa) akibat lemahnya otot di sekitar kandung kemih. Hal tersebut dapat meningkatkan risiko infeksi saluran kemih. Hal tersebut diatasi dengan latihan panggul (pelvic floor exercise) atau kegel. Perubahan fisik lainnya : Distribusi lemak tubuh setelah menopause menjadi berubah, lemak tubuh pada umumnya terdeposit pada bagian pinggang dan perut. Selain itu terjadi perubahan di tekstur kulit yaitu keriput dan jerawat. Sejak meopause, badan wanita menghasilkan sedikit hormon pria testosteron yang mengakibatkan beberapa wanita dapat

mengalami pertumbuhan rambut pada bagian dagu, bagian bawah dari hidung, dada, atau perut. Postmenopause: Postmenopause adalah masa dimana seorang wanita sudah mencapai menopause. Pada tahapan ini seorang wanita akan rentan terhadap osteoporosis dan penyakit jantung 2. Terapi Sulih Hormon

Banyak wanita menopause yang mendapatkan terapi hormon estrogen saja atau estrogen dan progesteron untuk mengatasi gejala yang menyertai menopause. Pemberian hormon ini juga diharapkan dapat mencegah terjadinya osteoporosis dan mengurangi risiko terjadinya penyakit jantung iskemik. Pemberian hormon pada wanita menopause bertujuan untuk mengembalikan keadaan hormonal

seperti pada saat premenopause, namun hingga kini tidak ada preparat sulih hormon yang dapat menyamai pola sekresi hormon pada wanita premenopause. Hormone replacement therapy atau yang diterjemahkan sebagai terapi sulih hormon didefinisikan sebagai : 1. Terapi menggunakan hormon yang diberikan untuk mengurangi efek defisiensi hormon. 2. Pemberian hormon (estrogen, progesteron atau keduanya) pada wanita pascamenopause atau wanita yang ovariumnya telah diangkat, untuk menggantikan produksi estrogen oleh ovarium. 3. Terapi menggunakan estrogen atau estrogen dan progesteron yang diberikan pada wanita pascamenopause atau wanita yang menjalani ovarektomi, untuk mencegah efek patologis dari penurunan produksi estrogen. Pembagian terapi sulih hormon. 1. Terapi Substitusi Sustitusi ialah penggantian hormone yang tidak dibentuk oleh penderita, dengan hormone dari luar. Pemberian secara ini bukanlah penyembuhan, melainkan hanya untuk menghilangkan keluhan yang ada. Pemberian cara ini lama, malahan dapat berlangsung seumur hidup. Contoh : pengobatan siklik estrogen saja atau progesterone - estrogen pada wanita muda yang mengalami menopause buatan atau pada wanita yang mengalami menopause alamiah. 2. Terapi Stimulasi Stimulasi adalah memacu alat tubuh untuk meningkatkan produksi hormonnya. Cara ini tidak hanya dipakai untuk keperluan pengobatan, akan tetapi juga dipakai untuk diagnosis (tes fungsional). Contoh : pemberian hormone gonadotropin untuk keperluan diagnosis dan terapi dengan merangsang ovarium, sehingga alat tersebut membentuk hormone estrogen dan progesterone. 3. Terapi Inhibisi

Inhibisi ialah pemberian hormone pada hiperfungsi suatu kelenjar endokrin atau menekan fungsi yang tidak diinginkan. Contoh : inhibisi ovulasi dengan memberikan kombinasi estrogenprogesteron pada kontrasepsi dengan pil. Perlu diperhatikan bahwa terapi hormonal secara substitusi, stimulasi atau inhibisi dapat berakibat sebaliknya. Inhibisi dapat menyebabkan stimulasi pada penghentian pemberian hormone, misalnya pada fenomena rebound. Inhibisi system hipotalamus-hipofisis oleh pemberian estrogen progesterone dosis tinggi dapat menyebabkan pengeluaran hormone gonadotropin yang meningkat sebagai reaksi terhadap penghentian hormone steroid tersebut. Pada fenomena escape terdapat peningkatan hormone gonadotropin walaupun system hipotalamushipofisis ditekan oleh pemberian hormone steroid terus-menerus. Keadaan ini disebabkan oleh densibilisasi system hipotalamus. 2.2.1 Kontra Indikasi The American College of Obstetrics and Gynaecologists menetapkan kontra indikasi penggunaan terapi sulih hormon, sebagai berikut : Kehamilan Perdarahan genital yang belum diketahui penyebabnya Penyakit hepar akut maupun kronik Penyakit trombosis vaskular Pasien menolak terapi Pemeriksaan yang harus dipenuhi sebelum pemberian terapi sulih hormon: Diagnosis pasti menopause Penilaian kontra indikasi mutlak dan relatif Informed consent mengenai untung rugi penggunaan terapi sulih hormon Pemeriksaan fisik, meliputi tekanan darah dan pemeriksaan payudara dan pelvik

 Pemeriksaan sitologi serviks dan mamografi harus memberi hasil negatif 2.2.1 Beberapa Cara Pemberian Terapi Sulih Hormon Sulih hormon dapat berisi estrogen saja atau kombinasi dengan progesteron. Pilihan rejimen yang digunakan bergantung pada riwayat histerektomi. Untuk wanita yang tidak menjalani histerektomi, umumnya diberikan kombinasi dengan progesteron untuk mengurangi risiko terjadinya keganasan pada uterus. Rejimen I, yang hanya mengandung estrogen Rejimen ini bermanfaat bagi wanita yang telah menjalani histerektomi. Estrogen diberikan setiap hari tanpa terputus. Rejimen II, yang mengandung kombinasi antara estrogen dan progesteron. Kombinasi sekuensial: estrogen diberikan kontinyu, dengan progesteron diberikan secara sekuensial hanya untuk 10-14 hari (12-14 hari) setiap siklus dengan tujuan mencegah terjadinya hiperplasia endometrium. Lebih sesuai diberikan pada perempuan pada usia pra atau perimenopause yang masih menginginkan siklus haid. Estrogen dan progesteron diberikan bersamaan secara kontinyu tanpa terputus. Cara ini akan menimbulkan amenorea. Pada 3-6 bulan pertama dapat saja terjadi perdarahan bercak. Rejimen ini tepat diberikan pada perempuan pascamenopause. 2.2.3 Bentuk Sediaan 1) Pemberian secara Oral Estradiol valerat sangat cepat dihidrolisa oleh usus dan dimetabolisme oleh hepar. Kadar maksimum tercapai dalam 6-8 jam dan lambat laun akan turun. Kadarnya tidak akan turun secara tajam, sehingga 24 jam setelah penggunaan kadarnya masih cukup tinggi. Kadar estradiol serum sangat berbeda pada setiap orang. Kadangkadang pada pasien tertentu tidak dapat dicapai konsentrasi serum yang cukup sehingga untuk memperoleh konsentrasi yang memadai

diperlukan estradiol dosis tinggi, namun pemberian dosis tinggi akan meningkatkan efek samping. Hal ini diatasi dengan micronized estrogen. Struktur sediaan ini memperbesar permukaan dan

mempercepat proses absorpsi, sehingga mengurangi hidrolisa di usus. Agar kadar hormon dalam serum bertahan cukup lama, sebaiknya estrogen dikonsumsi setelah makan atau pada saat perut tidak kosong. Estrogen ekuin konjugasi (CEE) merupakan sediaan estrogen yang paling banyak digunakan. CEE merupakan campuran yang terdiri dari estron (50%) dan ekuilin (25%), ditambah dengan 17-hidroksiekuilin, ekuilenin, 17 -estradiol, and 17-dihidroekuilenin dalam bentuk ester sulfat.. Estradiol oral akan dimetabolisme menjadi estron di mukosa intestinal dan hepar, sehingga meningkatkan konsentrasi serum estron. Meskipun estron merupakan estrogen yang lemah, namun karena adanya keseimbangan reversible dengan estradiol sehingga dapat bekerja menggantikan estrogen ovarium pada pascamenopause. Bentuk ketiga dari estrogen alami yaitu estriol tidak diubah menjadi estradiol dan hanya memiliki sedikit aktivitas biologis. Hanya 1-2% dari seluruh estriol per oral yang dapat mencapai sirkulasi. 2.2.4 Estrogen Transdermal Terdapat 3 cara pemberian estradiol transdermal, yaitu plester reservoir, plester matriks dan gel. Estrogen dapat secara parenteral untuk menghindari first-pass effect di hepar. Estradiol yang diberikan melalui transdermal terdiri dari hormon dalam solusio alkohol yang diabsorbsi ke dalam sirkulasi secara konstan selama 3-4 hari. Pemberian secara transdermal sangat dianjurkan bagi wanita menopause yang memiliki tekanan darah tinggi, dalam pengobatan dengan obat anti diabetes (OAD) dan riwayat operasi batu empedu. Estradiol dapat pula diberikan dalam bentuk implan subkutan yang dapat bertahan selama beberapa bulan, namun tingkat penurunan estradiol serum sangat bervariasi dan beberapa wanita mengalami gejala vasomotor meskipun dengan konsentrasi supranormal. Oleh karena itu, pemberian implan tidak

boleh diulang hingga konsentrasi estradiol serum sama dengan konsentrasi pada fase mid-folikular siklus menstruasi. Pemberian estradiol langsung ke dalam sirkulasi juga dapat melalui pesarium atau gel vagina. Resorbsi melalui dinding vagina sangat baik, tanpa melalui metabolisme, sehingga konsentrasi dalam darah bisa sangat tinggi. 2.2.5 Sediaan Kombinasi Estrogen dan Progesteron Pemberian estrogen saja dapat meningkatkan risiko terjadinya hiperplasia bahkan karsinoma endometrium, maka wanita yang menggunakan terapi sulih hormon dan tidak menjalani histerektomi diberi progesteron sebagai tambahan. Untuk keperluan ini digunakan progestogen sintetik, sebab progesteron sangat sulit diabsorpsi meskipun diberikan dalam bentuk mikro, selain itu juga sebuah laporan kasus menyebutkan bahwa progesteron menimbulkan efek hipnotik sedatif. Progestogen memiliki aktivitas androgenik, terutama derivat 19-nortestosteron seperti norgestrel dan norethindron (noretisteron). Sebaliknya, derivat C-21 pregnane seperti medroksiprogesteron asetat, didrogesteron, medrogeston dan megestrol asetat merupakan androgen yang sangat lemah. Tiga derivat 19-nortestosteron dengan efek androgenik yang dapat diabaikan yaitu desogestrel, norgestimate dan gestodene belakangan ini mulai digunakan sebagai kombinasi kontrasepsi oral dan sulih hormon. Sediaan sulih hormon yang terdapat di Indonesia adalah: Estrogen, dalam bentuk 17- estradiol, estrogen ekuin konjugasi (CEE), estropipat, estradiol valerat dan estriol. Progestogen, seperti medroksi progesteron asetat (MPA), didrogesteron, noretisteron, linesterenol. Sediaan kombinasi estrogen dan progestogen sekuensial seperti 2 mg estradiol valerat + 10 mg MPA, 2 mg estradiol valerat + 1 mg siproteron asetat, 1-2 mg 17- estradiol + 1 mg noretisteron asetat.

 Sediaan kombinasi estrogen dan progestogen kontinyu seperti 2 mg 17- estradiol + 1 mg noretisteron asetat. Sediaan yang bersifat estrogen, progesteron dan androgen sekaligus, yaitu tibolon Sediaan plester maupun krim yang berisi estrogen berupa 17 estradiol. Sediaan estrogen dalam bentuk krim vagina yang berisi estriol. 2.2.6 Jenis dan Dosis yang Dianjurkan Selama ini, dosis yang digunakan untuk wanita Asia yang rata-rata memiliki tubuh lebih kecil daripada wanita Barat tetap berpedoman pada hasil penelitian yang dilakukan pada wanita ras Kaukasia. Hingga kini belum ada penelitian khusus untuk mengetahui efektivitas dan efek samping serta keamanan pemakaian sulih hormon terhadap wanita Asia. Berikut adalah dosis yang dianjurkan di Indonesia. Tabel 1. Dosis Anjuran Sulih Estrogen Jenis Esterogen 17 estradiol Kontinyu Oral Oral Transdermal Subkutan Estradiol valerate Estradiol Oral Oral Dosis 0,3 0,4 mg 1 -2 mg 50 100 mg 25 mg 12 0,626 1,25 mg

Tabel 2. Dosis Anjuran Sulih Progerterone Jenis Progesteron Medroksiprogesteron asetat Siproteon asetat 1 mg 1 mg Sekunsial 300 mg 10 mg Dosis 100 mg 2,5 5 mg

Didrogesteron Normogestrol asetat

10 20 mg 5 10 mg

10 mg 2,5 5 mg

The Hong Kong College of Obstreticians and Gynaecologists dalam panduan klinisnya menyatakan penggunaan terapi sulih hormon dapat dimulai sebelum, saat atau beberapa tahun setelah menopause atau tidak menggunakan sama sekali. 26 Jenis rejimen terapi sulih hormon yang digunakan bergantung pada lamanya menopause dan riwayat histerektomi sebelumnya. Menurut National Health and Medical Research Council (NHMRC) Australia, rejimen terapi sulih hormon yang diberikan bergantung pada keadaan berikut: Perimenopause Estrogen kontinyu dan progestogen siklik untuk melindungi endometrium dan menimbulkan perdarahan

withdrawal teratur. Progestogen yang paling sering digunakan MPA (10 mg) dan noretisteron (0,7-1,25 mg), digunakan selama 10-14 hari pertama setiap bulan sesuai kalender. Wanita dengan siklus yang relatif masih teratur tetapi mempunyai gejala, progestogen diberikan sesuai dengan siklus. Rejimen Pascamenopause sama dengan perimenopause Wanita yang telah menopause sekurangnya selama 2 tahun, diberi kombinasi estrogen-progestogen (MPA 5 mg/hari atau

noretisteron asetat 1mg/hari) kontinyu untuk mencapai keadaan amenorea. Wanita yang memulai terapi sulih hormon sistemik pertama kali lebih dari 5 tahun setelah menopause, terapi awal diberikan dengan dosis yang sangat rendah (tablet estron sulfat 0,3 mg, atau setengah tablet 0,625 mg tiap hari atau tiap 2 hari) dan ditingkatkan secara progresif dalam 1-3 bulan untuk mencapai dosis optimal. Dosis estrogen yang efektif dalam mencegah kehilangan masa tulang pada sebagian besar wanita adalah CEE

dan estron sulfat 0,625 mg, estradiol oral 2 mg dan transdermal 50 g. Menopause prematur Dapat digunakan kombinasi kontrasepsi oral dosis rendah sampai usia 45-50 tahun (atau sampai 35 tahun pada wanita perokok), kemudian diganti ke rejimen terapi sulih hormon standar. Dapat digunakan terapi sulih hormon konvensional pada usia berapa pun, tetapi dosis estrogen yang digunakan lebih tinggi daripada wanita yang lebih tua (contoh CEE 1,25-2,5 mg tiap hari; estradiol transdermal 100-200 g). 2.2.7 Lama Penggunaan Menurut National Health and Medical Research Council (NHMRC) lamanya pemberian terapi sulih hormon adalah sebagai berikut: Untuk penatalaksanaan gejolak panas, pemberian terapi sulih hormon sistemik selama 1 tahun dan kemudian dihentikan total secara berangsur-angsur (dalam periode 1-3 bulan) dapat efektif. Untuk perlindungan terhadap tulang dan menghindari atrofi urogenital, pemakaian jangka lama diindikasikan tetapi lamanya waktu yang optimal tidak diterangkan dengan jelas. Setelah penghentian terapi masih terdapat manfaat untuk

perlindungan terhadap tulang dan koroner, tetapi menghilang bertahap setelah beberapa tahun. 2.2.8. Efek Samping Terapi Sulih Hormon Seperti semua obat lainnya, sulih hormon dapat menimbulkan efek samping. Efek samping terkait estrogen berupa mastalgia (nyeri pada payudara), retensi cairan, mual, kram pada tungkai dan sakit kepala. Kenaikan tekanan darah dapat terjadi, namun sangat jarang. Perlu untuk menginformasikan kepada pasien bahwa mastalgia tidak berkaitan dengan kanker payudara. Sedangkan efek samping terkait progestin antara lain retensi cairan, kembung, sakit kepala dan mastalgia, kulit berminyak dan jerawat, gangguan mood dan gejala seperti gejala

pramenstrual. Perdarahan vagina merupakan keluhan yang sering ditemui dan meresahkan pasien. Penggunaan progestin kontinyu dapat menyebabkan perdarahan vagina yang tidak dapat diprediksi polanya, dengan atau tanpa spotting selama beberapa bulan. Sebanyak 5-20% dari wanita ini bisa pernah mengalami amenorea dan mungkin beralih ke terapi hormon siklik yang memberikan pola perdarahan yang lebih dapat diprediksi. Keluhan-keluhan ini menghilang sendiri dalam beberapa bulan atau dengan mengganti jenis dan dosis sulih hormon. Pada pemakaian plester dapat terjadi iritasi kulit. Banyak orang berpendapat bahwa pemakaian terapi sulih hormon dapat menyebabkan penambahan berat badan namun berbagai penelitian tidak membuktikan adanya hubungan antara sulih hormon dengan kenaikan berat badan permanen. Nafsu makan memang meningkat, namun diperkirakan akibat wanita tersebut merasa sehat dan nyaman. Pemberian terapi sulih hormon mempengaruhi distribusi lemak, terutama pada panggul dan paha, namun tidak pada perut. Perlu diingat bahwa 45% wanita mengalami kenaikan berat badan pada usia 50-60 tahun meskipun mereka tidak mendapatkan terapi sulih hormon.30 2.3 Prinsip Terapi Hormonal Hormon yang diberikan adalah hormon estrogen (E), akan tetapi pemberiannya selalu harus dikombinasikan dengan progesteron (P). Pemberian progesteron antara lain bertujuan untuk mencegah kanker endometrium, sedangkan pemberian progesteron untuk pencegahan kanker payudara masih diperdebatkan, sehingga beberapa ahli menyarankan pemberian progesteron tetap dilakukan meskipun uterusnya telah diangkat. Beberapa penelitian pada hewan percobaan dan manusia telah membuktikan bahwa progesteron memiliki khasiat antimitotik. Yang paling banyak dianjurkan adalah penggunaan estrogen dan progesteron alamiah, dan selalu dimulai dengan dosis yang rendah serta lebih dianjurkan pemberian secara per oral. Keunggulan dari estrogen alamiah adalah:

jarang menimbulkan mual dan muntah, tidak mengganggu faktor pembekuan darah, tidak mempengaruhi enzim di hati dan efeknya terhadap tekanan darah sangat minimal karena tidak meningkatkan renin dan aldosteron. Beberapa contoh estrogen alamiah yang digunakan serta dosis yang dianjurkan adalah: Estrogen konjugasi dengan dosis 0,625 - 1,25 mg/hari Estropipate, piperazin estron sulfat dengan dosis 0,75 mg - 1,5 mg/hari Estradiol valerat dengan dosis 1 2 mg/hari Estriol suksinat dengan dosis 4 8 mg/hari Progesteron alamiah mempunyai beberapa keunggulan dibandingkan dengan progesteron sintetik, yaitu: sifat antiandrogenik (jarang menimbulkan sifat-sifat virilisasi), tidak perlu diaktifkan terlebih dahulu di hati, dan tidak menurunkan kadar HDL. Beberapa progesteron alamiah yang digunakan dan dosis yang dianjurkan adalah: Medroksi progesteron asetat (MPA) dengan dosis 2 - 2,5 mg/hari Didrogesteron dengan dosis 5 mg/hari.

Estrogen sintetik dapat meningkatkan tekanan darah melalui peningkatan sistem renin-aldosteron-angiotensinogen, sedangkan progesteron sintetik (turunan noretisteron) dapat mempengaruhi High Density Lipoprotein (HDL) dan Low Density Lipoprotein (LDL) serum serta menghambat khasiat positif dari estrogen terhadap pembentukan HDL. Seperti telah diketahui, bahwa penurunan kadar HDL serum akan meningkatkan risiko penyakit jantung koroner (PJK). Cara pemberian yang sangat efektif adalah secara oral. Keuntungan pemberian cara oral adalah dapat menstimulasi metabolisme kolesterol HDL di hati dan faktor-faktor tertentu di hati yang dapat membentuk metabolisme kalsium, sehingga sangat baik digunakan untuk mencegah kekeroposan tulang dan perkapuran dinding pembuluh darah (aterosklerosis). Bila tidak dapat diberikan terapi sulih hormon (TSH) secara oral, misalnya timbul mual, muntah atau lainnya, maka dapat dipikirkan pemberian cara lain, yaitu estrogen transdermal berupa plester dengan dosis 25 - 50 ug/hari.

Selain itu dapat juga diberikan estrogen dalam bentuk krem, yang sangat baik untuk mengatasi keluhan berupa atrofi epitel vagina (dispareunia). Kedua cara pemberian tersebut (transdermal dan krem) perlu juga disertai dengan pemberian progesteron. Beberapa kontraindikasi yang harus diketahui sebelum pemberian TSH dimulai antara lain adalah: hipertensi kronik (telah dimulai sebelum menopause), obesitas, varises yang berat, menderita penyakit kelenjar tiroid atau sedang dalam perawatan, menderita atau dengan riwayat penyakit hati yang berat, hasil pap smear abnormal, kanker payudara dan gangguan fungsi ginjal. Kontraindikasi yang begitu banyak sebenarnya berlaku untuk pemberian pil kontrasepsi, karena pil kontrasepsi mengandung hormon estrogen dan progesteron sintetik, sedangkan terapi sulih hormon menggunakan hormon alamiah. Beberapa kontraindikasi seperti diabetes mellitus, hipertensi, penyakit jantung koronoer, stroke merupakan kontraindikasi untuk pil kontrasepsi, namun bukan merupakan kontraindikasi untuk pemberian terapi sulih hormon. Organisasi Kesehatan seDunia (World Health Organization/WHO) pada tahun 1997 telah membuat kesepakatan bahwa untuk pencegahan keluhan jangka panjang perlu diberikan TSH sedini mungkin, yaitu 1-2 tahun setelah masa menopause, meskipun wanita tersebut belum mengalami keluhan apapun. Keluhan-keluhan yang timbul akibat kekurangan estrogen pada umumnya baru akan menghilang setelah pengobatan berlangsung selama 18 24 bulan. Mengenai berapa lama TSH dapat diberikan, masih terjadi silang pendapat, namun kebanyakan ahli menganjurkan penggunaannya selama 10-20 tahun, atau selama wanita tersebut masih merasa nyaman dan ingin terus menggunakannya. Selama pemberiannya dikombinasikan dengan progesteron, maka tidak perlu takut dengan keganasan. Jarang dijumpai penyembuhan dalam waktu singkat. Bila setelah beberapa bulan pengobatan keluhan tidak juga hilang meskipun dosis telah dinaikkan, maka perlu dicari faktorfaktor lain yang mungkin terjadi bersamaan dengan keluhan klimakterik. Estrogen dapat memiliki khasiat protektif tehadap jantung karena:

 Estrogen memicu produksi zat anti agregasi, prostasiklin dan endothelin dari sel-sel endothelial pembuluh darah. Prostasiklin sebagai vasodilator sedangkan endothelin sebagai zat relaksasi otot pembuluh darah. Pada wanita pascamenopause dijumpai penurunan produksi prostasiklin oleh arteri uterina sebanyak 75%. Pada pemberian 17-beta estradiol dapat dijumpai peningkatan prostasiklin. Estrogen dapat meningkatkan aliran darah ke jantung (khasiat inotropik) Estrogen mempunyai pengaruh yang menguntungkan pada sirkulasi lemak dan fraksi lipoprotein, terutama penurunan dari kolesterol total dan LDL (Low Density Lipoprotein) dapat meningkatkan HDL (High Density Lipoprotein) serum Estrogen memiliki khasiat sebagai antagonis kalsium seperti halnya nifedipine dan nicardipine. Estrogen memperbaiki metabolisme glukosa perifer dengan adanya penurunan kadar sirkulasi insulin dan memiliki aktivitas antioksidan.

2.4 Hormon Esterogen dan Progesteron 2.4.1 Hormon estrogen Estrogen adalah hormon yang terutama dibuat oleh indung telur. Dalam jumlah kecil dibuat juga oleh ginjal, sehingga dalam jumlah kecil terdapat pula pada laki laki. Hormon estrogen mempengaruhi semua sel dalam tubuh tanpa kecuali. Walaupun tidak semua sel dan organ sama pekanya terhadap hormon ini. Estrogen penting sekali terhadap perkembangan remaja perempuan

selama masa remaja, untuk perkembangan alat alat kelamin perempuan dan payudara, juga untuk perkembangan selaput lendir rahim serta selaput lendir vagina supaya tetap licin dan tidak kering. Estrogen juga mempengaruhi beberapa organ, misalnya dalam masa pubertas, tulang tidak bertambah panjang tetapi jumlah kapur tetap

cukup. Estrogen juga memelihara pertumbuhan kulit sehingga sehingga kulit tetap elastis. Itulah sebabnya rata rata kulit perempuan lebih halus disbanding kulit laki laki. Jika produksi estrogen berkurang, kulit menjadi tipis dan keriput. Penumpukan lemak di beberapa tempat tertentu di bawah kulit antara lain di pinggang yang khusus pada perempuan juga disebabkan karena disebabkan oleh pengaruh estrogen. 2.4.2 Hormon progesterone. Hormon progesterone selain dibuat di indung telur untuk jumlah yang kecil juga dibuat di ginjal, sehingga laki laki juga mempunyai hormon ini dalam jumlah yang kecil. Pembuatan hormon progesterone oleh indung telur hanya terjadi selama dua minggu sesudah pelepasan telur dari indung telur. Progesterone dan estrogen menjaga supaya endometrium (lapisan dinding rahim) siap untuk menerima dan memberi tempat tinggal bagi telur yang telah dibuahi. Kehamilan dapat berlangsung terus berkat adanya progestreon. Bahan makanan untuk telur yang telah dibuahi dikeluarkan oleh endometrium berkat progesterone. Hormon ini juga menjaga agar otot otot rahim tidak berkontraksi. Sebenarnya setiap menstruasi menyebabkan rasa nyeri, terutama pada awal mens. Akan tetapi tidak semua perempuan mengalami kadar nyeri yang sama. Ada cewek yang merasakan sangat sakit sampai mau pingsan dan nggak bisa masuk sekolah atau kerja, tapi ada yang cumin di pakai tidur aja juga udah sembuh, malah ada yang nggak terasa sama sekali. BAB III PEMBAHASAN Terapi sulih hormon adalah pemberian hormon (estrogen atau kombinasi estrogen-progesteron) pada wanita usia perimenopause yang bertujuan mengobati seorang wanita dari dampak negatif yang timbul akibat penurunan kadar hormon

tersebut. Penurunan kadar hormon dapat terjadi secara fisiologis maupun non fisiologis. Berdasarkan perkembangan aging process, penurunan kadar hormon estrogen mulai terjadi sejak usia 35 tahun. Penurunan kadar hormon tersebut, secara klinis akan menyebabkan gangguan haid yang berlangsung sampai umur 45 tahun (Klimakterik awal). Gejala gangguan haid ini makin nyata ketika memasuki usia menopause (49-51 tahun) yang berlanjut sampai umur 55 tahun (masa perimenopause, 4655 tahun). Selanjutnya wanita masuk ke masa klimakterium akhir (56-65 tahun). Mengingat pemberian sulih hormon dapat menimbulkan efek samping yang merugikan, maka sulih hormon hanya diberikan apabila diperlukan. Pemberian sulih hormon untuk pengobatan gejala klinis yang mengganggu, hendaknya memperhatikan faktor-faktor negatif yang bisa terjadi. Pemberian sulih hormon dapat dimulai pada masa klimakterium awal, yang dapat dilanjutkan sampai masa perimenopause, bahkan sampai masa pascamenopause. Pemberian sulih hormon untuk tujuan pencegahan hanya diberikan apabila memang sangat diperlukan. Pemberian sulih hormon (untuk pengobatan ataupun pencegahan) harus disertai informed consent (IC). Pemilihan sediaan dan cara pemberian hendaknya diberikan preparat estrogen atau kombinasi estrogen-progesteron alamiah. Wanita yang masih memiliki uterus diberi kombinasi estrogen-progesteron, sedangkan yang tidak diberi sediaan estrogen saja. Cara pemberian Sulih hormon dapat diberikan peroral, topikal atau injeksi. Sulih hormon peroral dapat diberikan sekuensial atau kontinyu. Sekuensial: Diberikan bagi wanita usia perimenopause yang masih menginginkan menstruasi Kontinyu: Diberikan bagi wanita usia menopause yang tidak lagi menginginkan menstruasi.

Dosis dimulai dengan pemberian dosis terendah yang paling efektif (disesuaikan dengan keluhan klinis). Sulih hormon diberikan selama pasien memerlukan disertai pemantauan yang teratur (sitologi serviks {pap smear}, mammografi / USG payudara, pemeriksaan densitas mineral tulang).

BAB IV KESIMPULAN 1. Hormone replacement therapy atau yang diterjemahkan sebagai terapi sulih hormon didefinisikan sebagai : Terapi menggunakan hormon yang diberikan untuk mengurangi efek defisiensi hormon. Pemberian hormon (estrogen, progesteron atau keduanya) pada wanita pascamenopause atau wanita yang ovariumnya telah diangkat, untuk menggantikan produksi estrogen oleh ovarium. Terapi menggunakan estrogen atau estrogen dan progesteron yang diberikan pada wanita pascamenopause atau wanita yang menjalani ovarektomi, untuk mencegah efek patologis dari penurunan produksi estrogen. 2. Hormone replacement therapy atau yang diterjemahkan sebagai terapi sulih hormon dibagi menjadi tiga, yaitu ; Subsitusi, Stimulasi, dan Inhibisi. 3. Terapi kombinasi sulih hormon dapat menurunkan gejala gejala pada wanita post menopause sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup. 4. Terapi sulih hormon yang hanya menggunakan estrogen dapat menimbulkan dampak yang kurang baik yaitu kanker endometrium dan kanker payudara. Dampak yang kurang baik ini dapat diatasi dengan pemberian tambahan hormon progesteron untuk memberikan efek yang berlawanan terhadap kerja estrogen. 5. Kerugian dari terapi sulih hormon berbeda antara wanita yang satu dengan yang lainnya karena setiap wanita mempunyai dosis yang tidak sama dan meskipun telah menggunakan terapi sulih hormon untuk mengatasi gejala klimakterium namun tetap harus waspada terhadap

proses keganasan pada payudara dan rahim, risiko terjadi penyakit jantung koroner, thromboemboli vena, dan stroke

DAFTAR PUSTAKA 1. Baziad A. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Menopause dan Andropause. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta, 2003. 2. Pedoman Penatalaksanaan Masalah Menopause dan HTA

Indonesia_2004_Terapi Sulih Hormon pada Wanita Perimenopause_hlm 37/39 Andropause bagi petugas di tingkat pelayanan kesehatan dasar. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta 2002. 3. Hormone Replacement Therapy (HRT) and Womens Health Initiative (WHI). Report-The Position of The Ministry of Health Malaysia. 2002. 4. Jennifer Hays, Ph.D, dkk. Randomised controlled trial: Effects of Estrogen plus Progestin on Health-Related Quality of Life. 2003

5. National Health and Medical Research Council Australia. Hormone replacement therapy for peri- and post-menopausal women. A booklet for health Professionals. Available at: http://www.nhmrc.gov.au/publications/pdf/wh22.pdf

LAMPIRAN I Gambar 1. Algoritma Penggunaan Terapi Sulih Hormon Pada Wanita Menopause Gejala Menopause Tidak ada Ada

Tidak perlu HRT

Faktor resiko osteoporosis (-)

Faktor resiko osteoporosis (+)

Diskusikan penggunaan HRT dengan pasien

Periksa densitas mineral tulang

HRT (+)

HRT (-)

Densitas tulang normal

Densitas tulang rendah

Pilihan terapi lain

Riwayat kanker payudara

Riwayat keluarga deng kanker

Gambar 2. Algoritme Pemberian Terapi Sulih Hormon (The Hong Kong College of Obstreticians and Gynaecologists Guideline)

Keputusan untuk menggunakan terapi sulih hormon

Apakah terdapat kontraindikasi absolut?

Terapi sulih hormon tidak diberikan

Pemeriksaan dasar dilengkapi

Mulai pemberian terapi sulih hormon