UJIAN KASUS PENDEK

ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA

Oleh: Rr. Vidya Hana Dwi A NIM: 0710710042

Pembimbing: DR. dr. Wisnu Barlianto, Sp.A (K), MSi. Med

LABORATORIUM / SMF ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG 2012

LAPORAN KASUS

I. Identitas Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Agama / Suku No Register Data Orang Tua Ayah Nama Usia Pekerjaan Pendidikan terakhir Penghasilan Ibu Nama Usia Pekerjaan Pendidikan terakhir Penghasilan : Ny. S : 50 tahun : Ibu rumah tangga : SMP : Rp. 0,: Tn. M : 53 tahun : Petani : STM : +Rp 500.000,-: An. A.T : 12 tahun : Perempuan : Trenggalek : Islam / Jawa : 11034394

Saudara

: Pasien merupakan anak keempat I. meninggal dalam kandungan II. Perempuan, usia 30 th III. Perempuan, usia 28 th IV. Pasien ini

II. Anamnesis (Heteroanamnesis dari kakak pasien) Keluhan utama : pucat dan panas a. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merupakan rujukan dari RSUD dr.Soedomo Trenggalek dengan diagnosa anemia aplastik. Pasien mulai pucat sejak 2 bulan sebelum MRS. Awalnya pucat tidak terlalu tampak lama kelamaan semakin pucat dan memberat 1 bulan terakhir dengan disertai lemas. Pucat tidak disertai tanda-tanda perdarahan (tidak didapatkan riwayat mimisan, gusi berdarah, keluar bintik merah di kulit, berak darah, dan kencing berwarna merah). Pasien mengalami demam berulang dengan suhu tubuh dapat mencapai > 39oC sejak 1,5 bulan sebelum MRS. Demam dapat turun hingga ke suhu normal setelah mendapat obat penurun panas dan kompres dingin kemudian muncul lagi dalam selang waktu 1 minggu. Makin lama frekuensi demam makin sering (tiap 3 hari panas). Demam disertai mual dan dirasakan perut kanan sedikit membesar dan nyeri bila ditekan. Pasien sering mual dan muntah ketika demam tinggi. Muntah berisi makanan yang dimakan, tidak ada darah, Sejak masuk RSSA pasien muntah sebanyak 3 kali. Pasien mengalami penurunan berat badan sejak masuk SMP, sekitar 2 kg dalam1,5 bulan. Sejak kecil pasien tidak suka melakukan aktivitas di luar rumah. Tidak ada keluhan tentang buang air kecil pasien. Tidak ada keluhan tentang buang air besar pasien. b. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sering pucat dan lemas sebelumnya disangkal Riwayat sering demam disangkal Tidak didapatkan riwayat atopi, gatal, bersin, batuk, sesak, setelah terkena dingin. Pasien pernah menderita DHF, dikatakan sembuh setelah dirawat selama 3 hari di RSUD Trenggalek c. Riwayat Pengobatan

 Pasien sempat dibawa ke dokter umum setempat dengan keluhan panas tinggi dan diperiksakan darah ditemukan widal naik sehingga didiagnosis demam tifoid dan diberi terapi tiamfenikol. Setelah mendapat terapi pasien membaik sebentar kemudian demam lagi. Kemudian tgl 18 Februari 2012 pasien dibawa ke RSUD Trenggalek dan opname selama 6 hari dan mendapat terapi tranfusi Whole Blood 4 labu. Kemudian setelah membaik pasien diperbolehkan pulang (tgl 23 Februari 2012). Sepuluh hari kemudian pasien panas lagi dan dibawa ke RSUD Trenggalek dan opname selama 1 hari (18 Maret 2012). Selama opname pasien mendapat terapi Ceftriaxon injeksi, Ambroxol, Antrain, Ranitidin, Systerol tablet. Saat KRS pasien diberi Amoxicillin tablet dirujuk ke RSSA dengan diagnosis anemia aplastik d. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal. Riwayat keluarga dengan tekanan darah tinggi, kencing manis tidak diketahui. Riwayat keluarga dengan sesak dan alergi disangkal. Riwayat keluarga dengan penyakit keganasan disangkal Riwayat keluarga dengan anemia berulang disangkal

e. Riwayat Kehamilan Ibu Riwayat kontrol kehamilan (ANC) ke bidan 7x Riwayat penyakit saat kehamilan: Riwayat keguguran pada anak pertama di usia kehamilan 2 bulan Riwayat mengkonsumsi obat disangkal Riwayat perdarahan (-) Riwayat tekanan darah tinggi (-) Riwayat kencing manis (-) Riwayat asma dan atopi (-). Riwayat alergi (-) Riwayat demam, pilek selama kehamilan (-) Riwayat anyang-anyangan (-) Riwayat nyeri buang air kecil (-)

Riwayat keputihan (-) Riwayat panas, ruam-ruam, dan pembesaran kelenjar (-) Riwayat konsumsi jamu (+) jarang Riwayat ketuban pecah dini (-)

f.

Riwayat Kelahiran Pasien lahir pada tanggal 5 Mei 1999 secara SCTP di RS, atas

indikasi ibu sudah tidak kuat mengejan. Usia ibu saat melahirkan 37 th Usia kehamilan lahir cukup bulan. Lahir langsung menangis, gerak aktif, ketuban jernih. Saat lahir tidak sesak, tidak biru, tidak ada cacat bawaan lahir. Berat lahir 3100 gram dan panjang badan ? cm. g. Riwayat Intake Minum ASI sejak lahir hingga usia 2 tahun Intake bubur halus mulai usia 6 bulan sampai 1 tahun Intake nasi tim dan mulai makanan keluarga pada usia 1 th-2th Makan seperti biasa hingga saat ini, terdiri atas nasi, sayur, buah, daging. Frekuensi tidak teratur, seringkali tidak 3 x/hari, volume

makanan sedikit. h. Riwayat Imunisasi (kakak pasien tidak membawa KMS) i. Menurut kakak pasien, pasien sudah diimunisasi lengkap.

Riwayat Pertumbuhan Pertumbuhan Lahir : berat badan 3100 gram, panjang badan ? cm 12 tahun : berat badan 30 kg, panjang badan 136 cm

j.

Riwayat Perkembangan Motorik kasar: o o Angkat kepala : 3 bulan Tengkurap : 4 bulan

o o o o o o

Duduk : 6 bulan Merangkak : 7 bulan Berdiri : 12 bulan Berjalan : 14 bulan

Motorik halus: Coret-coret : 10 bulan

Bahasa: o Pasien fasih dalam bercerita, kadang menceritakan sendiri tentang sakitnya Sosial: o Pasien dapat bersosialisasi dan berkomunikasi dengan baik terhadap teman-teman sebayanya k. Riwayat Kontak Pasien jarang keluar rumah. l. Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai petani, dengan penghasilan per bulan Rp 500.000,-. Ibu pasien merupakan ibu rumah tangga.

III. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Pasien sadar/compos mentis, tampak sakit sedang, warna kulit normal, kesan gizi kurang Tanda vital Denyut nadi Laju pernapasan Suhu aksila : 120 x / menit, reguler, kuat : 28 x / menit, reguler adekuat : 38,3C

Status Antropometri Panjang Badan Berat Badan Berat badan ideal Berat Badan Ideal (%) : 136 cm : 30 kg : 32 kg : 94 %

PB/U BB/U BMI Lingkar kepala Lingkar Lengan Atas

: <5 persentil : <5 persentil : 16,2 kg/m2 : 54 cm : 19 cm

Kepala Bentuk : normosefali, simetris, tidak ada skar, benjolan dan massa, Ukuran Rambut Wajah : mesosefali : warna hitam, tebal. : tidak didapatkan dismorfik, jaringan parut (-) tidak didapatkan sianosis dan pucat Mata : Konjungtiva : anemis +/+ Sklera Palpebra Strabismus Air mata +/+ Reflek cahaya (+/+) pupil bulat isokor 3 mm/3 mm Telinga Hidung : bentuk normal, posisi normal, sekret (-), nyeri tekan (-). : sekret (-), pernapasan cuping hidung (-), perdarahan (-) hiperemi (-), dyspneu (-) Mulut : mukosa mulut basah (+), mucosa sianosis (-), anemis (-), : ikterik -/: edema -/-/-

lidah dan gusi dalam batas normal, Leher Inspeksi : Pembesaran kelenjar leher (-), trakea ditengah, massa (-) Palpasi : Pembesaran kelenjar leher (-) Toraks Inspeksi : simetris, jaringan parut (-), iga gambang(-), retraksi (-) Jantung: Inspeksi Palpasi Paru: : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba di ICS IV Mid Clavicular Line kiri

Auskultasi : bunyi jantung S1, S2 reguler, murmur (-) gallop (-)

Inspeksi

: gerak napas simetris pada kedua sisi dinding dada, retraksi (-)

Palpasi

: pergerakan dinding dada saat bernapas simetris vesikuler vesikuler vesikuler

Auskultasi : suara napas: vesikuler vesikuler vesikuler Rhonki - - - Wheezing - - - -

Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi - flat - bising usus (+) normal, Bruit (-) - timpani, meteorismus (-), shifting dullness (-), puddle sign (-), Undulasi (-), Palpasi - supel ,turgor kulit < 2 detik, benjolan (-)

Hepar = 2 cm bac Lien Extremitas Atas Extremitas Kanan Akral Anemis Ikterik Sianosis Edema CRT Hangat < 2 detik Kiri Hangat < 2 detik Kanan Hangat < 2 detik Kiri Hangat < 2 detik Bawah = tidak teraba

Genitalia Eksterna Tidak diperiksa Anus Tidak diperiksa

IV. Daftar Masalah Anemia Demam Muntah Hepatomegali Low intake

V. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan laboratorium (21 Maret 2012) Darah Lengkap Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit MCV MCH Serum Elektrolit Natrium Kalium Chlorida Calcium Phosphor Kimia Darah Gula Darah Ureum Kreatinin Albumin CRP Kwantitatif SGOT SGPT Faal Hemostasis PPT aPTT Nilai 1540 9,4 27,7 54.000 83,9 28,5 Nilai 132 3,99 110 8,5 2,77 Nilai 109 19,1 0,63 3,85 5,20 51 29 Nilai 13,1 32,9 Satuan /mm3 gr/dl % mm3 fl pg Satuan mmol/l mmol/l mmol/l mg/dl mg/dl Satuan mg/dl mg/dl mg/dl g/dl mg/dl mU/ml mU/ml Satuan detik detik Nilai Normal 3.500-10.000 11,0-16,5 35,0-50,0 150.000-390.000 69-93 22-34 Nilai Normal 136-145 3,5-5 98-106 7,6-11,0 2,5-7,0 Nilai Normal <200 10-20 <1,2 3,5-5,5 < 0,3 10-27 5-33 Nilai Normal 12,7 28,9 Kesan Menurun Menurun Menurun Menurun Normal Normal Kesan Menurun Normal Meningkat Normal Normal Kesan Normal Normal Normal Normal Meningkat Meningkat Normal Kesan Meningkat Meningkat

Coomb test 21 Maret 2012 Hasil : negative (-) Hitung Retikulosit 21 Maret 2012 Hasil : 0,01% (Normal 0,50-1,50 %) Evaluasi BMP 22 Maret 2012 Darah Tepi Hb : 9,3 g/dl RBC : 3,24 x 1012/L HCT : 27,3% MCV : 84,3 fl MCh : 28,7 pg RDW n: 16 % Retikulosit : 0,07 % WBC : 2,21 x 109/L PLT : 53,0 x 105/L Hitung jenis : eo/ba/st/seg/lim/mo : -/-/-/4/70/o o o o Mielosit 6%, limfoblast 20%

Hapusan darah tepi : Eritrosit : normokrom normositer Leukosit : kesan jumlah menurun, limfoblast + Trombosit : kesan jumlah menurun, giant trombosit +

Sumsum Tulang Belakang Selularitas : Hiperseluler Rasio M:E : 4 : 1 Eritropoiesis : aktifitas menurun Granulopoiesis : aktifitas menurun Megakariopoiesis : aktifitas menurun Cadangan Fe : positif (+) Lain-lain : infiltrasi sel limfoblast + 90 % dengan distribusi heterogen, sitoplasma tidak tampak, nucleoli jelas Kesimpulan Dari gambaran darah tepid an sumsum tulang menunjukkan suatu Acute Lymphoblastic Leukemia Type 2 (ALL-L2) Pemeriksaan laboratorium (26 Maret 2012)

Darah Lengkap Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit Serum Elektrolit Natrium Kalium Chlorida Calcium Phosphor Kimia Darah Gula Darah Ureum Kreatinin CRP Kwantitatif SGOT SGPT

Nilai 2140 7,0 20,0 57.000 Nilai 129 3,41 110 8,3 3,36 Nilai 125 15,8 0,32 2,90 50 36

Satuan /mm3 gr/dl % mm

3

Nilai Normal 3.500-10.000 11,0-16,5 35,0-50,0 150.000-390.000 Nilai Normal 136-145 3,5-5 98-106 7,6-11,0 2,5-7,0 Nilai Normal <200 10-20 <1,2 < 0,3 10-27 5-33

Kesan Menurun Menurun Menurun Menurun Kesan Menurun Normal Meningkat Normal Normal Kesan Normal Normal Normal Meningkat Meningkat Normal

Satuan mmol/l mmol/l mmol/l mg/dl mg/dl Satuan mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mU/ml mU/ml

Evaluasi hapusan darah Eritrosit : normokrom normositer Leukosit : kesan jumlah menurun Trombosit : kesan jumlah menurun

Pemeriksaan laboratorium (28 Maret 2012) Darah Lengkap Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit Serum Elektrolit Natrium Kalium Chlorida Nilai 2170 8,3 23,6 66.000 Nilai 134 3,3 112 Satuan /mm3 gr/dl % mm3 Satuan mmol/l mmol/l mmol/l Nilai Normal 3.500-10.000 11,0-16,5 35,0-50,0 150.000-390.000 Nilai Normal 136-145 3,5-5 98-106 Kesan Menurun Menurun Menurun Menurun Kesan Menurun Normal Meningkat

10

Kimia Darah Ureum Kreatinin Asam urat Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek SGOT SGPT Alk. Fosfatase Protein total LDH Gamma GT

Nilai 18,6 0,46 4,6 0,19 0,08 0,11 61 27 85 7,07 2023 42

Satuan mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mU/ml mU/ml mU/ml g/dl U/L U/L

Nilai Normal 10-20 <1,2 2-6 < 1,0 < 0,25 < 0,75 10-27 5-33 66-220 6,7-8,7 240-480 8-61

Kesan Normal Normal Normal Normal Normal Normal Meningkat Normal Normal Normal Meningkat Normal

Hitung jenis 28 Maret 2012 Eos / bas / stab / segmen / lymp / mon: - / 2 / - / 6 / 87 / 5

Evaluasi hapusan darah Eritrosit : normokrom normositer Leukosit : kesan jumlah menurun, limfoblast + Trombosit : kesan jumlah menurun, giant trombosit +

Hasil foto rontgen thorax : Jantung Ukuran membesar ke kiri (CTR 54%), apex tertanam. Aorta Normal Trakhea Ditengah Paru Infiltrat positif di infraklavikuler D. Tampak hilus D menebal. Corakan vaskuler meningkat Hemidiafragma D/S Domeshape Sinus phrenicocostalis D/S

11

Lancip Soft tissue dan tulang Normal V. Diagnosis 1. Acute Lymphoblastic Leukemia 2. Febrile neutropenia VI. Diagnosis banding Anemia aplastik

VII. Rencana Diagnosis DL, Hapusan, Faal hemostasis, Hitung jenis, Hitung retikulosit, RDW

VIII. Rencana Terapi O2 ruangan Pasang plug IV : o o Po : o Paracetamol 4 x tab o Ambroxol 3 x tab o Vit B6 1 x 1 tab o Vit C 1 x 100 mg o Vit E 1 x 100 IU o Asam folat 1 x 1 Tranfusi PRC 300 cc selang 12 jam tranfusi PRC 150 cc Diet/NGT : o Nasi TKTP 3x/hari o Susu 3 x 100 cc IX. Rencana Monitoring Tanda Vital (denyut nadi, laju pernapasan, suhu tubuh, tekanan darah, saturasi oksigen) Ceftriaxone 2x1 gr Metamizole 300 mg (k/p)

12

 Reaksi tranfusi Tanda-tanda perdarahan Intake

X. Rencana Edukasi 1. Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita oleh anaknya, rencana pemeriksaan, dan rencana terapi yang akan dilakukan, serta prognosis penyakit. 2. Menjelaskan kemungkinan perkembangan penyakit dan pentingnya kerjasama pasien dan keluarga dalam pelaksanaan tindakan medis dan pengobatan. 3. Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa rencana terapi

membutuhkan waktu sampai terjadi perbaikan baik secara klinis maupun laboratoris.

13

RESUME

I.

Anamnesis a. Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan utama : pucat dan demam Pasien mulai pucat sejak 2 bulan sebelum MRS. Pucat memberat 1 bulan terakhir dengan disertai lemas. Pucat tidak disertai tandatanda perdarahan. Pasien juga sering mengalami demam tinggi hingga mencapai > 39oC sejak 1 bulan sebelum MRS. Demam dapat turun hingga ke suhu normal setelah mendapat obat penurun panas dan kompres dingin kemudian muncul lagi dalam selang waktu 2-3 hari. Makin lama frekuensi demam makin sering. Demam disertai mual dan dirasakan perut kanan sedikit membesar dan nyeri bila ditekan. Pasien sering mual dan muntah ketika demam tinggi. Muntah berisi makanan yang dimakan, tidak ada darah, Sejak masuk RSSA pasien muntah sebanyak 3 kali. Pasien mengalami penurunan berat badan sejak masuk SMP, sekitar 3-4 kg dalam setengah tahun. b. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah menderita DHF, dikatakan sembuh setelah dirawat selama 3 hari di RSUD Trenggalek c. Riwayat Pengobatan 1. Pasien sempat dibawa ke dokter umum setempat dengan keluhan panas tinggi dan diperiksakan darah ditemukan widal naik sehingga didiagnosis demam tifoid dan diberi terapi tiamfenikol. 2. Setelah mendapat terapi pasien membaik sebentar kemudian demam lagi. Kemudian tgl 18 Februari 2012 pasien dibawa ke RSUD Trenggalek dan opname selama 6 hari dan mendapat terapi tranfusi Whole Blood 4 labu. Kemudian setelah membaik pasien diperbolehkan pulang (tgl 23 Februari 2012). 3. Sepuluh hari kemudian pasien panas lagi dan dibawa ke RSUD Trenggalek dan opname selama 1 hari (18 Maret 2012). Selama opname pasien mendapat terapi Ceftriaxon injeksi, Ambroxol, Antrain, Ranitidin,

14

Systerol tablet. Saat KRS pasien diberi Amoxicillin tablet dirujuk ke RSSA dengan diagnosis leukemia. d. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal. e. Riwayat Kehamilan Ibu Riwayat keguguran pada anak pertama di usia kehamilan 2 bulan f. Riwayat Kelahiran (-) g. Riwayat Intake Makan seperti biasa hingga saat ini, terdiri atas nasi, sayur, buah, daging. Frekuensi tidak teratur, seringkali tidak 3 x/hari, volume makanan sedikit. Sering tidak nafsu makan. h. Riwayat Pertumbuhan (-) i. Riwayat Perkembangan (-) j. Riwayat Kontak (-) II. Pemeriksaan Fisik a. Tanda Vital : temperatur aksila 38,3oC b. Kepala Leher : konjungtiva anemis c. Abdomen : pada palpasi dan perkusi ditemukan pembesaran hepar 2 cm bac d. Extremitas : anemis pada ujung-ujung jari tangan dan kaki. III. Pemeriksaan Penunjang Hasil Foto Rontgen Thorax a. Jantung : ukuran membesar ke kiri (CTR 54%), apex tertanam b. Paru : infiltrat positif di infraklavikuler dekstra, tampak hilus dekstra menebal, corakan vaskular meningkat IV. Diagnosis Acute Lymphoblastic Leukemia Febrile neutropenia

V. Diagnosis banding Anemia aplastik VI. Rencana Terapi O2 ruangan Pasang plug IV : o Ceftriaxone 2x1 gr

15

o Po :

Metamizole 300 mg (k/p)

o Paracetamol 4 x tab o Ambroxol 3 x tab o Vit B6 1 x 1 tab o Vit C 1 x 100 mg o Vit E 1 x 100 IU o Asam folat 1 x 1 Tranfusi PRC 300 cc selang 12 jam tranfusi PRC 150 cc Diet/NGT : o Nasi TKTP 3x/hari o Susu 3 x 100 cc

16